Harrison´s Principles of Internal Medicine, 18e

FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO

Edith Sánchez TaylorMiércoles 5 de Sep 2012Medicina Interna

Harrison´s Principles of Internal Medicine, 18e

Definición y Clasificación

Peterdorf y Beeson en 1961:

1. Temp. >38.3° medida en varias ocasiones

2. Duración de más de 3 semanas

3. No se llega al Dx. A pesar de un estudio de 1 semana con el enfermo hospitalizado.

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Durack y Street:

1. FUO clásica2. FUO nosocomial (en hospitalizados)3. FUO neutropénica4. FUO que acompaña la infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Harrison´s Principles of Internal Medicine, 18e

Categorías de FUO Características particulares

Nosocomial Neutropenia

Vinculo con VIH

Clásica

Situación del paciente

Sujeto hospitalizado o en la UCI sin infección al ser internado

Número de neutrófilos < de 500 células µl o que se espera que llegara a este nivel en 24-48 horas

Confirmación de la infección por VIH

Todas las demás características de fiebres que han durado tres o mas semanas

Duración de la enfermedad en el lapso de la investigación

3 días* 3 días* 3 días*, o 4 semanas en atención ambulatoria

3 días* o 3 visitas extra hospitalarias

Ejemplos de causas

Tromboflebitis séptica, sinusitis, colitis por clostridium difficile, fiebre de origen medicamentoso

Infección perianal, aspergilosis, candidemia

Infección por MAI**, TB, linfoma no Hodgkiniano, fiebre de origen medicamentosa

Infecciones, cánceres, enfermedades inflamatorias, fiebre de origen medicamentosa

*incluye incubación de 2 días de cultivos microbiológicos. **M. avium o M. intracellulare

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FUO clásica en adultos

Autores y año de publicación

Periodo de estudio

Número de casos

Infecciones (%)

Neoplasias (%)

Enf. Inflamatorias no infecciosas (%)

Causas diversas (%)

Causas no diagnosticadas (%)

Petersdorf y Beeson (1961)

1952-1957

100 36 19 19 19 7

Larson y Featherstone (1982)

1970- 1980

105 30 31 16 11 12

Knockaert y Vanneste (1992)

1980-1989

199 22.5 7 23 21.5 25.5

DeKlejin (1997)

1992-1994

167 26 12.5 24 8 30

Bleeker-Rovers (2007)

2003- 2005

73 16 7 22 4 51

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FUO CLÁSICA10 principales causas en adultos (USA)

CAUSA % DEL TOTAL

Linfoma 16

Enfermedad vascular del tejido conectivo

16

Abscesos 13

Causa no diagnosticada 9

Tumor sólido 8

Trombosis o hematoma 7

Enfermedad granulomatosa no micobacteriana

5

Endocarditis 5

Enfermedad por micobacterias 5

Enfermedad por virus 5

Causas restantes 11

100

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Causas de FUO que duran mas de 6 meses

ETAPA CASOS %

No se identificó causa alguna 19

Causas diversas 13

Causas simuladas 9

Hepatitis Granulomatosa 8

Neoplasia 7

Enfermedad de Still 6

Infección 6

Enfermedad vascular del tejido conectivo 4

Fiebre mediterránea familiar 3

Ausencia de Fiebre* 27

*No se observa fiebre real en las 2-3 semanas intrahospitalarias. Incluyo pacientes con ritmo cardiaco excesivo.

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Dx y Tx del sujeto con FUO. ‘’Pistas diagnósticas posibles’’

DeKleijn et. al.

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FUO NOSOCOMIAL

CONSIDERACIONES IMPORTANTES:• Predisposición subyacente del paciente y posibles

complicaciones de la hospitalización.• Descartar presencia de abscesos, hematomas o cuerpos

extraños infectados en el campo quirúrgico o de intervención original.50% 25% 20% 5%

Infecciosas No infecciosas Sin diagnostico

otros

Catéter intravascular, prótesis, flebitis sépticas, colitis por Costridium difficile.

Colecistitis alitiásica, tromboflebitis de venas profundas , embolia pulmonar, fiebre medicamentosa, reacciones postranfusionales, abstinencia alcohólica, fármacos o drogas, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis, pancreatitis, gota, pseudogota.

No especifico

No especifico

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La decisión terapéutica debe ser rápida y decisiva, ya que muchos pacientes están gravemente enfermos.

Sera necesario:

Interrumpir la administración de los fármacos

durante 72 horas

Iniciar Tx. Empírico si existe

riesgo de bacteriemia.

Sustituir y someter a cultivo

los catéteres intravenosos

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FUO NEUTROPÉNICA

48.3 infecciones por 100 pacientes neutropénicos (<1000 granulocitos)

Por infección en un 50- 60%Bacteriemia en 20%

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Exploración física, recuento de granulositos, hemocultivos.

Tratar con antibioticos

eficaces para gram- y +

Detección de un lugar de infección evidente

Tx infección con los mejores

antibióticos.

Ausencia de un lugar de infección evidente

Afebril

Continuar el régimen

Continuar el tx hasta la resolución de la neutropenia (recuento de granulocitos >500/µl)

febril

Añadir un antimicótico

Algoritmo para el diagnostico de los pacientes neutropénicos febriles

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FUO vinculada con la infección por VIH

La infección por VIH puede dar fiebre.Puede ser por: M. avium, M. intracellulare,

TB, toxoplasmosis, CMV, Pneumocytis, salmonelosis, criptococosis, histoplasmosis, linfoma no Hodgkin, fiebre medicamentosa.

Dx: Micobacterias= hemocultivos, biopsias

hepática, de médula ósea y ganglionares.

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Tomografía computarizada de tórax--> adenopatías mediastínicas.

Estudios serológicos--> antígeno criptococócicoGammagrafía con 67Ga--> infección pulmonar por

Pneumosytis Más del 80% presentan infecciones.El resto considerar fiebre medicamentosa y linfoma.

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Bibliografía

Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Eds., ‘’Harrison´s Principles of Internal Medicine ‘‘, 18e, Mc GrawHill