Psykiatrisk rehabilitering – visioner og daglig praksis i et psykiatrisk center

Inge Storgaard Bonfils, Kim Jørgensen og Thea Wind

22

Kolofon

DatoDecember 2012

ForfattereInge Storgaard Bonfils, Kim Jørgensen og Thea Wind

UdgiverInstitut for Rehabilitering og ErnæringProfessionshøjskolen MetropolSigurdsgade 262200 København N

ISBN: 978-87-700-8147-4

33

Indhold

FORORD........................................................................................................................................ 4

1. INDLEDNING........................................................................................................................... 5

1.1. Kort præsentation af PCB og de tre delstudier...................................................................61.2. Samlet oversigt over metode og datagrundlag..................................................................81.3. Rapportens struktur...........................................................................................................8

2. SAMMENFATNING OG DISKUSSION......................................................................................10

2.1. Sammenfatning................................................................................................................102.2. Tværgående perspektiver og diskussion...........................................................................132.3. Perspektiver for udvikling og forandring..........................................................................17

3. ET STYRINGSMÆSSIGT OG ORGANISATORISK PERSPEKTIV PÅ PSYKIATRISK REHABILITERING 19

3.1. Problemfeltet og analyseramme......................................................................................193.2. Styringsmæssige rammer i et regionspolitisk perspektiv..................................................203.3. Implementering af psykiatrisk rehabilitering i PCB...........................................................223.4. Psykiatrisk rehabilitering som daglig praksis...................................................................243.5. Det tværsektorielle samarbejde.......................................................................................263.6. Koordinationsfunktioner og koordinering af patientforløb i praksis.................................303.7. Sammenfatning................................................................................................................32

4. PERSONALETS FORSTÅELSE AF REHABILITERING OG DET TVÆRFAGLIGE SAMSPIL MELLEM PROFESSIONER............................................................................................................................ 34

4.1. Tema og analysetilgang...................................................................................................344.2. Præsentation af de tre afdelinger....................................................................................354.3. Personalets forståelse af rehabilitering............................................................................374.4. Konferencer som arena for en rehabiliterende tilgang.....................................................394.5. Diskussion af temaer........................................................................................................474.6. Sammenfatning................................................................................................................51

5. HANDLEMULIGHEDER OG BARRIERER I SAMARBEJDET MELLEM BORGER OG PROFESSIONEL I PSYKIATRIEN................................................................................................................................ 53

5.1. Tilgang og analyseramme................................................................................................535.2. Brugersamarbejde, målsætninger og hverdagslivsorientering.........................................555.3. Diskussion........................................................................................................................615.4. Sammenfatning................................................................................................................66

LITTERATUR:................................................................................................................................ 69

BILAG 1: UNDERSØGELSESDESIGN OG METODE............................................................................72

44

ForordDenne rapport samler resultaterne fra en undersøgelse af, hvordan man på Psykiatrisk Center Ballerup i Region Hovedstaden arbejder med psykiatrisk rehabilitering. Undersøgelsen er baseret på tre delstudier, som handler om henholdsvis de styringsmæssige og organisatoriske rammer og vilkår for psykiatrisk rehabilitering, de sundhedsprofessionelles samspil i det tværfaglige samarbejde samt brugersamarbejdet set fra de sundhedsprofessionelles perspektiv. De tre delstudier er præsenteret i tre arbejdspapirer, som ligger til grund for projektets første afrapportering til Psykiatrisk Center Ballerup. I nærværende rapport samles analyser og hovedresultater fra de tre arbejdspapirer, og der gives en kortfattet introduktion til det teoretiske og metodiske grundlag.

Undersøgelsen er igangsat på baggrund af en række samtaler med Lene Falgaard Eplov og Mette Olander, som på daværende tidspunkt var ansat som henholdsvis overlæge, ph.d. og leder af Projektenheden for Psykiatrisk Rehabilitering på Psykiatrisk Center Ballerup henholdsvis udviklingschef ved Psykiatrisk Center Ballerup. Vi vil gerne takke Lene og Mette for inspiration og opbakning til projektet.

Rapporten er kommenteret af Centerledelsen ved Psykiatrisk Center Ballerup samt Lone Petersen, som er leder af Kompetencecenter for rehabilitering, recovery og shared care ved Psykiatrisk Center Ballerup. Rapporten er derudover kommenteret af Kirsten Schultz Petersen, VIA University College, Lene Falgaard Eplov, Psykiatrisk Center København og Frank Cloyd Ebsen fra Professionshøjskolen Metropol. Vi takker alle for konstruktive bemærkninger.

Undersøgelsen er finansieret af Psykiatrisk Center Ballerup, Helsefonden samt Professionshøjskolen Metropol.

55

1.IndledningI de senere år er der fra såvel politisk som faglig side kommet en større interesse for at forstå og udvikle interventioner i psykiatrien ud fra en rehabiliteringsorienteret tilgang. Begreberne rehabilitering og recovery anvendes som vision og mål for regioner og kommunernes politikker og strategier for udvikling af behandling og sociale indsatser for mennesker med psykisk sygdom. Fra faglig side er der bl.a. udgivet en lærebog om Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering (Eplov et al. 2010).

Baggrunden for dette projekt skal findes i en interesse for at få indblik og dermed en bedre forståelse for, hvordan der i behandlingspsykiatrien arbejdes med rehabilitering, og hvad der forstås herved. Vi tager i projektet afsæt i Hvidbogens definition af rehabilitering, der defineres som en

"målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgere, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats" (Rehabiliteringsforum Danmark 2004:4).

Projektet sætter fokus på muligheder og barrierer for at organisere og målrette indsatserne for mennesker med psykisk sygdom i en rehabiliteringsorienteret retning. Det sker igennem tre nedslagspunkter, hvorigennem vi undersøger udvalgte faktorers betydning for de muligheder og barrierer, der er for at arbejde rehabiliteringsorienteret i et psykiatrisk center. De tre nedslagspunkter er:

De styringsmæssige og organisatoriske rammer for rehabilitering med særlig fokus på overgangs- og koordinationsproblematikker

Personalets forståelse af rehabilitering og det tværfaglige samspil mellem professioner

De professionelles perspektiver på brugersamarbejdet med særligt fokus på målsætning og hverdagslivsorientering.

De tre nedslagspunkter er valgt, idet de repræsenterer tre centrale genstandsfelter for indsigt i rehabilitering i behandlingspsykiatrien. Det første nedslagspunkt undersøger ledelsens perspektiver og strategier for implementering af en rehabiliteringsorienteret tilgang og de styringmæssige ramme for det tværsektorielle samarbejde. Ledelsens strategier og planer vurderes at være afgørende for, at der i det psykiatriske center arbejdes rehabiliteringsorienteret, og ledelsens perspektiv giver indsigt i de muligheder og barrierer, der kan være herfor.

Det andet nedslagspunkt fokuserer på personalets forståelse og det tværfaglige samspil mellem professionerne internt i centret. Fokus rettes her mod de interne forhold i personalegruppen og de interne dynamikker mellem professioner og dermed mod interprofessionelle og organisationskulturelle sider af organisationen. Dette nedslagspunkt giver indblik i nogle af de interne forhold i organisationen og deres betydning for de muligheder og barrierer, der er for at arbejde med rehabilitering i de enkelte enheder i det psykiatriske center.

66

Det tredie nedslagpunkt vedrører brugersamarbejdet som er et centralt element i en rehabilitering- og recoveryorientret tilgang. Der sætte fokus på betingelser, dilemmaer, udfordringer og muligheder for brugersamarbejder, set fra de sundhedsprofessionelles perspektiver.

De tre nedslagpunkter danner afsæt for tre delstudier, som er gennemført ud fra hvert deres perspektiv, men med en fælles reference til det samlede projekts hovedformål og med løbende sparring forfatterne imellem. Eplov, Korsbek, Petersen og Olander 's bog om Psykiatrisk og Psykosocial Rehabilitering (2010) fungerer som fælles referenceramme for delstudierne og som teoretisk afsæt for analyserne. Derudover er der i hvert delprojekt inddraget yderligere teori, som er beskrevet i de tre arbejdspapirer, der ligger til grund for denne rapport.

Projektet er baseret på empiriske studier gennemført i Psykiatrisk Center Ballerup (PCB). Der er i delprojektet om de styringsmæssige og organisatoriske forhold endvidere indhentet viden fra to af de omkringliggende kommuner om samarbejdet med PCB.

Vi har i projektet valgt at afgrænse os fra bruger- og pårørendeperspektivet vel vidende, at bruger og pårørende udgør væsentlige informanter til vurdering af, hvorvidt og hvordan de indsatser, de modtager fra det psykiatriske center og kommunerne, fremmer deres recoveryproces. Dette er en væsentlig mangel i projektet, hvilket betyder, at de empiriske studier alene bidrager med indsigter set fra systemets perspektiv.

Vi har derudover afgrænset os fra empiriske studier af de psykosociale indsatser i kommunerne. Dette er ligeledes en væsentlig afgrænsning, idet netop sammenhæng mellem de behandlingsmæssige og sociale indsatser er af afgørende betydning i en samlet rehabiliteringsindsats (Eplov et al. 2010). Det betyder, at vi primært beskæftiger os med de interne forhold og rammer i det psykiatriske center i udvalgte afdelinger, hvilket naturligvis er en afgræsning af vores perspektiv. Samtidig giver det en indsigt i netop disse afdelinger som kan anvendes i lokale drøftelser og som eksempler med henblik på forandring og nye udviklingstiltag i centret. Målsgruppen for projektet har dermed også primært været ledelse og personale i det psyiatriske center. Det er vores håb, at de resultater og indsigter, som præsenteres i denne rapport, også kan anvendes af andre med henblik på drøftelse af de muligheder og barrierer, der kan være for at arbejde ud fra en rehabiliteringsorienteret tilgang i behandlingspsykiatrien i de psykiatriske centre.

1.1. Kort præsentation af PCB og de tre delstudierPsykiatrisk Center Ballerup har en samlet kapacitet på 137 sengepladser, en ambulant virksomhed samt intensiv dagbehandling. Der er ca. 530 ansatte, herunder læger, sygeplejersker, psykologer, socialrådgivere, ergoterapeuter, fysioterapeuter, social- og sundhedsassistenter og administrativt personale.

Centret er i 2011 fusioneret med Gentofte Hospital, hvilket betyder, at aktiviteter på undersøgelsestidspunktet foregår på to adresser. Dels på Afdeling Ballerup på Ballerup Boulevard 2 og dels på Gentofte Hospital. Derudover er de distriktspsykiatriske ambulatorier placeret lokalt. Centret består af en række enheder og afsnit:

Tre intensive sengeafsnit To almene sengeafsnit Dagklinik for depression og mani Dagklinik for yngre skizofrene patienter Klinik for Spiseforstyrrelser med 40 patienter i intensiv dagbehandling samt ambulant

virksomhed To psykiatriske modtagelser, hvoraf den ene har døgnåbent

77

Daglig ambulatorievirksomhed med både individuel behandling og gruppebehandling To ældrepsykiatriske afsnit med udgående funktion, hvoraf det ene er intensivt, og det

andet er alment. Fire distriktspsykiatriske ambulatorier Psykiatrisk Traumeklinik for flygtninge Højt specialiseret tilbud inden for døvepsykiatri Et rehabiliteringsafsnit, der betjener flere områder i Region Hovedstaden Kompetencecenter for rehabilitering, recovery og shared care.

Nærværende undersøgelse er, som beskrevet, baseret på tre delstudier gennemført i 2011. Undersøgelsen er, efter aftale med centerledelsen, gennemført i det ene almene sengeafsnit samt to af de distriktspsykiatriske centre (DP) i det følgende benævnt DP- A og DP- B.

Sengeafsnittet er et almenpsykiatrisk sengeafsnit, som behandler mennesker over 18 år, der har forskellige psykiske sygdomme. Sengeafsnittet er beliggende på matriklen i Ballerup. Den primære målgruppe er skizofrene, depressive og mennesker med bipolar affektiv sygdom. Behandlingen består af medicin, elektrochok (ECT), samtaler og miljøterapi ud fra en kognitiv tilgang, fysioterapi og ergoterapi. Der samarbejdes med DP- A og DP-B, det opsøgende tema /OP teamet og det psykoterapeutiske afsnit og OPUS samt rehabiliteringsafsnittet.

DP- A dækker borgerne i to kommuner. Centret er beliggende i et byområde med boliger og kontor- og industrivirksomheder. Centret er opdelt i to etager og funktioner. Første sal består af OP-teamet og stueetagen af et distriktspsykiatrisk team. Personalet består af to adskilte grupper, som mødes på tværs til bl.a. vidensdeling.

DP- B dækker borgere i tre kommuner. Centret er beliggende på samme matrikel som de øvrige enheder i Psykiatrisk Center Ballerup, og der er således tæt fysisk kontakt til de andre afdelinger. Personalet er opdelt i to geografiske team, som anvender samme fysiske lokaler.

Delstudie af de styringsmæssige og organisatoriske rammer og vilkårDelstudiet sætter fokus på ledelsens strategier for implementering af en rehabiliteringsorienteret tilgang ved PCB, samt hvilke strukturelle og styringsmæssige rammer der understøtter implementeringsprocessen. Der rettes en særlig opmærksomhed mod de forhold, som hæmmer eller fremmer koordination og sammenhæng med henblik på at fremme en rehabiliteringsorienteret tilgang.

Delstudiet er baseret på et mindre litteraturstudie, studie af skriftlige politikker og planer for Region Hovedstaden og PCB samt interview med centerledelsen, afdelingsledere ved de tre udvalgte afdelinger samt socialrådgivere ved PCB. Derudover er der gennemført interview med ledelsesrepræsentanter og faglige konsulenter fra to kommuner, som har erfaring med samarbejde med PCB og henholdsvis DP- A og DP- B.

Delstudie af personalets forståelse af rehabilitering og det tværfaglige samspil mellem professionerDelstudiet sætter fokus på personalets forståelse af rehabilitering, metoder og samarbejdsformer i det tværfaglige samarbejde, og hvilken betydning disse har for de muligheder og barrierer, der er for at arbejde med psykiatrisk rehabilitering i praksis. Delstudiet er baseret på empiri produceret i form af observationer af stuegang og konferencer samt interview med udvalgt personale ved de tre afdelinger.

Delstudie af de professionelles perspektiver på brugersamarbejdet med særligt fokus på målsætning og hverdagslivsorientering

88

Delprojektet sætter fokus på de barrierer og handlemuligheder, der er i de professionelles selvforståelse i forhold til samarbejdet med borger og pårørende i psykiatrisk rehabilitering. Der rettes et særligt fokus på, hvordan der sættes mål i samarbejde med borgeren, og hvordan borgerens hverdagsliv medtænkes i indsatserne. Delstudiet er baseret på interview med udvalgte kontaktpersoner fra de tre afdelinger.

1.2. Samlet oversigt over metode og datagrundlagProjektet er baseret på kvalitative metoder med anvendelse af en kombination af metoder i form af analyser af skriftlige dokumenter, kvalitative semi-strukturerede interview samt observationsstudier. De tre delprojekter lægger sig op af en hermeneutisk tilgang med anvendelse af Kvale og Brinkmanns (2009) hermeneutisk-fænomenologiske tilgang til interview, meningskondensering og fortolkning. Fordelen ved at anvende kvalitative metoder er, at det giver indblik i ledere og personales erfaringsverden, forståelser og fortolkninger af de muligheder og barrierer, de i deres hverdagsliv og daglige praksis i det psykiatriske center har for at arbejde ud fra en rehabiliterende tilgang. Herigennem opnås en kontekstnær forståelse for, hvordan de professionelle opfatter og forstår rehabilitering, og de muligheder og barrierer, der er for at omsætte visonerne til daglige praksis, forstået som adfærd, metoder og handlinger, der stemmer overens med visionerne.

Følgende oversigt giver et overblik over den producerede empiri for det samlede projekt.

Dataproduktionsmetoder Interview

Observationer

Delprojekt I 9Delprojekt II 7 2½ timeDelprojekt III 8Samlet 24 2½ time

Da der i undersøgelsen indgår oplysninger af personfølsom karakter, er undersøgelsen anmeldt til datatilsynet J.nr. 2011-54-1344.

Rapporten fremlægger et sammendrag af analyser baseret på den producerede empiri. Vi har valgt at præsentere analyserne uden brug af citater og observationsnoter, med undtagelse af kapitel 4, hvor der indgår enkelte citater. Det skyldes hensynet til de deltagende interviewpersoner og det forhold, at det ikke er muligt at sikre fuld anonymitet for interviewpersonerne. Personer med kendskab til centrets afdelinger og personale vil således let kunne identificere de interviewpersoner, som har deltaget i undersøgelsen. Rapporten er derudover læst og kommenteret af centerledelsen samt leder af kompetencecentret ved PCB, og hovedresultater er præsenteret og drøftet med den samlede ledergruppe i september 2012. Indsigter fra projektet indgår således i ledelsens aktuelle udviklingstiltag.

1.3. Rapportens strukturRapporten er struktureret i fem kapitler. I det første kapitel præsenteres baggrunden for projektet, en kort præsentation af projektets tre delstudier samt metode og datagrundlag.

I kapitel 2 sammenfattes resultater og konklusioner fra de tre delstudier, og tværgående perspektiver diskuteres med henblik på at udlede analytisk generaliserede udsagn om de muligheder og barrierer, der i dette center er for at arbejde med en rehabiliteringsorienteret tilgang. Derudover præsenteres en række bud på forbedringstiltag for praksis og diskussion af vidensgrundlaget herfor.

I kapitel 3 præsenteres en sammenfatning af analysen af de styringsmæssige og organisatoriske rammer og vilkår for psykiatrisk rehabilitering ved PCB og samspillet med

99

1010

2.Sammenfatning og diskussionUndersøgelsen består af tre delstudier, hvorigennem vi har indkredset og studeret udvalgte faktorer og problemfelter for udvikling af en rehabiliterende tilgang i Psykiatrisk Center Ballerup. Delstudierne er gennemført med brug af kvalitative metoder i form af interview og observationer på et sengeafsnit samt to distriktspsykiatriske centre.

Undersøgelsen tager afsæt i Hvidbogens definition af rehabilitering fra 2004 (Rehabiliteringsforum Danmark, 2004) og inddrager derudover Eplov et al.'s bog om Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering (2010) som teoretisk ramme for analyserne. Der er i hvert delstudie inddraget yderligere teori som grundlag for analyserne, og de tre delstudier fremtræder således med hvert deres perspektiv og analytiske blik på det givne undersøgelses- og problemfelt.

I dette kapitel sammenfattes resultaterne fra de tre delstudier. Herefter diskuteres en række tværgående perspektiver med henblik på at udlede udsagn om de muligheder og barrierer, der er for at arbejde med en rehabiliteringsorienteret tilgang samt en række bud på mulige udviklings- og forbedringstiltag.

2.1. Sammenfatning I dette afsnit præsenteres kort resultaterne fra de tre delstudier. Styringsmæssige og organisatoriske rammer og vilkårDelstudiet af de styringsmæssige og organisatoriske rammer og vilkår for implementering af en rehabiliteringsorienteret tilgang sætter fokus på formelle og uformelle rammer og vilkår for ledelsens arbejde hermed, samt de styringsmæssige og organisatoriske rammer for samarbejdet mellem PCB og to kommuner.

Delstudiet viser, at der i PCB arbejdes med en række nye tiltag med henblik på at udvikle centrets arbejdsmetoder og tilgange i en rehabiliteringsorienteret retning. Centerledelsen har iværksat en strategiplan, der i samspil med kompetencecentrets forsknings- og udviklingsprojekter på sigt forventes af fremme en rehabiliteringsorienteret tilgang. Disse nye tiltag skal samtidig ses i lyset af, at centret på undersøgelsestidspunktet befinder sig i en forandringsproces, hvor der fremover vil være mere fokus på, hvordan centerledelsen kan understøtte de enkelte afdelingsledere i processen med at forandre eller fastholde arbejdsmetode og arbejdsformer, som understøtter en rehabiliterende tilgang. Centret befinder sig således i en overgangsfase, hvor rehabilitering fremover vil udgøre et pejlemærke og fælles referenceramme for centrets udvikling.

Der er forskellige vilkår for at arbejde rehabiliteringsorienteret i de tre afdelinger. Hvor de distriktspsykiatriske centre synes at arbejde ud fra en overordnet filosofi og tilgang, som stemmer overens med rehabiliteringsidealerne, er der i sengeafsnittet et større gab mellem idealerne og den praktiske virkelighed. Det fordrer, at der skal gennemføres en større udviklingsproces for at ændre arbejdsmetoder og rammer i en rehabiliteringsorienteret retning i denne afdeling end i de distriktspsykiatriske centre.

Undersøgelsen viser endvidere, at der er ledelses- og styringsmæssige midler, som kan anvendes mere målrettet hertil. Der peges på, at den interne aftalestyring i form af resultataftaler på afdelingsniveau samt uddannelsesaktiviteter kan anvendes med henblik på forandring af organisationen og medarbejdernes arbejdsformer. Der peges også på, at aktuelle reduktioner i personalegrupper kan virke kontraproduktivt på udviklingen af en rehabiliteringsorienteret praksis. Reduktioner i socialrådgivergruppen kan betyde, at

1111

koordinationen mellem sektorer forringes, såfremt der ikke arbejdes med at udvikle alternative koordinerende tiltag, således at indsatserne kan leve op til rehabiliteringsidealets definition af, at være koordineret og sammenhængende.

Delstudiet har derudover fokuseret på det tværsektorielle samarbejde mellem PCB og to kommuner. Studiet viser, at det tværsektorielle samarbejde understøttes af en række formelle styringstiltag i form af det lokale samordningsudvalg samt samarbejdsaftaler PCB og kommunerne imellem. Disse formelle rammer skaber mulighed for at koordinere tiltag og indsatser sektorerne imellem. PCB og de to kommuner har endvidere enslydende visioner for udvikling af indsatserne for mennesker med psykisk sygdom i en rehabiliterende retning. Disse kan ligeledes virke fremmende for en fælles udviklingsproces.

De forpligtende rammer for samarbejdet bidrager primært til informationsudveksling og formalisering af samarbejdet, som bl.a. bringes i anvendelse, når der opstår konflikter sektorerne imellem i et patientforløb. Der skal i denne forbindelse gøres opmærksom på, at enkeltstående eksempler på ukoordinerede patientforløb kan skygge for, at der i hovedparten af forløbene sker en koordination sektorerne imellem. De stramme økonomiske rammevilkår i hver sektor betyder, at der er ledelsesmæssigt fokus på, om der sker en opgaveglidning fra den ene til den anden sektor, hvilket vil afføde øgede udgifter i den pågældende sektor. Der er ligeledes en oplevelse af, at informationsudveksling ved ind- og udskrivning fra sengeafsnittene kan fungere bedre, og der er patientforløb, der kunne koordineres bedre, såfremt de to sektorer inddrog hinandens viden om de pågældende borgeres livssituation bedre.

Personalets forståelse af rehabilitering og det tværfaglige samspil mellem professionerDelstudiet om personalets forståelse af rehabilitering og det tværfaglige samspil viser, at personalets forståelse af rehabilitering spænder mellem en biomedicinsk og en helhedsorienteret bio-psyko-social forståelsesramme. Personalet i de distriktspsykiatriske centre har i overvejende grad en helhedsorienteret forståelse med vægt på inddragelse af patienten i formulering af mål og beslutninger. Blandt personalet på sengeafsnittet er den biomedicinske tilgang mere dominerende, hvor der lægges vægt på behandling i form af medicin og ECT. Forklaringen herpå kan være, at personalet her møder patienten i den akutte sygdomsperiode, hvor der primært er fokus på stabilisering og reduktion af de psykotiske symptomer. Det vurderes samtidig at få konsekvenser for den mere langstrakte behandling af patienterne, idet de sociale forhold ikke tillægges videre betydning som rammer, der muliggør en patients recovery, og at viden herom med fordel kan inddrages i behandlingsplanen.

Personalet har endvidere varierende forståelser af, hvornår en rehabiliteringsproces kan karakteriseres som succesfuld. Personalet fokuserer her på parametre, som at borgeren opnår egen bolig, uddannelse og lever et socialt liv. Personalet inddrager ikke patientens vurdering som kriterium for en succesfuld rehabilitering. På undersøgelsestidspunktet blev der afprøvet nye tiltag i form af inddragelse af patienter i behandlingskonferencen. Dette tiltag forventes at fremme personalets forståelse af og indsigt i betydningen af patientinddragelse som en afgørende forudsætning og metode i en rehabiliterende tilgang og dermed også som kriterium for, hvornår personalets rehabiliterende interventioner kan vurderes som succesfulde.

Arbejdet i de behandlingspsykiatriske afdelinger foregår i et tværprofessionelt samspil, hvor forskellige professioner med primært sundhedsfaglig baggrund samarbejder og gennemfører interventioner parallelt eller i samarbejde. I delstudiet har fokus været rettet mod behandlingskonferencerne og de professionelles interaktion i vurdering af patientens behandlingsbehov og beslutning herom. Undersøgelsen viser, at behandlingskonferencerne på de tre afdelinger gennemføres med en varierende grad af lederstyring og hierarki

1212

personalegrupperne imellem. Forskellige faktorer vurderes at have betydning herfor. På sengeafdelingen synes behandlingskonferencerne primært at være styret af overlægen og afdelingssygeplejerske. Andre faggrupper inddrages i konferencerne for de patienter, hvor de i forvejen er tilknyttet med fx fysioterapeutiske interventioner eller socialrådgivning. I de to distriktspsykiatriske centre har omfanget af tilknyttede patienter betydning for det tværprofessionelle samarbejde i konferencerne. Det ene distrikt har et relativt lille optageområde, hvilket betyder, at hovedparten af personalet har kendskab til de tilknyttede borgere. Behandlingskonferencerne foregår i en dialogisk, demokratisk styret form, hvor alle faggrupper inddrages og forskellige perspektiver på håndtering af borgerens problemer præsenteres og anerkendes som gyldige indsigter. Personalet fremstår som ligeværdige uanset titel og uddannelsesbaggrund. Det andet distrikt har et betydelig større optageområde, og personalet er her delt i to teams. Personalet har ikke kendskab til samtlige borgere og deltager kun i de konferencer, der vedrører de borgere, de selv har kontakt til. Læger og psykologer fremtræder her som de styrende i afviklingen af og beslutninger på behandlingskonferencerne. Samlet set, blev det vurderet, at konferencerne med den dialogiske og demokratisk styrede form gav bedst mulighed for, at udnytte de forskellige professioners indsigter og faglige kundskaber og skabte større arbejdsglæde blandt personalet.

Delstudiet fremhæver derudover potentialet for at skabe bedre sammenhæng i indsatserne ved i større omfang at skabe samarbejde med relevante parter i behandlingspsykiatrien og på tværs af sektorer. Aktuelt oplever man, at patienter kan have kontakt til flere afdelinger i det psykiatriske center, men at behandlingsplanerne ikke koordineres. Patienter kan også have en behandlingsplan i behandlingspsykiatrien og en social handleplan i den kommunale socialpsykiatri. Der ses et behov for, at afdelinger med kendskab til patienten bliver bedre til at koordinere indsatser og samarbejde med henblik på en fælles plan og mål for indsatserne.

Handlemuligheder og barrierer i samarbejdet mellem borger og professionelDelstudiet fokuserer på de sundhedsprofessionelles perspektiv på brugersamarbejdet med særligt fokus på målsætning og hverdagslivsorientering. Kontaktpersonerne på de tre afdelinger har relativt enslydende forståelser af, hvad der er god praksis i samarbejdet med brugerne. Forhold som ligeværdighed, anerkendelse, tillid og kontinuitet anses som væsentlige for et godt brugersamarbejde. Personalets forståelse af brugersamarbejdet er således baseret på værdier, som overordnet er i overensstemmelse med en rehabiliterende tilgang.

Den primære praksis i samarbejdet er samtale, som fysisk foregår i et møderum, kontor eller på en sengestue. En væsentlig del af samtalen er relateret til sygdom og symptomer samt medicin. Der er tiltagende fokus på borgerens hverdagsliv gennem rehabiliteringen, således fylder dette mere i distriktspsykiatrien end på sengeafsnittet. I distriktspsykiatrien kan det forekomme, at personalet tager på hjemmebesøg, hvilket opleves som fremmende for en hverdagslivsorienteret tilgang, idet det giver indblik i brugerens hverdag i hjemmet og giver grundlag for en tættere kontakt. Det anses overvejende som illegitimt at foretage sig noget praktisk sammen med brugerne, idet det betragtes som socialpsykiatriens felt eller ergoterapeuternes domæne.

Af væsentlig betydning for brugersamarbejde er borgerens velbefindende og indsigt. Således kan paranoide forestillinger eller psykose være en væsentlig barriere i samarbejdet.

En anden barriere for brugersamarbejdet kan være manglende opmærksomhed på den asymmetriske relation, der eksisterer mellem behandler og bruger. Der berettes om tilfælde af ikke–tidsafgrænsede eller unødigt lange ventetider, bedrevidende tilgange, patienter, der afskæres fra at få indflydelse på valg af behandler, alene fordi ønsket tolkes som et udslag af deres sygdom/diagnose. Et andet forhold er kontaktpersoner, som underspiller den professionelle position i forsøget på at være "lige med patienten". Der kan altså være tale

1313

om, at der i den individuelle forvaltning af den professionelle position i visse tilfælde ikke er erkendelse af den magtrelation, man befinder sig i.

De professionelle oplever, at det tager tid at opbygge en relation præget af tillid, og netop spørgsmålet om at få tid nok hertil er en faktor, der er større forudsætning for at udfolde på de distriktspsykiatriske centre end på sengeafsnittet. Personalet på sengeafsnittet mener således, at manglende kontinuitet pga. korte forløb påvirker mulighederne i samarbejdet med patienten. Lidt længere forløb ville måske kunne forhindre hurtige genindlæggelser.

Personalet oplever generelt, at dokumentation og administrativt arbejde tager tiden fra den direkte brugerkontakt. Der er ikke decideret modstand mod dokumentationsarbejdet, idet det anses som vigtigt og nødvendigt, men en frustration over mængden samt over uhensigtsmæssige dokumentationssystemer, som til tider medfører dobbeltarbejde. Der kan endvidere være behov for at udvikle mødevirksomhed og konferencer med henblik på optimering af tiden.

De lokale fysiske og personalemæssige rammer skaber forskellige vilkår for brugersamarbejdet på de respektive afdelinger. På det ene distriktspsykiatriske center påvirker de fysiske rammer og aktuelle strukturændringer og nedskæringer således personalets oplevelse af muligheder for at skabe et godt brugersamarbejde. Arbejdsvilkårene er her præget af uro og støj, hvilket forstyrrer samarbejdet med brugerne. Det forhold, at der er sket nedskæringer i personalegruppen, forringer mulighederne for det tværfaglige arbejde, som rehabilitering fordrer - herunder mulighed for at henvise til andre relevante fagpersoner.

Mål i behandlingsplanerne fastsættes overvejende af personalet, men der er opmærksomhed på den manglende brugerinddragelse. Personalets styrende rolle begrundes med, at mål skal sættes inden for 24 timer, hvor patienten ofte er akut præget af symptomer og mangler indsigt og motivation. I de distriktspsykiatriske centre arbejdes der med en mere flertydig forståelse af mål. Udover de formelle overordnede mål, som beskrives i behandlingsplaner, udarbejdes der løbende en ”slags delmål” i samarbejde med patienten af mere hverdagslivsorienteret karakter. Disse er generelt ikke bevidst formuleret som mål og synes ikke at være omfattet af samme dokumentation som de mål, der er beskrevet i behandlingsplanerne.

Pårørende inddrages i divergerende omfang i samarbejdet. En hindring for inddragelse kan være, at brugerne skal give samtykke, før de professionelle tager kontakt. For andre er det alene manglende prioritering af inddragelse af pårørende. Pårørende opleves dog generelt som en ressource, der kan fremme samarbejdsprocessen og give en nuanceret og hverdagsorienteret information. Men personalet oplever også pårørende, der kan udgøre en barriere i brugersamarbejdet, fx ser man at pårørende kan fastholde patienten i en hæmmende relation.

Dette delstudiet fremhæver, som de to andre, også de potentialer, der er for at skabe bedre sammenhæng i indsatserne ved i større omfang at skabe samarbejde mellem afdelinger i behandlingspsykiatrien omkring den enkelte patient og på tværs af sektorer.

2.2. Tværgående perspektiver og diskussionI det følgende afsnit vil vi på tværs af de tre delstudier trække en række resultater frem og diskutere disse i lyset af undersøgelsens overordnede formål, som retter sig mod at undersøge de muligheder og barrierer, der er for at arbejde rehabiliteringsorienteret i den givne kontekst (PCB). Disse tværgående resultater kan anskues som analytiske generaliseringer, der kan have gyldighed ud over den studerede kontekst. Der inddrages derfor relevante undersøgelser, primært fra Danmark til perspektivering heraf.

1414

Koordinationsproblematikker Koordination af indsatserne er et centralt element i en rehabiliterende tilgang. Definitionen på rehabilitering indeholder en forståelse, der siger at "rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats" (Rehabiliteringsforum Danmark 2004).

De tre delstudier peger samstemmende på, at der kan være visse problemer omkring koordination både internt mellem afdelinger i PCB og i det tværsektorielle samarbejde. Koordinationsproblemerne kommer især til udtryk omkring ind- og udskrivning, hvor der er en oplevelse af, at værdifuld information og viden om patienten går tabt. Det skal bemærkes, at vores vurdering af disse samspilsproblemer er baseret på interviewpersonernes subjektive vurderinger og ikke på gennemgang af journalforløb eller brugervurderinger. Det betyder selvsagt, at det er personalets erfaringer og vurderinger af koordinationen, som ligger til grund for, at vi her rejser denne problematik. Bruger og pårørende kan have andre vurderinger heraf. Derudover er det vigtigt at være opmærksom på, at personalets frustrationer over enkeltstående ukoordinerede forløb kan skygge for de forløb, der koordineres uden problemer. Der er således ikke tale om en kvantiativ opgørelse heraf, men et kvalitativt indblik i lederes og personales erfaringer og vurderinger. Når der er problemer omkring koordinationen ved ind- og udskrivning, kan det betyde, at patienten ikke oplever samme tryghed og tillid, som kunne være etableret, hvis fx patientens kommunale støtte-kontakt-person eller kontaktperson fra distriktspsykiatrien fulgte patienten under indlæggelsen. Det anføres endvidere, at det skaber usikkerhed hos personalet i socialpsykiatrien, når de ikke informeres om en borgers indlæggelse, og frygt for, hvad der kan være sket borgeren.

Det anføres, at der kan være behov for faste procedurer for koordinationen mellem afdelinger og i det tværsektorielle samarbejde. Imellem behandlingspsykiatrien og kommunerne foreligger der allerede sådanne procedurer, men der kan være brug for at disse anvendes mere systematisk.

Det fremhæves også, at socialrådgiverne i behandlingspsykiatrien aktuelt spiller en central funktion i koordinationen af patientforløb og som tværsektorielle brobyggere, der har kendskab til de to sektorers funktionsmåde, relevant lovgivning samt de formelle samarbejdsaftaler.

I undersøgelsen peges der blandt interviewpersonerne på, at der er et mere generelt behov for, at de forskellige personalegrupper opnår en større forståelse for hinandens arbejdsvilkår og rammerne herfor afdelinger og sektorer imellem. Der udtrykkes ønske om fælles udviklingsprojekter, som kan bidrage til øget forståelse og indsigt. Der gives eksempler på tværsektorielle projekter, som skaber denne form for interorganisatorisk læring og bidrager til opbygning af tillidsrelationer sektorerne imellem.

Andre undersøgelser har på tilsvarende vis peget på koordinationsproblemer i psykiatrien og især i det tværsektorielle samarbejde mellem behandlingspsykiatri og socialpsykiatri (DSI rapport 2004, Videncenter for Socialpsykiatri 2005, 2006, 2007, Bengtsson 2011, Johansen, Larsen og Nielsen 2012).

Johansen, Larsen og Nielsen har gennemført en videns- og erfaringsopsamling om det tværsektorielle samarbjede i psykiatrien. De finder, at der i den danske litteratur på området især peges på, at de centrale barrierer er kulturelle snarere end strukturelle. Det vil sige, at det handler om de professionelles identitet og om forskellige opfattelser af sygdom og behandling snarere end organisatoriske og lovmæssige barrierer. De fremhæver, at såfremt det tværsektorielle samarbejde skal forbedres, kræver det, at kendskabet til og respekten for hinandens arbejdsområder styrkes, og negative stereotyper aflæres. Derudover peger de på

1515

nødvendigheden af en stærk ledelsesmæssig fokusering, hvor det tværsektorielle samarbejde prioriteres ressourcemæssigt og ikke kun overlades til konkrete frontmedarbejdere (Johansen, Larsen og Nielsen, 2012)

Det kan derfor anbefales, at der iværksættes tiltag med henblik på interorganisatorisk og tværsektoriel læring, som kan bidrage til at fremme personalets viden og forståelse for hinandens arbejdsvilkår og opgaver. Dette kan fx ske i regi af det lokale samordningsudvalg, som er etableret med henblik på at styrke kontinuitet og sammenhæng i indsatserne for mennesker med psykisk sygdom på tværs af sektorer. Herved sikres også en ledelsesmæssig forankring og prioritering af et sådan tiltag på tværs af PCB og de enkelte kommuners ledelse.

Arbejdsvilkår og de fysiske rammers betydning for en rehabiliteringsorienteret indsatsDe tre delstudier indkredser fra forskellige vinkler, hvordan de fysiske rammer og arbejdsvilkår i de enkelte afdelinger påvirker ledelsens og personales oplevelse af deres muligheder for at arbejde rehabiliterende. Der sættes i denne sammenhæng fokus på temaerne; patientsamtaler, tid som en ressource og adgang til relevante faglige samarbejdspartnere.

De fysiske rammer bliver i det ene distriktspsykiatriske center problematiseret i forhold til at skabe god kvalitet i patientsamtalerne. Mangel på møderum og enmandskontorer begrænser mulighederne for at afholde uforstyrrede samtaler med patienterne. I de andre afdelinger er der ikke bemærkninger til de fysiske rammers betydning.

At have tid nok og at skabe tid til patientarbejdet anses som et væsentligt aspekt i personalets opfattelse af, hvad der kræves for at etablere en god og tillidsfuld relation til patienterne. Forskellige faktorer får betydning for den tid, der er til patientkontakten og til andre opgaver. Personalets tid anvendes også på dokumentationsopgaver og administrativt arbejde, og det problematiseres, at dokumentationsarbejdet ikke udføres effektivt nok, og man oplever at lave dobbeltarbejde. Dokumentation opfattes som en vigtig og nødvendig del af arbejdet, som kan effektiviseres. Tid går ligeledes til mødevirksomhed mellem personalegrupperne og til behandlingskonferencer. Ikke alle oplever, at møder og konferencer er struktureret effektivt, hvilket giver en oplevelse af at "spilde tiden". Mangel på tid problematiseres også i lyset af det pres, der følger af at skulle behandle mange patienter. Det kræver effektiv udnyttelse af tiden for at kunne rumme den store mængde patienter. Det betyder bl.a., at tiltag som hjemmebesøg reduceres, idet det kræver flere personaleressourcer at tage på hjemmebesøg, til trods for at det anses som et element i at opnå en mere hverdagslivsorienteret indsigt og tilgang til behandlingen af patienten.

Arbejdsvilkårene påvirkes derudover af aktuelle personalereduktioner, som skaber usikkerhed hos personalet omkring de fremtidige arbejdsvilkår. Reduktion i personalegrupper som ergoterapeuter og socialrådgivere samt en oplevelse af, at der mangler læger, betyder at personalet oplever, at de ikke kan henvise og trække andre relevante fagpersoner ind i behandlingen af patienten. Dette opleves som en hindring for at fremme en mere rehabiliterende tilgang baseret på tværfaglighed.

Det er således givet, at der er personale, som oplever, at de fysiske rammer, arbejdsmiljøet og arbejdsvilkårene hæmmer deres muligheder for at arbejde rehabiliterende. Der peges på, at en effektivisering af dokumentationsarbejdet vil kunne skabe bedre tid til den direkte patientkontakt og skabe bedre rammer for at arbejde rehabiliterende. I en undersøgelse fra 2005 (Videnscenter for Socialpsykiatri), baseret på patientens og pårørendes vurderinger af patientforløb, fremhæves det, at patienter/brugere og pårørende værdsætter et nært og tillidsbaseret forhold til medarbejdere, og at der er kontinuitet i kontakten til en eller få

1616

medarbejdere, der fungerer som tovholdere i patientens forløb. Kontaktpersonsordningen i behandlingspsykiatrien er således et vigtigt element i at skabe denne kontinuitet i relationen, men fordrer også, at kontaktpersonen har ressourcer i form af tid til at opbygge en tillidsfuld relation.

I nærværende undersøgelse peges der ligeledes på, at den tid, der er afsat til at gennemføre behandlingskonferencer, kan udnyttes mere effektivt. Det kan ske ved, at der etableres en bedre systematik og struktur for konferencernes afvikling. Et sådan tiltag kan bidrage til at konferencerne ikke opleves som "spildtid" men som væsentlige informations- og beslutningsarenaer på tværs af de deltagende faggrupper.

Arbejdets strukturering og personalegruppernes positionerI to af delstudierne er der på forskellig vis sat fokus på arbejdets strukturering og dets betydning for en rehabiliterende tilgang med fokus på henholdsvis personalets tværfaglige samarbejde og patient/brugerinddragelse. Der har været fokus på behandlingskonferencer som arena for det tværfaglige samarbejdes strukturering og patientinddragelse samt kontaktpersonernes rolle i brugerinddragelsen, herunder brugernes inddragelse i fastsættelsen af mål for deres behandling.

Begge delstudier viser, at der er potentiale for at udvikle en bedre patientinddragelse og -indflydelse, som et element i at man nærmer sig en mere rehabiliterende tilgang. Fastsættelsen af målene for patientens behandling sker på behandlingskonferencer, hvor patienten ikke er til stede, og hvor målfastsættelsen foregår ud fra personalets præmisser og beslutninger. Man er på samtlige afdelinger bevidste om, at den manglende patientinddragelse ikke er i overensstemmelse med en rehabiliterende tilgang, og aktuelle forsøg med patientinddragelse i behandlingskonferencerne forventes at give nye erfaringer, som kan lede til forandring.

Studierne peger også på, at en implicit hierarkisering blandt personalegrupperne kan virke hæmmede for, at der udvikles et mere helhedsorienteret perspektiv på patienternes problemer og behov. Personalets forståelse af deres rolle i det tværfaglige samarbejde indeholder en bevidsthed eller erkendelse af magtpositioner mellem personalegrupper og deres egen placering i professionshierarkiet. Det betones, at konferencer, som foregår i en dialogisk og demokratisk form, skaber bedre rammer for tværfaglig viden og perspektiver med henblik på rehabilitering. I Eplov et al.’s bog om psykiatrisk og psykosocial rehabilitering (2010) fremhæves det, at en rehabiliterende tilgang kan fordre ændring af personalets traditionelle rolleforståelse fra en paternalistisk rolle til at se sig selv som faglig ekspert i et tværfagligt samarbejde, men hvor patienten er ekspert i sit eget liv. Det fordrer, at personalet i det tværfaglige samarbejde indtager mere ligeværdige positioner og ser deres rolle både som faglige eksperter og som samarbejdspartnere og konsulenter.

I delstudie III peges der endvidere på, at kontaktpersonernes kontakt til patienterne primært foregår som samtaler i institutionaliserede rammer, som er domineret af personalets valg, fx i kontorer, mødelokaler eller på patientens værelse i regi af behandlingspsykiatriens fysiske rammer. Der er kun få åbninger for, at kontakten kan foregå i andet regi, fx i hjemmet eller ved en gåtur, eller i tilknytning til konkrete aktiviteter. At foretage sig noget sammen med patienten kan blive opfattet som illegitim praksis, der hører ergoterapien eller socialpsykiatrien til. Delstudie III viser, at kontaktpersonerne ikke altid synes bevidste om den magtposition, de som professionelle befinder sig i, i forhold til patienterne. Dette er ikke i overensstemmelse med personalets forståelse af egen rolle i forhold til patienterne, som beskrives ud fra værdier som ligeværdighed, gensidighed, åbenhed. Der er potentiale for, at personalet arbejder med refleksion over egen magtposition og de institutionelle rammer og strukturers betydning for patientsamarbejdet med henblik på rehabilitering.

1717

Disse forhold peger på, at der kan være tale om institutionaliserede praksisformer, hvor institutionens organisering og aktiviteter fastlægges af personalet, og personalets magtposition ikke udfordres og dermed ikke altid erkendes.

I en undersøgelse fra Videnscenter for Socialpsykiatri (2006) peges der på behovet for at opbygge rammer for, at brugerne kan ”forstyrre” den institutionelle orden ved at udfordre den måde, arbejdet tilrettelægges på. Øget formaliseret brugerinddragelse og åbning mod "omverdenens" blikke kan således bidrage til, at ledelse og personale på de enkelte afdelinger får en erkendelse af, hvordan arbejdets strukturering og deres position som fagprofessionelle dels virker som selvfølgeligheder set fra deres eget perspektiv, dels kan virke som faktorer, der hæmmer eller fremmer samarbejdet set fra bruger- og pårørendeperspektiver.

2.3. Perspektiver for udvikling og forandringAfsættet for denne undersøgelse var en interesse for at få indblik og dermed en bedre forståelse for, hvordan der i psykiatrien arbejdes med rehabilitering, og hvad der forstås herved. Vi har i undersøgelsen taget afsæt i Eplov et al.’s bog om Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering, som er udarbejdet af bl.a. forskere ved Projektenheden for psykiatrisk rehabilitering ved Psykiatrisk Center Ballerup, det nuværende Kompetencecenter for rehabilitering, recovery og shared care. Bogen giver en teoretisk indføring i psykiatrisk rehabilitering og vidner om, at der ved kompetencecentret på Psykiatrisk Center Ballerup er omfattende teoretisk viden om, hvordan der i psykiatrien kan arbejdes rehabiliterende.

I det følgende vil vi beskrive en række temaer for videre diskussion af de muligheder og barrierer, der kan være for at arbejde rehabiliteringsorienteret i den undersøgte case. Disse temaer kan ligeledes anvendes som afsæt for drøftelse i andre psykiatriske centre, kommuner eller i undervisningssammenhæng.

Vidensformer og praksisforandringVed Kompetencecenter for rehabilitering, recovery og shared care, Psykiatrisk Center Ballerup gennemføres der aktuelt forskningsprojekter, som på sigt kan føre til forandring i retningen af, at der arbejdes med evidensbaserede rehabiliterende interventioner på konkrete afdelinger i PCB. Kompetencecentrets IMR projekt fremhæves i flere interviews som eksemplarisk og som en metode, der kan skabe evidens for, at der iværsættes nye rehabiliterende interventionsformer. Vi har i nærværende projekt ikke haft fokus på, om de enkelte afdelinger arbejder med evidensbaserede interventioner, og undersøgelsen kan derfor ikke læses som en evaluering heraf.

I samtalerne med interviewpersoner og ledelsen ved PCB indgår der implicitte referencer til forståelsen af, hvad evidensbaseret viden er, og hvordan viden kan anvendes som afsæt for udvikling mod en rehabiliterende tilgang. Det giver anledning til en række refleksioner over, hvordan viden opnået i denne undersøgelse kan anvendes som afsæt for udvikling. I litteraturen diskuteres forskellige forståelser af evidens, hvor én forståelse placerer det randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’et), som det mest valide forsknings- og evalueringsdesign og derfor anses for ”guldstandard" inden for (medicinsk) forskning. I denne evidensforståelse rangerer kvalitative designs, som denne undersøgelse er baseret på, i bunden af hierarkiet. I den daglige praksis på de forskellige afdelinger kan der dog være mange aktiviteter, som ikke er baseret på RCT–evidens. I et RCT design vil de bagvedliggende faktorers betydning for de muligheder eller barrierer, der er for at arbejde rehabiliterende, typisk være ekskluderet fra undersøgelsens datagrundlag (Høgsbro 2010). Forhold af strukturel, økonomisk, organisatorisk, ledelses- og personalemæssig karakter vil ikke indgå som parametre for forskningens blik og undersøgelsens design. Men indblik og viden om disse forholds betydning kan være af afgørende for at forstå og handle på de processer og dynamikker, som enten kan fremme eller hæmme, at en evidensbaseret metode sidenhen kan implementeres i praksis.

1818

Når vi fremhæver denne sondring i evidensforståelse, er det for at rejse spørgsmålet om, hvordan forskellige vidensformer bidrager til forandring i en organisation. Vi har i undersøgelsen vist, hvordan der i den daglige praksis på afdelingerne og blandt personalegrupper eksisterer arbejdsformer, rolleforståelser og rollehåndteringer, som kan understøtte men også hæmme en rehabiliterende tilgang. Som eksempel kan nævnes den måde, hvorpå den lægefaglige rolle udøves i en dialogisk, demokratisk proces, der inkluderer andre faggrupper i en bio-psyko-social helhedsforståelse af patientens recoveryproces, hvilket, vi vurderer, fremmer en rehabiliterende tilgang. Et andet eksempel er den manglende inddragelse af patienternes synspunkter i fastsættelsen af målene for behandlingsplanen, hvilke hæmmer en rehabiliterende tilgang. Samtidig foregår der i regi af kompetencecentret for rehabilitering, recovery og shared care, et IMR studie baseret på et RCT design. Som nævnt fremhæves dette studie af flere interviewpersoner som eksemplarisk i forhold til den forventede fremtidige udvikling af evidensbaserede rehabiliterende interventioner.

Vi vil derfor pege på vigtigheden af, at ledelse og personale i den videre forandringsproces har øje for at inddrage viden, som kan være baseret på forskellige designs og dermed evidensforståelser. Viden baseret på kvalitative metoder kan bidrage til at skabe indsigt i de processer og dynamikker, som i den daglige praksis understøtter og eller hæmmer, at der i dag arbejdes med tiltag og interventioner, der kan karakteriseres som rehabiliterende.

Skellet mellem visioner og den daglige praksisDet samlede projekt er afgrænset ved at være gennemført med fokus på et sengeafsnit samt to distriktspsykiatriske centre i PCB. Herved giver projektet et indblik i netop disse tre enheders vilkår og forudsætninger for at arbejde rehabiliterende samt ledere og personales forståelse og tilgang til rehabilitering. Den viden der produceres er således kontekstnær og lokal, og siger som sådan ikke noget om hvordan der samlet set, på hele PCB arbejdes med rehabilitering. Samtidig er det en væsentlig pointe, at det kan være nødvendigt at forholde sig lokalt og kontekstnært til, hvordan de enkelte afdelinger og personalegrupper fremadrettet kan arbejde mod en mere rehabiliterende tilgang. Regionen og centerledelsens visioner for en behandlingspsykiatri baseret på en rehabiliterende tilgang udgør en fælles referenceramme, som hver afdeling må forholde sig til. Der kan være fælles elementer, som alle enheder skal arbejde med, så som øget patientinddragelse. Men der kan også være lokale tiltag, som kun den enkelte enheder vil skulle arbejde med for at nærme sig en mere rehabiliterende tilgang.

Et element heri kan være personalets forståelse af rehabilitering, og hvorvidt der foregår en reflektion og diskussion om, hvorvidt man på den pågældende afdeling også lever op til visionerne i hverdagen. Der kan være vilkår og rammer, som hæmmer personalets muligheder for at arbejde rehabiliterende, men disse kan også fungere som et argument for ikke at ændre de vante arbejdsgange og rutiner, såvel som vante roller og rollehåndtering.

Der kan i denne forbindelse peges på nødvendigheden af, at ledelsen understøtter de lokale forandringsprocesser i hver afdeling, og at der kan være variation på, hvordan og hvilke strategier og tiltag de enkelte afdelinger skal arbejde med. Centerledelsen kan i den forbindelse anvende de lokale aftaler/ kontrakter, som indgås med afdelingsledelsens ved de enkelte enheder som grundlag for en drøftelse af de lokale tiltag, som skal sættes i værk i den pågældende afdeling.

1919

3.Et styringsmæssigt og organisatorisk perspektiv på psykiatrisk rehabilitering

I dette kapitel sammenfattes analysen af de styringsmæssige og organisatoriske rammers betydning for de muligheder og barrierer, der er for at målrette indsatserne for mennesker med psykisk sygdom i en rehabiliteringsorienteret retning på PCB og i samspillet med to af de omkringliggende kommuner. Analysen tager afsæt i implementeringsteori (Winter 1994, Winter og Lehmann Nielsen 2008), med vægt på strukturelle, styringsmæssige og organisatoriske forhold og deres betydning for de forandringsprocesser, hvorigennem man lokalt i PCB og kommunerne søger at målrette indsatserne mod en rehabiliteringsorienteret tilgang. Perspektivet er primært top-down, hvor der fokuseres på de formelle, strukturelle rammer, strategier, planer m.v. for implementering og de ledelsesmæssige vilkår herfor. Analysen baseres derudover på teorier om governance-former. Governance er et teoretisk begreb om koordinationsformer i sociale systemer, og teorier om governance-former er velegnede til at beskrive de ordensskabende mekanismer, der organiserer og strukturerer givne aktivitetsområder (Bech Jørgensen og Vrangbæk, 2004). Teoretisk kan der skelnes mellem forskellige koordinationsmekanismer, som bringer forskellige aktører og aktiviteter sammen, og således mere eller mindre intentionelt skaber en form for orden. I litteraturen skelnes der ofte mellem hierarki, marked, professionsstyre og netværk (ibid.).

De offentlige organisationer, som beskæftiger sig med behandling af sygdom så som sygehuse, psykiatriske centre etc., er kendetegnet ved, at arbejdsprocesserne er videnstunge og ikke standardiserede og kræver høj grad af professionel, faglig ekspertise, som er kendetegnet ved en vis autonomi i forhold til det politisk-administrative system. Disse offentlige organisationer er derfor ofte domineret af en vis grad af professionsstyre. De ordensskabende mekanismer antages at have betydning for de muligheder og barrierer, der kan opstå i forhold til implementering af en rehabiliteringsorienteret tilgang. Undersøgelsen tager derudover afsæt i eksisterende, primært danske undersøgelser om organisering af sammenhæng og samspil mellem tilbud til mennesker med psykisk sygdom (DSI rapport 2004, Videnscenter for Socialpsykiatri 2006, 2007, Bengtsson 2011, Johansen, Larsen og Nielsen 2012).

3.1. Problemfeltet og analyserammeDe styringsmæssige og organisatoriske rammer for implementering af psykiatrisk rehabilitering kan opfattes som ganske komplekse, idet rammerne herfor er funderet i både nationale, regionale og kommunale forhold og samspillet imellem disse. Eplov et al. fremhæver, at psykiatrisk og psykosocial rehabilitering er en kompleks proces, der er kendetegnet ved:

- Individuel og forskellig fra forløb til forløb- Det ikke på forhånd er kendt, hvilke serviceydelser den enkelte borger får behov for- Indsatser kræver faglig integration af mange forskellige faggruppers viden og

perspektiver- Indsatser kræver, at flere faggrupper på tværs af organisationer inden for samme

sektor samarbejder og bidrager til processen- Kræver, at sektorer kan samarbejde om overgange mellem sektorerne i

rehabiliteringsprocessen, således at der er kontinuitet i forløbet, herunder frit flow af informationer og ingen ventetid

- Processen skal tilrettelægges således, at den konstant er værdiskabende for brugeren (s.193).

2020

At der er tale om en kompleks proces betyder, at de strukturelle, styringsmæssige og organisatoriske forhold både kan skabe muligheder men også barrierer for, at afdelinger, centre og sektorer enkeltvis og som helhed arbejder med implementering af en rehabiliteringsorienteret tilgang.

Det psykiatriske system er i Danmark præget af, at to sektorer med politisk-administrative systemer, økonomiske rammer og prioriteringer skal spille sammen. Dertil er lovgivningen på området relativt kompleks, idet rehabiliterende tiltag kan bevilliges fra flere forskellige love i forskellige sektorer. Der kan peges på, at de to sektorers forskellige styringslogikker og rationaler kan udgøre en barriere for udviklingen mod en rehabiliteringsorienteret indsats. Skellet mellem de politisk-administrative rammer og aktiviteter, der foregår i region og kommuner betyder, at indsatserne kategoriseres som adskilte i henholdsvis en ”behandlingspsykiatri” og en ”socialpsykiatri”, med hver deres selvstændige styringsmæssige, organisatoriske og udviklingsmæssige dynamik (DSI 2004, Bengtsson 2011, Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2011, Bonfils og Draborg 2011).

Samtidig ses det, at der på nationalt plan og blandt interesseorganisationer på området samlet set er enighed om, at psykiatrien skal udvikles i en rehabiliterende retning. Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering formuleres således som overordnet politisk mål og vision for den fremtidige udvikling i Danmark. Med Strukturreformen og Sundhedslovgivningen er der indført nye koordinerede tiltag i form af sundhedsaftaler og sundhedskoordinationsudvalg, som kan fremme en mere netværksorienteret styringsform med henblik på koordination og udvikling af fælles mål (Sørensen, Sehested og Reff 2011). I og med psykiatrisk rehabilitering fremstår som fælles vision for psykiatriens udvikling, kan det antages, at disse nye tiltag kan understøtte implementeringen heraf.

Delprojektet retter fokus på følgende overordnede spørgsmål: - Hvilke tiltag er iværksat med henblik på implementering af en

rehabiliteringsorienteret indsats i PCB og mellem PCB og kommunerne?- Hvilke styringsmæssige og organisatoriske rammer understøtter

implementeringsprocessen på henholdsvis det generelle, ledelsesmæssige niveau, henholdsvis det brugerrettede niveau?

- Hvilke muligheder og barrierer oplever ledelsen i de forskellige enheder (PCB sengeafsnit, Distriktspsykiatrisk center, kommunerne), at der er for at arbejde rehabiliteringsorienteret?

- Hvilke forbedringsforslag har ledelsen, der kan fremme de styringsmæssige og organisatoriske forudsætninger for rehabilitering?

Analyserammen er bygget op omkring en række fokuspunkter, som antages at være af betydning for implementering af psykiatrisk og psykosocial rehabilitering. Tre fokuspunkter er i centrum: 1) rammer for overgange og koordination af overgange, 2) det tværfaglige samarbejde og 3) rammer for individualiserede indsatser. Hovedvægten lægges på det første fokuspunkt vedrørende overgange og koordination af overgange, idet fokuspunkt 2 og 3 indgår som elementer i delprojekt II og III, der beskrives i kapitel 4 og 5.

3.2. Styringsmæssige rammer i et regionspolitisk perspektiv Dette afsnit indeholder en sammenfattende analyse af de regionale og lokale politikker, strategier og planer, der rammesætter de formelle styringsmæssige og organisatoriske forhold for Psykiatrisk Center Ballerup's virksomhed, herunder regionens aftaler med centret om dets arbejde med psykiatrisk rehabilitering. For en uddybet gennemgang heraf henvises til arbejdspapiret, som ligger til grund for dette kapitel.

2121

Analysen fokuserer på, hvilke formelle forhold der antages at fremme og hæmme PCB's arbejde med psykiatrisk rehabilitering med særlig vægt på fokuspunkt 1 vedrørende overgange og koordination internt og i det tværsektorielle samarbejde med kommunerne.

Region Hovedstadens politik og styringsstrategi på psykiatriområdetRegion Hovedstadens Psykiatri er underlagt de overordnede politiske mål og økonomiske rammer, der fastlægges af Regionsrådet. Disse mål og rammer afspejles dels i Psykiatriplanen fra 2007 og 2020 (Region Hovedstaden 2007, Region Hovedstaden 2010) og de årlige budgetter. Regionen udarbejder hvert år en virksomhedsplan, som danner grundlag for en resultataftale med de enkelte psykiatriske centre.

De følgende dokumenter fra Region Hovedstaden og PCB er blevet analyseret:

■ Psykiatripolitisk hensigtserklæring 5. december 2007 ■ Visioner for fremtidens psykiatri, Regionsrådet 14.december 2010 ■ Psykiatriplanen 2007 og 2020■ Sundhedsaftaler med kommunerne 2011-2014■ Psykiatrisk virksomhedsplan 2011■ Resultataftale for PCB 2011■ PCB’s samarbejdsaftaler med kommunerne

Sammenfattende viser analysen, at der i Region Hovedstadens politik og styringsstrategi er lagt vægt på rehabilitering som en overordnet forståelsesramme for udviklingen af psykiatrien i regionen. Rehabilitering er sat højt på den politiske dagsorden, hvilket fremgår eksplicit af både den psykiatripolitiske hensigtserklæring, regionens visioner for fremtidens psykiatri og psykiatriplanerne. Koordination, sammenhæng i indsatserne og samarbejde på tværs af sektorer fremgår ligeledes som en eksplicit målsætning.

PCB får, ifølge Regionens planer, en formel nøglefunktion i kraft af den position, det giver at have et kompetencecenter for psykiatrisk rehabilitering. Kompetencecentret omtales som faglige flagskibe, der er katalysatorer for ekspertise og evidensbaseret best practice og formidling af viden til regionen i øvrigt.

Derudover omtales psykiatrisk rehabilitering også som en form for daglig praksis, der skal integreres i alle psykiatriske centre i regionen. For PCB betyder det, at centret både skal udvikle en særlig kompetenceprofil i en forskningsafdeling for psykiatrisk rehabilitering og arbejde med psykiatrisk rehabilitering som en tilgang og ramme for den daglige praksis i de forskellige afdelinger og enheder.

PCB indgår derudover i et (nyt) organisatorisk set up omkring samarbejdet mellem regionen, centre, kommuner og almen praksis. Sundhedsaftalerne sætter en forpligtende ramme for koordinationen mellem sektorer, som skal bidrage til at sikre sammenhæng og koordination af indsatser på tværs af sektorer. Dette samarbejde er organisatorisk forankret i Psykiatriens Samordningsudvalg samt i lokale samordningsudvalg, hvilket skaber en organisatorisk ramme omkring det tværsektorielle samarbejde. Heri indgår rehabilitering ligeledes som et fælles udviklingsfokus. Kompetencecentret på PCB har en nøglefunktion i forhold til at bidrage med viden til psykiatriens samordningsudvalg omkring projekter, der kan sikre udvikling af fælles sprog, fælles metoder og fælles patientundervisning.

Endelig kan det fremhæves, at der i Regionens Psykiatri også sker og skal ske en række organisatoriske forandringer, som involverer PCB. PCB er således fusioneret med Gentofte Psykiatriske Center og vil få et større optageområde. Der skal ske en ombygning af PCB, således at alle patienter får enestue, og der skal etableres akutmodtagelse. Denne udvikling skal ses i lyset af målsætningen om at omlægge psykiatrien fra stationær til en mere forbyggende, ambulant og opsøgende psykiatri.

2222

PCB er således involveret i flere forandringsprocesser, som kan antages at påvirke centrets arbejde med psykiatrisk rehabilitering. Forandringerne kan samlet set forventes at føre centret i retning af at udgøre et kompetencecenter for psykiatrisk rehabilitering og en ændring af den daglige praksis i de enkelte afdelinger mod en rehabiliterende indsats. Forandringsprocesserne kan samtidig betyde, at ledere og medarbejdere er under forskellige pres i forhold til at indgå i nye ledelses- og organisatoriske sammenhænge, hvor de fremtidige strukturer og arbejdsforhold er usikre. Dertil kommer, at centret i 2011-2012 skal akkrediteres, ligesom der er en række besparelser, som kan betyde reduktion i medarbejdergruppen.

Disse skriftlige aftaler sætter således en ramme for henholdsvis PCB's interne udvikling og for samarbejdet mellem PCB og kommunerne omkring rehabilitering.

3.3. Implementering af psykiatrisk rehabilitering i PCBI det følgende præsenteres analysen af ledelsens tilgang til, hvordan implementering af en rehabiliteringsorienteret tilgang foregår eller skal foregå i PCB, og de muligheder og barrierer ledelsen oplever, der er herfor. Afsnittet er baseret på interview med centerchefen, afdelingssygeplejerske i sengeafsnittet samt afdelingssygeplejersker i de to distriktspsykiatriske centre. I det efterfølgende omtales disse tre som afdelingsledere. Fokus er på de formelle strukturer i form af strategier, projekter og interne styringsmæssige og organisatoriske rammer for implementering af psykiatrisk rehabilitering, herunder det ledelsesmæssige samarbejde omkring denne implementering.

På undersøgelsestidspunktet eksisterer der ikke nogen skriftlig strategi eller plan for, hvordan psykiatrisk rehabilitering skal implementeres i centret. De forskellige ledere forholder sig til visionen om at implementere rehabilitering i praksis på forskellige vis. På den baggrund udleder vi en række virkemidler, der omtales som metoder hertil. Disse virkemidler beskrives i det følgende.

Implementering af psykiatrisk rehabilitering via strategiplan og organisationsændringCenterledelsen introducerer i efteråret 2011 en ny strategiplan for centret. Der skal i den forbindelse gøres opmærksom på, at strategiplanen ikke var kendt af samtlige interviewpersoner på interviewtidspunktet, og at der i det følgende alene refereres til centerchefens beskrivelse af strategiplanens betydning for forandring af centrets arbejdsform mod en rehabiliterende tilgang.

Strategiplanen anses som et nøgleredskab i forhold til at forandre personalets arbejdsform mod en mere rehabiliterende indsats. Et element heri er en forandring mod patientinddragelse i behandlingsplanen. Der skal arbejdes frem mod en ændring af behandlingskonferencerne med færre medarbejdere, organiseret i miniteams og med patientinddragelse og evt. pårørendeinddragelse.

Derudover fremhæves det, at den fremtidige forandring af organisationen skal ske igennem en mere projektorganiseret organisation, hvor der skabes forandring igennem forsknings- og kvalitetsudviklingsprojekter. Centerchefen lægger i denne forbindelse vægt på, at der arbejdes med evidensbaserede metoder, og at projekter kan understøtte en udvikling heraf.

Implementering af psykiatrisk rehabilitering via kompetencecenterfunktion, forsknings- og udviklingsprojekterKompetencecentret for psykiatrisk rehabilitering har som bekendt hjemme i PCB. Kompetencecentret arbejder ud fra et kommissorium, og dets ydelser indgår i resultataftalen for PCB. Kompetencecentret skal gennemføre udviklings- og forskningsprojekter, skrive artikler, udbyde undervisning, temadage og formidle via en hjemmeside.

2323

De to DP-afdelinger deltager på undersøgelsestidspunktet i Kompetencecentrets projekt om IMR – Illness Management and Recovery. Ifølge omtalen af projektet på hjemmesiden er projektet et undervisningsbaseret systematisk rehabiliteringsprogram, der bygger på recoverytankegangen. Projektets formål er at undersøge effekten af Illness Management and Recovery (IMR), og dette søges opnået gennem to delprojekter. Del 1 er et randomiseret design, der undersøger effekten af IMR som gruppeintervention, sammenlignet med standardbehandling til at rehabilitere mennesker med skizofreni og bipolar affektiv sindslidelse. Del 2 er et kvalitativt design, der undersøger, hvordan recoverytankegangen, introduceret gennem IMR, afspejles i primærbehandler-patient-samarbejdet hos sygeplejersker i distriktspsykiatrien, der underviser i IMR.

IMR-projektet anses som en metode til at skabe udvikling og kompetenceudvikling blandt personalet. Samtidig er der også en oplevelse af, at RCT-designet binder medarbejdernes udvikling til projektrammen, hvor de medarbejdere, som ikke deltager i projektet men fungerer som ”kontrolgruppe”, ikke gennemgår samme udviklingsproces. På den måde binder RCT-designet også den lokale ledelses råderum for, hvilke udviklingstiltag de kan iværksætte. Medarbejdere, som udøver ”treatment as usual” forventes således at fastholde samme behandlingsform i projektperioden, og den lokale ledelse kan ikke sætte tiltag i gang, som påvirker den medarbejdergruppe, selv om ledelsen har et ønske herom. Afdelingslederen oplever således, at de må vente på, at der i projektet skabes evidens for metoden, så den kan udbredes til alle.

Intern aftalestyring som redskab til implementering af psykiatrisk rehabiliteringPCB-ledelsens styringsstrategi kan tolkes som en forlængelse af Region Hovedstadens styringslogik baseret på resultataftaler, leverancer og indikatorer for, hvad de enkelte afdelinger udviklingsmæssigt skal arbejde med, og mål de skal opnå. Centerledelsen indgår en resultataftale med afdelingsledelsen om de resultater, der skal opnås i løbet af året, defineret i form af en række kliniske indikatorer og organisatoriske indikatorer.

Centerledelsen mødes hver tredje måned med afdelingslederne, hvor der laves status på resultataftalerne. På undersøgelsestidspunktet afspejles visionen om rehabilitering ikke konkret i resultataftalen eller de møder, der afholdes mellem afdelingsleder og centerledelsen. Det kan skyldes, at strategien herfor ikke er omsat i den interne aftalestyring endnu.

Uddannelsestiltag som redskab til implementering af psykiatrisk rehabiliteringI det daglige ledelsesarbejde i afdelingerne oplever afdelingslederne, at der er gode muligheder for, at medarbejdere kan komme på kurser og deltage i uddannelsestiltag. PCB omtales generelt som en udviklingsorienteret arbejdsplads med gode efteruddannelsesmuligheder. Det er delvist op til afdelingslederne at prioritere, hvilke kurser medarbejderne kan komme på. Lederne oplever, at de i vidt omfang kan imødekomme medarbejdernes ønsker om efteruddannelse, og her prioriteres typisk monofaglige tilbud, som kompetenceudvikler den enkelte medarbejder. Der peges på behovet for at forankre de nye kompetencer i praksis. Det antydes, at der ved temadage og kurser kan være emner på dagsordenen, som kan relateres til rehabilitering. Fx omtales temaet stigmatisering som et af de emner, man har taget op i sygeplejegruppen i DP. Der har ikke været kurser eller andre uddannelsestiltag som specifikt rettede sig mod psykiatrisk rehabilitering eller andre tværfaglige forløb.

OpsamlingDe formelle rammer omkring implementering af psykiatrisk rehabilitering er præget af, at der på undersøgelsestidspunktet igangsættes nye tiltag, som forventes at understøtte denne proces i fremtiden. Til trods for at der ikke er en samlet strategi eller plan for, hvordan PCB vil leve op til visionen om at implementere rehabilitering som fælles faglig tilgang, er der således igangsat tiltag, som kan forventes at fremme en rehabiliteringsorienteret tilgang i

2424

fremtiden. Strategiplanen og kompetencecentrets forsknings- og udviklingsprojekter er centrale elementer i implementeringen af en rehabiliteringsorienteret tilgang. Centerledelsens planer om at forandre centret i retningen mod en projektorganiseret arbejdsform kan på sigt understøtte, at der gennemføres projekter med henblik herpå. På undersøgelsestidspunktet synes organisationen at befinde sig i en overgangsfase, hvor afdelingsledere afventer de nye tiltag, der tages fra centerledelsens side, og ser bl.a. mulighed for at anvende den interne aftalestyring samt uddannelsestiltag som midler hertil.

Lederne har forskellige opfattelser af, hvor stort et skel der er mellem visionen om at arbejde med psykiatrisk rehabilitering og deres daglige praksis. Centerchefen antyder, at der er behov for ændring af rutiner og kulturer, for at PCB samlet set lever op til visionen om at arbejde rehabiliteringsorienteret. Afdelingslederne i DP anser deres arbejdsform som ganske tæt koblet til en rehabiliterende tilgang, hvorimod sengeafsnittets daglige praksis er påvirket af et massivt arbejdspres, som de oplever, udgør en barriere for forandring. Der kan således, i tråd med centerlederens vurdering, være store forskelle på de fremtidige forandringer de enkelte afdelinger vil gennemgå for at implementere en mere rehabiliteringsorienteret tilgang.

3.4. Psykiatrisk rehabilitering som daglig praksisI det følgende ser vi nærmere på, hvordan psykiatrisk rehabilitering kan anskues som en daglig praksisform, og hvorvidt de interne samarbejdsflader, det tværfaglige samarbejde og tilgange understøtter eller hæmmer en daglig udvikling af rehabilitering som praksisform. Implementering af psykiatrisk rehabilitering anskues i denne sammenhæng ikke som en styret proces, men som daglig praksisform, der kommer til udtryk i mere uformelle rammer og måder at udøve det daglige arbejde på.

Skellet mellem vision og daglig praksis Afdelingslederne har forskellige opfattelser af, hvorvidt der i deres afdeling arbejdes ud fra en rehabiliteringsorienteret tilgang. Alle fremhæver, at de skal have fokus på patient- og pårørendeinddragelse som et centralt element i det at arbejde rehabiliterende. I DP fremhæves også, at det at arbejde med mål i form af behandlingsmæssige og personlige mål, er et element i den rehabiliterende tilgang, og at det handler om at kunne afslutte patienterne og bringe dem videre i deres liv.

I DP regi fremhæves det, at de anser deres arbejdsformer som tæt koblet til en rehabiliterings- og recoveryorienteret tilgang. De oplever, at der er forhold, som både fremmer og hæmmer denne tilgang. Af fremmende forhold peges på, at der samfundsmæssigt pågår et generelt paradigmeskift mod en rehabiliterende tilgang. Af hæmmede forhold peges på, at tidligere tiders medicinske og naturvidenskabelige tilgange har domineret behandlingspsykiatrien, og udgjort en barriere for at tænke rehabiliterende.

Af mere lokale forhold peges på, at de aktuelle ændringer i PCB, herunder besparelser og omlægning af indsatsen mod færre sengepladser og mere akutfunktion, betyder, at der ændres på opgavefordelingen mellem den regionale behandlingspsykiatri og kommunernes socialpsykiatri. Heraf følger en ændring i forståelsen af, hvilke opgaver behandlingspsykiatrien, skal varetage og hvilke, der skal varetages af kommunerne. Det betyder også, at visse opgaver og funktioner, som hidtil er blevet varetaget i behandlingspsykiatrien, nu forventes at blive løst i socialpsykiatrien. Det har konsekvenser for, hvilke professionsgrupper der opfattes som centrale professioner i behandlingspsykiatrien. Som eksempel nævnes, at der reduceres i antallet af ergoterapeuter og socialrådgivere med det argument, at de opgaver, de to faggrupper udfører, anses som hørende hjemme i kommunalt regi. Visse indsatser falder bort, og andre faggrupper, så som sygeplejerskerne kan i praksis komme til at varetage en række af de opgaver, som disse professionsgrupper tidligere varetog.

2525

I sengeafsnittet er der aktuelt et ønske om at ændre behandlingskonferencen, således at patienten inddrages, og at konferencerne gennemføres ud fra en fælles struktur og systematik. Samtidig er der barrierer i dagligdagen, som gør det svært at arbejde med denne lokale udviklingsproces. Der peges på, at antallet af patienter presser deres arbejdsdag, hvilket gør det vanskeligt at indføre nye arbejdsmetoder samtidigt. Der peges på mangel på lægeressourcer, manglende kompetencer hos personalet, mangel på socialrådgivere og behov for, at lederne i de forskellige afdelinger får en større forståelse af og samarbejde om at arbejde rehabiliterende på tværs af PCB.

Koordinering på tværs af afdelingerKoordination af overgange er et centralt fokusområde i udøvelsen af en rehabiliterende tilgang. I det følgende ser vi nærmere på ledelsens oplevelse af det interne ledelsessamarbejde omkring overgange. Lederne taler primært om overgange i betydningen af de erfaringer, de har hermed i de konkrete patientforløb. Det skal bemærkes, at overgang og samarbejde til kommunerne behandles i det følgende afsnit.

Overlevering af patienter er et emne, der arbejdes med i det lokale kvalitetsråd. På månedlige møder tager man sager op omkring utilsigtede hændelser, hvor der er lavet dårlige overleveringer mellem fx en åben og en lukket afdeling eller et lukket afsnit og en modtagelse. Centerchefen giver udtryk for, at kommunikationen mellem afdelinger generelt fungerer lægerne imellem og sygeplejersker imellem, men at der også kan ske forbedringer.

Afdelingslederne i sengeafsnittet og de to DP har forskellige oplevelser af, hvorvidt de interne overgange og overleveringer fungerer. Blandt de forhold, som fremmer en god overlevering, nævnes bl.a., at der visiteres korrekt og ensartet, at kontaktpersoner fra DP følger patienten og besøger patienten under indlæggelse. Af hæmmede forhold nævnes manglende ledelsesmæssigt samarbejde og samarbejdsproblemer mellem bestemte afdelinger.

De organisatoriske rammer om det tværfaglige samarbejdeTværfaglighed anses som en hjørnesten i rehabiliteringsarbejde. Samtlige ledere giver udtryk for, at tværfaglighed er et grundelement og en arbejdsform i psykiatrien, og at tværfaglighed opfattes som en form for selvfølgelighed. Samtidig skelnes der også mellem, hvilke professionsgrupper der udgør kernen i behandlingspsykiatrien, og hvilke der befinder sig i en form for periferi. Læger og sygeplejersker omtales som kernepersonalet, hvor ergoterapeuter, fysioterapeuter og socialrådgivere omtales som periferifunktioner, der fungerer på en form for intern konsulentbasis. Opfattelsen af hvilke medarbejdergrupper, der udgør ”kerne” og ”periferi" kan være koblet til de pågældende personers forståelse af behandlingspsykiatriens opgaver, og hænger sammen med, hvordan man forstår grænserne til kommunernes ansvar og opgaver.

På PCB er der sket reduktioner i ergoterapeutgruppen, og på undersøgelsestidspunktet er det meldt ud, at der skal afskediges socialrådgivere. Til trods for at afdelingslederne har lidt forskellige perspektiver på, hvilke faggrupper de opfatter som tilhørende kerne- og periferifunktioner i behandlings- og distriktspsykiatrien, er der dog enighed om, at en faggruppe som sygeplejerskerne tilhører kernen. Når der sker afskedigelser af andre personalegrupper, betyder det samtidig, at sygeplejerskernes funktioner kan blive udvidet til at varetage nogle af de opgaver, som fx socialrådgivere tidligere varetog. Det nævnes, at sygeplejersker skal være fleksible og kunne varetage fx kontakt til kommunerne som alternativ til, at en socialrådgiver varetog denne opgave.

De organisatoriske rammer omkring tværfaglighed er derudover præget af de ledelseskompetencer, som afdelingslederne har i forhold til at rekruttere personale. Det fremgår, at på grund af fusioner og omorganiseringer er afdelingslederne blevet pålagt at beskæftige personale, som overflyttes og omrokeres, uden at de nødvendigvis har de

2626

kompetencer, som afdelingslederen mener, er nødvendige for at løse opgaverne i den pågældende afdeling. De ledelsesmæssige rammer for at sammensætte et personale, der kompetencemæssigt matcher de opgaver, der skal løses, kan således begrænse udviklingen mod en rehabiliteringsorienteret tilgang i de enkelte afdelinger.

De organisatoriske rammer om en individualiseret indsatsEt af de centrale principper i psykiatrisk rehabilitering er, at indsatserne tilpasses det pågældende individ – også benævnt ”individualiseret indsats”. Eplov et al. skriver herom, at ”rehabilitering kan ikke gennemføres som standardiserede pakkeløsninger, da der er så mange faktorer, der skal tages højde for, og som spiller ind på rehabiliteringsprocessen” (Eplov et al. s. 42).

I det følgende vil vi kort beskrive ledelsens perspektiv herpå. Dette perspektiv er på undersøgelsestidspunktet præget af, at der gennemføres såkaldte pakkeforløb, det vil sige behandling i et fastlagt forløb, hvor undersøgelser og behandling er bestemt og beskrevet på forhånd, tilrettelagt efter faste forløbstider med afsæt i gældende evidens for det pågældende diagnoseområde (se også www.psykiatri-regionh.dk).

Ledelsen opfatter generelt indsatserne i psykiatrien som præget af en individualiseret tilgang, og man oplever ikke, at pakkeforløb vil stå i modsætning hertil. Generelt er der positive synspunkter på indførelsen af pakkeforløb, idet det forventes, at det vil give bedre kvalitet i indsatserne i form af mere ensartethed og struktur for de programmer/interventioner, man skal igennem i forhold til en diagnosegruppe.

Endelig kan det fremhæves, at de interne fysiske, personalemæssige og økonomiske ressourcer sætter nogle rammer for, hvordan der arbejdes med individualiserede indsatser. I DP-regi henvises til, at de fysiske og personalemæssige rammer kan begrænse mulighederne for, at samtaler og interventioner kan foregå i borgernes hjem. Der er ikke ressourcer til at DP-medarbejderne tager på hjemmebesøg, men at borgerne/patienterne forventes at komme i DP’s lokaler for at modtage behandling. Her opstår der barrierer for gennemførelsen af behandlingen, når borgeren udebliver fra aftalte samtaler.

OpsamlingDen daglige praksis i de enkelte afdelinger i PCB er præget af, at der er stor forskel på, hvordan man her opfatter og oplever skellet mellem visioner om at arbejde rehabiliteringsorienteret og så hverdagens praksis. Samlet set er der både faktorer i den daglige praksis som understøtter rehabiliterende interventioner og arbejdsformer, og faktorer der kan udvikles med henblik herpå. Koordinationen omkring de interne overgange for patienterne i PCB fungerer mellem nogle afdelinger, men er samtidig et område, hvor der kan ske forbedringer, og som derved vil kunne fremme en mere rehabiliterende tilgang. Det tværfaglige samarbejde og de individualiserede indsatser understøtter en rehabiliterende tilgang, men de aktuelle reduktioner i visse personalegrupper kan i fremtiden betyde færre "tværfaglige" blikke på indsatserne. Indførelsen af pakkeforløb anses som et positivt tiltag, der vil fremme mere evidensbaseret praksis.

3.5. Det tværsektorielle samarbejdeI det følgende sættes der fokus på rammerne for det tværsektorielle samarbejde med henblik på at udlede tolkninger af, hvordan disse rammer understøtter eller skaber barrierer for implementering af en rehabiliteringsorienteret tilgang. Adskillelsen af behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien betyder, at der i Danmark er en række strukturelle barrierer for, at psykiatrien kan fungere som et samlet og helhedsorienteret tilbud. Det betyder, at der er en særlig problematik omkring koordinationen mellem sektorer, som vi i det følgende vil se nærmere på i forhold til implementeringen af psykiatrisk rehabilitering i PCB og de to kommuner, som indgår i denne undersøgelse.

2727

Som omtalt er der som led i strukturreformen indført sundhedsaftaler og sundhedskoordinationsudvalg. På psykiatriområdet er der i Region Hovedstaden nedsat et overordnet Psykiatrisk Samordningsudvalg, og derudover er der nedsat Lokale Samordningsudvalg, forankret i de psykiatriske centre og kommuner, som hører til det pågældende centers optageområde. Der er også indført samarbejdsaftaler mellem de psykiatriske centre og kommunerne i optageområdet omkring koordinationen af patienternes forløb. De overordnede formål med disse udvalg og aftaler er at styrke samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem de psykiatriske centre og kommuner, samt målsætninger om udvikling af rehabilitering som fælles tilgang til målgruppen.

Derudover kan det også fremhæves, at Kompetencecentret for Psykiatrisk Rehabilitering igennem projekter om rehabilitering skal sikre udvikling af fælles sprog, fælles metoder og fælles patientundervisning.

I det følgende fokuseres der således på, hvordan lederne og socialrådgivere fra PCB samt ledere og faglige konsulenter fra de to kommuner oplever koordinationen mellem PCB og kommunerne med vægt på implementering af psykiatrisk rehabilitering.

Koordination via samordningsudvalg, samarbejdsaftaler og øvrige formelle tiltagI det følgende beskrives de formelle rammer omkring koordinationen af det tværsektorielle samarbejde med vægt på samordningsudvalget og samarbejdsaftalernes funktioner heri. Derudover ser vi på øvrige formelle tiltag, som kan fremme en koordination omkring implementering af rehabilitering som fællesfaglig tilgang sektorerne imellem.

SamordningsudvalgetFør samordningsudvalget blev etableret, var der et samarbejde mellem PCB og de enkelte kommuner. I dag foregår samarbejdet via samordningsudvalget for PCB og de 8 kommuner, med det formål at skabe rammer, som sikrer kontinuitet og sammenhæng i indsatserne for mennesker med psykisk sygdom på tværs af sektorer. Samordningsudvalgets medlemmer består af centerledelsen fra PCB repræsenteret ved centerchefen og ledelsesrepræsentanter fra de otte kommuner. Afdelingsledere fra PCB synes ikke at have kendskab til udvalget. Fra kommunerne er det handicap- og psykiatrichefen eller en afdelingsleder fra Handicap- og psykiatriforvaltningen, som deltager sammen med en faglig konsulent, som har særligt ansvar for de socialpsykiatriske tilbud.

Samordningsudvalget har frem til nu primært fungeret som et mødeforum, hvor de forskellige parter orienterer hinanden om aktuelle tiltag samt om de projekter, der er i gang. Fra kommunernes side er man positive over for samordningsudvalget, og fremhæver det vigtige i at have et mødeforum for de generelle og strategiske drøftelser, i forhold til de ændringer, der sker på PCB, fx i antallet af sengepladser, og i udvikling i de enkelte kommuner. Samordningsudvalget har afholdt temadage, hvilket både centerchefen på PCB og kommunerne fremhæver som et positivt tiltag.

SamarbejdsaftalerSamarbejdsaftalerne er forløbsbaserede og har til formål at understøtte det gode patientforløb og samarbejdsforløb i indsatsen. Samarbejdsaftalerne kan således antages at udgøre centrale skriftlige dokumenter for det tværsektorielle samarbejde i en rehabiliterende tilgang.

Samarbejdsaftalerne er bygget op omkring en skabelon, der beskriver aftaleindholdet, herunder aftalens partnere, løbetid, formål, hovedprincipper, målgruppe m.v. Aftalerne indeholder derudover beskrivelse af behandling af psykisk sygdom i forhold til PCB’s rammer herfor, specialfunktioner i Region Hovedstaden og borgerens rettigheder i forhold til frit sygehusvalg og private behandlingssteder. Der omtales en række metoder som grundlag for koordinationen mellem PCB og kommunerne i form af koordinatorfunktioner,

2828

informationsudveksling, koordinerede møder og koordinering af planer. Aftalerne følger valgperioden på fire år og er på undersøgelsestidspunktet netop blevet revideret.

Både PCB og kommunerne opfatter samarbejdsaftalerne som hensigtserklæringer, hvor det mest konkrete er de varslingstider, der er aftalt mellem parterne. De personer, som har deltaget i udarbejdelse af aftalerne fremhæver, at det også er selve processen omkring formulering af aftalerne, som har værdi. Fra PCB’s side har centerchefen og en socialrådgiver deltaget, og fra kommunernes side er det ledere eller afdelingsledere fra handicap- og psykiatriafdelingerne. En sidegevinst ved disse aftaler er, at det fører til et eller flere møder mellem ledelsen fra PCB og kommunerne, hvor de også får talt om, hvordan koordinationen fungerer i praksis og mulige aktuelle problemstillinger.

Både PCB og kommunerne er usikre på, om aftalerne er kendte blandt alle medarbejdere i de to sektorer. Det antydes, at det primært er socialrådgiverne i PCB og i kommunerne, som kender samarbejdsaftalerne. I den ene kommune er der afholdt en temadag for jobcentret med deltagelse fra PCB, for at jobcentrets konsulenter fik kendskab til aftalen. I PCB oplever socialrådgiverne det som uheldigt, at de øvrige medarbejdere ikke kender aftalerne, fordi personalet dermed kan have nogle andre forventninger til samarbejdet med kommunerne end, hvad der er aftalt. Socialrådgiverne påpeger det forhold, at både PCB og kommunerne skal leve op til fx nogle varslingstider, og det betyder, at personalet i PCB må afstemme deres forventninger herefter og ikke stille krav, som ligger ud over aftalen, idet det skaber konflikter med kommunerne.

Det generelle indtryk er, at aftalerne ikke bruges særlig meget i hverdage, og at det primært er i de patientforløb, hvor der opstår problemer, at aftalen får en betydning. I forhold til nogle af de metoder, som fremhæves i aftalen, er det især koordinatorfunktioner og de koordinerede møder, som omtales. Begge parter fremhæver vigtigheden af de koordinerende møder, som primært afholdes omkring de patienter, som har særlige komplekse problemstillinger og diagnoser. Sagsbehandlerne opfattes som de primære i koordinatorfunktionen, både i PCB og i kommunerne.

Vedrørende informationsudveksling og brug af MedCom-standarder, som omtales i aftalen, så er det ikke noget, der arbejdes med i praksis. Den ene kommune har ikke kendskab hertil, og den anden fortæller, at de ikke er begyndt at arbejde med det, men påbegynder en proces om, hvad det vil sige at arbejde med MedCom i kommunalt regi. Omkring koordinering af patientens planer synes det ikke at være noget, der sker systematisk. Fra DP’s side fremhæves, at der kan være forskellige målsætninger i de forskellige planer (behandlingsplan og social handleplan), men at det ikke betyder, at indsatserne strider mod hinanden. De forskellige mål anses som et element i, at de to sektorer har forskelligt fokus og udøver forskellige interventioner med afsæt i henholdsvis mål for behandlingen og mål for de sociale indsatser.

Endelig fremhæves det, at aftalerne har skabt større klarhed omkring, hvordan man kontakter hinanden, og det er mere tydeligt med én indgang i form af telefonnummer og mailadresser, når parterne skal kontakte hinanden.

Øvrige koordineringstiltag i forhold til det tværsektorielle samarbejdeI det følgende belyses en række andre forhold og faktorer, som har betydning for koordinationen mellem PCB og kommunerne på det overordnede formelle niveau set i forhold til implementering af psykiatrisk rehabilitering som fællesfaglig tilgang. Det første, vi ser på, er, hvorvidt der sker en koordination mellem de overordnede politiske planer og strategier, som PCB og kommunerne arbejder efter.

Både Region Hovedstaden/PCB og de to kommuner har som overordnet politisk vision, at deres indsatser for mennesker med psykisk sygdom skal være baseret på en rehabiliterende

2929

tilgang. De har således enslydende politiske visioner for området. Der er dog ikke nogen koordination mellem de politikker og strategier, der udvikles af regionen/PCB eller kommunerne, og til trods for at PCB huser et Kompetencecenter for Psykiatrisk Rehabilitering, synes det ikke at være særlig kendt i kommunerne. Kommunernes politikker og strategier for de socialpsykiatriske indsatser er udviklet ved bl.a. at finde inspiration i andre danske kommuner samt i udlandet.

Et andet forhold, som kan påvirke koordination, er de økonomiske incitamentsstrukturer, og hvorvidt de understøtter eller hæmmer koordination. Kommunernes medfinansiering af borgernes behandling kan fungere som et økonomisk incitament for, at kommunerne via forskellige tiltag forhindrer eller begrænser borgernes brug af hospitalsydelser. Kommunerne skal ligeledes dække de fulde udgifter til borgere, som er færdigbehandlet men fortsat indlagte på hospitalet. Det er et økonomisk incitament for, at kommunerne hjemtager borgerne straks ved udskrivning. Det kan samtidig kræve, at kommunerne tilbyder en mere specialiseret sundhedsfaglig eller/og socialfaglig indsats i borgerens hjem eller i et botilbud for at undgå eller begrænse genindlæggelser.

Både PCB og kommunerne oplever, at de er økonomisk pressede, og der er i PCB krav om høj produktivitet, ligesom kommunerne oplever, at nye diagnosegrupper skaber et nyt pres på ydelser og udgifter hertil. Aktuelle ændringer i opfattelsen af hvilke opgaver og ansvar, der hører til hvilken sektor, påvirker relationen. Kommunerne forventes fx at arbejde med terapeutiske interventioner, baseret på ergo- og fysioterapi, men har ikke nødvendigvis udviklet disse tilbud endnu. Kommunerne forventes også at kunne støtte borgerne tidligere i deres rehabiliteringsproces, idet de i dag udskrives hurtigere fra PCB. Her spiller de økonomiske og ressourcemæssige forhold en stor rolle i overgangen fra behandling - til socialpsykiatriske indsatser. Der kan være divergerende opfattelser sektorerne imellem for, hvor lang tid en visitationsproces bør tage. Pres på sengepladserne betyder, at PCB forventer at kommunerne hurtigt kan tage en borger hjem, som er færdigbehandlet. Kommuner kan modsat mangle relevante tilbud og skal bruge tid på at undersøge kvalitet og pris på fx et botilbud til en borger.

Begge kommuner har en oplevelse af, at patienter udskrives tidligere i dag, og at de i kommunerne står med mere komplekse problemstillinger og borgere, der i deres optik ikke altid er færdigbehandlede.

Der kan således forekomme en form for ”mudderkastning”, som beror på, at begge sektorer er økonomisk pressede og derfor suboptimerer, forstået derhen, at der fokuseres på egne, kortsigtede og lokale problemer og mål frem for helheden i indsatsen for patienten. Samtidig er man særligt fra kommunernes side bevidst om nødvendigheden af at acceptere de behandlingsmæssige beslutninger, der træffes i PCB. Samtidig er der fra begge kommuner eksempler på, at de oplever, at der er personale i PCB som ”overskrider” grænserne til det kommunale myndighedsområde ved fx at stille en borger/patient et særligt socialt tilbud i udsigt. Socialrådgiverne fra PCB opfatter sig i denne forbindelse som ”brobyggere”, der kan forklare de andre personalegrupper i PCB om de rammer, der er for den regionale og kommunale myndighed på psykiatriområdet. I den forbindelse kan det også fremhæves, at begge parter udtrykker et ønske om fælles projekter, hvor de økonomiske rammer og grænser kunne blive ophævet, og hvor der kunne ske en fælles udvikling. Det nævnes også, at det er vigtigt, at ledere og også personale fra PCB og kommunerne mødes og således lærer hinandens vilkår at kende, og skaber forståelse herfor. Sidstnævnte peger således i retningen af, at udviklingen af fælles forståelse og tillid personalet imellem har betydning for, hvorvidt koordinationen fungerer i hverdagen.

OpsamlingDe formelle rammer omkring samordningsudvalget skaber mulighed for, at der kan ske koordination mellem PCB og kommunerne i optageområdet. Samordningsudvalget bliver

3030

dog primært anset som mødeforum, hvor der udveksles informationer og udfylder således ikke sin funktion som koordinerede forum for en fælles rehabiliterende tilgang. Det antydes, at samarbejdsudvalget på sigt kan udvikles hertil ved at iværksætte en fælles faglig udvikling via fx temadage og fælles projekter, som kan udvikle en fælles forståelse og tilgang til psykiatrisk rehabilitering PCB og kommunerne imellem.

Samarbejdsaftalerne beskriver en række formelle rammer omkring koordinationen af patientforløb mellem de to sektorer og kan herved bidrage til at fremme en rehabiliteringsorienteret tilgang. Samarbejdsaftalernes funktion synes dog at være minimal, idet de ikke anvendes i det daglige samarbejde sektorerne imellem, og der er usikkerhed omkring, hvorvidt medarbejdere i de to sektorer har kendskab til aftalerne. Samarbejdsaftalerne bidrager primært til at skabe formelle rammer omkring partneres ansvar i de patientforløb, hvor der opstår problemer eller konflikter sektorerne imellem.

Til trods for at Region Hovedstaden/PCB og de to kommuner har enslydende politiske visioner om at arbejde ud fra en rehabiliterende tilgang, sker der ikke en koordination af politikker og planer. Samordningsudvalget kunne være et forum herfor, men på nuværende tidspunkt synes de to sektorer at være langt fra hinanden, og kommunernes selvstændige politiske prioriteringer og udvikling vanskeliggør, at der sker en mere koordineret planlægning af den samlede udvikling i de otte kommuner, der er tilknyttet PCB.

De økonomiske rammevilkår betyder, at de to sektorer er økonomisk pressede, og det kan have den konsekvens, at samarbejdet bliver præget af mistillid. Denne mistillid opleves som en barriere for koordination af de enkelte patientforløb. Som modtræk hertil fremhæves vigtigheden af at fremme kendskabet til hinandens vilkår og rammer for indsatsen som en metode til at fremme koordinationen på tværs af sektorer.

3.6. Koordinationsfunktioner og koordinering af patientforløb i praksisI det følgende afsnit fokuserer vi på, hvordan koordinationen i de konkrete patientforløb fungerer i praksis. Vi fokuserer bl.a. på metoder hertil i form af de koordinatorfunktioner, som især socialrådgiverne varetager, og de møder der afholdes sektorer imellem i de enkelte patientforløb. Disse metoder er også omtalt i samarbejdsaftalen, men i det følgende ser vi nærmere på, hvordan interviewpersonerne opfatter og beskriver disse metoder som en del af den daglige praksis, uden at disse metoder nødvendigvis opfattes som koblet til samarbejdsaftalen eller som noget, der udøves for at leve op hertil. Fokus er især på socialrådgivernes arbejdsfunktion i behandlingspsykiatrien og deres rolle i det tværsektorielle samarbejde som et element og funktion i en rehabiliteringsorienteret tilgang.

De generelle indtryk er, at samarbejdet omkring de enkelte patientforløb fungerer godt i hverdagen, og det fremhæves fra både PCB og kommunerne, at især samarbejdet med DP fungerer godt. De situationer, hvor der opstår samarbejdsproblemer, handler typisk om patienter med særligt komplekse problemer eller kombinationer af forskellige diagnoser og funktionsnedsættelser.

Kommunen samt socialrådgiverne fra PCB efterlyser, at der afholdes møder, når en borger indlægges og udskrives fra PCB. Fra PCB’s side, oplever man, at der er behov for en ændring af procedurerne herfor, idet planlægningen af selve udskrivelsen skal starte hurtigere, for at kommunen kan nå at komme på banen. Socialrådgiverne beskriver, at patienterne i dag udskrives langt hurtigere end tidligere, og derfor når man ikke altid at indkalde til udskrivningsmøde. De mener, at der er brug for, at praksis ændres, så man starter planlægning af udskrivning allerede, når en patient indlægges.

Socialrådgivere som koordinatorerBåde PCB og kommunerne anser socialrådgiverne i begge sektorer som de primære koordinatorer af patientforløbene. Der er ikke gennemført interview med socialrådgivere i

3131

kommunerne, men fra de kommunale lederes side gives der udtryk for, at de kommunale sagsbehandlere er de primære koordinatorer omkring myndighedsopgaven, men at også SKP’erne har en central funktion, når en borger indlægges og udskrives.

Der er forskellige vurderinger af, hvorvidt socialrådgiverne i PCB varetager opgaver, som ligger inden for grænserne af behandlingspsykiatriens ramme, eller om de burde påhvile kommunerne. Aktuelle ændringer i opgaver og ansvarfordeling mellem region og kommuner ændrer på socialrådgivernes opgaver i begge regier. Set fra socialrådgivernes perspektiv, beskriver de deres egen funktion som en koordinerende funktion og en form for brobyggere mellem de to sektorer. De har kontakten udadtil til kommunerne og andre eksterne partnere så som politi, ejendomsadministration m.v. i forhold til de enkelte patientforløb.

I forhold til kommunerne handler kontakten fx om at orientere relevante kommunale enheder, når en borger indlægges. Det kan være, hvis borgeren har en madordning, hjemmehjælp eller har en SKP. Deres rolle er påvirket af, at andre parter ikke nødvendigvis har kendskab til psykiatrien, eller hvad det vil sige at leve med en psykisk sygdom. Her bliver deres funktion af mere oplysende eller undervisende karakter. Som eksempel nævnes de potentialer, der er i at udvikle samarbejdet med jobcentrene med henblik på en mere rehabiliterende tilgang, og hvor der er behov for, at jobcentrene får øget viden om, hvornår og hvordan koblingen mellem behandling og tilknytning til arbejdsmarkedet kan være gavnlig (eller skadelig) for en diagnosegruppe.

Indadtil i PCB har socialrådgiverne en funktion i forhold til at få det tværsektorielle samarbejde til at fungere. Her er deres funktion forskellig, afhængig af hvilken afdeling de er tilknyttet, fx om det er ambulatoriet, et sengeafsnit eller afdeling 12, hvor der i sidstnævnte afdeling arbejdes med langstrakte rehabiliteringsforløb.

Deres funktion handler især om, at andre personalegrupper i PCB ikke har kendskab til lovgivningen på social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet, hvor kommunerne har myndighedsansvaret, men hvor der i de enkelte patientforløb er behov for viden herom for at kunne koordinere indsatser. De fortæller bl.a., at de andre personalegrupper kan have forventninger til kommunerne om at levere bestemte tilbud til en borger, og forventninger til at det sker inden for en kort tidsramme. Her ser de deres funktion, som de der kan forklare de andre personalegrupper om de formelle rammer og vilkår, der er omkring en visitationsproces i kommunerne.

Fra DP side oplever man, at der er et stor behov for socialrådgivere i behandlingspsykiatrien, og man omtaler dem som en personalegruppe, der oversætter behandlingspsykiatriens sprog til en kommunal virkelighed og den kommunale virkelighed til et sprog, der kan forstås af bl.a. læger og sygeplejersker i behandlingspsykiatrien. Socialrådgiverne anses også som en personalegruppe, der har en funktion i forhold til at oplyse patienterne om ret og krav, idet borgeren/patienten ofte ikke har ressourcer til at sætte sig ind i lovgivningen og dermed deres rettigheder. Som eksempel nævnes vigtigheden af, at socialrådgiverne følger med i de lovændringer, der sker på sygedagpengeområdet, og hvor der er behov for en særlig opmærksomhed på, om en borger er på vej til at miste sit hidtidige forsørgelsesgrundlag1.

OpsamlingKoordinering i de konkrete patientforløb sker bl.a. i kraft af socialrådgivernes arbejde hermed i form af deres daglige samtaler med de kommunale socialrådgivere og andet personale samt via møder omkring udskrivning af patienter. Socialrådgivernes funktion i PCB er et centralt element, der understøtter en daglig praksis, hvor sektorerne samarbejder om

1 Efter 52 uger på sygedagpenge vil en borger overgå til kontanthjælp, såfremt vedkommende ikke kan vende tilbage til arbejde eller overgå til fleksjob eller bevilliges førtidspension.

3232

patienternes forløb og overgange mellem behandling og sociale indsatser. Socialrådgiverne bidrager hermed til den komplekse proces at omsætte psykiatrisk rehabilitering til en daglig praksisform, uden at dette dog er omfattet af en særlig strategi eller styret proces. Det sker som en naturlig funktion i kraft af socialrådgivernes kendskab til de to sektorers rammer og lovgivning på tværs af de behandlende interventioner og de interventioner, som har afsæt i social-, beskæftigelses- og uddannelseslovgivning.

3.7. Sammenfatning Undersøgelsen viser, at der på PCB pågår en proces, hvor der gennemføres tiltag, der kan forventes at fremme et mere strategisk og målrettet arbejde med rehabilitering. Det skal ses i lyset af de tiltag og forandringsprocesser, som er sat i gang, og som aktuelt er under gennemførelse i kraft af strategiplanen og kompetencecentrets forsknings- og udviklingsprojekter. Disse tiltag vil på sigt fremme en rehabiliteringsorienteret tilgang.

Aktuelt synes de organisatoriske og ledelsesmæssige rammer ikke at understøtte arbejdet hermed, og der er åbenlyse potentialer for, at ledelsen integrerer de interne styringsredskaber i form af resultataftaler på afdelingsniveau samt uddannelsestiltag i en samlet strategi for at ændre organisationen i retningen af at arbejde med en rehabiliteringsorienteret tilgang.

Derudover er det værd at holde sig for øje, at der er meget forskellige vilkår for at arbejde rehabiliteringsorienteret afdelingerne imellem, hvorfor det også er vanskeligt at komme med entydige udsagn om, hvorvidt PCB samlet set arbejder rehabiliteringsorienteret eller ej. DP synes således at arbejde ud fra en overordnet filosofi og tilgang, som stemmer overens med de visioner og værdier, der ligger i en rehabiliteringsorienteret tilgang, hvorimod sengeafsnittet står over for en omfattende forandring af deres arbejdsgange og tilgang for bl.a. at rette disse mod mere patientinddragelse. Der er derudover behov for, at der sker en bedre koordination afdelingerne imellem for at fremme mere gnidningsløse overgange for patienter internt mellem PCB’s afdelinger.

Undersøgelsen viser, at det tværsektorielle samarbejde er organisatorisk forankret i formelle såvel som uformelle samarbejdsfora og -relationer. Samordningsudvalget skaber muligheder for at koordinere tiltag og indsatser i en rehabiliteringsorienteret retning men fungerer i praksis primært som mødeforum, hvor der udveksles informationer. Samarbejdsaftalerne er et andet redskab, som kan fremme koordinationen mellem sektorerne. Aftalerne bidrager dog primært til at skabe en formel ramme omkring ansvarsfordelingen i de tilfælde, hvor der opstår problemer eller konflikter mellem sektorerne i et patientforløb.

Derudover viser undersøgelsen, at Region Hovedstaden, PCB og de to kommuner arbejder med enslydende politiske visioner for udviklingen af den psykiatriske og psykosociale indsats i en rehabiliterende retning. Men til trods for at der er fælles visioner og mål, sker der ikke en koordination af politikker og planer eller gensidig inspiration. PCB fungerer således ikke som kompetencecenter for psykiatrisk rehabilitering set i kommunernes øjne.

De økonomiske rammevilkår betyder endvidere, at der kan forekomme en vis mudderkastning og udvikling af mistillid sektorerne imellem, idet man oplever, at den ene sektor lader opgaver glide over på den anden, hvilke afføder øgede udgifter i den anden sektor.

I de konkrete patientforløb synes der derimod at ske en løbende koordinering mellem sektorer, som bl.a. sker i kraft af socialrådgivernes koordinerende funktion i behandlingspsykiatrien. Socialrådgiverne i PCB bidrager derudover til at bygge en bro mellem de to sektorers verdener og kan formidle rammer, vilkår og indsigter internt til personalegrupper i PCB og til personale i de relevante kommunale enheder. Socialrådgiverne spiller således en central funktion i koordinationsarbejdet og i forhold til at

3333

skabe en vis ramme for, at personalet i de to sektorer opnår en vis grad af gensidig læring omkring hinandens rammer og opgaver.

Samlet set kan det konkluderes, at der er styringsmæssige og organisatoriske forhold, der fremmer implementering af psykiatrisk rehabilitering, hvilket især kan ses i form af strategiplanen og de forsknings- og udviklingsprojekter, der er sat i værk. Derudover er der åbenlyse muligheder for at anvende eksisterende styringsmæssige rammer i form af aftalestyring og uddannelse til at fremme, at der samlet set arbejdes mere målrettet mod en rehabiliterende tilgang. Derudover er de daglige praksisformer på især DP'erne allerede kendetegnet ved at være orienteret mod en rehabiliterende tilgang, hvilket yderligere kan understøttes ledelsesmæssigt. På sengeafsnittet synes man at stå over for større udfordringer i forhold hertil. De forhold, der hæmmer udviklingen hen imod en mere rehabiliterende tilgang, er bl.a. manglende ressourcer, tid og processtøtte til afdelingslederen. Derudover er der aktuelle forandringstiltag, som kan virke kontraproduktivt og dermed virke negativt ind på en allerede eksisterende rehabiliterende praksis. Det ses bl.a. i forhold til de personalereduktioner, der påtænkes blandt socialrådgivere, som aktuelt har en nøglefunktion i koordinationsarbejdet.

3434

4.Personalets forståelse af rehabilitering og det tværfaglige samspil mellem professioner

I dette kapitel sammenfattes analyse af delprojekt II, der handler om personalets forståelse af rehabilitering og det tværfaglige samspil mellem professioner. Eplov et al.’s bog (2010) om psykiatrisk og psykosocial rehabilitering udgør en teoretisk forståelsesramme som et parameter, empirien anskues med. Eplov et al. (2010) tilfører Hvidbogens definition af rehabilitering (Rehabiliteringsforum Danmark 2004) særskilte værdier for psykiatrisk rehabilitering, der er målrettet patienterne:

■ recovery■ selvbestemmelse og valgmuligheder■ individualiseret indsats■ helhedssyn■ fokus på brugerens mål og ressourcer■ fokus på integration af behandling og rehabilitering ■ koordinerende forløb■ fokus på den virkelige verden og integration i samfundet ■ inddragelse af patienterne i egen livssituation og med indflydelse på plejen og

behandlingen.

Ovenstående værdier i den psykiatriske, rehabiliterende indsats danner udgangspunkt for implementeringen af rehabilitering i psykiatrien på PCB og de to distriktspsykiatriske centre. Ifølge indledende samtaler med Eplov er personalet introduceret for disse værdier. Introduktionen er sket på temadage, informationsmøder og gennem skriftligt materiale.

4.1. Tema og analysetilgang Temaet for undersøgelsen er sundhedspersonalets forståelse af rehabilitering i psykiatrien, og hvordan de arbejder med rehabilitering i praksis med vægt på det tværfaglige samarbejde. Sundhedspersonalets egen forståelse af rehabilitering kan være forskellig, selvom der findes en overordnet referenceramme for psykiatrisk rehabilitering på PCB og tilknyttede distriktspsykiatriske centre. Derfor vil udvalgte personalegruppers forståelse af, hvordan de definerer rehabilitering for patienter, blive klarlagt gennem interviews. Personalets forståelse af den rehabiliterende indsats kan få betydning for, hvordan de intervenerer i praksis, dvs. for hvordan de integrerer rehabilitering og behandling af mennesker med psykisk sygdom.

I analysen sammenholdes sundhedspersonalets forståelse af rehabilitering med den forståelsesramme, der lægges frem med Eplov et al. (2010). Der tages udgangspunkt i personalets fortællinger om, hvordan de arbejder rehabiliterende. Interviewene suppleres med en undersøgelse af, hvordan behandlingsplaner etableres på konferencer på hvert af de tre behandlingssteder. Som det vil fremgå, mødes det tværfaglige personale på konferencer og drøfter den enkelte patients situation med det formål at udarbejde behandlingsplaner. De faglige drøftelser på konferencerne bliver derfor genstand for at diskutere muligheder og barrierer for praktisk udfoldelse af Eplov et al.'s værdier jf. ovenfor. Konferencerne er en arena, hvor de forskellige professioner deltager, og som rummer mulighed for, at de kan præsentere og diskutere interventioner og tiltag i forhold til en given patient. Konferencerne antages derfor at være en central arena for udfoldelse af et

3535

tværfagligt blik på patienternes recoveryproces og for beslutning om de tværfaglige interventioner.

Delprojektet bygger på en hermeneutisk-fænomenologisk tilgang, hvor der tages afsæt i den hermeneutiske cirkel, hvor forskeren sætter sine fordomme og teoretiske perspektiver i spil med empirien, hvilket fører frem til en ny forståelse af, hvordan der arbejdes rehabiliterende i de udvalgte afdelinger. Fænomenologien kommer til udtryk i beskrivelsen af personalets oplevelser og anvendte begreber i forhold til rehabilitering.

Analysen struktureres med en præsentation af de tre afdelinger, hvor procedurer, værdigrundlag og andre arbejdspapirer vil indgå som en del af det empiriske grundlag. Formålet er at give en fremstilling, der vil afspejle de hensigter og arbejdsgange, der er lagt til grund for det rehabiliterende arbejde i hver af de tre afdelinger. Dernæst præsenteres en sammenfattende analyse af interview og observationer gennemført i de tre afdelinger. Da det involverede personale ikke kan garanteres fuld anonymitet, har vi valgt at undlade at gengive citater eller udskrifter fra observationsmaterialet i direkte form. Disse er sammenskrevet til tekster, som gengiver meningen i de interviewede/observerede personers udsagn, men er ikke direkte citater heraf. Vi vil således præsentere en analyse, som sammenfatter de indsigter, der er opnået igennem undersøgelsen på de tre afdelingen. I bilag 1 findes en beskrivelse af empirien, som ligger til grund for denne analyse.

4.2. Præsentation af de tre afdelingerI de efterfølgende afsnit præsenteres de tre deltagende behandlingssteder og de personalegrupper, der er ansat der. Præsentation af sengeafsnitSengeafsnittet er et almenpsykiatrisk afsnit, som behandler mennesker over 18 år med forskellige psykiske sygdomme. Den primære målgruppe er mennesker som er skizofrene, depressive og mennesker med bipolar affektiv sygdom. Behandlingen består af medicin, ECT (elektrochok), samtaler og miljøterapi ud fra en kognitiv tilgang samt fysioterapi og ergoterapi, og der lægges vægt på en anerkendende tilgang til patienten. Der samarbejdes med DP - A og DP – B, OP teamet og det psykoterapeutiske afsnit og OPUS samt rehabiliteringsafsnittet. Formålet er at skabe sammenhæng og kontinuitet i den samlede behandlingsindsats.

Arbejdsopgaverne på afsnittet består i at hjælpe og støtte patienterne gennem deres recoveryproces. Arbejdsopgaverne er struktureret således, at der foregår forskellige tilbud på alle hverdage. Eksempelvis starter en dag med, at personalet samles om morgenen mellem kl. 7-8, hvor de briefes om, hvordan det går med de indlagte patienter, og der foregår en fordeling af dagens kontaktpersoner til patienterne. Personalet mødes med patienterne til morgenmøde, hvor der sker en gensidig udveksling af informationer, fx hvem der er på job i dag, hvilke aktiviteter der foregår, og hvem der deltager i hvad. Desuden fordeler patienterne praktiske opgaver mellem sig fx oprydning, lave kaffe, dække bord osv. Mødet afsluttes med fællessange, hvor patienterne nogle gange spiller klaver til.

Efterfølgende består behandlingen og plejen af, at patienterne deltager i samtaler med deres kontaktperson og evt. læge eller andre personaler. Der foregår forskellige aktiviteter i grupper, som kan have et kreativt eller kropsligt indhold eller en samtalegruppe med psykoterapeut, eller en gruppe, der hjælper patienter med at skabe struktur på hverdagen. Personalet visiterer patienterne til tilbuddene ud fra, hvad de vil få mest ud af at deltage i som støttende for deres recoveryproces.

Patienterne tildeles faste kontaktpersoner, der følger behandlingen under indlæggelsen. Personalet arbejder i skiftende vagter, og derfor kan det ikke organiseres således, at der altid er en kontaktperson på arbejde i hver vagt. Det vil derfor forekomme, at patienterne

3636

tildeles en kontaktperson, der gælder for en pågældende vagt. I nattetimerne er det ikke muligt at opretholde et kontaktpersonssystem, da der er for få personaler på arbejde.

For at sikre en sammenhængende indsats i behandlingen, afholdes der flere ugentlige konferencer og stuegange. Her deltager det tværfaglige personale, der er tilknyttet sengeafsnittet. Personalegruppen består af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeut, socialrådgiver som konsulent, læger og psykologer. Stuegangen defineres som et forum, hvor ovenstående faggrupper drøfter akutte problemstillinger, som fx kan omhandle medicinskift, ophør og udskrivelse. Stuegangen anses som et formøde til konferencen, hvor der gøres status på behandlingen med henblik på justeringer og etablering af planer.

Ud over ovenstående personale er der ansat hospitalsmedhjælpere og læge- og sygeplejesekretær. Overlægen og afdelingssygeplejersken har ansvaret for behandlingen. Afdelingssygeplejersken er sammen med overlægen ansvarlig for at lede optimale patientforløb, herunder inddrage pårørende. Afdelingssygeplejersken er også sammen med overlægen ansvarlig for at sikre, at regionale og lokale kvalitetstiltag implementeres.

Afdelingssygeplejersken har særligt ansvar for at lede plejepersonalet samt efter aftale andre medarbejdere, der referer til afdelingssygeplejersken. Afdelingssygeplejersken skal sikre den kliniske undervisning af sygeplejersker på specialuddannelsen, sygeplejestuderende, elever samt fysio- og ergoterapeutstuderende.

Afdelingen er indrettet med enestuer med adgang til eget eller fælles toiletter og bad. Afdelingen ligger i etplanshus, hvor værelser, møderum osv. ligger spredt. Der er altså ikke en fysisk adskillelse i afdelingen mellem de rum, personalet benytter, og patienternes værelser. I midten af afdelingen er der indrettet en åben dagligstue, hvor patienterne kan opholde sig. Dagligstuen er indrettet med sofaer, stole og borde, tv, spil og klaver. På gangarealet står der ligeledes lænestole til fri afbenyttelse. Afdelingen ligger blandt andre huse på det psykiatriske centers matrikel i et område med grønne arealer og tilknyttet grøn have, som patienterne på denne åbne afdeling frit kan benytte.

Præsentation af distriktspsykiatrien DP- ADistriktspsykiatrisk center A dækker borgerne i to kommuner og er beliggende i et byområde i den ene kommune. Centeret er opdelt i to etager og funktioner. Første sal består af OP-teamet og stueetagen af et distriktspsykiatrisk team. Personalet består af to adskilte grupper, men som mødes på tværs til bl.a. vidensdeling.

I centeret er der ansat overlæger, sygeplejersker, 2 social- og sundhedsassistenter, ergoterapeut, fysioterapeut, socialrådgiver og sekretærer. I det distriktspsykiatriske team er der ansat de samme faggrupper, dog ikke social- og sundhedsassistenter.

Der arbejdes ud fra kontaktpersonssystemet, hvor hver patient har tildelt en fast kontaktperson, der varetager den psykiatriske behandling i samarbejde/samråd med overlægen og borgeren. Den daglige ledelse varetages af afdelingssygeplejerske og overlæge.

Det opsøgende team har til opgave at etablere kontakt til patienter, der kan have brug for hjælp og støtte i hverdagen for at fortsætte en behandling bestående af psykisk og social hjælp til at gennemføre recoveryprocessen, hvor fastholdelse af den medicinske behandling ofte udgør et vigtigt grundlag for recovery. Distriktspsykiatrien har som målgruppe mennesker, der fx har skizofreni og har været i langvarig behandling i sundhedsvæsenet, hvor opgaverne ligeledes handler om at sikre en fortsat rehabiliterende indsats, der støtter recoveryprocessen og forebygger genindlæggelser. Forskellen i arbejdet mellem det opsøgende team og distriktspsykiatriske team er altså, at det opsøgende team fx motiverer

3737

nydiagnosticerede mennesker med en psykisk sygdom til at modtage fortsat hjælp efter en indlæggelse, mens distriktspsykiatriske team holder kontakten, der kan være årelang.

Behandlingen består i samtaler, der kan finde sted ude hos borgeren, eller såfremt personen magter det, kan samtaler finde sted inde på centeret. Det er fortrinsvis sygeplejerskerne og de to social- og sundhedsassistenter i det opsøgende team, der tager ud til patienter, mens overlægen har samtaler med dem inde på centeret. Hos det distriktspsykiatriske team afholder sygeplejerskerne og lægerne de fleste samtaler på centeret. Personalet har egne kontorer, hvor de afholder samtaler med patienter. I nogle situationer har patienter behov for ledsagelse til fx den kommunale sagsbehandler, hvilket er en opgave, personalet også varetager i distriktspsykiatrien.

Der tilbydes forskellige aktiviteter for patienter, der har lyst til det. Fx er stavgang et tilbud, personalet tilbyder, som flere patienter fra det opsøgende team deltager i.

Personalet mødes til ugentlige konferencer, hvor de drøfter de tilknyttede patienter med henblik på at gøre status og foretage nødvendige justeringer i den rehabiliterende indsats. Møderne foregår i de to teams, men personalet mødes også på tværs mellem de to teams for vidensdeling og evt. drøftelse af patienterne i overgange mellem teamene samt andre omverdensforhold af betydning for arbejdet. På møderne foregår der også kollegial sparring og supervision med det formål at vedligeholde kompetencer og sikre en kvalificerende indsats.

Præsentation af distriktspsykiatrien DP - BPersonalets beskrivelse af distriktspsykiatrien DP- B er overvejende sammenfaldende med den forrige beskrivelse fra DP- A. I dette distriktspsykiatriske center er personalet dog opdelt i to geografiske team. Det indebærer, at personalet tilknyttes et team, hvori de patienter, de er kontaktpersoner for, er tilknyttet inden for et geografisk område. Opdelingen er foretaget i et forsøg på at intensivere den faglige indsats og bruge tiden mere målrettet på fx konferencer, hvor man nu kun drøfter patienter inden for eget team.

Personalegruppen består af en socialrådgiver, to overlæger, en speciallæge, to psykologer, tre sekretærer, to ergoterapeuter, 13 sygeplejersker inkl. afdelingssygeplejerske, udviklingssygeplejerske og koordinerende klinisk vejleder.

Behandlingen består i støttende samtaler, kognitiv terapi, psykoterapi, miljøterapi, påbegyndelse og/eller opfølgning af psykofarmakologisk behandling og evt. støtte med henblik på kontakt til andre relevante instanser. Under forudsætning af patientens samtykke samarbejdes med sagsbehandlere, væresteder, bofællesskaber, læger, støtte-kontaktpersoner og pårørende.

Personalet mødes til ugentlige konferencer, hvor de drøfter de tilknyttede patienter med henblik på at gøre status og foretage nødvendige justeringer i den rehabiliterende indsats. Møderne foregår i de to teams, men personalet mødes også på tværs mellem de to teams for vidensdeling. På møderne foregår der også kollegial sparring og supervision.

4.3. Personalets forståelse af rehabiliteringI det følgende afsnit præsenteres udvalgte udsagn, hvor personalet fortæller om deres forståelse af rehabilitering og arbejdet hermed i deres praksis. For at sikre anonymitet er deltagerne benævnt med fiktive navne.

Pia er 33 år og sygeplejerske. Pia opfatter rehabilitering ved, at patienten kommer tilbage til sin habituelle tilstand fx. tilbage til sin egen bolig, hvor patienten kan videreføre sit liv, som det var inden indlæggelsen.

3838

Lotte er social- og sundhedsassistent og fortæller, at rehabilitering handler om at afklare, om patienten skal i egen bolig eller til et bosted. Lotte mener ikke, at de arbejder med rehabilitering på den afdeling hun er, men at rehabilitering er noget, der primært foregår på afsnit 12, den specialiserede enhed for rehabilitering.

Mette er socialrådgiver. Mette manifesterer, at de ikke gør noget uden patienten. Det er et meget centralt område i rehabiliteringen, at patienten er med til alt. Mette mener, rehabilitering drejer sig meget om det funktionsmæssige, det går meget på at mestre sygdomme på en anden måde, end man måske har gjort det tidligere. Det kan være decideret funktionstræning fx. har mange problemer med at færdes transportmæssigt, færdes ude i det hele taget. Det kan være noget med opstart af aktiviteter; motion er sådan en væsentlig del. Det er også noget, vi lægger meget vægt på, fordi det også er dokumenteret, at det har en effekt, at man er aktiv. Patienterne har ofte brug for rehabiliterende hjælp til fx. en bolig, beskæftigelse, uddannelse, fremtidige forsørgelsesgrundlag.

Conny er overlæge. Conny siger, rehabilitering er et modeord. For Conny handler arbejdet i psykiatrien om, at patienterne får det bedre, og bliver bedre og bedre i stand til at have et socialt liv og komme i gang med eventuelt en eller anden form for arbejdsliv. Conny fortæller, at målet med alt det, personalet gør, er at få det bedst mulige funktionsniveau ud af alle personerne, der kommer til centeret, lige meget om det handler om en af de meget syge, hvor det handler om, at de får mad hver dag, eller om det handler om, at dem, som står der og ikke er blevet tømrer endnu. At hjælpe ham i gang med at få færdiggjort sin uddannelse og komme godt i gang med et arbejdsliv og måske også få lidt styr på privatlivet, det er rehabilitering på mange måder.

Gitte er sygeplejerske. Gitte fortæller at, rehabilitering handler om patientens måde at komme sig over sin sygdom, at hjælpe og støtte, når de har været syge, og vi hjælper dem tilbage til, måske ikke udgangspunktet, men et sted hvor de kan komme videre med deres liv, og de skal komme sig over deres sygdom.

Karen er sygeplejerske. Karen fortæller, at rehabilitering handler om, at få deres liv tilbage, altså enten tilbage på fode eller få det til at fungere, både i forholdet til deres sygdom og deres pårørende og alt det ude omkring. Karen siger, at det handler om på en eller anden måde at samarbejde omkring, ja forståelse for sygdommen som i virkeligheden er det helt store for mange af dem, at anerkende det, kunne leve med det og tage den medicin, de nu skal tage og sørge for at få samarbejdet omkring det i virkeligheden, så de på en eller anden måde kan leve uden os.

Susan er sygeplejerske. Susan fortæller, at rehabilitering ikke handler om noget, personalet gør for patienten. Det er en proces, vi kan hjælpe patienten med at gennemleve eller komme i gang med. Det er individuelt. En gruppe fra DP - B er i gang med et IMR projekt2. Her er der en rehabiliterende indsats mod patienternes recovery. IMR projektet består af undervisning i grupper, hvor patienterne skal i gennem 11 punkter, også selvom at det ikke nødvendigvis er alle 11 punkter, de er i berøring med. Et af punkterne er bl.a. alkohol og misbrug, og det er ikke nødvendigvis alle, der har et misbrugsproblem. Der tages udgangspunkt i recoverytankegangen, hvor man tager udgangspunkt i deres egen oplevelse af tingene og deres egne mål for tilværelsen og livet.

Der er mange fællestræk mellem personalets forståelser af rehabilitering. "Rehabilitering" sidestilles med patientens liv, der træder i forgrunden frem for sygdommen og symptomerne. Personalet fremhæver eksempler på, hvad rehabilitering indebærer, som at komme sig og opnå fx. bolig, uddannelse, økonomisk at klare sig selv, opnå et socialt liv etc. Flere lægger

2 Illness management og recovery er et videnskabeligt projekt, der skal afprøves på PCB. Der er tale om et tilbud til udvalgte patienter, der deltager i et særligt forløb, der adskiller sig fra den traditionelle behandling.

3939

vægt på, at rehabiliteringen tilrettelægges ud fra individuelle behov. Patientens liv og opfattelse af problemer danner med andre ord udgangspunkt for, hvilken støtte og hjælp personalet skal udføre. Susan fremhæver patientens ansvar og motivation for selv at ville komme sig. Personalet kan igangsætte en proces og være hjælpende og støttende, men patienten skal selv arbejde med sine problemer. Susans opfattelse vinder genklang i Eplovs et al.'s (2010) forståelse, hvor rehabilitering forstås som de tiltag, personalet udfører, mens recoveryprocessen henviser til patientens egen synsvinkel, idet recovery er en individuel proces, der ikke kan gøres til genstand for strukturering (Eplov et al. 2010 s. 38).

Succeskriterier for opnåelse af rehabiliteringI spørgsmålet om, hvornår personalet mener, en patient er rehabiliteret, er svarene flertydige. Interviewsvarene peger på forskellige succeskriterier for opnåelse af rehabilitering. En sygeplejerske fremhæver, at sigtet med rehabiliteringen er, at patienten opnår sin habituelle tilstand. Habituel tilstand defineres ifølge Gyldendals Ordbog som den tilstand, man vender tilbage til efter en fuldstændig overstået sygdom3. Overført til psykiatrien betyder det, at vende tilbage til det funktionsniveau, patienten var på før sygdommen, og symptomerne kom i udbrud eller blev forværret. Spørgsmålet er, om det habituelle begreb rummer et håb for en forbedring og udvikling af sygdommen? Eller er der en fare ved at sætte den habituelle tilstand som et mål, der i den teoretiske betydning i værste fald kan fratage et håb for, at patienten kan opnå recovery på et niveau, der ligger ud over det habituelle?

Eplov et al. (2010) læner sig op ad en amerikansk definition af rehabilitering, hvor målet er at bidrage til patientens recoveryproces: […] "kan øge deres evner til at lykkes og være tilfredse med livet inden for de omgivelser, de selv har valgt, og som vedrører liv, uddannelse, læring og sociale forhold" (Eplov et al. 2010 s. 40). I det teoretiske udgangspunkt fremhæves patientperspektivet, idet patientens egen opfattelse bliver afgørende for, om rehabiliteringen har bidraget tilstrækkeligt til hans/hendes recovery. Med andre ord sigtes der i definitionen ikke mod opnåelse af et oprindeligt habituelt funktionsniveau, men patientens håb for recovery bliver styrende som succeskriterium. Måske rummer Eplovs definition en langt større mulighed for at opnå større skridt end at sigte på opnåelse af en habituel psykisk tilstand og fysisk funktionsniveau.

Egenomsorg og uafhængighed En anden udtalelse som grundlag for, hvornår rehabiliteringen er lykkes, er sygeplejerske Karen, der mener, patienterne skal kunne "leve uden os". Hun deler her Hummelvolls (2006) opfattelse om, at patienter tilstræber at være uafhængige af hjælp. Hummelvoll (2006) mener, personalet skal støtte og hjælpe patienten til egenomsorg. Det indebærer at støtte patienten i livsprocesser, fremme funktionsevnen og vedligeholde vækst, udvikling og modning. Hensigten med sundhedspersonalets assistance er at hjælpe patienten til bedre mestring og håndtering af problemer i forhold til sin situation og sine psykiske problemer (Hummelvoll 2006 s.49). Eplov et al. (2010) sætter ikke egenomsorg som det overordnede mål for patientens recovery. Det fremhæves, at mennesker med en psykisk sygdom har de samme ønsker til livet, som mennesker uden sygdom og ønsker et liv ude i samfundet. Rehabiliteringen har derfor til formål at bibringe patienten de forudsætninger, der gør det muligt at udleve de håb, patienten har (Eplov et al. 2010 s. 43). Både Hummelvoll og Eplov et al. fokuserer på, at patienten opnår den for ham rette recovery, hvilket ikke nødvendigvis indebærer egenomsorg eller et liv uden hjælp af personale. Egenomsorg betyder, at patienten bliver i stand til at varetage sine behov, dvs. forstår sine problemer og sin situation og er i stand til at reagere på symptomer gennem hensigtsmæssige handlinger. Mange mennesker med en psykisk sygdom må se i øjnene, at de får brug for hjælp af kortere eller længere varighed for at være i stand til at varetage deres egenomsorg. Sættes egenomsorg som ideal for patientens recovery, kan konsekvensen være, at de patienter, der ikke magter

3 http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Sundhedsvidenskabernes_terminologi/habituel view Thursday, October 13, 2011.

4040

at leve op til idealet, ikke er interessante for sundhedspersonalet og i værste fald bliver overset.

4.4. Konferencer som arena for en rehabiliterende tilgang I dette afsnit præsenteres en sammenfattende analyse af observationsstudier og interview med henblik på at udlede tolkninger af, hvordan konferencer og stuegang fungerer som arena for en rehabiliterende tilgang i de tre afdelinger. I analysen præsenteres de tre afdelinger først enkeltvis, hvorefter der præsenteres tværgående temaer for de muligheder og barrierer, der herudfra kan udledes omkring arbejdet med en rehabiliterende tilgang.

4.4.1. SengeafsnittetPå sengeafsnittet afholder man både stuegang og konference, hvor stuegangen fungerer som afstemning og afklaring af akutte problemstillinger fx justering af medicin inden konferencen, hvor hensigten er at gøre status og justere behandlingsplaner. Der foregår en del overlap mellem stuegang og konferencen på sengeafsnittet, og det er vanskeligt at foretage et klart skel mellem, hvad der foregår hvor.

Under stuegangen deltager to reservelæger, en sygeplejerske, en social og sundhedsassistent, afdelingssygeplejersken (mødeleder), en socialrådgiver tilknyttet som konsulent på sengeafsnittet. Under stuegangen drøftes patienternes situationer med fokus på medicin, visitering af aktiviteter, opstart af behandling, overflytning af patienter til et andet behandlingstilbud, opfølgning af behandling. På mødet foregår der uddelegering af opgaver mellem faggrupperne. På mødet fungerer den ledende sygeplejerske som mødeleder.

Analysen af en stuegang viser, at personalet lægger vægt på den form for behandling, der knyttes an til de biomedicinske aspekter. Stuegangen styres af afdelingssygeplejersken, og samtalen udspiller sig hovedsagelig mellem hende og lægerne. Stuegangens form kan forstås som effektiv, hvor der foregår en kortvarig drøftelse af udvalgte dele af patientens behandlingsplan. Afdelingssygeplejersken optræder som leder og koordinator af stuegangen, der efterfølgende skal følges op af en konference, hvor de samme personaler deltager.

Konferencen er den platform, hvor patienternes planer tages op løbende med henblik på etablering eller justering. Som beskrevet foregår der overlap mellem, hvad der drøftes på stuegang og konference, idet man begge steder taler om etablering, status og justering af behandlingen.

På den udvalgte konference deltager afdelingssygeplejersken (mødeleder), overlægen, to reservelæger, en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent, en fysioterapeut og en socialrådgiver. Fysioterapeuten og socialrådgiveren deltager kun i starten af konferencen, hvor de patienter, de er tilknyttet, drøftes. Derefter forlader de konferencen og deltager derfor ikke i drøftelsen af de øvrige patienter. Afdelingssygeplejersken bekræfter i et foregående interview, at disse faggrupper kun deltager med ”egne patienter”.

Organiseringen, hvor personalet kun deltager i konferencen med de patienter, de er tilknyttet (fx kontaktpersoner for), betyder med andre ord, at fysioterapeuten og socialrådgiveren ikke bidrager til en tværfaglig drøftelse og kvalificering af de øvrige patienters behandling på konferencen.

I analysen af konferencen tages afsæt i et eksempel på en patient med skizofreni. En social- og sundhedsassistent lægger op til en åben drøftelse af en plan for patienten. Den åbne tilgang afgrænses dog efterfølgende af et ledende spørgsmål om ansøgning af bolig. Socialrådgiver tilkendegiver sin holdning om, at det er en problematisk situation, hvilket fremgår af udtalelser som, at patienten er skizofren, dobbeltdiagnose med stofmisbrug, afslået flere tilbud og grundet konflikter på bosted, måtte flytte igen. Socialrådgiver har et

4141

godt kendskab til patienten og refererer fra en anden konference, hvor man har drøftet, at patientens situation må tages op på et stormøde med relevante faggrupper.

På mødet forsøger kontaktpersonen til patienten at etablere en tværfaglig dialog om patientens situation og boligforhold, men efterfølgende tager socialrådgiveren og afdelingssygeplejersken over og fører ordet om denne patient. Fra interview med en social- og sundhedsassistent på sengeafsnittet kom det frem at denne faggruppe oplever, at det er vanskeligt at udleve rollen som kontaktperson, fordi de ikke føler, de får lov til at drøfte deres patienters situation. Drøftelsen på konferencen underbygger dette.

I en drøftelse angående patienternes behandling, kan det konstateres, at der kun omtales dele af patientens liv. Den del, der handler om bolig, misbrug og sociale problemer med ikke at falde til på et bosted, bliver genstand for drøftelse af patientens plan for behandling. Ud over patientens ønske om at bo på et bestemt botilbud, som dog ikke kan bevilliges af kommunen, opnås der ikke yderligere indsigt i patientens situation eller recoveryproces. Fx giver konferencens drøftelser ikke grundlag for at forstå, hvordan sygdommen påvirker patientens funktionsevne, sociale liv eller hvilke håb, hun har for fremtiden ud over egen bolig. På konferencen opstår der hurtigt konsensus om, at patienten har en historie, der gør det vanskeligt at finde en ny bolig og dermed lægge en langstrakt rehabiliteringsplan. Resultatet bliver at indkalde til et stormøde med det formål, at behandlingspsykiatriens personale mødes med repræsentanter fra kommunen, fx socialrådgiver, for at nå frem til en plan.

På grundlag af drøftelserne på konferencen bliver det ikke klart, om personalet har en fælles forståelse af patientens problemer, og dermed hvad patienten selv opfatter som sine største problemer. Ligeledes er det vanskeligt ud fra konferencen at gennemskue, hvilken indflydelse patienten får på beslutningsprocesserne i sit liv, og hvad det vil betyde for hendes recoveryproces. En tolkning af personalets drøftelse af patienten er, at de fremlægger patienten som en, der ikke accepterer og glæder sig over sundhedsvæsenets tilbud. Patientens diagnoser føjes til i drøftelserne som en uløst problematik, og der tegner sig ikke et optimistisk billede af en patient med håb og drømme. Patientens sygdom fremstilles på et grundlag, der kommer til at spænde ben for tildelingen af en ny bolig og usikkerheden om, hvorvidt det er en holdbar løsning for patienten. Sammenhængen mellem sygdommens symptomer og muligheden for at imødekomme patientens ønske om en ny bolig, er ikke klar ud fra drøftelserne på konferencen. Patientens ressourcer og sociale liv klarlægges ikke som kontrasten til de problemer, der hæmmer bibringelse af patientens recoveryproces.

Analyse af to andre eksempler fra konferencen viser, i tråd med det første uddrag, at personalet har forskellige opfattelser af patienternes problemer og betydninger heraf. Der eksisterer en vis indforståethed i omtalen af patienter fx udtaler en, ”at patienten har været misbrugt”, uden det uddybes nærmere, men kan man gå ud fra, de øvrige personaler er bekendt med, hvad misbruget består i? Et andet eksempel er, ”patienten er lidt i bedring i denne uge”, hvilket heller ikke uddybes. Hvad består bedringen i? eller hvad betyder det for patientens liv og hjælpen til hende, at hun omtales om regredieret?På konferencen afspejler drøftelserne en opmærksomhed på det akutte nu og her i behandlingen, hvilket kan hænge sammen med, at patienternes psykiske symptomer er i udbrud under indlæggelsen. Drøftelsernes centrale indhold omhandler overvejende den biomedicinske del af behandlingen, der omhandler elektrochok og medicin. .Anskuet i et teoretisk perspektiv, mener Eplov et al. (2010), at brugerne skal inddrages i en helhedsorienteret bio-psyko-social sammenhængende indsats. Interviews og studier af konferencen kendetegner en indsats, hvor behandling i høj grad forstås inden for en biomedicinsk behandlingsindsats. Inddragelse af patienternes perspektiv sker udelukkende gennem personalets vurdering. Det bliver ikke klart, hvilke forventninger patienterne har til deres recoveryproces. Patienterne deltager ikke i konferencen, og personalet bliver derfor

4242

patienternes talerør. Der er tale om forskellige aspekter, der kan antages at udgøre barrierer for gennemførelse af en rehabiliterende indsats.

Konferencen efterlader et indtryk af en struktur, hvor tidsrammen ikke åbner muligheder for at tage en helhedsorienteret dybtgående drøftelse af, hvordan behandling og rehabilitering kan supplere hinanden med det formål at understøtte patienters recoveryproces. Den tværfaglige sammensætning af personale giver grundlag for, at hver faggruppe kan byde ind med input og inspirere hinanden med henblik på at skabe et sammenhængende rehabiliterende forløb for patienten. Imidlertid er konferencen ikke kendetegnet ved en åben dialogisk drøftelse af patientens helhedssituation. Mødelederen og kontaktpersonerne påtager sig ansvaret for at fremlægge de problemer, de mener, skal tages op på konferencen. De faggrupper, der er involveret i patienten i form af, at de er kontaktpersoner, udfører aktiviteter med patienten eller bidrager med hjælp til ansøgninger af bolig, økonomi etc., deltager i konferencen med deres vurdering af de sager, de er involveret i med patienten. Samtalen på konferencen kommer til at foregå mellem få fagpersoner, hvor de fremlægger hver deres perspektiv, og hvor mødeleder og/eller kontaktpersonen deltager og koordinerer samtalen herom. De øvrige faggrupper på konferencen er tilbageholdende med at drøfte samtlige patienter, og konferencen synes ikke at etablere forudsætninger i form af dybere indsigt i patienternes recovery for at drøfte patientens helhedssituation. Det vil bero på, at hvert personalemedlem opsøger viden om patienten før konferencen som forudsætning for at gå ind i en dialog om helhedssituationen.

Med andre ord rummer den tværfaglige sammensætning af personale et grundlag for forskellige bidrag til en individuel behandlingsplan. Der ligger muligheder i at udnytte det faglige rum og gennem dialog at frembringe flest mulige indfaldsvinkler med det formål at tilrettelægge en rehabiliterende indsats, der understøtter patientens recoveryproces.

Organiseringen og styringen af konferencen ser ud til at følge den struktur, at det enten er en kontaktperson eller afdelingssygeplejersken, der fremlægger en problemstilling. Afdelingssygeplejersken og overlægen indtager en ledelsesrolle, hvor de styrer konferencen. Styringen viser sig ved, at afdelingssygeplejersken sætter dagsorden for konferencen, bliver ordstyrer og mødeleder, og hun henvender sig til de fagpersoner, der er direkte involveret i patienternes situation. Overlægen har også en markant position, idet det bliver tydeligt, at hun har ansvaret for behandlingen, hvilket viser sig ved, at hun har beslutningskompetencen og det afgørende ord om behandlingen.

Afdelingssygeplejersken og lægerne besidder begge stor indsigt i patienternes situation, hvilket også kan være en del af forklaringen på, at de kommer til at få en dominerende rolle på konferencen. Med andre ord viser der sig en hierarkisk opbygning, hvor afdelingens ledelse, der udgøres af afdelingssygeplejersken og overlægen, indtager en ledelsesmæssig position visende sig ved ordstyrerfunktion, mødeledelse og beslutningskompetence om, hvilke planer der iværksættes. Den ledelsesmæssige positionering tolkes at få den betydning, at de øvrige deltagende faggrupper kun deltager, når deres viden efterspørges. Strukturen for konferencen kan skabe en barriere for, at hver unik patients situation vendes og diskuteres ud fra flere faglige vinkler. Der er med andre ord et potentiale for at udnytte synergien i det tværfaglige samarbejde gennem en dialog af hver patients situation med det formål at skabe et mere helhedsorienteret billede af patienternes problemer, og hvordan en rehabiliterende indsats kan skabes i fællesskab for at fremme patientens recoveryproces.

4.4.2. Konference, DP-A og OP teametDer er tale om en mindre enhed af personale bestående af overlæge, afdelingssygeplejerske, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, socialrådgiver, ergoterapeut og sekretær.

4343

OP-teamet har til formål at indlede eller fortsætte med en rehabiliterende indsats for mennesker med en psykiatrisk diagnose. En indsats der integrerer behandling og rehabilitering, og hvor der lægges vægt på et samarbejde mellem brugeren, evt. pårørende og andet personale.

Før i tiden blev denne målgruppe af patienter indlagt, men i dag kan personalet gennem intensiv støtte i form af samtaler og andre aktiviteter hjælpe, således at en indlæggelse kan undgås. Personalet tager på hjemmebesøg og laver gruppe- og individuelle aktiviteter, som patienter kommer ind i centeret og deltager i.

I analysen af konferencen indgår tre eksempler, som her gengives i kortfattet form. I det første eksempel fortælles om en patient, der får det tiltagende dårligt og ikke længere tager sin medicin. Patienten har i længere tid været afvisende over for at modtage medicin for at dæmpe psykotiske symptomer. Personalet har gennem støttende kontinuerlig kontakt forsøgt at motivere ham til behandling uden held. Der er tilsyneladende opstået en situation, der har gjort, at politiet blev tilkaldt og kørte patienten på hospitalet. Personalet i distriktspsykiatrisk center påpeger, hvordan de gennem længere tid har noteret i journalen, hvordan patienten blev tiltagende urolig og modsatte sig behandling, men disse informationer har ikke haft en vægtning på hospitalet, der har medført, at patienten kunne forblive indlagt på psykiatrisk afdeling til behandling.

Det distriktspsykiatriske personale føler det frustrerende, at man ikke fra indlæggelsesstedet har sat sig grundigt ind i patientens situation og antager, at hvis hospitalets personale havde haft indsigt i patientens situation, ville de have beholdt ham til behandling. Den samlede rehabiliterende indsats har ikke virket i denne situation, idet der ikke har været et samarbejde mellem hospitalet og distriktspsykiatrisk center. I et forsøg på at etablere det, vil overlægen tage kontakt til hospitalets ledende overlæge i psykiatrien og drøfte den konkrete sag. Overlægen antager, der ligger et undervisningspotentiale i den konkrete situation, at personalet på hospitalet skal oplyses bedre og have bedre forudsætninger for at arbejde helhedsorienteret med overgange fra hospital til distriktspsykiatrisk center og omvendt. Denne konkrete situation viser, hvordan to behandlingssteder arbejder parallelt ud fra hver deres planer uden at se på en fælles plan for behandling og rehabilitering.

I det næste eksempel opnås indblik i en patients historie, hvor han beskrives som fysisk og psykisk syg. Den fysiske sygdom er ifølge overlægen dødelig. Patientens psykiske problemer er bl.a. vrangforestillinger. På konferencen tages der fat i to aktuelle problemstillinger. Det ene problem omhandler patientens vanskelighed ved at overholde en aftale om, hvor tit han må ringe til sin kontaktperson og til sin datter. Han har svært ved at administrere det, og løsningen er igen og igen, at kontaktpersonen taler med ham om det. Det andet problem handler om datteren, der dels gerne vil være der for sin far, men som også har svært ved, at han hele tiden kontakter hende. Datteren har svært ved at håndtere farens psykiske sygdom, og at han har en dødelig fysisk sygdom. Personalet ser det også som deres opgave at tage hånd om datteren og hjælpe hende med at håndtere problemerne. Konferencen viser også en tendens, hvor kontaktpersonen dels anerkendes for sin indsats med patienten og datteren, og der gives også råd fra kollegaer til, hvordan hun kan gribe det an fremadrettet. Det viser sig, at personalet på konferencen har stor indsigt i patientens og familiens relation, hvilket kan hænge sammen med, at det distriktspsykiatriske center har en lille størrelse, hvor det er muligt at opnå et indgående kendskab til patienterne. Patientens psykosociale liv kommer til at fremstå som det centrale i personalets drøftelse og sekundært, hvordan sygdommen spiller ind. Sygdommen bruges her som en forklaring og forståelse for, hvorfor han ikke kan administrere at ringe mindre og overholde aftalerne.

I det tredje eksempel fra konferencen træder det frem, at der i vurderingen af patientens helbredstilstand indgår, hvordan han på mærkværdig vis etablerer systemer med tegn,

4444

koder, blyanter, halve kiks og sover i en vindueskarm, der alt sammen fortæller om en adfærd, der er afvigende og afspejler, at hans sindstilstand er i forværring. Med andre ord bliver der ikke talt om sygdom og symptomer, men om de faktorer i hans liv, der kan fortælle noget om, hvordan det går med hans recovery. Der sættes fokus på, hvordan den rehabiliterende indsats kan etableres. Imidlertid tyder erfaringerne på, at tidligere behandling under en indlæggelse ikke har virket efter hensigten. Her er personalet fanget af et regelsæt, hvor gul tvang ikke kan iværksættes uden en hensigtserklæring om, at en indlæggelse vil virke.

Opsamlende har personalet stor indsigt i patienternes historier og bidrager aktivt til, hvordan aktuelle problemer kan håndteres. Patienternes problemer anskues i sammenhæng med patientens liv. Patientens sygdom og symptomer kommer til at stå i baggrunden og anskues i sammenhæng med patientens helhedssituation. Der peges på en barriere, hvor samarbejdet ikke fungerer. Personalet har mulighed for at orientere sig om de patienter, der er i behandling og kan derfor følge dem, hvad enten de er indlagt på hospitalet eller i distriktspsykiatrisk center. Udtalelser fra personalet uden for konferencen viser en tendens, hvor hospitalet ofte glemmer at kontakte distriktspsykiatrisk center, når en af distriktspsykiatriens tilknyttede patienter er indlagt, eller før de udskrives igen til distriktspsykiatrien. Der peges på et behov for at udvikle samarbejdet med sengeafsnittet for at skabe en bedre sammenhængende indsats. Personalet fra DP- A udtrykker samstemmende en forståelse af at vægte en helhedsorienteret rehabiliterende indsats, hvor menneskets liv sættes i centrum. Af interviewene fremgår det ligeledes, at der er stor lydhørhed for at inddrage patienterne i behandlingen. På konferencen deltager patienterne ikke, men personalet er opmærksomme på at inddrage patientens værdier i drøftelsen af rehabiliterende indsatser. Med andre ord er der stor overensstemmelse mellem personalets opfattelser af, hvad rehabilitering betyder, og hvordan det udføres i praksis.

Anskuet ud fra Eplov et al.'s (2010) forståelse af rehabilitering er der stor overensstemmelse mellem den teoretiske definition af rehabilitering og den opfattelse og udførelse, der kommer til udtryk i interviewene og på konferencen, hvor konferencen ligger til grund for udførelsen af rehabiliteringen i praksis. Således bliver det klart, at interventionerne bygger på en helhedsforståelse med afsæt i en bio-psyko-social forståelsesmodel med det formål at hjælpe patienten med at nedbringe nogle af problemerne i hverdagen for at komme sig og leve et godt liv.

4.4.3. Konference, DP - BKonferencen er opdelt i en struktur, hvor hele den tværfaglige personalegruppe (20-30 ansatte) samles til et indledende møde for at visitere nye patienter til et af teamene og forberede konferencens anden del. I konferencens anden del opdeles den samlede personalegruppe i to teams. Strukturen er forholdsvis ny og er implementeret i et forsøg på, at skabe mindre enheder og en mere intensiv, effektiv og målrettet konference, hvor personalet fra distriktet samles om deres "egne" patienter.

Fælles tværfaglig konferenceOverlægen indleder med at informere om besøg af en skole, der vil komme og stille spørgsmål til behandlingen etc. Hun efterspørger personale, der vil tale med dem. Der bliver spurgt til, om den nye konferenceform starter næste uge, hvor patienter skal deltage evt. med pårørende på konferencen. Personalet er klar over det, og man har udvalgt en patient, man skønner, kan være med på konferencen. Det aftales, personalet holder et formøde inden konferencen for at forberede sig. Det er en forsøgsordning, hvor man starter forsigtigt op. Der er enighed om, at der ikke skal støtte- og kontaktperson (SKP) med, da man i første omgang vil holde det med patienter og pårørende.

4545

En ny patienthistorie fremlægges med henblik på visitation til behandling. De to overlæger tager lederrollen på sig som mødeledere og ordstyrer og forsøger at uddelegere, hvem der kan tage sig af den nye patient. En psykolog og sygeplejerske melder sig til at være behandlere for patienten. Der er tale om en patient, der skal afklares med henblik på diagnose og behandling. Yderligere patienter fremlægges med henblik på visitering til behandling, hvorefter den første fælles del af konferencen afsluttes.

På konferencen er der stor aktivitet mellem personalet og lydhørhed og respekt for kontaktpersonernes viden om patienterne. Der er også en hierarkisk struktur, der gør sig gældende på konferencen. De to overlæger har en høj hierarkisk placering, ligesom især den ene psykolog har høj status. Det viser sig bl.a. ved, at hele det diagnostiske område udspiller sig fortrinsvist i en diskussion mellem de to overlæger og psykologen. Den øvrige personalegruppe fremlægger synspunkter, vurderinger og forslag, som alt sammen rettes mod overlægerne og psykologen. Personalet retter således både deres blik og henvendelser til lægerne og psykologen og søger bekræftelser, tilbagemeldinger osv. herfra.

Formelt set hviler hovedansvaret for behandlingen i sidste ende på lægerne og psykologerne, hvilket kan være en forklaring på deres status. Der deltog også en anden psykolog, der ikke manifesterede sig så meget. Det kan også skyldes, hun ikke havde kendskab til de patienter, der blev drøftet.

Team 1Der indledes med et overblik over de patienter, der skal tages op på konferencen. Der præsenteres en sag med en borger, som er startet på arbejde igen, men har haft svært ved det, og derfor forventes af ende på kontanthjælp. Ud over sin psykiske sygdom har borgeren også gigt og er hørehæmmet. Borgeren har selvmordstanker. Socialrådgiveren i teamet er godt inde i sagen vedrørende hans jobsituation og et muligt fleksjob. Hun refererer til den patientstatus, kontaktpersonen fremlægger og forstår på den baggrund godt, at kommunen ikke har forlænget dagpengene. Han har to problematikker, hørehæmning og skizotypisk sindssygdom. Patienten vil gerne klage over afgørelsen, hvor han er kommet på kontanthjælp. Overlægen mener ikke, han har været i behandling så lang tid, at man kan vurdere hans udviklingsmuligheder. Der udspiller sig en dialog om patientens tilstand og målet med behandlingen, og hvorvidt han vil være stabil nok til et fleksjob. Kontaktpersonen mener på grundlag af et langvarigt forløb, at han har brug for massiv støtte, og hans sindstilstand ikke bliver bedre. Hun beder om hjælp fra kollegaer, da han ud over gruppebehandling også går til individuelle samtaler. Han har brug for sociale sammenhænge i gruppe og individuelle samtaler. Det efterspørges, om andre kan tilbyde ham flere samtaler, da han har et stort behov. En kollega melder sig og tilbyder ekstra samtaler.

Efterfølgende præsenterer psykologen en case, hvor hun er startet behandling af en patient, der har fået en diagnose af en praktiserende psykiater, som hun ikke er enig i. Der udspiller sig en dialog, primært mellem overlægen og psykologen, hvor de ændrer diagnosen til obs pro, hvilket vil sige, at man har mistanke om en bestemt diagnose. Faglige argumenter drøftes mellem overlægen og psykologen, og sygdomsbilledet klargøres. Det viser sig, at patienten er kendt af flere personaler, der byder ind med forslag fx til, at patienten profiterer af Nada. Nada kendes som et alternativt supplement til den etablerede behandling og kan beskrives som en behandling med nåle, der placeres fortrinsvist i ørerne, hvilket kan udmønte sig i psykisk bedring af mangeartede problemstillinger. I dette eksempel stiller psykologen sig undrende og skeptisk over for en privatpraktiserende psykiaters diagnosticering af en patient. Den ene overlæge kender pågældende privatpraktiserende psykiater og tager ham i forsvar men anerkender psykologens faglige argumenter, og de opnår konsensus om at ændre diagnosen til obs pro, dvs. til nærmere udredning af den rette diagnose.

Team 2

4646

Den første patientsituation drejer sig om en patient, som har svært ved at tage sin medicin. Patienten er visiteret til rehabiliteringsafsnittet. Formålet med behandlingen er ifølge overlægen, at patienten får styr på at tage sin medicin, og at personalet afklarer, om der kan iværksættes andre tiltag for at hjælpe patienten med sine problemer. I samtalen om patienten udspiller der sig en større tværfaglig drøftelse af patientens situation, og mange har kendt patienten gennem flere år. Flere personaler pointerer, at han ikke vil kunne købe ind selv og gøre andre ting, og at det ikke er en opgave, de kan tage sig af. Overlægen anerkender, at personalet ikke skal købe ind for ham, men appellere samtidig til personalets hjælper-gen, og at man nok vil have svært ved at se til, at han sulter. Overlægen fortæller, hvordan hun selv har slæbt mange liter cola og kartoner cigaretter op til ham, da han boede i en lejlighed på 4. sal. Konklusionen er, at kontaktpersonen taler videre med ham og forsøger at motivere ham til at tage imod tilbuddet om en SKP fra kommunen.

Der drøftes yderligere få patienter på konferencen, og tendensen er det samme, hvor aktuelle problemstillinger tages op som fx, at patienten ikke passede sit fleksjob, blev fyret, og hvad skal vi så stille op. Mange byder ind med forslag og holdninger, og tendensen er at finde frem til en samlet rehabiliterende indsats, hvor patientens recovery støttes mest muligt.

Konferencen i de to teams viser en tendens, hvor patientens psykosociale behandling sættes i centrum. Der tages udgangspunkt i, hvordan patienten har det psykisk og socialt, og dernæst, hvordan den rehabiliterende indsats kan etableres eller styrkes med det formål at understøtte recoveryprocessen. Det tværfaglige personale tager ansvar for at deltage i drøftelserne og bidrager aktivt med forslag og kommentarer til hver patients situation. Patientens sociale liv udgør en væsentlig rolle i rehabiliteringen, og medicin anses som en hjælp til, at patienten kan gennemføre sin recoveryproces. Det er ikke patientens sygdom og symptomer, der er i fokus på konferencerne. Patienterne deltager ikke på konferencerne, men der er planer om at afprøve, at patienter og pårørende deltager fremover. På trods af, at patienterne ikke deltager i dag, så vises der stor respekt for de ønsker, patienterne har samt det ansvar, de selv ønsker at tage for deres liv. Eksempelvis ses det, at en patient støttes i at fraflytte en boinstitution til egen lejlighed på trods af, at personalet ikke er optimistisk med, hvordan det vil gå. En anden patient vil tage antabus og selv administrere det, og personalet viser tillid til, at patienten selv administrerer sin antabus på trods af, at den mest nærliggende praksis ville være, at patienten modtager medicinen under overvågning af fagpersonale.

Personalet anlægger et patientperspektiv på problemerne, hvilket betyder, at patienternes liv kommer til at fremstå meget centralt i de drøftelser, der tages på konferencerne. Personalet viser empati og sympati for patienterne og vil dem det bedste, hvilket fx kan eksemplificeres, når en personale forsvarer, at en patient ikke kan klare et job grundet høreproblemer og gigt, og ydermere gør en stor indsats i at finde alternative muligheder for, at patienten kan beskæftige sig med noget meningsfyldt og noget, som kan klares med hørenedsættelse og gigt.

Der er en tendens til, at patienternes liv og psykosociale problemer sættes i centrum. Patientens problemer anskues i en sammenhæng med patientens liv. Personalet deltager aktivt og målrettet på konferencerne med det formål at skabe det bedst mulige grundlag for patientens rehabilitering. Det viser sig, at personalet har meget viden om de forskellige patienter, også dem de ikke er kontaktpersoner for. Der er også eksempler på, at patienterne har modtaget behandling i centrene gennem mange år, hvilket har givet grundlag for et dybere kendskab til patienterne. Diagnoser og symptomer træder i baggrunden til fordel for at se, hvordan sygdommen påvirker patientens levevis. Behandlingen af sygdommens symptomer har til formål at mindske fx paranoide vrangforestillinger eller depressive symptomer, der udgør barrierer for patienternes recovery. Den medicinske behandling fremstår som en andel af den helhedsorienterede rehabiliterende indsats.

4747

Personalet udtrykker en forståelse af rehabilitering, der knytter an til værdierne i Eplovs et al.'s forståelse, hvor fokus er på en helhedsorienteret bio-psyko-social indsats, og hvor planerne sigter mod at imødekomme hver patients ønsker om recovery. Konferencen afspejler den forståelse og de idealer, personalet gav udtryk for under interviewene. På konferencen foregår der ikke en dybere fremstilling af patienternes helhedssituation, men det viser sig i drøftelserne, at personalet har et dybere kendskab til patienterne, hvilket giver dem forudsætninger for at tage en helhedsorienteret drøftelse af patienterne. Mange af patienterne har personalet fulgt i årevis, hvilket kan være baggrunden for kendskabet til patienterne.

4.5. Diskussion af temaer I dette afsnit diskuteres fortolkningerne med henblik på at forstå, hvordan det rehabiliterende arbejde defineres af personalet, og hvordan den rehabiliterende indsats italesættes på de konferencer, hvor planerne for patienten konstrueres. Analysen førte frem til en række opmærksomhedspunkter, som jeg vil diskutere og reflektere teoretisk over. Opmærksomhedspunkterne er følgende:

Forståelser af rehabilitering mellem en biomedicinsk og helhedsorienteret tilgang, Sammenhængende forløb, Personalets forståelser af, hvornår en patient er rehabiliteret, Konferencernes form og struktur som grundlag for tværfaglige dialoger om

behandlingsplaner.

Forståelser af rehabilitering mellem en biomedicinsk og helhedsorienteret tilgangDe forståelser personalet lægger frem om rehabilitering knytter an til en holistisk forståelsesramme, hvor patientens helhedssituation sættes i centrum, og hvor patientperspektivet bliver styrende for planlægningen af den rehabiliterende indsats. Der er forskel på, hvor mange ord personalet benytter i deres definition af rehabilitering. Et personale fremhæver særlige områder som kendetegnende for rehabilitering fx at flytte til egen bolig eller boinstitution, mens andre fx socialrådgiveren kommer med en lang redegørelse, hvor patientens livssituation sættes i centrum. En overlæge fra DP undrer sig over, hvordan et begreb som rehabilitering pludselig ophøjes som noget nyt og epokegørende. Overlægen mener, at hun gennem sine 30 år som psykiater altid har arbejdet rehabiliterende, og hendes beskrivelse af rehabilitering har mange fællestræk med Eplov et al.'s (2010) definition af begrebet.

Personalet i DP - A sætter fokus på patientperspektivet, hvilket danner udgangspunktet for rehabiliteringen. Patientens liv sættes i centrum, og opfattelserne knytter an til værdierne i en helhedsorienteret forståelsesramme, hvor patientens horisont og forståelse af sine sundhedsproblemer bliver afgørende for den hjælp, personalet tilbyder. Dette syn står i kontrast til et snævert syn på rehabilitering, hvor en biomedicinsk tilgang ophøjes som grundlaget for rehabiliteringen, og hvor patientens psykosociale problemer træder i baggrunden.

På stuegang og konferencer drøfter personalet grundlaget for behandlingsplaner, og drøftelserne knytter an til forskellige værdier mellem en biomedicinsk og psykosocial tilgang til at løse patientens problemer.

På sengeafsnittet er patienterne indlagt med akutte produktive symptomer på deres psykiske sygdom. I denne akutte sygdomsperiode bliver den medicinske behandling og ECT-behandling anvendt for fx at reducere produktive positive og negative symptomer ved skizofreni eller depressive symptomer, angstsymptomer eller andre svære symptomer. Dette kan være forklaringen på, at der viser sig en tendens til, at der ved stuegang og konference hovedsageligt tales om behandling med medicin og ECT. Omtale af den biomedicinske tilgang får altså en dominerende betydning, hvilket jeg tolker har sammenhæng med en

4848

patientgruppe med akutte psykiske problemer. Medicin og ECT antages at have god effekt i forhold til at reducere psykotiske symptomer i form af vrangforestillinger, hallucinationer, persekutoriske forestillinger eller tankepåvirkninger.

Konsekvensen af at ophøje en biomedicinsk tilgang til behandlingen er, at den mere langstrakte og helhedsorienterede bio-psyko-sociale behandling, hvor formålet er at tilrettelægge et rehabiliterende forløb, hvor uddannelse, bolig, indgåelse i sociale fællesskaber, opretholdelse og udvikling af funktionsniveau, ikke tillægges større opmærksomhed. Set ud fra et patientperspektiv vil det være oplagt at følge én plan. En plan sundhedspersonalet uanset behandlingssted, satte sig sammen for at udarbejde i samarbejde med patienten, således at rehabiliteringen understøttede patientens recoveryproces. Med andre ord ligger der muligheder i, at sengeafsnittet i højere grad inddrog samarbejdspartnere i distriktspsykiatrien og SKP fra kommunen med det formål at sikre en større sammenhængende indsats, hvor interventioner koordineres og samstemmes som understøttende for patientens recoveryproces. Dette gælder i de tilfælde, hvor patienten i forvejen har kontakt til distriktspsykiatrien og kommunen, eller forventes at skulle fortsætte sin behandling der.

Personalet på de distriktspsykiatriske centre er beskæftiget med en patientgruppe med mange forskellige problemstillinger og psykiatriske diagnoser, hvor opgaven er at følge patienternes recoveryproces og hele tiden sikre en målrettet understøttende rehabiliterende indsats. I forståelsen af rehabilitering mellem en biomedicinsk og helhedsorienteret tilgang, er der en tendens til, at personalet på konferencen lægger et helhedsorienteret fokus på patienten og hans situation. De problemstillinger, der drøftes i patientens liv, omhandlede fx en patient, der ikke hæver sine penge og lever af at spise insekter samt sover i sin vindueskarm. Eller en anden patient, der ud over sin psykiske sygdom har en alvorlig somatisk, dødelig sygdom, og hvor hans datter er stærkt påvirket at hans situation. Problemstillinger som personalet forsøger at hjælpe patienter og pårørende med ud fra en helhedsorienteret indsats i form af samtaler, sociale foranstaltninger og ved at motivere patienten til at tage deres medicin. Det nævnes på konferencen, at nogle patienter ikke tager deres medicin, hvis ikke de har penge. Personalet forsøger i de tilfælde at motivere dem til at skaffe medicinen og tage den for at forebygge tilbagefald og indlæggelse.

Anskuet ud fra Eplov et al.'s (2010) forståelse, skal rehabiliteringen tage udgangspunkt i patientens selvbestemmelse, mål, ressourcer, en individualiseret og helhedsorienteret indsats og patientens behov for hjælp til sin recoveryproces. Den helhedsorienterede indsats var også dominerende i de to distriktspsykiatriske centre, hvor personalet overvejende viste en opfattelse af rehabilitering som helhedsorienteret og vægtede at inddrage patienterne i formulering af mål, og de blev inddraget i beslutningsprocesserne.

Sammenhængende forløbEt andet område, der kom frem fra interviewene, er, at personale fra sengeafsnittet og de to distriktspsykiatriske centre ønsker at styrke samarbejdet mellem overgange af de patienter, der behandles begge steder. På konferencen i DP - As opsøgende team kom det frem, at en af deres patienter var indlagt på sengeafsnittet, men inden personalet i DP - As opsøgende team blev involveret, havde personalet på sengeafsnittet besluttet, at patienten skulle udskrives. Personalet i det opsøgende team udtrykte frustration herover, idet de gerne vil etablere et samarbejde med Sengeafsnittet med henblik på at sikre en fælles sammenhængende indsats, hvor de arbejder ud fra fælles mål. Af interviewet fra Sengeafsnittet fremgår det ligeledes, at personalet ser en mulighed for at forbedre samarbejdet med distriktspsykiatrien, fx invitere kontaktpersoner ind til møder og optimere kommunikationen mellem behandlingsstederne. Med andre ord peges der på et område, som deltagerne ser en mulighed for at udvikle med henblik på at skabe en mere sammenhængende indsats. Mulighederne er dels, at personalet i højere grad orienterer sig i journalerne om de patienter, de har i behandling. Dels åbner konferencerne mulighed for at inddrage et gensidigt kendskab til patienterne, der kan sikre, at patientens hverdagsliv

4949

sættes i centrum, og hvor planerne målrettes understøttende aktiviteter i patienternes hverdagsliv.

Der er ikke en fast og entydig procedure for, hvordan samarbejdet etableres, når patienter overgår fra et behandlingssted til et andet. Som det foregår i dag, etablerer sengeafsnittet og de to distriktspsykiatriske behandlingssteder parallelle planer for patienternes behandling og har ikke en procedure for samstemning af planerne. Patienten kan med andre ord opleve, at personalet ikke arbejder ud fra én plan, men at der findes en plan for indlæggelse på sengeafsnittet, mens der findes en anden plan i det distriktspsykiatriske center. En styrkelse af samarbejdet mellem behandlingsenhederne vil kunne sikre en bedre kontinuitet og sammenhængskraft i planerne og give patienterne en oplevelse af, at personalet samarbejder om en fælles plan.

Personalets forståelser af hvornår en patient er rehabiliteretDette tema dukkede op på grundlag af interviews af personalet fra de tre behandlingssteder. Personalet udtrykte forskellige forventninger til, hvornår en rehabiliterende indsats var lykkedes. Eksemplerne spændte mellem fra fx opnåelse af bolig, til at patientens tilstand og funktionsniveau vendte tilbage til det habituelle niveau, dvs. det niveau, patienten var på, før sygdommen kom i udbrud. Selve processen frem mod patientens recovery, var personalet overvejende enige om, skulle etableres ud fra en helhedsorienteret indsats. Spørgsmålet om hvornår en rehabiliterende indsats er lykkedes, viste sig at være et vanskeligt spørgsmål at besvare. Personalet fokuserede på bestemte parametre som fx bolig, uddannelse, reducering af symptomer og at leve et mere socialt liv. Spørgsmålet er, om disse parametre er dækkende for den forståelse, som patienterne har af, hvornår personalets indsats er lykkedes.

En undren i den forbindelse er, om patienterne i højere grad burde inddrages i vurderingen af, hvornår personalets rehabiliterende indsats lykkes, og hvordan rehabiliteringen opleves at støtte op om patientens individuelle recoveryproces. Når personalet tager udgangspunkt i den habituelle indsats som parameter, er målene så afstemt med patientens egne mål? Eller har denne et håb om at opnå et andet liv end før gennem recoveryprocessen? Med andre ord kan graden af succes med den rehabiliterende indsats måles på, om modtagerne oplever den som succesfuld.

Inddragelse af patienterne i planerne er et nyt indsatsområde, som personalet vil afprøve, hvor patienter deltager i konferencer i DP - B. Der er konsensus om, at det er vigtigt at inddrage patienterne i planerne, men nogle af patienternes manglende sygdomsindsigt, psykotiske vrangforestillinger eller negative symptomer i form af fx isolation, koncentrationsbesvær eller initiativløshed er nogle af de udfordringer, der kan være for at sidde til et møde og drøfte problemstillinger og håndteringer heraf. Personalet vil forsøge at invitere patienter med på konference, hvor de nøje udvælger patienterne, som de mener, vil kunne deltage og få et godt udbytte heraf. Der er derfor ikke på nuværende tidspunkt erfaringer med inddragelse af patienter på konferencer.

Eplov henviser til, at bruger- og pårørendeinddragelse er vigtigt i en helhedsorienteret indsats. Eplov fremhæver menneskets autonomi, og den samlede indsats bør planlægges med udgangspunkt i patientens egne mål samt i erkendelse af, at de eneste personer, der er med i hele forløbet, er personen selv og evt. dennes pårørende (Eplov 2011, s.6).

Eplov introducerer en forståelse til, hvordan inddragelse kan ske, hvilket benævnes som Shared Decision Making (SDM). SDM handler om at skabe grundlag for, at mennesker med en behandlingskrævende sygdom aktivt kan bidrage til og øve indflydelse på behandlingsmæssige beslutninger og er en del af paradigmet om "patient-centered care", hvor patienters synspunkter og oplevelser betragtes som værende en integreret del af behandlingen og har betydning for behandlingseffekten (Ibid.).

5050

Teoretisk set er der med andre ord klare bud på, hvad en rehabiliterende indsats indebærer, og i denne undersøgelses empiri er personalet på vej til at implementere en struktur, hvor patienterne deltager på konferencer med det formål at blive inddraget i behandlingsmæssige beslutninger. Personalets forståelser af rehabilitering rummer forskellige bud, og en mulighed for at fremme åbenhed og en fælles forståelse kunne være at tage en åben drøftelse i personalegruppen. En åben drøftelse med det formål at etablere en fælles forståelse af rehabilitering som indsatsområde, der kan skabe grundlag for en mere sammenhængende indsats, hvor personalet arbejder ud fra fælles mål, og hvor patienterne inddrages i at formulere målene.

Konferencers form og struktur som grundlag for tværfaglige dialoger om behandlingsplaner Som det fremgik af den indledende analyse, er der forskel på, hvordan samarbejdet etableres på konferencerne, og hvilken rolle personalet indtager. Den dialog, der foregår, er under indflydelse af, hvordan konferencen styres. Fx viser det sig, at konferencen og stuegangen på sengeafsnittet havde en struktur, hvor afdelingssygeplejersken og overlægen indtog en rolle som ordstyrer og mødeleder. Det blev samtidig de to, der styrede dagsorden i den retning, de fandt væsentlig at drøfte om patienterne. Afdelingssygeplejersken og overlægen havde samtidig stor indsigt i hver patients situation, hvilket kom til udtryk i deres bidrag til hver patients situation. Dialogen så dog ud til at blive begrænset til at omfatte de personer, som afdelingssygeplejersken og overlægen involverede, og som var direkte involveret i patienternes situationer. Dialogen blev derfor ikke en tværfaglig dialog, hvor alle bidrog til sagen. De øvrige deltagere afholdte sig fra at deltage i drøftelserne. Dette blev bl.a. tydeliggjort af, at en socialrådgiver og fysioterapeut kun deltog på mødet, mens de patienter, de var direkte involveret i, blev drøftet. Strukturen lagde med andre ord op til, at personalet kun deltog med ”egne patienter”.

Som beskrevet påpegede et personale fra sengeafsnittet, at det ofte var vanskeligt at få lov til at tage ansvaret for at fremlægge de patienters problemstillinger, som de var kontaktpersoner for. Ofte overtog sygeplejerskerne ansvaret for patienterne med det resultat, at social- og sundhedsassistenterne følte deres viden og dømmekraft tilsidesat. Social- og sundhedsassistenterne fungerer også som kontaktpersoner for patienterne og vil derfor gerne have muligheden for at være med i drøftelserne af deres patienters behandlingsplaner. Social- og sundhedsassistenterne føler sig klemt som faggruppe og oplever, at de på undersøgelsesstedet fratages kompetenceområder og opgaver som fx medicingivning.

Med andre ord ligger der nogle muligheder for, at sengeafsnittet i højere grad udnytter faggruppernes tværfaglige kompetencer i drøftelserne af patienternes planer. Tværfagligt samarbejde kan defineres som interprofessionelt, hvilket betyder, at repræsentanter fra forskellige professioner samarbejder. Fælles uddannelse kan bidrage til, at professionsudøverne vil komme til at arbejde bedre sammen for at varetage brugernes interesser. Professionsudøverne har deres baggrund i forskellige professioner, hvilket skaber et grundlag at forstå ud fra og et grundlag for at deltage i den slags samarbejde (Lauvås og Lauvås 2010, s.45).

I definitionen ligger en forståelse af, hvordan monofagligheder kan skabe synergi, hvilket kan ske ved, at faggrupperne supplerer hinanden med bidrag til hver patients situation. På det grundlag kan der opnås en nuancering og dybde i drøftelserne af hver patients situation til gavn for helhedsorienterede planer for de rehabiliterende indsatser. Med andre ord lægges der op til en åbning for at inddrage og udnytte de monofagligheder, der er til stede i en personalegruppe med henblik på at skabe det bedst mulige grundlag for en rehabiliterende indsats, der støtter op om patientens recoveryproces.

5151

En løsning kunne være, at personalet udarbejdede en procedure for, hvordan konferencerne skal organiseres. Herunder vil det være væsentligt at afklare fordelingen af ansvar for fx mødeleder, ordstyrer, kontaktpersonernes ansvar og om de tilstedeværende faggrupper skal involvere sig i samtlige patienter, der drøftes på konferencerne.

Opsamlende indeholder de tværfaglige møder, der finder sted i konferencesammenhænge, et potentiale for dels at sætte alle monofagligheder i spil og en mulighed for inddragelse af patienter som medspillere i drøftelser og beslutningsprocesser. Som påpeget af personalet i den ene distriktspsykiatri, er inddragelse af patienterne på konferencer forbundet med en række etiske og faglige overvejelser. Er patienten meget paranoid, plaget af svære hørehallucinationer eller vrangforestillinger eller svær angst, manglende erkendelse af sin sygdom og problemer, kan det være vanskeligt at deltage i drøftelser og beslutninger, man ikke føler genkendelige og derfor ikke har ejerskab over. På det grundlag kan erfaringer med inddragelse af patienterne på konferencer danne et udgangspunkt for udarbejdelse af anbefalinger for, hvordan man bedst muligt kan inddrage patienterne, så de oplever at kunne profitere positivt af at deltage i drøftelser og beslutninger om en rehabiliterende plan.

Hummelvoll (2006) argumenterer ligeledes for vigtigheden af, at patienten oplever at indgå i et fællesskab med personalet. Et fællesskab inspireret af et eksistentielt grundsyn, hvor man lægger vægt på relationen mellem mennesker snarere end på rollerne. Fællesskab indebærer, man møder hinanden ligeværdigt og som hele mennesker og giver mulighed for fælles oplevelser. Den gode relation og oplevelse af et fællesskab mellem patienten og personalet, kan hjælpe patienten til større selvindsigt og bedre situationsforståelse og gennem dette bidrage til at bearbejde og løse ens sundhedsproblemer eller leve med dem (Hummelvoll 2006, s. 40).

Med Hummelvoll kan der ligeledes argumenteres for inddragelse af patienterne og evt. pårørende i drøftelser og beslutningsprocesser, idet inddragelsen kan facilitere en fællesskabsfølelse, der kan virke fremmende for, at patienten forholder sig konstruktivt til sine problemer og håndteringen af dem. Patienter har behov for at blive set, hørt og forstået, hvilket kan ske ved, at personalet viser en åben og modtagende indstilling til at inddrage patienters erfaringer, ønsker og håb for fremtiden.

4.6. SammenfatningUndersøgelsen af de tre behandlingssteder har frembragt forskellige temaer som afsæt for vurdering af de muligheder og barrierer, der er for at udøve en rehabiliterende indsats i de tre afdelinger.

Et tema, som viste sig, var muligheden for i højere grad at udnytte de monofagligheder, som er repræsenteret i de enkelte afdelinger via konferencerne. Styringen af konferencerne varierer mellem en høj grad af hierarki og lederstyring og en mere ligeværdig og demokratisk form for styring. Den dialogiske form for konference afspejler en høj grad af deltagelse blandt personalet og en ligeværdig tone. Denne form for konference kan tolkes som forbilledlig i forventningen om at udnytte monofagligheder mere i drøftelser af samtlige problemstillinger med patienterne, og denne demokratiske styring vil kunne skabe større arbejdsglæde blandt medarbejderne.

Et tema, der fremkom gennem fortolkninger af empirien, var, at personalet fra de tre behandlingssteder havde et ønske om at styrke en sammenhængende indsats med det formål at arbejde ud fra fælles mål. Flere personaler fra de tre behandlingssteder fremhævede eksempler på, at de ikke var gode nok til at inddrage hinanden i drøftelser og beslutninger af planer. Flere påpegede et behov for at invitere samarbejdspartnere fra fx distriktet eller hospitalet ind til møder, der har med patienterne at gøre. Formålet vil være at

5252

dele viden og erfaringer om patienterne og sikre, at der arbejdes ud fra en fælles samlet plan og undgå, at hvert behandlingssted udarbejder parallelle planer.

Patientinddragelse i konferencerne er ligeledes et tiltag, der kan fremme en rehabiliterende tilgang. Inddragelse af patienterne har længe været drøftet som et indsatsområde, men i erkendelsen af, at det er forbundet med en række svære udfordringer for personale og brugere, er det ikke implementeret som en strategi. Disse udfordringer kan forklares som fx svære hallucinationer, persekutoriske forestillinger, vrangforestillinger, tilbagetrukkethed, koncentrationsbesvær eller svær angst, der kan gøre det vanskeligt for patienten at forholde sig til problemer, vedkommende måske ikke føler ejerskab over. Det virker derfor positivt, at personalet har taget et skridt til at inddrage patienterne på konferencer, men det kan give anledning til at revurdere, om konferencens form er egnet hertil. Eksempelvis kan en patients angst forstærkes af at sidde i et rum med mange personaler og forholde sig til forskellige spørgsmål. Personalet havde også overvejelser om at etablere en konference i en form og størrelse på nogle præmisser, hvor patienterne kunne føle sig trygge. Fortolkningerne viser, at personalet har forskellige tilgange til forståelsen af rehabilitering, som spænder mellem en biomedicinsk tilgang med vægt på den medicinske behandling og over mod en bio-psyko-social tilgang til forståelse af rehabilitering. Personalet havde forskellige forståelser af, hvad målet er for en succesfuld rehabiliterende indsats. Her nævnte flere, at patienterne blev i stand til opnåelse af egenomsorg. Et mål de fleste mennesker med en psykisk sygdom formodentligt vil tilstræbe, da det vil indebære et liv uafhængigt at professionel hjælp og ressourcer til at håndtere stress. Som Hummelvoll (2006) påpeger, vil det være et uopnåeligt mål at sætte for mange patienter, da ikke alle vil ikke kunne leve op til dette ideal. Derfor mener Hummelvoll (2006), at vi i stedet bør tage udgangspunkt i den unikke situation og arbejde ud fra, hvad denne person vil med sit liv og iværksætte en behandling, der kan integrere behandling og rehabilitering med det formål at understøtte patientens egen recoveryproces. En anbefaling er i den forbindelse, at personalet debatterer forskellige forståelser af rehabilitering med det formål at blive klogere på de opfattelser, der arbejdes ud fra, men også for at sikre en indsats, der trækker på samme forståelsesramme, og hvad det indebærer.

Opsamlende påpeges med dette delprojekt en række barrierer for at udfolde værdier om en helhedsorienteret bio-psyko-social rehabiliterende indsats, hvor brugerne inddrages og har medbestemmende. Samtidig peges på en række muligheder med anbefalinger om, hvordan erfaringer blandt de tre behandlingssteder kan udnyttes, og hvor teoretisk inspiration kan inddrages i bestræbelserne på at udvikle en rehabiliterende indsats. Formålet med delprojektet var at afklare, hvordan der arbejdes med rehabilitering i psykiatrien på de tre deltagende behandlingssteder med fokus på personalets forståelse af rehabilitering og praksis for det tværfaglige samarbejde. Med resultaterne åbnes der mulighed for inspiration og debat om, hvordan udviklingen af rehabiliteringen kan ske fremadrettet.

5353

5.Handlemuligheder og barrierer i samarbejdet mellem borger og professionel i psykiatrien

Dette delprojekt har samarbejdet mellem borger og professionel i psykiatrisk rehabilitering som overordnet emne. Med afsæt i hvidbogens definition af rehabilitering fokuseres der på at undersøge, hvilke betingelser, dilemmaer, udfordringer og muligheder for brugersamarbejde der er i psykiatrien set fra et sundhedsprofessionelt perspektiv. Der er fokus på de professionelles hverdag i lokale handlekontekster og deres selvforståelse omkring hverdagens betingelser for at samarbejde med borgerne. Det undersøges, hvordan de professionelle forholder sig til de konkrete betingelser for at etablere et brugersamarbejde, hvilke handlemuligheder de ser, og hvilke handlegrunde de danner i relation hertil.

Såvel borger, som pårørende og professionelle er deltagere i samarbejdet i rehabiliteringen. Hver deltagerposition vil medføre særlige perspektiver. Men "(..) mens rehabilitering således beskriver processen fra de professionelles side, skal selve recoveryprocessen ses fra den psykisk syges egen synsvinkel(..)” (Eplov et al. 2010 s.49).

I forlængelse heraf afgrænser nærværende delundersøgelse sig til de sundhedsprofessionelles perspektiv og selvforståelse, og indbefatter dermed ikke en undersøgelse af brugerperspektiver. Dette er dog udtryk for en afgrænsning i forhold til projektets overordnede rammer – idet det naturligvis ville være relevant tilsvarende at undersøge, hvordan samarbejdet med de professionelle understøtter (eller hæmmer) borgerens recoveryproces, set fra borgerens perspektiv. Da der er fokus på den løbende kontakt omkring borgerens hverdagsliv og målsætning, er der valgt udelukkende at interviewe kontaktpersoner. Undersøgelsen indeholder ikke en kortlægning af det, man kan betegne som en mere objektiv oversigt over - og beskrivelse af samarbejdets procedurer og tilbud.

5.1. Tilgang og analyserammeTilgangen i dette delprojekt er primært socialpsykologisk ud fra en kritisk psykologisk tilgang (Borg, 2003, 2008, 2010; Dreier 2001, 2002). Recovery forstås systemisk, som et produkt af den dynamiske vekselvirkning mellem faktorer hos den enkelte, i omgivelserne og i deres indbyrdes udveksling. I overensstemmelse med den psykosociale tilgang til brugersamarbejde og rehabilitering, er det en ikke-individualistisk tilgang, hvor den enkeltes recoveryproces ikke kan ses adskilt fra omgivelser og relationer (Jensen 2008, Eplov et al. 2010). Kritisk psykologi er et system af grundbegreber, som kan anvendes til at forstå, analysere og potentielt udvide en persons handlemuligheder i hverdagslivet (Forchhammer og Nissen 1994 s. 141). Hensigten er at forstå et menneskets livssituation ud fra menneskets eget perspektiv, fra første persons perspektiv, altså fra subjektets standpunkt.

Grundlæggende dannes den menneskelige psyke kontinuerligt gennem deltagelse i en kultur, som mennesket på den anden side er medskaber af. Kritisk psykologi har dermed en subjektforståelse, som indeholder dels den samfundsmæssige formidling af subjektets liv, dels de mangfoldige måder, hvorpå subjektet forholder sig til sit liv (Dreier 2002: s.111-112). At være subjekt vil sige "at jeg ser muligheder, vurderer og realiserer dem og placerer dem i relation til andre." (Dreier 2002, s.112). Subjektet er ikke blot en aktør men en deltager (Dreier 2002, s. 63). Ved anvendelse af deltagerbegrebet bliver subjektets handlinger altså situerede i en konkret social praksis, idet man deltager i noget, sammen med nogen, og ud

5454

fra en særlig position. Kognition og emotion er partielle i forhold til den aktuelle deltagelse i konkrete handlesammenhænge.

Det får i nærværende delundersøgelse den betydning, at de sundhedsprofessionelles selvforståelse omfatter deres egen vurdering af konkrete muligheder og en vurdering af de handlegrunde, de danner sig i den umiddelbare samfundsmæssigt formidlede situation – altså her konkret de betingelser de har i relation til samarbejdet med borgere på de enheder, de arbejder i. Man deltager ikke isoleret i en kontekst men gennem forskellige praksissituationer – gennem deltagerbaner (Dreier 2002), hvilket i projektet særligt får betydning i forhold til at forstå borgernes behov for en professionel indsats, der skal omsættes og anvendes i et hverdagsliv uden for det psykiatriske behandlingssystem.

Den subjektvidenskabelige tilgang, kritisk psykologi, anvender forskellige teoretiske grundbegreber (kategorier) som analyseredskaber (Dreier, 2001 s.51). Nedenfor redegøres kort for de centrale analysekategorier, som er valgt for at besvare delundersøgelsens spørgsmål:

Deltager: Subjektet er ikke blot en aktør med en deltager i særlige positioner (Dreier, 2002 s. 63). Deltagelsesdimensionen er grundlæggende for subjektets relationer, forståelser, orienteringer, standpunkter, følelser og tanker. Ved anvendelse af deltagerbegrebet ser man handlinger og psykiske processer (ikke-essentielt men) i forhold til den konkrete sociale praksis (Dreier 2002 s.72). De professionelles deltagelse situerer og positionerer dem i rehabiliteringskonteksten. De deltager i noget sammen med nogen, har en særlig position, som giver dem et særligt perspektiv. Både patienten og den professionelle er deltagere i et hverdagsliv i fællesskab med andre (Borg 2010).

Handleevne: De konkrete subjektive og funktionelle forudsætninger som individet har for at handle og udvikle sig under konkrete forhold. Kognition og emotion må forstås konkret i forhold til relationer og materielle sammenhænge (Borg 2003 s.78). Det vil her sige de professionelles egen oplevelse af handlemuligheder, tanker og følelser konkret i forhold til deres kolleger, patienter og arbejdsvilkår.

Handlesammenhæng: Dette begreb anvendes her om de professionelles arbejdsplads betragtet som en socio-materiel enhed, et konkret sted, med konkrete professionelle relationer, fysiske omgivelser og brugere – her som tidligere nævnt et sengeafsnit og to distriktspsykiatriske afdelinger.

Deltagerbaner: Enkeltsituationer som fx mødet mellem behandler og patient må ses som en del af en større social praksis. Man deltager på tværs af handlesammenhænge – gennem deltagerbaner (Borg 2010, Dreier 2002). Subjektets bevægelse gennem deltagerbaner er forbundet med personens orienteringer og håb for fremtiden (Mørck, 2006 s. 269). Her vil særligt være fokus på de professionelles blik for borgerens deltagelse i forskellige handlesammenhænge i hverdagslivet.

Selvforståelse: Bygger på den subjektive vurdering af konkrete muligheder i en given situation. Det er et subjektivt perspektiv på den umiddelbare samfundsmæssigt formidlede situation (Dreier 2002). Det vil her overordnet sige de professionelles vurdering af brugersamarbejdets betingelser og deres grunde til at handle i forhold til dette.

Praksisideologier: Ideologisk normativ udpegning af, hvad der anses for at være henholdsvis godt og rigtigt samt illegitimt og forkert i en lokalt forankret praksis (Mørck, 2006) ”en slags grundlæggende regler for, hvad der bringes på tale og hvordan” (Mørck, 2006 s.189). Praksisideologier er et udtryk for en lokal praksis på et felt, og hvordan den italesættes. Her er det de professionelles refleksioner over brugersamarbejde – hvordan denne praksis udgør brud med rehabiliteringsværdierne, og hvor der er sammenfald.

5555

Tilgangen til analysen suppleres med forståelsen for rehabilitering, brugersamarbejde og målsætning, som det er beskrevet i bl.a. Eplov et al. (2010).

Analysespørgsmål På baggrund af ovenstående dannes følgende analysespørgsmål:

- Hvordan er de sundhedsprofessionelles selvforståelse og praksisideologier vedrørende samarbejdet mellem borger og professionel?

- Hvordan oplever de sundhedsprofessionelle hverdagens strukturer og betingelser for at samarbejde med brugeren?

- Hvordan medtænkes hverdagslivsperspektivet? - Hvordan foregår målsætningsprocessen? - Hvordan deltager pårørende i samarbejdet med borgeren?

5.2. Brugersamarbejde, målsætninger og hverdagslivsorienteringI det følgende præsenteres en sammenfattende analyse opdelt efter de tre afdelinger. Efter analysen af hvert afsnit følger en kort sammenfatning.

5.2.1. Sengeafsnittet

BrugersamarbejdeBrugersamarbejdet rummer ideelt set og homogent for kontaktpersonerne værdier som omsorg, kontinuitet, tillid, respekt, åbenhed, ligeværd, gensidighed. De professionelle deltager i egen selvforståelse lyttende, observerende og graduerer kontakten. Nogle oplever afvigelser fra dette med tendens til, at patienterne fx bliver overset eller får en kommando eller gennem unødige ventetider.

Kontakten til brugeren er også ideelt set personlig, og det er illegitim praksis at være privat. Dette er dog ikke entydigt, da der også er ønsker om at nedtone/eliminere, at det er en professionel relation.

Patientens psykiske symptomer har betydning for muligheden for at skabe en kontakt, dvs. patientens måde at deltage på, ser de professionelle som en betingelse for etablering af samarbejde - eller graden af samarbejde.

Det anses som illegitim praksis, når man som fagperson tager over og beslutter på patientens vegne, men det sker, angiveligt blandt andet som følge af patientens tilstand. Ifølge de adspurgte, er det overvejende fokus i samtalerne mellem den professionelle og patienten symptomer og medicin. Men kontaktpersonerne forholder sig i samarbejdet også til patienternes deltagelse i andre handlesammenhænge - hvordan boligsituationen er, hvordan de pårørende kan inddrages, hvilke muligheder patienten har for behandling efter indlæggelsen. Håb for fremtiden er i forlængelse heraf også et tema i brugersamarbejdet.

Motivation og forhandlingEn stor del af kontakten handler om at motivere patienten: Der er fokus på patientens hverdag på afdelingen, på motivation i forhold til deltagelse i aktiviteter og motivation til at tage medicin. Motivationsarbejdet og forhandlingerne mellem patient og professionel om deltagelse i behandlingsaktiviteter og medicin er angiveligt gennemgående i samarbejdet. Disse forhandlinger kan være præget af, at patient og behandler har forskellige værdier i forhold til, hvad der er vigtigt. Forhandlingerne bærer præg af, at der i kontaktpersonernes perspektiv er gode valg og dårligere valg.

Tid til dannelse af partnerskab og krav om dokumentation

5656

I kontaktpersonernes selvforståelse er tid gennemgående problemområde i forhold til at kunne etablere et godt samarbejde med patienten. Især betingelser vedrørende store mængder dokumentation har indflydelse på dette. Et dilemma kan være, at dokumentationen overordnet anses som væsentlig – men at den på den anden side tager tid fra samarbejdet med patienten. Dele af dokumentationen anses som værende overflødig, fordi man dokumenterer det samme flere steder. Det er et dilemma for kontaktpersonerne, at der er så store krav til det administrative arbejde og samtidig behov for mere direkte patientkontakt. Der peges endvidere på, at en strammere mødestruktur kunne give mere effektivt rum for samarbejdet med patienten, og at ledelsen har en særlig opgave her.

Kontinuitet, korte forløb og overgangeEn væsentlig betingelse vedrørende samarbejdet med patienterne på dette afsnit er, at patienterne er indlagt i korte forløb, og at der derfor mangler kontinuitet i kontakten. Derudover tillægges det betydning, at man mangler mulighed for – i tilstrækkeligt omfang - at henvise til andre behandlende instanser. De korte forløb og manglende tilstrækkelige opfølgende tilbud fører i kontaktpersonernes optik til genindlæggelser.

Fysiske rammer og arbejdets organiseringDen uformelle kontakt kan støtte forudsætningerne for et godt samarbejde. Weekend- eller aftenvagter kan danne rammen om etablering af en god relation, ligesom fx gåture eller andet praktisk. Alle kontaktpersoner vælger rolige og uforstyrrede omgivelser for at etablere en god og tryg relation. Dette er langt overvejende på patientens stue, da de øvrige samtalerum ofte er booket til fx lægesamtaler.

MålsætningMålene laves lovmæssigt inden for 24 timer. Det foregår principielt i samarbejde mellem patient, læge og kontaktperson. Men patienten er sjældent meget aktiv i dette. Målene er ofte relateret til de professionelles indsatser eller vurdering af, hvad de mener, er målet med behandlingen. Målene handler typisk om symptomer. Det kan dog også være konkrete hverdagslivsaktiviteter som at tømme post eller overnatte hjemme. Nogle oplyser, at målene anvendes til evaluering, andre at de ikke gør. Når patienten inddrages i målsætning, er det en forhandlingsproces, hvor der kan være uenighed. Det foregår fx sådan, at begge parter fremlægger deres ønsker, og ved at kontaktpersonen "realitetsbearbejder", hvis hun oplever målene er urealistiske.

PårørendePårørende tillægges generelt betydning i forhold til at skabe vilkår for et brugersamarbejde, som ikke er så sygdomsorienteret. Det kan knibe med at få pårørende inddraget i samarbejdet – og der er forskel på graden af vægtning af dette hos kontaktpersonerne.

OpsamlingPraksisideologier vedrørende brugersamarbejdet tager afsæt i værdier som fx ligeværd, gensidighed og respekt. Der lægges vægt på etablering af partnerskab og alliancer. Der gøres i de professionelles selvforståelse indsatser for at lytte, observere, graduere samarbejdet, nå ind til patienten. Den konkrete praksis er samtale. Der er divergerende selvforståelser omkring, hvorvidt samarbejdet altid er præget af respekt og ligeværd. Der tænkes homogent i de fysiske omgivelsers betydning for etablering af en tryg relation ved primært at tale med patienten på dennes stue.

Indholdet i samarbejdet er primært orienteret omkring symptomer, diagnose og medicin, men omfatter også borgerens deltagelse i andre sammenhænge – herunder kontakt til nære relationer og forhold vedrørende boligsituationen.

5757

En stor del af arbejdet indebærer motivation for deltagelse i forskellige aktivitetstilbud, motivation for at tage medicin etc. Det foregår via forhandlinger, men der er dog klare forventninger om deltagelse i afdelingens tilbud.

Det er i kontaktpersonernes selvforståelse ikke altid lige let at leve op til intentionerne om godt brugersamarbejde. Betingelser, som påvirker brugersamarbejdet i negativ retning, er primært manglende tid til at etablere en tillidsfuld relation, dels på daglig basis primært pga. krav til dokumentation og administrativt arbejde, dels på grund af for korte forløb og manglende kontinuitet.

Ligeledes er arbejdsvilkår og tilrettelæggelse af betydning for brugersamarbejdet. Det kan handle om skiftende vagter, som påvirker muligheden for at opnå kontinuitet i samarbejdet. Begrænset adgang til tilbud efter udskrivning svækker også kontinuitet og muligheden for at støtte patienten i at fungere i det efterfølgende hverdagsliv. Og endelig efterlyses strammere møde/konferencestruktur.

På trods af stor homogenitet i konceptionen af brugersamarbejdet, er der diversitet vedrørende måder at inddrage patienterne på især vedr. målsætning og hverdagslivsorienteringen:

Borgerens mål er primært formuleret af personalet og er relateret til professionelle indsatser og medicin. Det er således snarere personalets mål med behandlingen end patientens mål. Der kan i visse tilfælde ske en udvikling under forløbet, hvor patienten inddrages i højere grad og dermed har ejerskab til målene, og hvor målsætningen rummer et hverdagslivsperspektiv. Der er diversitet i oplysninger omkring, hvorvidt der evalueres i relation til målene. Ligesom der er diversitet omkring, i hvor vid udstrækning målene forhandles, og hvorvidt de er hverdagslivsorienterede.

De pårørendes rolle i brugersamarbejdet er potentielt med til at styrke en hverdagslivsorienteret tilgang og forståelse af patienten og med til at lave målene hverdagslivsorienterede. De pårørende inddrages dog i svingende grad.

5.2.2. Distriktspsykiatri DP - B

BrugersamarbejdeIdealerne om samarbejdet karakteriseres ved ord som vedholdenhed, nærvær og samarbejde omkring den situation, patienten er i. Humor betragtes som et vigtigt led i opbygning af relationen og et trygt samarbejde. Man forsøger ud over problemløsning i forhold til patientens hverdagsproblematikker også at have en mere ressourcepræget tilgang til brugersamarbejdet. Samarbejdet opbygges gennem skabelsen af en alliance, hvor man først gør meget ud af at lære patienten at kende.

Opbygning af tillid gennem at være der kontinuerligt for patienten, gennem overholdelse af aftaler og ved at ”tage patienten alvorligt” er kendetegnende for det gode samarbejde.

Samarbejdets konkrete praksis er samtaler, hvor patienten støttes i relation til hverdagen fx at sige fra over for en kæreste eller et familiemedlem og sundhedsfremmende tiltag. Medicin og symptomer indgår også som væsentligt element- blandt andet via motivation for at tage medicin eller gennem psykoedukative samtaler. I kontaktpersonernes selvforståelse fylder hverdagen mest.

Tid og kontinuitetKontaktpersonerne har erfaringer med, at tid har betydning for at opbygge relationer. De lange forløb giver kontinuitet – og danner basis for et godt kendskab til patienten. Via lange

5858

forløb opbygges tilliden, som anses for meget væsentligt for samarbejdet. Det fremmer samarbejdet med borgeren, når man som professionel deltager i konferencer på sengeafsnittet, fordi det giver bedre kontinuitet.

HjemmebesøgHjemmebesøg opfattes som for tidskrævende institutionelt, men begrundes som væsentligt af kontaktpersonerne, fordi det kan give et andet billede af patientens funktionsniveau i hverdagen. Konteksten har dermed en særlig betydning og skaber forudsætninger for relationens karakter og deltagelsen af såvel kontaktperson som patient. Der kan tilsyneladende være fare for etablering af en mere privat relation, hvilket anses for at være illegitimt.

Patientens velbefindende og graden af samarbejdeIfølge kontaktpersonerne er det begrænset, hvor meget man kan inddrage psykotiske eller paranoide patienter i samarbejdet. Manglende erkendelse og sygdomsindsigt gør det vanskeligt at samarbejde. Patientens symptomer påvirker dermed mulighederne for – og graden af brugersamarbejdet. For de professionelle medfører det, at de må være mere styrende.

ArbejdsvilkårAfdelingen er præget af strukturforandringer, nedskæringer, fyringer, flytninger, hvilket påvirker de professionelles daglige virke generelt men også deres oplevelse af rådighed over brugersamarbejdet. Det kan fx være i form af færre henvisningsmuligheder og i forhold til det tværprofessionelle samarbejde.

Der arbejdes på at øge den tværprofessionelle indsats, hvilket ikke fremmes af en medicin-orienteret tilgang på konferencer. Der er dog forsøg med tværfaglige konferencer, hvor man i samarbejde med patienten lægger behandlingsplan og definerer mål. Kollegial supervision fremmer muligheden for at tackle udfordringer i samarbejdet med patienten.

De fysiske rammer udgør en væsentlig betingelse for brugersamarbejdet. I denne sammenhæng nævnes det fx, at man sidder tre professionelle på et kontor, og det påvirker den telefoniske kontakt og dermed brugersamarbejdet. Samtalerummene er af og til bookede, og man er desuden generet af støj. Nogle af rummene er små og giver dårlige betingelser for et trygt samarbejde med patienten.

Dokumentation er en stor del af det daglige virke og tager tid fra den direkte kontakt med patienterne.

PårørendePårørende kan opleves som en begrænsende såvel som en støttende faktor i brugersamarbejdet. Der kan også være diversitet i graden af inddragelse af pårørende. Mange patienter ønsker ikke deltagelse af pårørende.

MålMål er hidtil blevet udformet indledningsvis og uden patientens store indflydelse. De overordnede mål sættes for op mod et år. Men nu tages patienten med i nogle sammenhænge.

Der skelnes mellem de mål, som patienten er med til at sætte, og de mål, som laves overordnet, tværfagligt uden patienten, som da kun informeres. Patientens hverdag indgår dog også i visitationssamtalen. Målene, som patienterne er involveret i formuleringen af, lyser ikke af de store håb og fremtidsudsigter. Det er mere et spørgsmål om at få hverdagen til at fungere. For mange patienter opleves fremtiden måske håbløs. Omvendt hvis patienternes tanker om fremtiden virker urealistiske, så er der behov for et

5959

erkendelsesarbejde, som dog foregår så støttende som muligt fx ved at sætte mål, som er tættere på nuet.

Kun hvis målene synes at være uforsvarlige og modstridende mod kontaktpersonens opfattelse og værdier, træder man tydeligere frem med egne holdninger – fx hvis en patient ønsker at blive gravid, hvor barnet efter al sandsynlighed vil blive fjernet ved fødslen.

Opsamling Praksisideologier vedrørende samarbejde mellem professionel og patient tager afsæt i værdier som, at den professionelle tager patienten alvorligt, skaber tillid gennem kontinuitet og forholder sig til borgerens hverdagsproblematikker. Man forsøger at skabe en lethed i relationen og en ressourceorienteret tilgang med opmærksomhed på håb - men under hensyntagen til problemernes tyngde. Humor er en måde, hvorpå tryghed og alliance styrkes. Illegitimt samarbejde er private-venindeagtige relationer. Praksis er samtaler. Samtaler som i de professionelles selvforståelse er relateret til at leve med sygdommen i hverdagen.

Den nære relation udvikles gennem kontinuitet i lange forløb og ved den særlige kontakt, man opnår gennem (den begrænsede mulighed for)hjemmebesøg. Hjemmebesøg giver bedre forudsætninger for at kende patientens funktionsniveau. Kontekstens betydning viser sig også i, at kontaktpersonerne tilstræber at samtaler skal foregå i uforstyrrede egnede lokaler.

Kontinuitet styrkes endvidere ved deltagelse i konferencer på sengeafsnit, når en patient indlægges. Dette forgår dog i begrænset omfang.

Patientens velbefindende i form af paranoide forestillinger og psykoser påvirker graden af involvering i beslutninger. Arbejdsvilkår som nedskæringer og fyringer hindrer et tilstrækkeligt tværprofessionelt brugersamarbejde. Lokalemangel bevirker problemer med at finde egnet roligt lokale for samtale – og betyder man er flere, der må dele kontor. Dette virker forstyrrende fx på telefonsamtaler med patienten.

Pårørende inddrages i begrænset omfang – men her er tilsyneladende diversitet i dette. Patienten er bestemmende for graden af inddragelse, og det giver ofte en begrænsning i denne del af brugersamarbejdet. I visse tilfælde er det en stor fordel, når der er et tæt pårørendesamarbejde. Involvering af pårørende er begrænset efter nedskæringer, idet man tidligere kunnet henvise til psykolog.

Målsætning i behandlingsplanen udformes i vid udstrækning overordnet af de professionelle, men der er tiltag vedrørende større grad af patientinddragelse i dette arbejde. Målsætningerne justeres en gang om året (minimum) og er dermed ikke udpræget dynamiske. Den formelle målsætning relateres ofte til medicin og symptomdæmpning – hvis patienten inddrages aktivt, kan de overordnede mål dog være mere konkrete i forhold til at fungere hjemme. De mål, der mere eller mindre implicit foregår løbende i det daglige arbejde, dokumenteres ikke nødvendigvis i journalen. Men de er relaterede til patienternes hverdagsliv og relationer.

5.2.3. Distriktspsykiatri DP - A

BrugersamarbejdeBrugersamarbejdet konciperes ud fra værdier og idealer som omsorgsfuldhed, fremadrettethed, professionalisme, respekt, anerkendelse, faglighed, tålmodighed, tillid. Det er fx vigtigt at skabe tillid gennem overholdelse af aftaler. Kontakten kan i de professionelles selvforståelse svinge mellem det formelle professionelle til det mere emotionelle.

6060

Der er fokus på symptomer, tanker og følelser, på medicin men også en vægtning af patientens hverdagsliv, kontekst og relationer. Praksis med brugersamarbejdet er samtale. Der sker enkelte brud i dette, hvor løsning af hverdagsproblemer kan blive praksis – dette anses dog som illegitimt, idet denne praksisform er defineret som værende en del af den socialpsykiatriske arbejdsform – eller knyttet til anden faggruppe (ergoterapi). Men man efterstræber, at hverdagen er et element i samtalen. Der er i de professionelles selvforståelse også fokus på patientens ressourcer og håb. En del af samarbejdet handler om at motivere eller forhandle.

Hjemmebesøg og hverdagslivDer er divergens i, hvor vid udstrækning man ønsker hjemmebesøg, fordi ideel praksis er samtale – og det opfattes som en værdi i sig selv, at patienten kan passe at komme til behandling i afdelingen. Men konteksten har betydning for relationen, fx får man bedre informationer om patientens funktionsniveau ved at være på hjemmebesøg. Det kan også påvirke kontaktformen, så den bliver mindre formel. Det nævnes endvidere, at der er fordele ved at udføre konkrete aktiviteter med borgeren af mere uformel karakter. Også det kan styrke relationen og kendskabet til borgeren – fx via arrangementer i afdelingen.

Patientens velbefindende og sygdomserkendelseManglende sygdomserkendelse nævnes homogent som begrænsende faktor for borgerens deltagelse – det skaber grænser for inddragelsen. Manglende forståelse for behov for medicin osv. er derfor en del af brugersamarbejdets indhold.

Hvis en patient tiltagende får det dårligt, kan det være et etisk dilemma at stå standby og se på, at det er ved at gå galt og ikke have handlemuligheder. Når patienten ikke vil kontakten, når patienten mangler sygdomsindsigt, opleves det homogent som en stor barriere.

PårørendeSamarbejdets omfang er som vilkår styret at samtykkeerklæringer, hvilket vil sige, at det er patienten, der bestemmer, om de pårørende skal involveres. Inddragelse af pårørende kan betragtes som fremmende for brugersamarbejdet men kan også til tider vanskeliggøre det. Der er nogen divergens omkring, hvor vid udstrækning man skal inddrage pårørende, selvom det er komplekst.

Forskellige standpunkter og deltagelse hos de professionelleI de professionelles selvforståelse deltager og handler de på forskellig vis meget selvstændigt. Det kan handle om at bruge sin erfaring til at fremme samarbejdet med patienten. Der bliver givet udtryk for, at brugersamarbejdet påvirkes af forskellige værdier og holdninger i personalegruppen. Nogle er meget rehabiliterings- og recovery-orienterede i deres tilgang og andre mere traditionelle. Det kan handle om, hvor vidt man fokuserer på håb og ressourcer eller på problemer og begrænsninger. Og det kan handle om diagnoser og de forventninger, de per automatik skaber. Det kan vanskeliggøre den professionelle tværfaglige sparring som forudsætning for det direkte brugersamarbejde. Fx kommer dette til udtryk på konferencer, hvor mere traditionelle tilgange kan hæmme sparringen omkring en mere rehabiliterings- og recoveryorienteret tilgang til løsning af udfordringer i samarbejdet med patienten. Men herudover fremmer kollegial sparring samarbejdet med patienterne.

Patientens behandlingstilbud varierer angiveligt meget alt afhængig af, hvilken professionel, patienten møder. Patienter kan udsættes for at et ønske om behandlerskift tillægges patientens diagnose eller symptomer.

MålDer er diversitet i opfattelsen af om patienten er inddraget i målsætningen. En kontaktperson fortæller, at hun udformer mål, får dem godkendt af lægen og spørger så efterfølgende, om patienten er enig. Målene er meget overordnede og behandlingsorienterede. Dette skyldes i

6161

kontaktpersonens selvforståelse, at det er alt for tidligt at udforme de obligatoriske mål til behandlingsplanerne efter kun en kontakt pga. for lidt kendskab til patienten. Patienten har således ikke direkte ejerskab til målene. En anden giver udtryk for, at patienterne altid spørges ind til forventninger eller til, hvad de ønsker at opnå.

Mål kan dog udformes med patientens mere aktive involvering, siger en kontaktperson, som har gode erfaringer med at inddrage patienten i målsætningen. Et mål kan fx være at gå ned og handle. I den daglige praksis arbejdes der mere uformelt mål-orienteret, og her relateres til hverdagslivet og de hjemlige sammenhænge som noget centralt: Det kan være mål relateret til at fremme aktivitet og deltagelse fx i fodboldklub eller andet. Patienterne får nogle udfordringer, som de skal gå hjem og prøve af, hvilket kan betegnes som en slags mål for, hvad patienten skal kunne. Disse mål er dokumenteret i journalen via beskrivelse af indholdet i samtalen.

ArbejdsvilkårDe fysiske rammer på enheden giver mulighed for at have patienten dels på eget enmandskontor, dels i et større rum om nødvendigt. Der er en opfattelse af, at der går store mængder af de professionelles tid med dokumentation og administrativt arbejde. Patienternes mulighed for at kontakte de professionelle via e-mails og sms anses for godt for relationen og brugersamarbejdet, men er samtidig ligeledes et tidskrævende aspekt.

OpsamlingPraksisideologier vedrørende brugersamarbejde er præget af et anerkendende, tillidsfuldt forhold, og som noget væsentligt, at det er professionelt i tilgangen. Der er forskellig vægtning af håb og fremtid og ressourcer. Samarbejdets indhold er præget af tanker og følelser i hverdagslivssituationer. Man forholder sig til symptomer såvel som til funktionelle aspekter i hverdagen og patientens sociale relationer.Der foregår motivationsarbejde og forhandlinger fx i forhold til medicin og sundhedsfremmende tiltag, men det anses som vigtigt, at patienten er selvbestemmende. Praksis er primært samtale, og man foretrækker overvejende, at patienten kommer i afdelingen frem for at se patienten i andre kontekster. Der er dog nogen diversitet omkring dette, idet det også kan anses som fordelagtigt at se patienten i dennes nærmiljø eller i mere uformelle sammenhænge.

Brugerens velbefindende og sygdomsindsigt påvirker samarbejdet. Der kan endvidere være udfordringer vedrørende patienter, som ikke ønsker eller magter kontakten – herunder at møde op. Pårørende anses som en vigtig ressource men kan også udgøre udfordringer i samarbejdet. De inddrages tilsyneladende ikke i samme omfang af alle kontaktpersoner. Det anses dog homogent som værende ideel praksis at inddrage de sociale relationer i et forløb.

Mål i behandlingsplanerne er overvejende behandlingsorienterede. Patientens deltagelse er gradueret her mellem de professionelle. Der arbejdes i det daglige med mere implicitte delmål, som patienten i højere grad har ejerskab til i forhold til egen daglig livsførelse og sociale relationer. De fysiske rammer giver grundlag for plads og ro omkring brugersamarbejdet.

Diversitet i personalegruppen vedrørende den grundlæggende tilgang til patienten kan give forskelligheder i brugersamarbejdet. Det kan blandt andet påvirke forudsætninger for kollegial sparring, og kan muligvis begrænse mulighederne for sparringen vedrørende samarbejdet på konferencerne, som kan være præget af en mere traditionel tilgang frem for en rehabiliterings- og recovery-orienterede tilgang.

6262

5.3. DiskussionI dette afsnit sammenfattes analysen og diskuteres med inddragelse af teoretiske perspektiver fra kritisk psykologi.

PraksisideologierDen ideologiske normative udpegning af, hvad der er god praksis med samarbejdet mellem borger og sundhedsprofessionel, er temmelig homogen, gældende for de tre kontekster. Det anses for godt at have en relation præget at ligeværd, anerkendelse, tillid, og kontinuitet. At man som professionel er lyttende, observerende og graduerer kontakten. De professionelle oplever, at det tager tid at opbygge en relation præget af tillid. Kontinuitet er derfor en væsentlig faktor, som der er større forudsætninger for på de distriktspsykiatriske enheder end på sengeafsnittet. Relationen skal ideelt set være professionel og personlig. Det er illegitimt at blive privat eller venindeagtig i kontakten. Den ideelle praksis vedrørende relationsarbejde afspejler således gængse forståelser inden for det sundhedsfaglige område og kan være præget af diskurser inden for sygepleje, da det er denne profession, som via rollen som kontaktpersoner, har været undersøgelsens deltagere. Idealerne for samarbejdet er ligeledes i overensstemmelse med rehabilitering.

Kontaktpersonerne beskriver den primære og dominerende praksisform for samarbejdet som værende samtalen. Det foregår hovedsageligt på tomandshånd eller med deltagelse af pårørende på et kontor, et samtalerum eller på en sengestue. Samtalen kan i sjældnere tilfælde hensættes til gåtur ude eller hjemmebesøg, hvis det skønnes at bedre kontakten. Det anses overvejende at være illegitimt at foretage sig noget praktisk med patienten, idet det betragtes som socialpsykiatriens felt eller fx ergoterapeutens opgave. De professionelle kan mene, at det ideelle er, at patienten træder ind i deres arena og passer et tilbud; ”som at passe at gå til tandlæge”. Kontaktpersonerne udtrykker forskellige grader af interesse i forhold til at forstærke den personlige side i relationen. Flere oplever fordele ved at få større indblik i patientens funktionsevne i hverdagslivet, hvilket de ser som muligt at opnå fx via hjemmebesøg eller ved kontakt med patienterne i mere uformelle sammenhænge som aften/weekend vagter eller ved særlige begivenheder i afdelingen. Ved at gøre relationen mere personlig og uformel bedres betingelserne for samarbejdet.

Der eksisterer et spænd fra vægtning af en udpræget ”professionel relation” til i den anden ende et ønske om en relation uden asymmetri - hvor patienten ”glemmer man er sygeplejerske”. Der reflekteres ikke eksplicit over magtrelationen mellem behandler og patient – men der peges dog på brud med ideologierne. Det kan handle om urimelige ventetider, om at behandleren har en attitude af at ”vide bedst”. Det kan også være magtudøvelse i form af at afskære patienten fra at skifte behandler, fordi ønsket derom tillægges diagnosen.

Alle forhold mellem sundhedspersonale og patienter er asymmetriske pga. sundhedspersonalets kompetencer og autorisation af samfundet. Da den professionelle har mere magt og myndighed end den anden, og da det er et autoritært forhold, er der potentiel risiko for udmøntning af magt. (Thornquist 2005). På trods af dette - og på trods af ulighed i kompetencer, mål og behov - skal der etableres en ligeværdig samarbejdsrelation. Den, der har mest magt, har i princippet også størst ansvar for det, der sker i mødet. Den professionelles rolle fører et sæt af handlemuligheder med sig, som imidlertid forvaltes individuelt (Thornquist 2005), og det giver et udviklingspotentiale i forhold til praksisrefleksion over den magtudøvelse, man har via sin position.

I et tværfagligt professionelt samarbejde vil de professionelle perspektiver ofte være forskellige - præget af position og fag. De forskellige fag kan altså have forskellige holdninger til, hvad der er problemet, hvad der skal samarbejdes om, og hvad der er behov for i relation til en borger. ”Der er ikke kun forskelle mellem brugeres og professionelles

6363

perspektiver, men også mellem de professionelle indbyrdes” (Højholt, 1996 s. 98). Der italesættes af kontaktpersoner diversitet vedrørende grundlæggende værdier og opfattelser, som medfører forskellig deltagelse i forhold til den enkelte patients behandling. Det kan hæmme ønsker om fx at diskutere ressource- eller recoveryorienteret om patienten på konferencer. Hver deltager på konferencerne har via sin position et særligt handleberedskab, som her kan udmøntes i dominans af særlige faggrupper. Følelser og tanker er knyttet til konkrete handlesammenhænge og præges af relationerne (Dreier 2002, s. 72). Dette giver handlegrunde, som at ”så siger jeg bare ikke noget til konferencerne.” Kognition og emotion er funktionelle aspekter af deltagelsen, og den subjektive handleevne må derfor forstås konkret i forhold til relationer og materielle sammenhænge (Borg 2003, s. 78). Altså kan handleevnen for kontaktpersonerne i forhold til at sige noget på konferencerne være hæmmet af relationer og muligvis mere domineret af enkelte faggrupper og forskellige standpunkter i forhold til samarbejdet med borgeren.

Patient og pårørende deltager angiveligt ikke løbende i konferencer (kun i forsøgsordninger). Som samarbejdsproces betegnet, kan det siges at være præget af stor asymmetri. Dette kan tilskrives strukturelle betingelser. Der er generelt opmærksomhed på dette blandt kontaktpersonerne.

Arbejdets betingelser Overordnet om professionelles deltagelse kan siges, at det er præget af arbejdslivets vilkår som hierarkier, tid, løn, mono- og tværfaglige samarbejdsprocesser, organisatoriske og faglige krav, forskellige grader af faglig viden og erfaringer, af lokale diskurser og normer i forhold til samarbejdet med borgeren, dokumentationskrav, krav til forvaltning af love og bestemmelser mv.

De professionelle oplevede forskellige grader af forstyrrende elementer i arbejdslivet, som i deres selvforståelse havde indflydelse på samarbejdet med borgeren. Her gjorde helt lokale vilkår sig gældende, hvorfor der var forskel på, hvad der dominerede på de enkelte afsnit. Hver afdeling må betragtes som en handlesammenhæng – altså en socio-materiel enhed, et konkret sted, med konkrete professionelle relationer, fysiske omgivelser, organisatoriske forhold og særlige patienter. Nedenstående er det generelle billede i kontaktpersonernes selvforståelse i forhold til barrierer i de givne betingelser.

På alle tre afdelinger var der en vis frustration over de store mængder af tid, der gik på dokumentation og administrativt arbejde – og som dermed tog tid fra den direkte kontakt til patienten. Der blev nævnt direkte kontakt estimeret til mellem en time dagligt og op til 60 procent af tiden gennemsnitligt. Dette er i interessekonflikt med praksisideologier om behovet for tid til at skabe en god samarbejdsrelation med borgeren. Også selvom der var en vis forståelse for behov for dokumentation, oplevede man også dobbelt dokumentation, at man udførte sekretærarbejde etc. Der blev endvidere på alle enheder fra enkelte kontaktpersoner peget på begrænsninger i kun at have samtalen som praksisform med patienten, hvor mere uformelle kontaktformer kunne styrke samarbejdet. Endelig blev der peget på forskellig tilgang til den enkelte borger – alt afhængig af behandler.

På sengeafsnittet var manglende kontinuitet og korte forløb - med deraf manglende tilstrækkelig tid til etablering af en relation for de professionelle - en væsentlig barriere. Gældende for de to distriktspsykiatriske afdelinger var lange forløb medvirkende til at opbygge tillid og gode samarbejdsrelationer til såvel borger som pårørende. På sengeafsnittet ville det i kontaktpersonernes selvforståelse derfor være en fordel at have mere smidige regler vedrørende indlæggelsestider med henblik på at forebygge genindlæggelser. Der blev også peget på barrierer for sammenhængende forløb eller lettere overgange ved at have flere visiteringsmuligheder/behandlingstilbud efter indlæggelsen. Samarbejdet med borgeren var endvidere i høj grad præget af akutte symptomer, hvilket ud over at påvirke forudsætninger for samarbejdet måske også blev afspejlet i en mindre

6464

hverdagslivsorienteret tilgang. Der blev peget på behov for bedre styring af møder og konferencer blandt andet for at få optimeret tiden til samarbejde med de enkelte patienter.

På det ene distriktspsykiatriske center, DP - B, var det især vilkår som støj, dårlige pladsforhold både i forhold til at få ro til telefonsamtaler med borgere og pårørende pga. deling af kontorer og i forhold til muligheden for at finde et egnet roligt rum til samtale. I forhold til det psykiske arbejdsmiljø, var fyringer af kolleger og samarbejdspartnere og trusler om fyringer noget, som kom til at påvirke samarbejdet med patienterne. Større mulighed for deltagelse i konferencer på sengeafsnit ville bedre samarbejdet, når en patient blev indlagt.

På det distriktspsykiatriske center, DP - A blev der peget på diversitet i den grundlæggende opfattelse af den psykisk syge – fra en traditionel til en recovery-rehabiliterings orienteret tankegang. Denne betingelse kunne have betydning for samarbejdet omkring patienten – fx ved konferencer: Konferencestyringen kunne være en barriere ved at være problemorienteret frem for i videre udstrækning ressourceorienteret. De organisatoriske forhold kan have betydning for muligheder for borgerens deltagelse (Angel, Birtø, Aadal, Holmgaard, Vestergaard, Nielsen, 2011). I de professionelles selvforståelse er samarbejdet med borgeren da også præget af dette.

Borgerens aktuelle velbefindende som vilkårDe professionelles handleevne i forhold til samarbejdet, som er de konkrete subjektive og funktionelle forudsætninger, de oplever at have for at handle i den daglige praksis, er præget af patienternes velbefindende og sygdomserkendelse.

”Når borgeren har kontakt til de professionelle for at få hjælp, bunder det i en form for funktionsnedsættelse. Denne betyder, at borgeren i varierende grad er i stand til at tage ansvar for deres situation. Derfor bliver det en del af den professionelle ydelse at tilrettelægge således, at borgeren kan inddrages og dermed mulighed for at deltage” (Angel et al. 2011, s. 42).

Borgerens deltagerposition i et rehabiliteringsforløb kan være præget af processen gennem systemet, gennem forskellige sektorer, i mere eller mindre sammenhængende forløb og indsatser (Borg 2008). Den psykisk syges sygdom og symptomer kan endvidere anskues som en betingelse for deltagelsen og samarbejdet med de professionelle. Borgerens forskellige grader af sygdomserkendelse er da også en af de betingelser, som de professionelle homogent oplever som hæmmende for samarbejdet. Som gennemgået i delprojektets baggrund, er det en kendt problematik og en af udfordringerne i rehabilitering. Dette gør sig især gældende i de (sub)akutte forløb, hvor psykose eller paranoide forestillinger – kontroltab og desintegration - præger samarbejdet.

Set i relation til de overordnede faser i recoveryprocessen (Borg 2008, s. 45), som Eplov et al.(2010) beskriver under henvisning til Wilken og Hollander, vil indsatserne her primært sigte mod stabilisering af symptomer men også af den psykologiske tilstand. Akut i rehabiliteringsprocessen vil det ofte også være den professionelle, som tager en større del af ansvaret for samarbejdet (Fortmeier og Thanning 2003). Ved psykisk sygdom kan det imidlertid være vanskeligt eller umuligt at tale om fortløbende faser i en proces. Men borgeren, som er i en rehabiliteringsproces, har brug for først at reorientere sig i sit hverdagsliv, når der sker større ændringer som følge af sygdom, før han eller hun kan gå i gang med den omfattende proces, det er (igen) at reorganisere sit hverdagsliv (Borg 2010). Når sygdommens konsekvenser står mere klart, er personen måske mere klar til at samarbejde om hverdagsliv og mål for fremtiden. Reintegration med gradvis generobring af eget liv sker i bedste fald både på det personlige, det interpersonelle og det sociale niveau (Eplov et al. 2010, s.45). Når borgeren har indsigt og erkendelse og begynder at være motiveret for at reorganisere sit liv, oplever kontaktpersonerne da også de bedste

6565

betingelser for samarbejdet. Indsigt såvel som motivation er fremmende faktorer for samarbejdet set i de professionelles perspektiv.

Hverdagslivsorientering og målMed ICF som begrebsramme beskrives funktionsevnen gennem et samspil mellem flere komponenter: Kroppens funktioner og anatomi, aktivitet og deltagelse samt omgivelsesfaktorer. Ofte vil et rehabiliteringsforløb som nævnt have størst fokus på symptomer og udfald i starten af rehabiliteringsprocessen. Herefter kan indsatsen blive mere funktions- og aktivitetsrettet, for siden at blive deltagelsesorienteret (Petersen 2007, Borg 2008). Hverdagslivsorienteringen kan potentielt være medvirkende til større deltagerforudsætninger fra borgerens side (Wind 2011). Der skal i rehabiliteringen være fokus på den virkelige verden og integration i samfundet (Eplov et al.. 2010, s. 42).

Blandt rehabiliteringsværdier og -principper er blandt andet også disse: At der skal være fokus på borgerens egne mål og ressourcer, og at planlægningen af både den overordnede, samlede rehabiliteringsindsats og de enkelte indsatser skal ske på baggrund af den psykisk syges egne mål (Eplov et al. 2010, s. 42). Det tyder imidlertid på, at patienterne generelt set ikke har stor indflydelse på de målsætninger, som er nedfældet i behandlingsplanerne, ligesom der er en tendens til, at de er behandlingsorienterede frem for hverdagslivsorienterede. Det kan fx være mål, formuleret som ”at støtte patienten, at stabilisere patienten, at undgå recidiv” og lignende. SMART-metoden (specifikke målbare acceptable realistiske tidsafgrænsede mål) (Eplov et al. 2010, s. 48), anvendes tilsyneladende ikke.

Det er en ”selvfølge, at borgeren skal have indflydelse på planlægningen af den rehabiliterende indsats” (Eplov et al 2010. s. 42). Kontaktpersonerne mener dog overvejende, at målene udformes af de professionelle. Dette tilskrives primært vilkår som krav om mål, der skal udformes inden for 24 timer, og at patienten ofte ikke er i stand til at formulere realistiske håb for fremtiden på dette tidspunkt. At målene i behandlingsplanerne skal udformes meget hurtigt - allerede i forbindelse med første samtale - er da også i modstrid med, hvad man mener om den tidsmæssige udstrækning i forhold til udvikling af meningsfulde, motiverende mål med borgerens ejerskab - men det er et lovmæssigt krav/vilkår. At finde meningsfulde mål kan være en tidskrævende proces. Der er brug for løbende samtaler og evalueringer, hvis man skal tale om, at patienten har ejerskab, og at målene er motiverende (Petersen 2007, Wind 2011). Det kræver forudsætninger at kunne træffe reelle valg, og derfor risikerer man måske en noget pseudo-demokratisk indflydelse på mål, ved at de (lovmæssigt) skal formuleres så tidligt i forløbet.

For at styrke borgerens forudsætninger for at træffe valg i forhold til fx målsætning, skal vedkommende have relevant viden om muligheder og begrænsninger og have handleerfaringer, som gør det muligt at kunne forestille sig, hvad der kan arbejdes mod (Borg 2003). Det foreslås endvidere i en MTV om brugersamarbejde, at det ikke nødvendigvis er selve valget, men den eksplicitte dialog om baggrunden for valgmulighederne, som skal være i fokus (Sundhedsstyrelsen, 2008, s.15). Forudsætninger for at deltage og træffe valg styrkes fx gennem forskellige empowerment-strategier, hvor ønsket er at styrke borgerens deltagelse. Empowerment-strategier, som lægger op til deltagelse i samarbejdet, kan dog rumme en ensidig opfattelse af, hvad der bør gøres. Dette gør sig muligvis gældende i motiverende samtaler om sundhedsfremmende tiltag, samt motivationsarbejdet, som fylder meget fx på sengeafsnittet med henblik på deltagelse i aktiviteter.

Borgeren skal bruge de professionelles indsatser i hverdagslivet (Borg, 2010, s. 73). Enkeltsituationer som fx mødet mellem behandler og patient må ses som en del af en større social praksis. Borgeren deltager på tværs af handlesammenhænge – gennem deltagerbaner (Borg 2010, Dreier 2002). Det er derfor essentielt at inddrage de

6666

sammenhænge/kontekster, som borgeren skal indgå i – i samarbejdet og i målsætningen. I det daglige samarbejde med borgeren har de professionelle i egen selvforståelse en form for hverdagslivsorientering – som udmøntes i en slags ” implicitte mål” for, hvad borgeren skal eller vil opnå. Det kan være aftaler om, at patienten inden næste gang skal gå på gaden selv, skal købe ind, skal starte på en interesse eller lignende. Patientens deltagerbaner og hjemlige handlesammenhænge inddrages. Målene er af mere uformel karakter og derfor måske heller ikke så veldokumenterede. Men de kan meget vel være mere motiverende og fremmende for samarbejdet, idet patienten har (med-)ejerskab til disse (Wind 2011).

Bevægelsen gennem deltagerbaner er forbundet med personens orienteringer og håb for fremtiden (Mørck, 2006, s. 269). Der er hos kontaktpersonerne perspektiver på, at godt samarbejde indebærer respekt for patientens håb og ønsker. Håb er et vigtigt element i en brugerorienteret praksis (Sumsion & Law 2006). Set fra et brugerperspektiv inden for socialpsykiatrien efterlyses kompetencer hos de professionelle, som understøtter borgerens håb og mulighed for valg (Hove & Olsen, 2010). I kontaktpersonernes selvforståelse kan samarbejdet vedrørende håb for fremtiden indebære en del realitetstilpasning, ligesom der kan være forskel i værdier om, hvad der skal arbejdes mod. Generelt arbejder kontaktpersonerne på at inddrage patientens håb og ønsker for fremtiden – hvilket kan siges at være overordnede hverdagslivsmål og fremmende for borgerens deltagelse.

PårørendearbejdePårørende viser sig som vigtige informanter i forhold til borgeren og kvalificerer forudsætningerne for borgerens deltagelse (MTV Sundhedsstyrelsen, 2008). I de professionelles selvforståelse er pårørendesamarbejdet et væsentligt element i deres indsats. Overordnet må man imidlertid udlede, at der er divergens i omfanget af inddragelse og vægtning af dette i samarbejdet med borgeren. Kontaktpersonerne oplever, at det ofte ikke er patientens ønske, at de pårørende deltager. Da der skal afgives samtykke om dette, kan det i de professionelles perspektiv være patienten, der begrænser mulighederne for i større omfang at inkludere pårørende. Der er endvidere en fælles opfattelse af, at der kan være barrierer ved at samarbejde med en pårørende, fx hvis denne fastholder patienten i ”en hæmmende relation”. I nogles selvforståelse er dette så en nødvendig udfordring i samarbejdet. Generelt mener kontaktpersonerne, at det især kan være meget fremmende for samarbejdsprocessen at få nuancerede og hverdagslivsorienterede informationer via pårørende. Forløb med parterapi eller tætte forløb med deltagelse af pårørende, beskrives som eksempel på særlig godt samarbejde.

5.4. Sammenfatning Dette delprojekts overordnede formål var at få viden om, hvilke barrierer og handlemuligheder der er i de professionelles selvforståelse i forhold til samarbejdet med borger og pårørende i psykiatrisk rehabilitering. Interviewene blev analyseret og diskuteret med henblik på at finde frem til de professionelles praksisideologier vedrørende samarbejdet med borgeren - og i henhold til rehabiliteringsbegrebet blev det undersøgt, hvorledes de professionelle medtænker hverdagslivsperspektivet i samarbejdet med borgeren, og hvordan målsætningsprocessen foregår.

Brugersamarbejdet kan anskues gennem de praksisideologier, som er dominerende for de professionelle. De er den normative udpegning af, hvad der er god praksis for samarbejdet mellem borger og sundhedsprofessionelle. Her udtrykkes homogent værdier som ligeværd, anerkendelse, tillid, og kontinuitet. Det fremgår, at samarbejdet fordrer, at den professionelle er lyttende, observerende og graduerer kontakten, og at relationen skal være professionel og personlig. Idealerne for samarbejdet er i overensstemmelse med rehabilitering, og i de professionelles selvforståelse følges disse praksisideologier.

Den primære praksis i samarbejdet er samtale på tomandshånd. Det anses overvejende at være illegitimt at foretage sig noget praktisk med patienten, idet det betragtes som

6767

socialpsykiatriens felt eller fx ergoterapeutens opgave. Der er dog mulighed for hjemmebesøg og for fx at gå en tur med patienten. Især opfattes hjemmebesøg som en kilde til større indblik i patientens funktionsevne i hverdagslivet og i styrkelse af relationen.

En barriere for samarbejdet med borgeren kan være, at der tilsyneladende ikke konsekvent reflekteres over den asymmetriske relation mellem behandler og patient – idet der peges på brud med ideologierne i form af urimelige ventetider (under indlæggelsen på sengeafsnittet), eller ved at behandlerne kan være bedrevidende i kontakten. Det kan også være magtudøvelse i form af at afskære patienten fra at skifte behandler, fordi ønsket derom tillægges patientens diagnose. Der er tilsyneladende således - i den individuelle forvaltning af den professionelle position og det sæt af handlemuligheder, det medfører - ikke altid erkendelse af den magtrelation, man befinder sig i.

En anden barriere for et rehabiliteringsorienteret samarbejde med borgeren kan være, at borger og pårørende angiveligt ikke løbende deltager i konferencer (kun i forsøgsordninger). Som samarbejdsproces betegnet, kan det siges at være præget af stor asymmetri. Der er generelt opmærksomhed på dette blandt kontaktpersonerne.

Kontaktpersonerne oplevede forskellige grader af forstyrrende elementer i arbejdslivet, som i deres selvforståelse havde hæmmende indflydelse på samarbejdet med borgeren. Her gjorde særlige lokale vilkår sig gældende. De professionelle på alle tre afdelinger var dog fælles om en frustration over de store mængder af tid, der gik på dokumentation og administrativt arbejde. I de professionelles selvforståelse er tid en væsentlig forudsætning for etablering af relationen til patienten.

På sengeafsnittet var manglende kontinuitet pga. korte forløb med deraf begrænset mulighed for etablering af en relation over tid for de professionelle en væsentlig barriere. I kontaktpersonernes selvforståelse kunne det derfor være en fordel at have mere smidige regler vedrørende indlæggelsestider med henblik på at forebygge genindlæggelser. Der blev også peget på barrierer for sammenhængende forløb pga. utilstrækkelige visiteringsmuligheder/behandlingstilbud efter indlæggelsen. Samarbejdet med borgeren var endvidere i høj grad præget af akutte symptomer, hvilket ud over at påvirke forudsætninger for samarbejdet, også i de professionelles selvforståelse, var årsagen til en mindre hverdagslivsorienteret tilgang. Der blev endvidere peget på, at bedre styring af møder og konferencer kunne give tid til mere samarbejde med de enkelte patienter.

På distriktspsykiatrisk center DP - B, var det især vilkår som støj og dårlige pladsforhold, som var en barriere. Dette havde betydning både i forhold til at få ro til telefonsamtaler med borgeren og de pårørende pga. deling af kontorer, såvel som i forhold til muligheden for at finde et egnet roligt rum til samtale. Det psykiske arbejdsmiljø var præget af fyringer af kolleger og samarbejdspartnere, hvilket i de professionelles selvforståelse også kom til at påvirke samarbejdet med patienterne. Begrænsninger i det tværfaglige samarbejde om og med borgeren var også en væsentlig faktor. Fremmende for kontinuiteten ville være mulighed for deltagelse i konferencer på sengeafsnit. Også hjemmebesøg kunne fremme samarbejdet med borgeren, idet det gav indblik i borgerens hverdagsliv og funktionsevne, men der var begrænsede ressourcer til denne praksis.

På det distriktspsykiatriske center, DP - A, kunne diversitet i den grundlæggende opfattelse af psykiatrisk behandling præge samarbejdet med patienterne. Det kunne være en recovery-/rehabiliteringsorienteret tilgang over for en traditionel tilgang, hvilket kunne komme til udtryk på bl.a. på konferencer. Konferencestyringen kunne ligeledes være en barriere ved at være problemorienteret frem for i videre udstrækning ressource- og recoveryorienteret. Mulighed for uformelle kontaktformer og hjemmebesøg kunne opleves som en mulig kilde til styrkelse af samarbejdet.

6868

Borgerne kan have forskellige grader af selvforvaltningskompetencer og sygdomserkendelse, og det er en af de betingelser, som de professionelle homogent oplever som hæmmende for samarbejdet. Især i de (sub)akutte forløb, hvor patienten er psykotisk og/eller har paranoide forestillinger, hvor kontroltab og desintegration præger patientens deltagelse. Når sygdommens konsekvenser står mere klart for patienten, er vedkommende i de professionelles perspektiv måske mere klar til at samarbejde om hverdagsliv og mål og samfundsmæssig deltagelse.

Patienterne har generelt set ikke stor indflydelse på de målsætninger, som er nedfældet i behandlingsplanerne, ligesom der er en tendens til, at de er behandlingsorienterede. Det er ikke borgerens egne mål, og derfor er de ikke redskab til motivation for borgeren.

I det daglige samarbejde med borgeren har de professionelle svingende grader af hverdagslivsorientering. Der er størst fokus på hverdagslivet i de lange forløb på de distriktspsykiatriske enheder. Samtalerne tager til tider udgangspunkt i en slags delmål for, hvad borgeren skal eller vil opnå. Disse delmål er ofte hverdagslivs relaterede, måske også relateret til konkrete forhold i hjemlige handlesammenhænge og til patientens sociale liv. Generelt er disse mål angiveligt mere uformelle og derfor måske heller ikke så veldokumenterede. Forudsætninger for at deltage og træffe valg styrkes fx gennem forskellige empowerment-strategier, hvor ønsket er at styrke borgerens deltagelse, og IMR-projektet nævnes her af de professionelle.

Generelt arbejder kontaktpersonerne på at inddrage patientens håb og ønsker for fremtiden – hvilket er fremmende for samarbejdet og i overensstemmelse med en recoveryorienteret tilgang til samarbejdet med borgeren i rehabilitering. Det kan også indirekte styrke overordnede hverdagslivsmål og dermed fremme borgerens deltagelse.

Der er tilsyneladende divergens i omfanget af inddragelse af pårørende og vægtning af dette i samarbejdet med borgeren. I nogle af de professionelles selvforståelse er det oftest ikke patientens ønske, at de pårørende deltager – og da der ydermere skal afgives samtykke om dette, er det patienten, der begrænser mulighederne for i større omfang at inkludere pårørende. Det er en fælles opfattelse, at der kan være barrierer i at samarbejde med pårørende, som fx fastholder patienten i en hæmmende relation. I nogles selvforståelse er dette dog en nødvendig udfordring i samarbejdet. Generelt mener kontaktpersonerne, at det kan være meget fremmende for samarbejdsprocessen at få de nuancerede og hverdagslivsorienterede informationer, som det er muligt at opnå via kontakt til de pårørende.

Det kan konkluderende fremhæves:

■ Samfundsmæssige vilkår som lovgivning og økonomi skaber i de professionelles selvforståelse barrierer i samarbejdet med borgeren via tidsbegrænsede forløb, nedskæringer (blandt andet med mindre muligheder for tværfagligt samarbejde og utilstrækkelige fysiske rammer), dokumentationskrav og krav om mål i behandlingsplanerne efter første visitationssamtale. Betingelser, som samlet set har betydning for det fysiske og psykiske arbejdsmiljø.

■ Lokale forhold: De professionelles praksisideologier om samarbejde (tillid, ligeværd, respekt, kontinuitet) er overordnet set i overensstemmelse med værdierne i rehabilitering. Kulturen i de enkelte enheder påvirker i de professionelles selvforståelse samarbejdet med borgeren. Det kan handle om konferencestrukturer samt forskeligheder i værdier, som kommer til at præge indholdet på konferencerne. Målene er primært behandlingsorienterede og ikke borgerens mål, ligesom de ikke er hverdagslivsorienterede. Der laves dog løbende implicitte eller uformelle delmål, som kan betegnes som hverdagslivsorienterede – og som kunne præciseres for at fremme

6969

samarbejdet med borgeren. Den primære praksisformer er samtalen, som også kunne suppleres mhp. at fremme en hverdagslivsorienteret tilgang.

■ De professionelles, borgerens og oppårørendes deltagelse i samarbejdsrelationen: Der er tilsyneladende visse tilfælde af brud med de professionelles praksisideologier, idet der i den individuelle udmøntning af brugersamarbejdet er tilfælde af utilsigtet ”magtudøvelse” i form af unødige ventetider, bedrevidende tilgange, manglende mulighed for behandlerskift med begrundelse i patientens symptomer. Der er divergens i omfanget af inddragelse af pårørende, ligesom der er begrænset deltagelse af borgere på konferencer og manglende reel inddragelse af borgerne i overordnede målsætninger. Pårørende kan fremme eller hæmme samarbejdet men anses generelt som en ressource i samarbejdet, der fremmer hverdagslivsorienteringen. Borgerens velbefindende, tilstand og symptomer har i de professionelles selvforståelse stor betydning for graden af samarbejdet.

7070

Litteratur:

Angel, S; Birtø, K.; Aadal, L; Holmgaard, P; Vestergaard, L; Nielsen, F (2011): Borgerinddragelse og borgercentrering. I Hjortbak, B.; Bangshaab, J.; Johansen, J.; Lund, H. (red):Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark.

Bech Jørgensen, Torben og Karsten Vrangbæk (2004): Det offentliges styringsunivers. Fra government til governance? Magtudredningen.

Bengtsson, Steen (2011): Danmark venter stadig på sin psykiatrireform. Et rids af udviklingen de seneste årtier. SFI, det Nationale Forskningscenter for Velfærd. 11:30

Bonfils, Inge Storgaard og Eva Draborg (2011): Finansiering af rehabilitering – politiske og økonomiske perspektiver. I Hjortbak, B.; Bangshaab, J.; Johansen, J.; Lund, H. (red):Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark.

Borg, Tove (2003): Livsførelse i hverdagen under rehabilitering. Et socialpsykologisk studie. Ph.d., Institut for Sociale Forhold og organisation. Ålborg Universitet.

Borg, Tove (2008): "Målet med rehabilitering" og ”Rehabiliteringsprocessen i borgerens og de nærmestes perspektiv”. I Vinther Nielsen, C. (red.): Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. Gads Forlag.

Borg, Tove (2010): Kap. 3. I Timm, H. (red.):Sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet. Books on Demand GmH, København.

Dreier, Ole (2001): Virksomhed-læring-deltagelse. ”Nordiske udkast,” 29:2.

Dreier, Ole (2002): Psykosocial behandling. En teori om et praksisområde”. Dansk psykologisk Forlag.

DSI rapport (2004): Sammenhæng i tilbuddene til psykisk syge - organisatorisk beskrivelse og økonomisk analyse af udvalgte danske eksempler. 2004:10.

Eplov L., Korsbek L., Petersen L. & Olander M. (2010): Psykiatrisk og Psykosocial Rehabilitering – en recoveryorienteret tilgang. Munksgaard Danmark. Eplov, Lene (2011) Et liv i bevægelse. En helhedsorienteret psykiatri‐indsats med den sindslidende i centrum. Helsefondens Prisopgave.

Forchhammer Hysse & Morten Nissen (1994): Psykologiske sundhedsbegreber i et subjektvidenskabeligt perspektiv. I Juul Jensen & Fuur Andersen (red): Sundhedsbegreber, Philosophia, Århus.

Fortmeier,S., Thanning,G. (2003): "Set med patientens øjne : ergoterapi og rehabilitering som patientens egen virksomhed".FADL

Hove, Kirsten Elise og Erik Olsen (2010): Rehabilitering set fra bruger- og pårørendes synsvinkel. I Eplov et al. (red)": Psykiatrisk og Psykosocial Rehabilitering – en recoveryorienteret tilgang. Munksgaard Danmark.

7171

Højholt, Charlotte (1996): Fra brugerperspektiv til praksisrefleksion. I Juhl Jensen (red).: Forskelle og forandring. Filosofia.

Hummelvoll, Jan Kåre (2006): Helt - ikke stykkevis og delt. Hans Reitzels Forlag.

Høgsbro, Kjeld (2010): Evidensbaseret praksis – forhåbninger, begrænsninger og muligheder. I Tidsskrift fort Forskning i Sygdom og Samfund nr. 15.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2011): Vejledning om kommunal rehabilitering.

Jensen, Pernille (2008): Recovery-perspektiv og udfordring i socialpsykiatrien. I Lihme,B.(red): Invitation til socialpsykiatrien. Akademiske forlag.1. udgave.

Johansen, Katrine Schepelern, Jessica Larsen og Ann Nielsen (2012): Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien. Videns – og erfaringsopsamling. KORA Det Nationale Institut for Kommuners og Regionsers Analyse og Forskning.

Kvale, Steinar (1994): InterView. Hans Reitzels Forlag.

Kvale, Steinar og Svend Brinkmann (2009): Interview. Hans Reitzels Forlag.

Lauvås K. og Lauvås P. (2010): Tværfagligt samarbejde, perspektiv og strategi. Klim universitetsforlaget, 2. udgave, 3. oplag

Mørck, L. L (2006): Grænsefællesskaber. Læring og overskridelse af marginalisering: Roskilde universitetsforlag. 1.udgave.

Petersen, Kirsten (2009): Brugerinddragelse i rehabilitering. En kvalitativ undersøgelse af borgerens perspektiv. Ph.d. afhandling. Det Sundhedsvidenskabelige fakultet. Aarhus Universitet.

Region Hovedstaden (2007): Psykiatripolitisk hensigtserklæring i Region Hovedstaden.

Region Hovedstaden (2010): Aftale om hospitals- og psykiatriplan 2020 for Region Hovedstaden.

Region Hovedstaden (2011): Forslag til Hospitals- og Psykiatriplan 2020. Høringsversion.

Region Hovedstaden (2011): PsykiatriNyt. Særnummer. Virksomhedsplan 2011.

Region Hovedstaden (2011): Samarbejdsaftale om mennesker med sindssygdom (voksen) mellem Psykiatrisk Center Ballerup og Ballerup Kommune.

Region Hovedstaden Psykiatri (2011): Resultataftale 2011. Psykiatrisk Center Ballerup.

Regeringen (2009): Styrket indsats for sindslidende. Handlingsplan for psykiatrien, November 2009.

Rehabiliteringsforum Danmark (2004): Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliterings-begrebet. MarselisborgCentret.

Sumsion, T.& Law, M. (2006): A review of evidence on conceptual elements informing client-centered practice. I; Canadian Journal of Occupational Therapy. 2006 Jun;73(3):153-62.

7272

Sundhedsstyrelsen (2008): Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed – en empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler. Medicinsk Teknologivurdering – puljeprojekter 2008; 8(3)..

Sørensen, Eva, Karina Sehested og Anne Reff (red.) (2011): Offentlig styring som pluricentrisk koordination. Jurist- og Økonomforbundets Forlag.

Thornquist, Eline (2005): Klinik, kommunikation, information. Hans Reitzel.

Videnscenter for Socialpsykiatri (2005): Syn på samspil.

Videnscenter for Socialpsykiatri (2006): Organisering af samspil.

Videnscenter for Socialpsykiatri (2007): Samspil på tværs.

Wind, Thea (2011): Målsætning og tidsafgrænsning. I Hjortbak, B.; Bangshaab, J; Johansen, J.; Lund, H. (red). Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark.

Winter, Søren (1994): Implementering og effektivitet. Systime.

Winter, Søren og Vibeke Lehmann Nielsen (2008): Implementering af politik. Academica.

7373

Bilag 1: Undersøgelsesdesign og metodeI dette bilag præsenteres de tre delprojekters undersøgelsesdesign og metode nærmere.

Delprojekt I: Dette delprojekt er designet som en række faser, der har til hensigt at generere et vidensflow i processen, således at informationer og viden fra en fase kvalificerer undersøgelsen i den næste fase. Undersøgelsen er baseret på analyse af skriftlige dokumenter samt interview med udvalgte nøglepersoner fra PCB og de to kommuner.

Fase 1: Forundersøgelse og analyserammeIndledningsvis blev der gennemført en forundersøgelse via litteraturstudie og indledende interview med henblik på identifikation af problemfelter/fokuspunkter for undersøgelsen og analysen af de styringsmæssige og organisatoriske rammebetingelser og deres betydning for implementering af rehabilitering i PCB og de to kommuner. Formålet var at opstille en analytisk ramme for, hvilke faktorer der antages at skabe muligheder henholdsvis udgøre barrierer i implementeringsprocessen.

Der er gennemført et indledende interview med ledende overlæge Lene Eplov, som på daværende tidspunkt var ansat ved Forskningsenhed for Psykiatrisk Rehabilitering. Dette interview havde til formål at få indblik i de historiske forudsætninger for PCB’s fokus på psykiatrisk rehabilitering samt aktuelle udfordringer. Derudover er der gennemført et indledende interview med afdelingssygeplejersker ved sengeafsnittet og de to distriktspsykiatriske centre. Dette interview havde karakter af en åben samtale med det formål at få indblik i organisering af arbejdsprocesser og opgaver på de enkelte afdelinger i PCB samt input til undersøgelsens praktiske gennemførelse.

Fase 2: Desk Research af politikker og planerI den anden fase blev der gennemført en analyse af skriftlige politikker, planer m.v. Det skriftlige materiale omfatter politikker og planer fra Region Hovedstadens Psykiatri, lokale aftaler mellem Region Hovedstaden og PCB, samarbejdsaftaler mellem PCB og kommuner og kommunernes politikker og strategier på psykiatriområdet. De skriftlige planer blev analyseret med henblik på at opnå viden om de styringsmæssige rammer for PCB’s arbejde med psykiatrisk rehabilitering og et indblik i de generelle styringsmæssige vilkår.

Fase 3: InterviewundersøgelseI fase tre blev der gennemført interview på ledelsesniveau i PCB og i to kommuner. Interviewene blev gennemført som semistrukturerede interview med udvalgte ledelsespersoner i PCB, bestående af interview med centerchefen, afdelingssygeplejersker i sengeafsnittet, afdelingssygeplejerske på DP-B, afdelingssygeplejerske DP - A. Derudover er der gennemført et gruppeinterview med to socialrådgivere, hvoraf den ene er ledende socialrådgiver.

Der er gennemført gruppeinterview med afdelingschef og fagspecialist fra den ene kommuner, samt Handicap- og psykiatrichef i den anden kommune. Derudover er der gennemført en supplerende telefonisk samtale med leder af socialpsykiatrien i den sidstnævnte kommune.

Fase 4: Analysefase og afrapportering I denne fase gennemførtes analyse af interviewmaterialet, og foreløbige analyser og resultater blev diskuteret i projektgruppen med henblik på fortolkning heraf set i lyset af resultaterne fra de to andre delprojekter.

Interviewmaterialet

7474

Der er samlet set gennemført ni interviews i denne delundersøgelse. Interviewene er gennemført i perioden oktober-november 2011. Samtlige interviews er gennemført som ansigt-til-ansigt interview, med undtagelse af interviewet med leder af socialpsykiatrien i den ene kommune. Samtlige interviews med undtagelse af sidstnævnte, havde en varighed på omkring en time og er optaget på diktafon og udskrevet i fuld længde.

Interviewene er analyseret med henblik på meningskondensering, hvor teksten er kodet ud fra kategorier, udarbejdet med baggrund i de spørgsmål og temaer, der indgik i interviewguiden, samt kategorier udarbejdet efter en første gennemlæsning af interviewmaterialet. Formålet var at bryde teksten op i dele, som derefter analyseres med henblik på at uddrage udsagn om interviewpersonernes syn på, oplevelser af, og den mening de tillægger et tema/ spørgsmål. Analysen tager afsæt i tre tolkningsniveauer, hvor der på det første niveau tolkes på udsagn med henblik på at forstå meningen med det, interviewpersonen udtrykker. Tolkningskonteksten holdes her inden for den interviewedes selvforståelse som informant. På det andet niveau tolkes interviewpersonernes udsagn som repræsentant for en gruppe eller position og bliver derved objekt for analyse – i dette tilfælde ledelsesperspektivet og ledelsespositioner i den kontekst, hvor den pågældende har ledelsesansvar. På det tredje niveau inddrages den teoretiske ramme og forforståelse i en analyse og tolkning, der går ud over den enkelte interviewpersons selvforståelse og common sense-betydning af et udsagn (Kvale 1984,1994). Her inddrages viden fra andre undersøgelser og teoretisk input fra implementeringsforskningen og teorier om governance-former.

Afgrænsning af undersøgelsen til sengeafsnittet og de to DP-afdelinger betyder selvsagt, at der alene opnås et begrænset indblik i, hvordan rehabilitering implementeres i PCB som helhed og i de daglige praksisformer. Det betyder, at undersøgelsens udsagn omkring de interne processer og praksisformer for psykiatrisk rehabilitering ikke er gyldige for PCB som en samlet organisation, men alene repræsenterer indblik heri fra netop disse udvalgte afdelingers side. Samtidig betyder interview med centerchefen og socialrådgiverne, at der herfra er opnået en mere overordnet indsigt i PCB som helhed. Det skal samtidig anføres, at interviewet med centerlederen primært havde karakter af en beskrivelse af de aktuelle tiltag, der sættes i værk og deres betydning for, om man på PCB fremover vil arbejde i en rehabiliteringsorienteret retning. Disse planer og strategier er som sagt rettet mod fremtiden og siger således ikke noget om, hvorvidt PCB i dag arbejder med rehabilitering. Interviewet indeholdt dog også udsagn om de aktuelle udfordringer herfor.

De udvalgte afdelinger og interviewpersoner fra PCB samt kommunerne indtager nøglefunktioner i forhold til det tværsektorielle samarbejde. Interviewmaterialet er således særligt informationsrigt i forhold til at belyse det tværsektorielle samarbejde fra forskellige perspektiver. Det vurderes at være en styrke for undersøgelsens udsagnskraft, idet det gør det muligt at triangulere data.

Endelig skal det bemærkes, at interviewene blev gennemført på et tidspunkt, hvor man på PCB befandt sig i en omstillingsproces, og hvor der i forløbet skete en række ændringer med betydning for interviewpersonernes perspektiver og viden om fremtiden. Ledelsen præsenterede en ny strategiplan medio november, og denne plan var således ikke kendt af de personer, som blev interviewet forud herfor. Det betyder, at der kun er opnået indsigt i den nye strategiplan fra centerchefens side men ikke de øvrige afdelingslederes reaktioner herpå.

Delprojekt II:Dette projekt er designet med brug af interview og observation som metode til at opnå indsigter i personalets forståelse af rehabilitering og det tværfaglige samspil mellem personalet med fokus på behandlingskonferencer som arena herfor.

7575

Præsentation af empirien fra de tre afdelingerUdvælgelse af empirien er sengeafsnittet og de to distriktspsykiatriske afsnit, der samarbejder om patienter fra sengeafsnittet. Begrundelsen for at udvælge de tre afdelinger er, at de giver indsigt i, hvordan personalet forstår en rehabiliterende indsats, og hvordan samarbejdet etableres, når patienter overflyttes fra en enhed af de tre afdelinger til en anden. Denne indsigt kan give en forståelse for, hvordan den rehabiliterende indsats er implementeret i de selvstændige afdelinger og i overgange mellem indlæggelse til ambulant behandling og omvendt. I undersøgelsen indgår en analyse af en konferencesituation fra hvert behandlingssted med henblik på at få en forståelse af, hvordan grundlaget etableres for udførelsen af det rehabiliterende arbejde og det tværfaglige samarbejde.

Udvælgelse af informanter til interviewsUdvælgelsen af informanter skete ud fra overvejelser om en bred repræsentation af forskellige professioner i det tværfaglige personale på de tre behandlingssteder. På sengeafsnittet blev der udvalgt en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent. Socialrådgivere udgør en vigtig brik i det tværfaglige samarbejde, idet de fleste patienter har uløste problemer omhandlende manglende tilknytning til arbejdsmarkedet, boligforhold, m.v. Sengeafsnittet har ikke en socialrådgiver ansat og henviste mig til at tale med socialrådgiveren på rehabiliteringsafsnit, der udfører de samme funktioner som centerets øvrige socialrådgivere.

På distriktspsykiatrisk center, DP - A blev overlægen af det opsøgende team interviewet, samt en sygeplejerske fra det distriktspsykiatriske team. På distriktspsykiatrisk center DP - B er personalet opdelt i to teams af hensyn til en geografisk og størrelsesmæssigt ligelig fordeling af patienter. Der blev interviewet en sygeplejerske fra hvert team. Sygeplejerskegruppen udgør flertallet af personalet i distriktspsykiatrien, hvilket også er overensstemmende med intentionen i Region Hovedstadens psykiatriske politik om sammensætningen af personale.

Sammensætningen af personalet til interviews afspejler en bred tværfaglig målgruppe, som repræsenterer den daglige behandling af mennesker med en psykisk sygdom på hospital og i distriktspsykiatrien. Samlet set er der gennemført 7 interviews, der hver havde en varighed på mellem 30-45 min. Alle interviews er udskrevet i fuld længde.

Der blev foretaget en optagelse og observation af konference på hvert behandlingssted, og de tre konferencer havde en varighed på mellem 30-45 min. Stuegangen, som var en forberedelse til konferencen på sengeafsnittet, havde en varighed på 14 min. Optagelserne er udskrevet i tilnærmelsesvis fuld længde med vægt på de sekvenser, hvor personalet drøfter en patient. Disse tekster er sammen med observationsnoter analyseret med henblik på få indblik i personalets samspil, roller og hierarkier i konferencesituationen samt deres forståelse af rehabilitering i forhold til den givne patient.

Delprojekt III:

Kvalitative interviewsKvalitative semistrukturerede interviews af sundhedsprofessionelle er i denne delundersøgelse anvendt for at indfange aspekter af praksis i samarbejdet mellem borger og sundhedsprofessionel. Analysen af interviewene tager sit udgangspunkt i, at sundhedsbegreber, som her samarbejde mellem borger og professionel, er relative begreber, der udvikles i en lokaliseret praksis (Forchhammer & Nissen, 1994, s. 151). Interviewene fokuserer derfor på den subjektive selvforståelse for samarbejdet i praksis, som den udspiller sig på tre konkrete afsnit: Et sengeafsnit og to distriktspsykiatriske afsnit.

Konstruktion af interviewguiden

7676

Tematiseringen af interviewundersøgelsen er baseret på den subjektvidenskabelige forståelse og de kategorier, der knytter sig hertil (Dreier 2002, Borg 2003 et al). Herudover er den informeret af forståelsen af rehabilitering og brugersamarbejde i Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (Rehabiliteringsforum Danmark 2004 MarselisborgCentret 2004) samt af Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering-recoveryorienteret tilgang (Eplov 2010). Temaerne i interviewguiden er relateret til undersøgelsens analysespørgsmål jf. ovenfor.

De interviewedeFor at få mest mulig viden om de udvalgte nedslagspunkter i brugersamarbejdet - set i relation til rehabilitering med fokus på målsætning og hverdagslivsorientering, er det valgt at afgrænse undersøgelsen af de sundhedsprofessionelle til kontaktpersoner. De har meldt sig som frivillige deltagere og har deltaget enkeltvis i semistrukturerede interviews på omkring en time. I en distriktspsykiatri meldte kun to personer sig modsat tilstræbt tre, som på de øvrige to afdelinger. Kontaktpersonerne er alle sygeplejersker bortset fra en, der er sosu-assistent og under uddannelse til sygeplejerske. I alt blev otte kontaktpersoner interviewet.

I psykiatrisk sygepleje er den terapeutiske relation en fundamental komponent (Eplov et al. 2010, s. 93). Det fremgår videre, at der kan anvendes en bred vifte af sygeplejeteorier vedrørende relationer, håb, mening og empowerment. Her skal ikke gennemgås specifikke sygeplejeteorier men blot af relevans for nærværende delundersøgelse nævnes, at der gives udtryk for holdning om et behov for udvikling af sygeplejen i retning af ”deltagelse, samarbejde, partnerskab og ansvarsdeling” – altså et øget fokus på betydningen af borgersamarbejdet (Ibid.100).

Etiske metodiske overvejelser vedrørende intervieweneInterviewene blev foretaget individuelt og foregik face to face på de respektive afdelinger i ugenerte lokaler. Interviewene blev gennemført i sidste kvartal af 2011. Der blev tilstræbt en tryg stemning ved interviewene, som tog omkring en time hver. Der er foretaget informeret samtykke, og interviewpersonerne er anonymiserede. Transskriberingen har været komplet og er tilstræbt loyal uden tolkninger.

Kritik af metodeI og med samarbejdet kun belyses fra professionel side, tegnes der i dette delprojekt ikke et fuldgyldigt billede af en samarbejdsrelation. Der kunne med fordel suppleres med tilsvarende undersøgelser af patienternes perspektiver på samarbejdet, ligesom fx deltagerobservation kunne give et mere fuldgyldigt billede.

De interviewede kan have svingende grad af tryghed eller tillid til afgivelse af informationer og oplevelser i interviewsituationen – hvilket måske til dels kan aflæses i diversitet i opfattelsen af samarbejdet og vilkårene for dette.

Den viden, der opnås gennem denne type undersøgelser, kan ikke generaliseres men pege på mulige tendenser, som kan reflekteres i den enkeltes og i den fælles praksis med samarbejdet i rehabiliteringen mellem borger og sundhedsprofessionel.