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Enicio vigen*ia de§ {los} Afiliado(y}:

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La* ffieg*mias 475, piso ?, san Isidro Telf.: 411-1*ü* Fax: az4-3ffia8

Feehe de §nlei* en e§ centrs Labmra!

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StVm'Otros:

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T§tulmn comyuges ffi fitj*s hastm '?ffi eñ*s:.ffi§j*s mmtre tS y 35 mffims:

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Afiorros

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* Desd* ims t8 añss c*mpfi[dos hasta amtes de l*s z5 aña* y 1f m*s*s.** Siernpr* y ür;ands t* pfan de salud árscluya dicho ber:ef[rio.

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COD.226842(1,400 B x 50 x 3) FEBRERO 20i2

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iflff, epellido paterno:

Apellid* nraterno:

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Sexo. M F

Tlpo de d*cunncnto:

i H*tado civil: l§: :ü

; Apellido Baterno:

Apellido maternü:

Nombres:

Sexo: [\l F ,

, Tipo de docurnentol

Estado civil: § C

, Apeilido paterno:

, Apellido matern§:

Nombres:

sá* M'FI

Tipo de documentc:-,,,,,,

Estado civil: S, C

, Apellido paterns:

r Apellid* rnaternc:

Nombres:,,,,sexCI:'.M'.i-.',-'.,,'.,,,F..

Tipo de documento:

ñstado aivil: .S: :C,.'.Apellidc, p-atern*:

Apetlido rnaternc:

Fecha de nac.: I

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Farentesrs: Cónyuge t-{rjoia}

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V, .D, Convlviente

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DNI , tH Pasaporte No:

V :D. iparentesro: tónyuge . t-iijo{a)

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V, :il, riParent*sco: Cónyuge,

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Sex*: M

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Hstado civil: .S C V D

Fecha de nac.:

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Parentescn: Cónyuge

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Hrjo(a), i tmnvivüente

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IÉ,ffi ffi#H#i. Todos los pagos de reembolsos vía abono en cuenta se realizarán únicamente a la cuenta

detallada en el presente documento.La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan.El N' de Cuenta debe ser. el. utilizado para .transférencia a través áel mismo banco (Noregistrar cue¡tas. interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos:

- Banco Continental: la cuenta corriente o de ahoiros debe tener 20 dígitos.- Banco de crédito: la cuenta corriente debe tener 13 dÍgitos y la de a'horro 14 dígitos.- Scotiabank: la cuenta debe tenerl0 dígitos.

La confirmación del abono será enviada a la dirección de correo etectrónico indicada en elpresente documento.Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliación al abono en cuenta seránpagados a través de este medio hasta que el AseguradolCliente solicite su desafiliación.!L.c.a¡o_91_nsegurado/Cliente modifique el N" dle Cuenta, la responsabilidad de informar aRIMAC EPS, sobre dichas modificacioñes recaerá en el AseguradoiCliente.

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I a H-as padecido.o padeces y/o tus dependientes algunas de las Titular Cónyuge HUos i

enfermedades descritas a continuación? - l¡¡ ¡"1¡¡j ¡;l éalN"1

"-ll99"l.o^n1._u1 ""gqr9 o,Ogt sistemá nervioso, tates como-: unerriiru, , i- ' i ¡

epilepsia, parátrisis, apoplejía, malformaciones arteriovenosü, derram* i iwy,g|;;,.b"re.*lp{al#lli3lÜ!ffiH¡.Jpl§Jl6t't!l#l§tJIl!IdtJlt",IN§bdftHlluv§tlL}sU,Uslr¿*llI#:#*r#brfrÉ, parkins*Rr *[zheímer-, rfi¡grffifrq o dol*n de cabeza & repeticimn i i i i

u otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro? , l

¿Enfermedades mentaté- piiquiátricas o trastomos psicolóqicos tales I i- : r-como: neurosis, demencia de cualquier tipo. psióosis, depresión, :

trmtarm*ffitos pür #.Jr# d* r#pü§$ o deslnt*xicaieion ü p#d*ess d8 i . I i

I ef#Li.álffi. ütflffi effiformedad * trast*rno pslquiátnico o psic*l*gic* m #nfer- i

3. ¿Enfermedades en el aparato respiraiorio, taleé como: aáma, brónqui- -

-tis. cronica,. ronquera .ciónica. enfisema, néumóñiá.- t¡oioéij qrÉil;W*:,\{Yv*fier, tu*h_qrerylosls, sinusitis, desvixeiór: de§ *ahique {) d*pturxffi&*ffi\, h§pertncfía de aden*ides e"r otna afec*icn d*l apmn-atb respármtbrim?

..-- i .-. .... - )

ll4. ¿Wr#*rrw*dmdes #fi *! eparatü cardi*vascular, tales f,ürrlü: infarto, i l

&m}imm, *r.r*tmim, *rxferrnedades d* válvule *ardiacm, presi*ft *rteniaá i

*l*vmda, d*lmr preeürdia! m de peühü, ftrebitis, v¿*rieee, tfmrmbo*§s u *trm f

d*§er-r*ia #árdá#vffis*ular? ,

lil

*,"iffiffi,fYrc,ffi;|YA4*egmrlelápáLñt#*¡EástIVÜ,tffiIeseom*:-$áátr,',sinlás*e.7-? *pí**di**j, u§eenas- *s*fagitis, henr*rr#ides, diver{cu¡lmm, 6}olipüs;s , '

i

**á*n**a, trffif*rrfiedad*s *si el pán*rems, hígmd* ü vesí*ulü, triernñas u*tna d*ler:rim deá aparat* digestávm?

ffi.¿-W*f*rrxs*dad*gmndo*rin*"Iógica*,-taIesÜürntr:hipm*hipcrtiroidism.lo,dimbetms, síndrmrne de eushlng, ffiden#m a d* hipófisis u futna enfenrne-

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¿ffintrrnxedades d*l aparatm urinario m de I*s organ*s genitafes, tales*ü{ffi*: Ir:*Nf§cieffif;ie ren#!, qui*te, cd¿§*u}*, t*mores, inf**cimn*s urine-rtmm m nmp*ti*i*n, ülmm#ru.¡lcn*fritis, agenssie reffiffitr, #nf#rffi*dad*s entrw *¿reitrm, w*jágr,, pr*stata {J ütrás enferrnedmdes del apar"at* urlnario?

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i]l:it', 1

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t ffi. ¿ffinf*rmmdmdas g[necalmgieas (útenc, veg;na u üvariüs] * de la rfifimffi, ,

t:m\** rüffilü: rffiiornes, fibromms, qilist*, mden*rxas * tripfumas, *nd*m*-trt*r,tx, ir"¡ferái§idad, ab*rt* de rep*tl*imn, displmsla *ervlcal, pap!§*mav!t** q-á *tre* #mfffirrn#dad*s gin*c*trmgicms & *ffi !a rnan:a?

Jl*

"-------;------i¿Has padecido o padeces y/o tus dependientes alguna de las Titular ,Cónyuge Hijog

l

enfermedades descritas a continuaciónZ Si f.¡ol S-N" Sí N"l

*. ¿ffinf,enru"r*dades aut*ünmunffi§ * del tejid* c*nectivo, tales cCImfi. lupus,mrtriti* reurnmtoicim, escl*rmsís múltiple, esp#nd§fitis anquilosante,sír¡dr*rxe de *rmhn u otras enfermedade* al¡toinmr;nes o del tejido**s:ectiq¡*?

.?ü" ¿ffir:fermedmd*s * d*[en*ias trffi Ims huesm*, mrticulacimnss a ealuffinavsrt*bnaü, tales *#rnü: antritis, *rtr*sis, r*umatisnnn, gcta, lumbago,h*rniam, disc*patías, ms**ll*sis, *stecpor*sis u oxtopenia, an"lputacio-n8§, snfern"¡mdades rmus*ulanes, d*len*las em rodillas, rodos u otrasd*treneim§ *ft E** huesms, mrtlculaciones o cctrumná ventebral?

11. ¿§nfermedades hematolégiea§ o d* la sansr*, tales eürrlü: ansmias,Ieu*ennlms, trastürnü de la ccagula*icn u ntras enferrnedades hernata-Iógicas o de la sangre?

1, 12.¿ffinfermedades cróni*as y/* severfrs en lcs cjos, tales úorno: catara-ta*, pterigión, gla*cmma, regu€ra, snf*rn'redades de la retina, esttra-

i bi*rrlü, r",rvoítis u otras enferrnedades d* Ios ojas?

i X 3. ¿§nferru:edades de lms *ídcs, tales üomo: scrdera, enfermedades deltín"rpano u otras enferntedades del oído?

14" tffi-6¡#á-d;; d* h p,á1, tales eoms: pscriasis, vitíligo, acRe, me¡ás--ffixa u otras enfern:edades de la piel?

15. ¿ffir:fermedades encc§ógicas, cáncer o turnor benignocualquler órgano * tejidu del cuerpo?

16.. ¿Transplante de cuatrquier órgano?

| 17 " ¿ülrugía plástica yl* reconstructiva, prÉsencia de prétesls de cual- i i I

iiita"¿h{asr*cibidopr*scripc*énmrádicaparfidolenciascardiolégic*s,|i

cincutatorias, pre*ión arterial, anticoagulantes, insulina, corticoides, I

h*rrnCInas, CI recibes o has recibida medicam*ntos permanentes pol" I

alguna otra afeceión (por más de 3 meses)? . li -'y *'.\r-' " i ] l

I '!ü" ; h{as reclhido alguna transfusién de sangre? i I IlvI

'q r [¡ i ]

nS. ¿h{as recrhrdo alguna transtusion de sanüre'l ' , Ii12ü. ¿Hnferm*dad o defecto de origen congénito o genético? i ]il

1--21 . ¿Enfermed*des tales eomCI: brucelosis, hepatitis B o C, VIHIS¡DA, . ;

imalania,HTLV,*isticercosis? __i :t__':

üetallan motlvo i

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i "-L-i22,¿TienesaIgoadicionalquedeclararsobreelestadodesaludo.iI estado físico de alguno de los solicitantes qus no está incluido en i j

i

I alguna pregunta de esta solicitud? , i i1i;il

t: :tr1 ** " E^'&Á¡ ^*!.^-^-^r.l- nn*r ratm nn$^n f-inmnn ¿.ln nnc*n¡iÁn, i ] |

i *-t{rLiLJ FIqJIUV UU UltlulIv uV IUU UvllVlLUllLVV YUV llv UULV llIvtuluv U¡I

] :ii;;l1

i ZS, ¿Estás embarazada actualmente? Tiempo de gestación: i I i

I r r.vHr Mtuuvq uvLuu¡r r xv' rLV

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7za §,,-áEUe ser hospitalizado o resibir trata*i*nil;édico préxtr -l-l l*

I mamente? Detallar rnotivo t i l

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.,$uu$ffi:-:lmd[*mr ,$i-h*h*, lsirr,rg{ei $$o *e

trp*rffi#ism y ,

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Conforme a la Ley N' 29561, se garantiza la continuidad de colertura.de preexistencias de lacaoa comoleia en-el Plan de Saluó contratado en las Entidades Prestadoras de Salud, para lostrabaiadoies'que cambien de un plan de salud a otro, a consecuencia de cambio de centrolaborál o de Éntidad Prestadora d'e Salud. Esta disposición es aplicable a los trabajadores ysus derechohabientes. (No incluye padres ni hijos mayores de l8 años).

A fin de que las preexistencias de capa compleja se encuentren comprendidas dentro de lacobertura'del Plair de Salud elegido dentro del Contrato de Prestacién de Servicios de Saludoara Afiliados Requlares suscritó con RIMAC EPS, es requisito indispensable que el afiliadobresente las cons-tancias o documentos que permitan identificar cuáles eran los diagnósticosbe capa compleja que contaban con coberiura en la Entidad Prestadora de Salud (EPS)anterior.

En caso no se presente dicha información, RIMAC EPS no se responsabilizará de cubrir lasatenciones de las preexistencias de capa compleja, por las cuales el afiliado y- susderechohabientes rebibieron atención cuando estaban en la Entidad Prestadora de Salud(EPS) anter¡or.

Sin perjuicio de la obligación a cargo del afiliado titulac para et*miristrar a RIMAC EPS lainfoimatión antes se-ñalada -la cual reconoce como de su exclusiva y absolutaresponsabilidad-, el afiliado titular y los derecho habienies que suscriben la presente ficha deafiliación, autorizan en fo¡ma expre-sa, voluntaria, incondicional e irrevocable a RIMAC EPS asÍcomo a los representantes qué ésta designe, para que -en cqsq lo considere necesario-,puedan solicitai información a la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior, respecto de lasirestaciones y atenciones médicas que hubieran recibido, durante la vigencia del Plan de laanterior Entidad Prestadora de Salud (EPS).

S§ x§gur-rm S* §ms r*spli*stffis ms mf§rmmt§rrm s{rvmsm t*r$ñ§stmr m§ s§gr.s§*r:§m *uxm*n*"

F*chm de *ese *e tu u¡§t§r":'l* vín*ul* §mbmrm$:

F**hm dm §n§ei* dm tu vinculm §mhorm§ metum§:

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ffiec§mrmmfén,ds

Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son verídicas,completas y se ajustan a lá realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad,simülación ú omisión voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura delPlan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS.

Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar elriesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento., y/o.tomandoen óuenta los antecedehtes méilicos, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio,copia de historia clínica o cualquier documento médico, con la finalidad de determinar lascoirdic¡ones que correspondan pára el otorgamiento de cobertura de capa compleja, así comola(s) preexistencia(s) de capa compleja que será(n) excluida(s) de la cobertura.

En caso de dectaración falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de losqastos en los que ésta hubiera podido incuirir por la atención de mi(s) enfermedad{es)óreexistente(s) rio declarada(s) o por la atención de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) noijeclarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales.

Finalmente, autorizo a las Clínicas y Hospitales, asÍ como a los Médicos Tratantes,lnstituciones, Centros Médicos o Laborátorios, para que suministren a RIMAC EPS cualquierinformación, datos del archivo médico, exámenes dé laboratorio, copia de historia clínica ocualquier documento médico, inclusive los relacionados con el VIH - SIDA, dispensándolos delsecreto profesional.

NOTA: Es obligación del titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas laspreguntas de la presente solicitud, caso contrario, está no podrá ser procesada y serádevuelta como incompleta.

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Firma del §*licitante

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