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Boletín Oficial del Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí, S.C.
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Dr. Roberto Arturo Castillo Reyther
Dr. Hermilo Ruíz Martínez
Dra. Ariana Ehnis
Da. Isabel Sada-Ovalle
ECLAMPSIA. ACTUALIDADES EN LA PREVENCIÓN
MANEJO TEMPRANO
TERAPIA LOCAL PARA CÁNCERTEMPRANO DE MAMA
DERMATOSIS DEL EMBARAZO
DIAGNÓSTICO PRENATAL,NUEVAS TECNOLOGÍAS Y BIOÉTICA
Año 1Número 2
Publicación oficial del Colegiode Ginecología y Obsetricia de San Luis Potosí
2
Mesa DirectivaColegio de Ginecología y Obstetricia
de San Luis Potosí
DR. JOSÉ MANUEL ZAMARRIPA LEYVAPRESIDENTE
DR. HERMILO RUIZ MARTÍNEZVICEPRESIDENTE
DR. MANUEL MENDOZA HUERTASECRETARIO
DR. VICTOR JERÓNIMO ALBA INFANTETESORERO
VOCALESDR. JAVIER CENTENO CÁRDENASDRA. ZULEMA MARTÍNEZ TREJO
COMITÉ EDITORIAL
DR. ALFREDO DÍAZ MARTÍNEZ
COMITÉ DE PERITOSDR. FRANCISCO MALDONADO CALDELAS
COMISIÓN DE HONOR Y JUSTICIADR. HECTOR JAVIER GÓMEZ ROSAS
DR. PAULO MEADE TREVIÑODR. ALEJANDRO VILLANUEVA NEUMANN
Feme Diem es una publicación digital trimestraldel Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí S.C.
Editor en Jefe y Responsable de la Publicación: Dr. Alfredo Díaz MartínezDiseño Gráfico y Maquetación: Iván A. García López
Diseñado en: PocoRuido Agencia Creativa www.pocoruido.com
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Índice
Dr. Alfredo Díaz Martínez
Dr. Roberto A. Castillo Reyther
Dra. María Isabel Sada Ovalle
Dr. Hermilo Ruíz Martínez
Dra. Adriana Ehnis Pérez Duarte
1.- Management of Preterm Labor
2.- Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries
3.- Definition of Term Pregnancy
4.- WHO recommendations for the prevention and treatment ofpostpar-
tum haemorrhage
5.- Cesarean Delivery on Maternal Request
Editorial
Eclampsia. Actualidades en laPrevención y el Manejo Temprano
Diagnóstico Prenatal,Nuevas tecnologías y Bioética
Terapia Local para Cáncer Temprano de Mama
Dermatosis del Embarazo
Reporte del CongresoInternacional “De la Fecundación al Tercer Trimestre”
Guías de Manejo
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10
20
26
06
14
24
4
Editorial
Dr. Alfredo Díaz Martínez
Editor en Jefe del BoletínFeme Diem
Estimados lectores,
Es para un servidor un honor el poder diri-girme a ustedes en este nuevo número de nuestro boletín del Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí, S.C.
En esta ocasión el boletín presenta cua-tro artículos de gran interés, dos de ellos escritos por socios del colegio y dos de ellos escritos por médicos invitados no gi-necólogos, pero con amplia experiencia en el tema. Así mismo ofrecemos una crónica del Congreso Internacional “De la Fecun-dación al Primer Trimestre”.
El primero de los artículos escrito por el Dr. Hermilo Ruiz Martínez, describe la terapia local para lesiones tempranas de mama, apoyada en la RM cuyo impacto se da en el resultado quirúrgico. También comenta sobre la mastectomía contralateral profi-láctica en pacientes menores de 40 años y con lesiones tempranas asociado a factores biológicos del tumor y los relacionados con la paciente, así mismo establece como la disección axilar no demuestra diferencia en la sobrevida de pacientes con o sin la dis-ección axilar.
El segundo de los artículos está escrito por el Dr. Arturo Castillo Reyther quien habla de la “Crónica de una no tan dulce muerte anunciada” (muerte fetal en embarazos con diabetes descontrolada)”, donde toca el tema ampliamente y remarca el diag-nóstico oportuno de la diabetes mellitus 2 (DM2), aún antes del segundo trimestre, tan solo con el hacer una investigación de los antecedentes y los criterios diagnósticos de laboratorio para DM2, ya que la diabetes preexistente eleva importantemente el ries-go de mortalidad fetal (80%) y otras compli-caciones no menos graves. Así mismo nos da una explicación amplia de los cambios fisiopatológicos de la enfermedad a nivel feto placentario que conllevan a una muerte anunciada sin no hacemos el diagnóstico tempranamente en las diabéticas preex-istentes.
Por último los dos últimos artículos del bo-letín están elaborados por dos médicos in-vitados no ginecólogos, pero con amplia ex-periencia en el tema que desarrollan en su escrito. Estos temas son la Dermatosis del Embarazo, por la Dra. Adriana Ehnis Pérez, donde la autora reseña datos básicos para el diagnóstico de las dermatosis que com-plican en el embarazo, siendo fácilmente reconocibles para nosotros al momento de visualizarlas a la exploración y por tanto ini-ciar manejo indicado y su referencia.
El siguiente artículo y último, es el de la Dra.
Isabel Sada Ovalle, quien nos habla del di-agnóstico prenatal, nuevas tecnologías y bioética, estableciéndose puntos muy álgi-dos respecto a el derecho de la madre a una “autonomía reproductiva” que implica el tipo de hijo que desea tener, y el principio de la “beneficencia procreativa”, el cual establece que los padres tienen la obligación moral del uso de las técnicas de diagnóstico para crear hijos con mayor oportunidad, contra la posición de que los argumentos usados para el diagnóstico prenatal pudieran caer en el ámbito de la discriminación de los individuos con algún tipo de discapacidad o una pérdida del valor de aquellas que viven una discapacidad, pero sin demeritar el valor que tiene el diagnóstico prenatal en la actualidad en el manejo de la mujer em-barazada y el feto.
Para finalizar contamos con el apartado de algunas guías de manejo para hacer más fácil la practica profesional.
Me despido no sin antes agradecer el apoyo de los miembros del Colegio y nuestros in-vitados para la elaboración de este segundo número: sus palabras de aliento nos impul-san a seguir con este esfuerzo de difusión.
Quedamos a sus órdenes,
Dr. Alfredo Díaz Martínez
5
6
TERAPIA LOCAL PARA CÁNCER TEMPRANO DE MAMAUtilidad y beneficio Real de Estudios y Tratamiento.Por Dr. Hermilo Ruiz Martínez
Con el objetivo de mejorar la precisión
diagnóstica y los resultados del tratam-
iento en la paciente con cáncer de
mama, se cuenta con recursos como la
resonancia magnética (RM) y opciones
terapéuticas, que son aplicados actual-
mente. Pero con cierta controversia
acerca de su real utilidad y beneficio.
1. Tratando de ser más precisos ten-
emos la posibilidad de realizar RM para
la selección de la terapia local de la
paciente con cáncer de mama; 2. Ex-
iste una tendencia en aumento hacia
la mastectomía profiláctica contralat-
eral; 3. Ante la preocupación de recur-
rencia local se realiza reexcisión de
márgenes; 4. Habitualmente se realiza
Disección axilar (DA) cuando existen
1-2 Ganglios Centinela (GC) positivos
en la terapia conservadora de mama
(TCM); 5. Con frecuencia se utiliza Ra-
dioterapia (RT) después de cirugía con-
servadora de mama (CCM) en mujeres
mayores de 70 a.
1. Potenciales beneficios de la RM en el
manejo local de cáncer de mama.
Se utiliza la RM pensando que a) Me-
jora la selección del paciente para la
TCM, disminuyendo la conversión a
mastectomía. b) Mejora la definición de
la extensión del tumor, disminuyendo
la tasa de reecxisión. c) Identifica cánc-
er de mama contralateral sincrónico. Y
d) Disminuye la recurrencia local.
El Impacto de la RM en el resultado
quirúrgico (Tab 1) se observa en este
estudio donde los resultados en 3112
pacientes con cáncer de mama com-
parando un grupo con resonancia
magnética inicial y otro sin resonancia
magnética, fueron los siguientes. Se
realizó mastectomía desde un principio
en 16.6% de pacientes con RM inicial y
en 8.1% de las pacientes que no tenían
RMI. Se realizó re-excisión después de
cirugía conservadora inicial en 11.6% de
los pacientes con RMI vs 11.4% de los
que no tenían RMI. En Resumen se
muestra que la RM incrementa signifi-
cativamente la cantidad de mastecto-
mías sugiriendo un riesgo beneficio
desfavorable para el uso rutinario de la
RM preoperatoria en cáncer de mama.
Tampoco disminuye la reexcición. (1)
La Resonancia Magnética preoperato-
ria no reduce el riesgo de Recurrencia
Local (RL) después del tratamiento
conservador para cáncer de mama.
(Fig 1) En esta publicación que incluye
4 estudios con 3,180 cánceres de
mama, se examina la asociación entre
RMI preoperatoria y RL. La curva mues-
tra, en base al acumulo de datos en un
periodo de 8 años, que la Sobrevida li-
bre de enfermedad para RMI es de 97%
contra 95% para los que no se les real-
izó RMI, siendo muy similar en ambos
casos. (2)
Dr. Hermilo Ruiz Martínez
Vicepresidente del Colegio de Ginecología
y Obstetricia de San Luis Potosí, S.C.
7
8
año (4). Los factores biológicos del tu-
mor están asociados a la MPC, pero se
observa incremento de la decisión de
MPC asociado a factores relacionados
al paciente.
3. Definición de márgenes en cirugía
conservadora. La selección de criterios
para cirugía conservadora de mama
se viene desarrollando desde 1980 y
su uso actualmente está relacionado
a la extensión de la carga tumoral en
la mama y la capacidad y seguridad
de aplicar radioterapia. Factores bi-
ológicos del tumor como receptores
de estrógeno, grado histológico y es-
tado de los ganglios linfáticos no son
un criterio de selección para la cirugía
conservadora. El factor más importante
es el estado del margen. Un margen
microscópicamente negativo definido
como que las células tumorales no
tocan la tinta se considera suficiente
(NSABP B06). Después de 20 años
de seguimiento, los pacientes que se
les realizo cirugía conservadora con RT
tienen una sobrevida equivalente a los
pacientes que se les realizó mastec-
tomía y solo 14% de los pacientes con
recurrencia local. Un margen negativo
La RM preoperatoria no mejora el diag-
nóstico de cáncer de mama contralat-
eral (en comparación con la evaluación
clínica y mamográfica). RM Detecta
cáncer contralateral en 1.7 a 6%, igual
que en los pacientes sin RM. (3)
2. Actualmente se observa un incre-
mento de Mastectomía Profiláctica
Contralateral (MPC) principalmente en
mujeres menores de 40 a. cuando la
incidencia de Cáncer de Mama Con-
tralateral (CMC) está declinando. La Fig
2 muestra de 1975 a 2006 una dismi-
nución anual de CMC de -1.7% por año.
De 1975 a 1985 hubo una incidencia es-
table de CMC, con un cambio anual de
0.27%, pero declinó después de 1985,
con un cambio estimado de -3.07% por
(tumor no toca la tinta) optimiza el con-
trol local. Margen más ancho no mejora
significativamente el control local. (5).
La tasa de reexcisón va del 19 al 23%,
siendo 48% de ellas margen negativo
desde un inicio.
4. En general se realiza Disección axilar
(DA) para 1 -2 Ganglios Centinela (GC)
positivos en el tratamiento conserva-
dor de mama (TCM). La tendencia actu-
al es no buscar ni tratar pacientes con
micrometástasis (no afectan la sobre-
vida global ni la sobrevida libre de en-
fermedad), así como a evitar la DA en
pacientes con 1-2 GC positivos. La con-
tribución de la DA en la cura del cáncer
de mama se ha puesto en duda desde
el estudio NSABP B04 en 2002 donde
no demuestra diferencia en la sobre-
vida en pacientes con o sin disección
axilar en la era prequimioterapia. En los
pacientes con cirugía conservadora de
mama la radioterapia con campo tan-
gencial cubre axila siendo el estándar
de tratamiento, y la terapia sistémica
también contribuye al control locore-
gional. Para la próxima reunión de The
American Joint Committee on Cancer
(AJCC) en 2016 se propondrá la modi-
9
ficación o eliminación del estadio IB de
cáncer de mama, donde se incluyen
las micrometastasis e incluir factores
biológicos.(6,7,8)
5. El tratamiento solo con Tamoxifeno,
es una opción razonable para mujeres
mayores de 70 a. con RE positivos,
manejadas con cirugía conservadora
por cáncer de mama, sin agregar Radi-
oterapia (RT), ya que ésta no mejora a
10 a. la sobrevida global (67% con RT y
66% sin RT) ni la sobrevida libre de en-
fermedad (95% con RT y 95% sin RT) (9).
Referencias
1. Houssami N, Turner R, Morrow M. Ann Surg. 2013;257:249-255
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3. Lehman C.D, MRI evaluation of the contralateral breast in women with re-cently diagnosed breast cancer. NEJM 2007;356:1295-1303
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5. Moran M, Ann Surg Oncol 2014;21:704
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8. Lucci A, J Clin Oncol 2017;25:3657
9. Hughes K, J Clin Oncol 31:2382-2387
10
ECLAMPSIA. ACTUALIDADES EN LA PREVENCIÓN Y MANEJO TEMPRANO
La prevalencia de Pre eclampsia en
México es del 8-10%, las complica-
ciones como Síndrome de HEELP (10-
20% de los casos de Pre eclampsia)
tienen una alta morbilidad perinatal, y
la Eclampsia (5-8% de los casos de Pre
eclampsia) que se presenta hasta en el
1.75% de todos los partos, pero es aquí
donde se concentra la mayor mortali-
dad materna, ya que la causas directas
de mortalidad en Pre eclampsia son
principalmente la Hemorragia cerebral
y en segundo lugar hemorragia prin-
cipalmente debida a desprendimiento
placentario, ambas condiciones se
asocian hasta en un 95% con Eclamp-
sia. El observatorio ciudadano de mor-
talidad materna en su último informe
del 29 de Diciembre del 2014 cerró con
893 muertes maternas, de las cuales
el 19% eran secundarias a condiciones
asociadas a enfermedad hipertensiva
y proteinuria del embarazo, apenas por
abajo del 19.6% de la Hemorragia Ob-
stétrica. (1)
América latina tiene las mayores ta-
sas de mortalidad materna asociada a
complicaciones de preclamsia, incluso
por arriba de otras regiones en vías de
desarrollo, lo que pudiera implicar un
diagnóstico tardío o un mal manejo
inicial, conocimiento que la historia
natural lleva una secuencia detectable:
Hipertensión gestacional que progresa
hasta el 50-60% a pre eclampsia, la
cual progresa en un 10-20% a HELLP y
a Eclampsia en 5-8%, secundario a esto
un alto riesgo de daño cerebrovascular
como mecanismo directo de muerte en
hasta el 40%. (2)
La eclampsia se define a grandes ras-
gos como una condición convulsiva,
asociada a pre eclampsia y se ha es-
tablecido que algunos síntomas neu-
rológicos pueden preceder el inicio
de convulsiones, como lo son cefalea
persistente, visión borrosa, fotofobia
y estado mental alterado. (2, 3) Las
alteraciones visuales o cerebrales (4)
incluso se han considerado criterios
de severidad para pre eclampsia, junto
con las cifras hipertensivas mayores
de 160/110 y otras alteraciones bio-
químicas y edema agudo de pulmón,
que son consecuencias todas, del
daño sistémico secundarios desbal-
ance de factores angiogénicos (ej.
VEGF y PlGF) con aumento de los fac-
tores anti-angiogénicos (ej. sFlt1 y sEn-
doglina) que tiene lugar en la gestación
temprana por varias rutas, causas
genéticas, inmunológicas que generan
una falla en la adecuada placentación,
esto se expresa clínicamente en la seg-
unda mitad del embarazo produciendo
una sensibilidad exagerada a Angio-
tensina II y Norepinefrina y un daño
del endotelio-dependiente de vaso-
relajación que produce finalmente un
aumento de la Tensión arterial, pro-
teinuria, que además afectan distintos
órganos. (5)
Durante muchos años se consideró
el vaso espasmo como la causa de la
eclampsia, siguiendo la ruta de una va-
soconstricción sistémica (que incluía la
vasoconstricción cerebral), esto gen-
eraba una isquemia cerebral, edema
cerebral citotóxico e infartos, ante los
hallazgos de lesiones hipo densas en
estudios de imagen, se generaba un
Por Dr. Roberto Arturo Castillo Reyther
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones
Prieto”
11
foco irritativo y esto generaba la crisis de la eclampsia.
Actualmente esta teoría ha perdido fuerza en base a los
hallazgos comprobados por el doppler transcraneal y es
aquí donde cobra fuerza la teoría de la Encefalopatía hi-
pertensiva, que lleva el siguiente orden, frente a un aumen-
to en la presión de perfusión cerebral (que se relaciona con
la presión arterial media y la presión intracraneana) y el flu-
jo sanguíneo cerebral, el cerebro protegido inicialmente por
una vasoconstricción cerebral, pierde este mecanismo de
autorregulación cerebral, produciéndose una dilatación pa-
siva arteriolar, desde aquí se pueden producir los síntomas
característicos de la encefalopatía hipertensiva, esto gen-
era una extravasación pasiva de proteínas y líquido, este
edema vaso génico o edema intersticial es el causante de
la Eclampsia. (2,6)
Las curvas de autorregulación cerebral son diferentes de
acuerdo condiciones preexistentes de cada paciente, las
pacientes con hipertensión arterial crónica tienden a tener
una curva hacia la derecha, lo que les proporciona más tol-
erancia a los síntomas y a las crisis de eclampsia, se cree
que las pacientes adolescentes tienen menor capacidad
de autorregulación cerebral (curvas a la izquierda), que a
menores presiones pueden generar síntomas y eclampsia.
Se puede obtener el Flujo sanguíneo cerebral, con fórmu-
las que consideran la presión arterial media, el pico sistóli-
co y diastólico del doppler transcraneal, para considerar
cuales pacientes están en mayor riesgo de generar crisis
por eclampsia, incluso con presiones arteriales menores al
rango de 160/110. (7)
Y se ha corroborado que la clasificación de severidad en
base a las cifras tensionales (> 160/110), no correlaciona
para el Flujo Sanguíneo Cerebral y que pacientes consid-
eradas como pre eclampsia no severa tienen Índices de
Flujo cerebral normal en el 72% vs 75% de las severas, por
lo que 28% de aquellas que no fueron clasificadas como
severidad tendrán índices altos con un alto riesgo de ec-
lampsia de no iniciar tratamiento a los primeros síntomas
de encefalopatía hipertensiva. (6)
Los estudios de imagen como la IRM también ha mostrado
Síndrome de Encefalopatía posterior reversible (PRES) cuy-
os síntomas de encefalopatía son similares en pacientes
con PRES no embarazadas y aquellas que desarrollaron
PRES por Eclampsia y se desarrolla con cifras tensionales
menores durante el embarazo, algunas de las series de ca-
sos muestran presentación de eclampsia y PRES con cifras
discretamente menores a el límite de 160/110. (8)
La crisis de Eclampsia tiende a ser de corta duración con
salida a periodo postictal, las medidas que deben tomarse
ante una primera crisis, es evitar lesiones de la paciente y
el manejo en equipo para prevenir una nueva crisis, reali-
zando una adecuada canalización, midiendo la presión ar-
terial, evaluando que no exista riesgo de desprendimiento
de placenta (que sería la única indicación para resolución
inmediata, en todos los casos la prioridad es la adecuada
estabilización y posterior resolución del embarazo) e iniciar
de forma conjunta las dos piedras angulares del tratami-
ento:
a) Tratamiento de la Hipertensión Severa (9): los
antihipertensivos disminuirán la presión de perfusión cer-
ebral y el flujo sanguíneo cerebral, ante cifras tensionales
elevadas y datos de encefalopatía hipertensiva, se requiere
el uso de fármacos de rápida acción como Labetalol (de
difícil acceso en nuestro medio), Hidralazina y Nifedipino
de forma conjunta con fármacos vía oral de mantenimiento
como Metildopa, Nifedipino o Hidralazina via oral, en caso
de no haber respuesta y presentar emergencia hiperten-
siva, están indicados fármacos de segunda línea como Ni-
troprusiato, nicardipina y nitroglicerina intravenosa (ideal-
mente con el apoyo con servicios de Medicina Obstétrica
Critica, terapia intensiva), recordar que el tratamiento antihi-
pertensivo oral tiene más opciones durante el puerperio y
se debe continuar y vigilar, por el riesgo de eclampsia hasta
2 semanas posterior al nacimiento.
b) Profilaxis para el desarrollo de Eclampsia o Recur-
rencia (10): el uso de sulfato de magnesio, que ha mostra-
do distintos efectos como la vasodilatación por efecto de
Óxido nítrico y el efecto calcio antagonista, disminuyendo
el flujo sanguíneo cerebral, disminuyendo la disrupción de
la barrera hematoencefalica, limitando el edema cerebral,
disminuyendo la expresión de aquaporinas 4 que limita la
formación de edema y elevando el umbral de la convulsión
al inhibir receptores de NMDA y limitando el efecto de glu-
tamato).
El esquema actual de sulfato de magnesio por el Collabo-
rative Eclampsia Trial sugiere un régimen con dosis de Car-
ga de 4 gramos IV en 5 minutos, seguidos de una infusión
de un gramo por hora y en caso de crisis recurrentes se
puede agregar 2 a 4 gramos en 5 minutos. (11)
Se sugiere evitar benzodiacepinas, ya que con sulfato se
presentó menor muerte materna RR 0.59 (IC 0.34-0.57) y
menos convulsiones recurrentes RR 0.44 (IC 0.34-0.57),
además de menor morbilidad para el recién nacido.(12)
También se sugiere evitar la Fenitoina ya que con Sulfato
de Magnesio se presentó menor ingreso a cuidados inten-
sivos RR 0.67 (IC 0.5-0.89), menor apoyo ventilatorio RR
0.66 (IC 0.49-0.9) y menores sobre todo una disminución
12
Conclusiones
Hacer un diagnóstico temprano de las enfermedades
hipertensivas del embarazo, conocer su progresión en
algunos casos rápida y severa, considerar el manejo pre-
ventivo en aquellos casos con presiones elevadas o con
sintomatología. Saber que la eclampsia es una verdadera
emergencia hipertensiva por lo tanto el manejo es rápido y
efectivo a base de antihipertensivo y profilaxis con sulfato
de magnesio. Recordar que la paciente embarazada tiene
mayor riesgo de hemorragia cerebral y esta es una de las
principales causas de mortalidad materna, prevenible si se
realiza un buen manejo de la pre eclampsia, con resolución
el embarazo en las mejores condiciones por equipo multi-
disciplinario y con vigilancia en el puerperio.
Referencias
1. www.omm.org.mx
2. Cipolla MJ. Cerebrovascular functionin pregnancy and Eclampsia. Hypertension. 2007;50:14-24
3. Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy. Guidelines (CG107) August 2010
4. Task Force on Hypertension in Pregnancy ACOG 2013
importante de convulsiones recurrentes RR 0.31 (IC 0.2-
0.47) y menor mortalidad, estancia a UCIN en los recién
nacidos. (13)
Actualmente se lleva a cabo el Lampet Study que compara
Sulfato de Magnesio contra Labetalol y los resultados pre-
liminares no mostraban diferencia significativa entre ambos.
La paciente embarazada además presenta una adaptación
cerebrovascular al embarazo y a la hipertensión aguda. Se
ha demostrado con modelos murinos que la paciente em-
barazada hacia el final de la gestación presenta factores
angiogénicos a nivel cerebral (PPAR Gamma), este factor
aumenta la capilaridad cerebral, en caso de presentarse hi-
pertensión aguda al final del embarazo existe un aumento
como ya se ha comentado en el flujo sanguíneo cerebral y
en la presión de perfusión cerebral, esto aumenta la vasodil-
atación de arterias cerebrales y a nivel de arteriolas y las
zonas de mayor capilaridad generadas por PPAR Gamma la
presión puede romper estos capilares, haciendo más lábiles
a las embarazadas a eventos cerebrovasculares. (14)
Existe complicaciones propias de la Eclampsia como la
hemorragia parenquimatosa cerebral, traumatismo cra-
neoencefálico posterior a caídas, estado de coma inducidos
por fármacos o drogas y otras causas de diferente etiología
como Trombosis venosa o arterial cerebral y alteraciones
metabólicas que se deben considerar ante una paciente
que muestre un deterioro neurológico más allá de las crisis
convulsivas y del periodo postictal.
13
5. Young BC, Levine RJ, Karumanchi SA. Pathogenesis of Preeclampsia. Annu Rev Pathol 2010; 5;173-92.
6. Belforth M. Cerebral hemodynamic in preeclampsia. Obstet Gynecol 2006;61(10) 655-65
7. Williams K and Galerneau F. Ultrasound and Obstet Ginecol 2003; 21:5007-513
8. Wagner SJ et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and Eclampsia. Mayo Clin Proc. 2011;86(9):851-56
9. Emergent Therapy for Acute onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Committee Opinion 623 February 2015
10. Euser AG, Cipolla MJ. Magnesium sulfate treatment for the prevention of eclampsia: A brief review. Stroke. 2009; 40:1169-1175
11. Duley L. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. Lancet 1995;345:(8963) 1455-63
12. Duley L and Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for Eclampsia. Cochrane Database of Systematic Review 2008
13. Duley L and Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for Eclampsia. Cochrane Database of Systematic Review 2008
14. Cipolla MJ. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465-478
14
DERMATOSISDEL EMBARAZO
Durante el embarazo se presentan cambios inmunológicos, metabólicos, endocrinológicos y vasculares que hacen susceptible a la piel y sus anex-os a presentar alteraciones fisiológicas y patológicas. La clasificación de estas dermatosis ha sido controversial du-rante los años. Actualmente se dividen en tres grupos generales: (1) cambios fisiológicos durante el embarazo, (2) dermatosis y tumores cutáneos afec-tados por el embarazo, y (3) dermatosis exclusivas del embarazo.
Cambios Fisiológicos
Los cambios cutáneos asociados al embarazo se deben principalmente a factores hormonales. Se presentan como cambios de hiperpigmentación, cambios en los anexos cutáneos (pelo, uñas y glándulas), cambios vasculares y cambios del tejido conectivo (ver tab-la 1). Los dos más comunes que preo-cupan a las pacientes son la aparición de melasma y estrías distensas.
El melasma, referido a veces como cloasma o paño, es una dermatosis por hiperpigmentación que se asocia a los niveles elevados de hormona es-timulante de melanocitos, estrógenos y progesterona [1,2]. Se presenta como manchas cafés claras u oscuras en la frente, mejillas y/o barbilla, que son simétricas y asintomáticas (Figura 1). Cuando se asocia al embarazo, suele remitir durante el primer año posparto, pero puede ser recurrente en embara-zos subsecuentes y/o con el uso de hormonales [1,2]. Para su tratamiento es importante que la paciente use de forma correcta un bloqueador solar, y al término del embarazo sea referida con un dermatólogo para valoración.
Las estrías distensas (striae gravidar-um) se presentan en el último trimes-tre del embarazo, y su aparición de-pende de la carga genética, así como de factores hormonales (hormonas adrenocoricales, estrógenos y relaxina) y físicos (el incremento en el perímet-ro abdominal, peso del producto) [2]. Inician como bandas atróficas rosas o moradas en el abdomen, mamas, muslos y/o ingles, y pueden provocar prurito leve. Después del nacimiento, las estrías se adelgazan y se tornan blancas, haciéndose menos evidentes, aunque nunca desaparecen por com-pleto. No existe hasta el momento un tratamiento preventivo eficaz, pero el masaje frecuente con emolientes des-de el segundo trimestre puede reducir el tamaño o cantidad de estrías que se presenten. Después del embarazo se pueden aplicar varios tratamientos, como retinoides o laser, por lo que si la paciente lo desea puede ser referida con el dermatólogo. [2,3]
Cambios en Dermatosis y Tumores Pre-existentes[4]
Dra. Adriana Ehnis Pérez Duarte,
Dermatología, Hospital Lomas San Luis
15
das estas dermatosis presentan prurito, por lo que su diag-nóstico diferencial se hace en base a otros datos clínicos (ver Figura 3).
Exantema atópico del embarazo (EAE)
Este es un grupo de enfermedades heterogéneo, que se manifiestan como lesiones papulares y/o eccematosas en mujeres con atopia [10]. Aunque no todos los autores coinciden en agruparlas, se pueden subdividir en tres en-fermedades: eccema del embarazo, prurigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo.
El eccema del embarazo es la dermatosis pruriginosa más común (50%) en mujeres embarazadas [10]. Se presenta por lo general en los primeros dos trimestres y puede presentarse como lesiones papulares o eccematosas, muy pruriginosas, que afectan sitios típicos de dermatitis atópica: cara, cuello y pliegues de flexión (Figura 4). El diag-nóstico es clínico, los exámenes de laboratorio suelen ser normales o presentar ligera elevación de IgE, y la histología de piel es inespecífica [11].
El prurigo del embarazo se ha reportado 0.8% de las em-barazadas[10]. Se puede presentar en cualquier momento del embarazo, y se manifiesta como pápulas y nódulos en las superficies extensoras de las extremidades, y oca-sionalmente en el tronco, que son también muy prurigino-sos. Los auxiliares diagnósticos tampoco son de utilidad [11]. Finalmente, la foliculitis pruriginosa del embarazo, la presentación más rara de EAE (0.2%) [10], se presenta en el 2º trimestre como pápulas y pústulas pequeñas, de 3 a 5 mm, peri foliculares, en el tronco, que pueden llegar a gen-eralizarse. Aunque por lo general son pruriginosas, algunas pacientes las han referido asintomáticas. El diagnóstico también es clínico, y sólo en caso de que se sospeche una causa infecciosa puede realizarse cultivo de una lesión [11].
En general se desconoce la fisiopatogenia de estas en-fermedades, y dado que la presentación clínica y el tratami-ento es similar entre ellas, finalmente se agruparon todas dentro del espectro de eccema atópico del embarazo. Nin-guna de ellas presenta riesgo para la madre o el feto, por lo que el tratamiento es sintomático con emolientes y/o antihistamínicos. Sólo en casos diseminados o con prurito intenso se llegan a usar esteroides tópicos de baja poten-cia. Es importante prevenir en estas pacientes la sobre-infección de las lesiones, que pueden llevar a deterioro y agravamiento de los síntomas [10,11,12].
Erupción polimorfa del embarazo (EPE)
Esta dermatosis se presenta hasta en el 20% de las mu-jeres embarazadas [10]. Es más común en primigestas, y se manifiesta en el último mes de embarazo o en el puerperio inmediato.
El cuadro clínico se caracteriza por pápulas y placas er-itematosas, edematosas, muy pruriginosas, de inicio súbi-
Diversas patologías cutáneas pueden empeorar, y en oca-siones mejorar, durante el embarazo (ver Tabla 2). Requiere mención especial la variante conocida como psoriasis pustular del embarazo, o impétigo herpetiforme, debido a la morbilidad materno-fetal que conlleva. Es una variedad rara de psoriasis pustular que se manifiesta más común-mente en el tercer trimestre [5]. Se presenta con placas er-itematosas simétricas, y sobre ellas pústulas estériles; por lo general inicia en áreas de flexión y conforme se disemi-na las lesiones iniciales se secan y se descaman, dejando collaretes de escama o costras (Figura 2). En la madre es común encontrar hipocalcemia, lo que produce síntomas sistémicos como náusea, vómito, tetania o crisis convulsi-vas. En el producto puede haber insuficiencia placentaria y muerte fetal [6]. Por lo tanto, es importante su identificación y tratamiento oportuno. Actualmente se prefiere el uso de ciclosporina o prednisona en estas pacientes durante el embarazo, y posteriormente tratamiento convencional para psoriasis [7].
El pénfigo, una enfermedad autoinmune de la piel que se manifiesta con ampollas frágiles y erosiones, puede pre-sentarse o empeorar durante el embarazo, especialmente durante el primer y segundo trimestres. En caso de pre-sentarse, es importante considerar que puede haber trans-misión transplacentaria de los anticuerpos IgG y provocar pénfigo neonatal, o en casos graves muerte del producto [8].
De los tumores cutáneos, benignos o malignos, por lo gen-eral presentan crecimiento durante el embarazo. Uno de los más comunes son los épulis del embarazo, o granu-loma piógeno del embarazo. Estas lesiones son nódulos rojo-violáceos en la mucosa gingival, que se presentan entre el 2º y 5º mes del embarazo. En el posparto se ob-serva remisión espontánea, por lo que no suelen requerir tratamiento [8].
También durante el embarazo se puede observar aparición de nevos melanocíticos (“lunares”), o crecimiento y oscu-recimiento de los ya existentes. Aunque pueden desarrol-lar características atípicas, no hay suficiente evidencia para determinar que haya mayor riesgo de malignización de es-tas lesiones durante el embarazo. Así mismo, el melanoma maligno puede presentar crecimiento acelerado durante el embarazo, aumentando también el riesgo de metásta-sis. En caso de que se tenga duda sobre la benignidad o malignidad de una lesión pigmentada, se debe referir a la paciente con el dermatólogo [8].
Dermatosis Específicas del Embarazo [9]
Como su nombre lo indica, estas patologías cutáneas se presentan sólo durante el embarazo. En las últimas déca-das se les ha cambiado la nomenclatura, y actualmente se dividen en 4 entidades: (1) erupción polimorfa del em-barazo (EPE, antes conocida como pápulas y placas urti-cariales del embarazo o PUPPP), exantema atópico del embarazo (EAE), penfigoide gestacional (PG) y colestasis intrahepática el embarazo (CIE). De forma característica, to-
16
de puerperio. Esta dermatosis, a difer-encia de la EPE, sí es recurrente en em-barazos subsecuentes o con el uso de hormonales.
La dermatosis se presenta de forma aguda con pápulas, placas y vesícu-las, edematosas y eritematosas, muy pruriginosas. Inicia en el abdomen y se disemina a las extremidades. Las lesiones sí se presentan en la cicatriz umbilical, lo cual facilita el diagnóstico diferencial con EPE (Figura 6). En las etapas tardías predominan las vesícu-las y bulas en tronco y extremidades, dejando sin afección la cara, mucosas, palmas y plantas. En la mayoría de los casos hay mejoría significativa al final del embarazo, pero en el puerperio pre-sentan recidiva [11,12].
En esta enfermedad, el diagnóstico inicialmente es clínico, pero puede confirmarse mediante biopsia e inmu-nofluorescencia, donde se observan depósitos lineales de complemento C3 e IgG [12].
El PG remite espontáneamente después del embarazo, aunque puede tardar meses en desaparecer. Para la madre no representa ningún riesgo durante el embarazo, pero posterior-mente se han reportado incrementos en el riesgo de enfermedades autoin-
to, principalmente en abdomen y ex-tremidades. Sin embargo, la paciente puede presentar otro tipo de lesiones, haciendo difícil el diagnóstico para mé-dicos que no están familiarizados con la enfermedad. De forma característica, las lesiones no afectan la cicatriz um-bilical ni mucosas, y sí pueden presen-tarse dentro de las estrías distensas (Figura 5) [2,11,12].
El diagnóstico de esta enfermedad es clínico. Ningún examen de laboratorio es de utilidad para confirmarlo, y la his-topatología es inespecífica por lo que tampoco se requiere de biopsia. Estos estudios son de utilidad sólo si se de-sea descartar otras patologías.
La duración media de las lesiones es de 4 semanas, llegando a durar hasta 2 meses. Es raro que se vuelva a pre-sentar en embarazos posteriores. El pronóstico materno y fetal de estas pa-cientes es comparable con el de mu-jeres sin EPE, por lo que el tratamiento es sólo sintomático [2,11,12].
Penfigoide gestacional (PG)
Aunque esta es una patología rara (4.2%), es la que más se ha estudiado [10]. Por lo general se presenta en el se-gundo o tercer trimestre del embarazo, y rara vez en el primero o en el periodo
munes, como enfermedad de Graves. Para el feto existe riesgo de parto pre término y bajo peso al nacer. Sin em-bargo, no hay tratamientos específicos para la enfermedad, y el objetivo es el control del prurito y evitar el desarrollo de ampollas o bulas. Puede utilizarse prednisona vía oral, o en casos severos otros inmunosupresores que sean seguros durante el embarazo, como inmunoglobulina intravenosa. En el puerperio pueden emplearse otros in-munomoduladores, considerando ries-go/beneficio para la lactancia [12].
Colestasis intrahepática el embarazo (CIE)
La colestasis intrahepática del em-barazo es una enfermedad rara (3%)[10], muy pruriginosa, que se ve con más frecuencia en América del Sur. Su causa se considera principalmente genética, ya que existe tendencia fa-miliar y se han identificado mutaciones asociadas a su desarrollo [11,12].
Se presenta con inicio súbito de pru-rito a finales del 2º o 3er trimestres, y por lo general también afecta palmas y plantas. No se observan lesiones en la piel excepto aquellas que la misma paciente provoca con el rascado, que pueden ser excoriaciones lineales o hasta nódulos violáceos. Estas le-
17
siones se localizan en extremidades y abdomen, y es característico no encon-trarlas en la línea media de la espalda y otras localizaciones donde la paciente no alcanza a rascarse. Aproximada-mente 2 a 4 semanas de que se pre-senta el prurito, la paciente puede pre-sentar también ictericia [11,12].
El diagnóstico se confirma con la medición de ácidos biliares en sangre. Otras pruebas de función hepática pueden encontrarse normales o altera-das. En estos casos, no es de utilidad la toma de biopsia de piel o de hígado. Es importante considerar como diagnósti-cos diferenciales colelitiasis y hepatitis C [11,12].
El pronóstico para la madre es favora-ble, ya que el prurito desaparece en el puerperio. En embarazos subse-cuentes es alto el riesgo de recurren-cia de esta enfermedad. Sin embargo, sí tiene repercusiones en el feto, ya que puede provocar prematurez, su-frimiento fetal y óbitos. Por lo tanto, su diagnóstico temprano y tratami-ento son importantes. Actualmente el único tratamiento efectivo para esta patología es el ácido ursodesoxicólico [11,12].
Conclusiones
Durante el embarazo, todas las mu-jeres experimentan cambios en su piel, pelo y uñas. Aunque la mayoría de es-tos cambios son fisiológicos y no rep-resentan ningún riesgo para la madre o el producto, a la paciente pueden re-sultarle alarmantes. La mayoría de las enfermedades aquí comentadas sólo requieren tratamientos tópicos, sin-tomáticos, y asegurarle a la paciente que no hay riesgo para ella. Sin embar-go, otras enfermedades como pénfigo gestacional, impétigo herpetiforme y colestasis intrahepática sí pueden ten-er repercusiones en la madre y el bebé. Por lo tanto, en la consulta ginecológi-ca es importante reconocer qué afecci-ones de la piel es importante que sean también valoradas por el dermatólogo para poder reducir los riesgos y aliviar los síntomas de las pacientes.
Referencias
1. Bolanca I, Bolanca Z, Kuna K, Vukovic A, Tuckar N, Herman R et al. Chloasma-The mask of pregnancy. Coll Antropol 2008;32(Suppl2):139-41.
2. Tunzi M, Gray GR. Common skin conditions during pregnancy. Am Fam Phys ician 2007; 75:211-8.
3. Sarnoff DS. Therapeutic up-date on the treatment of striae disten-sae. J Drugs Dermatol 2015;14(1):11-2.
4. Vaughan Jones S. Forum F004: Pregnancy dermatoses: moving towards a better understanding. 72 An-nual Meeting of the American Acade-my of Dermatology, March 21-25, 2014, Denver, Colorado.
5. Lotem M, Katzenelson V, Rotem A, Hod M, Sandbank M. Impe-tigo herpetiformis: a variant of pustular psoriasis or a separate entity? J Am Acad Dermatol 2989;20:338-41.
6. Kondo RN, Araujo FM, Pereira AM, Lopes VC, Martins LM. Pustular psoriasis of pregnancy (impétigo her-petiformis)—case report. An Bras Der-matol 2013;88(6 Suppl 1):186-9.
7. Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Management of psoriasis in pregnancy. BMJ 2007;334:1218-20.
8. Kroumpouzos G, Cohen LM. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 2001;45:1-19.
9. Ambros-Rudolph CM, Forum F004: Pregnancy dermatoses: moving towards a better understanding. 72 An-nual Meeting of the American Acade-my of Dermatology, March 21-25, 2014, Denver, Colorado.
10. Ambros-Rudolph CM, Mül-legger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 5050 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395-404.
11. Lehrhoff S, Keltz Pomeranz M. Specific dermatoses of pregnancy and their treatment. Dermatol Therapy
2013;26:274-84.
12. Kroumpouzos G. Specific der-matoses of pregnancy: advances and controversies. Expert Rev Dermatol 2010;5(6):633-48.
FIGURA 1. Melasma centrofacial: máculas cafés, simétricas, en mejillas y nariz. Volver al Artículo.
FIGURA 4. Eccema atópico del embarazo: pápulas eritematosas, huellas de rascado. Volver al Artículo.
FIGURA 5. Erupción polimorfa del embarazo: pápulas y ronchas urticariales, eritematosas dentro de las estrías y en muslos. Volver al Artículo.
FIGURA 2. Impétigo herpetiforme: placas eritematosas con pústulas estériles en su superficie. Volver al Artículo.
TABLA 2. Algunas dermatosis y tumores cutáneos afectados por el embarazo. Volver al Artículo.
18
FIGURA 3. Algoritmo para diagnóstico diferencial de dermatosis pruriginosas del embarazo. CIE: colestasis intrahepática del embarazo; EAE: Exantema atópico del embarazo; EPE: erupción polimorfa del embarazo; PG: penfigoide gestacional (Modificado de Ambrose-Rudolph CM et al, 2006). Volver al Artículo.
FIGURA 6. Penfigoide gestacional: placas redondas eritematosas con vesículas tensas en su superficie. Volver al Artículo.
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“… it may be claimed that prenatal diagnosis discriminates against disabled children and adults, because it sends the message that it would have been better if they, too, had not been born. The argument is often called ‘the expressivist objection’, because it suggests that genetic diagnosis and selective abortion ‘expresses’ discriminatory or negative views towards disabled people”1
20
DIAGNÓSTICO PRENATAL,NUEVAS TECNOLOGÍAS Y BIOÉTICAPor Dra. María Isabel Sada Ovalle.
La sociedad actual se caracteriza por
vivir en un estado de cambios rápidos
y continuos en donde la innovación
tecnológica tiene un papel funda-
mental. En este contexto, una de las
preguntas más importantes desde el
punto de vista de la bioética es ¿como
empatar el pensamiento y la actividad
bioética con las nuevas herramien-
tas tecnológicas? En este documento
abordamos algunos aspectos médico-
filosóficos que podrían ayudar a re-
sponder esta pregunta en el campo de
la medicina clínica, específicamente en
relación al diagnóstico prenatal.
Se entiende por diagnóstico prenatal
al conjunto de exámenes realizados
sobre el embrión humano mismo, que
nos sirven para identificar si se en-
cuentra afectado por enfermedades,
predisposición hereditaria o factores
de riesgo que incrementen el riesgo de
patologías. 2
Actualmente contamos con diversas
técnicas o procedimientos que pueden
ordenarse según su invasividad. Los
procedimientos más relevantes in-
cluyen:
1. Ecografía: técnica que no
identifica defectos genéticos, sino al-
gunas malformaciones físicas.
2. Resonancia magnética nu-
clear: técnica que genera imágenes
nítidas y de alta resolución sobre el
contenido uterino.
3. Amniocentesis: técnica que
consiste en extraer líquido amniótico
sin afectar al embrión. El examen de
las células presentes en el líquido am-
niótico permite identificar numerosas
alteraciones genéticas.
4. Cordocentesis: técnica que
consiste en extraer sangre fetal con la
finalidad de identificar enfermedades
complejas del sistema inmune o he-
mofilia.
5. Fetoscopía, placentocentesis
y obtención de vellosidades coriales
son otras técnicas invasivas en las
cuales se incrementa el riesgo de abor-
to.
Durante los últimos años se han desar-
rollado nuevas herramientas diagnós-
ticas, en especial aquellas que se utili-
zan en los “estudios genéticos” (ADN,
ARN o de algunas proteínas) generan
dilemas éticos o morales que deben
o deberían ser discutidos en la socie-
dad actual. Los dilemas morales son
situaciones en las cuales una persona
siente la obligación moral de elegir el
curso de acción de un fenómeno en-
tre dos opciones. La sola existencia
del diagnóstico prenatal (DPN) es una
situación que expone a la mujer y a su
pareja a una serie de dilemas morales
tales como: deber o no hacer uso de
estos procedimientos diagnósticos si
existe el riesgo de dañar al feto o quizá
el posible enfrentamiento a la situación
en donde halla que decidir interrumpir
o no el embarazo. Una vez que se ha
sometido a alguna prueba de DPN, la
mujer recibirá información concerni-
ente a diversas patologías que a su vez
generaran otros dilemas morales para
los cuales no siempre se tienen op-
ciones terapéuticas factibles.
En la medicina clínica, los estudios
genéticos se solicitan por diversos mo-
tivos, la identificación de la causa gené-
tica de una enfermedad, confirmar una
sospecha diagnóstica, como marcador
predictor, etc. En particular, en el diag-
nóstico prenatal estas pruebas son
frecuentemente utilizadas para identifi-
car variantes genéticas que hayan sido
Por Dra. María Isabel Sada-Ovalle,
Jefe del laboratorio de Inmunología Inte-grativa del Instituto Nacional de Enferme-
dades Respiratorias (INER)
21
22
grupo sanguíneo ya que el tratamiento
de estas patologías tiene un impacto
directo en el estado de salud de la
madre y del feto; sin embargo, el diag-
nóstico de patologías genéticas como
el síndrome de Down o la enfermedad
de Hungtinton no ofrecen este tipo de
opciones terapéuticas, sino la posibili-
dad de elegir entre terminar o continuar
con el embarazo.
Varios filósofos y bioeticistas han ar-
gumentado sobre las posibles pos-
turas que la mujer puede o debe tener
con respecto a su embarazo cuando
se ha sometido a una prueba de DPN.
John Robertson en el año de 1996 ar-
gumentó que la mujer debería de tener
acceso a todas las pruebas de DPN tec-
nológicamente disponibles como parte
de su derecho a la autonomía repro-
ductiva. En este sentido, el derecho a la
autonomía reproductiva no solo hace
referencia al cuando y como una mujer
se reproduce, sino a que “tipo” de hijo
desea tener y la mayor disponibilidad
de estas pruebas de DPN incremen-
taran la autonomía reproductiva de la
mujer. Por otra parte Julian Savulescu
propuso el principio de la “beneficencia
procreativa” el cual establece que los
padres tienen la obligación moral de
asociadas con enfermedades específi-
cas, además de que otorgan a los pa-
dres cierta forma de control sobre sus
vidas reproductivas. La mayor parte de
los países desarrollados cuentan con
algún panel de marcadores genéticos
que son propuestos a las pacientes con
la finalidad de identificar la presencia o
ausencia de anomalías fetales. Todas
estas técnicas analíticas son novedo-
sas y cuentan con gran precisión y ex-
actitud para identificar variantes gené-
ticas en el genoma completo, de modo
que nos permiten conocer más acerca
de la estructura y función del genoma
humano y por consecuencia de los an-
tecedentes genéticos ante un número
cada vez mayor de enfermedades.
Uno de los principales objetivos que
se tiene a nivel social al realizar estos
estudios de búsqueda de marcadores
genéticos es el de obtener un beneficio
o ganancia a nivel de salud poblacional
a través de la detección temprana de
ciertas patologías y así poder ofrecerle
a la futura madre prevención o algún
tipo de tratamiento oportuno. Es fun-
damental que como parte de los es-
tudios de escrutinio que se realizan
durante el embarazo se identifiquen de
manera oportuna aquellos procesos
infecciosos o de incompatibilidad de
utilizar las técnicas de manipulación
genética y de reproducción humana
asistida disponibles para crear niños
que tengan la mejor oportunidad de
disfrutar de la mejor vida posible 3. La
mayor parte de las mujeres aceptan
voluntariamente la ecografía y las prue-
bas de escrutinio generales para iden-
tificar anomalías cromosómicas como
la trisomía 21 como pruebas de rutina
durante el embarazo; sin embargo, al-
gunos eticistas y filósofos de la me-
dicina reproductiva demostraron que
el incremento en la disponibilidad de
nuevas pruebas de diagnóstico gené-
tico también incrementaba el nivel de
estrés en las mujeres debido a que per-
ciben una mayor responsabilidad de
procrear un hijo que sea socialmente
aceptable y con un futuro productivo4.
No menos importante son los dilemas
éticos que han surgido al analizar el im-
pacto que tendrían las pruebas de DPN
en el futuro hijo. Se ha argumentado si
el DPN podría favorecer el desarrollo
de una interpretación errónea sobre el
concepto de ser padres, es posible que
los padres solamente deseen tener
hijos adecuadamente diseñados, de
acuerdo a sus especificaciones, y esto
pueda traducirse en una expectativa
idealizada de como los hijos deben
23
ser 5.En la práctica clínica el DPN es
presentado como una estrategia cuyo
objetivo es el bienestar de los hijos.
Uno de los argumentos más sólidos a
este respecto es el que plantea Derek
Parfit en el “problema de la no identi-
dad” que adaptado al contexto de la
ética reproductiva dice que es predec-
ible que una vida con discapacidad es
peor que la no-existencia de la misma 6. La suposición central detrás de este
argumento es que la vida humana que
presente algún tipo de discapacidad
no vale la pena y es en consecuencia
una fuente de sufrimiento. Tomando
en cuenta la visión de los derechos
humanos de los discapacitados, el
DPN que busca anomalías fetales da
un mensaje de que buscamos eliminar
a todas aquellas personas que ten-
gan algún tipo de discapacidad. Es no
reconoce el valor social de las futuras
personas que puedan nacer con dis-
capacidades y al mismo tiempo una
desvalorización de aquellas que ahora
viven con una discapacidad. Al enfo-
car tantos recursos tecnológicos en la
eliminación de personas discapacita-
das, estamos modificando el propósito
primero de la medicina que es la cura.
Es así que podemos crear fácilmente
una sociedad que estigmatiza cada
vez más a las personas con discapaci-
dades.
Para poder evaluar de manera crítica
estos aspectos del DPN, es fundamen-
tal pensar en dos preguntas que están
relacionadas. Primero, ¿qué tan impor-
tante es, para los padres, darles a sus
futuros hijos el mejor comienzo posi-
ble en la vida? y segundo,
¿qué tan seria y fundamentada debe
ser la razón que una mujer necesita
para estar justificada para interrumpir
un embarazo?
La respuesta a la primera pregunta
podría ser que, para la muchos padres,
darle a sus hijos el mejor comienzo en
la vida sea extraordinariamente impor-
tante. Un ejemplo muy claro lo vemos
en aquellas mujeres embarazadas que
luchan fuertemente contra la adicción
al tabaco o al alcohol; o las parejas se
cambian de ciudad en busca de un am-
biente socialmente mas sano para que
sus hijos crezcan. La respuesta a la se-
gunda pregunta es mucho más com-
pleja, por ejemplo, en los Estados Uni-
dos, una mujer puede interrumpir su
embarazo prácticamente por cualquier
razón, durante el primer y segundo
trimestre. Lo cual evidentemente no
significa que se tenga una razón justifi-
cada éticamente. Gran parte del dilema
radica en el argumento de si el feto es
o no la clase de ser que tiene dere-
cho a la vida. Para aquellos que el feto
adquiere su carácter de persona hu-
mana a lo largo del embarazo no será
difícil justificar la interrupción de un
embarazo. Mientras que para quienes
le persona humana es y existe desde el
momento de la fecundación, no es fácil
justificar la interrupción del embarazo.
La utilidad del diagnóstico prenatal
no es cuestionable en la actualidad,
ya que se trata de un procedimiento
beneficioso para la madre y el feto. En
aquellos casos en que se identifica la
presencia de alguna patología en el
feto, el médico podrá recomendar a los
padres el apoyo psicológico durante el
resto del embarazo. En algunos casos
el DPN permitirá modificar la conducta
obstétrica incluyendo la remisión de la
madre a instituciones altamente espe-
cializadas donde se puede ofrecer una
mejor atención al recién nacido.
Finalmente podemos decir que el de-
sarrollo del DPN y el de las nuevas
herramientas tecnológicas prenatales
han llevado a la aparición de nuevos
dilemas éticos. Los cuatro principios
éticos: autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia son el funda-
mento que permite la valoración de las
acciones médicas en relación al DPN
diagnóstico prenatal.
Referencias
1 Shakespeare T. London: Routledge;
2006. Disability Rights and Wrongs;
p. 35. See also:Edwards S. Disability,
identity and the ‘expressivist objection’.
J Med Ethics. 2004;30:418–420.
2 En este documento no incluiremos
los análisis que se realizan específica-
mente sobre los embriones obtenidos
por medio de fecundación in vitro.
3 Savulescu, Julian, 2001, “Procreative
Beneficence: Why We Should Select
the Best Children”, Bioethics, 15(5): 413–
426.
4 Kukla, Rebecca, 2008, “Measuring
Mothering”, International Journal of
Feminist Approaches to Bioethics, 1(1):
67–90.
5 Rothschild, Joan, 2005, The Dream of
the Perfect Child, Bloomington IN: Indi-
ana University Press.
6 Parfit, D., 1976. “On Doing the Best
for Our Children,” in Bayles (ed.), pp.
100–115.
CONGRESO INTERNACIONAL DE LA FECUNDACIÓN AL TERCER TRIMESTREPor Redacción
Con gran éxito se llevó a cabo el Congreso Internacional “De la Fecundación al Tercer Trimestre” los días 31 de julio y 1ero de
agosto de 2015. El evento contó con el Dr. Antonio Briseño como Profesor Titular y el Dr. Juan Carlos Toro, como Profesor Ad-
junto, quienes junto a su equipo de trabajo desarrollaron una interesante y completa exposición de temas como el uso y abuso
de la fertilidad asistida, manejo del embarazo ectópico, terapia fetal y la atención perinatal en el Siglo XXI.
Agradecemos a todos aquellos que participaron activamente en la organización del Congreso, así como a quienes asistieron
a las diferentes sesiones y conferencias.
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GUÍAS DE MANEJOManagement of Preterm Labor
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22617615
Preterm birth is the leading cause of neonatal mortality and the most common reason for antenatal hospitaliza-tion (1–4). In the United States, approximately 12% of all live births occur before term, and preterm labor preceded ap-proximately 50% of these preterm births (5, 6). Although the causes of preterm labor are not well understood, the burden of preterm births is clear—preterm births account for approximately 70% of neonatal deaths and 36% of infant deaths as well as 25–50% of cases of long-term neurologic impairment in children (7–9). A 2006 report from the Institute of Medicine estimated the annual cost of preterm birth in the United States to be $26.2 billion or more than $51,000 per premature infant (10). However, identifying women who will give birth preterm is an inex-act process.
The purpose of this document is to present the various methods proposed to manage preterm labor and to re-view the evidence for the roles of these methods in clini-cal practice. Identification and management of risk fac-tors for preterm labor are not addressed in this document.
Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliv-eries
http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Prac-tice/Medically-Indicated-Late-Preterm-and-Early-Term-Deliveries
The neonatal risks of late preterm (34 0/7–36 6/7 weeks of gestation) and early-term (37 0/7–38 6/7 weeks of gestation) births are well established. However, there are a number of maternal, fetal, and placental complica-tions in which either a late-preterm or early-term delivery is warranted. The timing of delivery in such cases must balance the maternal and newborn risks of late-preterm and early-term delivery with the risks of further continua-tion of pregnancy. Decisions regarding timing of delivery must be individualized. Amniocentesis for the determina-tion of fetal lung maturity in well-dated pregnancies gen-erally should not be used to guide the timing of delivery.
Definition of Term Pregnancy
http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Prac-tice/Definition-of-Term-Pregnancy
In the past, the period from 3 weeks before until 2 weeks after the estimated date of delivery was considered “term,” with the expectation that neonatal outcomes from deliveries in this interval were uniform and good. Increas-ingly, however, research has shown that neonatal out-comes, especially respiratory morbidity, vary depending on the timing of delivery within this 5-week gestational
age range. To address this lack of uniformity, a work group was convened in late 2012, which recommended that the label “term” be replaced with the designations early term (37 0/7 weeks of gestation through 38 6/7 weeks of gestation), full term (39 0/7 weeks of gesta-tion through 40 6/7 weeks of gestation), late term (41 0/7 weeks of gestation through 41 6/7 weeks of gestation), and postterm (42 0/7 weeks of gestation and beyond) to more accurately describe deliveries occurring at or beyond 37 0/7 weeks of gestation. The American Col-lege of Obstetricians and Gynecologists and the Soci-ety for Maternal- Fetal Medicine endorse and encourage the uniform use of the work group’s recommended new gestational age designations by all clinicians, research-ers, and public health officials to facilitate data reporting, delivery of quality health care, and clinical research.
WHO recommendations for the prevention and treat-ment of postpartum haemorrhage
h t t p : / / a p p s . w h o . i n t / i r i s / b i t s t r eam/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf
Postpartum Haemorrhage (PPH) is commonly defined as a blood loss of 500 ml or more within 24 hours after birth. PPH is the leading cause of maternal mortality in low-income countries and the primary cause of nearly one quarter of all maternal deaths globally. Most deaths resulting from PPH occur during the first 24 hours after birth: the majority of these could be avoided through the use of prophylactic utero- tonics during the third stage of labour and by timely and appropriate management.Im-proving health care for women during childbirth in order to prevent and treat PPH is an essential step towards the achievement of the Millennium Development Goals.
The primary objective of this guideline therefore is to pro-vide a foundation for the strategic policy and programme development needed to ensure the sustainable imple-mentation of effective interventions for reducing the global burden of PPH.
Cesarean Delivery on Maternal Request
http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Prac-tice/Cesarean-Delivery-on-Maternal-Request
Cesarean delivery on maternal request is defined as a pri-mary prelabor cesarean delivery on maternal request in the absence of any maternal or fetal indications. Potential risks of cesarean delivery on maternal request include a longer maternal hospital stay, an increased risk of respir-atory problems for the infant, and greater complications in subsequent pregnancies, including uterine rupture, placental implantation problems, and the need for hys-terectomy. Potential short-term benefits of planned ce-sarean delivery compared with a planned vaginal delivery (including women who give birth vaginally and those who require cesarean delivery in labor) include a decreased risk of hemorrhage and transfusion, fewer surgical com-
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GUIDELINES PARA LOS AUTORES
plications, and a decrease in urinary incontinence during the first year after delivery. Given the balance of risks and benefits, the Committee on Obstetric Practice believes that in the absence of maternal or fetal indications for cesarean delivery, a plan for vaginal delivery is safe and appropriate and should be recommended to patients. In cases in which cesarean delivery on maternal request is planned, delivery should not be performed before a ges-tational age of 39 weeks.
El Boletín del Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí A.C. “Feme Diem” órgano oficial de di-fusión del Colegio, es una publicación cuatrimestral, en línea dirigido a todos los médicos de la Región IV de la FEMECOG y la república mexicana. Se pretende que el boletín contenga temas referentes a los siguientes ru-bros: Investigación, Casos clínicos y avances tecnológi-cos en la ginecología y obstetricia.
La responsabilidad de los artículos recaen exclusiva-mente en el autor de los mismos. La distribución en línea del Boletín es gratuita.
REQUISITOS DEL ARTÍCULO.
El texto podrá ser escrito al gusto del autor (espacio sen-cillo o doble), cuyo tamaño deberá de ser de 20.3 x 26.7 cm. con margen de 1.5 cm. El autor deberá entregar el manuscrito por correo electrónico al correo [email protected] . El texto del artículo a publicar cumplirá con los siguientes apartados:
1.- CARTA AL EDITOR
Es la carta del autor responsable de la publicación, con la firma de los coautores, en la que se afirme que el texto ha sido aprobado por ellos, y que señale que se obtuvo permiso de todos los participantes en la investigación, a quienes se les ofrezca gratitud, mencionando su nombre.
2.- TITULO
Título del trabajo. (Deberá de ser corto con no más de 40 caracteres.)
Nombre completo de cada autor (como se desee aparec-er en el artículo).
Nombre de los servicios, departamentos e instituciones a que pertenece, incluyendo ciudad, estado y país.
Nombre, dirección, teléfono o correo electrónico del autor responsable.
3.- TEXTO
No deberá ser mayor de cinco cuartillas a espacio sen-cillo o a doble espacio (según el criterio del autor), con tipografía no menor de Arial 11 y no menor de 12 puntos. Se sugieren intrducción, métodos, resultados y discusión, para los trabajos de investigación, para los monográficos
Cesarean delivery on maternal request should not be motivated by the unavailability of effective pain management. Cesarean delivery on maternal request particularly is not recommended for women desiring several children, given that the risks of placenta pre-via, placenta accreta, and gravid hysterectomy increase with each cesarean delivery.
es a criterio del redactor. En cuanto a los casos clínic-os, el reporte deberá incluir: introducción, reporte del caso y discusión. La extensión no deberá ser mayor a 4 cuartillas.
Si el artículo incluye fotografías, estas deberán de ser en color o blanco y negro, con un mínimo de 300 DPI de resolución, especificando los pies de cada foto-grafía, dibujo o gráfico.
4.- REFERENCIAS
Deberán de ser enumeradas en orden progresivo, de acuerdo a como aparecen por primera vez en el texto, tablas y figuras; deben de estar escritas en números arábigos.
La redacción de la bibliografía deberá ajustarse a las indicaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.
Deberán mencionarse a todos los autores, cuando sean cuatro o menos; En caso de ser más de cinco seincluirán los primeros tres y se agregará la palabra colaboradores (col. o et al.).
5.- CUADROS
Cada uno de ellos tendrá número progresivo e incluir un título breve para cada uno, señalándose donde se desea que aparezca cada cuadro.
6.- GRAFICAS, DIBUJOS E ILUSTRACIONES
Las fotografías clínicas, radiografías, piezas quirúr-gicas, podrán digitalizarse en color , no se podrán man-dar dibujos originales ni radiografías. Deberán especifi-car el lugar donde se desea que aparezca la gráfica o figura.
Los trabajos deberán ser enviados al Editor del boletín:
Dr. Alfredo Díaz Martínez
Atentamente
El Comité Editorial del Boletín Feme Diem
Feme Diem es una publicación digital trimestraldel Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí S.C.
