Fate of Forerskin

8/9/2019 Fate of Forerskin

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D

FATE

OF

THE

FORESKIN

B R I T I S H

1 4 3 3

M E D I C A L

JOUNL

13

THE

FATE

OF

THE

FORESKIN

A

STUDY

OF

CIRCUMCISION

BY

DOUGLAS

GAIRDNER

D.M.,

M.R.C.P.

C o n s u l t a n t

P a e d i a t r i c i a n ,

United

Cambridge

Hospitals

I t i s

a c u r i o u s

f a c t

t h a t

one

of

t he o pe rat i on s

most

com

m o n l y

p e r f o r m e d

i n

t h i s

country

i s

a l s o

accorded

the

least

c r i t i c a l

c o n s i d e r a t i o n .

In

order

to

decide

wh e t h e r

a

child's

f o r e s k i n

s h o u l d

b e

a b l a t e d

t h e

normal

anatomy

an d

func-

t i o n

o f

t h e

s t r u c t u r e

a t

d i f f e r e n t

ages

should

be

understood;

t h e

d a n g e r

o f

c o n s e r v i n g

t h e

f o r e s k i n

must

t h e n

be

weighe d

a g a i n s t

t h e

h a z a r d s

o f

t h e o p e r a t i o n ,

t h e m o r t a l i t y

and

a f t e r - e f f e c t s

o f

w h i c h

must

be

known.

Though

t e n s

of

t h o u s a n d s

o f

i n f a n t s

are

c i r c u m c i s e d

each

year

i n

t h i s

c o u n t r y ,

n o w h e r e

are

t h e s e

e s s e n t i a l

d a t a

a s s e m b l e d .

T h e i n t e n t i o n

o f

t h i s

paper

i s

t o

m a r s h a l

t h e f a c t s

r e q u i r e d

b y

t h o s e

c o n c e r n e d

w i t h

d e c i d i n g

t h e f a t e

o f t h e

c h i l d ' s

f o r e s k i n .

O r i g i n s o f

C i r c u m c i s i o n

M a l e

c i r c u m c i s i o n ,

o f t e n

a s s o c i a t e d

with

analogous

s e x u a l

m u t i l a t i o n s

o f

t h e

f e m a l e

s u c h as c l i t o r i c

circum-

c i s i o n

a n d

i n f i b u l a t i o n ,

i s

p r a c t i s e d ,

over

a

wide

area

of

t h e

w o r l d

b y

some

o n e - s i x t h

o f

i t s p o p u l a t i o n .

Over

t h e

N e a r

E a s t ,

p a t c h i l y

t h r o u g h o u t

t r i b a l

A f r i c a ,

amongst

t h e

M o s l e m

p e o p l e s

o f

I n d i a

an d

o f

S o u t h - E a s t

A s i a ,

an d

amongst

t h e

A u s t r a l a s i a n

a b o r i g i n e s

c i r c u m c i s i o n

h a s

been

r e g u l a r l y

p r a c t i s e d

f o r

as l o n g

as

we

can

t e l l .

Many

o f

t h e

n a t i v e s

t h a t

C o l u m b u s

f o u n d

i n h a b i t i n g

t h e

American

c o n t i n e n t

w e r e

c i r c u m c i s e d .

Th e

e a r l i e s t

E g y p t i a n

mum

m i e s

( 2 3 0 0

B . C . )

w e r e

c i r c u m c i s e d ,

a n d

w a l l p a i n t i n g s

t o

b e

seen

i n

E g y p t

s h o w

t h a t

i t

was customary

s e v e r a l

t h o u s a n d

years

e a r l i e r

s t i l l .

A c c o r d i n g

t o

E l l i o t

S m i t h


i s

one

o f

t h e

c h a r a c t e r i s t i c

f e a t u r e s

o f

a

h e l i o l i t h i c

c u l t u r e

w h i c h ,

some

1 5 , 0 0 0

years

ago,

s p r e a d

o u t

ov er

much

o f t h e

w o r l d ;

o t h e r s

b e l i e v e

t h a t

t h e

p r a c t i c e

must

h a v e

a r i s e n

i n d e -

p e n d e n t l y

among

d i f f e r e n t

p e o p l e s .

I n

s p i t e

o f

t h e

enormous

l i t e r a t u r e

on

t h e

s u b j e c t

( w e l l

s u m m a r i z e d

i n

H a s t i n g s ' s

E n c y c l o p a e d i a

o f

R e l i g i o n

a n d

E t h i c s ) ,

we

r e m a i n

p r o f o u n d l y

i g n o r a n t

o f

t h e

o r i g i n s

a n d

s i g n i f i c a n c e

o f

t h i s

p r e s u m a b l y

s a c r i f i c i a l

r i t e .

Th e

age

a t w h i c h

b o y s

ar e


v a r i e s

w i d e l y

i n

d i f f e r e n t

races,

f r o m

t h e

M o s a i c p r a c t i c e

o f

c i r c u m c i s i n g

a t

a b o u t

t h e

e i g h t h

d a y ,

t o

t h e custom

in

many

A f r i c a n

t r i b e s

o f

m a k i n g

c i r c u m -

c i s i o n

p a r t

o f

an

i n i t i a t i o n

ceremony

n ear

t h e

ag e

o f

p u b e r t y .


was

i n t r o d u c e d

i n t o

Roman

Europe

w i t h

C h r i s t i a n i t y

;

l i t t l e i s

known

a b o u t

i t s

s t a t u s

i n

m e d i a e v a l

E u r o p e ,

b u t

i t

was

p r o b a b l y

customary

o n l y

amongst

a d h e r e n t s

o f

t h e

J e w i s h

f a i t h

u n t i l ,

w i t h t h e

r i s e

o f

m o d e r n

surgery

i n

t h e

n i n e t e e n t h

c e n t u r y ,

i t s

s t a t u s

c h a n g e d

f r o m

a r e l i g i o u s

r i t e

t o

t h a t

o f

a

common

s u r g i c a l

p r o c e d u r e .

D e v e l o p m e n t

o f

t h e P r e p u c e

T h e

prepuce

appears

i n t h e

f o e t u s

a t e i g h t

w e e k s

a s

a

r i n g

o f

t h i c k e n e d

e p i d e r m i s

( F i g .

1 ,

a )

w h i c h

grows

f o r -

w a r d s

ov er

t h e

b a s e

o f

t h e

g l a n s

p e n i s

( F i g .

1 ,

b ) .

I t

grows

more

r a p i d l y

on

t h e upper

s u r f a c e

t h a n

t h e

l o w e r .

a n d

so

l e a v e s

t h e

i n f e r i o r

a s p e c t

o f

t h e

p r e p u t i a l

r i n g

d e f i c i e n t

( H u n t e r ,

1 9 3 5 ) .

At

1 2

w e e k s

t h e

u r e t h r a

s t i l l

opens

on

t h e

i n f e r i o r

a s p e c t

o f t h e

s h a f t

o f

t h e

p e n i s

an d

t h e

t e r m i n a l

p a r t

o f t h e u r e t h r a

h a s

y e t

t o

b e

c o n s t r u c t e d .

A r r e s t

a t

t h i s

s t a g e

p r o d u c e s

t h e

g l a n d u l a r

t y p e

o f

h y p o s p a d i a s ,

w i t h

t h e

h o o d e d

p r e p u c e

o n l y

p a r t i a l l y

c o v e r i n g

t h e

g l a n s .

From

t h e

i n f e r i o r

a s p e c t

o f

t h e

g l a n s

a p a i r

o f

o u t -

g r o w t h s

a r e

p u s h e d

o u t

a n d

m e e t

( t h e

s u l c u s

o n

t h e

u n d e r

a s p e c t

o f

t h e

g l a n s

m a r k s

t h e i r

f u s i o n ) ,

s o

e n c l o s i n g

a

t u b e

w h i c h ,

b e c o m i n g

c o n t i n u i o u i s

w i t h

t h e

e x i s t i n g

u r e t h r a ,

a d v a n c e s

t h e

m e a t u s

t o i t s

f i n a l

s i t e .

T h e s e

o u t g r o w t h s

f r o m

t h e

g l a n s

c a r r y

w i t h

t h e m

t h e

p r e p u c e

o n e a c h

s i d e

( F i g .

1 ,

c ) ,

t h u s

c o m -

p l e t i n g

t h e

p r e p u c e

i n f e r i o r l y

a n d f o r m -

i n g

t h e

f r e n u l u m .

j i D ;

By

1 6

w e e k s

t h e

. .

b

p r e p u c e

h a s g r o w n

;

f o r w a r d s

t o

t h e

t i p

o f

t h e

g l a n s .

A t

t h i s

s t a g e

( F i g .

1 ,

d )

t h e

e p i d e r m i s

o f

t h e

c

d e e p

s u r f a c e

o f

t h e

p r e p u c e

i s

c o

n

-

t i n u o u s

w i t h

t h e e p i -

d e r m i s

c o v e r i n g

t h e

g l a n s ,

b o t h

c o n s i s t -

i n g

o f

s q u a m o u s

d

e p i t h e l i u m .

By

a

c

p r o c e s s

o f d e s q u a m -

F I G .

1 . - D e v 2 l o p m e n t

o f

p r e p u c e .

. ,

( a )

E i g h t

w e e k s ;

( b )

s a g i t t a l

s e c t i o n

a n d

a t i o n

t h e

p r e p u t i a l

( c )

c o r o n a l

s e c t i o n ,

1 2

w e e k s ;

( d )

1 6

s p a c e

i s

n ow

f o r m e d

w e e k s ; ( e )

a t a b o u t

t e r m ,

c o m p a r e

F i g .

3 .

i n

t h e

f o l l o w i n g

m a n n e r

( D e i b e r t ,

1 9 3 3 ) .

I n

p l a c e s

t h e

s q u a m o u s

c e l l s

a r r a n g e

t h e m s e l v e s

i n

w h o r l s ,

f o r m i n g

e p i t h e l i a l

c e l l

n e s t s .

T h e

c e n t r e s

o f

t h e s e

d e g e n e r a t e ,

s o

f o r m i n g

a

s e r i e s

o f

s p a c e s

( F i g .

1 ,

e ) ;

t h e s e ,

a s

t h e y

i n c r e a s e

i n

s i z e ,

l i n k

u p

u n t i l

f i n a l l y

a

c o n t i n u o u s

p r e p u t i a l

s p a c e

i s

f o r m e d .

T h e

s t a g e

o f

d e v e l o p m e n t

w h i c h

h a s

b e e n

r e a c h e d

b y

t h e t i m e

t h e

c h i l d

i s

b o r n

v a r i e s

g r e a t l y .

F i g s .

2 ,

3 ,

a n d

4

s h o w

s e c t i o n s

o f

t h e

p e n i s

i n

t h r e e

f u l l - t e r m

n e w b o r n

i n f a n t s ;

i n

F i g .

2

s e p a r a t i o n

o f

t h e

p r e p u c e

h a s

n o t

y e t

b e g u n ;

i n

F i g .

3

s e p a r a t i o n

i s

p a r t i a l ;

i n

F i g .

4

s e p a r a t i o n

i s

c o m p l e t e ,

t h o u g h

t h i s ,

a s

w i l l

b e

s h o w n ,

i s

uncommon

a t

b i r t h .

A n a t o m y

o f

t h e

P r e p u c e

T h e

Y o u n g e r

C h i l d . - T h e

p r e p u c e

i s

s t i l l

i n

t h e

course

o f

d e v e l o p i n g

a t

t h e

t i m e

o f

b i r t h ,

a n d

t h e

f a c t

t h a t

i t s

s e p a r a t i o n

i s u s u a l l y

s t i l l

i n c o m p l e t e

r e n d e r s

t h e

n o r m a l

p r e p u c e

o f

t h e

n e w b o r n

n o n - r e t r a c t a b l e .

( I t

w i l l

b e

s e e n

t h a t

p r e p u t i a l

a d h e s i o n s

i s

a n

i n a p p o s i t e

t e r m

t o

a p p l y

t o

t h e

i n c o m p l e t e l y

s e p a r a t e d

p r e p u c e ,

s u g g e s t i n g

a s

i t

d o e s

t h a t

t h e

p r e p u c e

a n d

g l a n s

were

f o r m e r l y

s e p a r a t e

s t r u c t u r e s . )

T h e

a g e

a t

w h i c h

c o m p l e t e

s e p a r a t i o n

o f

t h e

p r e p u c e

w i t h

f u l l

r e t r a c t a b i l i t y

s p o n t a n e o u s l y

o c c u r s

i s

s h o w n

i n F i g .

5 ,

w h i c h

h a s

b e e n

c o n s t r u c t e d

f r o m

o b s e r v a -

t i o n s

o f

t h e

p r e p u c e

i n

a

s e r i e s

o f

1 0 0

n e w b o r n s a n d

a b o u t

2 0 0

b o y s

o f v a r y i n g

a g e s

u p

t o

5

y e a r s .

O f t h e

n e w b o r n s ,

4

h a d

a

f u l l y

r e t r a c t a b l e p r e p u c e ,

i n

5 4

t h e

g l a n s

c o u l d

b e

u n c o v e r e d

e n o u g h

t o

r e v e a l

t h e

e x t e r n a l

m e a t u s ,

a n d

i n

t h e

r e m a i n i n g

4 2

e v e n

t h e

t i p

o f

t h e

g l a n s

c o u l d

n o t

b e

u n c o v e r e d .

O f

t h e

o l d e r

g r o u p

1 0

h a d

b e e n

circum-

c i s e d

a n d

a

f e w

h a d

a t

some

t i m e

h a d

t h e i r

p r e p u c e

s t r e t c h e d

;

t h e

f i g u r e s

f r o m

w h i c h

t h e

d i a g r a m

i s

con-

s t r u c t e d

a r e

t h e r e f o r e

n o t

p r e c i s e ,

b u t

t h e y

i n d i c a t e

w i t h

s u f f i c i e n t

a c c u r a c y

t h a t

t h e

p r e p u c e

i s

n o n - r e t r a c t a b l e

i n

f o u r

o u t

o f

f i v e

n o r m a l

m a l e s

o f

6

m o n t h s

a n d

i n

h a l f

o f

n o r m a l

m a l e s

o f

1

y e a r .

B y

2

y e a r s

a b o u t

2 0

a n d

b y

3

y e a r s

a b o u t 1 0

o f

b o y s

s t i l l

h a v e

a

n o n - r e t r a c t a b l e

p r e p u c e .

T h e

f a c t

t h a t

a t

t h e s e

a g e s

n o n - r e t r a c t a b i l i t y

d e p e n d s

u p o n

i n c o m p l e t e

s e p a r a t i o n

o f

t h e

p r e p u c e

ca n

b e

e a s i l y

d e m o n s t r a t e d

b y

r u n n i n g

a

p r o b e

r o u n d

t h e

p r e p u t i a l

s p a c e ,

g e n t l y

c o m p l e t i n g

i t s

c o n t i n u i t y .

I t

w i l l

t h e n

b e

f o u n d

D E C .

2 4 ,

1 9 4 9



1 4 3 4

D E C .

2 4 ,

1 9 4 9

FATE

OF

THE

FORESKIN

t h a t ,

a l t h o u g h

t h e

prepuce i s

o f t e n

s o m e w h a t

t i g h t e r t h a n

i n

t h e

a d u l t ,

i t i s n o t

t i g h t

e n o u g h

t o

p r e v e n t

r e t r a c t i o n .

T h i s

t e s t

was

a p p l i e d

t o a s e r i e s

o f 5 4

b o y s

a g e d

f r o m

2

m o n t h s t o

3

years who

h a d b e e n

r e f e r r e d

t o

h o s p i t a l

f o r

circumcision, g e n e r a l l y

w i t h

a

d i a g n o s i s

o f

p h i m o s i s .

I n

F I G . 2 . - S e p a r a t i o n

o f

p r e p u c e

h a s n o t

b e g u n

an d t h e r e

i s a s

y e t

no p r e p u t i a l

s p a c e .

F I G . 3 . - F o c i

o f

d e s q u a m a t i o n

l e a d i n g

t o

p a r t i a l

s e p a r a t i o n

o f

p r e p u c e .

t h e

p r o c e s s .

A l t h o u g h

i n

t h i s

way

t h e

p r e p u c e

o f

n e a r l y

every

i n f a n t ca n

b e

r e n d e r e d

r e t r a c t a b l e ,

t h e

p r o c e d u r e ,

n e c e s s a r i l y i n v o l v i n g

t h e

t e a r i n g a p a r t

o f t w o a s

y e t

i n c o m -

p l e t e l y

s e p a r a t e d s u r f a c e s ,

causes some

b l e e d i n g

a n d

o p e n s

t h e

way

t o

p o s s i b l e

i n f e c t i o n . F o r t h e s e

r e a s o n s i t

i s

i n a d v i s a b l e as a r o u t i n e

p r o c e d u r e .

P r e p u c e

o f

t h e

10 0

O l d e r

C h i l d . - O f

2 0 0 u n c i r c u m c i s e d

b o y s a g e d

5 - 1 3

y e a r s

X 8 0

f r o m t h r e e

d i f f e r e n t

S

s c h o o l s ,

6

h a d

a g

n o n - r e t r a c t a b l e pre- X 60

puce;

i n

a f u r t h e r

-

1 4

t h e

prepuce

-

c o u l d

b e

o n l y

p a r -

- 4 0 C

t i a l l y

r e t r a c t e d .

I n

t h e m a j o r i t y

o f

b o y s a

i n

t h i s age

group

° 2 0

n

o n -

r e t r a c t a b i l i t y

O

d e p e n d s

upon

t h e

g

p e r s i s t e n c e o f a

t 1 3

5

f e w

s t r a n d s

o f

AGE

YEARS

t i s s u e

b e t w e e n

pre-

FiG. 5.-Proportion

of

oys

of

varying

puce a n d

g l a n s ,

so

ages f rom

b i r t h

to 5

years i n whom

th e

t h a t m i n i m a l

f o r c e

p r e p u c e

h a s

s p o n t a n e o u s l y

b e c o m e

i s

required

r e t r a c t a b l e . N o t e

t h a t

i t i s uncommon

a c h i e v e r e t r a c t a

°

f o r t h i s t o

occur

i n

t h e f i r s t s i x

m o n t h s .

achieve

l r e t r a c t a -

b i l i t y . I n

t h i s

age group however,

r e t r a c t i o n

o f

a

h i t h e r t o

u n r e t r a c t e d prepuce

d i s c o v e r s

i n s p i s s a t e d

smegma

w h i c h , i n contrast

t o t h a t

found i n the

younger c h i l d ,

i s

in

some cases

m a l o d o r o u s . T h i s , t o g e t h e r

with t h e f a c t s

d i s c u s s e d u n d e r p e n i l e

cancer i n d i c a t e s t h a t

a

d i f f e r e n t

v i e w

o u g h t t o b e

t a k e n

o f

t h e n o n - r e t r a c t a b l e

prepuce i n

t h e

c h i l d

ov er a b o u t 5 years,

an d

t h a t ,

w h e r e a s

a

non-

r e t r a c t a b l e

prepuce i n

t h e young

c h i l d s h o u l d be accepted

w i t h

e q u a n i m i t y

as n o r m a l , a f t e r about 3 years

of age

s t e p s

s ho u l d b e t a k e n t o

r e n d e r t h e

prepuce

o f a l l

boys


a n d

c a p a b l e

o f

b e i n g k e p t

c l e a n .

F u n c t i o n

o f t h e P r e p u c e

I t i s

o f t e n s t a t e d t h a t

t h e prepuce i s

a v e s t i g i a l

s t r u c t u r e

d e v o i d o f f u n c t i o n . H o w e v e r ,

i t

seems

t o

b e no

a c c i d e n t

t h a t

d u r i n g

t h e

years

when

t h e c h i l d

i s

i n c o n t i n e n t

t h e

g l a n s

i s

c o m p l e t e l y c l o t h e d b y

t h e prepuce, f o r ,

d e p r i v e d

o f

t h i s

p r o t e c t i o n , t h e

g l a n s b e c o m e s s u s c e p t i b l e

t o i n j u r y from

- c o n t a c t w i t h

s o d d e n c l o t h e s

or n a p k i n . M e a t a l u l c e r

i s

a l m o s t

c o n f i n e d

t o c i r c u m c i s e d

m a l e i n f a n t s , an d i s o n l y

o c c a s i o n a l l y

seen i n t h e

u n c i r c u m c i s e d

c h i l d when

t h e

prepuce h a p p e n s

t o

b e

u n u s u a l l y

l a x

a n d

t h e

g l a n s

c o n s e q u e n t l y e x p o s e d

( F r e u d , 1 9 4 7 ) .

I n c i d e n c e

o f C i r c u m c i s i o n

A m o n g s t

t h e

W e s t e r n n a t i o n s

t h e

c i r c u mc i s i o n o f i n f a n t s

i s

a

common

p r a c t i c e o n l y

w i t h t h e

E n g l i s h - s p e a k i n g

p e o p l e s . I t

i s ,

f o r t h e most

p a r t ,

n o t

t h e

custom

i n con-

t i n e n t a l

E u r o p e

or

S c a n d i n a v i a ,

or i n S o u t h

A m e r i c a .

I n

E n g l a n d

t h e

c o l l e c t e d

d a t a o f v a r i o u s

c o l l e a g u e s *

wh o

h a v e

k i n d l y

made

o b s e r v a t i o n s on

i n f a n t s ,

s c h o o l - c h i l d r e n ,

a n d

u n i v e r s i t y

s t u d e n t s r e v e a l

w i d e

v a r i a t i o n s

a s

b e t w e e n

d i f f e r e n t

d i s t r i c t s a n d b e t w e e n

d i f f e r e n t s o c i a l

c l a s s e s .

F o r

F i b .

4 . - S e p a r a t i o n

o f

p r e p u c e c o m p l e t e d

t o form

f u l l y

d e v e l o p e d

p r e p t i t i a l

s p a c e .

5 3 o f

t h e

5 4

t h e

prepuce

became

e a s i l y


b y

t h i s

s i m p l e

m a n i p u l a t i o n ;

i n

on e

5 - m o n t h s - o l d

i n f a n t

t h i s

manceuvre

f a i l e d

b e c a u s e

p r e p u t i a l s e p a r a t i o n

had

n o t

a d v a n c e d

f a r

e n o u g h

t o

e n a b l e

m a n i p u l a t i o n

t o

c o m p l e t e

* D r . H . P .

B r o d a ,

a s s i s t a n t

s c h o o l

M . O . ,

C a m b r i d g e ;

D r .

E i l e e n

B r e r e t o n ,

a s s i s t a n t

s c h o o l

M . O . ,

C a m b r i d g e s h i r e ;

D r s .

F .

J .

W.

M i l l e r

a n d

S .

D .

C o u r t ,

C h i l d

H e a l t h

D e p a r t m e n t ,

K i n g ' s

C o l l e g e ,

N e w c a s t l e - u p o n - T y n e ;

D r .

M a r g a r e t

P a t t e r s o n ,

a s s i s t a n t

M . O . H . ,

C a m b r i d g e ;

S i r A l a n

R o o k ,

s e n i o r h e a l t h

o f f i c e r , C a m b r i d g e

U n i v e r -

s i t y ;

D r . R .

E .

S m i t h ,

m e d i c a l

o f f i c e r t o

R u g b y

S c h o o l .

I t

i s

a

p l e a s u r e

t o r e c o r d

my

t h a n k s t o

a l l t h e s e

c o l l e a g u e s

f o r t h e i r

r e a d y

c o - o p e r a t i o n

a n d

many p a i n s t a k i n g

o b s e r v a t i o n s ,

a n d

f o r

g e n e r o u s l y

a l l o w i n g

me

t o

q u o t e

t h e i r

f i n d i n g s .

B h r r

MEDICAL

J O U R N A L



D E C .

2 4 , 1 9 4 9 FAIE

OF

THE

FORESKIN

B R I r I s H

1 4 3 5

MEDICAL

JOURNAL

i n s t a n c e , i n

N e w c a s t l e - u p o n - T y n e

12

o f 5 0 0

m a l e

i n f a n t s

a g e d 1 2

m o n t h s

w e r e c i r c u m c i s e d ;

i n

C a m b r i d g e

t h e c o m -

p a r a b l e f i g u r e

w a s 3 1

o f 8 9 m a l e i n f a n t s a g e d 6 t o

1 2

m o n t h s . B o y s c o m i n g

f r o m

t h e

u p p e r c l a s s e s

a r e

m o r e o f t e n

c i r c u m c i s e d , 67 o f 8 1 1 3 - y e a r - o l d b o y s

e n t e r i n g

a

p u b l i c s c h o o l

h a d

b e e n c i r c u m c i s e d ,

w h e r e a s

o n l y 50

o f 1 5 4

b o y s a g e d 5 t o 1 4 i n p r i m a r y

a n d

s e c o n d a r y

s c h o o l s

i n

t h e r u r a l d i s t r i c t s

o f C a m b r i d g e s h i r e ,

a n d

3 0

o f

1 4 1

b o y s a g e d

5

t o

1 1

i n

p r i m a r y

s c h o o l s

i n

t h e t o w n o f C a m b r i d g e ,

h a d b e e n c i r c u m c i s e d . T h e

i n f l u e n c e

o f

s o c i a l

c l a s s i s

s h o w n a l s o b y some f i g u r e s

a n a l y s e d b y

S i r

A l a n

Rook

f r o m a

g r o u p

o f

u n i v e r s i t y

s t u d e n t s .

W h e r e a s

8 4

o f 7 3 s t u d e n t s

c o m i n g

f r o m

t h e

b e s t - k n o w n p u b l i c

s c h o o l s

h a d

b e e n


t h i s

was

s o o f

o n l y 5 0

o f

1 7 4

c o m i n g

f r o m

grammar

o r

s e c o n d a r y

s c h o o l s .

E i t h e r t h e

b o y s

o f

w e l l - t o - d o

p a r e n t s

a r e

s u f f e r i n g


much t o o

o f t e n ,

o r

t h o s e o f

p o o r e r p a r e n t s

n o t

o f t e n

e n o u g h .

I n

v i e w

o f

t h e

w i d e d i f f e r e n c e

i n t h e i n c i d e n c e o f


m a l e s i n

d i f f e r e n t

p a r t s

o f

t h e

c o u n t r y ,

i t

i s

d i f f i c u l t

t o

g i v e

a n

a v e r a g e

f i g u r e

f o r t h e

w h o l e

c o u n t r y .

A c o n s e r v a t i v e

e s t i m a t e

o f

2 0 ,

w h i c h

i s

a b o v e

t h e

r a t e

f o r

N e w c a s t l e - u p o n - T y n e

b u t

w e l l

b e l o w

t h a t

f o r

a l l

t h e

o t h e r

g r o u p s q u o t e d ,

w o u l d mean

t h a t

t h e n u m b e r o f

c i r c u m c i s i o n s

p e r f o r m e d

on c h i l d r e n

i n

E n g l a n d

a n d

W a l e s

i s

o f

t h e o r d e r o f

9 0 , 0 0 0 a n n u a l l y .

M o r t a l i t y

a n d

S e q u e l a e

o f C i r c u m c i s i o n

C i r c u m c i s i o n ,

l i k e

a n y

o t h e r

o p e r a t i o n ,

i s

s u b j e c t

t o

t h e

r i s k s

o f h a e m o r r h a g e

a n d

s e p s i s ,

a n d ,

w h e r e a

g e n e r a l

a n a e s t h e t i c

i s

e m p l o y e d ,

t o

t h e r i s k

o f a n a e s t h e t i c

d e a t h .

T h e

n u m b e r o f

d e a t h s

p r e s u m e d

t o

b e

d u e t o

t h e s e c a u s e s

i s

s h o w n

i n t h e

a c c o m p a n y i n g

T a b l e .

T h e

R e g i s t r a r -

G e n e r a l

g r o u p s


a n d

p h i m o s i s t o g e t h e r ,

b u t

i n v i e w

o f

t h e f a c t

t h a t

p h i m o s i s ,

a s t h e t e r m

i s

com-

m o n l y

a p p l i e d

t o

i n f a n t s ,

i s

p h y s i o l o g i c a l

( s e e

b e l o w )

i t

i s p r o b a b l e

t h a t

t h e

g r e a t

m a j o r i t y

o f

t h e s e

d e a t h s

were

a t t r i b u t a b l e

t o

o p e r a t i o n

r a t h e r

t h a n

t o

a n y p a t h o l o g i c a l

c o n d i t i o n

n e c e s s i t a t i n g o p e r a t i o n .

T a b l e

S h o w i n g

D e a t h s

i n C h i l d r e n

A t t r i b u t e d t o

C i r c u m c i s i o n o-

P h i m o s i s i n

E n g l a n d

a n d W a l e s

U n d e r

1

Y e a r

1 - 4 Y e a r s

T o t a l ,

U n d e r

5

Y e a r s

1 9 4 2

1 2

4 1 6

1 9 4 3

1 0 7 1 7

1 9 4 4 1 0

6

1 6

1 9 4 5

1 5

2

1 7

1 9 4 6

. .

1 6

3

1 9

1 9 4 7

. . 9

1 0

A b o u t 1 6

d e a t h s

i n

c h i l d r e n

u n d e r

5

y e a r s

o c c u r

e a c h

y e a r

f r o m

c i r c u m c i s i o n .

I n most

o f t h e

f a t a l i t i e s

w h i c h

h a v e

come

t o

my

n o t i c e d e a t h

h a s o c c u r r e d

f o r

no

a p p a r e n t

r e a s o n

u n d e r

a n a e s t h e s i a ,

b u t

h a e m o r r h a g e

a n d i n f e c t i o n

h a v e

s o m e t i m e s

p r o v e d

f a t a l .

H a e m o r r h a g e

i s

n o t

uncommon a f t e r


F .

J .

W. M i l l e r a n d

S . D .

C o u r t

( 1 9 4 9 ,

p e r s o n a l

com-

m u n i c a t i o n ) ,

who f o l l o w e d

1 , 0 0 0

i n f a n t s

i n N e w c a s t l e -

u p o n - T y n e

f o r

t h e i r

f i r s t

y e a r ,

f o u n d

t h a t 5 8

were c i r c u m -

c i s e d ,

a n d

t w o o f t h e s e

b l e d

s u f f i c i e n t l y

t o

r e q u i r e

b l o o d

t r a n s f u s i o n . I n

my

own

e x p e r i e n c e

a b o u t

two

o u t o f

e v e r y

1 0 0 c h i l d r e n

c i r c u m c i s e d a s

h o s p i t a l o u t - p a t i e n t s

w i l l

b e

a d m i t t e d on

a c c o u n t

o f

h a e m o r r h a g e

o r

o t h e r

u n t o w a r d

e v e n t . B l o o d

l o s s e s i n t h e f i r s t

y e a r

a r e

p a r t i c u l a r l y

a p t

t o

l e a d t o

a n a e m i a ,

a n d

s e v e r a l

i n f a n t s

h a v e

b e e n

s e e n

w i t h

s e v e r e

i r o n - d e f i c i e n c y

a n a e m i a

f o l l o w i n g

h a e m o r -

r h a g e s

a f t e r c i r c u m c i s i o n .

R e f e r e n c e

h a s

a l r e a d y

b e e n

made

t o m e a t a l

u l c e r , w h i c h ,

i n s o

f a r

a s

i t

i s

s o

much more

f r e q u e n t

i n c i r c u m c i s e d

m a l e

i n f a n t s ,

s h o u l d

b e

c o u n t e d a

s e q u e l

o f

t h e

o p e r a t i o n .

P a t h o l o g i c a l

C o n d i t i o n s

o f

P r e p u c e

f o r w h i c h


i s

P e r f o r m e d

T h e

s u r p r i s i n g v a r i e t y

o f

r e a s o n s

w h y

d i f f e r e n t

d o c t o r s

a d v i s e


a n d

o t h e r

o p e r a t i o n s

a n d

m a n i p u l a -

t i o n s on

t h e

p r e p u c e

can

b e

f o u n d

d e s c r i b e d i n t h e

l o n g

c o r r e s p o n d e n c e

on

t h e

s u b j e c t

w h i c h ra n i n t h e

B r i t i s h

M e d i c a l

J o u r n a l

f r o m

A u g u s t

t o

N o v e m b e r ,

1 9 3 5 .

C i r c u m -

c i s i o n

i s

s o m e t i m e s

u n d e r t a k e n

i n

o r d e r

t o

cure

e x i s t i n g

p a t h o l o g i c a l

c o n d i t i o n s ,

s o m e t i m e s

i n o r d e r

t o

p r e v e n t

v a r i o u s

d i s e a s e s

f r o m

o c c u r r i n g

a t a much l a t e r

d a t e .

P h i m o s i s

i n c e

i n

t h e

n e w b o r n

i n f a n t

t h e

p r e p u c e

i s

n e a r l y a l w a y s

n o n - r e t r a c t a b l e ,

r e m a i n i n g

so

g e n e r a l l y

f o r much o f t h e

f i r s t

y e a r

a t

l e a s t ,

a n d

s i n c e

t h i s

n o r m a l

n o n - r e t r a c t a b i l i t y

i s

n o t

d u e t o

t i g h t n e s s

o f t h e

p r e p u c e

r e l a t i v e

t o

t h e

g l a n s

b u t

t o

i n c o m p l e t e s e p a r a t i o n

o f

t h e s e two

s t r u c t u r e s ,

i t

f o l l o w s

t h a t

p h i m o s i s ( w h i c h i m p l i e s

a


c o n s t r i c t i o n

o f t h e

p r e -

p u c e )

c a n n o t

p r o p e r l y

b e

a p p l i e d

t o

t h e i n f a n t .

F u r t h e r ,

t h e

c o m m o n l y p e r f o r m e d


known a s

s t r e t c h i n g

t h e

f o r e s k i n

b y f o r c i b l y o p e n i n g

s i n u s

f o r c e p s

i n s e r t e d

i n

t h e

p r e p u t i a l

o r i f i c e

c a n n o t b e

j u s t i f i e d

on a n a t o m i c a l

g r o u n d s ,

b e s i d e s

b e i n g

p a i n f u l

a n d

t r a u m a t i z i n g .

I n

s p i t e

o f

t h e

f a c t

t h a t

t h e

p r e p u t i a l

o r i f i c e

o f t e n

a p p e a r s

m i n u t e - t h e s o - c a l l e d

p i n - h o l e

m e a t u s - i t s

e f f e c t i v e

l u m e n ,

w h e n

t e s t e d

b y

n o t i n g

w h e t h e r

o r

n o t a

g o o d

s t r e a m

o f

u r i n e i s

p a s s e d ,

i s a l m o s t

i n v a r i a b l y

f o u n d t o

b e

a d e q u a t e .

I n f a n t s

w i t h

u m b i l i c a l

or

i n g u i n a l

h e r n i a are


l i a b l e

t o

s u f f e r c i r c u m c i s i o n

on

a c c o u n t

o f

p h i m o s i s ,

b u t

i f

t h i s

s i m p l e

t e s t

i s

a p p l i e d ,

r a r e l y

w i l l

a n y

o b s t r u c t i o n

t o

t h e

u r i n a r y

f l o w

b e f o u n d

p r e s e n t . O c c a s i o n a l l y

t h e

p r e p u t i a l

o r i f i c e

i s

i m p e r f e c t l y

r e l a t e d

t o

t h e

e x t e r n a l

m e a t u s ,

so

t h a t t h e

u r i n a r y

s t r e a m

b a l l o o n s

o u t

t h e

s u b p r e p u t i a l s p a c e ;

t h i s

can

b e

e a s i l y

r e m e d i e d

b y g e n t l y s e p a r a t i n g

t h e

p r e p u c e

f r o m t h e

g l a n s

i n

t h e

r e g i o n

o f

t h e

m e a t u s

b y

means

o f

a

p r o b e .

T r u e

p h i m o s i s

c a u s i n g u r i n a r y

o b s t r u c t i o n

h a s

b e e n

d e s c r i b e d

( C a m p b e l l ,

1 9 4 8 ) ,

b u t must

b e

e x c e e d i n g l y

r a r e :

i n t h e

c a s e s

I

h a v e

s e e n

i n w h i c h

t h i s

d i a g n o s i s

h a s

b e e n

m a d e , s i m p l e

s e p a r a t i o n

o f

t h e

p r e p u c e

h a s

s h o w n

t h a t t h e r e

was

no

c o n s t r i c t i o n

o f

t h e

p r e p u t i a l

o r i f i c e .

T h r o u g h i g n o r a n c e

o f

t h e

a n a t o m y

o f t h e

p r e p u c e

i n

i n f a n c y ,

m o t h e r s

a n d

n u r s e s a r e

o f t e n

i n s t r u c t e d t o

d r a w t h e

c h i l d ' s

f o r e s k i n

b a c k

r e g u l a r l y ,

on

t h e

s u p p o s i t i o n

t h a t

s t r e t c h i n g

o f

t h e

f o r e s k i n i s w h a t

i s

r e q u i r e d .

I h a v e on t h r e e o c c a s i o n s

s e e n

y o u n g

b o y s

w i t h

a

p a r a p h i m o s i s

c a u s e d

b y

m o t h e r s

o r

n u r s e s

who

h a v e

o b e d i e n t l y

c a r r i e d

o u t

s u c h

i n s t r u c t i o n s ; f o r ,

a l t h o u g h

t h e s i z e

o f

t h e

p r e p u c e

d o e s a l l o w

t h e

g l a n s

t o

. b e

d e l i v e r e d ,

t h e f i t

i s

o f t e n a

c l o s e on e

a n d

s l i g h t s w e l l i n g

o f t h e

g l a n s ,

s u c h a s

may

r e s u l t

f r o m

f o r c e f u l

e f f o r t s a t

r e t r a c t i o n ,

may

make i t s

r e d u c t i o n

d i f f i c u l t .

B a l a n i t i s

a n d

P o s t h i t i s

I n f l a m m a t i o n o f t h e

g l a n s

i s uncommon i n

c h i l d h o o d

w h e n

t h e

p r e p u c e

i s

p e r f o r m i n g

i t s

p r o t e c t i v e f u n c t i o n .

P o s t h i t i s -

i n f l a m m a t i o n

o f

t h e

p r e p u c e - i s c o m m o n e r ,

a n d

i t

o c c u r s

i n

two f o r m s .

On e

f o r m

i s

a

c e l l u l i t i s o f t h e

p r e p u c e ;

t h i s

r e s p o n d s

w e l l

t o

c h e m o t h e r a p y

a n d

d o e s

n o t

s e e m t o h a v e

a n y

t e n d e n c y

t o

- r e c u r ;

h e n c e i t

i s

q u e s t i o n a b l e w h e t h e r

c i r c u m c i -

s i o n

i s i n d i c a t e d .

More

o f t e n

i n f l a m m a t i o n

o f t h e p r e p u c e i s

p a r t

o f

a n

a m m o n i a

d e r m a t i t i s

a f f e c t i n g

t h e

n a p k i n

a r e a . T h e

n a t u r e o f t h i s

c o n d i t i o n was

f i r m l y e s t a b l i s h e d

b y

C o o k e i n

1 9 2 1 ,

b u t

i s

s t i l l

n o t

u n i v e r s a l l y

k n o w n . T h e

u r e a - s p l i t t i n g

B a c t .

a m m o n i a g e n e s ( d e r i v e d

f r o m f a e c a l

f l o r a )

a c t s u p o n t h e

u r e a

i n t h e u r i n e

a n d

l i b e r a t e s a m m o n i a .

T h i s

i r r i t a t e s

t h e

s k i n ,

w h i c h b e c o m e s

p e c u l i a r l y t h i c k e n e d ,

w h i l e

s u p e r f i c i a l

d e s q u a m a t i o n

p r o d u c e s

a

s i l v e r y

s h e e n o n t h e

s k i n a s

i f i t

were

c o v e r e d w i t h

a

f i l m

o f

t i s s u e

p a p e r .

S u c h

a p p e a r a n c e s

a r e

d i a g n o s t i c

o f

ammonia

d e r m a t i t i s ,

a n d

i n q u i r y

w i l l

c o n -

f i r m t h a t

t h e

n a p k i n s , p a r t i c u l a r l y

t h o s e

l e f t o n

t h r o u g h

t h e

l o n g e r

n i g h t

i n t e r v a l , s m e l l

p o w e r f u l l y

o f

a m m o n i a . T r e a t m e n t

c o n s i s t s i n

i m p r e g n a t i n g

t h e

n a p k i n s

w i t h a

m i l d

a n t i s e p t i c

i n h i b i t i n g

t h e

g r o w t h

o f t h e

u r e a - s p l i t t i n g o r g a n i s m s . F o r t h i s

p u r p o s e

b o r i c

a c i d

p o w d e r

s p r i n k l e d

o v e r

t h e

n a p k i n s o r

a

r i n s e o f

i n

4 , 0 0 0

m e r c u r i c

c h l o r i d e

o r

o f

t h e

r e c e x t l y



1 4 3 6 D E C . 2 4 , 1 9 4 9

FATE

OF THE

FORESKIN

i n t r o d u c e d n o n - t o x i c

s u b s t a n c e d i a p a r e n e ( B e n s o n

e t a l . ,

1 9 4 9 ) , are g r a t i f y i n g l y

e f f e c t i v e .

W h e n

i n v o l v e d

i n an

ammonia d e r m a t i t i s t h e prepuce

s h o w s

t h e

c h a r a c t e r i s t i c

t h i c k e n i n g

o f t h e s k i n , a n d

t h i s i s

o f t e n

l a b e l l e d

a r e d u n d a n t prepuce - a n o t h e r m i s n o m e r

w h i c h may

serve

as a

reason

f o r


T h e i m p o r t a n c e o f

r e c o g n i z i n g

ammonia d e r m a t i t i s l i e s

i n t h e d a n g e r

t h a t

i f c i r c u m c i s i o n

i s

p e r f o r m e d

t h e

d e l i c a t e g l a n s ,

d e p r i v e d

o f

i t s proper

p r o t e c t i o n ,

i s


a p t

t o s h a r e

i n t h e i n f l a m m a t i o n a n d

t o d e v e l o p

a

m e a t a l

u l c e r . O n c e f o r m e d , a

m e a t a l

u l c e r

i s o f t e n

most

d i f f i c u l t t o

c u r e .

E n u r e s i s

A number o f symptoms

o f

o b s c u r e

cause,

s u c h as

e n u r e s i s ,

m a s t u r b a t i o n , h a b i t

spasm,

n i g h t t e r r o r s ,

or

e v e n

c o n v u l s i o n s ,

h a v e

f r o m t i m e t o t i m e

b e e n

a t t r i b u t e d

t o

p h i m o s i s , a n d

c i r c u m -

c i s i o n

h a s

b e e n a d v i s e d .

No e v i d e n c e

e x i s t s

t h a t

a

prepuce

w h o s e o n l y

f a u l t i s t h a t i t h a s n o t y e t

d e v e l o p e d r e t r a c t a b i l i t y

ca n ca us e

s u c h

s y m p t o m s .

I t

may

b e a pp o s i t e

a t

t h i s

s t a g e

t o

q u o t e

t h e

reasons

g i v e n

b y t h e

m o t h e r

f o r

d e s i r i n g

h e r c h i l d ' s c i r c u m c i s i o n

i n

a

s e r i e s

o f

5 4

i n f a n t s r e f e r r e d t o

h o s p i t a l b y

a d o c t o r . I n 3 9

i n f a n t s

t h e

reason

was a

s y m p t o m l e s s

p h i m o s i s ,

f o u n d

on

r o u t i n e

i n s p e c t i o n b y d o c t o r ,

n u r s e ,

m o t h e r ,

or

n e i g h b o u r .

I n n i n e

cases

i t

was s a i d

t h a t

he

c r i e s

when

h e

w e t s :

f i v e o f

t h e s e

p r o v e d

t o

b e d u e

t o

ammonia

d e r m a t i t i s ;

c l o s e r

q u e s t i o n i n g

o f

t h e

o t h e r s

r e v e a l e d

e i t h e r n o c o n n e x i o n

b e t w e e n

when

t h e

b a b y

c r i e d

a n d when

h e

u r i n a t e d ,

or

m e r e l y

t h a t

c r y i n g

o f t e n s t a r t e d

m i c t u r i t i o n .

I n t h r e e cases

t he f o r e s k i n

was

j u d g e d

t o

b e t o o

l o n g

or

r e d u n d a n t ,

a n d

i n a

f u r t h e r t h r e e

t h e

reason was

e v e n

more

f r a n k l y

c o s m e t i c

(

i t

l o o k s

f u n n y

)

or

was

i n t a n g i b l e

(

we b e l i e v e

i n

i t

) .

As

has b e e n

s t a t e d

e a r l i e r ,

i n a l l

e x c e p t

on e

o f t h i s

group

o f

5 4

i n f a n t s , p h i m o s i s

was

d i s p r o v e d ,

i n

so

f a r

a s

g e n t l e


e n a b l e d t h e

prepuce

t o

b e

s e t r a c t e d .

C o n d i t i o n s

Prevented

by

Circumcision

U n i v e r s a l


o f m a l e i n f a n t s h a s

b e e n

u r g e d

as a m e a n s

o f

p r e v e n t i n g

t h e

l a t e r


o f

a

v a r i e t y

o f

c o n d i t i o n s - p a r a p h i m o s i s ,

v e n e r e a l

d i s e a s e s ,

p e n i l e

c a n c e r ,

a n d c e r v i c a l

cancer o f women.

P a r a p h i m o s i s

Some

i d e a

o f t h e

i m p o r t a n c e

o f


can be

g a i n e d

f r o m

f i g u r e s

from

t h e

R o y a l

V i c t o r i a

I n f i r m a r y ,

Newcastle-

u p o n - T y n e ,

a

h o s p i t a l

s e r v i n g

a

l a r g e

p o p u l a t i o n

i n

w h i c h ,

as

h a s b e e n

m e n t i o n e d ,

i n f a n t s are


l e s s

o f t e n

than

i n

t h e

c o u n t r y g e n e r a l l y .

I n

t h e c h i l d r e n ' s

wards


a c c o u n t s

f o r a b o u t

sev en

o u t

o f

a t o t a l

o f 800

male

c h i l d

admis-

s i o n s

e a c h

y e a r

( 0 . 9 ) :

an

a p p r e c i a b l e

number

o f t h e s e

are

f o u n d

t o

b e

t h e r e s u l t

o f t h e

mother's

o b e y i n g m i s g u i d e d

i n s t r u c t i o n s

t o

r e t r a c t

h e r

i n f a n t ' s

p r e p u c e

f o r c i b l y .

I n

th e

a d u l t

w a r d s

i t

a c c o u n t s

f o r

about

1 0

o u t o f

a t o t a l

of

5 , 0 0 0

m a l e

s u r g i c a l

a d m i s s i o n s

( 0 . 1 % ) ,

s o

t h a t


s c a r c e l y

c o n s t i t u t e s

an

i m p o r t a n t

hazard

t o t h e uncircumcised

male.

V e n e r e a l

D i s e a s e

A l t h o u g h

t h e r e i s

a

common

b e l i e f

t h a t t h e c i r c u m c i s e d

man

runs

a

l e s s e n e d r i s k

o f v e n e r e a l

i n f e c t i o n ,

p a r t i c u l a r l y s y p h i l i t i c ,

t h e r e

ar e

f e w

f i g u r e s

t o

s u p p o r t

t h i s .

L l o y d

an d

L l o y d

( 1 9 3 4 ) ,

who

r e v i e w e d

t h e

p u b l i s h e d

e v i d e n c e

an d

a n a l y s e d

t h e i r

own

f i g u r e s ,

c o n c l u d e d

t h a t


d i d

n ot d i mi n is h

t h e

chance

o f

a

s y p h i l i t i c

c h a n c r e .

Schrek

an d

Lenowitz

( 1 9 4 7 )

found

that

h o s p i t a l p a t i e n t s

g a v e

a

h i s t o r y

o f

v e n e r e a l

d i s e a s e

e q u a l l y

o f t e n

w h e t h e r c i r c u m c i s e d

or

n o t . Wilson

( 1 9 4 7 )

has

p u b l i s h e d f i g u r e s

s h o w i n g t h a t ,

o f t h e

men

a t t e n d i n g

a Canadian

Army

venereal

d i s e a s e

c e n t r e ,

t h e

p r o p o r t i o n

o f uncircumcised

s o l d i e r s

( 7 7 )

was

h i g h e r

t h a n

i n

t h e

Canadian

Army g e n e r a l l y

( 5 2 ) ,

an d

c o n c l u d e d

t h a t t h e

uncircumcised

s o l d i e r i s more

p r o n e

t o

v e n e r e a l

i n f e c t i o n .

I t

may b e ,

h o w e v e r ,

t h a t s i n c e

circumci-

s i o n

o f

i n f a n t s

i s

d e

r i g u e u r

i n

C a n a d a ,

t h e

uncircumcised

man

w i l l

t e n d

t o

come

from

a

lower

s o c i a l

g r a d e

an d

thus

t o

be

more

l i k e l y

t o

expose

h i m s e l f

t o

i n f e c t i o n .

The evidence

s e em s

s c a r c e l y

t o

w a r r a n t

u n i v e r s a l c i r c u m c i s i o n

as

a

p r o p h y l a c t i c

a g a i n s t

v e n e r e a l

i n f e c t i o n .

P e n i l e

Cancer

T h i s

s u b j e c t

m e r i t s

c a r e f u l

a p p r a i s a l ,

f o r i t alone

o f

the

m e d i c a l

reasons

c o m m o n l y

a d v a n c e d

f o r

t h e u n i v e r s a l

circum-

c i s i o n

o f i n f a n t s i s

c a p a b l e

o f

w i t h s t a n d i n g

c r i t i c a l

s c r u t i n y .

In

E n g l a n d

an d

Wales d e a t h s

from

p e n i l e cancer

number

about 1 5 0

a

y e a r .

Th e r e l a t i o n

between t h i s

d i s e a s e an d

a n t e c e d e n t


has

r e c e n t l y

been

reviewed

b y

Kennaway ( 1 9 4 7 ) .

A l l

o b s e r v e r s

a g r e e

t h a t

circumcision

i n

t h e f i r s t f i v e

y e a r s

o f

l i f e

p r o t e c t s

a b s o l u t e l y

from

p e n i l e

c a n c e r ,

an d

t h i s

a p p l i e s

n o t

o n l y

t o on e

g r o u p

such as

the

J e w i s h

b u t

e q u a l l y

t o t h e

mixed

races

o f t h e

U.S.A.

Th e

. r e a s o n

f o r t h i s

p r e v e n t i v e

e f f e c t

of

e a r l y

circumcision

i s not

known:

i t

i s

n o t

due

t o

removal

o f

t h e

c a n c e r - b e a r i n g

a r e a ,

s i n c e t h e

u s u a l

s i t e

o f

p e n i l e c a n c e r ,

t h e s u l c u s

behind

t h e

g l a n s ,

i s

r e t a i n e d .

I f

i t i s due

t o r e t a i n e d

smegma

or i t s

d e c o m p o s i -

t i o n

p r o d u c t s b e i n g c a r c i n o g e n i c ,

t hi s e f f e c t must

be of

s t a r t l i n g

p o t e n c y ,

s i n c e


a f t e r

t h e

f i f t h

y e a r

f a i l s

t o

p r e v e n t

cancer

o c c u r r i n g

s e v e r a l

d e c a d e s l a t e r .

A

c l u e

t o t h e

p r o b l e m

may

l i e

i n

t h e

e x c e p t i o n a l l y

low

h y g i e n i c

s t a n d a r d s

o f

p a t i e n t s

with

p e n i l e

c a n c e r ,

w hich

has

s t r u c k

s e v e r a l

o b s e r v e r s .

Dean

( 1 9 3 5 ) ,

r e v i e w i n g

1 2 0

c a s e s ,

w r i t e s :

Men

w i t h

p e n i s

cancers

g a v e

t h e

i m p r e s s i o n

o f

b e i n g

l e s s

i n t e l l i g e n t ,

as

a

c l a s s ,

than o t h e r cancer

p a t i e n t s .

Not

o n l y

had t h e

m a j o r i t y

i g n o r e d

f o r

l o n g

p e r i o d s

t h e

p r e c a n c e r o u s

s t a t e o f

p h y s i c a l annoyance,

f i l t h ,

an d o d o r i f e r o u s

d i s c h a r g e s ,

b u t

a l s o i t

was

n o t

unusual

f o r

many

t o

d e l a y s e e k i n g

advice

u n t i l

a

l a r g e p a r t

o f

t h e

p e n i s

h ad become

a f f e c t e d with

an

u l c e r a t i n g g r o w t h .

Th e

unusual

f r e q u e n c y

with

which

p a t i e n t s

w i t h

p e n i l e

cancer

have

had

v e n e r e a l

d i s e a s e

has

been

d e m o n -

s t r a t e d

b y

De a n

( 1 9 3 5 )

an d

b y

Schrek

an d

Lenowitz

( 1 9 4 7 ) ,

t h e s e

a u t h o r s

h a v i n g

come

t o

t h e

conclusion

t h a t t h i s f a c t

i n d i -

c a t e s

a g a i n

t h e

s i g n i f i c a n t l y

low

standard

of

s o c i a l

h y g i e n e

of

t h e s e

p a t i e n t s .

A

f u r t h e r f a c t o r

f r e q u e n t l y p r e s e n t

i n

p a t i e n t s

w i t h

p e n i l e

cancer i s

p h i m o s i s ;

a l t h o u g h

t h i s i s o f t e n

t h e

r e s u l t

o f

t h e

g r o w t h ,

i n

many

p a t i e n t s

t h e

p r e p u c e

has n ev er

been


( L e w i s ,

1 9 3 1 ) .

W i t h

t h e s e

f a c t s

i t

may

r e a s o n a b l y

be

contended

t h a t ,

i f

t h e


male h a s

a

p r e p u c e

which

he

ca n

r e t r a c t

an d

which

h e

k e e p s c l e a n ,

he i s

l i k e l y

t o

e n j o y

t h e same

i m m u n i t y

from

p e n i l e

cancer

as

h i s circumcised b r o t h e r .

C e r v i c a l Cancer

In

Women

Th e

lo w

i n c i d e n c e

o f

c e r v i c a l

cancer

among

Jewesses

has

l e d

H a n d l e y ( 1 9 4 7 )

t o

t h e

conclusion

t h a t

t h i s d i s e a s e

i s

m a i n l y

caused

b y

t h e

i n t r o d u c t i o n o f

i r r i t a n t

material

b y

the

uncircum-

c i s e d

husband

d u r i n g

c o i t u s .

I t

should

be a

s i m p l e

matter

t o

p u t

t h i s

t h e o r y

t o

t h e

t e s t

b y n o t i n g

wh eth er the

husbands

of

women

w i t h

c e r v i c a l

cancer are

more

f r e q u e n t l y

uncircum-

c i s e d

t h a n

o t h e r s .

Meanwhile

t h e

evidence

seems

i n s u f f i c i e n t

t o

warrant

u n i v e r s a l


or

p r e p u t i o t o m y ,

such

as

H a n d l e y

a d v o c a t e s .

Minor

A d v a n t a g e s

o f


There

remain

a number o f more

or l e s s t r i v i a l

f a c t o r s which

are sometimes

mentioned

as reasons

why

i n f a n t c i r c u m c i s i o n

i s

d e s i r a b l e :

d i f f i c u l t i e s

i n

k e e p i n g

t h e

uncircumcised

p a r t s

c l e a n ,

or

t h e

s u p p o s e d

a e s t h e t i c

* o r

e r o t i c

s u p e r i o r i t y

of the

s h o m

member.

I n o r d e r

t o f u l f i l t h e

i n t e n t i o n o f

t h i s

p a p e r

an

i n q u i r y

on

t h e s e

p o i n t s

should

h av e be en

made

a m o n g s t

a

group

o f

uncircumcised

m e n .

This was not

a t t e m p t e d ,

a l t h o u g h

w i t h

r e g a r d

t o t h e l a s t

two

of

t h e

f a c t o r s

mentioned

i t

should

be

s t a t e d

t h a t

whenever t h e

s u b j e c t

has

been

broached

i n

male

company

t h o s e

s t i l l

i n

p o s s e s s i o n

of

t h e i r

f o r e s k i n

have

be e n

forward

i n t h e i r

i n s i s t e n c e

t h a t

a n y

d i f f e r e n c e s which

may

e x i s t

i n

such

m a t t e r s

o p e r a t e

e m p h a t i c a l l y

t o t h e i r own

a d v a n t a g e .

M o r e o v e r ,

i f t h e r e

w er e

s e n s i b l e

d i s a d v a n t a g e s

i n

b e i n g

un -


on e would

e x p e c t

t h a t

t h e

f a t h e r s

o f

candidates

f o r


would

sometimes

r e g i s t e r

t h e i r

f e e l i n g s

i n

t h e

m a t t e r .

Ye t i n

i n t e r v i e w i n g

t h e

p a r e n t s

o f

s e v e r a l

hundred

i n f a n t s r e f e r r e d f o r c i r c u m c i s i o n

I have me t but on e

f a t h e r

wh o

wished

h i s son c i r c u m n c i s e d

because o f h i s own

d i s a g r e e -

a b l e

e x p e r i e n c e

o f

t h e uncircumcised s t a t e . Th e

r e s t

o f

t h e

f a t h e r s

w er e

e q u a l l y

i n d i f f e r e n t

about

t h e

matter w he t her

t h e y

t h e m s e l v e s had been c i r c u m c i s e d

or n o t .

I n d e e d ,

so

l i t t l e

d i d

t h e f a t h e r ' s

p e r s o n a l e x pe r i e n c e

s e e m

i m p o r t a n t

t h a t

one-

q u a r t e r

o f

t h e

m o t h e r s d i d

n o t

ev e n

know whether

t h e i r

h u s b a n d s

w e r e

or

w er e n o t c i r c u m c i s e d .

These

f a c t s

p r o v i d e

BRmSH

MEICAL

JOURNAL



D E C . 2 4 ,

1 9 4 9 FATE OF

THE

FORESKIN

i M E C A H o u L

1 4 3 7

s o m e e v i d e n c e

t h a t f e w


m e n

h a v e c a u s e

t o

r e g r e t

t h e i r

s t a t e .

C o n c l u s i o n s

I t h a s

b e e n

shown

t h a t ,

s i n c e

d u r i n g

t h e

f i r s t f e w

y e a r s

o f

l i f e

t h e

p r e p u c e

i s

s t i l l

i n

p r o c e s s

o f

d e v e l o p i n g ,

i t

i s

i m p o s s i b l e

a t

t h i s p e r i o d

t o d e t e r m i n e

i n

w h i c h

i n f a n t s

t h e

p r e p u c e

w i l l

a t t a i n

n o r m a l r e t r a c t a b i l i t y .

I n f a c t ,

o n l y

a b o u t

10

w i l l

f a i l

t o a t t a i n

t h i s

b y t h e

a g e o f

3

y e a r s .

O f t h i s

10

o f 3 - y e a r - o l d

b o y s , i n

m o s t

i t

w i l l

b e f o u n d

a s i m p l e

m a t t e r

t o

r e n d e r

t h e

p r e p u c e r e t r a c t a b l e

b y

c o m -

p l e t i n g

i t s

s e p a r a t i o n

f r o m

t h e

g l a n s

b y g e n t ' e

m a n i p u l a -

t i o n .

I n

a

v e r y

f e w t h i s

may

p r o v e

i m p o s s i b l e

a n d

c i r c u m -

c i s i o n

m i g h t

t h e n

b e c o n s i d e r e d

a j u s t i f i a b l e

p r e c a u t i o n .

H i g g i n s

( 1 9 4 9 ) ,

w i t h

l o n g

e x p e r i e n c e

o f

p a e d i a t r i c

u r o l o g y ,

a l s o

c o n c l u d e s

t h a t


s h o u l d

n o t

b e

c o n s i d e r e d

u n t i l

a f t e r

t h e a g e

o f ,

s a y , 2

t o

3

y e a r s .

T h e p r e p u c e

o f

t h e

young

i n f a n t

s h o u l d t h e r e f o r e

b e

l e f t

i n i t s

n a t u r a l

s t a t e .

As

s o o n

a s i t b e c o m e s

r e t r a c t a b l e ,

w h i c h

w i l l

g e n e r a l l y

o c c u r

some

t i m e b e t w e e n

9

m o n t h s

a n d

3 y e a r s ,

i t s t o i l e t

s h o u l d

b e

i n c l u d e d

i n

t h e

r o u t i n e

o f

b a t h

t i m e ,

a n d

s o a p

a n d w a t e r

a p p l i e d

t o i t

i n

t h e

s a m e

f a s h i o n

a s t o

o t h e r

s t r u c t u r e s ,

s u c h

a s

t h e

e a r s ,

w h i c h

a r e

c u s t o m a r i l y

t r e a t e d

w i t h

s p e c i a l

a s s i d u o u s n e s s

o n

a c c o u n t

o f

t h e i r

p r o p e n s i t y

t o r e t a i n

d i r t .

A s

t h e

b o y

g r o w s

u p

h e

s h o u l d

b e

t a u g h t

t o k e e p

h i s p r e p u c e

c l e a n h i m s e l f ,

j u s t

a s

h e

i s

t a u g h t

t o w a s h

h i s e a r s .

I f s u c h

a p r o c e d u r e

b e c a m e

c u s t o m a r y

t h e c i r c u m c i s i o n

o f

c h i l d r e n

w o u l d

b e c o m e

a n

uncommon

o p e r a t i o n .

T h i s

w o u l d

r e s u l t

i n

t h e

s a v i n g

o f a b o u t

1 6

c h i l d r e n ' s

l i v e s l o s t f r o m


e a c h

y e a r

i n

t h i s c o u n t r y ,

b e s i d e s

s a v i n g

much

p a r e n t a l

a n x i e t y

a n d a n a p p r e c i a b l e

amount

o f

t h e

t i m e

o f

d o c t o r s

a n d

n u r s e s .

Summary

T h e


o f

t h e

p r e p u c e

i s

i n c o m p l e t e

i n t h e

n e w b o r n

m a l e c h i l d ,

a n d

s e p a r a t i o n

f r o m

t h e

g l a n s ,

r e n d e r i n g

i t

r e t r a c t -

a b l e ,

d o e s

n o t

u s u a l l y

o c c u r

u n t i l

s o m e

t i m e

b e t w e e n 9

m o n t h s

a n d

3

y e a r s .

T r u e

p h i m o s i s

i s

e x t r e m e l y

r a r e

i n

i n f a n c y .

D u r i n g

t h e

f i r s t

y e a r

o r t w o

o f l i f e , w h e n

t h e

i n f a n t

i s

i n c o n t i n e n t ,

t h e

p r e p u c e

f u l f i l s

a n

e s s e n t i a l

f u n c t i o n

i n p r o t e c t -

i n g

t h e g l a n s .

I t s r e m o v a l p r e d i s p o s e s

t o

m e a t a l

u l c e r a t i o n .

T h e

many

a n d

v a r i e d

r e a s o n s

c o m m o n l y

a d v a n c e d

f o r

c i r c u m c i s i n g

i n f a n t s

a r e c r i t i c a l l y

e x a m i n e d .

None

a r e

c o n v i n c i n g .

T h o u g h

e a r l y


w i l l p r e v e n t

p e n i l e

c a n c e r ,

t h e r e

i s

r e a s o n

t o

s u p p o s e

t h a t

k e e p i n g

t h e

p r e p u c e

c l e a n

w o u l d

h a v e

a

l i k e e f f e c t

i n

p r e v e n t i n g

t h i s

d i s e a s e .

I n

t h e

l i g h t

o f

t h e s e

f a c t s

a

c o n s e r v a t i v e

a t t i t u d e

t o w a r d s

t h e

p r e p u c e

i s

p r o p o s e d ,

a n d a r o u t i n e

f o r i t s h y g i e n e

i s s u g g e s t e d .

I f a d o p t e d

t h i s

w o u l d e l i m i n a t e

t h e

v a s t m a j o r i t y

o f t h e

t e n s

o f

t h o u s a n d s

o f c i r c u m c i s i o n o p e r a t i o n s

p e r f o r m e d

a n n u a l l y

i n

t h i s

c o u n t r y ,

a l o n g

w i t h

t h e i r

y e a r l y

t o l l

o f

some

1 6

c h i l d

d e a t h s .

My

t h a n k s

a r e

d u e

t o D r .

A .

M .

B a r r e t t

f o r


f a c i l i t i e s .

REFERENCES

B e n s o n ,

R .

A . ,

S l o b o d y ,

L .

B . ,

L i l l i c k , L . ,

M a f f i a ,

A . ,

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S u l l i v a n .

N .

( 1 9 4 9 ) .

J .

P e d i a t . ,

3 4 ,

4 9 .

C a m p b e l l ,

M. F .

( 1 9 4 8 ) .

I n

B r e n n e m a n n ' s

P r a c t i c e

o f

P e d i a t r i c s ,

v o l .

3 ,

c h a p .

3 0 ,

p .

3 4 .

H a g e r s

own.

C o o k e ,

J .

V .

( 1 9 2 1 ) .

A m e r .

J . D i s .

C h i l d . ,

2 2 ,

4 8 1 .

D e a n ,

A .

L .

( 1 9 3 5 ) .

J . '

U r o l . ,

3 3 ,

2 5 2 .

D e i b e r t .

G .

A .

( 1 9 3 3 ) .

A n a t .

R e c . ,

5 7 ,

3 8 7 .

F r e u d ,

P . ( 1 9 4 7 ) .

J .

P e d i a t . , 3 1 ,

1 3 1 .

H a n d l e y ,

W.

S .

( 1 9 4 7 ) .

B r i t i s h M e d i c a l

J o u r n a l .

2 ,

8 4 1 .

H i g g i n s ,

T .

T .

( 1 9 4 9 ) .

I n

G a r r o d ,

B a t t e n ,

a n d

T h u r s f i e l d ' s

D i s e a s e s

o f

C h i l d r e n .

2 . 4 6 2 .

L o n d o n .

H u n t e r ,

R . H .

( 1 9 3 5 ) .

J .

A n a t . ,

7 0 , 6 8 .

K e n n a w a y ,

E .

L .

( 1 9 4 7 ) .

B r i t .

J .

C a n c e r , 1 ,

3 3 5 .

L e w i s ,

L .

G .

( 1 9 3 1 ) .

J .

U r o l . ,

2 6 ,

2 9 5 .

L l o y d .

V .

E . ,

a n d

L l o y d ,

N .

L .

( 1 9 3 4 ) .

B r i t i s h

M e d i c a l

J o u r n a l ,

1 ,

1 4 4 .

S c h r e k ,

R . ,

a n d L e n o w i t z ,

H .

( 1 9 4 7 ) .

C a n c e r

R e s . ,

7 ,

1 8 0 .

W i l s o n ,

R . A .

( 1 9 4 7 ) .

C a n a d .

m e d .

A s s .

J . , 5 6 ,

5 4 .

THE

USE

OF RADIOGRAPHS

I N

A S S E S S I N G

DISPROPORTION*

BY

J .

CHASSAR

MOIR,

M . A . , M . D . ,

F . R . C . S . E d .

F . R . C . O . G .

N u f f i e l d

P r o f e s s o r

o f

O b s t e t r i c s

a n d G y n a e c o l o g y ,

U n i v e r s i l y

o f

O x f o r d

What

h a s r a d i o l o g y

d o n e

t o

h e l p

t h e

o b s t e t r i c i a n

w i t h

h i s

p r o b l e m - c a s e s

o f d i s p r o p o r t i o n

? I

d o n o t d o u b t

t h a t

s o m e

a t t h i s

moment

a r e

m u t t e r i n g ,

N o t h i n g ;

a n d

p e r h a p s

a

c y n i c

i s

a d d i n g

i n

r u d e r

t o n e s ,

L e s s t h a n

n o t h i n g - i t

i s

a

m e n a c e

B u t

1 am

e q u a l l y s u r e

t h a t

t h e r e

a r e

many

o t h e r s

o f

a m o r e

s a n g u i n e

d i s p o s i t i o n

who

t a k e

a n

o p p o s i t e

v i e w ; a n d

o n e

a n d a l l

o f u s

a r e , I

h o p e ,

r e a d y

a n d

w i l l i n g

t o

e n t e r

i n t o

a

f a i r d i s c u s s i o n

c o n c e r n i n g

t h e m e r i t s o f

t h i s

new t o o l t h a t

h a s

b e e n

p u t

i n t o o u r

h a n d s .

W h y

s h o u l d

t h e r e

b e

a n y

s h a r p

d i f f e r e n c e

o f

o p i n i o n :

a n d

why

s h o u l d

t h e r e

b e , i n

s o m e q u a r t e r s ,

a

d i s t r u s t

o f

r a d i o g r a p h y

? C h i e f l y , I

b e l i e v e ,

i t i s

b e c a u s e

r a d i o l o g i s t s

a s

a

c l a s s

h a v e

l i t t l e

f i r s t - h a n d

k n o w l e d g e

o f

o b s t e t r i c s

a n d

o f t e n

f a i l t o

a p p r e c i a t e

t h e

i n t r i c a c i e s

o f c h i l d b i r t h .

S i m i l a r l y ,

t h e


s e l d o m

h a s

a n

u n d e r s t a n d i n g

o f

t h e

t e c h n i c a l

d i f f i c u l t i e s

e n c o u n t e r e d

i n

t h e

x - r a y room

a n d

o f t e n d e m a n d s

t h e

i m p o s s i b l e

f r o m

t h e r a d i o l o g i s t .

Too

o f t e n ,

t h e r e f o r e ,

a n

e a r l y e n t h u s i a s m

g i v e s

p l a c e

t o

a d i s t r u s t

o r

e v e n

f r a n k

d i s b e l i e f

r e g a r d i n g

t h e

v a l u e o f r a d i o l o g y

i n

a s s e s s i n g

o b s t e t r i c a l

d i s p r o p o r t i o n .

I m u s t t h e r e f o r e

f i r s t

p l e a d

f o r

t h e

m o s t

i n t i m a t e

a n d g e n u i n e

c o - o p e r a t i o n

b e t w e e n


a n d

r a d i o l o g i s t

i f p r o g r e s s

i n

t h i s

f i e l d

i s

t o b e m a d e .

No

d i s c u s s i o n

o n

t h e

t o p i c

o f

d i s p r o p o r t i o n

c a n

e s c a p e

t h e

c r i t i c i s m

t h a t

i t

d e a l s

w i t h

o n e a s p e c t

o n l y

o f

d y s t o c i a

a n d

i g n o r e s

o t h e r

f a c t o r s

o f

c a p i t a l

i m p o r t a n c e .

No n o t i c e

i s t a k e n ,

f o r

e x a m p l e ,

o f t h e f o r c e

a n d

f r e q u e n c y

o f

t h e

u t e r i n e

c o n t r a c t i o n s ,

o f t h e

a d a p t a t i o n

a n d

r e a l i g n m e n t

o f

t h e

s o f t t i s s u e s - p a r t i c u l a r l y

t h o s e

o f

t h e

l o w e r

u t e r i n e

s e g m e n t - o f

t h e

m o u l d a b i l i t y

o f t h e

b a b y ' s

h e a d ,

o r o f t h e

'

g i v e

o f

t h e p e l v i c

j o i n t s .

L e a s t

o f

a l l d o e s

r a d i o l o g y

m e a s u r e t h e

p a t i e n t ' s

p s y c h o l o g y

o r

f o r t i t u d e ,

n o r

a s

I

j o c u l a r l y

a d d t o

my

s t u d e n t s ,

d o e s

i t

j u d g e

t h e

c h a r a c t e r ,

s i z e ,

a n d p r o x i m i t y

o f t h e

m o t h e r - i n - l a w

Y e t o f a l l

t h e

c a u s e s o f d y s t o c i a ,

d i s p r o p o r t i o n

i s t h e

m o s t i m p o r t a n t ;

a n d

i t

i s

t h e r e f o r e

r i g h t

t h a t i t

s h o u l d

b e

s i n g l e d

o u t

f o r

s p e c i a l

c o n s i d e r a t i o n .

D e v e l o p m e n t

o f R a d i o g r a p h i c

P e l v i m e t r y

a n d

C e p h a l o m e t r y

L o o k i n g

b a c k

o v e r

t h e


o f

o b s t e t r i c

s c i e n c e ,

we s e e

a n

e a r l y

r e c o g n i t i o n

o f t h e

i m p o r t a n c e

o f

p e l v i c

m e a s u r e m e n t .

W i l l i a m

S m e l l i e

knew

f u l l w e l l t h e m e a n i n g

o f t h e

f l a t t e n e d

p e l v i c

b r i m

a n d t h e

o m i n o u s

s i g n i f i c a n c e o f

a

p r o j e C t i n g

s a c r a l

p r o m o n t o r y .

B a u d e l o c q u e ,

M i c h a e l i s ,

a n d

o t h e r s d e v e l o p e d

t h i s

s c i e n c e ;

a n d

b y

t h e

e n d o f t h e

n i n e -

t e e n t h

c e n t u r y

p e l v i m e t r y

w a s

r e c o g n i z e d

a s a n

e s s e n t i a l

p a r t

o f

e v e r y

o b s t e t r i c a l

e x a m i n a t i o n .

Now

c o m e s t h e

p a r a d o x .

I n m o d e r n

t i m e s

a

new

m e t h o d

o f o b t a i n i n g

t h i s s u p p o s e d l y

v i t a l i n f o r m a t i o n - a n d

o f

o b t a i n i n g

i t w i t h

u n d r e a m e d - o f a c c u r a c y - h a s

b e e n

p l a c e d

i n

o u r

h a n d s .

Y e t

c o n t e m p o r a n e o u s l y

w i t h t h i s

w o n d e r f u l


t h e r e

h a s a r i s e n

a

g e n e r a t i o n

o f o b s t e t r i c i a n s

who

m a i n t a i n

t h a t

e x a c t

p e l v i c

m e a s u r e m e n t

i s , g e n e r a l l y

s p e a k i n g ,

u n n e c e s s a r y

a n d

e v e n

m i s l e a d i n g

a n d

d e c l a r e

t h a t

t h e many

c o m p o n e n t s

c o l l e c t i v e l y

m a k i n g

f o r

e u t o c i a

* P a n e r

r e a d

a t t h e c o m b i n e d

m e e t i n g

o f

t h e

S e c t i o n s

o f

O b s t e t r i c s

a r n d

G y n a e c o l o g y

a n d R a d i o l o g y

a t t h e

A n n u a l M e e t i n g

o f

t h e

B r i t i s h

M e d i c a l

A s s o c i a t i o n ,

H a r r o g a t e ,

1 9 4 9 .

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Fate of Forerskin