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FIBROMIALGIA
RAQUEL MIRALLES
JESUS ROMERO
CS RAFALAFENA
DEFINICION
Estado doloroso crónico, generalizado, no
articular, con afectación predominante de los
músculos y raquis y que presenta una
exagerada hipersensibilidad en múltiples
puntos predefinidos (tender points), sin
alteraciones orgánicas demostrables.
Enfermedad frecuente que provoca dolor
crónico.
CARACTERÍSTICAS
Suele asociarse a otros síntomas:
Fatiga persistente
Sueño no reparador
Rigidez generalizada
Con relativa frecuencia se asocia a
enfermedades autoinmunes del tejido
conectivo.
Etiopatogenia desconocida.
HISTORIA Wiliam Gowers (1904)→ fibrositis: inflamación del tejido
fibroso y fascia muscular.
Savage (1942) y Halliday (1944)→ origen psicógeno de la enfermedad.
Travel→ Sdr. Dolorosos miofascial y punto gatillo.
Traut (1968)→ definición de la fibrositis similar a la de la fibromialgia actual.
Hench (1976)→ 1º en utilizar fibromialgia para definir los fenómenos dolorosos musculares en ausencia de signos inflamatorios.
Yunus (1984)→ asociación de varios síndromes.
OMS (1992)→ fibromialgia reconocida como enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA
Enorme problema de salud:
Elevada prevalencia y morbilidad.
Alto índice de frecuentación.
Elevado consumo de recursos sanitarios
Más frecuente en mujeres (80-90%), sobre
todo entre 20-55 años.
Prevalencia 2-3% de la población general.
ETIOPATOGENIA DESCONOCIDA Han sido consideradas en su patogenia algunas alteraciones
fisiológicas: Modificación de los patrones del sueño
Alteraciones musculares
Trastornos neuroendocrinos
Trastornos de los neurotransmisores
Anormalidades en el flujo sanguíneo cerebral
Posibles causas desencadenantes: Traumas físicos o estrés psíquico
Acción del calor o frío
Enfermedades infecciosas
Alteraciones del sueño
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Muy variadas
Síntoma más frecuente: el dolor crónico generalizado. El dolor puede ser percibido como constante o fluctuante, es difuso y
mal definido.
El dolor predomina en el esqueleto axial
El dolor se exacerba con el ejercicio, la falta de sueño, la exposición al frío u otros factores desencadenantes.
La mayoría presentan múltiples puntos dolorosos típicos.
El 50% describen sensación de inflamación subjetivo en zonas articulares que se suele acompañar de rigidez en los tejidos blandos. Sin alteraciones en la exploración física.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Otros síntomas:
Fatiga intensa (57-92%)
Insomnio y sueño no reparador (56-72%)
Dolor después del ejercicio
Cefaleas de tipo tensional y cefaleas migrañosas
Intolerancia al frío
Sdr. Seco
Fenómeno de Raynaud
Retención de líquidos
Dolor torácico inespecífico
Dolor temporomandibular
Dolor abdominal
Disnea
Mareos y Sdr. Vertiginoso
Parestesias (50%) + debilidad muscular subjetiva con ex.neurológico y EMG negativos
Síntomas ansioso-depresivos (70%)
Síntomas alérgicos (RAM, atopias, dermatitis, alergias respiratorias, urticaria…)
Disautonomías (hipotensión ortostática y taquicardia postural ortostática)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNDROMES RELACIONADOS:
Sdr. Del dolor miofascial: puntos gatillo + signo del salto + EMG positiva.
Sdr. De fatiga crónica
Sdr. Del intestino irritable
Fenómeno de Raynaud (poco frecuente)
Sdr. Seco
Sdr. Piernas inquietas (30%)
Distrofia simpática refleja
Sdr. Uretral femenino
CLASIFICACION
La fibromialgia se subdivide en 3 subgrupos:
FM primaria: dolor musculoesquelético generalizado y múltiples puntos sensibles en ausencia de otra afectación que explique los síntomas.
FM concomitante: la asociada a otra afectación que puede explicar solo parcialmente los síntomas.
FM secundaria: ocurre junto a otra afectación subyacente y que probablemente es su causa.
ASOCIACION CON TRASTORNOS
AUTOINMUNITARIOS
La frecuente asociación del LES y otras enf. Del tejido conectivo con la FM puede deberse al estímulo persistente de las vías del dolor por la artritis con el consiguiente desarrollo de sensibilización central.
La prevalencia de la FM en el LES se ha descrito en 22-25% de los casos. La determinación de ANA se ha usado para distinguir ambas enfermedades.
AR se ha observado hasta en un 25% de pacientes con FM.
Sdr. Seco primario: hasta 44% de estos pacientes asocian FM.
Otra asociación es la de la FM con enf. Infecciosas productoras de autoanticuerpos: Hepatitis C, VIH, Enf, Lyme.
CRITERIOS DE CLASIFICACION
Y DIAGNOSTICO
El American College of Rheumatology en
1990 realizó un estudio multicéntrico para
lograr unificar unos criterios de clasificación
de la FM, con ello se permite identificar a los
pacientes FM con una sensibilidad del 88,4%
y una especificidad del 81,1%
CRITERIOS DE CLASIFICACION
Y DIAGNOSTICO
Criterios para el diagnóstico de FM: Historia de dolor difuso, generalizado, crónico,
presente durante más de 3 meses de duración.
Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos elegidos. Estos puntos corresponden a las áreas más sensibles del organismo para estímulos mecánicos o de umbral más bajo. Aunque datos recientes indican que estos pacientes suelen presentar dolores generalizados más que puntos dolorosos específicos.
PUNTOS DOLOROSOS EN LA
FIBROMIALGIA (TENDER POINTS)
CRITERIOS DE CLASIFICACION Y
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLÍNICA
Fundamental para el diagnóstico
Preguntar por el dolor: localización, intensidad, ritmo, irradiación, situaciones que lo mejoran o empeoran y la respuesta al tratamiento.
Preguntar sobre síntomas acompañantes: cefalea, parestesias, alteraciones del sueño, ansiedad…
EXPLORACIÓN FÍSICA
Minuciosa y detallada
Explorar los puntos típicos (tender points) para confirmar el diagnóstico.
Comparar los tender points con otras localizaciones para descartar simulación.
La exploración articular, muscular y neurológica suele ser normal.
CRITERIOS DE CLASIFICACION Y
DIAGNOSTICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
No existe ninguna prueba analítica ni hallazgo radiológico
específico de la FM.
Las pruebas de laboratorio y la radiología son normales.
EMG negativa o con hallazgos inespecíficos como
hiperexcitabilidad muscular.
Solo si sospechamos enf. Del tejido conectivo
realizaremos pruebas como FR, ANA o complemento.
La gammagrafía ósea y articular no detecta alteraciones.
CRITERIOS DE CLASIFICACION Y
DIAGNOSTICO
VALORACIÓN DE LA AFECCIÓN VITAL
La FM altera la calidad de vida de los pacientes en varias
áreas.
El dolor se mide por una escala analógico visual.
La capacidad funcional se puede medir con cuestionarios
como el Fibromyalgia impact questionnaire (FIQ)
Para medir en que grado la FM afecta a la calidad de vida
del paciente se utilizan diversos cuestionarios como:
Sickness impact profile, el Health assessment
questionnaire…
CRITERIOS DE CLASIFICACION Y
DIAGNOSTICO
El grupo de Trabajo para el consenso sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Fibromialgia en Cataluña recomienda definir el grado de afectación vital de los pacientes fibromiálgicos en: Afección vital leve: escalas de valoración clínica con
puntuaciones < 50% y sin interferencia en la función o el trabajo.
Afección vital moderada: escalas de valoración clínica 50-75% y con interferencia en la función o el trabajo (pérdidas parciales)
Afección vital grave: escalas de valoración clínica > 75% e importante interferencia en la función o trabajo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la FM debe hacerse con cuadros generalmente sistémicos: ENFERMEDADES REUMÁTICAS: espondiloartropatías
inflamatorias, LES, AR, SS, PM, PMR, alteraciones degenerativas del raquis, osteoporosis y osteomalacia.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS O METABOLICAS: hiper-hipotiroidismo, hiperparatiroidismo o insuficiencia suprarrenal.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS: VEB, hepatitis o brucelosis.
ENFERMEDADES TUMORALES O METASTASICAS
ENFERMEDADES DOLOROSAS LOCALES: Sdr. Miofascial localizado.
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS O PSIQUIATRICAS: Parkinson, reumatismo psicógeno, Sdr. Depresivo, somatización.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La FM es una enfermedad crónica y progresiva de curso
fluctuante y no tiene curación.
Parece existir una mejor evolución en los pacientes que tienen un seguimiento desde AP que en aquellos seguidos por especialistas.
Mejor pronóstico en niños y en adultos con mayor nivel educacional.
Un alto porcentaje de los pacientes FM mantiene los síntomas varios años después del diagnóstico.
Según dos estudios comparativos, los pacientes con FM refirieron tener una peor calidad de vida en comparación con otros pacientes con enfermedades crónicas más graves.
25-50% de los pacientes con FM puede ver afectada su actividad laboral de forma parcial o completa.
TRATAMIENTO
Tratamiento difícil debido a que desconocemos la etiopatogenia de la enfermedad.
No hay tratamiento curativo, aunque sí se puede conseguir una gran mejoría.
A menudo el tratamiento deberá ser multidisciplinar.
Para que el tratamiento sea correcto se deben seguir los siguientes pasos: Diagnóstico correcto de la enfermedad
Información al paciente
Terapia no farmacológica o medidas físicas
Terapias farmacológicas
Tratamiento multidisciplinar
TRATAMIENTO
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
Educar al enfermo para evitar los factores agravantes.
Tratar las alteraciones psicológicas asociadas y los
fenómenos de somatización.
Modificar pautas de comportamiento mediante el empleo
de terapias cognitivo-conductuales.
Tratamiento de la problemática médico-legal.
Fomentar la práctica del ejercicio físico.
Tratamiento con medidas locales: masaje superficial en
las zonas dolorosas, calor seco local, electroterapia,
ultrasonidos y acupuntura.
TRATAMIENTO
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
Ninguno de los fármacos utilizados en el tratamiento de la fibromialgia ha mostrado ser plenamente eficaz y estar indicado de forma especifica en el tratamiento de esta enfermedad.
Analgésicos y antiinflamatorios
Medicamentos que aumentan la tolerancia al dolor.
Otros fármacos
Infiltraciones locales.
TRATAMIENTO ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS:
Son los que más se están utilizando en el tratamiento de la FM, porque alivian el dolor e interrumpen el supuesto espasmo muscular que genera más dolor.
Como no hay evidencias de que sean efectivos se deben asociar a otros fármacos.
El paracetamol se ha empleado aunque casi no existen estudios controlados al respecto. También metamizol.
Los AINE también se suelen administrar pero no han demostrado ser más efectivos que el paracetamol, pero algunos como el naproxeno o el ibuprofeno pueden tener una acción sinérgica cuando se combinan con medicamentos que actúan sobre el SNC.
Los analgésicos opiáceos, excepto el tramadol, no suelen ser eficaces en el control del dolor de estos pacientes.
Los esteroides no han demostrado ser más eficaces que el placebo, por lo que no se deben administrar en estos pacientes.
TRATAMIENTO
FARMACOS QUE AUMENTAN LA TOLERANCIA AL DOLOR:
AD tricíclicos:
Poseen efecto analgésico directo porque potencian los sistemas opiáceos endógenos, también mejoran la rigidez, la fatiga y el sueño.
La amitriptilina es el mejor estudiado y tiene eficacia en el 50% de los pacientes.
La dothiepina también reduce el número de puntos dolorosos y la gravedad del dolor.
Imipramina no ha resultado efectiva.
La clomipramina y la maprotilina también ha conseguido buenos resultados globales.
No existen datos fiables sobre la eficacia de trazodona, doxepina y nortriptilina.
Estos fármacos tiene un efecto diferido, suelen perder eficacia con el tiempo.
TRATAMIENTO FARMACOS QUE AUMENTAN LA TOLERANCIA AL
DOLOR: ISRS:
La fluoxetina no alivia el dolor, pero mejora el humor depresivo y las alteraciones del sueño. Aunque según un estudio doble ciego, controlado con placebo este fármaco mejora todos los parámetros de la FM y es muy bien tolerada por los pacientes.
La paroxetina también es eficaz y bien tolerada.
Se ha observado que con la combinación de amitriptilina y fluoxetina se obtiene mayor eficacia que con cada uno de éstos fármacos por separado.
La sertralina consiguió disminuir el dolor y la sensibilidad en los puntos dolorosos y mejoró la capacidad funcional.
El citalopram no provocó mejoría respecto al placebo aunque analizada mediante una VAS del dolor sí lo mejoraba.
La venlafaxina mejoró los síntomas en el 50% de los pacientes (solo 11 pacientes en el estudio).
La ciclobenzaprina (AD tricíclico miorrelajante) eficacia similar a la amitriptilina.
TRATAMIENTO
FARMACOS QUE AUMENTAN LA TOLERANCIA AL DOLOR: S-adenosil-metionina tiene actividad antidepresiva,
analgésica y antiinflamatoria y mejoró la depresión y el número de puntos dolorosos, aunque los estudios fueron de corta duración e incluyeron pocos pacientes.
Existen pocos trabajos que hayan estudiado el uso de benzodiazepinas en el tratamiento de la FM.
Zolpidem no disminuye el dolor ni la rigidez, pero mejoran subjetivamente la calidad del sueño y la sensación de fatiga.
En un estudio controlado a doble ciego se comprobó que administrando 100 mg de triptófano tres veces al día se mejora el sueño y disminuye los puntos dolorosos en un 30%.
TRATAMIENTO
OTROS FÁRMACOS:
La GH sc administrada durante 9 meses mejora globalmente la sintomatologia y reduce los puntos dolorosos en pacientes FM con bajos niveles de IGF-1 pero la clínica recidiva al retirar el fármaco.
El ondansetrón y el tropisetrón (antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3) mejoran la sintomatología y tienen pocos efectos secundarios (+ frec. GI).
La pregabalina mejora el dolor, la fatiga, el sueño y la calidad de vida, según un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo con 529 pacientes FM presentado en 2002.
La lidocaina ev diaria mejora el dolor y el estado de ánimo.
El gammahidroxibutírico mejora el dolor y el cansancio pero para ello se requirieron múltiples dosis nocturnas.
El IFN alfa sl durante 6 semanas mejoró la rigidez matutina y la función física pero no el número de puntos dolorosos.
TRATAMIENTO
INFILTRACIONES LOCALES:
En algunos casos se han demostrado beneficiosas las
inyecciones locales en los puntos locales, tanto con aguja
seca como con solución salina y con anestésico local,
debido a su acción de estiramiento de las bandas
musculares de las zonas afectadas.
No son útiles las inyecciones locales de corticoides en los
puntos gatillo.
Se han utilizado inyecciones locales con toxina botulínica,
pero no hay suficientes estudios controlados para valorar
su eficacia.
FARMACO DOSIS FARMACO ASOCIADO DOSIS
Analgésicos
Tramadol 100-400mg/d
AD Tricíclicos
Amitriptilina
Amitriptilina
Amitriptilina
Dothiepina
Clorimipramina
Maprotilina
Ciclobenzaprina
5-50 mg/día
5-50 mg/día
5-50 mg/día
75 mg/día
75 mg/día
75 mg/día
10-30 mg/día
Naproxeno
Ibuprofeno
500 mg/12h
400 mg/8h
ISRS
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Pluoxetina
20-40 mg/día
20-40 mg/día
50-100 mg/día
20-40 mg/día Amitriptilina 25 mg/día
Antagonistas recept 5HT3
Ondansetrón
Tropisetrón
8 mg/12h
5-10 mg/día
Agonistas GABA
Pregabalina 150 mg/8h
FARMACOS CON EFICACIA COMPROBADA EN EL TRATAMIENTO DE LA
FIBROMIALGIA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FM:
Terapia no farmacológica o medidas físicas Termoterapia: aplicación física de calor
Mesoterapia: masaje terapéutico
Ejercicio físico aeróbico no fatigante
Analgésicos Tramadol
Fármacos que disminuyen el umbral del dolor Amitriptilina
Hipnóticos no benzodiacepínicos Zoplicone
Zolpidem
ISRS Fluoxetina
Fármacos del futuro Tropisetrón
Pregabalina
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR:
Reumatólogo, médico de familia, enfermería,
salud mental, fisioterapia y unidad del dolor.
Se han multiplicado las asociaciones de pacientes
fibromiálgicos que podrían ser útiles para ayudar
a sobrellevar la enfermedad pero que a veces
tienen un efecto negativo sobre el paciente.
SEGUIMIENTO DE LA
FIBROMIALGIA
Existe controversia sobre quien debe seguir a
estos enfermos.
Se piensa que la mayoría de los pacientes
pueden y deben ser seguidos en atención
primaria.
CONCLUSIONES
La variabilidad de los síntomas, así como la
heterogeneidad de los pacientes implican que el
tratamiento de esta enfermedad debe considerarse
siempre de una forma individualizada.
El tratamiento, a menudo, debe ser multidisciplinar.
Mientras no se encuentre un fármaco eficaz, el
tratamiento debe fundamentarse en la combinación
de los tratamientos antes descritos.
BIBLIOGRAFIA
Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas.
Hemos leído: “Antidepresivos eficaces en fibromialgia”. Publicado en The Journal of the American Medical Association.
Cochrane “La rehabilitación multidisciplinaria para la fibromialgia y
el dolor musculoesquelético en adultos en edad activa”
“Ejercicio para el tratamiento del Sdr. De fibromialgia”
www.institutferran.org
www.fibromialgia.nom.es
www.manualdefibromialgia.com
GRACIAS
