Farmacología aplicada en Otorrinolaringología

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Ponencia Oficial del LXII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologay Patologa Crvico-Facial. 2011

Farmacologa aplicada en OtorrinolaringologaJess Iniesta TurpnRafael Prez AguileraLuis Amors Rodrguez

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Josefa Valcrcel, 38 28027 Madrid

Ponencia Oficial del LXII Congreso Nacionalde la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologay Patologa Crvico-Facial. 2011

Farmacologaaplicada enOtorrinolaringologaJess Iniesta TurpnRafael Prez AguileraLuis Amors Rodrguezz

Ttulo original: Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa

Coordinador editorial: Jess Iniesta Turpn

Depsito legal: ISBN: 978-84-15134-16-9

Edicin patrocinada por MSD

Copyright 2011: Jess Iniesta Turpn

Copyright de la edicin 2011: EUROMEDICE, Ediciones Mdicas, S.L.Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.o 1.a, Edificio Blurbis - 08917 Badalona [email protected]

Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de estematerial, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia ocualquier otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del propietario del copyright.

El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores uomisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida enesta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretarla informacin aportada en este texto.

A lo largo de esta obra se mencionan diversos nombres comerciales, pero dicha mencin enningn caso tiene afn publicitario. Hemos procurado utilizar las marcas ms comunes.Pedimos disculpas por las posibles omisiones que hayamos podido cometer.

Esta literatura refleja las opiniones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamentelos de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a laprofesin mdica.

Cualquier producto mencionado deber ser utilizado de acuerdo a la Ficha Tcnica del fabricante."

Ponencia Oficial del LXII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa

y Patologa Crvico-Facial. 2011

EDITORES:Iniesta Turpn, Jess

Mdico adjunto del Servicio de Otorrinolaringologa.

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

Prez Aguilera, Rafael

Jefe de Seccin de Otorrinolaringologa Infantil.


Amors Rodrguez, Luis

Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa.


AUTORES:Abad Pascual, Marta


Hospital Universitario Quirn. Madrid

Aguilera Musso, Jesualdo


Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia

Ale Inostroza, Paulina

Mdico interno residente del Servicio de Otorrinolaringologa.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Almodvar lvarez, Carlos


Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad

Complutense. Madrid

Amores Lloret, Ana Estrella



Aparicio Fernndez, Jos Miguel


Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid. Mdico adjunto del Servicio de

Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Quirn. Madrid

Arce Martnez, Roco

Mdico interno residente de Otorrinolaringologa.


Artiles Cabrera, Ovidio Buenaventura


Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de

Gran Canaria

Avioa Arias, Ada

Medico interno residente del Servicio de Otorrinolaringologa.

Hospital Universitario San Cecilio. Granada

Ballesteros Navarro, Jos Manuel

Jefe de Seccin de Otorrinolaringologa. Servicio de Otorrinolaringologa.


Barrios Recio, Andrs


Hospital del Mar Menor. Murcia

Bartual Magro, Juan


Hospital Virgen de la Concha. Zamora

Bolaos Rodrguez, Caridad


Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Bors Domnech, Antonio

Mdico adjunto de Otorrinolaringologa.

Hospital Clnic de Barcelona

Bosco Morales, Gabriela

Mdico residente del Servicio de Otorrinolaringologa.


Brandariz Castelo, Jos Antonio

Jefe de Seccin del Servicio de Otorrinolaringologa.



Complutense. Madrid

NDICE DE AUTORES

1

ndice de autores

Bueno Yanes, Jorge



Gran Canaria

Calero del Castillo, Juan Bautista


Hospital General Universitario Santa Luca. Cartagena (Murcia)

Castao Zapatero, Ignacio



Castro Vilas, Crisanto

Mdico adjunto clnico del Servicio de Otorrinolaringologa.

Hospital Clnico de Santiago de Compostela

Caraballo Polanco, Ramss



Ca Blasco, Pedro

Mdico adjunto de la Clnica del Dolor.

Hospital Clnico Universitario de Zaragoza

Cuesta Gonzlez, Mara Teresa

Mdico residente de Otorrinolaringologa.

Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia

Culaciati Tapia, Felipe


Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca

Dalmau Galofr, Jos

Jefe de Servicio. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.

Profesor asociado de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.

Universidad de Valencia

De Juan Beltrn, Julia



De Lucas y Collantes, Pablo

Mdico adjunto del Servicio Otorrinolaringologa.


De Miguel Martnez, Isabel

Facultativo especialista del Servicio de Microbiologa y Parasitologa.

Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil

de Gran Canaria

De Vergas Gutirrez, Joaqun



Del Cuvillo Bernal, Alfonso

Especialista en Otorrinolaringologa.

Centro de Otorrinolaringologa Astart. Cdiz

Del Ro Valeiras, Mara



Delvasto Uruea, Lorena



Devesa Iborra, Marian



Daz Manzano, Jos Antonio



Diges Artesero, Isabel



Duverg Montero, Wellington



Escobar Snchez, Carlos


Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia.

Profesor asociado de Otorrinolaringologa. Universidad de Murcia

Fanlo Villacampa, Ana

Profesora del Departamento de Farmacologa y Fisiologa.

Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza

Farr Albaladejo, Mag

Jefe de Seccin. Unidad de Farmacologa Humana y Neurociencias.

Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM). Parc de Salut Mar.

Barcelona. Catedrtico de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad

Autnoma de Barcelona. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona

Ferrer Baixauli, Felipe


Hospital Clnico Universitario de Valencia

2

Frade Gonzlez, Carlos


Hospital Clnico de Santiago de Compostela.

Galvn Parrado, Arsenio



Gan Albuixech, Laura

Jefa de Seccin de Otorrinolaringologa.

Hospital de Cieza. Murcia

Garca Callejo, Francisco Javier


Hospital Clnico Universitario de Valencia

Garca Fernndez, Alfredo



Garca Purrios, Francisco


Hospital del Mar Menor. Murcia

Garca-Valdecasas Bernal, Juan

Mdico adjunto especialista del Servicio de

Otorrinolaringologa.


Gonzlez Delgado, Araceli


Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia

Gras Cabrerizo, Juan Ramn



Guallart Domnech, Fernando

Facultativo especialista de Otorrinolaringologa.

Tutor MIR.

Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia

Guerra Jimnez, Gloria

Medico interno residente del Servicio de Otorrinolaringologa.


Gran Canaria

Helln Meseguer, Diego



Hernndez Calvn, Francisco Javier

Jefe asociado del Servicio de Otorrinolaringologa.

Responsable de la Unidad de Otorrinolaringologa Peditrica.


Herraiz Puchol, Carlos =

Servicio de Otorrinolaringologa.

Hospital Universitario Quirn. Madrid. Hospital Fundacin

Alcorcn. Madrid

Iniesta Alczar, Jess


Hospital Comarcal del Noroeste. Murcia

Jaume Bauz, Gabriel



Jimnez Huerta, Ignacio



Kolaczak, Kashia



Labella Caballero, Torcuato


Hospital Clnico de Santiago de Compostela.

Catedrtico de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.

Universidad de Santiago de Compostela

Langdon Montero, Cristbal



Larrod Pellicer, Pilar

Mdico adjunto del Servicio de Neurologa.


Len Sanz, Miguel

Jefe de Seccin de la Unidad de Nutricin del Servicio de

Endocrinologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad

Complutense. Madrid

Len Vintr, Xavier

Jefe Clnico de Seccin de Laringe.

Servicio de Otorrinolaringologa.


Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa

3

ndice de autores

Lpez lvarez, Fernando

Doctor en Medicina. Especialista en Otorrinolaringologa.

Hospital Universitario Central de Asturias.

Instituto Universitario de Oncologa del Principado de Asturias

Lpez Vilas, Montserrat



Lujn Iavecchia, Mara

Mdico residente del Servicio de Farmacologa Clnica.

Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

Machado Martn, Ana


Hospital Universitario Quirn. Madrid.

Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid

Magr Ruiz, Carlos


Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.

Mantilla Rodrguez, Adriana

Mdico residente del Servicio de Farmacologa Clnica.

Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

Manuel Mondjar, Jos



Marco Algarra, Jaime


Hospital Clnico Universitario de Valencia.

Catedrtico de Otorrinolaringologa. Universidad de Valencia

Marco Garrido, Alfonso


Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. Murcia

Massegur Solench, Humbert



Melchor Daz, Miguel ngel


Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Profesor asociado de la

Facultad de Medicina de la Universidad Complutense. Madrid

Mil Llamb, Juan

Mdico adjunto del Servicio de Inmunologa.


Mnguez Merlos, Nieves



Monge Jodr, Ramiro




Complutense. Madrid

Montserrat Gili, Joan Ramon

Jefe Clnico del Servicio de Otorrinolaringologa.


Moraleda Deleito, Javier



Navarro Paule, Pilar



Novoa Juiz, Vania



Nez Pichardo, Gabriel Nicols



Ocampos Gubler, Diego



Oliva Domnguez, Manuel


Hospital Costa del Sol. Marbella (Mlaga)

Ortiz Alcntara, Joanna

Colaboradora cientfica de la Unidad de Farmacologa Humana y

Neurociencias. Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM).

Parc de Salut Mar. Barcelona

Ors Dot, Csar

Jefe de Seccin de Otologa. Servicio de Otorrinolaringologa.


Papaseit Fontanet, Esther

Mdico residente de la Unidad de Farmacologa Humana y

Neurociencias. Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM).

Parc de Salut Mar. Barcelona

4

Pedemonte Sarrias, Gabriel



Prez Ma, Clara

Mdico adjunto de la Unidad de Farmacologa Humana y

Neurociencias.

Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM). Parc de Salut

Mar. Barcelona.

Profesora asociada de Farmacologa. Facultad de Medicina.

Universidad Autnoma de Barcelona

Prez Mestre, Dionisio Andrs

Jefe de Seccin de la Unidad de Otorrinolaringologa.

Hospital Rafael Mndez. Lorca (Murcia)

Piqueras Prez, Francisco Mateo



Piqueras Prez, Jos Mara

Jefe de Seccin. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora.

Hospital Universitario del Ro Ortega. Valladolid

Pons de Ves, Jaime

Mdico adjunto del Servicio de Inmunologa.


Povedano Fernndez, Cristina



Quer Agust, Miquel


Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Catedrtico de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.

Universidad de Barcelona

Quer Canut, Santiago



Quero Lpez, Jos

Mdico adjunto de la Clnica del Dolor.


Ramos Macas, ngel

Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa. Complejo Hospitalario

Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria.

Profesor titular de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.

Universidad de Las Palmas

Ramos Soler, David

Mdico adjunto del Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital

Universitario La Fe. Valencia.

Doctor en Medicina, especialidad de Patologa. Profesor contratado

de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia

Raposo Jimnez, Alberto



Rissn Pino, Gisela



Rodrigo Royo, Mara Dolores

Jefa de Servicio de la Clnica del Dolor.


Rodrguez Domnguez, Francisco


Hospital General Universitario Santa Luca. Cartagena

(Murcia)

Rodrguez Gonzlez-Herrero, Beatriz


Hospital Comarcal del Noroeste. Murcia

Rosique Lpez, Lina


Hospital Rafael Mndez. Lorca (Murcia)

Rossi Izquierdo, Marcos



Ruiz Escudero, Carlos


Hospital Universitario Quirn. Madrid. Hospital Fundacin

Alcorcn. Madrid

Sabater Mata, Francisco

Especialista snior de Otorrinolaringologa.


Sainz Quevedo, Manuel



Snchez Barrueco, lvaro




5

ndice de autores

Snchez Celemn, Francisco Javier



Snchez Linez, Javier



Santos Lasaosa, Sonia

Mdico adjunto del Servicio de Neurologa.


Santos Prez, Sofa

Profesora titular de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.

Universidad de Santiago de Compostela

Sarri Echegaray, Pedro



Serrano Ganda, Juan

Bilogo. Especialista en Bioqumica y Biologa Molecular. Adjunto a

Direccin Tcnica de Laboratorios Dietticos Intersa. Lleida

Sevilla Garca, Mara Agustina

Directora de U.G.C. del Servicio de Otorrinolaringologa.

Hospital de Riotinto. Huelva

Sinus Porta, Blanca

Catedrtica de Farmacologa. Facultad de Medicina.

Universidad de Zaragoza

Soler Valcrcel, Alejandro



Soler Vilarrasa, Ramona

Mdico adjunto del servicio de Otorrinolaringologa.


Soriano Guilln, Mara Antonia

Profesora del Departamento de Farmacologa y Fisiologa.

Universidad de Zaragoza

Soto Varela, Andrs



Surez Nieto, Carlos


Hospital Universitario Central de Asturias. Catedrtico

de Otorrinolaringologa. Universidad de Oviedo. Instituto

Universitario de Oncologa del Principado de Asturias

Til Prez, Guillermo


Hospital de Manacor (Islas Baleares)


Clnica Juaneda. Palma de Mallorca

Toms Barbern, Manuel


Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.

Torregrosa Carrasquer, Cristina


Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia

Valero Zanuy, ngeles

Mdico adjunto de la Unidad de Nutricin del Servicio de Endocrinologa.


Valls Varela, Hctor


Hospital Clnico Universitario de Zaragoza.

Profesor titular de la Facultad Medicina de la Universidad de

Zaragoza

Venegas Pizarro, Mara del Prado



Villafruela Sanz, Miguel

Jefe de Seccin del Servicio de Otorrinolaringologa.



Complutense. Madrid

Villatoro Sologaistoa, Juan Carlos



Zayas Pavn, Germn



6

NDICE DE AUTORES ................................................................................................................................................. 1

PRLOGO ................................................................................................................................................................... 11

INTRODUCCIN ....................................................................................................................................................... 13

1. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES VERTIGINOSOS ............................................................................... 15Coordinador: Labella Caballero, T.Autores: Castro Vilas C., Frade Gonzlez C., Labella Caballero T., Del Ro Valeiras M., Rossi Izquierdo M., Santos Prez S., Soto Varela A.

2. TRATAMIENTO MDICO DEL ACFENO ....................................................................................................... 33Hernndez Calvn F.J., Ruiz Escudero C., Abad Pascual M., Aparicio Fernndez J.M., De Lucas y Collantes P., Machado Martn A., Diges Artesero I.

3. FARMACOLOGA INFECCIOSA. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO1. Antibiticos ................................................................................................................................................ 59Garca-Valdecasas Bernal J., Avioa Arias A., Ballesteros Navarro J.M., Sainz Quevedo M.

2. Antifngicos ............................................................................................................................................... 77Garca-Valdecasas Bernal J., Avioa Arias A., Ballesteros Navarro J.M., Sainz Quevedo M.

3. Antivirales ................................................................................................................................................... 83Garca-Valdecasas Bernal J., Avioa Arias A., Ballesteros Navarro J.M., Sainz Quevedo M.

4. MUCOLTICOS Y ANTITUSGENOS ................................................................................................................ 87Ferrer Baixauli F., Ramos Soler D., Garca Callejo F.J., Marco Algarra J.

5. ANTIHISTAMNICOS, ANTILEUCOTRIENOS, ANTICOLINRGICOS, VASOCONSTRICTORES, CROMONAS, ANTI-IgE Y OTROS FRMACOS DE APLICACIN TPICA NASAL ................................. 95Montserrat Gili J.R., Gras Cabrerizo J.R., Venegas Pizarro M.P., Villatoro Sologaistoa J.C., Kolaczak K., Massegur Solench H., Pedemonte Sarrias G., Ale Inostroza P.

6. INMUNOTERAPIA ESPECFICA ..................................................................................................................... 107Soler Vilarrasa R., Del Cuvillo Bernal A., Culaciati Tapia F., Mil Llamb J., Pons de Ves J.

NDICE DE CAPTULOS

7

7. ESTEROIDES ..................................................................................................................................................... 121Sabater Mata F., Langdon Montero C., Bors Domnech A.

8. FARMACOLOGA ANTIRREFLUJO Y GASTROPROTECCIN .................................................................... 131Jaume Bauz G., Sarri Echegaray P., Quer Canut S.

9. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO ............................................................................................................. 143Til Prez G., Magr Ruiz C., Jaume Bauz G., Toms Barbern M.

10. FARMACOLOGA DEL DOLOR ...................................................................................................................... 157Coordinador: Valls Varela H. Autores: Ca Blasco P., Fanlo Villacampa A., Larrod Pellicer P., Quero Lpez J., Rodrigo Royo M.D., Santos Lasaosa S., Sinus Porta B., Soriano Guilln M.A.

11. FRMACOS EN ONCOLOGA DE CABEZA Y CUELLO .............................................................................. 171Lpez lvarez F., Surez Nieto C.

12. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA PATOLOGA TIROIDEA Y PARATIROIDEA 1. Tratamiento farmacolgico de la patologa tiroidea ..................................................................... 183

Ors Dot C., Venegas Pizarro M.P., De Juan Beltrn J., Len Vintr X., Lpez Vilas M., Quer Agust M.

2. Tratamiento farmacolgico de la patologa paratiroidea ............................................................. 190Guallart Domnech F., Cuesta Gonzlez M.T., Dalmau Galofr J.

13. PARLISIS NEUROLGICAS EN EL REA OTORRINOLARINGOLGICA .............................................. 197Ramos Macas ., Bueno Yanes J., Artiles Cabrera O.B., Guerra Jimnez G., De Miguel Martnez I.

14. MISCELNEACoordinador: Iniesta Turpn J.

1. Anestsicos locales ................................................................................................................................. 209Manuel Mondjar J., Arce Martnez R., Helln Meseguer D.

2. Dispositivos tampn y hemostticos locales .................................................................................... 211Prez Mestre D.A., Rosique Lpez L.

3. Adhesivos .................................................................................................................................................. 213Gonzlez Delgado A.

4. Miorrelajantes ......................................................................................................................................... 215Torregrosa Carrasquer C.

5. Tratamientos tpicos estomatolgicos .............................................................................................. 217Mnguez Merlos N., Soler Valcrcel A., Navarro Paule P.

6. Colorantes y sustancias fluorescentes .............................................................................................. 220Snchez Celemn F.J.

7. Tratamiento mdico del angioedema ................................................................................................ 222Daz Manzano J.A., Iniesta Alczar J.

8. La impactacion de cerumen. Cerumenolticos ................................................................................. 223Garca Purrios F., Barrios Recio A.

8

ndice de captulos

9. Proteccin auditiva ................................................................................................................................. 226Helln Meseguer D.

10. Tratamiento de la xerostoma .............................................................................................................. 227Marco Garrido A.

11. Vacunas ..................................................................................................................................................... 232Rodrguez Gonzlez-Herrero B., Manuel Mondjar M., Nez Pichardo G.N.

15. PROFILAXIS PERIQUIRRGICA EN OTORRINOLARINGOLOGA (ANTIBITICA, ENDOCARDITIS, TROMBOSIS)1. Profilaxis antibitica en ciruga otorrinolaringolgica ................................................................. 235

Barrios Recio A., Snchez Linez J., Caraballo Polanco R., Calero del Castillo J.B.

2. Profilaxis de endocarditis infecciosa en ciruga otorrinolaringolgica ..................................... 237Caraballo Polanco R., Castao Zapatero I., Moraleda Deleito J., Delvasto Uruea L.

3. Profilaxis de la trombosis venosa profunda en ciruga otorrinolaringolgica ........................ 239Moraleda Deleito J., Rodrguez Domnguez F., Barrios Recio A., Delvasto Uruea L.

16. CURAS Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS1. Cuidados perioperatorios del paciente sometido a ciruga de cabeza y/o cuello .................. 247

Piqueras Prez F.M., Novoa Juiz V., Raposo Jimnez A., Aguilera Musso J., Amores Lloret A.E., Piqueras Prez J.M.

2. Curas tras ciruga otolgica y nasosinusal. Recomendaciones de consenso ........................... 255Escobar Snchez C., Sevilla Garca M.A., Gan Albuixech L.

17. NUTRICIN EN EL PACIENTE OTORRINOLARINGOLGICO 1. Nutricin .................................................................................................................................................... 265

Valero Zanuy A., Len Sanz M., Almodvar lvarez C.

2. Nutricin en el paciente oncolgico otorrinolaringolgico ......................................................... 282Valero Zanuy A., Len Sanz M., Almodvar lvarez C.

3. Alteraciones de la salivacin, sensibilidad orofarngea y fibrosis secundaria al tratamiento ................................................................................................... 285 Povedano Fernndez C., Snchez Barrueco A., Devesa Iborra M., Bosco Morales G., Galvn Parrado A.

4. Secuelas nutricionales tras el tratamiento ...................................................................................... 287Povedano Fernndez C., Snchez Barrueco A., Devesa Iborra M., Bosco Morales G., Galvn Parrado A.

5. Utilidad del tubo de Montgomery para prevenir complicaciones .............................................. 288Duverg Montero W., Jimnez Huerta I., Garca Fernndez A.

6. Utilidad de la decanulacin precoz para mejorar la disfagia ...................................................... 290Jimnez Huerta I., Duverg Montero W., Monge Jodr R., Bolaos Rodrguez C.

7. Tcnicas de tratamiento de la disfagia posoperatoria ................................................................... 290Jimnez Huerta I., Bolaos Rodrguez C., Villafruela Sanz M.

8. Nutricin y linforragia ........................................................................................................................... 291Almodvar lvarez C., Brandariz Castello J.A., Zayas Pavn G., Rissn Pino G.

9. Tratamiento diettico en los pacientes con vrtigo perifrico ................................................... 292De Vergas Gutirrez J., Ocampos Gubler D., Melchor Daz M.A.


9

ndice de captulos

18. FITOTERAPIA EN OTORRINOLARINGOLOGA ............................................................................................ 297Serrano Ganda J., Ferrer Baixauli F., Marco Algarra J.

19. TERAPIAS ALTERNATIVAS EN OTORRINOLARINGOLOGA ..................................................................... 315Hernndez Calvn F.J., Bartual Magro J., Machado Martn A., Ruiz Escudero C.

20. LA FORMULACIN MAGISTRAL EN LA OTORRINOLARINGOLOGA DEL SIGLO XXI ........................ 341Bartual Magro J., Oliva Domnguez M.

21. USO DE MEDICAMENTOS E INVESTIGACIN CLNICA .......................................................................... 347Farr Albaladejo M., Papaseit Fontanet E., Ortiz Alcntara J., Lujn Iavecchia M., Mantilla Rodrguez A., Prez-Ma C.

10

Aunque resulta evidente que la Otorrinolaringologa es una especia-lidad mdico-quirrgica, es indudable que la parte exclusivamentemdica, y quizs an ms la relativa a la teraputica farmacolgica,ha sido, al menos durante la formacin de muchos de nosotros, sino infravalorada, s injustamente menospreciada. Sin embargo, la rea-lidad nos demuestra que un buen nmero de nuestros pacientes de-manda tratamiento mdico asociado a la ciruga o a la rehabilita-cin y, en multitud de ocasiones, como terapia exclusiva.

En esto estriba la oportunidad de esta ponencia, que cumple con cre-ces los objetivos para los que fue concebido este tipo de publicacio-nes: servir de gua para nuestra actividad clnica cotidiana como es-pecialistas, adems de poner al da nuestros conocimientos en unaparcela especfica de la Otorrinolaringologa.

Se trata de una obra completa que ofrece una visin muy amplia detodos los aspectos necesarios para el clnico y que, adems, ha sidoelaborada con un rigor cientfico exquisito y con un criterio multi-disciplinar que la enriquece sobremanera. En ella participan farmac-logos clnicos, endocrinlogos, nutricionistas, infectlogos e inmun-logos, con los que a veces resulta difcil colaborar por cuestiones deinmediatez o simplemente por lejana.

Slo con ojear el ndice se hace el lector una idea del gran trabajo quese ha desarrollado para poder contactar con tantos autores, y el tre-mendo esfuerzo que ha supuesto para los coordinadores armonizartoda esa informacin y hacrnosla llegar de esta manera.

No se han obviado aspectos tan curiosos como el de las formulacio-nes magistrales, desconocidas por muchos de nuestros jvenes com-paeros y olvidadas por casi todos nosotros, ni el papel de la fitote-rapia, muy controvertido pero no por ello menos til.

Desde mi punto de vista, son importantes y muy interesantes captu-los como el del tratamiento del vrtigo, del acfeno, el reflujo gastro-esfagico, el tabaquismo, la inmunoterapia y el tratamiento del dolor.

Considero esenciales el de la profilaxis quirrgica, la nutricin, la on-cologa mdica, la terapia farmacolgica en las curas, el manejo deantihistamnicos, corticoides, mucolticos y otros muchos frmacosque tan frecuentemente prescribimos.

Resulta interesante, extremadamente til y sin duda necesaria la pre-sentacin del manejo de los medicamentos en desarrollo y experi-mentacin, la conducta a emplear en los ensayos clnicos y la visinque se ofrece de la utilidad de stos.

El manejo de las variadas alteraciones neurolgicas, con las incgni-tas que stas plantean al clnico, y su terapia farmacolgica estnfenomenalmente resueltas en el captulo correspondiente.

Nos podemos congratular, en definitiva, de contar con esta nueva po-nencia, que cumple sobradamente, como deca al principio, los ob-jetivos de este tipo de publicaciones, de los cuales quizs uno de losprimeros es el de la oportunidad.

Es preciso, pues, felicitar a los coordinadores y a todos los colabora-dores y agradecerles su esfuerzo, que seguro ser reconocido por to-dos cuantos nos beneficiemos de la suerte de contar con esta nuevaobra en nuestras manos.

Primitivo Ortega del lamoPresidente de la SEORL-PCF

PRLOGO

11

La idea de proponer el tema de Farmacologa aplicada en Otorrinolarin-gologa surgi al apreciar que normalmente las Ponencias editadas por laSEORL tratan en su gran mayora de ciruga, aunque nuestra especiali-dad es mdico-quirrgica y en realidad dedicamos ms tiempo al mane-jo clnico del paciente; adems, hay muchos compaeros que no llevan acabo ciruga, pero todo los otorrinos prescribimos frmacos a diario.

Si bien hasta el momento existan mltiples publicaciones sobre tra-tamientos en Otorrinolaringologa, no haba un texto unificado y ac-tualizado sobre teraputica no quirrgica hecho por y para otorrinos.

Se ha pretendido hacer una obra eminentemente prctica pero ex-haustiva, consensuando tratamientos, actualizando y revisando pro-tocolos segn las herramientas de la medicina basada en la eviden-cia, e investigando al mximo cada frmaco, para ser conocedores desi realmente aporta un beneficio a nuestro enfermo, de los riesgos queconlleva y de cules son sus indicaciones y pautas correctas de uso.

Con esto, se intenta disminuir nuestros errores en la prescripcin, ascomo la enorme variabilidad existente en los tratamientos y curasposquirrgicas, facilitar nuestro trabajo diario y realizar propuestasde futuros ensayos clnicos.

Se ha pedido a los directores de cada captulo concisin y claridad ala vez que una redaccin lo ms amena posible de un tema que depor s podra parecer arduo; en gran medida, se ha conseguido.

La compilacin de toda la informacin disponible en un nmero limi-tado de pginas ha resultado difcil, pero finalmente se ha logrado in-cluir todas las reas de tratamiento en Otorrinolaringologa, abarcan-do desde la formulacin magistral hasta, por ejemplo, las ltimasnovedades en fotodinmica o inmunoterapia y la normativa de usode medicamentos en investigacin clnica.

Agradezco la confianza depositada por la SEORL para la direccin deesta obra; al Laboratorio MSD por el esfuerzo de patrocinio; a la edi-torial Euromedice, y especialmente a todos los autores y directores decaptulos por haber aportado ideas, mejoras y haber conseguido en-focar sus temas de un modo prctico y atractivo.

Quiero dedicar esta obra a mi madre, Gertrudis, y a mi esposa, Mara,porque sin su apoyo no hubiese podido disponer de gran parte de mitiempo, y muy especialmente a mis hijos Jess y Adriano, ya que mehe privado de muchas horas de su infancia para aportar mi grano dearena a la mejora de nuestro conocimiento.

Jess Iniesta TurpnMurcia, a 21 de mayo de 2011

INTRODUCCIN

13

Hay demasiadas enfermedades y demasiados enfermoscomo para tener la arrogancia de pensar

que con lo que sabemos y manejamos es suficiente.

El vrtigo y la inestabilidad no son ms que dos sntomas que apa-recen en gran cantidad de enfermedades cuya causa puede locali-zarse en el propio laberinto, en el VIII par craneal, o en los diferentesescalones de la va vestibular u otras reas del cerebro.

Cuando nos enfrentamos a un cuadro vertiginoso, la actitud terapu-tica debe orientarse hacia dos vertientes: tratar la enfermedad de ori-gen y mejorar el vrtigo o la inestabilidad del paciente. En muchasocasiones, lo ms importante ser tratar la causa ltima que produ-ce el cuadro clnico. Pero lo ms urgente, sobre todo si el vrtigo esintenso, ser yugularlo y ms an si se acompaa de nuseas y v-mitos, que pueden terminar deshidratando y postrando al enfermo.

Por lo tanto, en los procesos vertiginosos, tenemos que diferenciar dostipos de tratamiento. Uno especfico, propio de la entidad clnica queproduce el cuadro, y otro genrico e inespecfico, que trata de me-jorar la sintomatologa que aqueja al paciente.

Para darle agilidad a este captulo, y sobre todo para evitar repeticio-nes, primero expondremos el tratamiento sintomtico del vrtigo, y enpartes sucesivas consideraremos la teraputica especfica de cada unade las entidades clnicas. Con el mismo fin, expondremos primero encada proceso las dosis y pautas de administracin de cada tratamien-to, y al final del captulo todos los pormenores de cada frmaco.

MEDIDAS GENERALES

Dependern de la intensidad de los sntomas. En los casos ms gra-ves con fuerte sensacin de giro, nuseas y vmitos, el reposo en camaser imprescindible, y el paciente deber colocarse en la postura mscmoda para l. A veces, ser necesario ingresarlo para hidratacinintravenosa.

GRUPOS FARMACOLGICOS

El tratamiento del sntoma variar segn su intensidad. Habr quecombatir la sensacin de giro, las nuseas y en su caso, los vmitosy la ansiedad. Para ello, disponemos de un amplio abanico de medi-camentos que enumeraremos segn su grupo farmacolgico. Los me-dicamentos ms usados son los antihistamnicos, anticolinrgicos (seusa solamente la escopolamina en forma de parches cutneos sobre

la mastoides y como preventiva de la cinetosis), fenotiazinas, benzo-diazepinas y los antagonistas dopaminrgicos.

1. Antihistamnicos: dentro de este grupo disponemos de muchosprincipios activos (meclozina, ciclizina, etc.), pero los ms usa-dos en nuestro medio son el dimenhidrinato, la cinarizina y laflunarizina.

2. Anticolinrgicos: entre ellos, el de uso preferente es la escopolamina.3. Fenotiazinas: las ms usadas son la proclorperazina, la prometa-

zina y, sobre todo, la tietilperazina.4. Benzodiazepinas: fundamentalmente, en la clnica se usan el dia-

zepam y el lorazepam.5. Antagonistas dopaminrgicos: el haloperidol y la domperidona son

los ms usados, aunque tambin pueden utilizarse la metoclopra-mida y la proclorperazina.

TRATAMIENTO DEL SNTOMA VRTIGO EN LA PRCTICA

Segn su intensidad, deberemos distinguir dos tipos de cuadros: leve-medio y grave. Este ltimo puede requerir ingreso1.

Vrtigo de intensidad leve y media

Frmacos de eleccin

Dimenhidrinato: entre 50 y 100 mg va oral/3-4 horas, dependien-do de la evolucin del vrtigo. En nios de entre dos y cinco aos,se usa entre 10 y 25 mg por dosis sin sobrepasar los 75 mg/da. Enlos de nios entre seis y doce aos, la dosis usada es la mitad dela de los adultos.

Tietilperazina: la dosis usual es de 6,5 mg/8 horas, va oral o rec-tal. No sobrepasar las seis tomas al da.

Sulpiride: para el vrtigo de intensidad leve o media, suele ser su-ficiente la dosis de entre 50 y 100 mg/8 horas, va oral.

Vrtigo de intensidad grave

Cursa con vmitos incoercibles que pueden poner al paciente en pe-ligro de deshidratacin. La sensacin de giro suele ir pareja con el sn-drome vegetativo, y la ansiedad del paciente es muy importante. Noes muy frecuente, pero a veces puede requerir hospitalizacin.

Captulo 1

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES VERTIGINOSOSCoordinador: Labella Caballero T.Autores: Castro Vilas C., Frade Gonzlez C., Labella Caballero T., Del Ro Valeiras M., Rossi Izquierdo M., Santos Prez S., Soto Varela A.

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1 n Tratamiento de los sndromes vertiginosos

Reposo en cama

El paciente adoptar el decbito en que se encuentre mejor. Debepermanecer lo ms quieto posible y en ambiente silencioso. Hay pa-cientes que se encuentran mejor con los ojos cerrados, y otros que,al contrario, tienen menor sensacin de giro fijando la mirada enun punto.

Hidratacin del paciente

Por va intravenosa, se mantendr en tanto persistan los vmitos.Administrar 2.500 cc/da en dosis de 500 cc alternando suero sali-no y glucosalino. Aprovecharemos esta va para administrar el tra-tamiento.

Frmacos ms utilizados

Haloperidol: usado va intramuscular o intravenosa a dosis en-tre 5 y 10 mg/da.

Clorpromacina: no se debe sobrepasar los 150 mg/da por va in-tramuscular o intravenosa repartidos en dosis de entre 25 y 50 mg.

Diazepam: entre 2 y 5 mg/6-8 h, va oral. Metoclopramida: si los vmitos no ceden con las medidas ante-

riores, debe usarse a dosis que varan en el adulto entre 30 y45 mg/da repartidos en tres tomas. En la mayora de las ocasio-nes, en los vrtigos intensos habr que utilizar la va parenteral. Enlos nios, la dosis es de 0,5 mg/kg/da.

TRATAMIENTO DE LAS ENTIDADES CLNICAS QUE PRODUCEN VRTIGO

Tratamiento de la cinetosis

Cuadro provocado por el movimiento desusado durante los viajes enlos diferentes medios de transporte. Cursa con palidez, sudoracin,fuerte sensacin de nuseas, vmitos, hipotensin, marcado malestargeneral, sensacin de giro e inestabilidad. Las crisis suelen desapare-cer despus de la habituacin al estmulo desencadenante.

Prevencin

Para que sea efectiva, la medicacin debe iniciarse media hora antesdel viaje.

No farmacolgicaProcurar mirar hacia el exterior del vehculo. Restringir los movimien-tos de la cabeza durante el viaje.

Farmacolgica Dimenhidrinato o tietilpiperacina: a las dosis indicadas para el

vrtigo de intensidad leve o media.

Escopolamina: se usa en parches drmicos. El efecto de cadauno de ellos, si no se retira, es de unos tres das, por lo quees ideal para los viajes por mar. No est comercializado enEspaa.

Tratamiento

Igual que la prevencin, teniendo en cuenta que los efectos no sehacen patentes hasta pasada al menos media hora despus de laadministracin del frmaco. Si se trata de un sujeto con vmitosy el cuadro lo justifica, habr que usar el dimenhidrinato en su-positorios o inyectable en la primera dosis.

La prevencin farmacolgica de la cinetosis debe hacerse media hora antes del viaje.

Tratamiento del vrtigo de origen traumtico

Entre sus causas, se encuentran los traumatismos fsicos (espont-neos o iatrognicos), el blast auditivo, el traumatismo acstico agu-do, el barotrauma y la enfermedad por descompresin.

Tratamiento de los traumatismos fsicos espontneos

Los traumatismos craneales pueden producir cuadros vertigino-sos por diferentes mecanismos. En las fracturas transversales delpeasco, suele existir un vrtigo vestibular perifrico intenso quese prolonga hasta su compensacin por el sistema nervioso cen-tral (SNC). La conmocin laberntica es el trastorno funcional delodo interno que aparece tras un traumatismo de crneo sin evi-dencia de fracturas y se acompaa de un cuadro vertiginoso quese exacerba con los cambios de posicin de la cabeza y que duraunos das, quedando cierta inestabilidad posterior2. Puede desa-rrollarse un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) pos-traumtico. Existe la posibilidad de aparicin de una fstula pe-rilinftica.

Tratamiento1. Sintomtico, segn la intensidad del vrtigo.2. Conducta expectante inicial.3. Cobertura antibitica profilctica.4. Ciruga reparadora de las secuelas, si las hubiera, cuya descrip-

cin rebasa la finalidad de este captulo.5. Rehabilitacin vestibular, si fuera necesario y que se tratar en

el apartado correspondiente.6. En el caso de conmocin laberntica, el tratamiento es similar al

del vrtigo de Mnire.

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Tratamiento de los traumatismos fsicos iatrognicos

Los traumatismos iatrognicos sobre el odo interno, como la aper-tura de las ventanas oval o redonda, la erosin del conducto semi-circular horizontal, etc., pueden ocasionar vrtigo rotatorio intenso,que aumenta con los cambios posturales.

Tratamiento1. Sintomtico: segn la intensidad del vrtigo.2. Medidas generales: con reposo en cama y la cabeza ligeramen-

te elevada. 3. Ciruga: timpanotoma exploradora en caso de no desaparecer la

sintomatologa.

En los trastornos del equilibrio secundarios a traumatismosdel odo, inicialmente se debe seguir una conducta expectante

y tratar slo el sntoma vrtigo.

Tratamiento del trauma acstico agudo y blast auditivo

El traumatismo acstico agudo se debe a la lesin de los receptoresauditivos secundaria a la exposicin a un sonido de elevada intensi-dad. No suele ocasionar trastornos del equilibrio, salvo en los casosasociados a explosiones (blast auditivo)3.

El blast auditivo es la lesin del odo producida por una onda expan-siva positiva. No suele originar cuadro vertiginoso y, si aparece, hayque sospechar una fstula perilinftica.

Prevencin del traumatismo acstico agudo1. Evitar la exposicin a ruidos.2. Utilizacin de medidas protectoras como tapones, cascos, etc.

Tratamiento del blast auditivo1. Tratamiento sintomtico: acorde con la intensidad del cuadro.2. Tratamiento causal.

Carbgeno inhalado: 6 litros por minuto durante 30 minutos,6 veces al da.

Prednisona: 60 mg por va oral al da en adultos. En nios,1 mg/kg/24 horas durante una semana. Con posterioridad, seva disminuyendo la dosis diariamente de forma paulatina parafinalizar en otra semana.

Metilprednisolona: cuando el paciente est aquejado de v-mitos. Se usan 20 mg cada 8 horas por va intravenosa du-rante cuatro das y luego se inicia pauta descendente, pasan-do a tratamiento oral con prednisona en cuanto el pacientela tolere.

3. Cmara hiperbrica asociada a oxigenoterapia: una hora a dosatmsferas absolutas dos veces al da.

4. Expansores plasmticos: 800 mg de naftidrofurilo o pentoxifi-lina en 1 litro de suero perfundido durante 8 horas.

5. Tcnicas de hemodilucin: 500 ml al da de dextrano 40.

Tratamiento del barotrauma

Es un trauma producido por variaciones violentas de presin queactan sobre la membrana timpnica y la caja. Puede afectarse elodo medio, el interno o ambos simultneamente. En ocasiones, seacompaa de sensacin de desequilibrio o de un cuadro francamen-te vertiginoso.

Prevencin general1. Evitar cambios bruscos de presin cuando se padece catarro na-

sal u otras infecciones respiratorias.2. Efectuar maniobras que mejoren la permeabilidad de la trompa

(deglucin, bostezo, masticacin).

Tratamiento del barotrauma del odo medio

Se produce con frecuencia asociado al barotrauma del odo internoy puede por s mismo producir desequilibrio.1. Medidas generales: si hay presin negativa, insuflaciones de la

caja timpnica por medio de la maniobra de Valsalva o usandola pera de Politzer.

2. Tratamiento mdico Corticosteroides: dosis, vas de administracin expuestas antes. Oximetazolina, xilometazolina y otros vasoconstrictores:

una o dos aplicaciones por cada fosa nasal cada 12 horas du-rante un mximo de cinco das.

3. Tratamiento quirrgico Miringotoma: si la presin es positiva o existe lquido den-

tro de la caja.

Tratamiento del barotrauma del odo interno

Cmara hiperbrica y oxigenoterapia4,5: uso y mtodo comen-tado antes.

Pentoxifilina: al principio, perfusin durante 24 horas de900 mg diluidos en 1.500 ml (1.000 ml de dextrosa y 500 de sue-ro glucosado al 0,9%). Cuando mejore el paciente, se baja la do-sis a 300 mg/12 horas en suero Ringer administrados entre 150y 300 minutos.

Nimodipino: infusin intravenosa continua de 1 mg (aproxima-damente, 15 g/kg/hora) a la hora durante 2 horas en una solu-cin que contenga glucosa al 5% y cloruro sdico (ClNa) al 0,9%o de Ringer lactato que puede contener magnesio. Puede usarsedextrano 40 o almidn al 6% con una relacin 1:4 nimodipino.Si se ha tolerado bien y no hay descensos de la presin arterial,al cabo de 2 horas se aumenta a 2 mg/h (lo que corresponde apro-ximadamente a 30 g/kg/h). Esta pauta se usa entre 5 y 14 das.


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Posteriormente, durante una semana ms, 60 mg por va oral cada4 horas.

cido acetilsaliclico: se puede usar asociado al nimodipino a unadosis de 300 mg cada 24 horas por va oral.

El tratamiento del vrtigo secundario a barotraumadel odo medio o interno es causal, existiendo diferentes

alternativas teraputicas. Adems, habr que tratar el sntoma de vrtigo con la contundencia que requiera

su intensidad.

Tratamiento de la enfermedad por descompresin

Se caracteriza por la formacin de burbujas de nitrgeno en el to-rrente sanguneo (posibles embolias gaseosas) y en algunos teji-dos cuando se sufre una descompresin brusca despus de estarsometido a presiones superiores a la atmosfrica durante las in-mersiones.

Tratamiento

Cmara hiperbrica con oxgeno hiperbrico para recom-presin inmediata con oxgeno hiperbrico, como comentamosms arriba. En estos casos, se somete al sujeto a la presin ala que estaba cuando se produjo la emersin intempestiva yse va descomprimiendo progresivamente siguiendo las pautasestablecidas.

Corticosteroides: con dosis y vas de administracin ya comentadas.

Pentoxifilina: uso ya expuesto con anterioridad.

Tratamiento de la fstula perilinftica no traumtica(dehiscencia del conducto semicircular superior)

Es una variante de fstula perilinftica6. Consiste en la ausencia odehiscencia del recubrimiento seo del conducto semicircular supe-rior. Clnicamente, se caracteriza por episodios de vrtigo u oscilop-sia inducidos por sonidos intensos, cambios de presin en el conduc-to auditivo externo y maniobras de Valsalva. Puede existir tambinhipoacusia de transmisin en frecuencias graves. La presencia de po-tenciales evocados miognicos vestibulares de gran amplitud (msde 300 V) y a umbrales muy bajos (70 dB) es altamente sugestiva deesta entidad. La confirmacin diagnstica se obtiene mediante tomo-grafa computarizada.

Prevencin del vrtigo

Evitar la exposicin a sonidos intensos y la realizacin de maniobrasde Valsalva.

Tratamiento farmacolgico

1. No existe tratamiento farmacolgico efectivo. 2. La adecuada informacin al paciente sobre el origen de sus sn-

tomas suele ser suficiente para minimizar la repercusin clnicadel cuadro.

3. En pacientes con sntomas muy incapacitantes, est indicado elabordaje quirrgico, con el sellado del defecto seo desde el en-docrneo o desde la mastoides.

El vrtigo por dehiscencia del conducto semicircular superior no tiene tratamiento farmacolgico.

Tratamiento de la laberintitis

Es la inflamacin del laberinto. Puede aparecer como causa de un pro-ceso vrico general o del propio laberinto. Tambin puede deberse aun proceso patolgico de vecindad, como una lesin inflamatoria oinfecciosa del odo medio7 (otitis media aguda y crnica e incluso enotitis serosa) o del endocrneo (meningitis).

Clsicamente, se distinguen tres formas:1. Laberintitis serosa o txica aguda: irritacin laberntica secundaria

a infeccin del odo medio, sin invasin bacteriana del odo interno. 2. Laberintitis supurada aguda: invasin del laberinto por el proce-

so infeccioso, con un dao generalmente irreversible de los re-ceptores del odo interno (rgano de Corti, crestas ampulares, m-culas del utrculo y del sculo).

3. Laberintitis circunscrita crnica o fstula laberntica: erosin de lacpsula tica, con una infeccin limitada prxima a la puerta deentrada de los grmenes (habitualmente en el conducto semicir-cular horizontal).

La laberintitis circunscrita cursa con una sintomatologa discreta que se caracteriza por vrtigo rotatorio leve con reaccin vegetati-va, que en ocasiones se desencadena por cambio de presiones en elconducto auditivo externo (signo de la fstula).

La laberintitis difusa cursa con una sintomatologa ms florida, pre-sidida por un vrtigo perifrico de inicio brusco acompaado de sen-sacin de giro, nistagmo y francas manifestaciones vegetativas (nu-seas, vmitos, palidez y sudoracin fra), as como aparicin oaumento de la hipoacusia y acfeno.

Tratamiento sintomtico

Dimenhidrinato, tietilpiperacina, sulpiride, haloperidol o clorproma-zina, segn la intensidad del vrtigo y a las dosis ya indicadas en elapartado de teraputica general de vrtigo.

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Tratamiento especfico

Antibioterapia sistmicaInicialmente, tratamiento emprico con un antibitico de amplio es-pectro. Posteriormente, el estudio bacteriolgico y el cultivo del ma-terial del odo medio pueden hacer que se cambie. El antibitico deeleccin en la actualidad es: Ceftazidima: cubre a Pseudomona aeruginosa y Proteus mirabilis.

Es uno de los antibiticos de primera eleccin a una dosis de1 g/8 horas va intravenosa o 2 g/12 horas. Se puede aumentar ladosis, si la gravedad lo requiere, a entre 2 y 3 gramos cada 8 horas.

Corticoides sistmicos: su mecanismo de accin se comenta enla descripcin del frmaco expuesta al final. Si utilizamos la pred-nisona, administraremos 1 mg/kg peso y da durante 8 das, parair descendiendo progresivamente durante otra semana.

Tratamiento de la causa que produce la laberintitisSu descripcin sobrepasa los fines de este captulo.

El tratamiento del vrtigo en la laberintitis depender de la intensidad de ste y se asociar a antibioterapia

y corticoterapia sistmica, as como al tratamiento causal.

Tratamiento de la neuronitis

Se considerar en el apartado de la apopleja laberntica.

Tratamiento del vrtigo en la otosclerosis

La otosclerosis es una enfermedad primaria de la cpsula labernticaen la que el tejido seo normal se ve sustituido por otro desestruc-turado. Primero, pasa por una fase ltica con neovascularizacin quese sigue de otra caracterizada por la formacin de hueso maduro peroanmalo. Aunque la manifestacin ms frecuente es una hipoacusiade transmisin progresiva producida por la fijacin de la platina delestribo a la ventana oval, los focos de otosclerosis pueden localizar-se en cualquier parte de la cpsula laberntica y dar otros sntomas.Un 25% de los pacientes presenta vrtigos episdicos en forma decrisis, muchas veces en relacin con cambios posturales, aunque esms frecuente desequilibrio leve o inestabilidad.

Otra forma de vrtigo secundario a otosclerosis es el que sobrevie-ne tras una intervencin quirrgica.

Prevencin no farmacolgica

Se basa en establecer una correcta indicacin quirrgica. No obstan-te, no existen datos contrastados. Unas veces la ciruga mejora y otrasempeora el desequilibrio y la inestabilidad.

Tratamiento sintomtico

Se trata como las crisis de vrtigo agudo. Las pautas, ya expuestas,dependern de la intensidad del cuadro.

En el caso de vrtigo posoperatorio inmediato, lo ms frecuentees la aparicin de nistagmo posoperatorio que acompaa a un vr-tigo de intensidad variada y que se combatir con los medios queexpusimos en el vrtigo de origen traumtico. Cuando es muy in-tenso y persiste ms de una semana, puede plantearse una nuevaexploracin del odo medio, as como tambin cuando aparece tiem-po despus de la ciruga.

Cuando se establece vrtigo crnico posquirrgico, debe descartarsefstula perilinftica.

Tratamiento especfico de la otosclerosis

Fluoruro sdico: 30 mg/2 veces al da, por va oral durante un ao.Se asocia a 10 mg de carbonato clcico y 400 unidades de vitami-na D al da.

El tratamiento del vrtigo en la otosclerosis que aparece espontneamente es sintomtico y su contundencia depender

de la intensidad del cuadro.

Tratamiento de los trastornos labernticos de causavascular

Consideraremos varios procesos cuya sintomatologa es muy diferen-te: la insuficiencia vascular crnica del laberinto posterior, la insufi-ciencia vrtebro-basilar, el vrtigo asociado a la migraa y la apo-pleja laberntica.

Tratamiento de la insuficiencia vascular crnica

1. Medidas generales: control de factores de riesgo tales como lahipertensin arterial (HTA), hipercolesterolemia, hipertrigliceride-mia, diabetes, obesidad, abusos del alcohol, tabaco y caf.

2. Tratamiento farmacolgico: adems de tratar el sntoma vr-tigo, ya expuesto, usaremos una teraputica especfica. Entre losnumerosos frmacos que se prescriben, merecen mencionarse lossiguientes: Nimodipino: 30 mg/8 horas por va oral, en tandas de tres me-

ses con descansos de 15 das. Pirazetam: 800 mg/8 horas por va oral, en tandas de tres me-

ses con descansos de 15 das. Betahistina: durante las tres primeras semanas la dosis ser de

16 mg/8 horas. Posteriormente, se pasa a 8 mg/8 horas. En caso


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de que la respuesta no sea la idnea, se puede continuar con16 mg/8 horas. A los seis meses, evaluar la respuesta.

cido acetilsaliclico: usado como antiagregante plaqueta-rio a una dosis de 100 mg diarios por va oral.

Tratamiento de la insuficiencia vrtebro-basilar

Produce vrtigo en relacin con episodios isqumicos transitorios dela fosa posterior. Habitualmente, est en relacin con procesos de aterosclerosis de la arteria subclavia, vertebral y basilar, seguida dehipertensin.

TratamientoAdems del tratamiento sintomtico, ya comentado, se basa en elcontrol de los factores de riesgo (diabetes, hipertensin e hiperlipi-demia) y en la administracin de antiagregantes plaquetarios por vaoral (cido acetilsaliclico: dosis nica diaria de 100 mg o, si la cl-nica no remite, de 300 mg).

En el vrtigo por insuficiencia vrtebro-basilar, el tratamiento se basa en el control de los factores de riesgo (diabetes, hipertensin

e hiperlipidemia) y en la administracin de antiagregantes plaquetarios.

Tratamiento del vrtigo asociado a migraa

La presencia de migraa es frecuente en pacientes que sufren vr-tigo de otro origen (VPPB, hidrops endolinftico, cinetosis, etc.).Pero la migraa en s misma puede provocar vrtigo. El diagnsti-co de vrtigo asociado a migraa exige que se cumplan los siguien-tes criterios:1. Presentar sntomas vestibulares recurrentes de al menos mode-

rada intensidad, asociados o no a hipoacusia.2. Referir historia actual o previa de migraa de acuerdo con los cri-

terios de la International Headache Society (IHS).3. Presentar al menos un sntoma migraoso (cefalea, fotofobia o au-

ras visuales) en al menos dos brotes de vrtigo.4. Descartar otras posibles causas de vrtigo.

TratamientoAdems del sintomtico, segn la intensidad del vrtigo, es el de lamigraa. En aquellos pacientes en los que el sntoma incapacitantees el vrtigo (mientras que la cefalea responde sintomticamente aanalgsicos), est indicado un tratamiento preventivo de las crisis.Nuestra propuesta es la siguiente: Flunarizina: 10 mg por va oral al da, por la noche, durante dos me-

ses. Suspenderlo entonces y reiniciar slo si reaparecen los sntomas. Topiramato: en caso de que no mejore con la flunarizina. Se ini-

cia con 25 mg por va oral a la noche durante una semana. Cada

semana se incrementan 25 mg/da, hasta alcanzar una dosis demantenimiento de 100 mg/da, dividida en dos tomas. La duracindel tratamiento es de dos meses. Se reinicia si reaparecen los sn-tomas. No est recomendado en los nios.

En el vrtigo asociado a migraa, si el sntoma dominante es el vrtigo, el tratamiento de eleccin es la flunarizina. Si sta fracasa,

est indicado el topiramato.

Tratamiento de la apopleja vestibular

Se acepta que la apopleja vestibular puede presentarse por dos cau-sas: ante un dficit sbito e intenso de la circulacin en el laberintoposterior, y ante una viriasis del ganglio de Scarpa (neuronitis). Encualquiera de los dos casos, cursa con un violento ataque de vrtigorotatorio, acompaado de intensas nuseas y vmitos que suele du-rar dos o tres das, persistiendo inestabilidad durante una tempora-da ms o menos larga. El dficit sbito de la circulacin, al contrarioque la neuronitis, puede afectar tambin al laberinto anterior, aa-dindose por tanto acfenos, hipoacusia perceptiva ms o menos in-tensa e incluso cofosis8.

Tratamiento sintomticoSe usa durante cinco das como mximo. Luego resulta perjudicialpara la recuperacin. No es infrecuente que durante los primeros ins-tantes debute como un vrtigo grave, por lo que el tratamiento serel de ste, cuyas particularidades ya hemos expuesto y que resumien-do son: reposo en cama (a veces en el hospital para hidratacin), dia-zepam, haloperidol o clorpromazina. En cuanto se pueda, se pasara un sedante vestibular del tipo dimenhidrinato, tietilpiperacina o sul-pirida. Los pormenores de la pauta ya fueron mencionados, aunquehabr que tener en cuenta que sern necesarias dosis generosas. Porejemplo, el dimenhidrinato, si se usa la va intravenosa al principio,50 mg/4 h hasta completar 300 mg/da como mximo. Cuando sepase a la va oral, 100 mg/6 horas. En nios de entre 2 y 12 aos,1,25 mg/kg de peso. Con la sulpirida se preferir la va intramuscu-lar a la oral mientras el vrtigo lo requiera.

Tratamiento de la enfermedad causal

En todos los casos: Hidratacin: si el cuadro cursa, como ocurre a veces, con impor-

tantes vmitos, usaremos sueros por va intravenosa del tipo y do-sis ya expuestos en el tratamiento del vrtigo grave.

Corticosteroides: prednisona o metilprednisolona, con las dosisexpuestas antes.

cido acetilsaliclico: a las dosis ya mencionadas. Betahistina: 16 mg tres veces al da por va oral. Nimodipino: 30 mg cada 8 horas por va oral.

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Torasemida: 10 mg por va oral por la maana durante dossemanas.

Si se sospecha que la apopleja se debe a una neuronitis: Aciclovir: 800 mg cada cuatro horas descansando por la noche,

durante una semana. En nios de ms de 6 aos, 800 mg cada 6horas en comprimidos o suspensin. Entre los 2 y los 6 aos,400 mg cada seis horas en suspensin. En menores de 2 aos,5 mg/kg/da en suspensin. En los nios pequeos se puede ajus-tar la dosis sobre 20 mg/kg/da sin que se sobrepasen los800 mg/da. Como alternativa, se puede usar vanaciclovir (1 gcada 12 horas durante una semana) o famciclovir (500 mg cada12 horas durante una semana).

Tratamiento rehabilitador: ver la pauta en el apartado correspondien-te. Es conveniente reiterar que el uso de sedantes vestibulares debeproscribirse si se pretende que la recuperacin sea lo ms completay precoz posible.

El tratamiento sedante del vrtigo en la apopleja laberntica debe mantenerse el mnimo tiempo posible con el fin de favorecer

la compensacin vestibular central.

Tratamiento de las laberintotoxias

Llamamos laberintotoxia a la alteracin (transitoria o definitiva) dela funcin auditiva, vestibular o de ambas, provocadas por diversassustancias.

Dentro de los frmacos ototxicos, destacan los antibiticos amino-glucsidos (toxicidad fundamentalmente coclear: neomicina, dihidro-estreptomicina, kanamicina y amikacina; toxicidad fundamentalmen-te vestibular: estreptomicina y gentamicina), la vancomicina, losdiurticos de asa (cido etacrnico y furosemida), los antiinflamato-rios (salicilatos), los derivados de la quinina y los antineoplsicos (cis-platino y carboplatino).

Prevencin

No farmacolgica1. Evitar el uso de antibiticos aminoglucsidos; y si hay que usar-

los, hacerlo con dosis nicas diarias, ya que se ha demostrado queson menos txicas que las fraccionadas.

2. Considerar otros factores que pueden favorecer la presencia de unalaberintotoxia (edad, lesin renal, susceptibilidad individual here-ditaria, exposicin a ruido ambiental, uso concomitante de otrosototxicos).

3. Explorar peridicamente durante el tratamiento la funcin auditi-va, vestibular, renal, y a veces los niveles plasmticos del frmaco.

FarmacolgicaPrevencin de la laberintotoxia por aminoglucsidos N-acetilcistena: 600 mg/12 horas por va oral hasta una se-

mana despus de haber terminado el tratamiento con el ami-noglucsido9.

cido acetilsaliclico: 1 g/8 horas por va oral durante 14 das10. Fosfomicina: 2 g/12 horas por va oral durante cinco das. El glutatin y los quelantes del hierro como la deferoxamina

se han mostrado efectivos en experimentos con animales. No sehan usado en la clnica humana.

Prevencin de la laberintotoxia por cisplastino y carboplatinoTiene por objeto posibilitar la inactividad selectiva de los compues-tos de platino circulantes, pero sin que disminuya su respuesta an-tineoplsica.

Soluciones hipertnicas de ClNa al 3% (como vehculo de ad-ministracin del cisplastino).

Manitol (375 ml de solucin de manitol al 10%) para forzar ladiuresis.

Fosfomicina: 2 g/12 horas por va oral durante cinco das. Tiosulfato sdico: entre 16 y 20 g/m2 en infusin intravenosa a

las 2 horas de recibir la quimioterapia.

Tratamiento

Una vez instaurada la laberintotoxia, la hipoacusia puede paliarse pormedio de prtesis auditivas, o si es profunda con implantes coclea-res. En casos de vestibulotoxicidad, la rehabilitacin vestibular tantocon ejercicios domiciliarios como instrumentales es una teraputicaeficaz y segura.

El tratamiento ms importante en las laberintotoxias es la prevencin, para lo cual es importante explorar repetidamente

la funcin auditiva y la vestibular.

Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno

Aparece al adoptar determinadas posiciones ceflicas y se debe ala presencia de material basfilo procedente de las otoconias delutrculo en algn punto (en la cpula o prximo a ella) de algunode los conductos semicirculares (habitualmente, el posterior).

Tratamiento fsico

El tratamiento fundamental del VPPB se hace mediante manio-bras fsicas, que varan dependiendo del conducto semicircularafectado.


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Maniobras de liberacin y reconduccin de otoconiasPara tratar el VPPB del conducto semicircular posterior y anterior:

Maniobra de Semont11 (figura 1). Su finalidad es desenclavar las par-tculas de otoconias adheridas a la cpula mediante la realizacin deun movimiento brusco. La maniobra se realiza en cuatro pasos: Se sienta al paciente sobre una camilla con las piernas colgando

sobre un costado y con la cabeza girada 45 hacia el lado sano. Manteniendo la angulacin de la cabeza se le acuesta rpidamen-

te sobre el lado del odo afecto y se le mantiene en esa posicincuatro minutos.

Posteriormente, y sin modificar la posicin de la cabeza, se vol-tea al paciente 180 hacia el lado contrario y se le mantiene enesta posicin otros cuatro minutos.

Lentamente, se incorpora al paciente a la posicin original de sentado.

Maniobra de Epley12 (figura 2). Pretende la reconduccin de las part-culas flotantes en la endolinfa y que no est adheridas, por lo tanto,a la cpula, a lo largo del conducto semicircular y la crus comune, has-ta que queden depositadas en el utrculo. Consta de siete pasos: Se sienta al paciente sobre la camilla con las piernas sobre la misma. Se gira la cabeza 45 hacia el lado afecto. Se acuesta bruscamente al paciente, manteniendo el giro de la ca-

beza hacia el lado enfermo y colgando aqulla aproximadamente20 fuera del borde superior de la camilla. Se mantiene en esta po-sicin el tiempo que suma la duracin del perodo de latencia yde estado del nistagmo explorado mediante una de las manio-bras diagnsticas.

Manteniendo la misma posicin del cuerpo, se gira la cabeza 90al lado sano.

Sin variar el ngulo que forma la cabeza con el cuerpo se gira alpaciente hacia el lado sano hasta dejarlo en decbito lateral.

Se incorpora al paciente lentamente a la posicin sentada original. Se flexiona la cabeza hacia delante 20.

Para tratar el VPPB del conducto semicircular horizontal:

Maniobra de Lempert (figura 3): su finalidad es la reconduccin de laspartculas localizadas en la endolinfa de uno de los conductos semi-circulares horizontales hasta el utrculo en el plano horizontal. Se pue-de describir en tres tiempos: Se acuesta al paciente sobre una camilla en decbito supino. Se gira bruscamente la cabeza 90 al odo sano y se mantiene as

al paciente durante 30 segundos. Sin modificar la posicin de la cabeza, se gira el cuerpo sobre s

mismo en la misma direccin de 90 en 90 hasta completar los270. En cada cuarto de giro se hace una parada de 30 segundos.

Ejercicios de habituacinSe usan cuando fracasan las maniobras de liberacin tras cuatro ma-niobras (una primera de Semont y tres consecutivas de Epley, comose explica ms adelante) o existe una imposibilidad para realizarlas(problemas vertebrales graves).

Ejercicios de Brandt y Daroff13. Propuestos por estos autores en 1980,son los ms usados. Constan de los siguientes pasos: Se sienta al paciente con las piernas colgando sobre una camilla

y con la cabeza rotada 45 hacia uno de los lados. Manteniendo la angulacin de la cabeza, se acuesta rpidamente

sobre el lado opuesto, y se mantiene en esta posicin durante30 segundos.

A continuacin, el paciente se incorpora rpidamente a la posicinsentada original y espera en esa posicin 30 segundos.

En esa posicin, rota la cabeza 45 al lado contrario y se acuestarpidamente sobre el lado opuesto, esperando en esa posicin30 segundos.

Por ltimo, el paciente se incorpora de nuevo lentamente a la po-sicin de sentado inicial.

Nosotros seguimos para el tratamiento del VPPB del conducto semi-circular posterior, que es el ms frecuente, un algoritmo que publi-camos en 200114 y que es producto de un trabajo prospectivo en ms

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Maniobra de Semont (maniobra liberadora o maniobra rpida).

Figu

ra1

Maniobra de Epley (de reconduccin o reposicin canalicular).

Figu

ra2

Maniobra de la barbacoa de Lempert.

Figu

ra3

de cien pacientes y validado posteriormente con otros cientos. El al-goritmo se puede ver en la figura 4.

Tratamiento quirrgico

Excepcionalmente indicado. Se limita a aquellos casos en los que nose resuelve el cuadro mediante los tratamientos mencionados antes,y cursa con un vrtigo incapacitante. Nosotros no nos hemos encon-trado con ningn caso de este tipo.

Las tcnicas ms difundidas son la neurectoma del nervio singu-lar, descrita por Gacek. Est basada en la seccin selectiva de la ramadel nervio vestibular inferior que procede del conducto semicircularposterior. La oclusin del conducto semicircular posterior es otratcnica que consiste en la apertura del conducto semicircular afec-tado para proceder a su sellado. Fue descrita por Parnes y McClure.

Tratamiento farmacolgico

Se usa uno de los sedantes vestibulares que mencionamos para el tra-tamiento del vrtigo leve o medio, en dosis nica media hora antesde la realizacin de las maniobras curativas o durante los primerosdas de los ejercicios domiciliarios exclusivamente en los pacientes queaquejen un intenso vrtigo.

Cuando se usan para hacer ms llevaderos los ejercicios domicilia-rios, se prescribe el sedante vestibular para los dos o tres primerosdas. El uso de esta medicacin debe limitarse a lo imprescindible. Losfrmacos ms utilizados son el sulpiride (50 mg por va oral), el di-menhidrinato (50 mg por va oral) y excepcionalmente el diazepam(2 mg por va oral).

El tratamiento de eleccin del vrtigo posicional paroxstico benigno es fsico, mediante la maniobra de liberacin o

reconduccin de las otoconias desprendidas.

Tratamiento del hidrops laberntico

Cuadro consistente en repetidas crisis de vrtigo rotatorio de ho-ras de duracin asociado a hipoacusia, acfenos y sensacin detaponamiento auditivo. Su etiologa es desconocida, aunque seacepta que se debe a un aumento de presin de la endolinfa en elodo interno.

Podemos diferenciar el tratamiento durante las crisis y en lasintercrisis.

Tratamiento de la crisis

1. Del vrtigo: dependiendo de la intensidad de ste, se aplicarla pauta descrita al principio.

2. Diurticos: Torasemida: 10 mg/da por va oral. Acetazolamida: 250 mg/da por va oral.

3. Prednisona (si la crisis se asocia a hipoacusia y/o acfeno in-tenso): 20 mg/8 horas por va oral, durante siete das e iniciar pau-ta descendente. En caso de responder al tratamiento podremosmantener una dosis mnima eficaz de hasta 15 mg/da por va oraldurante tres meses.

Tratamiento en la intercrisis

Tendremos en cuenta su frecuencia. Si son espordicas, trataremosal paciente slo al inicio de la sintomatologa cuando se presente conel fin de yugularla. Si son frecuentes, administraremos el tratamien-to de forma continuada.

La pauta teraputica es la siguiente:1. Medidas dietticas y modo de vida: evitar excitantes, como el

caf y el t, adems de restriccin hidrosalina. No fumar ni beberalcohol. Procurar dormir las horas necesarias y huir del estrs.

2. Diurtico: se usa en dias alternos o si se precisa diariamente. Torasemida: 10 mg/da. Acetazolamida: 250 mg/da.


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Figu

ra4

NO

NO

S

S

NO

NO

NO

Existe una patologa vertebral grave?

Ejericicios de Brandt y DaroffManiobra de Semont

Alta mdica

S Alta mdica

S Alta mdica

S Alta mdica

Curado

Curado

Ejercicios de Brandt

y Daroff

Considerar ciruga

Maniobra de Epley (hasta tres sesiones)

Maniobra de Epley

Curado


3. Betahistina: 16 mg tres veces al da por va oral durante tres se-manas para seguir con 8 mg tres veces al da durante seis meses.

4. Corticoides: dosis de hasta 15 mg diarios por va oral durantetres meses.

Tratamiento del hidrops grave que no responde altratamiento mdico o es invalidante

Inyecciones intratimpnicas Dexametasona: se usan 8 mg por centmetro en inyeccin intra-

timpnica despus de anestesiar la membrana (para ello, puedeusarse el veterano lquido de Bonnain)15.

Gentamicina: si persisten los ataques de vrtigo a pesar de las me-didas anteriores, se pueden hacer las inyecciones intratimpnicascon 1 cc de una solucin tamponada (40 mg/ml tamponada conbicarbonato sdico 0,6 molar (0,25 de bicarbonato sdico y 0,75 degentamicina).

En nuestros pacientes, tanto con la dexametasona como con la gen-tamicina, curan sobre el 80% de los pacientes, que evidentementeno se han controlado con el tratamiento mdico habitual.

Tratamiento quirrgicoPuede recurrirse a l si no hay respuesta a los tratamientos mencio-nados y los vrtigos son invalidantes. Existen muchas intervencionescuya descripcin sobrepasa los fines de este captulo.

Los sedantes vestibulares, los diurticos y los corticoides sonlos frmacos de eleccin para las crisis agudas del

hidrops laberntico.

Tratamiento del vrtigo de origen autoinmune

Se presenta junto a la hipoacusia neurosensorial en aproximada-mente el 50% de los pacientes con diagnstico compatible con en-fermedad inmunomediada del odo interno (EIOI). Dada la faltade especificidad de los marcadores serolgicos para el diagnsti-co de la EIOI, ste se basa en un espectro clnico compatible (deacuerdo con la presencia de tres o dos criterios mayores ms doscriterios menores) y la respuesta clnica al tratamiento con corti-coides o frmacos inmunosupresores. Puede aparecer como for-ma primaria o dentro del espectro clnico en enfermedades autoin-munes sistmicas.

Los criterios mayores son: cuadros endovestibulares bilaterales, malarespuesta al tratamiento mdico y quirrgico (como si fuera un hi-drops endolinftico), coincidencia con enfermedad inmunomedia-da o hipoacusia de igual causa y respuesta positiva al tratamientocon corticoides.

Los criterios menores son: aparicin de los sntomas entre los 25y 50 aos, antecedentes de ciruga otolgica, sexo femenino y apa-ricin de hiperfuncin vestibular en los que previamente se ten-gan registros de electronistagmografa o videonistagmografa dehipofuncin.

Tratamiento

El tratamiento de eleccin son los corticoides. Como segunda opcin,para aquellos pacientes que no los toleran o en los que no resultaronefectivos se pueden usar los citotxicos e inmunosupresores (metotre-xato, ciclofosfamida, azatioprina, etc.). Otras opciones de tratamientoan no aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) son lasdrogas antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF): el etanercept, el in-fliximab y el adalimunab16.

Las pautas y posibilidades teraputicas son las siguientes: Metilprednisolona: existen diversas pautas, dependiendo del pro-

ceso que se trate y de su gravedad, como las siguientes:1. Dosis inicial de 1 mg/kg/da, por va oral, en una sola dosis ma-

tutina, con reduccin lenta y progresiva durante tres semanas.Puede mantenerse la dosis mxima hasta cuatro semanas, quese va reduciendo segn respuesta para llegar a una dosis demantenimiento de 10 mg/da o das alternos.

2. En pacientes con prdidas auditivas graves (> 70 dB), se valo-rar la administracin de 3 bolos en das consecutivos(500 mg/da) inicialmente, seguidos de la pauta oral anterior.

3. Va transtimpnica en caso de contraindicacin de corticoidessistmicos. 0,2-0,5 ml de 6-metilprednisolona 40 mg, una in-yeccin semanal durante 3-4 semanas, que se puede prolongarhasta tres meses.

Metotrexato: entre 7,5 y 15 mg por va oral en una sola toma ala semana durante un ao.

El tratamiento del vrtigo de origen autoinmune se basa fundamentalmente en los corticoides.

Tratamiento del vrtigo cervical

Aunque cuestionada su misma realidad, la presencia de pacientes conalteraciones del equilibrio en relacin con contracturas en la mus-culatura vertebral cervical es un hecho relativamente frecuente enla prctica clnica y su existencia se recoge en la literatura. Clnica-mente, se trata de enfermos que refieren inestabilidad o sensacin demareo (es excepcional el vrtigo franco, con sensacin de movimien-to) que asocian a dolor y contractura en la musculatura vertebral cer-vical. No siempre la asociacin de dolor cervical y alteracin del equi-librio supone que el primero sea la causa de la segunda. De hecho,no es raro que la contractura muscular sea consecuencia de un vr-

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tigo de otro origen por la tendencia a la inmovilidad de estos pa-cientes. Por ello, el diagnstico de alteracin del equilibrio de origencervical muscular siempre exige la exclusin meticulosa de otras po-sibles causas (labernticas y centrales).

Fisioterpico

Masajes, ejercicios de relajacin de la musculatura cervical, calor lo-cal en la columna cervical. Esto debe acompaarse de un cambio enlos hbitos de vida: fomentar el ejercicio fsico moderado (evitar el se-dentarismo excesivo) y suprimir o reducir el consumo de excitantes(tipo cafena, etc.).

Farmacolgico

Acta sobre la contractura cervical y como sedante vestibular. Estdirigido a romper el crculo vicioso dolor-contractura-dolor. Son tra-tamientos limitados en el tiempo, ya que lo que evita la reaparicinde los sntomas es el tratamiento fisioterpico y los cambios en loshbitos de vida. Pueden usarse dos tipos de frmacos: Relajantes musculares: tambin actan como sedantes vesti-

bulares. Los ms usados son: Tetrazepam: se inicia el tratamiento con 25 mg por va oral por

la noche y se aumenta semanalmente en 25 mg, hasta unadosis mxima de 100 mg repartidos en dos tomas (maana ynoche). La duracin del tratamiento es entre uno y dos meses.

Diazepam: se comienza con 5 mg por la noche por va oral. Ala semana, se aumenta a 10 mg diarios, en dos tomas (maanay noche). La duracin del tratamiento es entre uno y dos meses.

Pinazepam: 5 mg dos veces al da durante uno o dos meses. Analgsicos: por ejemplo, paracetamol por va oral (1 g/8 o 12

horas, durante una semana).

Las alteraciones del equilibrio asociadas a contracturas de lamusculatura cervical mejoran con fisioterapia y cambio en los

hbitos de vida. Los relajantes musculares y los analgsicos puedenayudar a romper el crculo vicioso dolor-contractura-dolor.

Tratamiento del presbivrtigo

Presbivrtigo es la alteracin del equilibrio en el anciano debido al en-vejecimiento fisiolgico. No se trata de una situacin patolgica, sinoque es consecuencia del deterioro de los sistemas sensoriales que con-tribuyen a mantener el equilibrio.

En trminos generales, el presbivrtigo no se cura con tratamientofarmacolgico. Hasta el momento, no se ha demostrado que existanmedicamentos eficaces para la recuperacin de los dficits sensoria-les en el anciano.

Se puede lograr una mejora sintomtica de las alteraciones del equi-librio y una compensacin vestibular central mediante la rehabilita-cin vestibular que comentaremos en otro apartado. sta hace que setenga menos inseguridad y mayor estabilidad durante la marcha, porlo cual el riesgo de cadas disminuye.

Otras medidas muy importantes para evitar las cadas son la modifi-cacin de los factores externos ambientales en el domicilio (buena ilu-minacin, utilizar pasamanos, retirar las alfombras, etc.) y tratar losfactores de riesgo intrnsecos como las enfermedades subyacentes,adems de regular y racionalizar la frecuente polimedicacin que sue-len recibir los ancianos.

Revisar y controlar la medicacin de los ancianos

Se ha demostrado que muchos frmacos pueden producir inestabi-lidad o factores que la coadyuven o la empeoren, ya que afectan afunciones relacionadas con los reflejos y el equilibrio. Entre los msimportantes: Antiparkinsonianos (sobre todo con la combinacin de levodopa,

carbidopa y entacapona), que pueden producir deterioro cognitivo. Algunos antihipertensivos: aunque los hipertensivos, en gene-

ral, tiene un efecto protector sobre el inicio de la demencia, hayalgunos como la metildopa que pueden causar dficit cognitivo.

Aminoglucsidos, quinidina, furosemida o cido acetilsali-clico: son causa de ototoxicidad.

Antihipertensivos o antidepresivos tricclicos: por el peligro po-tencial, si hay sobredosificacin de hipotensin postural.

Diurticos: por la posibilidad de producir hipovolemia. Antidepresivos, benzodiazepinas o barbitricos: por sus efec-

tos sedativos. Fenotiacinas: que pueden producir rigidez muscular, hipotensin

y sedacin. Antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos: a veces son

responsables de debilidad muscular en los ancianos.

Todos los efectos secundarios que pueden producir los frmacos quehemos mencionado contribuyen de alguna manera al desequilibrioy a la marcha inestable, por lo que ante la presencia de un presbi-vrtigo lo primero que deberemos hacer es ajustar el tratamiento co-rrectamente, con lo que es posible que el equilibrio mejore de formanotable. Esto tambin debe tenerse en cuenta porque con el enveje-cimiento se desarrollan cambios en la farmacocintica, lo que facili-ta la aparicin de los efectos secundarios. La dificultad es que en mu-chas ocasiones la frecuente pluripatologa del anciano obliga al usosimultneo de varios frmacos, con el riesgo de experimentar inter-acciones medicamentosas.

El presbivrtigo no se cura con frmacos, pero se puede lograr una mejora del equilibrio mediante compensacin vestibular

central con la rehabilitacin vestibular.


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Es fundamental ajustar adecuadamente la polimedicacin que suelen recibir los ancianos.

Tratamiento del vrtigo psicgeno

Se llama as al conjunto de sntomas vestibulares vagos, generalmen-te inestabilidad, que se presentan en pacientes con ciertos trastor-nos psiquitricos leves, frecuentemente de tipo depresivo, en los quela anamnesis es imprecisa y la exploracin clnica otoneurolgica einstrumental es completamente normal.

No tiene tratamiento farmacolgico especfico. Fundamentalmente,se hace mediante largas charlas con el paciente en las que se le tra-ta de convencer de que no padece ninguna enfermedad del sistemavestibular, con el fin de procurar que olvide su supuesto trastorno.En ocasiones, requiere la ayuda del psiquiatra.

El tratamiento del vrtigo psicgeno debe basarse en el convencimiento del paciente de que su aparato vestibular est sano.

Tratamiento homeoptico del vrtigo y la inestabilidad

La homeopata es una t

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Farmacología aplicada en Otorrinolaringología