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Nota Histórica

Fiebre tifoidea: Emergencia, cúspide y declinación de unaenfermedad infecciosa en Chile

Enrique Laval R. y Catterina Ferreccio R.

Typhoid fever: rise, peak and fall of an infectious disease in Chile

This article presents the history of typhoid fever in Chile since its definition as a clinical entity until our days. From this history isevident the long lasting confusion with typhus (rickettsial spotted fever) in Chile although the identity and characteristics of typhoidfever had been established in the first half of nineteenth century in Europe. This confusion could be explained because some clinicalfeatures are similar in both diseases (high fever and delirium) and because of its ocurrence in poor hygienic conditions. Thismisconception was resolved only during 1918 on occasion of a major typhus outbreak that allowed physicians to clearly diagnose thisrickettsial disease. Once typhoid fever was recognized it was possible to describe its epidemiological pattern with high endemicincidence mainly in urban districts, with summer increases and epidemic cycles. In the contemporary history of typhoid fever it isremarkable a huge outbreak during 1976-1985, associated to abrupt socioeconomical and environment crisis, as well as an abruptdiminution of the disease in 1992, with a marked reduction that persists until now. This last phenomenon was the consequence of acuasi-experimental public health intervention and sanitary education conducted in 1992 to avoid the cholera epidemic that wasspreading in Perú, a neighboring country. We conclude that, although the hypothesis of environment contamination as the cornerstonein typhoid persistence was present since the recognition of the disease in 1894, it was faced efficiently only and perhaps in a definitelymanner only almost 100 years later.

Key words: Typhoid fever, epidemiology, sanitary control.Palabras claves: Fiebre tifoidea, epidemiología, control sanitario.

Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Facultad de Medicina.

Programa de Estudios Médicos y Humanísticos. Santiago de Chile (ELR).

Departamento de Salud Pública Programa de Magíster en Epidemiología (CFR)

cos extranjeros, el italiano César Adami, elque para revalidar su título, leyó en la Facul-tad una memoria "Sobre las enfermedadesmás comunes en el ejército turco durante laGuerra de Oriente" en la que dijo "discusio-nes muy largas tuvieron luego entre losmédicos de los varios ejércitos: sobre laidentidad del tifo y de la fiebre tifoidea:para algunos la cuestión no está todavíaresuelta. Por la práctica que he adquiridopara mi, el uno y la otra son la mismaenfermedad, con diferentes grados de gra-vedad y de duración, el tifo de una dura-ción más corta y la fiebre tifoidea de unamás larga"7.

Con ocasión de la epidemia de tifusexantemático a fines de 1864 y que continuóhasta 1866, el profesor Adolfo Valderramacomentó "las epidemias actuales son dos:las primeras constituyen las fiebres erup-

Emergencia de la fiebre tifoideacomo entidad nosológica:Distinción con el tifusexantemático

Período de las fiebres tíficasSegún Trousseau, es muy probable que

se involucrara la fiebre tifoidea en las descrip-ciones del Synochus putris (Cullen), Febrisputrida (Stoll), Fiebre maligna nerviosa(Huxham), Fiebre mucosa (Roederer), Fie-bre biliosa (Tirsot), Fiebre adinámica,ataxo-adinámica1.

Las clasificaciones, todas sintomáticas,publicadas por Pinel en 1798 en su "Noso-grafía de las fiebres esenciales", obligaron ala búsqueda de la fiebre tifoidea en cuatro ocinco capítulos diferentes, por lo general,mezclada con otras enfermedades infeccio-sas, sobre todo el tifus exantemático. A modo

de ejemplo, en la "Historia de las Enfermeda-des en el Ejército Grande de Francia en lasCampañas de Rusia en 1812 y de Alemaniaen 1813" de Kirckhoff, es posible deducir loya señalado, en los capítulos sobre "fiebregástrica y de la fiebre mucosa con signoscontinuos y remitentes; de la fiebre lenta,del tifo y del sinoque", en este último conuna evidente confusión con el tifus exante-mático2,3.

Chile no constituyó una excepción en laconfusión de la fiebre tifoidea con el tifusexantemático, como puede comprobarse enlos textos de algunos antiguos historiado-res de la medicina chilena4-6. La nebulosaentre ambas enfermedades continuó a pesarde los trabajos de Bretonneau, de Louis y, aque médicos tan distinguidos como Grajales,Cox y Blest, trabajaban en nuestros hospita-les2. En 1856 llegó a Chile, entre otros médi-

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tivas, entre las cuales llaman principal-mente la atención las formas 'varioloides',denominadas vulgarmente con el nombrede 'peste' y la segunda una especie de fie-bre tifoidea, todavía no bien caracteriza-da, pero que no tendría mucha semejanzacon el 'typhus fever' o tifus epidémico deInglaterra. Esta enfermedad designadacomo su congénere, con el nombre vulgarde 'chavalongo', es menos frecuente que lasanteriores. Respecto del 'typhus fever o fie-bre tifoidea epidémica', puede decirse quesus estragos se han limitado a un númerorelativamente muy inferior al de las virue-las, atacando como ellas, de preferencia aindividuos menesterosos, que se entregande ordinario al exceso de las bebidas alco-hólicas o que se exponen a fuertes insola-ciones, como sucede con los trabajadoresdel campo".

Concluye el profesor Valderrama: "la fie-bre tifoidea, si es que así puede denominar-se la fiebre que actualmente reina, es emi-nentemente contagiosa. He visto que todaslas enfermeras de las salas han caído conella y también las que las reemplazaron;cuatro Hermanas se han enfermado y lascuatro de fiebre tifoidea. La epidemia es,por lo tanto, muy seria y no creo que debaocultársele al Gobierno como para quetome algunas medidas, aunque nuestrosgobiernos jamás han hecho nada por lasalubridad pública"8. Sinlugar a dudas, la epidemiafue de tifus exantemático ycausó la muerte del doctorLorenzo Sazie el 30 de no-viembre de 1865.

Lo más notable sucedióalgunos años más tarde,cuando el alumno del 6º año,don Florencio Middleton,presentó en 1867 a la Facul-tad de Medicina una memo-ria sobre typhus fever relati-va a lo sucedido entre losaños 1864 y 1866, aunque eltema que la Facultad de Me-dicina había acordado paraese certamen era "Fiebre ti-foidea en Chile, sus causas,desarrollo, tratamiento, ana-tomía patológica y sus dife-rencias respecto de la de

otros países". Sin embargo, Middleton afir-mó: "que la existencia del typhus fever, alcual se le da impropiamente el nombre defiebre tifoidea, su extensión a toda la Repú-blica, la mortalidad que alcanza a una cuar-ta parte de los atacados prácticamente enlas épocas de mayor gravedad, etc., hacencada día más importante el estudio de estaenfermedad. Mi revisión comprende el año1864 (desde agosto), 1865 y 1866, con lainterrupción de los últimos meses de 1865,a consecuencia de haber contraido yo mis-mo el tifus, durante el estudio hecho expre-samente para la presentación de esta me-moria. Llamo la atención –continúaFlorencio Middleton– que incluí dos ob-servaciones de dotinentería o tifus abdomi-nal que pueden dar alguna idea de lasdiferencias capitales que esta afección pre-senta respecto de la que es objeto el presen-te trabajo, en lo que hace a las vías digesti-vas y sus dependencias principalmente".

El informe final de esta memoria realizadopor los doctores Adolfo Valderrama y Car-los Leiva, otorgó el premio a lo que fue con-siderado… ¡como el mejor trabajo sobre fie-bre tifoidea!9.

En el año 1868 el doctor Germán Schneider,en "algunas observaciones sobre diphteritis,typhus, viruela y reflexiones sobre nuestrasinstituciones médicas", manifiesta que "pocomás o menos he visto en los últimos seis

años unos quinientos enfermos de tifus, na-turalmente entre ellos muchos casos leves,pero también un buen número de casos másgraves. En mis apuntes he notado los pri-meros, los leves, como fiebre tifoidea y lossegundos como tifus". O sea, lo contrario delo expuesto por el doctor César Adami10.

El profesor Wenceslao Díaz Gallego ase-guraba en 1875, que la fiebre tifoidea se pre-senta en Chile "con los mismos caracteresque en Europa, sin que nunca se haya podi-do comprobar su carácter contagioso nihaya reinado epidémicamente". Además,afirma perentoriamente que el tifus exante-mático sólo apareció en Chile después de186411.

En un curioso librito escrito en 1881, porel doctor Joaquín Zelaya, con el título de"Estudio práctico sobre la fiebre tifoidea deChile", expone que "la tifoidea es la fiebremás grave que existe en Chile y forma untipo regular y característico, advirtiendo alCuerpo Médico que este estudio es el resul-tado de mi práctica; mi manera de ver yapreciar esta enfermedad, después dehaberla observado en casi todos los pue-blos de Chile". Agrega que "en muchasocasiones aparece la tifoidea epidémicabajo una forma más o menos seria, prece-diendo a las viruelas u otras constitucio-nes médicas desfavorables. Puede decirseque es endémica, en verano sobre todo, en

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pueblos situados en lechos de ríoscircunvalados de vegas, depósitos de aguasestancadas y en los puertos cuyas riberasson sucias. Sin embargo, es muy satisfacto-rio que la forma epidémica no es frecuenteen el país. Sólo una vez hace 16 años lo fueen Santiago y en otros pueblos, pero nuncaha tenido las proporciones de la viruela yescarlatina de otras épocas"12.

Es importante recordar y destacar, comoexcepcional, en aquella época de confusióndiagnóstica, la memoria del doctor MoisésAmaral en el año 1886, para optar al grado deLicenciado en la Facultad de Medicina yFarmacia, intitulada "Consideraciones clíni-cas sobre la fiebre tifoidea en Chile". Estebasado en sus propias experiencias, descri-be prolijamente las características clínicasde la enfermedad, resaltando los principalessíntomas y signos con relación al diagnósti-co y pronóstico. Interesante y pintoresco escuando menciona la ausencia de alcantari-llado, al relatar "los casos engendrados porla infección miasmática" y en un arranquede rabia e impotencia exclama: "¡nunca sedirá lo bastante respecto de este incalifica-ble procedimiento de abandonar en la ca-lle pública el putrílago infecto de las ace-quias! La autoridad prohíbe la venta desustancias venenosas en las boticas, siem-pre que un facultativo no las prescriba ysin embargo, permite que al frente de mu-chas casas se depositen sustancias tandeletéreas, miasmas tan venenosos que ata-can seriamente nuestra salud, cuando noterminan con nuestra vida"13.

En 1902, el doctor Eduardo DegeyterCarmona, médico de "ciudad y vacuna" enRancagua desde 1897, publica una epidemiade fiebre tifoidea producida en dicha ciudady pueblos cercanos, en el verano de 1901,informando que "la fiebre tifoidea es endé-mica en Rancagua, lo que no es raro, puesel agua del río Cachapoal que sirve debebida a sus habitantes, no puede ser peor;a veces su olor es tan putrefacto, que noadivino por qué no se ha hecho epidémi-ca". Relata las vicisitudes de 73 enfermosinternados en el hospital de la ciudad, de losque fallecieron cuatro, declarándose parti-dario fervoroso del tratamiento con aguaclorofórmica adicionada con magnesia flui-da, benzoato de soda y bromuro de sodio,siguiendo las indicaciones de los médicos

alemanes Werner y Stepp, por lo que "mecreo en el deber de manifestar por la pren-sa médica los buenos resultados obtenidoscon este sencillo y racional tratamiento"14.Es muy probable que varios de los enfermosdescritos por el doctor Degeyter, pudieranhaber correspondido a tifus exantemático(comienzo brusco, presencia de exantemapetequial, normalización de la temperatura alcabo de 8 a 10 días).

Separación de la fiebre tifoidea del tifusexantemático

Recordemos que sólo en 1894, el ConsejoSuperior de Higiene presentó al Gobierno unproyecto de nomenclatura de las causas demuerte y por vez primera, en forma oficial,hace la separación de la fiebre tifoidea deltifus exantemático15. Finalmente, a partir dela gran epidemia de tifus exantemático en1918, se comenzó a diferenciarlas con preci-sión, demostrando en forma irrefutable eldoctor Arturo Atria Osorio que el tifus exan-temático había existido desde siempre enChile, como una entidad clínica propia y ca-racterística. Además en el año 1919, se em-pezó a efectuar en el país la reacción deWeil-Felix, contribuyendo a la confirmacióndel diagnóstico a través del laboratorio16,17.

Inicio de la historia de la fiebretifoidea en Chile

En el año 1919, en un informe de la Direc-ción de Estadística sobre "las enfermedadesdenunciables" en el país (incluida Tacna),referido a enfermos hospitalizados, la morbi-mortalidad de la fiebre tifoidea superó a ladifteria, tifus exantemático, viruela, escarla-tina y peste bubónica. Así, de 2.120 enfer-mos, fallecieron 434 (20,7%), por lo que eldoctor Ricardo Dávila Boza, Director del ins-tituto de Higiene, comunicó al Presidentedel Consejo Superior de Higiene "que lafiebre tifoidea ha tenido en la temporadade verano del presente año un desarrollosuperior al de igual época del año pasadode más de 50% y de cerca del 100% enrelación al mes de febrero. Felizmente en elmes de marzo ha habido alguna disminu-ción"18.

En los años siguientes, la fiebre tifoideacontinuaría en Chile con las características

de una enfermedad infecciosa endémica, concifras de morbilidad que varían entre 50 y 80por 100.000 habitantes, presentando de vezen cuando, episodios catalogados de "epi-demia", que superarían los valores máximosde la endemia, como ha sido relatado envarias publicaciones. Algunos referidos acasi todo el país y otros a focos localizadosen distintas provincias y ciudades; limita-dos en otras ocasiones a instituciones ce-rradas, como establecimientos educaciona-les y asilos19-26.

La cifra de mortalidad, cuyo registro ofi-cial más antiguo corresponde al año 1903,fue de 46,9 por 100.000 habitantes, aumen-tando a más del doble entre 1906 y 1909,aunque es posible que sean valores abulta-dos debido a la confusión con el tifus exan-temático. A partir de 1932 la mortalidad porfiebre tifoidea bajó a un dígito, con un alzaen algunos años de la década de 1940. Apartir de 1950, se observó un descenso im-portante, que se explica por la introduccióndel cloranfenicol como tratamiento específi-co de la enfermedad23,25.

Viel relata que "la onda epidémica de lafiebre tifoidea que comenzó en 1946, al-canzando hasta 1948, fue un fenómeno cir-cunscrito a la ciudad de Santiago, siendola tasa de morbilidad más alta la de 1946(102,5/100.000)"21.

En el período comprendido entre el 1º deoctubre de 1956 y el 30 de junio de 1957, seprodujeron en la provincia de Santiago 2.812casos y 32 defunciones, lo que representótasas de morbilidad y mortalidad por 100.000habitantes de hasta 130,3 y 1,6, respectiva-mente; lo que según Borgoño "de acuerdocon los estudios estadísticos, el número decasos notificados entre noviembre de 1956y mayo de 1957, fue superior al de casosesperados, lo que significó un alza epidé-mica debidamente sustentada". Una de lascausas de esta situación, podría haber sidoaparentemente, el incremento del fagotipoB3 y la aparición del C en Salmonella typhi,lo que estaría en relación con nuevos porta-dores situados en posiciones estratégicas,que habrían contribuido a la manutenciónde la endemia y a la producción del broteepidémico 1956-1957. Respecto a este suce-so, advierte Borgoño, "que si el conjunto deacciones destinadas a solucionar los prin-cipales problemas de saneamiento ambien-

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tal, a través de políticas de Gobierno, asícomo el control de alimentos, de moscas,prohibición de riego de verduras y hortali-zas con aguas servidas, etc, no son llevadasa cabo, es difícil no pronosticar que en lospróximos años la fiebre tifoidea y otras in-fecciones entéricas, continuarán teniendoelevados índices de morbi-mortalidad"24.

Cúspide y ocaso de la fiebretifoidea en Chile

Desde los años 50 la fiebre tifoidea sepresentó en Chile en forma endémica, contasas de incidencia anuales por 100.000 ha-bitantes (tasa) en torno a 60 y con aumen-tos y disminuciones cíclicas llegando a ta-sas de hasta 80. Por sobre estos ciclos, de 4años aproximadamente, la fiebre tifoidea te-nía una leve tendencia secular descendente,registrándose el nivel más bajo en Chile en1973 con 3.688 casos y tasa de 37,3. Sinembargo, sólo cuatro años más tarde se des-encadenó una de las mayores epidemias defiebre tifoidea descritas en el país; entre 1976y 1977 los casos anuales subieron de 6.180 a11.533 con un máximo de 13.144 casos en1978. Las tasas medias duplicaron la mediahistórica llegando a 121 a nivel nacional conla tasa máxima regional de 177 en la RegiónMetropolitana. Las muertes anuales por fie-bre tifoidea en el país subieron de 56 a 120entre 1973 y 1977, pero la letalidad continuódisminuyendo. La fiebre tifoidea se mantu-vo en este nivel epidémico por cerca de unadécada lo que le valió el apelativo de "hiper-endemia" (Figura 1)27.

La epidemia afectó a toda la poblaciónpero principalmente a las personas de menornivel socioeconómico, en Santiago por ejem-plo, la mayor tasa fue en San Miguel y la másbaja en Las Condes, con 266,2 y 45,6 respec-tivamente. La edad media de los casos fue15,5 años, con las tasas más altas entre los 5y 25 años27.

El mayor riesgo en Santiago con respectoal país ocurría desde antes de la "hiperen-demia" y principalmente en los meses deverano, cuando los casos en Santiago dupli-caban al resto de Chile, mientras en inviernolos igualaban27. La estacionalidad de la fie-bre tifoidea se mantuvo durante todo el pe-ríodo epidémico.

En Santiago, a partir de 1986 empezó adecrecer la epidemia bajando de 7.000 a 2.000casos anuales en 1990. En base a su compor-tamiento histórico se esperaba que la fiebretifoidea se mantuviera en torno a los 2.000casos anuales, con alzas de hasta 4.000 ybajas hasta 1.000 casos28 . Sin embargo, en elaño 1992 presentó una baja histórica en Chi-le, pero principalmente en Santiago, dondellegó a sólo 300 casos anuales. Con estacaída terminan los ciclos de la fiebre tifoidea,siendo reemplazados por un descenso sos-tenido que aún sigue por más de 14 años. En2006 rompió un nuevo récord bajando lacuenta anual de casos en Santiago a dosdígitos 78 casos (tasa 1,2), 100 veces menorque a mediados de los 80 (Figura 1).

Aunque se ha descrito y debatido bas-tante el comportamiento de la fiebre tifoideaen Chile y en particular en Santiago, la histo-ria natural de la epidemia es más clara hoycuando se pueden evaluar los fenómenossociales que la determinaron.

¿Por qué ocurrió la epidemia de fiebretifoidea de 1977 a 1985?

El aumento explosivo de la fiebre tifoideaa fines de los años 70, que duraría cerca deocho años, se podría explicar por el efectosinérgico de la contaminación ambiental, lacaída del control sanitario de los alimentos yel deterioro de las condiciones de vida de lapoblación.

Respecto de este último punto, citamos aCastañeda: "... Los cambios más bruscos enempleo y remuneraciones reales en Chileocurrieron en la década de 1970. Las caí-das más fuertes en empleo fueron en 1974(-3,7), 1975 (-2,1) y 1982 (-9,1). Las caídasmás fuertes en las remuneraciones reales,por su parte, ocurrieron en 1972 (-19,9);1973 (-47,4) y 1983 (-10,7). La caída delos salarios en 1973 llevó a éstos a su nivelmás bajo (a la mitad del nivel de 1970)siendo incluso su nivel menor al que ellostenían en 1960...". En este período tambiénhubo una importante disminución del gastopúblico29.

En estos años de recesión se acentuó lamigración del campo a las ciudades, lo queimplica un influjo de personas susceptiblesa la fiebre tifoidea, que llegan a un ambienteen condiciones de mayor transmisión, pro-

ducto del empobrecimiento (hacinamiento,falta de higiene) y de la fuerte restricción alcontrol de alimentos30.

Es interesante destacar que en estos añosde disminución del gasto público, se mantu-vo y aumentó la cobertura de agua potable yalcantarillado en todas las áreas urbanas29.Esta mejoría de la cobertura del saneamientobásico, que impactó positivamente en lamortalidad infantil, tuvo un efecto paradóji-co en Santiago. La principal fuente de conta-minación ambiental en la capital de Chile erael alcantarillado que descargaba directamentey sin tratamiento, en el río Mapocho. Unefecto negativo del aumento de coberturade alcantarillado es que se incrementa elnivel de microorganismos patógenos en lasaguas del río, entre ellos S. typhi31. Estasaguas se usaban para el riego de los alrede-dores de Santiago y a través de la contami-nación de las hortalizas cultivadas en estastierras se distribuía la fiebre tifoidea a lasclases de nivel socioeconómico alto, quie-nes no estuvieron libres de la enfermedad enesos años.

Es esta amplificación de la transmisibilidadde S. typhi a través de la contaminaciónambiental de las hortalizas lo que explica elexceso relativo de la fiebre tifoidea en laciudad de Santiago respecto del resto deChile28.

El ocaso de la fiebre tifoideaLa respuesta a la epidemia en términos de

campañas de educación sanitaria, prohibi-ción de uso de aguas servidas, vacunaciónanti-tífica (aunque con eficacia moderada de60-75%, llegaron a cubrir a 400.000 escolaresen Santiago) y en parte el agotamiento delos susceptibles dieron cuenta de la declina-ción paulatina de la epidemia entre 1986-91.

Esta lenta declinación fue interrumpidapor una brusca aceleración que en sólo unaño, de 1991 a 1992, redujo en 81,2% la inci-dencia de fiebre tifoidea. Esta caída estuvoasociada a una intervención de salud públi-ca -de carácter cuasi-experimental- para inte-rrumpir la transmisión del Vibrio choleraeen Chile. Esta intervención, que se inició enmarzo del año 91 en repuesta a la epidemiade cólera de Perú, consistió en la prohibi-ción absoluta del riego con aguas servidasen todo el país, prohibición absoluta del

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expendio para consumo en lugares públicosde verduras crudas, cloración de canales deriesgo y control estricto del cloro residualdel agua potable, campañas de comunica-ción masiva de higiene y lavado de manos, yrefuerzo de controles sanitarios en las fron-teras.

Esas intervenciones evitaron el brote esta-cional del verano de 1992 y dieron comienzoa un circuito virtuoso que llevó en la prácti-ca a la desaparición de la fiebre tifoidea denuestros hospitales (Figura 1). En ese mo-mento ocurrió también la concatenación defenómenos pero esta vez en el sentido con-trario. En efecto, a la toma de decisiones dela autoridad para evitar la transmisión am-biental de patógenos entéricos se sumó lamejoría de las condiciones de vida de lapoblación que empezó a exigir alimentos hi-giénicos. Se iniciaron obras de ingenieríaque mejoraron las condiciones ambientalesy prácticamente desapareció el cultivo dehortalizas en las zonas aledañas a Santiago.

Incluso la estacionalidad desapareceLa fuerte estacionalidad de la fiebre tifoi-

dea es propia de una infección con un im-portante componente ambiental en su meca-nismo de transmisión. En la medida que elcomponente ambiental se controló, la fiebretifoidea en la RM prácticamente perdió suestacionalidad; actualmente ocurren casosa lo largo de todo el año, probablementeasociados a portadores crónicos de S typhi.Por ello, las medidas de control hoy, se de-ben centrar en la higiene y control de losalimentos y en la educación sanitaria y con-trol de los manipuladores de alimentos. Estemecanismo siempre estuvo presente, peroampliamente sobrepasado por la amplifica-ción de la epidemia que produce el compo-nente ambiental.

El apasionado debate sobre las causas dela alta endemia de fiebre tifoidea en Chiledonde unos preferían atribuirlo a la provi-sión de agua potable de mala calidad32, otrosa los portadores crónicos y en particular alos manipuladores de alimentos30, otros sedeclaraban ignorantes25 y otros planteabanla acción sinérgica de varios de ellos inclui-do el deterioro de las condiciones de vida27

podríamos concluir diciendo, todos teníanrazón, sólo había que actuar.

Resumen

En este artículo se presenta la historia dela fiebre tifoidea (FT) en Chile desde su reco-nocimiento como entidad nosológica hastasu situación actual. De la historia destaca laconfusión que hubo en Chile durante mu-chos años entre esta enfermedad y el tifusexantemático a pesar de que la fiebre tifoideaya había sido individualizada y caracteriza-da en la primera mitad del siglo XIX en Euro-pa. Esto se podría explicar porque teníanciertas manifestaciones clínicas similares (fie-bre alta y delirio) y por ocurrir en condicio-nes de déficit ambiental. Esta confusión sesoluciona recién en 1918 en relación con lagran epidemia de tifus exantemático que per-mite a los clínicos identificarlo con toda cla-ridad. Una vez distinguida la FT fue posibledescribir su comportamiento, caracterizadopor un alto nivel de endemia, de preferenciaen zonas urbanas con alzas estivales y ci-clos epidémicos. De la historia contemporá-nea de la FT resalta la Gran Epidemia de1976-1985, asociada al brusco deteriorosocioeconómico y ambiental, y la igualmen-te abrupta caída de la enfermedad en 1992,reducción que persiste hasta nuestros días.Este último fenómeno, fue el resultado delcarácter cuasi-experimental de las interven-ciones de salud pública y educación sanita-ria realizadas en 1992 para evitar la epidemiade cólera que estaba extendiéndose en elPerú. Concluimos que, si bien la hipótesis dela contaminación ambiental como el factorclave en la persistencia de la FT estuvo pre-sente desde el reconocimiento de la enfer-medad en 1894, sólo se abordó de maneraeficaz y tal vez definitiva casi 100 años mástarde.

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