Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco : La terapia di resincronizzazione può prevenire o cardiovertire la fibrillazione atriale Cattedra e Divisione

Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco :La terapia di resincronizzazione può

prevenire o cardiovertire la fibrillazione atriale

Cattedra e Divisione di Cardiologia Università degli Studi – Spedali Civili

Brescia

Luca Bontempi

Scompenso come causa di FA

Heart Failure

Atrial fibrillation

Sympathetic activation

Neurohormonal activation

Atrial dilatation and stretch

atrial pressure and/or volume

FA come causa di ScompensoAtrial fibrillation

Cardiac output

fast ventricular rate Irregular ventricular rhythm

Loss of atrial systole

Irina Savelieva and A. John Camm. Europace 2004

Correlation Between AF and HF Severity

FA /DEVICE Ogni paziente portatore di pacemaker, defibrillatore o dispositivo di

resincronizzazione (CRT-P o CRT-D) è probabile che abbia o sviluppi FA è necessario poter trattare le COMORBIDITA’ della FA in pz già indicati alla terapia con un dispositivo impiantabile

1 - HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration System.

2 - Schmitt C, Montero M, Melichercik J. Significance of supraventricular tachyarrhythmias in patients with implanted pacing cardioverter defibrillators.Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17(1):295-302.

3 - Maisel W, Stevenson L. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology and rationale for therapy, Am J Cardiol. 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D.

Sino al 20% dei pazienti soffrono di aritmie atriali all’impianto di un pace maker1

Sino al 50% dei pazienti scompensati soffrono di FA3

Sino al 30% dei pazienti soffrono di aritmie atriali all’impianto di un ICD2

Bradiaritmia

Scom

penso

TachiaritmiaFA

Toussaint J-F, et al. PACE 2002;25:178-182

Atrio-ventricular

Inter-ventricular

Intra-ventricular

Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143

Electro-mechanical decoupling: Factors that make up the heart dissynchrony

Electrical – QRS wide– LBBB

Mechanical Dissynchrony – Atrio-ventricular – intra- ventricular– inter-ventricular

Randomized Controlled Trials on CRT

Study (n randomized)

NYHA QRS Sinus ICD? StatusResult

s

MIRACLE (453)

III, IV13

0Norm

alNo

Published

+

MUSTIC SR (58)

III 150Norm

alNo

Published

+

MUSTIC AF (43)

III200

*AF No

Published

+

PATH CHF (41) III, IV12

0Norm

alNo

Published

+

MIRACLE ICD (369) III, IV

130

Normal

YesPublish

ed+

CONTAK CD (490) II-IV

120

Normal

Yes In Press + ¶

COMPANION (1520) III, IV

120

Normal

YesPresent

ed+

PATH CHF II (89)

III, IV12

0Norm

alBoth

Presented

+

MIRACLE ICD II (186) II

130

Normal

YesPresent

ed+ ¶

CARE HF (814) III, IV12

0Norm

alNo

Enrolled

* RV paced QRS ¶ Primary endpoint not met; key secondary endpoints reached

LVEF 35% for all trials

On Top of Optimal Drug Therapy CRT Improves:

NYHA Class,Quality of life score,

Exercise Capacity: 6 MW, Peak VO2

LV function: EF, MRReverse remodeling: LVEDV

Hospitalization

Clinical Evidence: CRT Reduces Mortality & Hosp.

STUDY TREATMENT

FOLLOW-UP

MORTALITY +

HOSPITALIZ.

MORTALITY

Single Trials

CARE-HF(n=813)

CRT-P29.4 mths ↓ 37% ↓ ↓ 36%36%

36.4 mths (ext) ↓ ↓ 40%40%

COMPANION(n=1520)

CRT-P12 mths

↓ 19% ↓ 24% (n.s.)

CRT-D ↓ 20% ↓ ↓ 36%36%

Meta-Analysis

McAlister(n=3216; 9 trials)

CRT- P & D

1-12 mthsHF

Hospitaliz. ↓ 32% (n.s.)

↓ 21%

Freemantle(n=3380; 8 trials)

CRT- P & D

3-29.4 mthsHF

Hospitaliz. ↓ 45%

↓ 28%

Abdulla(n=2514;8 trials)

CRT-P 1-29.4 mthsHF

Hospitaliz. ↓ 40%

↓ 28%

Rivero-Ayerza(n=2371; 5 trials)

CRT-P 3-29.4 mths ↓ 29%

McAlister, F. A. et. al. Ann Intern Med 2004;141:381-390Freemantle N et al.; Eur J Heart Fail. 2006 Jun;8(4):433-40

Abdulla J. et al.; Cardiology 2006;106:249–255

Rivero-Ayerza M. et al.; Eur Heart J. 2006 Sep 11; [Epub ahead of print]

On Top of Optimal Drug Therapy Further Reduction with CRT + ICD

for Higher Risk Patients

HFMortality

SuddenCardiac Death

CRT

ICD

Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events

Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient

Deathor Heart Failure

HF only

Death at any time

Non-ischemic patients

Ischemic patients

All patients0.2 1 20.4 0.6 0.8

34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event

HR p-value

0.66 0.001

0.67 0.003

0.62 0.01

0.59 < 0.001

0.58 < 0.001

0.59 0.01

1.00 0.99

1.06 0.80

0.87 0.68

Adjusted Hazard Ratio

favors ICDfavors CRT-D

MADIT-CRT MADIT-CRT –– Results Primary Endpoint (2) Results Primary Endpoint (2)MADIT-CRT MADIT-CRT –– Results Primary Endpoint (2) Results Primary Endpoint (2)

Cox Analysis

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.

CRT/FA

Tuttavia, la percentuale di tutti gli impianti CRT eseguiti in pazienti con FA

permanente è stata stimata in circa il 20 – 25% *

Auricchio A, Metra M, Gasparini M et al, Am J Cardiol 2007; 99: 232 – 238)

Wang, T. J. et al. Circulation 2003;107:2920-2925

Development of AF was associated with increased mortality: hazard ratio of 1.6 (95% CI, 1.2 to 2.1) in men and

2.7 (95% CI, 2.0 to 3.6) in women.

Unadjusted cumulative incidence of first AF after Heart Failure - Framingham

Study

20% of Patients with Heart Failure Develop AF within 4 Years20% of Patients with Heart Failure Develop AF within 4 Years

FA in HFFA in HF

Dries et al. J Am Coll Cardiol. 1998 Sep;32(3):695-703

CRT e FA La maggior parte dei pazienti inclusi nei

grandi trial sulla CRT erano in ritmo sinusale In alcuni di questi trial, l’FA era un criterio di

esclusione: I pazienti in FA non possono “beneficiare della

componente atriale della resincronizzazione” L’FA può causare una cattura ventricolare non

soddisfacente (sottostimata da complessi di fusione)

FA e CRT

CRT e FACRT e FA

CRT potrebbe prevenire o ridurre FA in quanto: Aumenta la performance emodinamica ventricolare Riduce l’insufficienza mitralica Riduce l’attivazione del sistema RAA e del sistema

nervoso simpatico

Modificazioni strutturali

Alterazioni elettriche

“Reverse remodeling” Miocardio atriale

Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005

Effects of CRT on left atrial appendage functionEffects of CRT on left atrial appendage function

Changes in LAA areas in patients with DCM before and after CRT.LAAAmax, LAAAmin: left atrial appendage maximal and minimal areas, respectively.

* P<0.05 vs. baseline.

Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005

Effects of CRT on left atrial appendage functionEffects of CRT on left atrial appendage function

Changes in LAA active emptying and filling velocities in patientswith DCM before and after CRT.

* P < 0.05 vs. baseline.

Yu et al. JACC 2007

Improved Atrial Function After CRT

In a responder, left atrial strain at ventricular end-systole (s), early diastole (e) as well as after atrial contraction (a) was increased when compared with baseline (A) and 3 months after cardiac resynchronization therapy (B). On the other hand, the nonresponder showed no improvement of atrial strain between baseline (C) and 3-month follow-up (D).

BASELINE

3 MONTHS F.U

RESPONDER NON- RESPONDER

Yu et al. JACC 2007

Improved Atrial Function After CRT

The use of CRT improved LA and RA contractile function.

The increase of atrial strain throughout the cardiac cycle is likely reflecting the improvement of atrial compliance.

These changes lead to LA reverse remodeling with reduction of LA size before and after atrial systole.

Effetti CRT su FA

FUNG JW al. AJCardiol 2005; 96:728–731

36 pts

CRT had a significantly lower incidence of AF than controls

Effetti CRT su FA

Hoppe UC et al. Circulation 2006; 114:18–25.

was no difference in the time until first onset of AF between groups

post-hoc CARE-HF analysis:

Adelstein et Saba, Am J Cardiol 2007

Burden of AF after CRT

Freedom from AF over time in patient without a history of AF before implant.Controls vs composite of patients undergoing CRT. The latter have a significant longer time to AF first-episode.

Hügl et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2006

AF burden in the post-implant period after CRT

Number of patients with AF episodes in the first 3 months of CRT by duration of AF episodes

Sinus Rhythm ResumptionIndependent predictors: •QRS < 150 ms•baseline EDD 65 mm•LA diameter 50 mm•ablated AVJ

Effetti FA su CRTEffetti FA su CRT

Delnoy P et al. Am J Cardiol 2007; 99:1252-1257

su

uv

iva

l

prospective observational study of 263 consecutive patients

The benefit of CRT in pts with chronic AF and HF is similar to that in patients with SR

Effetti FA su CRT

Molhoek SG et al. Am J Cardiol 2004; 94:1506–1509.

60 pts :30 had SR/ 30 AF –CRT-P

“CHF patients in permanent AF do not respond as well

to CRT as patients in sinus rhythm.”

PERCHE’ DOVREBBE FUNZIONARE MENO ?PERCHE’ DOVREBBE FUNZIONARE MENO ?

Per ottenere percentuali elevate di pacing biventricolare, dovremmo stimolare a frequenze cardiache elevate, con effetti deleteri sulla funzione diastolica

Durante le fasi di attività fisica, riduzione della stimolazione

Battiti di fusione o “pseudofusione”

Aim :

determinate the appropriate biventricular pacing target in pts whith heart failure

Survival free from HF hospitalization and all-cause mortality in all patients

Survival free from HF hospitalization and all-cause mortality in all patients

No history of AF History of AF

RUOLO DELL’ABLAZIONE DEL NODO AV

EFFETTO CRT EFFETTO ABL-NAVEFFETTO ABL-NAV

Resincr. INTERventricolare

Resincr. INTRAventricolare

Regolarizzazione del ritmo

Controllo completo dellaFc

CERTEZZA DI STIMOLAZIONE CRT “PURA” AL 100%

Resincronia AV

Ablazione nodo AV: pro…

CRT OTTIMALE

…e contro

Creazione di PM-dipendenza ( una metanalisi ha riportato in questi pazienti una

mortalità improvvisa del 2%)*

Possibilità di ripristino del ritmo sinusale durante il follow-up

*J Am Coll Cardiol, 2002; 40:105-110

Responder = Riduzione ≥ 10% LVESV

EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HFSOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF

Studio osservazionale longitudinale 4 centri europei ad alto volume (Rozzano,

Brescia, Magdeburgo, Bad Oeynhausen) Pazienti arruolati consecutivamente tra l’agosto

1995 e l’agosto 2004 1285 pazienti con FE ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms,

NYHA ≥ II, CHF e terapia medica ottimizzata

Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF

Analisi condotta su 243 pazienti con FA permanente

118 ablazione del nodo AV

125 farmaci + algoritmo VRR


EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HFSOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF






Conclusioni

CRT può essere efficace nel: Rimodellamento atriale Miglioramento della funzione atriale Riduzione del numero di episodi di fa

ConclusioniConclusioni Ad oggi, non esistono dati certi sul ruolo della CRT nei

con FA Dati preliminari sembrano tuttavia indicare un beneficio

della CRT in questi pazienti L’FA non sembra diminuire i benefici della CRT ma un

controllo della frequenza è essenziale La sicurezza e il beneficio dell’ablazione del nodo AV

rimangono da determinare (Modulazione) Approccio ablativo “curativo” nell’FA parossistica o

persistente di pazienti con scompenso cardiaco: Isolamento delle vene polmonari : ???

Patient selection for CRT device therapy1

1. All patients on OPT, reasonable expectation of survival with good functional status for > 1 year

2. MI > 40 days

NYHA II LVEF ≤ 35% QRS ≥ 150 ms CRT-D IA

LVEF ≤ 35% QRS ≥ 120 ms CRT IA

ISC

HE

MIC

2 /N

ON

-IS

CH

EM

IC

LVEF ≤ 35% QRS ≥ 130 ms CRT IIa BIndication for

AV nodalablation

2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in Heart Failure, K.Dickstein et al., European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq337

NYHA IV

NYHA III

Class of recommendation

& Level of evidence

NYHA III/IV Permanent AF

ESC HF Guidelines - 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure.

ESC HF Guidelines - 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure.

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