BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

---------

NGUYỄN CÔNG TẤN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG TRONG CẤP CỨU

HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE’

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62720122

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀN 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Gia Bình

2. GS. Vũ Văn Đính

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấmluận án cấp viện vào

hồi: giờ ngày tháng năm 2013.

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1. Thư viện Quốc gia

2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AIDP Bệnh đa dây thần kinh mất myelin cấp(Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy)

AMAN Bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cấp(Acute Motor Axonal Neuropathy)

AMSAN Bệnh lý thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp(Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy)

BN Bệnh nhânGBS Hội chứng Guillain-Barre(Guillain-Barre’ syndrome)HA Huyết ápKT Kháng thểLCHH Liệt cơ hô hấpM MạchMFS Hội chứng Miler Fisher(Miler Fisher syndrome)MKQ Mở khí quảnMRC Thang điểm đánh giá cơ lực của ủy ban nghiên cứu y

tế(Medical research council Scale for Muscle Strength)NIP Áp lực âm hít vào tối đa(Negative inspiratory pressure)NKQ Nội khí quảnPEX Thay huyết tương (Plasma exchange)TG Thời gianTK Thần kinhTKNT Thông khí nhân tạoTKNV Thần kinh ngoại viVt Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume)VK Vi khuẩnVR Vi rút(virus)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

GBS do nguyên nhân tự miễn gây ra,Khi BNcó liệt cơ hô hấp cần phải TKNT dài ngày, năm lâu sẽ có nhiêu biến chứng.

PEX là biện pháp điêu tri tích cực nhăm loại bo nhanh lượng KT tự miễn ra khoi cơ thể, vì vậy đã hạn chế bệnh tiến triển năng hơn, giúp cho cơ lực được hồi phục nhanh chóng.PEX được áp dụng lần đầu tiên ở BN nhược cơ (1976), BN GBS (1984) đã cho kết quả tốt. Tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai từ năm 2003 đã tiến hành PEX với dòng máu liên tục cho BN nhược cơ năng và GBS đã cho kết quả tốt.

Muc tiêu nghiên cứu:1- Đánh giá hiêu qua cua phương pháp PEX trong điều trị GBS.2- Đánh giá các tác dụng không mong muốn cua phương pháp PEX.Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:Lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật PEX có sử dụng màng tách huyết

tương với dòng liên tục cho BN bi GBS tại Việt nam, kỹ thuật dễ thực hiện, hiệu quả và an toàn.

PEX trong GBS càng sớm càng có khả năng giúp cho cơ lực được hồi phục nhanh, đăc biệt trong vòng 14 ngày từ khi khởi phát bệnh.

Điện cơ có giá tri trong chẩn đoán và tiên lượng.BN tổn thương sợi trục, tiến triển nhanh thì khả năng hồi phục vận động kemmăc dù được PEX sớm.

Bố cuc của luận án: gồm 138 trang: đăt vấn đê và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 44 trang, bàn luận 36 trang, kết luận và kiến nghi 3 trang. Có 51 bảng, 14 hình, 11 biểu đồ.151 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 9, tiếng Anh 142).

2

Chương 1: TỔNG QUAN1.1. Tổng quan về hội chứng Guillain-Barre’

GBS khởi phát do có nhiễm trùng trước đó (VK, VR), tạo ra một đáp ứng miễn dich chống lại tác nhân gây nhiễm trùng. Có một số loại VK hoăc VR có cấu trúc vo giống như cấu trúc của dây TKNV, dẫn đến cơ thể sản xuất ra KT chống lại VK hoăc VR, đồng thời cũng phản ứng cheo với các thành phần của TKNV.Khi phản ứng miễn dich tấn công trực tiếp lên bê măt màng tế bào Schwann hoăc myelin có thể gây ra bệnh lý AIDP, tấn công lên màng sợi trục của dây TKNV sẽ gây ra bệnh lý AMAN và bệnh lý AMSAN.

* Tiêu chuân chân đoán: của Asbury và Cornblath năm 19901- Các đăc điểm nghi đên GBS

- Có sự yếu cơ tiến triển dần dần

của cả chân và tay.

- Có giảm hoăc mất phản xạ

2- Các đăc điểm LS hô trơ chân

đoán

- Tiến triển nhiêu ngày đến 4 tuần

- Có tính chất đối xứng của các dấu

hiệu

- Các tr/chứng hay dấu hiệu cảm

giác thường là nhe

- Tổn thương dây thần kinh so (hai

bên)

- Băt đầu phục hồi sau 2 - 4 tuần khi

ngừng tiến triển

- Rối loạn chức năng tự động

- Không có sốt lúc khởi bệnh

3- Các đăc điểm XN hô trơ

chân đoán

- DNT: Protein tăng, tế bào

<10/mm3

- Điện cơ: dẫn truyên TK chậm

hoăc mất

1.2. Các phương pháp lọc huyêt tương1.2.1. Lọc hâp phu (Hemoabsorption)1.2.2. Lọc kep (double filter)1.2.3. Thay huyêt tương (Plasma exchange - PEX)

3

Lấy bo huyết tương của người bệnh, sau đó bù lại bănghuyết tương tươi đông lạnh hoăcalbumin 5% với thể tích tương đương.

Ưu điểm: Dễ thực hiện, chi phí thấp hơn. Huyết tương tươi đông lạnh có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dich.

Nhược điểm: có nguy cơ phản ứng di ứng, bệnh lý truyên huyết thanh khi dùng huyết tương tươi đông lạnh. Rối loạn đông máu và nhiễm khuẩn khi dùng albumin 5% hoăc dung dich keo.

* Các biên chứng của PEX Tụt HA: có thể xẩy ra khi băt đầu tiến hành loc Di ứng: mẩn ngứa, năng có thể gây sốc phản vệ. Hạ canxi máu 1,5 - 9% Có thể có tan máu, rối loạn đông máu Tăc màng loc,bẫy khí, lot khí hệ thống PEX Kiêm chuyển hóa. Nhiễm khuẩn ống thông TM, nhiễm khuẩn máu

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tương nghiên cứu

Các BN GBS điêu tri tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai từ 1/2008 đến 1/2012 thoả mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của Asbury và Cornblath năm 1990 vê GBS.

Loại trừ các trường hợp: Viêm đa dây thần kinh do nhiễm độc, bại liệt, răn cạp nia căn, hạ kali máu, bệnh porphyrin cấp tính, viêm tuy lan lên, cơn nhược cơ, BN dưới 15 tuổi.2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, tự chứng và theo dõi doc2.2.1. Thiêt kê nghiên cứu

4

Đánh giá cơ lực từng nhóm cơ theo thang điểm MRC và thang điểm mất khả năng vận động của Hughes trước PEX, sau môi lần PEX, thời điểm ra viện hoăc kết thúc nghiên cứu sau PEX 4 tuần.

BNliệt cơ hô hấp sẽ được đo NIP, Vttự thở trước, sau PEX.Xet nghiệm máu trước, ngay sau và sau 6 giờ môi lần PEX:

công thức máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ…Số lần PEX: theo đáp ứng của BN (2 - 6 lần/đợt PEX).Khoảng cách giưa các lần PEX: hàng ngày hoăc cách ngày.

2.2.2. Thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án nghiên cứu2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

Máy loc máu: Diapact, Prisma, Prismaflex có chức năng PEXDich thay thế: huyết tương tươi đông lạnh Thể tích dich thay thế: được tínhtheo công thức

Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)hoăc ước tính (35 - 40ml/Kg/lần)Bổ xung canxi:2 gram canxiclorua (tiêm TM 1gram sau khi băt

đầu PEX 30 phút và 1 gram trước khi kết PEX 30 phút).Thuốc chống đông: liêu đầu 1000 UI, duy trì 500 UI/giờ.Ống thông tĩnh mạch để loc máu: 2 nòng cơ 12FCác thiết bi cấp cứu sốc phản vệ.Dụng cụ đánh giá hoạt động nhóm cơ hô hấp: đo NIP, Vt.

2.2.4. Ky thuật PEXĐường vào: tĩnh mạch (TM) đùi hoăc TM cảnh trong.Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

2.2.5. Theo doi trong quá trình PEX2.2.6. Đánh giá tác dung không mong muốn củaPEX2.2.6.1.Bệnh nhân đáp ứng với PEX

Lâm sàng: ổn đinh khi PEX, không phải dừng PEX.

5

Các xet nghiệm máu: không thayđổi so với trước PEX.2.2.6.2. Tác dung không mong muốn với PEX

Thay đổi vê M, HA: M tăng hoăc giảm > 20 nhip/phút, HA tâm thu tăng hoăc giảm > 40 mmHg so với HA nên của BN

Suy hô hấp năng hơn: khó thở, có tiếng rít thanh quản.Biến chứng: chảy máu, sốc phản vệ, tụt ống thông TM, nhiễm

khuẩn ống thông TM, nhiễm khuẩn máu.2.2.7. Đánh giá hiệu quả của đơt PEX

* Theo thang điểm của MRCCải thiện cơ lực nhiều sau đơt PEX Cơ lực các nhóm cơ tăng lên ≥ 2 điểm sau đợt PEX và/hoăc Cơ lực các nhóm cơ đạt điểm tối đa sau đợt PEX và/hoăc BN không cần TKNT và được rút NKQ, MKQ ở BNTKNT.Cải thiện cơ lực ít sau đơt PEX Cơ lực các nhóm cơ tăng lên 1 điểm sau đợt PEX và/hoăc BN vẫn cần TKNT hô trợ hoăc tự thở qua MKQKhông cải thiện sau đơt PEX Cơ lực các nhóm cơ không cải thiện Hoăc chỉ có một số nhóm cơ cải thiện cơ lực tăng 1 điểm.*Theo thang điểm mức độ mât khả năng vận động của

Hughes Cải thiện tốt: mức độ mất khả năng vận động hồi phục ≥ 1

điểm sau đợt PEX. Hồi phục nhanh khi giảm ≥ 2 điểm. Không cải thiện: mức độ khả năng vận động không thay đổi.

2.2.8. Xư ly và phân tích số liệuTheo thuật toán thống kê với chương trình SPSS.So sánh trung

bình ghep căp, khảo sát mối tương quan giưa 2 biến đinh tính, có sử dụng phep kiểm đinh Chi2, Fisher.

6

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTừ 1/2008 -1/2012, tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch

mai chúng tôi tiến hành PEX cho 66 BN GBS(trong đó có 41 nam, 25 nư) được điêu tri với chẩn đoán GBS theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Asbury Cornblath năm 1990.3.1. Đăc điểm chung

62,1%

37,9% Nam

Nư

p = 0,064

Biểu đồ 3.1. Ty lệ bệnh nhân nam và nư

Bảng 3.1.Đăc điểm chung nhóm có TKNT và không TKNT.

NhómThông số

Chung(n = 66)(1)

Không TKNT

(n = 41)(2)

Có TKNT(n = 25)(3)

Giá trịP2-3

Tuổi 43,1 ± 16,41 43,1 ± 14,92 43,2 ± 18,92 > 0,05

Giới 41 nam, 25 nư

22 nam, 19 nư

19 nam, 6 nư

TG năm viện 14,1 ± 8,84 11,3 ± 6,43 18,6 ± 10,43 < 0,05TG năm HSTC 11,3 ± 8,54 7,8 ± 3,09 17,0 ± 11,25 < 0,05

TG bi → PEX 19,9 ± 22,19 18,5 ± 24,16 14,4 ± 18,72 > 0,05

TGTKNT 12,4 ± 10,00 12,4 ± 10,00

Số lần PEX 5,0 ± 1,32 4,7 ± 1,29 5,6 ± 1,23 < 0,05

Nhận xét:Số lần PEX ở nhóm có TKNT nhiêu hơn nhóm không TKNT (p < 0,05)

7

Bảng 3.2.Đăc điểm chungcủa các nhóm tuổi.

NhómThông số

15 - 30 tuổi(n = 19)(1)

31 - 45 tuổi(n = 14)(2)

46 - 60 tuổi(n = 23)(3)

Trên 60 tuổi

(n = 10)(4)

Tuổi 23,1 ± 4,58 37,3 ± 3,52 52,3 ± 4,90 68,1 ± 4,23

Giới 14 nam, 5 nư

10 nam, 4 nư

9 nam, 14 nư 8 nam, 2 nư

TG năm viện 15,1 ± 9,64 14,6 ± 7,56 12,3 ± 7,12 15,6 ± 12,56

TG nămHSTC

12,6 ± 10,00 9,9 ± 6,20 9,6 ± 5,47 14,6 ±

13,12TG bi → PEX

13,0 ± 16,67

12,6 ± 13,85

22,6 ± 29,56

17,6 ± 21,06

TG TKNTSố BN TKNT

11,8 ± 9,28n = 9

8,0 ± 5,87n = 5

11,8 ± 9,50n = 5

17,7± 13,75n = 6

Số lần PEX 4,9 ± 1,33 4,8 ± 1,67 5,0 ± 1,13 5,7 ± 1,16

Nhận xét:TG năm viện, hồi sức, TKNT, số lần PEX ở BNtrên 60 tuổi nhiêu hơn các nhóm khác (p1-4, 2-4, 3-4> 0,05).Bảng 3.3. Đăc điểm chungcủa các nhóm tổn thương trên điện cơ.

Tổn thươngThông số

Chưa ro(n = 5)(1)

Myelin(n = 8)(2)

Sơi truc(n = 6)(3)

Myelin-sơi truc(n = 47)

(4)

Tuổi 32,8 ± 14,67

30,9 ± 13,02

47,2 ± 26,45 45,8 ± 14,59

Giới 3 nam, 2 nư

6 nam, 2 nư

4 nam, 2 nư 18 nam, 19 nư

TG năm viện 13,8 ± 6,38 11,9 ± 6,36 14,0 ± 4,15 14,5 ± 9,89TG nămHSTC 9,8 ± 4,76 7,0 ± 4,04 12,0 ± 3,16 12,1 ± 9,66

TG bi → PEX 8,0 ± 4,53 14,3 ±

11,3421,0 ± 26,97 17,8 ± 24,14

TG TKNTSố BN TKNT

8,0 ± 5,00n = 3

13,8 ± 3,86n = 4

12,9 ± 11,47n = 18

Số lần PEX 5,6 ± 1,52 4,3 ± 1,83 5,8 ± 0,75 5,0 ± 1,22

8

Nhận xét:Số lần PEX ở nhóm sợi trục cao nhất, khác nhau giưa nhóm myelin và nhóm sợi trục (p2-3<0,05).TG TKNT ở nhóm sợi trục dài hơn các nhóm khác (p2-3, 2-4> 0,05).Bảng 3.4.Đăc điểm chungcủa các nhóm theothời điểm được PEX.

Nhóm

Thông số

Dưới 7 ngày(n = 26)(1)

8 - 14 ngày(n = 24)(2)

15 - 28 ngày

(n = 6)(3)

> 28 ngày(n = 10)(4)

Tuổi 37,0 ±15,17 46,3 ± 16,36 53,8 ± 15,16 45,0 ± 15,7

Giới 16 nam, 10 nư

14 nam, 10 nư

5 nam, 1 nư

6 nam, 4 nư

TG năm viện 14,8 ± 11,35 11,8 ± 4,79 13,2 ± 5,19 18,3 ± 9,83TG nămHSTC 13,7 ± 11,80 9,8 ± 5,25 8,0 ± 2,68 10,5 ± 5,99

TG bi → PEX 5,2 ± 1,70 10,2 ± 1,91 18,5 ± 2,95 62,6±

26,46TG TKNTSố BN TKNT

13,6 ± 13,07 (n = 13)

9,9 ± 5,58(n = 7)

14(n = 1)

12,8 ± 5,74(n = 4)

Số lần PEX 5,2 ± 1,17 4,9 ± 1,44 5,2 ± 1,33 4,8 ± 1,55

Nhận xét:TG năm viện ở BN PEX muộn trên 28 ngày dài nhất.Tuổi BNPEXsớm dưới 7 ngày ít hơn các nhóm khác (p1-2, 1-3 <0,05).TG năm hồi sức, TKNT ở BN PEXsớm dưới 7 ngày dài hơn các nhóm khác(p1-2, 1-3, 1-4> 0,05).Bảng 3.5. Các thông số vê PEX

Thông số Giá trị trung bìnhSố lượng huyết tương/lần (ml/kg) 38,1± 5,54 (27 - 52,6)Tốc độ máu (ml/phút) 123,0± 15,51 (100 - 180)Tốc độ dich thay thế (ml/phút) 19,2 ± 2,47 (15 - 30)Heparin liêu đầu (UI) *930,3± 228,10 (200 - 2000)Heparin liêu đầu (UI/kg) 18,3 ± 5,22 (4,2 - 44,4)Heparin duy trì (UI/giờ) *496,3± 125,7 (200 - 1200)Heparin duy trì (UI/kg/giờ) 9,8 ± 2,88 (4,2 - 26,7)

9

* 1BNkhông dùng heparin khi PEX doviêm gan B có suy gan.Nhận xét: Thể tích huyết tương thay thế tương đương với ước tính.

3.2. Đánh giá sự thay đổi cơ lực sau môi lần PEX

Trước PEX (n=24)

Sau lần 1 (n=24) Sau lần 2 (n=24) Sau lần 3 (n=23) Sau lần 4 (n=13)

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

Gập đầu lại

Quay đầu 2 bên

Nâng cánh tay

Gấp cẳng tay

Năng và giữ 2 chân

Gập đùi vào bụng

Biểu đồ 3.4. Thay đổi cơ lực nhóm cơ gốc chi và cơ cổ ở BN PEX đến 4 lần

Trước PEX (n=7) Sau lần 1 (n=7) Sau lần 2 (n=7) Sau lần 3 (n=7) Sau lần 4 (n=6)

02468

101214161820

Vt (ml/kg)

NIP (cmH2O)

Biêu đồ 3.5. Thay đổi Vt và NIP ở BN có TKNT được PEX đến 4 lầnNhận xét: Các nhóm cơ hô hấp cải thiện sau môi lần PEX.

Trước PEX

(n=42)

Sau lần 1 (n=42)

Sau lần 2 (n=42)

Sau lần 3 (n=42)

Sau lần 4 (n=42)

Sau lần 5 (n=42)

Sau lần 6 (n=32)

Sau lần 7 (n=5)

Sau lần 8 (n=1)

0

1

2

3

4

5

6

Gập đầu lạiQuay đầu 2 bênNâng cánh tayGấp cẳng tayNăng và giư 2 chânGập đùi vào bụng

Biểu đồ 3.6. Thay đổi cơ lực nhóm cơ gốc chi và cơ cổ ở BN PEX trên 4 lần

10

Nhận xét:các nhóm cơ liệt năng trước PEX, cải thiện sau môi lần PEX.

Trước PEX

(n=18)

Sau lần 1 (n=18)

Sau lần 2 (n=18)

Sau lần 3 (n=18)

Sau lần 4 (n=18)

Sau lần 5 (n=18)

Sau lần 6 (n=16)

Sau lần 7 (n=3)

Sau lần 8 (n=0)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Vt (ml/kg)

NIP (cmH2O)

Biêu đồ 3.7. Thay đổi Vt và NIP ở BN có TKNT được PEX trên 4 lầnNhận xét:Các cơ hô hấp cải thiện chậm sau môi lần PEX.Có 2 BN cần TKNT hô trợ, 5 BN tự thở qua ống mở khí quản.3.3. Đánh giá sự thay đổi cơ lực sau đơt PEXBảng 3.6.và 3.7 Các nhóm cơ ở BNcó TKNT và không TKNT

Nhóm cơChung (n = 66) Không TKNT(n=41) Có TKNT (n = 25 )

Trước PEX(1)

Ra viện(2) Trước PEX(3)

Ra viện(4)

Trước PEX(5)

Ra viện(6)

Gập đầu lại 2,9 ± 1,46 4,4 ± 0,81 3,6 ± 1,26 4,7 ± 0,60 1,8 ± 1,03 4,0 ± 0,91Quay đầu 3,2 ± 1,34 4,6 ± 0,68 3,8 ± 1,16 4,8 ± 0,48 2,2 ± 1,04 4,2 ± 0,82Nhăm măt 4,0 ± 1,14 4,8 ± 0,52 4,2 ± 1,01 4,9 ± 0,33 3,6 ± 1,25 4,6 ± 0,71Há miệng 4,0 ± 1,25 4,8 ± 0,52 4,2 ± 1,02 4,9 ± 0,26 3,5 ± 1,48 4,5 ± 0,71Nhai căn 4,0 ± 1,25 4,8 ± 0,52 4,3 ± 1,00 4,9 ± 0,26 3,5 ± 1,48 4,5 ± 0,71Vte (ml/kg) 3,9 ± 1,75 9,3 ± 2,13 3,9 ± 9,3 9,3 ± 2,13NIP(cmH2O) 7,3 ± 3,86 19,5 ± 5,0 7,3 ± 3,86 19,5 ± 5.0Nâng vai 2,7 ± 1,14 4,3 ± 0,80 3,2 ± 0,91 4,6 ± 0,55 2,0 ± 1,08 3,8 ± 0,91Đưa vai ra trước 2,7 ± 1,16 4,4 ± 0,77 3,2 ± 0,91 4,6 ± 0,54 2,0 ± 1,09 3,9 ± 0,88Nâng cánh tay 2,6 ± 1,26 4,4 ± 0,83 3,1 ± 0,99 4,6 ± 0,58 1,8 ± 1,31 3,9 ± 0,97Gấp cẳng tay 2,9 ± 1,31 4,5 ± 0,69 3,4 ± 1,05 4,7 ± 0,51 2,1 ± 1,33 4,2 ± 0,80Quay C.tay 3,1 ± 1,30 4,6 ± 0,66 3,6 ± 1,07 4,8 ± 0,48 2,2 ± 1,20 4,2 ± 0,78Gấp duôi cổ tay 3,2 ± 1,29 4,6 ± 0,63 3,7 ± 1,04 4,8 ± 0,46 2,4 ± 1,25 4,3 ± 0,75Cầm bút 3,3 ± 1,39 4,7 ± 0,62 3,8 ± 1,09 4,8 ± 0,44 2,4 ± 1,31 4,4 ± 0,76V/động ngón tay 3,4 ± 1,38 4,7 ± 0, 56 3,9 ± 1,03 4,8 ± 0,44 2,5 ± 1,42 4,4 ± 0,65Nâng 2 chân 2,2 ± 1,42 3,9 ± 0,98 2,7 ± 1,34 4,3 ± 0,79 1,3 ± 1,07 3,3 ± 0,95Gập đùi 2,3 ± 1,39 4,1 ± 1,03 2,8 ± 1,31 4,6 ± 0,78 1,4 ± 1,04 3,4 ± 1,00Gấp duôi C.chân 2,5 ± 1,43 4,3 ± 0,88 3,0 ± 1,33 4,6 ± 0,70 1,6 ± 1,17 3,8 ± 0,94Gấp duôi B.chân 2,8 ± 1,54 4,5 ± 0,77 3,3 ± 1,52 4,8 ± 0,53 1,9 ± 1,19 4,0 ± 0,87

11

V/đ ngón chân 3,0 ± 1,57 4,6 ± 0,65 3,6 ± 1,48 4,8 ± 0,44 2,1 ± 1,27 4,3 ± 0,80

Nhận xét:Các cơ cải thiện sau đợt PEX ở cả 2 nhóm (p1-2, 3-4, 5-6< 0,05).

3.4. Mức độ cải thiện sau PEX theothang điểm Hughes và MRC

0 1 2 3 4 Không Ít NhiêuThang điểm Hughes giảm đi Thang điểm MRC

05

101520253035

Không TKNTCó TKNT

Biểu đồ 3.8. Mức độ cải thiện ở nhóm có TKNT và không TKNTBảng 3.20.Liên quan giưa TKNT vàcải thiện sauPEX.Thang điểm

TKNTCải thiện Tỷ suât chênh (OR) với

khoảng tin cậy (CI) 95%Có Không

HughesKhông 28 13 χ2 với Q = 0,101; p = 0,751

OR = 0,838 vói (0,281 - 2,499)Có 18 7

MRCKhông 33 8 χ2 với Q = 0,637; p = 0,425

OR = 1,604 với (0,500 - 5,146)Có 18 7

Nhận xét: khả năng cải thiện ở BN không TKNT cao hơn có TKNT theo MRC.

0 1 2 3 4 Không Ít NhiêuThang điểm Hughes giảm đi Thang điểm MRC

02468

1012141618

15 - 30 tuổi31 - 45 tuổi46 - 60 TuổiTrên 60 tuổi

12

Biểu đồ 3.9. Mức độ cải thiện sau PEX liên quan đến nhóm tuổiNhận xét: hồi phục nhanh ở nhóm < 30 tuổitheo thang điểm Hughes.

Bảng 3.21. và 3.22. Liên quan giưa nhóm tuổi với cải thiện sau PEX

Điểm phân

nhóm tuổi

Cải thiện

HughesTỷ suât chênh (OR) với

khoảng tin cậy (CI) 95%

Cải thiện

MRCTỷ suât chênh (OR) với

khoảng tin cậy (CI) 95%Có Không Có Không

30≤ 30 14 5 χ2với Q = 0,201; p = 0,654

OR= 1,313 (0,399 - 4,319)

15 4 Fisher Q = 0,043; p= 1,00

OR= 1,146 (0,314-4,176)> 30 32 15 36 11

45≤ 45 24 9 Fisher Q = 0,285; p= 0,592

OR= 1,333 (0,465 - 3,825)

28 5 χ2với Q = 2,157; p = 0,142

OR= 2,435 (0,728 - 8,149)> 45 22 11 23 10

60≤ 60 40 16 Fisher Q = 0,525; p= 0,476

OR= 1,667 (0,414 - 6,703)

45 11 Fisher Q = 2,002; p= 0,217

OR= 2,727 (0,655-11,358)> 60 6 4 6 4

Nhận xét:Khả năng cải thiện ở các BN tuổi dưới (30, 45, 60) cao hơn BN tuổi trên (30, 45, 60),tuy nhiên (p > 0,05).Bảng 3.23. Cải thiện sau PEX liên quan đến nhóm tuổi và TKNT

Nhóm tuổi

TKNTThang điểm Hughes giảm đi Thang điểm MRC0 1 2 3 4 Không Ít Nhiều

15 - 30 tuổi

Không 2 3 5 0 0 0 1 9Có 3 4 0 1 1 1 2 6

31- 45 tuổi

Không 4 3 2 0 0 0 1 8Có 0 4 1 0 0 0 0 5

46 - 60 Tuổi

Không 6 6 6 0 0 0 5 13Có 1 3 1 0 0 0 1 4

Trên60 Tuổi

Không 1 2 1 0 0 0 1 3Có 3 3 0 0 0 1 2 3

Tổng số 20 28 16 1 1 2 13 51

Nhận xét:Ty lệ BN hồi phục kem ở nhóm BN trên 60 tuổi.

13

0 1 2 3 4 Không Ít NhiêuThang điểm Hughes giảm đi Thang điểm MRC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Chưa rõ

Myelin

Sợi trục

Myelin & sợi trục

Biểu đồ 3.10. Mức độ cải thiện sau PEX liên quan tổn thương trên điện cơ.

Nhận xét:Ty lệ cải thiện sau PEX ở nhóm tổn thương sợi trục kem hơn các nhóm khác.

Bảng 3.24.Cải thiện sau PEX liên quan đến tổn thươngđiện cơ và TKNT

Tổn thương

TKNT

Thang điểm Hughes giảm đi

Thang điểm MRC

0 1 2 3 4Khôn

gÍt

Nhiều

Chưa rõKhôn

g2 1 2 2 3

Có

MyelinKhôn

g1 1 3 0 5

Có 1 2 0 1 2

Sợi trụcKhôn

g0 2 0 0 2

Có 3 1 1 2 1

14

Myelin & sợi trục

Không

10 10 9 0 0 0 6 23

Có 3 11 2 1 1 1 2 15Tổng số 20 28 16 1 1 2 13 51

Nhận xét:BN tổn thương sợi trục có TKNT hồi phục kem hơn BNkhác.

0 1 2 3 4 Không Ít NhiêuThang điểm Hughes giảm đi Thang điểm MRC

0

5

10

15

20

25

Dưới 7 ngày8 - 14 ngày15 - 28 ngàyTrên 28 ngày

Biểu đồ 3.11.Mức độ cải thiện sau PEX liên quan đến thời điểm PEX.Nhận xét:Sự cải thiện và mức độ hồi phục ở BNđược PEXsớm dưới 14 ngày cao hơnBN PEX muộn trên 14 ngày.Bảng 3.25.và bẳng 3.26. Liên quan giưa thời điểm được PEX với cải thiện sau PEX theo Hughes và MRC

Điểm phân

nhóm TG

PEX

Cải thiện

Hughes

Tỷ suât chênh (OR)

vớikhoảng tin cậy (CI)

95%

Cải thiện

MRC

Tỷ suât chênh (OR)

vớikhoảng tin cậy (CI)

95%Có Không Có Không

7

ngày

≤ 7 18 8 χ2 với Q = 0,004; p = 0,947

OR = 0,964 (0,330 - 2,819)

21 5 χ2với Q = 0,299; p = 0,585

OR = 1,400 (0,418 - 4,694)> 7 28 12 30 10

1

4ngà

≤14 38 12 Fisher: Q = 3,880; p = 0,064

OR = 3,167 (0,978- 10,258)

42 8 Fisher Q = 5,315; p= 0,037

OR = 4,083 (1,177-14,165)>14 8 8 9 7

15

yNhận xét:Theo MRC,khả năng cải thiện ở BNPEX sớm dưới 14 ngày cao hơn BN PEX muộn trên 14 ngày (p < 0,05) và OR = 4,083 với 95% CI (1,177 - 14,165).

Bảng 3.27.Cải thiện sau PEX liên quan đến thời điểm PEX và TKNT

TG đươc

PEXTKNT

Thang điểm Hughes giảm đi Thang điểm MRC

0 1 2 3 4 Không Ít Nhiều

≤ 7 ngàyKhông 5 3 5 0 0 2 11

Có 3 7 2 1 1 2 10

8 - 14

ngày

Không 3 7 7 0 2 15

Có 1 5 0 1 1 6

15- 28

ngày

Không 3 1 1 0 2 3

Có 1 0 0 1 0 0

> 28 ngàyKhông 2 3 1 2 4

Có 2 2 0 2 2

Nhận xét:Ty lệ BN có TKNT ở nhóm PEX sớm dưới 7 ngày có 13/25 BN.Ty lệ cải thiện sau đợt PEX ở BN có TKNT và không TKNT đượcPEX sớm dưới 14 ngày cao hơn trên 14 ngày.Bảng 3.30.và 3.31. Liên quan nhóm tuổi và thời điểm PEX 14 ngày

Điểm phân nhóm tuổi

Cải thiện Hughes

Tỷ suât chênh (OR) vớikhoảng tin cậy (CI) 95%

Cải thiện MRC

Tỷ suât chênh (OR) vớikhoảng tin cậy (CI) 95%

Có Không Có Không

≤30≤14 12 4 Fisher Q = 0,090; p= 1,000

OR = 1,500 (0,106 - 21,32)14 2 Fisher Q = 4,460; p= 0,097

OR= 14,00(0,834-235,08)>14 2 1 1 2

>30≤14 26 8 Fisher Q = 3,978; p= 0,071

OR= 3,792 (0,985-14,596)28 6 Fisher Q = 2,273; p= 0,246

OR= 2,917 (0,703-12,107)>14 6 7 8 5

≤45≤14 20 7 Fisher Q = 0,136; p= 1,000

OR = 1,429 (0,213 - 9,581)24 3 Fisher Q = 1,886; p= 0,216

OR= 4,000 (0,500-31,981)>14 4 2 4 2>45 ≤14 18 5 Fisher Q = 4,591; p= 0,049 18 5 Fisher Q = 2,636; p= 0,215

16

OR=5,400 (1,083- 26,933) OR= 3,600 (0,736-17,599)>14 4 6 5 5

≤60≤14 33 11 Fisher Q = 1,283; p= 0,293

OR = 2,143 (0,564 - 6,144)37 7 Fisher Q = 1,814; p= 0,224

OR= 2,643 (0,622-11,230)>14 7 5 8 4

>60≤14 5 1 Fisher Q = 3,403; p= 0,190

OR= 15,00 (0,663-339,55)5 1 Fisher Q = 3,403; p= 0,190

OR= 15,00 (0,663-339,55)>14 1 3 1 3

Theo điểm Hughes, khả năng cải thiện sau PEX ở BN trên 45 tuổi được PEX sớm dưới 14 ngày cao hơn trên 14 ngày (p < 0,05) và OR = 5,400.3.5. Mức độ mât khả năng vận động trước và sau đơt PEXBảng 3.32. Mức độ mất khả năng vận động theo Hughes vớinhóm tuổi.

Điểm

Chung 15 - 30 tuổi 31 - 45 tuổi 46 - 60 tuổi >60 tuổiTrướ

cSau

Trước

Sau

Trước

Sau

Trước

Sau

Trước

Sau

1 1 12 2 20 7 2 4 8 13 3 13 1 2 4 2 5 24 36 25 9 6 7 6 16 9 4 45 25 7 9 3 5 5 1 6 3Bảng 3.33. Mức độ mất khả năng vận động theo Hughes với điện cơ

Điểm

Chung Chưa ro Myelin Sơi truc Myelin & sơi truc

Trước

Sau

Trước

Sau

Trước

Sau

Trước

Sau

Trước

Sau

1 1 12 2 20 2 1 4 1 143 3 13 1 1 2 3 94 36 25 5 2 4 2 2 1 25 205 25 7 3 1 4 3 18 3Bảng 3.34. Mức độ mất khả năng vận động theo Hughes với TG PEX

Điểm

Chung ≤ 7 ngày 8 - 14 ngày 15 - 28ngày > 28 ngàyTrướ

cSau

Trước

Sau

Trước

Sau

Trước

Sau

Trước

Sau

1 1 12 2 20 1 7 9 1 2 23 3 13 1 4 1 6 1 1 24 36 25 11 11 16 8 4 2 5 45 25 7 13 3 7 1 1 1 4 2Nhận xét:Số BN cải thiện ở nhóm dưới 14 ngày nhiêu hơn trên 14 ngày.3.6. Các thay đổi liên quan đên PEXBảng 3.35. Thay đổi vê mạch, huyết áp

Thông số Trước PEX Sau PEX Giá trịp

17

Mạch 92,5 ± 11,70 94,1 ± 11,20 > 0,05HA tâm thu 118,0 ± 12,70 117,6 ± 13,37 > 0,05HA tâm trương 72,5 ± 8,48 72,5 ± 9,27 > 0,05

Bảng 3.36. Thay đổi vê công thức máuThông số Trước PEX(1) Ngay sau PEX(2) Sau PEX 6h(3)

Hồng cầu 4,33 ± 0,744 4,31 ± 0,764 4,39 ± 0,796Hemoglobin 125,3 ± 17,94 123,1 ± 18,01 125,6 ± 18,27Hematocrit 36,78 ± 5,076 36,52 ± 5,196 36,99 ± 5,092Bạch cầu 13,14 ± 4,745 17,59 ± 6,981* 14,67 ± 5,599Tiểu cầu 238,3 ± 91,43 223,0 ± 89,04 230,0 ± 92,42

* p1-2< 0,05.Bảng 3.37 và 3.38.Thay đổi vê điện giải đồ máu và đông máu

Thông số Trước PEX(1) Ngay sau PEX(2) Sau PEX 6h(3)Natri 137,4 ± 4,48 138,2 ± 4,63 137,6 ± 4,32Kali 3,64 ± 0,422 3,61 ± 0,336 3,82 ± 0,331Canxi 2,156 ± 0,2366 2,703 ± 0,3261* 2,261 ± 0,2000Clo 101,2 ± 4,19 101,0 ± 4,29 100,8 ± 3,98Protein 65,44 ± 7,849 61,46 ± 5,964 64,32 ± 5,902Albumin 36,03 ± 4,607 34,85 ± 2,923 36,75 ± 3,672PT% 92,56 ± 20,950 80,43 ± 15,397* 93,96 ± 17,051aPTT 28,45 ± 10,574 54,02 ± 29,836* 27,4 ± 6,350Bệnh/chứng 1,01 ± 0,379 1,88 ± 1,065* 0,98 ± 0,249Fibrinogen 3,132 ± 1,0809 2,711 ± 0,8289 2,866 ± 0,8812

* p1-2< 0,05Bảng 3.40. Các biểu hiện lâm sàng không mong muốn

Biểu hiện Số lần(n = 332) Số bệnh nhân(n = 66)Di ứng 80 (24,1%) 40 (60,6%)Sốc Phản vệ 1 (0,3%) 1 (1,5%)Co thăt phế quản 1 (0,3%) 1 (1,5%)Giảm HA tâm thu 1 (0,3%) 1 (1,5%)Thay đổi nhip tim 84 (25,3%) 42 (63,6%)

Nhận xét:có 1 BN sốc phản vệ ở lần PEX thứ tư, 1 BN di ứng nhiêu ở lần PEX thứ 5 và 1 BN co thăt phế quản nhe sau lần PEX thứ 1.Bảng 3.43. Các thay đổi cận lâm sàng không mong muốn

Biểu hiện Số lần(n = 332)

Số bệnh nhân(n = 66)

Tăng can xi máu sau PEX 114 (34,3%) 53 (80,3%)Tăng can xi máu sau PEX 6h 0 0

18

Tăng aPTT sau PEX 98 (29,5%) 54 (81,8%)Tăng aPTT sau PEX 6h 3 (0,9%) 3 (4,5%)Giảm tiếu cầu sau PEX 19 (5,7%) 8 (12,1%Giảm tiếu cầu sau PEX 6h 11 (3,3%) 4 (6,1%)

Nhận xét:Tăng canxi máu ngay sau PEX(chiếm 34,3%)Tăng aPTT ngay sau PEX 29,5%, sau PEX 6 giờ 0,9%.

Bảng 3.44. Biểu hiện không mong muốn của đăt ống thông tĩnh mạchBiểu hiện Số bệnh nhân (n = 66)

Đăt ông thông TMĐùi phải 60/66 (90,9%)Đùi trái 5/66 (7,6%)Cảnh trong phải 1/66 (1,5%)

Tụ máu tại chân ống thông 0Nhiễm khuẩn tại chân ống thông 0Tăc mạch 0Nhiễm khuẩn máu 1 (1,5%)

Nhận xét:Có 1 BNkhông TKNT bi nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông tĩnh mạch để tiến hành PEX.Bảng 3.45. Biểu hiện không mong muốn của quá trình PEX

Biểu hiện Số lần(n = 332)

Số bệnh nhân(n = 66)

Chảy máu tại chô 0 0Tăc quả PEX 0 0Băt buộc dừng quá trình PEX 2 (0,6%) 2 (3%)

Nhận xét:Có 1 BN sốc phản vệ và 1 BN bi di ứng nhiêu phải ngừng PEX3.7. Các biên chứng liên quan đên bệnh lyBảng 3.46. Các biến chứng liên quan đến bệnh lý

Các biên chứng Số bệnh nhân(n=66)

Viêm phổi Trước vào khoa HSTC 11Sau vào khoa HSTC 4

Xep phổi Trước vào khoa HSTC 6Sau vào khoa HSTC 5

Loet do tỳ đè 1Teo cơ 1Tử vong 0

19

Chương 4: BÀN LUẬN4.1. Đăc điểm chung

Thời gianđược PEX 19,9 ± 22,19 ngày, dài hơn các tác giả khác do BNđược điêu tri hô trợ nhưng không cải thiện liệt và có xu hướng năng lên, sau đó được chuyển đến chúng tôi để PEX.Số lần PEX trung bình 5,0 ± 1,32lần, cũng như các tác giả khác (4 - 6 lần).4.1.1. Nhóm có TKNT và không TKNT

Đa số BN hồi phục tốt cơ hô hấp sau PEX.TG TKNT được cải thiện khi so sánh với 15BN GBS trước đây chỉ được điêu tri hô trợ, cũng như các tác giả McKhann, Farkkila, Tharakan.Như vậy PEX đã cải thiện TG TKNT, TG năm Hồi sức, TG năm viện.4.1.2. Nhóm tuổi

BN trên 60 tuổi cótình trạng liệt tiến triển chậm hơn các BN khác, vì vậythời điểm được PEX dài hơn BN dưới 45 tuổi.Khả năng hồi phục cơ lực kem khi có thêm tình trạng liệt cơ hô hấp, vì vậy TG TKNT và năm hồi sức dài hơn các BN khác, do vậy số lần PEX ở BNtrên 60 tuổi nhiêu hơn các BN khác.4.1.3. Nhóm tổn thương trên điện cơ.

Số lần PEX ở BN tổn thương myelin thấp nhất.TG TKNT, TG năm viện và Hồi sức ngăn hơn các BN khác. Chứng toBN tổn thương myelin đáp ứng tốt với PEX hơn các BNkhác.

Số lần PEX ở BNtổn thương sợi trục nhiêu hơn, tuổi cao hơn các nhóm, TG TKNT và năm Hồi sức dài hơn BN tổn thương myelin.Chứng to BNtổn thương sợi trục có tình trạng liệt cơ năng hơn, mức độ cải thiện tình trạng liệt chậm hơn các BNkhác.4.1.4. Nhóm theo thời điểm đươc PEX

20

Tuổi BNđược PEX sớm dưới 7 ngày ít nhất, số BN TKNT nhiêu nhất, chứng to GBS ở người trẻ thường năng, tiến triển nhanh.4.2. Đánh giá cơ lực sau môi lần PEX

Trước PEX, cơ lực BNđược PEX đến 4 lần liệt nhe hơn, cải thiện cơ lực sau môi lần PEX nhanh hơn BN được PEX trên 4 lần.4.3.Đánh giá sự thay đổi cơ lực sau đơt PEX

GBS có biểu hiện liệt các cơ chi dưới năng hơn chi trên, gốc chi liệt năng hơn ngon chi, có thể liên quan đến trong lực của chi.Các BNGBS có cải thiện tình trạng liệt cơ sau đợt PEX.4.3.1. Liên quan đên TKNT

Tình trạng liệt cơ trước khi được PEX ở nhóm có TKNT năng hơn không TKNT.Điêu đó chứng to răng tổn thương trong GBS là tổn thương nhiêu nhóm cơ đồng thời.Các BN cải thiện cơ lực của các nhóm cơ sau đợt PEX ở cả nhóm có TKNT và không TKNT.4.3.2. Liên quan đên nhóm tuổi

BNtrên 60 tuổi có tình trạng yếu cơ năng hơn, và sự hồi phục cơ lực sau đợt PEX chậm hơn các BNdưới 60 tuổi.Theo tác giả Gruener (1987) sự cải thiện ở người già kem hơn.4.3.3. Liên quan đên tổn thương trên điện cơ

Tất cả BN GBS có TKNT đêu có biểu hiện tổn thương trên điện cơ, chủ yếu hôn hợp myelin-sợi trục.Ty lệ TKNT ở BNtổn thương sợi trục cao hơn các nhóm, chứng to khi BN có tổn thương sợi trục liệt cơ năng hơn.Khả năng hồi phục sau đợt PEX kem hơn, số lần PEX nhiêu hơn các nhóm.Vì vậy tiên lượng kem ở nhưng BN có tổn thương sợi trục.4.3.4. Liên quan đên thời điểm đươc PEX

Nhóm được PEX sớm dưới 14 ngày cải thiện cơ lực rõ rệt măc dù vẫn trong giai đoạn tiến triển của bệnh.Qua đó cho thấy PEX

21

đã làm ngừng sự tiến triển năng lên của bệnh và cải thiện nhanh tình trạng liệt cơ so với nhóm được PEX muộn trên 14 ngày.4.4. Đánh giá mức độ cải thiện theo thang điểm Hughes và MRC4.4.1. Liên quan đên TKNT

Ty lệ BN cải thiện nhanh (≥ 2 điểmtheo Hughes) ở nhóm không TKNT nhiêu hơn nhóm có TKNT.

Ty lệ đáp ứng với PEX theo thang điểm Hughes 46/66 BN (69,7%), theo thang điểm MRC 51/66 BN (77,3%). Có sự chênh lệch là do BN trước PEX liệt năng chân, do vậykhông nâng được chân lên khoi măt giường, nhưng không TKNT (Hughes 4 điểm). Sau đợt PEX BN có thể nâng chân lên khoi giường (tăng 2 điểm theo MRC), nhưng không thể đi đượckể cả khi có trợ giúp (Hughesvẫn 4 điểm).4.4.2. Liên quan đên nhóm tuổi

Khả năng cải thiện sau đợt PEX ở BN trẻ tuổi cao hơn các nhóm khác do sự hoạt động của cơ dễ hồi phục hơn người già khi có sự phục hồi dẫn truyên của thần kinh. BN trên 60 tuổi có TKNT thì khả năng hồi phục sau đợt PEX kem hơn không TKNT, trẻ tuổi.4.4.3. Liên quan đên tổn thương trên điện cơ

Khả năng đáp ứng với PEX ở BN có tổn thương sợi trụcvà có TKNT kem hơn các tổn thương khác trên điện cơ do sự hồi phục sợi trục TKNV chậm hơn sự hồi phục myelin của TKNV.

4.4.4. Liên quan đên thời điểm đươc PEXBNđược PEX sớm dưới 14 ngày thì khả năng hồi phục cơ

lực sớm hơn do loại bo nhanh lượng KT tự miễn, vì vậy đã hạn chế sự tổn thương TKNV thêm, giúp cho cơ lực được hồi phục nhanh chóng, tránh được các biến chứng do năm lâu và TKNT gây ra.4.5. Đánh giá mức độ mât khả năng vận động trước và sau PEX

22

4.5.1 Theo thang điểm HughesTrước PEX đa số BN ở mức độ 4 và 5.Sau đợt PEX BN có

xu hướng hồi phục vê mức độ nhe hơn. Số BN ở mức 1-3 tăng lên, số BN ở mức 4-5 giảm đi do cải thiện tình trạng liệt cơ sau đợt PEX.Chứng to PEX đã làm cải thiện tình trạng yếu cơ của BN.4.5.2. Theo nhóm tuổi.

Sự cải thiện mức độ mất khả năng sau PEX ở BNdưới 30 tuổi nhanh hơn măc dù trước PEX ty lệ BN ở mức độ 4-5 cao hơn.Ty lệ cải thiện sau PEX ở BNtrên 60 tuổi ít hơn so với cácBNdưới 60 tuổi do BN được PEX muộn hơn, khả năng hồi phục kem.4.5.3. Theo tổn thương trên điện cơ

BN tổn thương sợi trục có tình trạng liệt cơ năng hơn, sự hồi phục cơ lực kem, măc dù số lần PEX nhiêu hơn so với tổn thương khác. Có thể do sự thoái hóa sợi trục năng và có chô bi đứt đoạn.4.5.4. Theo thời điểm đươc PEX

Cải thiện mức độ mất khả năng ở BNđược PEX sớm dưới 14 ngày nhiêu hơn trên 14 ngày, số BNcó thể đi bộ không cần trợ giúp nhóm dưới 14 ngày cao hơn nhóm trên 14 ngày, giống như các tác giả khác.4.6.Tác dung không mong muốn liên quan đên ky thuật4.6.1. Đường vào tinh mạch

Không có biến chứng liên quan đến đường vào TM.4.6.2. Dịch thay thê

Tất cả các BNđược sử dụng huyết tương tươi đông lạnh.Lượng huyết tương trung bình 38,1± 5,54 ml/lần PEX tương đương với lượng huyết tương ước tính được khuyến cáo (35 - 40 ml/kg).4.6.3. Liều chống đông

23

Tình trạng giảm đông máu ngay sau khi PEX liên quan đến liêu heparin, tuy nhiênkhông thấy BNcó tình trạng chảy máu hoăc mất máu trên lâm sàng và xet nghiệm.4.6.4. Các tác dung không mong muốn khác

Phản ứng di ứng (nổi mẩn, ngứa, đo da) hay găp khi PEX do sử dụng huyết tương tươi đông lạnh.

Ngừng quá trình PEX có 1BNở lần thứ 5vì di ứng nhiêu và 1 BN bi sốc phản vệ ở lần PEX thứ tư. Các BN này được xử trí theo phác đồ chống sốc,nhưng BN này khôngPEX cho lần tiếp theo.

Có sự tăng bạch cầu ngay sau khi PEX, có thể do phản ứng của cơ thể đối với chất bảo quản, dich thay thế.

Có tình trạng tăng nhe canxi máu ngay sau PEX, sự tăng canxi liên quan đến sử dụng canxi trong quá trình PEX.

1 BNcó nhiễm khuẩn huyết (1,5%) liên quan đến PEX4.7. Biên chứng liên quan đên bệnh ly

Các biến chứng do bệnh lý gây ra như viêm phổiở BN TKNT 15/25BN (60%), 6/11 BNbi xep phổi trước khi vào Khoa Hồi sức tích cựcdo liệt cơ hầu hong và hô hấp.KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 66 BN GBS (trong đó có 41 nam và 25 nư) được PEX điêu tri tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 1 năm 2012 với chẩn đoán GBS, chúng tôi rút ra các kết luận sau:1- Hiệu quả của phương pháp PEX

Các BN GBS được PEX với số lần trung bình 5,0± 1,32 lần, thể tích huyết tương thay thế trung bình 38,1 ± 5,54 ml/lần PEX.

24

PEX đã làm cải thiện tình trạng yếu cơ ở BN GBS, đăc biệt khi BN được PEX sớm (dưới 14 ngày) thì ty lệ hồi phục khả năng vận động của cơ bi liệt sau đợt PEX càng cao (76%).

PEX rút ngăn thời gian năm viện (14,1 ± 8,84 ngày), thời gian năm hồi sức (11,3 ± 8,54 ngày) và TKNT (12,4 ± 10,00 ngày) so với nghiên cứu trước đây ở BN GBS không được PEX, hạn chế được các biến chứng do năm lâu và TKNT tạo gây ra.

Ở BN GBS có tổn thương sợi trục trên điện cơ thì khả năng hồi phục sau đợt PEX kem hơn BN tổn thương myelin hoăc tổn thương hôn hợp myelin kèm sợi trục, măc dù BN được PEX sớm dưới 14 ngày.2- Tác dụng không mong muốn của phương pháp PEX

Phản ứng di ứng mức độ nhe không gây nguy hiểm, đe doa tính mạng BN (24,1% tổng số lần PEX) khi dùng huyết tương tươi đông lạnh làm dich thay thế.

Có 1 BN sốc phản vệ và đã được ngừng ngay quá trình PEX.Giảm đông máu ngay sau khi PEX (PT% 80,43 ± 15,397 và

tăng nhe aPTT 54,02 ± 29,836 giây), do liên quan đến sử dụng chống đông heparin trong quy trình PEX, và không gây ra chảy máu trên lâm sàng.

Tăng nhe canxi máu ngay sau PEX (2,703 ± 0,3261mmol/l) do liên quan đến sử dụng canxi trong quá trình PEX và không ảnh hưởng đến tính mạng BN.

Trong nghiên cứu này không găp hạ canxi máu vì đã bổ xung 2 gram calciclorua tiêm tĩnh mạch trong khi PEX.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2007), “Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong điêu tri hội chứng Guillain-Barre’”, Tạp chí Y học lâm sàng - Bênh viên Bạch mai, Số đăc san Tháng 4, tr.24-27.

2. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), “Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điêu tri cơn nhược cơ năng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai”, Tạp chí Y học lâm sàng - Bênh viên Bạch mai, số 55 Tháng 8, tr. 39-44.

3. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2011), “Vai trò của thay huyết tương trong điêu tri hội chứng Guillain-Barre’ tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai”, Tạp chí Y học Viêt nam số 1 Tháng 10, tr. 43-48.

4. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2011), “Thay huyết tương cho bệnh nhân hội chứng Guillain-Barre’ và cơn nhược cơ năng tại Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai”, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành cấp cứu hồi sức và chống độc lần thứ 12. Tháng 11, tr. 196-206.