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S1E-3-1 CKDと薬剤師の役割熊本大学薬学部附属育薬フロンティアセンター・臨床薬理学分野平田 純生、門脇 大介

慢性腎臓病（CKD）は肝臓病や精神疾患と異なり、一部の例外的薬物を除き患者の腎機能と薬物の尿中排泄率が分かれば、薬物投与設計可能な疾患である。然るに腎機能の低下したCKD患者に腎排泄性抗凝固薬、腎排泄性抗不整脈薬や活性体代謝物のある血糖降下薬などの腎排泄性ハイリスク薬物が腎機能低下患者には禁忌であることに気づかなかったり、適切な減量をせずに投与して致死性の中毒性副作用に至った症例が後を絶たない。また、腎機能低下患者、腎機能悪化リスク要因を持っている患者に漫然としたNSAIDsの投与、不適切な利尿薬投与、造影剤・ビタミンD軟膏などの腎毒性薬物の投与、腎虚血誘引薬物の併用によって末期腎不全に至った症例は、現在に至っても枚挙にいとまがない。これからの薬剤師は、薬物動態・薬理作用・相互作用・副作用だけでなく病態にも精通した薬物療法のエキスパートになることが期待される。病態とリンクした適切な服薬指導によって腎機能の悪化を防止し、心血管合併症の発症を予防することも重要な任務と考える。さらに、クラリスロマイシンとコルヒチンの併用によって起こる致死性の顆粒球減少症やスタチン薬とシクロスポリンの併用によって起こる筋症、横紋筋融解症など、CKD患者では特にマークしておくべき相互作用を予測することによって、未然にこれらの薬物不適切使用を回避できる実力のある薬剤師を養成することが急務と考えられる。軽度アルブミン尿患者、軽度腎機能低下から保存期腎不全患者、透析患者、腎移植患者までCKDはより幅広い概念を持ち、薬物療法も多様化してきており、CKDに関わる薬剤師の役割も大きく変わりつつある。そのためCKDの薬物療法に対して、薬剤師は医師の処方に従って正確な調剤をすることにとどまらず、医師の処方を「より有効かつ安全で、目の前の患者に配慮した最高の薬物療法を責任もって提供する」という崇高な職務を全うする、scienceをベースにしたintelligenceの高い職種であると信じる。CKD患者の薬物療法のエキスパート、つまりCKD患者の薬物療法に、責任もって対処できる腎臓病薬物療法専門・認定薬剤師の育成が急務であると考えられる。

S1E-3-2 CKD患者に対して行うべき薬剤師業務～業務手順書と先駆的な取組みの紹介1医療法人仁真会白鷺病院 医療技術部薬剤科、2東京大学医学部附属病院　薬剤部、3医療法人あかね会土谷総合病院　薬剤部、4東京薬科大学薬学部 医療実務薬学教室、5独立行政法人 労働者健康福祉機構 中部労災病院薬剤部、6社会福祉法人京都社会事業財団　西陣病院薬剤部、7国家公務員共済組合連合会　熊本中央病院薬局和泉 智1、大野 能之2、鎌田 直博3、竹内 裕紀4、田中 章郎5、長谷川 功5、三宅 健文6、宮村 重幸7

　高齢者やCKD患者に対する腎排泄性薬剤の過量投与や薬剤性腎障害を引き起こす可能性のある薬剤の漫然とした投与は未だ後を絶たない。　日本病院薬剤師会 学術委員会 学術第一小委員会では、「CKD患者への薬物療法適正化」を目指して、平成19年度から活動しており、これまで、添付文書における「腎障害に投与禁忌」の実態調査や、CKD患者の腎排泄性薬剤過量投与による副作用や薬剤性腎障害の経験および薬剤師の関与についてアンケート調査などを実施してきた。　さらに平成22～23年度には、CKDに関して薬剤師が特徴的な取組みを行っている病院を視察し、その活動や関与事例を紹介するとともに、これまでの調査・報告のまとめとして、「CKD患者の薬物療法適正化のための薬剤業務手順書」を作成した。その理念は、「CKDの病態や診療を正しく理解し、薬剤師としてCKD患者の薬物療法を積極的に支援する。そのためには、CKDの治療薬の意義や注意点、腎排泄型薬剤や腎毒性を有する薬剤などCKD患者で注意を要する薬剤、服薬アドヒアランスなどに対して、薬剤業務を通じて積極的かつ適切に関わることが重要である」と示した。　本会では、学術第一小委員会が作成した薬剤業務手順書に沿って、各医療機関での薬剤師の先駆的な取り組みを紹介し、今後の薬剤師のさらなる貢献について考えたい。

平成24年10月27日（土）　15:30-17:30　E会場（朱鷺メッセ2階　スノーホールB）

シンポジウム S1E-3 CKD患者の薬物療法適正化に向けて

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S1E-3-3 禁忌、腎障害、腎機能に応じた投与量の記載について中部ろうさい病院田中 章郎

　全世界的にCKD患者の増加は大きな問題として捉えられており、本邦でもCKD対策が展開されている。腎機能障害は薬物動態に大きな影響を及ぼすため、医療用医薬品の添付文書における腎機能に関する記載は非常に重要な位置付けであると考えられており、多くの医師や薬剤師にも重要であると認識されている。しかし、日常診療において必要とされる情報の記載は非常に少ない。　禁忌や慎重投与の情報については、治験時に腎機能低下患者での使用経験がないという理由や、同種薬であるというだけの理由で、根拠が示されないまま禁忌、慎重投与となっている薬剤が多い。　また、本邦では腎機能に応じた投与量が記載されている添付文書は非常に少なく、海外の添付文書や海外文献を調査し、参考にすることが一般的である。米国ではSpecificPopulationsという項目で、腎機能に関する記載がされている。　今回、CKDガイド2012に掲載されている「腎機能低下時の薬剤投与量」を対象とし、禁忌、慎重投与、用法・用量、薬物動態のデーターの記載について、添付文書・インタビューフォームの記載内容を比較し、どのような問題点があるか考察したい。

S1E-3-4 腎機能低下患者への薬物投与設計と添付文書の記載の問題点東京大学医学部附属病院薬剤部大野 能之

　トリアゾラム錠の添付文書の薬物動態の項目には次のような記載があります。「排泄パターンは尿中排泄型であり、総排泄率は尿中82％、糞便中8％である。」そう、トリアゾラムは典型的な肝代謝型薬物なのに。　添付文書は信号機のようなものだと思うことがあります。信号機は交通事故の防止とスムーズな走行を確保するために重要であり、適切に設置され、適切に作動する必要があります。一方で、信号機がすべてではありません。信号機のない道は自分たちの判断が大事です。青信号でも注意をして必要があれば徐行や停止をしなければいけません。赤信号でも人が倒れていれば、助けに行くこともあります。状況に応じた妥当な判断が必要です。そして、信号機の適切な設置と適切な作動のためには、俯瞰的な視点と利用者の視点の両方が重要だと思います。　腎機能は薬物クリアランスの変動要因として特に重要ですが、臨床試験において、その影響を十分に確認することは容易でありません。その結果、添付文書などの重要な情報源においても、腎機能低下時の用法用量に関する情報は十分ではありません。腎機能低下時のクリアランス変動を予測するうえでは、腎排泄寄与率を評価することが不可欠です。添付文書やIFにおいて尿中排泄率は比較的記載されていますが、腎排泄寄与率を評価するうえで重要となる未変化体（あるいは薬理活性体）としての排泄率などに関しては十分に記載されていないことが多いです。添付文書やIFに情報がなくても、米国添付文書や参考書には記載されているものも少なくありません。このような問題点に関しては、薬物療法のプロであり、情報の利用者である私たちが、改善に向けて行動することが必要ではないでしょうか。　医療に絶対的に正しい画一的な答えはありません。様々な状況に応じて、妥当な対応を考えることが重要です。そして、薬剤師は医療のなかで特に薬に関する問題点について、薬学的に考え、さらに薬学的なこと以外も考慮して、主体的にかかわることで、良い医療に貢献することが重要だと考えています。本シンポジウムでは、腎機能低下患者への薬物投与設計と添付文書の記載について、私たちが何をすべきか、皆様と一緒に考える時間にできればと思っています。

平成24年10月27日（土）　15:30-17:30　E会場（朱鷺メッセ2階　スノーホールB）

シンポジウム S1E-3 CKD患者の薬物療法適正化に向けて

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S1E-3-5 CKDシールを活用した医薬連携1滋賀医科大学医学部附属病院薬剤部、2滋賀医科大学　糖尿病・腎臓・神経内科寺田 智祐1、宇津 貴2

　2002年に慢性腎臓病（CKD）の疾患概念が提唱され、適切な診断と治療介入を行うことによって、腎・脳・心・血管など、多くの臓器障害を予防することが可能になってきた。また、CKDを発症・増悪させる薬剤、腎機能に応じて投与量を調節する薬剤も多くあることから、CKDの予防・進展阻止という観点からは医薬連携が必須である。一方、PMDAからの医薬品の適正使用に関するお知らせの最近の傾向として、腎機能低下患者あるいは高齢者への注意喚起が多く見受けられる。例えば、ダビガトラン（プラザキサ®）、メトホルミン（メトグルコ®）、炭酸リチウム製剤、プレガバリン（リリカ®）などが挙げられる。このような傾向は、腎機能の低下したポピュレーションの多い超高齢化社会へと、日本が移行しつつあることが一因と考えられる。これら注意喚起を促されている薬剤の多くは経口剤で院外処方されるケースが多く、セーフティーネットとなる基盤整備が求められていた。　このような背景から、滋賀県では、2012年3月から、日本慢性腎臓病対策協議会滋賀支部、滋賀県病院薬剤師会、滋賀県薬剤師会が共同で、CKDシールの作成・広報・運用を行っている。具体的な運用手順としては、CKDのステージが3以降の患者を対象に、滋賀県下の腎臓病を専門とする医師が診察時にお薬手帳の表紙にCKDシールを貼付する。薬局薬剤師は、シールの貼付された手帳を目にすれば、腎機能の低下した患者と認識でき、処方鑑査に利用する。CKD患者は、高血圧、関節痛、糖尿病など多くの疾患を有し、腎臓病を専門としない医療機関での受診回数も多いと推定され、CKDシールがセーフティーネットとして機能していることが期待される。本シンポジウムでは、CKDシール運用の現況について報告する。

S1E-3-6 保険薬局における高齢者の自己血清クレアチニン測定による腎機能評価1八王子薬剤センター薬局　/　東京薬科大学実務実習研修センター、2東京薬科大学薬学部医療実務薬学教室松本 有右1、竹内 裕紀2

　高齢者では，腎機能が低下している患者が多く存在しているため，腎排泄型薬剤の血中濃度が上昇し，様々な副作用が起こりやすくなる．しかし，高齢者では腎機能の検査が実施されていない患者や検査は受けているが検査値を保険薬局に提示しない患者も多いと考えられる．従って，保険薬局で患者自身が簡便な腎機能検査を行った上で，薬剤師がその評価をすることができれば，腎機能に応じた適切な薬物投与設計を提案でき，未然に過量投与による副作用を回避できる可能性がある．　そこで，試験的に保険薬局2施設及び介護老人保健施設の高齢者計83名にS-Cr自己簡易測定を実施し，推定クレアチニンクリアランス（eCCr）を算出することで，高齢者の腎機能と腎排泄性薬剤の処方実態及び本測定法の有用性について検討した．また，同時に高齢者への腎排泄性薬剤の処方実態について八王子市医師会及び多摩第4地区薬剤師会に対してアンケート調査を実施した．S-Cr自己簡易測定は，高齢者でも薬剤師の補助により全被験者に実施でき，簡便に腎機能を評価できる検査法であると考えられた．eCCrで評価した腎機能は，S-Cr値では基準値であったにも関わらず，合計61名中35名（57.4％）は50mL/min≧eCCrであった．また，医師へのアンケート結果（回答132名）では，全ての高齢者に対して腎機能検査を実施している医療機関の割合は32.0％であり，S-Crは測定されていてもeCCrなどを算出して正しく腎機能を評価していない医療機関の割合は43.5％であった．同様に薬剤師へのアンケート結果においても，腎排泄性薬剤が処方されている高齢者の腎機能及び用量の確認が不十分である現状が明らかになった．　以上，腎排泄性薬剤の過量投与が見過ごされている患者が相当数存在している可能性があり，腎排泄性薬剤を処方されている高齢者においては腎機能検査の実施が不可欠である．よって，薬局薬剤師は，まずは処方医との連携により，お薬手帳や臨床検査結果票等からS-Cr値を入手した上で，腎機能（eGFRやeCCr）の評価をすることが重要である．その上で，S-Cr値の入手が困難な場合には，今回，試行したS-Cr自己簡易測定を実施することで，腎機能に応じた適正な腎排泄性薬剤の用量・用法の提案が可能であると考えられた．

平成24年10月27日（土）　15:30-17:30　E会場（朱鷺メッセ2階　スノーホールB）

シンポジウム S1E-3 CKD患者の薬物療法適正化に向けて