tulburarile eritropoiezei-cresterea nr de hematii=poliglobulie-scaderea nr de hematii=anemie-Ne bazam pe: C% hemoglobinei, hematocrit si nr de hematii-indicii eritrocitari:vol eritrocitar mediu, hemoglobina eritrocitara medie si C% de hemoglobina er-itrocitara medie

POLIGLOBULIILE-Cresterea concentratiei de hemoglobina a hematococritului si a nr de hematii in fc de varsta sexul si dif de atitudinea de resedinta-clasificare: aparente si realeA: poliglobuliile aparente: atunci cand are loc o pierdere lichidiana(deshidratare) importanta se pro-duce o hemoconcentratie.B: poliglobuliile reale: primare si secundare:

1.primara(vera):proliferare cu caracter malign al precursorilor elementelor seriei rosii(poliglobulia vera)

2.secundare: -hipoxice: afectiuni pulmonare(policomiozele, astm bronsic,), afectiuni cardiace(cardiopatiile congenitale cu sunt dreapta stanga, cord pulmonar cronic) -nehipoxice:datorata unei secretii crescute de eritropoietina=> cresterea hematocritului,

hemoglobineo, administrarea de eritropoietina(ins renala cronica,tumori la niv rinichiului care pot sa stimuleze productia de eritropoietina)

-persoanele expuse la stres: ex fumat, -duce la hipervascozitate, viteza de circulatie a sg scade=> tromboza,

ANEMIILE:-Scaderea C% Hemoglobinei, hematocritului si a nr de hematii sub o anumita val considerata nor-mala in fc de sec,varsta si altitudinea de resedinta-Criteriu clinic: obseala, dispnee, ameteli, vedere blurata, tegumente palide, frecventa cardiaca scazuta, T.A. scazuta-Criteriul morfologic: forma, marime, diametrul,cromia( hipocromia- zona palida mai mare de 1/3)anulocite-post hemoragica acuta= anemie normocitara, normocroma-anemie microcitare microcroma=>megalocitoza, anemie feripriva-anemie microcitara hipercroma: caract carentei de vit b12/ acid folic--Criteriu eritrochinetic:anemii regenerative sau aregenerative din partea maduvei hematoforma-toare(intennsifica sau nu producerea de hematii)-concentratia normala de reticulocite 5-18/1000: ex in anemia post hemoragica acuta creste concen-tratia de reticulocite iar in anemia megaloblastica/ firipriva avem o scadere a reticulocitelor-Criteriu etiopatogenetic: luam in considerare mecanismul de producere a anemiilor:

-carenta de fier-carenta de b12/acid folic-anemii hemolitice: scurtarea duratei de viata a hematiilor-anemii aplastice cauzate de incapacitatea maduvei hematoformatoare de a produce

elemente ale seriei rosii1. Anemia prin carenta de fier(feripriva): avem in mod normal 4-5 g de fier din care 65-70% se

gaseste in hemoglobina, mioglobina, in depozite sub forma de hemosiderina si feriprina , la nivelul enzimelor lantului respirator si o cant mica in circulatie legat de transferina; necesarul de fier e de 1-4 mg/24 h;absortia de Fe se produce in duoden si-n regiunea proximala a jejunului, Fe3+ se transforma in Fe2+, are loc doar o absortie de 10-30% din cantitatea de alimente inger-ate; anemie microcitara, hipocroma, hiporegenerativa; o nastere prematura priveaza nou nascu-

tul de jumatate din cant de fier care trebuia sa o aiba(laptele de mama este sarac in Fe); procesul de crestere, de intensificare a tuturor proceselor fiziologice duce la o crestere a necesitatii de Fe

-perioada aparitiei ciclului menstrual-sarcina, lactatia-probleme legate de absortia Fe:-pierderile cronice de Fe: la femei pe cale genitala(hemoragii in timpul ciclului menstrual, hemor-agiipe cale genitala dupa menopauza) iar la ambele sexe se pot face pe calea tractului digestiv(hemoragii oculte-detectarea sg in scaun prin metode microscopice, afectiune tumorala la nivelul intestinului care da hemoragie oculta,)

-in cazul unor infectii sau inflamatii cronice se produce un tip de anemie ce implica Fe(are loc sechestrarea fierului in depozite) anemie noromocitara, normocroma-Anemia sideroacrestica implica un deficit enzimatic, se intalneste atunci cand exista deficit in sin-teza perfirinelor. sintetaza acidului delta aminolebulinic actioneaza asupra pirifosfatului ....apare anemia sideroacrestica (b6)!ANEMIA POST HEMORAGICA CRONICA PRIN ABSENTA DE FIER

Anemia megaloblastica-anemie macrocitara hipercroma-anemie hiporegenerativaCauze-carenta de b12 si acid folic-Carenta de vitamina b12 este o cauza mai frecventa decat cea de acid folic-Vit B 12: produse de origine animala(carne), vegetale in cantitati mici

-raport exogen, pt a se absorbi se combina cu factorul intrinsec(Castol) care e produs de celulele parietale ale stomacului. cant medie de b12 e de 5 micrograme-se abs la nivelul ileonului-absortia intestinala se face cu ajutorul unor receptori-dupa ce se produce absortia complexul dintre b12 si factorul intrisec se desface iar vit b12 e preluata de niste proteine numite transcobalamine(1,2 si 3) si e transportata la ficat unde e depozitata-in ficat avem 3-5 mg de vit B12 cantitate care e suficinta 2 ani in cazul oprii alimentatiei de b12

Mecanisme: aport deficitar-sinteza deficitara de factor intrinsec(ex. rezectie gastrica,atrofie gastrica, anticorpi anticelula pari-etala/antifactor intrinsec)=> anemie pernicioasa sau anemie Bierner-absortia deficitara a complexului vit b12 factor intrinsec(afectiuni la niv ileonului, rezectii intesti-nale, inflamatii la nivelul ileonului, sindr inmerslung=deficit de receptori la nivelul ileonului, deficit de sinteza al transcobalaminelor, flora bacteriana exarcebata la nivelul intestinului, in cazul prezen-tei parazitului difilobrotium lactum)

Acidul folic: metil-tetrahidrofolat-absortia se face la niv duodenului si jejunului, -depozitarea la niv ficatului unde se gasestte aprox 10-20 mg-carenta de acid folic se produce mult mai repede decat carenta de vit b12-aport deficitar: pierderea excesiva a legumelor, consumarea exagerata de alimente conservate, ali-mentatia excesiva si unilaterala cu lapte de capra(sarac in acid folic), diferite tratamente in afectiuni maligne care inhiba transformarea in subst activa

Anemia hemolitica:

-hepatocitele isi pot creste de 7-8x capacitatea de conjugare-hemoliza patologica este mai bruta vor aparea val crescute de bilirubina-durata normala de viata a hematiilor=120 de zile-scurtarea de viata a hematiilor-in urma hemolizei=> o cantitate in exces de bilirubina neconjugata(o parte din ea se va transforma in conjugata)1.Anemii hemolitice de tip congenital:-apare precoceA.-efecte ale membranei hematiei(in membrana hematiei se gaseste in mod normal actina, spect-rina, ankirina si proteina 4.1)-forma de disc biconcav le ofera o anumita elasticitate, plasticitate care le permite sa circule la nivel capilar-sferocitoza ereditara este o anomalie care tine de membrana hematiei; avem un deficit de spectrina si relatia intre spectrina si proteina 4.1; datorita deficitului de spectrina isi pierde elasticitatea si as-pectul de disc biconcav=> disc sfericB.-deficite enzimatice: suntul pentozo-monofosfatilor produce natfosfati si ....-pentru ca hematiile sa fie protejate de actiunea oxidanta a unor agenti agresori este nevoie de o functionare corespunzatoare a suntului pentozo-monofosfatilor-daca avem un medicament care tinde sa agreseze hematia suntul pentozo-monofostafilor se intensi-fica pentru protectia hematiei-pentru ca suntul sa functioneze normal avem nevoie de o enzima:glucozo 6 fosfat dehidrogenaza-hemoglobina din interiorul hematiei precipita si formeaza corpii Hainz atunci cand asupra hematiei actioneaza un agent oxidant iar actiunea suntului si a enzimei nu protejeaza hematia-favism(viciafaba): in zonele mediteraneene; vine de la vicia faba= un tip de fasole care se gaseste in bazinul mediteranea care e declansatorul crizelor de hemoliza

-e declansator deoarece enzima nu poate proteja impotriva actiunii oxidante a fasolei :)))-hemoglobinopatii: calitative si cantitative-hem+globina-globina: 2 lanturi alfa si 2 lanturi nonalfa(4 lanturi polipeptidice)-hemoglobina la adult:

-a1-97-97.5% din totatul hemoglobinei adultului (2 alfa 2beta)-a2: 2.5-3% (2 alfa si 2 delta)-F=1% hemoglobina fetala(2 lantui alfa si 2 lanturi gama)

Calitative:-lanturile globinice sunt normale dpdv cantitativ dar calitativ sunt modificate-ex.siclemia(anemia calciforma): acidul glutamic din pozitia 6 a lantului beta a globinei este inlocuit cu valina=> apare heoglobina S=> se produce o modificare a structurii hematiei care ia aspect de secera=> isi pierd plasticitatea si sunt retinute in capilarele splenice sau chiar la nivelul vaselor mici=tromboze la niv vaselor mici-le hetereozigoti avem pana la 40% hemoglobina de tip S restul fiind normala-la homozigoti 80% e hemoglobina S iar restul e hemoglobina F

Cantitative:-avem o structura normala a lanturilor globinice dar acestea sunt produse intr-o cant insuficienta- talasemiile:poate fi o sinteza deficitara a lanturilor alfa sau nonalfa(in special cele beta)-beta-talasemia-deficit enzimatic la nivelul cromozomului 11

-apare prin inlocuirea lanturilor gama cu beta-la transfuziile de sange subst care leaga Fe si il elimina

-alfa talasemia: apare hemoglobina H cand toate cele 4 gene de pe cromozom sunt afectate apare hemoglobina bart care e incompatibila cu viata

Mecanisme imune-prin 2 mecanisme: prin autoanticorpi la cald(lupus, leucemii limfatice) si la rece(crizele de hemoliza apar in general dupa expunerea la frig cu sindrom Reno)-diferentierea se face prin testul Cooms

Anemii produse prin mecanisme non imune-transfuzii,hemoliza in cazul unor proteze vasculare, venin, subs din compozitia unor medicamente sa se lege de alte structuridin compozitia membr hematiei iar aceasta substanta sa produca o struc-tura antigenica=> anticorpi si producandu-se liza

Anemiile aplastice-Aplazia medulara:in mom in care maduva hematoformatoare nu mai este capabila sa produca ele-mente figurate, -Situatii: inhibitie medulara din cauza: expunerii la radiatii, unele substante chimice, tumori care dau metastaze la nivelul maduvei hematoformatoare, la batrani maduva hematoformatoare este in-locuita cu tescut scleros iar capacitatea de formare a seriei rosii sau a trombocitelor sa fie scazuta

HEMOSTAZA

=ansamblu de mecanisme fiziologice care urmareste oprirea sangerarii la nivelul bresei vasculare si reluarea sau mentinerea unui flux sangvin corespunzator-dpdv al hemostazei ne intereseaza celulele endoteliale deoarece la niv cel endoteliale se sinte-tizeaza endetolina de tip 1, frbronectina tisulara, activatorul tisulalar al plasminogenului, postaci-clina, oxid nitric(subs implicate in hemostaza fiziologica)-Faza vasculara, trombocitara, plasmatica, tisulara-Faza vasculara: se produce o vasconstrictie reflexa accentuata de endotelina de tip 1

-actioneaza doar daca vasul este micFaza plachetara(trombocitara):trombocitele care circula au incarcatura negativa,-la nivelul bresei se produc sarcini electrice pozitive, intra in actiune trombocitele care adera la nivelul bresei vasculare(aderarea plachetara=prima faza)

-aderarea plachetara e favorizata de factorul Fonvrilegant, fibronectina tisulara, glicoproteina I b, II b/IIIa,

-a 2-a etapa= agregarea plachetara(acumularea in cantitati tot mai mari a trombocitelor)-ADP favorizeaza agregarea plachetara impreuna in cu tromboxanul a II.

-a 3-a etapa -secretia plachetara: trombocitele incep sa-si piarda forma, conturul pe care il capata este neregulat, emit spiculi(prelungiri) si elibereaza o serie de substante printre care serotonina, ioni de calciu, factor 3 si 4 plachetar, tromboxan

-se formeaza trombul alb(friabil)

Faza plasmatica: in aceasta intra in actiune factorii coagularii-calea intrinseca:Factorul hagheman(XII) care se gaseste la nivelul bresei vasculare este activat de calicreina si criminogenului=> factorul XII actioneaza asuptra factorului XI=> factorul XI activeaza factorul IX=> factorul VIII si IX activeaza factorul X-calea exogena porneste de la tromboplastina tisulara (fct III) care actioneaza asupra factorului VII=> factorul VII activat actioneaza asupra factorului X-pe ambele cai se ajunge la activarea factorului X; factorul X activat + V activat(activat de proteina C si S) formeaza un complex de protrombinaze actioneaza asupra protrombinei(fact II) rezultand trombina care este o proteaza serica foarte activa care va actiona asupra fibrinogenului rezultand monomerii de fibrina+ fibrino peptide A si B- asupra monomerilor de fibrina actioneaza factorul XIII si formeaza o retea de fibrina(polimeri)

-odata cu formarea retelei de fibrina se incheie faza plasmatica, sangerarea este oprita bresa vascu-lara fiind acoperita de trombul rosu

Fibrinoliza fiziologica: -se produce sub actiunea plasminei= proteaza serica foarte activa care provine din plasminogen (secretat de celula hepatica) sub actiunea unei substante ce s.n. activator tisular al plasminogenului-activatorul tisular al plasminogenului este secretat de celula endoteliala-plasmina are afinitate pt reteaua de fibrina-sub actiunea plasminei actiunea este liza trombului rosu si reducerea dimensiunilor trombului rosu strict la nivelul bresei vasculare

-e riscanta instalarea unei staze, urmata de o activare a factorilor coagularii care sa duca la produc-erea unor tulburari de coagulare

PATOLOGICFaza vasculara: vasculopatii=cele mai frecvente intalnite situatii care afecteaza hemostaza fiziolog-ica si se caracterizeaza prin existenta unor hemoragii punctiforme care uneori pot fi confluente si care pot da uneori sangerari importante-mec principale care duc la aparitia acestor vasculopatii:

-vasculopatii prin hipersensiblizare: complexe ag-ac cu formarea unor complexe imune cir-culante care se produc fie in circulatie si si complexele imune se depun la nivelul endoteliului sau antigenul este localizat la nivelul endoteliului fie la nivelul endoteliului si complexul imun se depune la nivelul peretelui vascular

-vasculopatiile din cazul unor procese infectioase: infectii meningococice, cu pneumococ, Riickeți

-vasculopatii cauzate de alterarea tunicii medii a vasului sau a tesutului conjunctiv perivas-cula

-afectiuni congenitale:osteogeneza imperfecta, boala Rendu Osler,= hipoplazie a tunicii musculare a vasului si este caracteristic aparitia unor hemoragii digestive;

-scorbutul=carenta de vit. C, hidroxipolina este necesara pentru sinteza colagenului, cad lipsea vit C nu se mai producea hidroxiopalina=> hemoragii gingivale-afectarea tesutului perivascular-purpura senila(la persoanele varstnice) se produce o atrofie a colagenului din tesutul conjunctiv, aparand la nnivelul fetei, ochilor, tample niste hemoragii(zone colorate in rosu) care in timp isi schimba culoarea in maro-Faza trombocitara:-trombocitopenii-daca fc trombocitelor e alterata->trombocitopatii

modificari cantitative-trormbocitopenii: scaderea nr de trombocite sub valoarea de 150000/mm cub-productie deficitara la nivelul maduvei hematoformatoare: inlocuirea maduvei cu tesut tumoral, in-hibare temporala a fct medulare(aplazie medulara) sau in urma iradierilor(accidentale) sau in urma expunerii la diferite subst toxice, deficit de B12 si aci folic; intotxicatii cu anumite substante-distrugere exagerata in periferie: coagularea vasculara diseminata, ttromboze, conditii auttoimune ce duc la trombocitopenie, splenomegalie cu hipersplenism(se produce o retentie a trombocitelor la nivelul acesteia cu distrugerea lor), trombocitoze9in afectiuni cu caracter malign,dupa tratament cu acid folic si b12, dupa splenectomii)

Trombocitopatii(modificari calitative):

-dobandite:2 subs care favorizeaza agregarea plachetara: ADP, tromboxan a2(tromboxanul a2 e eliberat de trombocite, tromboxan sintetaza e inhibat de aspirina )(clopidocreu inhiba ADP; dihipri-darol este inhibator al fosfodiperazei=> creste cantitatea de ADPc care e un antagonist al Adp), in insucifienta renala cr. se produce o scaderea a fct trombocitelor cu mentinerea nr lor-congenitale: poate sa lipseasca glicoproteina 1b si influenteaza aderarea plachetara s.n. boala Bernard Soulier; lipsa glicoproteinei 2b3a- trombastemia Glancz Mann, boala rezervorului de sto-care care e un deficit de secretie plachetara

- hemofilia de tip a cu deficit de factorul 8, apare exclusiv la baieti, apare la nivel articular,incheieturi coate, genuncchi(acumularea de sg sunt impresionante si duce la impotenta functionala, dureri)(trebuie administrata plasma proaspata sau factor VIII)

-hemofilie de tip b, cauzat de deficit al factorului IX:(poate fi si dobandita datorita unei tul -burari de coagulare care implica factorul IX;factorii complexului protrombinici:2,7,9,10 se sinte-tizeaza in ficat sub actiunea vit K; daca avem o afectiune hepatica severa care afecteaza capacitatea de sinteza a ficatului poate duce la un deficit de factor protrombinic; deficit de vit K va determina o sintezza deficitara a factorilor de sinteza protrombinici)(k-vitamina liposolubila sintetizata in in-testin sub actiunea florei microbinene; afectiuni biliare ce duc la o scadere a sintetizarii sarurilor bil-iare ce impiedica absortia vit K, administrarea de medicamente:bombastop, wafarina)(daca timpul quick e prelungit->hipocoagulabilitate, afectare de coagulare afectata de factorii protrombinici)(tes-tul Coler: adm IM a 10 mg de vit K, daca in 8 ore prelungirea timpului quick a fost cauzat de deficit de vit k timpul quick va reveni la normal)-tulburari ale fibrinolizei: fibrinoliza patologica cand avem un deficit de alfa 2 antiplasmina si avem o sangerare patologica; coagularea vasculara diseminata-coagularea vasculara diseminata: exista2 procese concomitent din care 1 predomina fie fibrinoliza patologica sau tromboza exagerata;embolii cu lichid amiotic, leucemii, distructii tisulare marcante, arsuri

-in urma actiunii fibrinolitice a plasminei se elibereaza o serie de sub-neutralizeaza monomeri de fibrina, -tot ceea ce ramane in urma proceselor fiziologice e neutralizat de sitemul monocit-

macrofag; in caz de deficit al sist, raman monomeri care pot activa fie o coagulare/fibrinoliza pato-logica, facttorul hagheman poate fi initiatorul atat unei fibrinolize patologice cat si a unei activari dnz cu,,,,,,)

-masurile terapeutice le luam in masura de procesul care predomina: la o scadere a fibrino-genului adm heparina; daca predomina fibrinoliza adm plasma proaspata, antifibrinolitice. trebuie sa ne asiguram ca nu exista tromboze cand administram)

Tromboza:-mecanism de producere in fct de mecanismul de producere: arterial si venos-in sitemul arterial: mecansimul principal sunt bresele endoteliale de la niv peretelui arterial care permit formarea trombului(terapie antiagreganta)-in sitemul venos: princip mecanism este scaderea vit de circ=>staza vasculara=> (terapie cu antico-agulante)

TULBURARILE METABOLISMULUI-subs organice complexe care in org au fct: structurala, enzimatic, de transport, mentinerea presiunii coloid osmotice, hormoni, rol in aparare, mentinerea ph, energetic, -proeteinele migreaza diferit in campul electric in fct de incarcatura lor-val normala e intre 6-8g%-se imparte in albumine(60-70%) si globuline-globuline alfa 1(3-5%), alfa 2(7-12%), beta(10-14%), gama(18-23%)

Patologic:-proteinurie:

-cresterea/scaderea proteinelor plasmatice-trebuie urmarita urina, pacientului-sist renina angiotensina aldosteron-reglarea PA1.Proteinurie: -lanturi de aa-se filtreaza glomerular si sunt absorbiti in totalitate la nivelul tubbilor contorti proxi-mali-prezenta in urina:daca capacitatea de transport a aa este alterata/depasita

-dopaj cu aa-mecanisme de reabsortie: categorie de aa diaminomonocarboxilici cu mecanism propriu de reabsortie:cistina valina-monoaminomonocarboxilici: mecanism propriu de absortie: serina, istidina, sdr hartcrun-iminoacizii: mecanism propriu de absortie: glicina, prolina, hidroxiprolina-blocuri metabolice: lipseste o enzima(AA fenil-alanina); fenil-alanina sub actiunea fenelil analina hidroxilaza=>tirozina care are efect pozitiv asupra glandei tiroide, asupra tirozinei actioneaza tirozinaza=>melanina care e responsabila de coloratia par, ochi etc; in cazul in care lipseste o enzima care e implicata in metabolizarea unor substrate; in cazul unui bloc metabolic substratul asupra caruia enzima care lipseste nu se gaseste nu se mai metabolizeaza pe cale fiziologica=> se acumuleaza produsi intermediari care sunt toxici si absenta produsului final care de regula e metabolic activ d.p.d.v. biologic-daca lipseste fenil alanina hidroxilaza=> acumularea unor produsi intermediari respectiv acidul piruvic, acetic si lactic; absenta tirozinei, si a melaninei; astfel pacientii care sufera de acest deficit vor avea tulburari mentale datorita deficitului toxic exercitat de cei 3 acizi, disfunctii tiroidiene, hipopigmentare dat absentei melaninei

Conc normala a proteinelor serice si a fractiunilor proteice + patologia lor-hiperproteinemie sauhipoproteinemie (crestere/scaderea a concentratiei proteice din ser)-hiperproteinemie:aparenta(deshidratare) sau reala(cand avem un raport proteic exagerat,)

gamopatiile monoclonare-> IG: G, M, A, D, E-proliferarea anarhica total scapata de sub control a unei singure fractiuni de IG-hiperproteinemie

-hipoproteinemie: raport insuficient, deficitar d.p.d.v. calitativ/cantitativ-cantitativ: subnutriti, anorexii, tulb psihice-calitativ: vegetarienii,malabsortie, ciroza hepatica, cancer hepatic, hepatita acuta(fct de sinteza a fi-catului e afectata), sinteza deficitara de proteine la niv ficatului, enteropatii care duc la pierderea pe cale digestiva a proteinelor, pe cale cutanata(arsuri)