A propósito de un caso

Fiebre e impotencia funcional en

lactante de 5 meses

Paula Magariño Noguera (MIR 3 HUG)

Sara Guillén Martín (FEA HUG)

Luis Prieto Tato (FEA HUG)

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso clínico Lactante de 5 meses.

Impotencia funcional MSI de 8 horas de evolución + Fiebre de 48

horas de evolución.

Tº 37,8ºC Peso: 7,490 Kg TA: 108/63mmHg FC 132 lpm

Asimetría de hombros. Elevación

de hombro izquierdo. Se objetiva

pérdida de fuerza e impotencia

funcional.

Caso clínico

¿En qué pensamos primero?

¿Fractura de clavícula?

Rx hombro izquierdo: normal

Caso clínico

¿Qué diagnósticos más probables pueden plantearse ante

este caso clínico?

Caso clínico

Artritis séptica

vs

Osteomielitis aguda

- Hemograma: leucocitos 8740/mcl (N 5310/mcl, L 2580/mcl, M 550/mcl).

- Bioquímica: PCR < 2,9 mg/L, PCT 0,09 ng/ml. Resto normal.

- Hemocultivo: estéril.

Ante los resultados analíticos y el buen estado general pensamos en…

¿Qué tratamiento empírico elegimos?

Caso clínico Seguimos sospechando una osteomielitis aguda... Y buscamos

- Repetimos hemograma y bioquímica: leucocitos11830/mcl (52,9% N, 34 % L, 9,4% M),

PCR < 2,9 mg/L , VSG 14

- Rx antebrazo izquierdo: normal - Gammagrafía ósea: normal

¿Continúa pareciendo una osteomielitis?

En caso de que la respuesta sea NO…

¿Qué

diagnóstico

diferencial se

plantearía?

Antes de plantearnos el

diagnóstico diferencial…

¡¡¡Comienza con paresia del MII!!!

Reinterrogamos a la madre: cuenta un episodio de

desviación de la mirada a la izquierda con temblor

generalizado de segundos de duración.

Y ahora si… ¿Qué diagnósticos nos planteamos?

¿Qué pruebas complementarias se podrían realizar

de urgencia?

Lo primero que pensamos es en

realizar una prueba de imagen…

TC craneal

Los hallazgos descritos

podrían estar en relación

con una trombosis de

senos durales e infartos

venosos múltiples

asociados.

Ecografía transfontanelar: normal.

Y a continuación realizamos una

punción lumbar…

Resultado de la bioquímica del LCR:

- Eritrocitos 10/mcl.

- Células 260/mcl (MN 81%, PMN 19%).

- Glucosa 64 mg/dl.

- Proteínas 66 mg/dl.

¿Qué diagnósticos tendríamos en la cabeza

principalmente tras los resultados de las pruebas

complementarias realizadas?

1. Meningitis.

2. Encefalitis.

3. Trombosis de los senos venosos.

Iniciamos tratamiento con:

1. Cefotaxima (200 mg/Kg/día) + Vancomicina.

2. Aciclovir (20 mg/Kg cada 8 horas).

3. Heparina de bajo peso molecular.

Dexametasona (1,5 mg/Kg/día por edema cerebral).

Caso clínico

Las cosas se van sucediendo...

Realiza dos episodios de movimientos tónico-clónicos en

hemicuerpo izquierdo Valproico (1mg/Kg/día).

RMN craneal: Múltiples áreas de restricción que

afectan ambos hemisferios, de

localización corticosubcorticales,

parietales bilaterales, occipitales,

lóbulo temporal izquierdo

extenso y menor el lado derecho.

Estos hallazgos, con los datos

analíticos de la paciente, son

compatibles con

meningoencefalitis.

Habíamos extraído LCR…

Cultivo: estéril.

PCR PARA VHS-1: ¡¡¡POSITIVA!!!

ENCEFALITIS HERPÉTICA

¿Es útil la PCR para VHS?

¿Podemos fiarnos de ella?

PCR VHS

S 98%, E 94%, VPP 95% y VPN 98%

¿La bioquímica del LCR que presentaba

esta paciente coincide con la que

esperamos encontrar en un caso así?

¡¡En un 10% de los casos LCR normal!!

Y llegando al tratamiento…

ACICLOVIR IV (20 mg/Kg/dosis cada 8 horas

durante 21 días).

Tratamiento anticonvulsivante que permite ser retirado

debido a la desaparición de las crisis.

¿Qué dosis de aciclovir iv es la adecuada?

¿Cuántos días debería mantenerse el tratamiento iv?

¿Está indicado repetir la PCR en LCR previa a la retirada

de aciclovir?

Dosis y duración del tratamiento

con aciclovir iv

¡¡¡Control de PCR previa retirada del aciclovir!!!

Replantear duración del tratamiento si sigue siendo positiva

Caso clínico

Se repite PL a los 21 días de tratamiento con PCR para VHS

tipo 1 negativa.

Se retira aciclovir iv.

Alta a domicilio.

¿Ha demostrado utilidad el aciclovir?

Y los corticoides… ¿Son útiles?

Podría mejorar el pronóstico. Se han descrito casos aislados

del beneficio de los corticoides.

Problema: efecto inmunosupresor.

No existen estudios randomizados (Pendiente de publicación

el estudio GACHE con 372 pacientes donde unos reciben

tratamiento con aciclovir más placebo, y otros aciclovir más

dexametasona ).

¿Está indicado realizar profilaxis

secundaria?

Previene la recurrencia siendo efectivo tanto en casos de

encefalitis herpética como en las formas diseminadas o

localizadas.

Se pauta durante 6 meses.

Se ha demostrado en un estudio aleatorizado de aciclovir oral

frente a placebo, que con dosis de 300 mg/m2/dosis por vía

oral, cada 8 horas durante 6 meses se disminuye la incidencia

de recurrencia, sin asociarse a mayor incidencia de

neutropenia significativa.

Se recomienda monitorizar el hemograma cada 4 semanas

desde el inicio de la terapia supresora.

Caso clínico

¿Y ahora... Cómo está nuestra paciente?

Continúa tratamiento profiláctico con aciclovir vo a 300

mg/m2/dosis cada 8 horas (6 meses).

Hemiparesia izquierda de predominio crural residual.

En seguimiento en HUG (su madre acude a las citas).

– La paciente ha regresado

a su país de origen

(China), donde continúa

seguimiento (fisioterapia,

atención temprana).

¿Qué factores pueden intervenir en el

pronóstico de la encefalitis herpética?

- Edad: mejor si más pequeños.

- Nivel de consciencia: peor si Glasgow < 6.

- Tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro hasta instauración

del tratamiento: peor si > 4 días.

- Alteraciones en el EEG o en la RM empeoran el pronóstico.

- Carga viral.

Recidivas

¿Estudiarías los Anticuerpos contra

superficie neuronal en EHS?

Se ha demostrado:

La encefalits por anticuerpos contra el receptor NMDA como

causa de recidiva post-EHS.

Demostración en estudios retrospectivos de la presencia de

anticuerpos contra superficie neuronal (la mayoría contra

antígenos desconocidos) en casi la mitad de los pacientes con

EHS.

Estudio de autoinmunidad por anticuerpos contra superficie

neuronal en Encefalitis por el virus Herpes simple (Hospital

Clinic).

¿Estudiarías inmunodeficiencia? La encefalitis por virus herpes simple se ha asociado a errores

innatos en la vía del Toll like receptor 3-interferon tipo I y III.

Mutaciones en UNC93B1, TLR3, TRIF, TRAF3 o TBK1.

Alteraciones al estimular el TLR3 en los fibroblastos:

Empeoramiento de la producción de IFN tipo I y III.

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