ANTIHIPERTENSIVOS ANTIHIPERTENSIVOS

Dr. Miguel Ángel Dr. Miguel Ángel Marcelo VereauMarcelo Vereau

Cátedra de Cátedra de Farmacología USMPFarmacología USMP

HTA: Problema de salud HTA: Problema de salud pública mundialpública mundial

1 billón de pacientes en el mundo1 billón de pacientes en el mundoEEUU: EEUU: * 50 millones de pacientes* 50 millones de pacientes

* Costo relacionado con el * Costo relacionado con el tratamiento: 50 billones de tratamiento: 50 billones de

dólares (2003) dólares (2003)Perú: afecta al 24% de jóvenes y Perú: afecta al 24% de jóvenes y

adultos.adultos.Mundo: más del 20% de mayores de 18 Mundo: más del 20% de mayores de 18

años.años.

Técnica de medición de la Técnica de medición de la PAPA

Sentado en silla con espaldarSentado en silla con espaldarDescanso previo no menor de 5 Descanso previo no menor de 5

minutosminutosBrazo al nivel del corazónBrazo al nivel del corazónBrazalete a 5 cm. del pliegue del codo, Brazalete a 5 cm. del pliegue del codo,

que cubra el 80% del tamaño del brazo.que cubra el 80% del tamaño del brazo.En caso de segunda toma, no antes de En caso de segunda toma, no antes de

2 minutos2 minutosNo haber fumado cuando menos 30 No haber fumado cuando menos 30

minutos antesminutos antesNo café, ni licor previoNo café, ni licor previo

DIAGNOSTICO DE HTADIAGNOSTICO DE HTANo menos de tres conjuntos de tres No menos de tres conjuntos de tres

lecturas con intervalos de dos lecturas con intervalos de dos semanas o más entre cada conjuntosemanas o más entre cada conjunto

Una lectura Una lectura >> 180/110 180/110 Inminente daño a órgano blancoInminente daño a órgano blanco

*Medidas en casa generalmente son menores *Medidas en casa generalmente son menores entre 5 a 10 mm. Hg. que las de consultorioentre 5 a 10 mm. Hg. que las de consultorio

*La PA debe disminuir 10% a 20% durante la *La PA debe disminuir 10% a 20% durante la noche, caso contrario, hay mayor riesgo noche, caso contrario, hay mayor riesgo cardiovascularcardiovascular

MONITOREO DEL MONITOREO DEL PROGRESOPROGRESO

Generalmente lecturas ocasionales Generalmente lecturas ocasionales de seguimiento.de seguimiento.

En cambios de terapia: medidas En cambios de terapia: medidas después de dos a cuatro semanas, después de dos a cuatro semanas, salvo presencia de colaterales.salvo presencia de colaterales.

Logro de metas: Lecturas cada Logro de metas: Lecturas cada cuatro o seis meses.cuatro o seis meses.

Lecturas caseras Lecturas caseras complementariascomplementarias

Control deficiente en la PA en Control deficiente en la PA en consultorio, a pesar de tratamiento consultorio, a pesar de tratamiento “apropiado”.“apropiado”.

Daño progresivo a órgano blanco, a Daño progresivo a órgano blanco, a pesar de buen control aparente en pesar de buen control aparente en consultorio.consultorio.

Sintomatología hipotensiva.Sintomatología hipotensiva.Necesidad de control de la PA durante Necesidad de control de la PA durante

las 24 horas, especialmente matinal.las 24 horas, especialmente matinal.

Evaluación del pacienteEvaluación del paciente

Valorar estilo de vida e identificar Valorar estilo de vida e identificar otros factores de riesgo concomitanteotros factores de riesgo concomitante (tabaquismo, Obesidad, Sedentarismo, (tabaquismo, Obesidad, Sedentarismo, dislipidemias, DBT, Microalbuminuria, edad, dislipidemias, DBT, Microalbuminuria, edad, antecedentes familiares de ECV antecedentes familiares de ECV prematuraprematura))

Identificar cusas secundarias Identificar cusas secundarias reversibles de HTAreversibles de HTA

Establecer presencia o ausencia de Establecer presencia o ausencia de daño a órgano blanco o enfermedad daño a órgano blanco o enfermedad cardiovascular.cardiovascular.

Valoración de la PA: VII Valoración de la PA: VII Reporte (JNC)Reporte (JNC)

CategoríaCategoría PA sistólicaPA sistólica

(mm Hg)(mm Hg)PA diastólicaPA diastólica

(mm Hg)(mm Hg)

NormalNormal

PrehipertensiPrehipertensiónón

HipertensióHipertensión:n:

Estado 1Estado 1

Estado 2Estado 2

Menor de 120Menor de 120

120 – 139120 – 139

140 – 159140 – 159

Mayor de 160Mayor de 160

Menor de 80Menor de 80

80 – 8980 – 89

90 – 9990 – 99

Mayor de 100Mayor de 100

Manejo no farmacológicoManejo no farmacológico

Reducción de ingesta de sodio:Reducción de ingesta de sodio:100 mmol/día (2,4g de sodio o 6 g de 100 mmol/día (2,4g de sodio o 6 g de Cloruro de sodio) disminuye de 5 a 10 mm Cloruro de sodio) disminuye de 5 a 10 mm HgHg

Suplementos de potasio:Suplementos de potasio:Mayor a 90 mml/día (3.500 mg)Mayor a 90 mml/día (3.500 mg)

Disminución de peso:Disminución de peso: mantener IMC de 18.5 a mantener IMC de 18.5 a 24.924.9

Ejercicio físico:Ejercicio físico: 30 a 45 minutos tres días a la 30 a 45 minutos tres días a la semana mínimos.semana mínimos.

Consumo moderado de alcoholConsumo moderado de alcohol

Incremento del consumo de fibraIncremento del consumo de fibra (frutas y vegetales)(frutas y vegetales)

Disminuir ingesta de grasas saturadas Disminuir ingesta de grasas saturadas y colesterol en la dietay colesterol en la dieta

Eliminar el tabacoEliminar el tabaco

Intervenciones inciertas o con Intervenciones inciertas o con beneficio mínimo:beneficio mínimo: suplementos de suplementos de calcio, aceite de pescado, calcio, aceite de pescado, disminución de la cafeína, disminución de la cafeína, suplementos de magnesiosuplementos de magnesio..

Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

Metaanálisis (Lancet 2000 y Lancet Metaanálisis (Lancet 2000 y Lancet 2003)2003)

““Las nuevas terapias no son más Las nuevas terapias no son más efectivas que las convencionales efectivas que las convencionales para reducir los eventos vasculares para reducir los eventos vasculares cerebrales, la morbilidad por falla cerebrales, la morbilidad por falla cardíaca y la mortalidad por la cardíaca y la mortalidad por la misma o todas las causas misma o todas las causas cardiovasculares”cardiovasculares”

Consideraciones Consideraciones terapéuticasterapéuticas

Hasta un 50 % de los pacientes Hasta un 50 % de los pacientes no cumplirán con la terapia al no cumplirán con la terapia al año de tratamientoaño de tratamiento::

Seguimiento inadecuadoSeguimiento inadecuadoNo percepción del beneficioNo percepción del beneficioEfectos colateralesEfectos colaterales

LineamientosLineamientos

Establecer metas: 140/90 ?Establecer metas: 140/90 ?Educar al paciente sobre enfermedad Educar al paciente sobre enfermedad

y tratamientoy tratamientoMantener contacto con el pacienteMantener contacto con el pacienteManejo económico: pruebas Manejo económico: pruebas

necesarias, medidas no necesarias, medidas no farmacológicas y baratas, dosis farmacológicas y baratas, dosis diarias más bajas suficientes.diarias más bajas suficientes.

Uso racional de fármacosUso racional de fármacos

FARMACOSFARMACOS

1.1. DIURETICOS:DIURETICOS: De acción breveDe acción breve: : Furosemida, ácido Furosemida, ácido

etacrínico, bumetanidaetacrínico, bumetanida Edema pulmonar agudoEdema pulmonar agudo ICCICC HTA malignaHTA maligna Insuficiencia renalInsuficiencia renal

HTA: EuvolemiaHTA: Euvolemia

TiazidasTiazidas: : HidroclorotiazidaHidroclorotiazida Mecanismo diurético y vasodilatadorMecanismo diurético y vasodilatador

Disminución de morbimortalidadDisminución de morbimortalidad Efectos metabólicos negativos:Efectos metabólicos negativos:

↑↑ LDLLDL DiabetogénesisDiabetogénesis HiperuricemiaHiperuricemia

Trastornos hidroelectrolíticosTrastornos hidroelectrolíticos ↓↓K+K+

2.2. INHIBIDORES ADENÉRGICOSINHIBIDORES ADENÉRGICOS Bloqueadores neuronalesBloqueadores neuronales: : Guanetidina, Guanetidina,

guanadrel.guanadrel. CentralesCentrales: : Alfa metildopaAlfa metildopa, clonidina., clonidina.

Agonistas alfa-2Agonistas alfa-2 Hipotensión ortostática, somnolencia, Hipotensión ortostática, somnolencia,

sequedad bucal, depresión (sequedad bucal, depresión (mayormente alfa mayormente alfa metildopametildopa))

Incremento inicial de PA por VIV y síndrome de Incremento inicial de PA por VIV y síndrome de abstinencia por supresión (clonidina)abstinencia por supresión (clonidina)

Bloqueadores ganglionaresBloqueadores ganglionares: : Hexametonio, Hexametonio, trimetafan ( Emergencias hipertensivas/ trimetafan ( Emergencias hipertensivas/ Aneurisma aórtico disecante)Aneurisma aórtico disecante)

Beta bloqueadoresBeta bloqueadores. . Mecanismos:Mecanismos: ↓↓Volumen minuto cardíacoVolumen minuto cardíaco ↓↓liberación de reninaliberación de renina ↓↓RP (ASI)RP (ASI) Efectos centrales (propranolol)Efectos centrales (propranolol)

No selectivosNo selectivos: : Propranolol, timolol, nadolol.Propranolol, timolol, nadolol.EficaciaEficacia (propranolol): (propranolol):

Monofámaco: Monofámaco: 50%50%+ diurético:+ diurético: 80%80%+ diur. +vasodilat.:+ diur. +vasodilat.: 90%90%

SelectivosSelectivos: : Atenolol, metoprololAtenolol, metoprolol ASIASI: : Pindolol, acebutololPindolol, acebutolol

MixtosMixtos (alfa 1 y beta no selectivo con (alfa 1 y beta no selectivo con ASI): Labetalol. Hepatotoxicidad casos ASI): Labetalol. Hepatotoxicidad casos severos y emergenciasseveros y emergencias

3.3. VASODILATADORESVASODILATADORES1.1. De acción directaDe acción directa: : Hidralazina, minoxidil, Hidralazina, minoxidil,

Nitroprusiato de sodio (arteriovenoso)Nitroprusiato de sodio (arteriovenoso)..

2.2. CalcioantagonistasCalcioantagonistas: : Nifedipina ( Nifedipina ( en en observaciónobservación), verapamilo, diltiazen, ), verapamilo, diltiazen, amlodipinoamlodipino

No expansión de volumenNo expansión de volumen Sin descarga simpática reflejaSin descarga simpática refleja ↑ ↑ Aflujo sanguíneo a órganos blanco (riñón, Aflujo sanguíneo a órganos blanco (riñón,

cerebro, corazón/antiangina)cerebro, corazón/antiangina) Amlodipino: No edema maleolarAmlodipino: No edema maleolar

3.3. Alfa bloqueadoresAlfa bloqueadores: : PrasozinPrasozin Mejora el perfil lipídicoMejora el perfil lipídico Efecto de la primera dosisEfecto de la primera dosis

4.4. Inhibidores ECAInhibidores ECA: : Captopril, enalapril Captopril, enalapril ((enalaprilatoenalaprilato), lisinopril.), lisinopril.

Mejora el perfil lipídicoMejora el perfil lipídico Efectos mayores en deplesión de volumenEfectos mayores en deplesión de volumen No uso en el embarazoNo uso en el embarazo Captopril:Captopril:

Inicio rápidoInicio rápido Efecto tusígenoEfecto tusígeno Tiempo de administración: c/8hTiempo de administración: c/8h Absorción interferida por alimentosAbsorción interferida por alimentos Útil en ICÚtil en IC

5.5. Antagonistas de receptores de Antagonistas de receptores de angiotensina (ARA II):angiotensina (ARA II): losartanlosartan, , irbesartan, valsartan, etc.irbesartan, valsartan, etc.

Resultados óptimos: A las 3 a 6 semanasResultados óptimos: A las 3 a 6 semanasAsociaciones: Con tiazidaAsociaciones: Con tiazidaNo uso en el embarazoNo uso en el embarazo

EMEGENCIAS HIPERTENSIVASEMEGENCIAS HIPERTENSIVAS

EmergenciaEmergencia: : Acción inmediataAcción inmediataNitroprusiato: Nitroprusiato: De inmediatoDe inmediatoNitroglicerina:Nitroglicerina: 2 – 5 minutos2 – 5 minutosNifedipino:Nifedipino: 15 – 30 minutos 15 – 30 minutos

(subl.?)(subl.?)Captopril:Captopril: 15 – 30 minutos15 – 30 minutosClonidina:Clonidina: 30 – 60 minutos30 – 60 minutos

Urgencia:Urgencia: Acción dentro de las 24 Acción dentro de las 24 horashoras