FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

Enf. Socorro Matos

Sistema Nervoso

SNC SNP

ENCÉFALOMEDULA ESPINHAL SOMÁTICO AUTÔNOMO

SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO

• O Sistema Nervoso Autônomo controla a musculatura lisa (visceral e vascular); as secreções exócrinas (e algumas endócrinas); a freqüência e força cardíaca; determinados processos metabólicos (por exemplo, utilização da glicose).

O Sistema nervoso autônomo divide-se em : Simpático e Parassimpático

• O simpático estimula as atividades que ocorrem em situações de emergência ou tensão, enquanto o parassimpático é mais ativo nas condições comuns da vida, estimulando atividades que restauram e conservam a energia corporal.

Transmissores do Sistema Nervoso Autônomo.

•Os dois principais neurotransmissores que operam no sistema autônomo são a acetilcolina e a noradrenalina.Todas as fibras nervosas motoras que deixam o sistema nervoso central liberam acetilcolina

• Todas as fibras simpáticas liberam noradrenalina, que pode atuar sobre os receptores alfa ou beta adrenérgicos.

•A acetilcolina e a noradrenalina são os mais importantes entre os transmissores autônomos, sendo fundamentais para a compreensão da farmacologia autônoma.

PRINCIPAIS EFEITOS DOS AGENTES COLINÉRGICOS

• EFEITOS CARDIOVASCULARES

Redução da freqüência cardíaca;Diminuição do débito cardíaco (redução da força de contração do átrio);Vasodilatação generalizada (mediada pelo NO);Queda da Pressão Arterial.

•EFEITOS SOBRE A MUSCULATURA LISA

Aumento da contração da musculatura lisa do trato gastrintestinal;Contração de bexiga e dos brônquios

• EFEITOS OCULARES

Músculo ciliar: ajusta a curvatura do cristalinoConstritor da pupila: ajusta a pupila em resposta às alterações de luminosidade.

•USOS CLÍNICOS DOS AGENTES COLINÉRGICOS

Tratamento do glaucoma ;Esvaziamento da bexiga pós-operatório e estimulador da motilidade gastrintestinal.

•Principais drogas

anticolinérgicas

Atropina Hioscina

• PRINCIPAIS EFEITOS DA ATROPINA

Inibição das secreções (lacrimais, salivares, brônquicas e sudoríparas), com aumento da temperatura corpórea;

EFEITOS CARDIOVASCULARESTaquicardia (bloqueio dos receptores do músculo cardíaco);Doses baixas: bradicardia (efeito central);Não há alteração na Pressão Arterial.

•EFEITOS OCULARESMidríase;Paralisia da acomodação do olho ;Pode ocorrer aumento da pressão Intra-ocular.

•EFEITOS SOBRE O TRATO GASTRINTESTINALInibição da motilidade; secreção de ácido gástrico.

• EFEITOS SOBRE A MUSCULATURA LISARelaxamento da musculatura lisa das vias brônquicas, urinárias e biliares.

EFEITOS SOBRE O SNCEfeitos excitatórios;Baixas doses causam inquietação;Altas doses causam agitação e desorientação.

•USOS CLÍNICOS DOS ANTAGONISTAS COLINÉRGICOSRESPIRATÓRIOAsma: ipratrópio por inalação;Pré-anestésico: recuar secreções - atropina e hioscina injetáveis.

•GASTRINTESTINASAntiespasmódico;Suprimir a secreção de ácido gástrico;Úlcera péptica – pirenzepina

DROGAS ADRENÉRGICAS

• As drogas adrenérgicas afetam receptores estimulados pela norepinefrina ou epinefrina.Tipos de drogas:AGONISTAS: Ativam os receptores adrenérgicosANTAGONISTAS: Bloqueiam a liberação dos neurotransmissores para os receptores adrenérgicos.ADRENALINANORADRENALINAISOPROTERENOLDOPAMINADOBUTAMINA

• Essas drogas têm como características:Rápido início de ação;Breve duração de ação;Não são administradas por via oral

PRINCIPAIS EFEITOS DOS AGENTES ADRENÉRGICOS

• EFEITOS CARDIOVASCULARESEstimulante da freqüência cardíaca;Elevação do débito cardíaco;Elevação do consumo de Oxigênio;Podem causar distúrbios do ritmo cardíaco, culminando em fibrilação ventricular;Elevação da Pressão Arterial.

• EFEITOS SOBRE A MUSCULATURA LISATodos os tipos de músculo liso, à exceção do músculo liso do trato gastrintestinal, sofrem contração em resposta à estimulação dos receptores alfa 1 adrenérgicos;Dilatação da musculatura lisa brônquica.

• EFEITOS OCULARESDilatador da pupila.

• USOS CLÍNICOS DOS AGENTES ADRENÉRGICOS

Tratamento do broncoespasmo – Adrenalina;Reações anafiláticas – Adrenalina;Choque cardiogênico – Noradrenalina;Parada Cardíaca – Isoproterenol;Glaucoma – Adrenalina.

AGENTES ANTI-ADRENÉRGICOS OU SIMPATOLÍTICOS

• Os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos incluem o propranolol, o alpenolol, o oxprenolol e o atenolol . Alguns (alprenolol, oxprenolol) possuem atividade agonista parcial. São utilizados principalmente no tratamento da ansiedade. Os riscos importantes incluem broncoconstrição, bradicardia e insuficiência cardíaca. Os efeitos colaterais constituem em extremidades frias, insônia e depressão. Alguns exibem rápido metabolismo de primeira passagem, e, portanto, biodisponibilidade precária.

• AÇOES FARMACOLÓGICAS DOS ANTAGONISTAS.

No indivíduo em repouso, o propranolol provoca pouca alteração na freqüência cardíaca, no débito cardíaco ou na pressão arterial, porém reduz o efeito do exercício ou da excitação sobre essas variáveis. As drogas com atividades agonista parcial, aumentam a freqüência cardíaca em repouso, porém a reduzem durante o exercício.

Anticoagulantes, trombolíticos e antiplaquetários

• Indicação: Inibição da coagulação do sangue.• Efeitos Adversos• Hemorragia com risco de AVCs hemorrágicos.• Anemia devida a microhemorragias gastrointestinais.• A heparina pode causar:

trombose se houver reação imunitária a ela.• Osteoporose• Alergias e choque anafilático• A varfarina pode causar:• É teratogênica (causa malformações nos fetos de

mulheres grávidas).

• Usos Clínicos• Heparina em emergências de hipercoagulabilidade.• Varfarina em terapia a longo prazo de

hipercoagulabilidade crónica.• Prevenção de trombose em:• Veias das pernas e na veia cava.• Embolia pulmonar trombótica• Fibrilação auricular• Hemodiálise• Operações cirúrgicas• Angina pectoris instável

Fármacos mais importantes

• Injetáveis: Heparina• Bivalarudina• Enoxaparina• Dalteparina• Nadroparina• Tinzaparina

• Orais:• Varfarina• Acenocoumarol• Fenindiona

Hipoglicemiantes Orais

Medicamentos tomados por via oral, que, por diferentes formas, dependendo de sua classe, provocam diminuição da glicemia plasmática (nível de açúcar do sangue). São medicamentos largamente utilizados no tratamento do Diabetes Tipo 2. Permitem seu controle e evitam complicações inerentes a doença.

hHhipo

• Sulfoniluréias:• Agem estimulando o pâncreas para liberar

mais insulina, ajudando a reduzir os níveis glicemicos. Ligam-se a um receptor especifico na célula beta, que determina o fechamento dos canais de potássio dependentes do ATP, resultando em despolarização da célula. O influxo de cálcio secundário a despolarização causa liberação de insulina.

Droga Nome comercial

Clorpropamida Diabinese

Glibenclamida Daonil

Glicazida Diamicron

Glimepirida Amaryl

Glipizida Minidiab

Biguanidas:

• A redução da glicemia ocorre, principalmente, por meio da diminuição da produção hepática de glicose, embora outros mecanismos também tenham sido propostos: melhora da sensibilidade periférica à insulina (aumento da captação e utilização da glicose nos tecidos muscular e hepático), redução da absorção dos carbohidratos no intestino delgado, redução do apetite e aumento da saciedade.

DROGA NOME COMERCIAL

METFORMINA Glifage.Glucoformin.Dimefor

Gliptinas:Agem estimulando o efeito de hormônios produzidos no intestino delgado, os quais ajudam a manter a glicemia controlada.

Sitagliptina Janúvia

Vildagliptina Galvus

Combinações :Atualmente existem combinações de hipoglicemiantes orais apresentados em

embalagem única.Drogas Nome comercial

Metformina + Glibenclamida Glucovance

Rosiglitazona + Metformina AvandaMet

Vildagliptina + Metformina Galvus Met

Nateglinida + Metformina Starform

Insulinoterapia

• O que interessa no tratamento dos diabeticos de tipo I com insulina são:

• o tempo de início da atividade do preparado insulinico

• a duração do efeito• Resulta, assim, varias combinações tipo:

• a) Insulinas (análogos) de ação ultra-rápida:• Podem ser aplicadas nas vias: endovenosa,

muscular e subcutânea.• Em relação à insulina regular, têm:– absorção mais rápida, permite serem administradas

logo antes das refeições– pico mais elevado - melhor controle dos picos

glicêmicos pós-prandiais– tempo de ação mais curto (3 a 4 horas). menor risco

de hipoglicemia no período pós-prandial tardio

• Atualmente, dispomos de 2 destes análogos: • 1) a insulina lispro (HUMALOG e HUMALOG MIX 25)• 2) a insulina aspart (NOVOMIX PENFILL, NOVOMIX

FLEXPEN, NOVORAPID, NOVORAPID FLEXPEN)• 3) a insulina glulisina é um novo análogo de insulina

de ação rápida que foi desenvolvido e ainda não é comercializado no Brasil. Esta é semelhante à insulina humana; A insulina glulisina é um análogo de insulina de curta duração com propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas comparáveis a insulina lispro. Após a administração subcutânea, a insulina glulisina apresenta início de ação mais rápido e duração de ação mais curta do que a insulina humana regular.

• Os análogos de curta duração têm propriedades químicas diferentes da insulina regular, mas suas vantagens terapêuticas no controle da glicemia em crianças e adolescentes ainda estão sob debate. Ao mesmo tempo mostraram sem dúvida, melhores e significantes resultados.em relação aos riscos de eventos de hipoglicemias.

• Em uso subcutâneo, ambos têm início entre 5 e 15 minutos com pico entre 1 e 2 horas e término de ação entre 4 a 6 horas. São opções indicadas para as bombas de infusão contínua subcutânea de insulina, imediatamente antes das refeições em esquema basal/bólus e também, em picos hiperglicêmicos esporádicos ao longo do dia.

• Insulinas de ação rápida:• Geralmente de origem humana, estão contidas em solução

cristalina e são denominadas de insulina regular (R). Podem ser aplicadas pelas vias: endovenosa, muscular e subcutânea.

• São as insulinas de pronto-socorro. Você está de plantão, de repente vem uma hiperglicemia de 400 mg% com mal estar, boca seca, etc.

• As duas primeiras vias são utilizadas em situações de urgência (ex.: cetoacidose diabética), sendo necessário o uso de bomba de infusão para a administração endovenosa da insulina.

• Pela via endovenosa têm ação imediata e término de ação em 3 a 5 minutos.

• Pela via intramuscular têm início de ação em 20 minutos, pico de ação em 60 minutos e término de ação em 120 minutos.

• Pela via subcutânea a insulina R tem início de ação em 30 minutos, pico de ação em 120 minutos e término de ação em 4 a 6 horas.

• c) Insulinas de ação intermediária ou lenta:• INSULINA NPH• liberação mais lenta. • Só admite a aplicação no subcutâneo : aplicar 2 vezes ao dia

• a primeira dose 20 minutos antes do café da manhã (2/3 da dose diária)

• a segunda dose 20 minutos antes do jantar ou antes de o paciente se deitar (1/3 da dose diária).

• Têm início de ação em 2-4 horas, pico de ação entre 6-12 horas e duração de ação de 16-20 horas. São usadas em regimes basais em duas ou mais aplicações diárias. Podem ser misturadas à insulina regular na mesma seringa para facilitar a adesão da insulinoterapia, principalmente em crianças na fase pré-escolar. É importante ressaltar que pelo excesso de zinco na insulina lenta este procedimento pode prolongar o efeito da insulina regular

• d) Insulinas e análogos de ação prolongada ou ultralenta:

• Denominadas insulinas protamina-zinco (PZI) e ultralenta (U), respectivamente. Obviamente, só admitem aplicação no subcutâneo. São pouco utilizadas, tendo indicação maior para os pacientes que metabolizam a insulina mais rapidamente:

• início de ação em 6-10 horas, • pico de ação em 10-16 horas• duração de ação de 20-24 horas

• O esquema para correção das glicemias pré-prandiais pode ser realizado pelos pacientes, de acordo com o seu nível de compreensão do esquema, por meio de algoritmos ou utilização de fórmulas para o cálculo mais apropriado das doses de correção.

• 1) Correção da glicemia por meio de algoritmo

• a) Determinar o fator de correção:• Crianças: 100 a 150.

• Adolescentes e adultos eutróficos: 40 a 60.

• Adolescentes e adultos obesos: 30 a 50.

• b) Determinar o objetivo glicêmico: 100 a 150 mg/dL.

• c} Determinar o limite superior da glicemia (glicemia acima da qual se deverá utilizar dose de correção)

• Limite superior da glicemia = fator de correção + objetivo glicêmico.

• Exemplo de algoritmo para paciente com fator de correção = 50, objetivo glicêmico = 100 e limite superior da glicemia = 150:

• 2- Correção da glicemia por meio de fórmulaa) Determinar o fator de correção e o objetivo glicêmico.b) Empregar a fórmula da insulina em bolus de correção:

• Glicemia atual- Glicemia ideal

Fator de correção• Exemplo de cálculo (glicemia atual de 281 mg/dL,

objetivo glicêmico = 100 e fator de correção = 40).• Bolus de insulina: (281 -100)/40 = 4,5 U

• c) Exemplo de cálculo de dose de insulina pré-prandialPortador de diabetes tipo 1 de 24 anos de idade com índice de massa corporal de 22 kg/m2, usando fator de correção = 50 e relação carboidrato/insulina = 15 g/lU. Glicemia pré-prandial = 192 mg/dL e quantidade de carboidratos da refeição = 85 g.

• Insulina em bolus de correção (192-100)/40 = 1,8 U.

• Insulina em bolus prandial = 5,6 U.

• Dose de insulina ultra-rápida antes da refeição = 7,4 U

Insulinas: Tipo e Marca Comercial Perfil de Acção

Acção ultra-curta(Insulina lispro)

HUMALOG®

(Insulina asparte)NOVORAPID®

Início de acção: 15 minConcentração máxima: 40-60 minDuração de acção: 2-4 h

Curta duração de acção (Insulina solúvel ou regular)

ACTRAPID® ISUHUMAN RAPID®

HUMULIN REGULAR®

VELOSULIN®*

Início de acção: 30 minConcentração máxima: 2 hDuração de acção: 4-8 h

Acção intermédia(Insulina isófano ou insulina protamina-zinco)

MONOTARD®

Início de acção: 1,5 hConcentração máxima: 6-8 hDuração de acção: 22 h

Acção intermédia(Insulina com protamina)

INSULATARD®

ISUHUMAN BASAL®

HUMULIN NPH®

Início de acção: 1,5 hConcentração máxima: 4-8 hDuração de acção: 18 h

Longa duração de acção(Insulina zinco)

ULTRATARD®

ULTRALENTA®

Início de acção: 5 hConcentração máxima: 20 hDuração de acção: 30 h

Bifásicas ou Pré-Misturas (Insulina solúvel + Insulina isofano)

MIXTARD®10, 20,30,40,50HUMULIN®M1, M2, M3, M4 ISUHUMAN COMB® 25

Início de acção: 30 minConcentração máxima: 1-12 hDuração de acção: até 24 h

Seringa ConvencionalUtilizadas essencialmente no meio hospitalar, as seringas de insulina são de plástico, descartáveis, com agulhas fixas e estão graduadas em Unidades Internacionais tendo capacidade no máximo para 100 unidades (correspondente a 1 ml), apresentando como vantagens o baixo custo e a facilidade de manuseio

Canetas Injetoras

(ou cartucho) contendo a insulina, um botão doseador, que permite dosear o n.º de unidades a administrar e por um visor que possibilita a visualização desse mesmo n.º de unidades. Simultaneamente, foram também desenvolvidas agulhas microfinas adaptáveis às canetas e que tornam a administração praticamente indolor

Locais de Administração

A insulina para via subcutânea deve ser, preferencialmente, administrada no abdómen, braços, coxas ou nádegas, locais em que a absorção é mais rápida