FAT fistula arteriovenosa

7/26/2019 FAT fistula arteriovenosa

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FSTULAARTERIOVENOSA

TRAUMTICA


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El trauma en general y en especial el ascular es causa !eelea!a m"r#im"rtali!a!$ Muc%as eces las lesi"nes en l"s as"ssangu&ne"s s"n tan graes' (ue n" !a tiemp" !e trasla!"urgente a un centr" !e atenci)n %"spitalaria (ue cuente c"n l"srecurs"s %uman"s y *&sic"s para su atenci)n$ Cuan!" se l"grac"ntar c"n mane+" inicial !e un serici" !e urgencias' el mane+""p"rtun" !el esta!" !e c%"(ue y !e la asistencia m,!ica !e#eser simult-ne"' as& c"m" el trasla!" a la sala !e cirug&a para!etener el sangra!" y reparar l"s trayect"s asculares a*ecta!"s'(ue pue!en ser en cual(uier parte !el cuerp"' !e a%& (ue se!e#a c"ntar c"n l" necesari" para su mane+" (uir.rgic"$


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C"m" se sa#e en algun"s tip"s !e trauma penetrante' auncuan!" %aya un sangra!" inicial' ,ste n" es !e la magnitu!preia' as& (ue pue!e c"nsi!erarse (ue el "#+et" traum-tic"/n" t"c)0 l"s as"s sangu&ne"s' p"r l" (ue en el paciente

lesi"na!" pue!e pasar !esaperci#i!" una lesi)n interna' (ueaun(ue n" pr"!u+" ese cam#i" %em"!in-mic" %ip""l,mic"'siempre se !e#er- !escartar la p"si#ili!a! !e una laceraci)nascular /c"nteni!a0 p"r l"s te+i!"s su#yacentes$ O #ien (uela !"#le lesi)n ascular %aya genera!" una c"municaci)n!en"mina!a *&stula arteri" en"sa 1FAV2$


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3EFINICI4NLa FAV es unac"municaci)n entre el-r#"l arterial y en"s"

"#ian!" el rec"rri!" p"rel lec%" capilar' (uepue!e ser traum-tica "iatr"g,nica$


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ETIOLO5A Tipo iatrognico 3espu,s !e la intr"!ucci)n !e cat,teres arteriales para !iagn)stic" "

terap,uticas En eent"s (uir.rgic"s' Fi+aci"nes traumat"l)gicas 6i"psias a sin isi)n !irectas$Frecuencia 7 89' el principal siti" a*ecta!" es la regi)n *em"ral$

Tipo accidental :"r %eri!as penetrantes 1:AF' arma pun;"


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FISIO:ATOLO5AE*ect"s l"cales> E*ect" is(u,mic" E*ect" %iperemiante

E*ect"s centrales " sist,mic"s> Aument" !el gast" car!&ac" y Aument" !e la *unci)n car!&aca c"n %ipertr"?a

secun!aria !epen!ien!" !el !i-metr" !e la*&stula y su cercan&a c"n el c"ra;)n$


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:"!em"s enc"ntrar seis tip"s !e *&stulas>8$ Cuan!" e=iste una c"municaci)n simple entre una

arteria y una ena$@$ Cuan!" e=iste una interp"sici)n !e un sac"

aneurism-tic" entre una arteria y una ena$$ En una c"municaci)n AV m-s un aneurisma arterial$B$ En presencia !e un aneurisma arterial y un sac"

aneurism-tic" en c"municaci)n c"n la *&stula$$ Cuan!" e=iste un sac" aneurism-tic" el cual pue!e

estar p"r arri#a " p"r !e#a+" !e la *&stula$D$ Cuan!" la FAV se encuentra !entr" !e un sac"

aneurism-tic"$


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En t,rmin"s generales las FAV' !e acuer!" a su

l"cali;aci)n' se rep"rtan c"m" sigue>8$ FAV Fem"ral Super?cial> @@9@$ FAV :"pl&tea> 8D9$ FAV Ti#ial :"steri"r> 89

B$ FAV 6ra(uial> 9$ FAV "tras l"cali;aci"nes> 1t)ra=' a#!"men2

B9$


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CUA3RO CLNICO Clau!icaci)n intermitente' pali!e;' %ip"termia !istal'!at"s !e em#"li;aci)n incluyen!" ulceraci"nes eis(uemia$

Cua!r" !e insu?ciencia en"sa c"n c"l"raci)n "cre'

e!ema peri*,ric"' -rices puls-tiles$ ipertermia !istal al siti" !e la lesi)n' %iper%i!r"sis'

*r,mit" y s"pl"$ ematuria' %ematemesis' %em"ptisis " melena cuan!"

se trata !e *&stulas iscerales$ ICC$


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Cl&nicamente' en el trauma ascular' la %em"rragia y el %emat"ma s"n l"s sign"s m-s *recuentes trauma ascular es la *"rma cl-sica !e presentaci)n !e las lesi"nes

asculares$ Se as"cia c"n c%"(ue %ip""l,mic" en G9 !e l"s cas"s$ Cuan!"la ca&!a !e la tensi)n arterial es muy seera' pue!e !esaparecer el sangra!"'reaparecien!" cuan!" se resta#lece la presi)n arterial$

Si la lesi)n ascular es parcial' el sangra!" es c"ntinu" p"r(ue la parte intacta!el as" impi!e (ue se retraiga y se cierre$ Si la lesi)n es c"mpleta' el as" seretrae p"r espasm" !el m.scul" lis" y se pr"!uce tr"m#"sis en el "ri?ci"' l"cual %ace (ue en est"s cas"s el sangra!" sea men"r$ Este espasm" es m-s

*recuente en la arteria #ra(uial y su causa es !esc"n"ci!aH parece (ue sepr"!uce m-s p"r est&mul" !irect" s"#re el m.scul" lis" (ue p"r inuencianeri"sa$ La lisis !el tr"m#" " su !espla;amient" p"r la presi)n s"n las causa!e %em"rragia /tar!&a0 en tales cas"s$ En las lesi"nes arteriales la %em"rragiaes pr"*usaH puls-til y rutilanteH en las en"sas es men"s a#un!ante y "scura$La !i*erenciaci)n pre"perat"ria !e la *uente !e sangra!" tiene p"caimp"rtancia pr-ctica$ El sangra!" pue!e n" estar presente en el m"ment" !ee=aminar el paciente' per" interr"g-n!"l" pue!e enc"ntrarse (ue la tu"$


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Hematoma

Soplo


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Cambios distales a la lesin vascular

Cuan!" se pr"!uce una lesi)n ascular enuna e=tremi!a!' pue!e enc"ntrarse

!istalmente una serie !e alteraci"nes cuyaseeri!a! a a !epen!er !e la magnitu! !e lalesi)n' y !e la e*ectii!a! !e la circulaci)nc"lateralH estas alteraci"nes s"n !e !"s tip"s>cam#i"s en l"s puls"s y cam#i"s is(u,mic"s$


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1. Cambios en los pulsos:.

La presencia !e puls"s n" !escarta lesi)nascular$.La ausencia !e puls"s !aJ" !e la

anat"m&a ascular principalmente arterial$


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2. Cambios isqumicos: :ali!e; " cian"sis' par-lisis !e la e=tremi!a!'

anestesia " %ip"estesia' s"n muy imp"rtantes$ La is(uemia pue!e pr"!ucir !"l"r seer" en la

e=tremi!a! a*ecta!a$ La e=istencia !e una FAV %ace (ue !escien!a la

resistencia peri*,rica circulaci)n c"lateral$ Si la *&stula es entre !"s as"s !e cali#re

may"r K p"r larg" tiemp"IC$ En niJ"s aument" !e la l"ngitu! !e la

e=tremi!a! a*ecta!a$


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3IA5N4STICO La gas"metr&a en"sa en !"n!e enc"ntrarem"s un aument" !e la presi)nparcial !e "=&gen"$

El 3"ppler cl-sic" sigue sien!" *un!amental en el !iagn)stic" n" inasi"!e primer c"ntact"$ El ultras"ni!" 3"ppler c"l"r pue!e !em"strar lascaracter&sticas !el u+" arterial y en"s"' la l"cali;aci)n !e la *&stula as&c"m" el tamaJ" !e la c"municaci)n arteri"


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La arteri"gra*&a !e#er- !e ser selectia en la arteriaa*ecta!a y supraselectia cuan!" e=istan trayect"s?stul"s"s' ,sta aparte !e ser !iagn)stica pue!e ser el me!i"inicial !e tratamient"' y en algun"s cas"s el tratamient"!e?niti" c"n l"s m,t"!"s en!"asculares actuales$

La angi"gra*&a en el trauma ascular tiene in!icaci"nesprecisas en cuant" a eti"l"g&a' l"cali;aci"nes' magnitu! "seeri!a!' " pr"n)stica !es!e el punt" !e ista !iagn)stic" "terap,utic" y !el mane+" pr-ctic" !el paciente' sea en lasala !e Urgencias' en %em"!inamia' en el (uir)*an" " en laUni!a! !e Cui!a!"s Intensi"s$


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Las in!icaci"nes para e*ectuar la angi"gra*&a s"n>a$ :acientes %em"!in-micamente esta#les' c"n sign"s e(u&"c"s !e

lesi)n arterial$ 1emat"mas n" puls-tiles' %eri!a cercana a un as"may"r' ausencia !e puls" !istal sin "tr"s sign"s !e is(uemia' %ist"ria!u!"sa !e sangra!" arterial2$

#$ eri!as secun!arias a trauma cerra!"$c$ eri!as secun!arias a pr"yectiles m.ltiples$!$ eri!as p"r pr"yectiles paralelas a un as" may"r$e$ S"spec%a !e *&stula arteri"en"sa " seu!"aneurisma$*$ eri!as en cuell" " t)ra= !e l"cali;aci)n !u!"sa$g$ Trauma !e t)ra= c"n *racturas !e primera c"stilla y ensanc%amient"

me!iastinal$


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Las FAV s"n !e rara presentaci)n en el trauma agu!"' e=cept" en lassituaci"nes en (ue una arteria y una ena s"n puestas en c"municaci)n!irecta p"r una agresi)n simult-nea 1%eri!a !e arma !e *ueg"' element"

pun;"


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TRATAMIENTOT"!as las FAV traum-ticas !e#er-n ser cerra!as (Figura 3)$@8 El mane+" !e las lesi"nesagu!as asculares incluye c"ntr"lar la %em"rragia' (ue en la may"r&a !e las circunstanciaspue!e !etenerse c"n la simple c"mpresi)n !igital cuan!" se trata !e lesi"nes en lase=tremi!a!es$ El us" !e t"rni(uetes pue!e ser emplea!" c"n muc%" criteri"' eitan!" ele=ces" !e presi)n l"cal (ue pue!a "casi"nar !aJ" neur"l)gic" peri*,ric" irreersi#le' y la"#strucci)n al u+" circulat"ri" (ue pue!a ser causa !e !aJ" is(u,mic"$ Fun!amental elc"ntr"l !el esta!" !e c%"(ue para minimi;ar el tiemp" !e is(uemia$ Las primeras seis a "c%"

%"ras !e is(uemia c"nstituyen el /tiemp" !e "r"0 para la reparaci)n ascular$ El mane+" (uir.rgic" re(uiere !e ciru+an"s entrena!"s y c"n criteri" en el mane+" !e lasenas y arterias> incisi)n amplia para c"ntr"l pr"=imal y !istal !el as"H i!enti?car y aislar lamay"r parte

!e c"laterales' respetan!" su integri!a!H !isecar la arteria en su?ciente amplitu!H e=traer elte+i!" n" ia#leH a#rir el as" cuan!" %ay s"spec%a !e !espren!imient" !e la capa &ntimaH!es#ri!ar %asta !"n!e se encuentre pare! arterial n"rmalH tratar siempre !e reparar la enasi est- lesi"na!aH "#tener una arteri"gra*&a "perat"ria al ?nal !el pr"ce!imient"H recu#rir el-rea cruenta c"n te+i!"s #lan!"s san"sH *asci"t"m&as amplias en cas" !e necesi!a!$


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Las *asci"t"m&as est-n in!ica!as cuan!" el laps" entre la lesi)n y su repar" !e?niti"es may"r !e

seis %"rasH cuan!" %ay lesi)n en"sa c"nc"mitanteH cuan!" %ay trauma !e te+i!"s#lan!"s seer" y en cas"s !e e!ema masi"$

En el mane+" p"st"perat"ri" el c"mpr"mis" !istal !e la e=tremi!a! !e#em"nit"ri;arse cui!a!"samente' c"n c"ntr"les *recuentes !e puls"s' c"l"r'

temperatura y llena!" capilar$ N" !e#en utili;arse en!a+es c"mpresi"s y !e#eigilarse la aparici)n !e e!ema$ L"s m"imient"s musculares se inician prec";mentey la !eam#ulaci)n tan pr"nt" l" permiten las "tras lesi"nes$ L"s anti#i)tic"s inicia!"sen el pre"perat"ri" !e#en mantenerse %asta c"mpletar el cicl" !e tratamient"$

La tr"m#"sis arterial agu!a es la c"mplicaci)n m-s *recuente' sien!" l"s *act"res !eriesg" principales> las suturas a tensi)n' el ina!ecua!" !es#ri!amient" arterial' lapresencia !e tr"m#"s resi!uales !istales' las esten"sis !e la l&nea !e sutura' elac"!amient" y la c"mpresi)n e=terna !el in+ert"$


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La in*ecci)n pue!e causar ruptura !e la l&nea !e sutura' pr""can!" una %em"rragiamasia' s.#ita y p"tencialmente letal$ En cas"s !e in*ecci)n !e#en retirarse t"!"s l"sin+ert"s sint,tic"s' sien!" necesaria la liga!ura !e l"s !"s ca#"s arteriales c"n lap"si#ili!a! !e un in+ert" e=tra


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El Mane+" En!"ascular c"n pr)tesis en!"asculares(Figura 5) ser- !epen!ien!" !e ca!a cas"'@ en especialen a(uell"s pacientes (ue est,n esta#les%em"!in-micamente y (ue n" %aya ei!encia !esangra!" en ese m"ment"$ En las FAV (ue %an pasa!" elepis"!i" agu!"' su pr"n)stic" %a cam#ia!"*a"ra#lemente c"n la c"l"caci)n !e *,rulas recu#iertas "en!"pr)tesis s"#re t"!" en l"s cas"s !e a*ecci)n !e as"st"r-cic"s " a#!"minales$ Tam#i,n pue!en emplearse en elcuell" " en las e=tremi!a!es para c"rregir las FAV$

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