FANTOM

EMBRIOTOMI

Penyaji:1. Yusardi

Reska Pradana2. Dian Destrianah 3. Reni Effendi 4.

04104705293 04108705066 04108705019 04108705112

Nuraini Bt. M. Shahid

Pembimbing:

dr.)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

LEMBARAN PENGESAHAN

Fantom dengan judul: Kuretase

Disusun oleh :1. Yusardi Reska Pradana 2. Dian Destrianah 3. Reni Effendi 4. Nuraini Bt. M. Shahid

04104705293 04108705066 04108705019 04108705112

Yang akan dipresentasikan pada tanggal 7 Oktober 2011 Telah disahkan sebagai syarat dalam menyelesaikan KKS di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya periode 26 September 21 November 2011. Pembimbing

dr.

EMBRIOTOMIEmbriotomi adalah tindakan pertolongan persalinanper vaginam yang dilakukan pada janin yang telahmeninggal, dengan jalan merusak janin; sehinggajanin yang mati dapat dilahirkan. Pada embriotomi,janin tidak begitu mendapat perhatian, sedangkanibunya perlu mendapatkan tindakan yang lege artis agar tidak menambah komplikasi. Terdapat sejumlah tindakan pembedahan obstetri yang bertujuan untuk memperkecil ukuran kepala, memperkecil ukuran bahu atau volume rongga dada pada janin mati dengan tujuan agar dapat dilahirkan per vaginam. Pada era modern tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi dan digantikan dengan tindakan sectio caesar yang dianggap lebih aman untuk keselamatan ibu. Jenis tindakan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kraniotomi Dekapitasi Kleidotomi Eviserasi Spondilotomi Pungsi

Indikasi 1. Janin mati dan ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress) atau 2. Janin mati dan tak mungkin lahir secara spontan Syarat: o Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosepalus, hidrops fetalis atau pada kleidotomi o Conjugata vera lebih dari 6 vm o Pembukaan servik > 7 cm o Ketuban sudah pcah o Jalan lahir normal

PROSEDUR EMBRIOTOMI

KRANIOTOMI Definisi: Tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janin dengan cara memberi lubang dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dilahirkan pervaginam. Tindakan kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala dengan menggunakan kranioklast sehingga tindakan ini lazim disebut sebagai tindakan perforasi & kranioklasi Alat yang digunakan: 1. Pisau bedah (scalpel) 2. Perforator Simpson 3. Kranioklast 4. Cunam Boer 5. Cunam Mouzeaux Perforator Simpson:

Peforator memiliki dua daun dengan tepi tajam dan ujung yang runcing, masing-masing dibatasi dengan bahu penahan Tangkai perforator bila daun sedang dalam keadaan tertutup, akan dalam keadaan terbuka dengan sebuah penahan Penahan tersebut menjaga agar daun perforator selalu dalam keadaan tertutup Dengan menekan gagang secara serempak, daun perforator akan terpisah satu sama lain ( terbuka )

Gambar 1. Perforator Simpson

Cranioclast Braun:

Terdiri dari dua daun ( sendok jantan dan betina ) yang pemasangannya dilakukan secara terpisah. Sendok jantan dimasukkan kedalam lubang ditengkorak kepala janin. Sendok betina diletakkan pada daerah muka janin. Penguncian dilakukan setelah kedua daun terpasang dengan benar.

Gambar 2. Cranioclast Braun Tehnik: 1. Ibu dalam posisi lithotomi. 2. Tangan kiri operator dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir dan diletakkan diantara kepala janin dan bagian simfisis menghadap ke bawah. Seorang asisten melakukan fiksasi kepala janin dari sebelah luar disebelah atas simfisis. (gambar 3) 3. Dengan pisau bedah, dibuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis. 4. Perforator Naegele dalam keadaan tertutup dimasukkan jalan lahir secara horisontal dengan bagian lengkung berada diatas dan ujung yang runcing mengarah kebawah dibawah perlindungan telapak tangan kiri ( agar tidak mencederai dinding vesica urinaria) dan selanjutnya ujung perforator dalam keadaan tertutup dimaskkan kedalam lubang pada kepala janin yang sudah dibuat sebelumnya. 5. [ memasukkan perforator dapat dilakukan tanpa terlebih dulu membuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis yaitu dengan cara menembuskan langsung perforator ke kepala janin ; dalam hal ini, agar ujung perforator tidak meleset maka arah perforator harus tegak lurus dengan kepala janin ] 6. Setelah perforator berada didalam tengkorak kepala janin, lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka dan menutup perforator dalam arah tegak lurus dan horisontal sedemikian rupa sehingga lubang perforasi berbentuk irisan silang ( gambar 4 ) 7. Dengan perlindungan telapak tangan kiri, perforator dikeluarkan dalam keadaan tertutup dari jalan lahir. 8. Jaringan otak tak perlu dikeluarkan secara khusus oleh karena akan keluar dengan sendirinya saat ekstraksi kepala.

Gambar 3. Asisten operator menahan posisi kepala agar tidak tertdorong keatas saat perforator dimasukkan rongga kepala

Gambar 4. Membuka dan menutup perforator untuk melebarkan lubang perforasi Ekstraksi kepala: Untuk melakukan ekstraksi kepala dapat digunakan: 1. Pemasangan cunam Muzeaux sebanyak 2 buah pada kulit kepala janin 2. Cranioclast Braun Cunam Muzeux Untuk ekstraksi kepala setelah tindakan perforasi hanya boleh dilakukan dimana kulit kepala masih kuat dan hubungan antara tulang kepala masih kuat dan kepala janin sudah didasar panggul.

Gambar 5. Cunam Muzeux Tehnik:

Dengan perlindungan spekulum, 2 buah cunam Museux dipasang satu diatas dan satu dibawah lubang perforasi. Setelah cunam menjepit kulit kepala dengan baik, dilakukan traksi searah sumbu jalan lahir sambil mengikuti gerakan putar paksi dalam. Setelah suboksiput dibawah simfisis, dilakukan elevasi kepala sehingga secara berurutan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka dan dagu. Setelah kepala janin lahir, tubuh janin dilahirkan dengan cara seperti biasa.

Cranioclast Braun

Tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir. Sendok jantan dipegang dengan tangan kanan secara horisontal dengan bagian yang bergerigi menghadap keatas, kemudian dimasukkan kedalam lubang perforasi sedalam mungkin ; bagian sendok yang melengkung diarahkan kemuka janin dan tangkainya dipegang oleh asisten. Sendok betina dipegang seperti memegang pensil, dengan arah sejajar pelipatan depan paha, sendok betina dimasukkan kedalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun cranioclast betina terletak di wajah janin. Kedua sendok cranioclast ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam untuk memeriksa apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit dan apakah pemasangan instrumen sudah benar. Bila pemasangan sudah benar, kedua sendok cranioclast dikunci serapat mungkin dan dikerjakan ekstraksi kepala dengan menarik pemegang cranioclast. Arah traksi harus sesuai dengan sumbu panggul dan diikuti dengan gerakan putar paksi dalam. Setelah occiput nampak dibawah arcus pubis, dilakukan elevasi keatas pada tangkai cranioclast sehingga secara berurutan lahir ubun-ubun besar, dahi, muda dan dagu anak.

Setelah kepala lahir, kunci cranioclast dibuka dan daun cranioclast dibuka satu persatu kemudian tubuh anak dilahirkan dengan cara seperti biasa.

Gambar 6. Memasukkan sendok jantan kedalam lobang perforasi yang sudah terbentuk

Gambar 7. Memasang sendok betina yang berlubang dibagian depan wajah anak. Catatan :

Pada letak sungsang, kraniotomi dikerjakan pada foramen magnum melalui arah belakang atau dari arah muka dibawah mulut. Setelah dikerjakan perforasi, after coming head dilahirkan dengan cara seperti persalinan kepala. Bila saat ekstraksi kepala terdapat tulang tengkorak yang terlepas maka serpihan tulang tersebut diambil dengan cunam BOER agar tidak melukai jalan lahir saat dilakukan ekstraksi kepala.

Gambar 8 ( kiri ) Melakukan perforasi pada after coming head dari bagian belakang Gambar 9 ( kanan ) Melakukan perforasi pada after coming head dari arah depan

DEKAPITASI Definisi : Tindakan untuk memisahkan kepala dari tubuh janin dengan cara memotong leher janin. Indikasi : Letak Lintang Tehnik:1. Dengan pengait Braun 1. Bila letak janin adalah letak lintang dengan tangan menumbung,

maka lengan yang menumbung diikat dulu dengan tali (dengan ikatan Siegemundin agar tidak masuk kembali kejalan lahir) dan ditarik kearah bokong oleh asisten. 2. Tangan operator yangdekat dengan leher janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan langsung mencekap leher janin dengan ibu jari didepan leher dan jari-jari lain dibelakang leher. 3. Tangan lain memasukkan pengait Braun kedalam jalan lahir dengan ujung menghadap kebawah. Pengait dimasukkan jalan lahir dengan cara menyelusuri tangan dan ibu jari operator yang berada didalam jalan lahir sampai menemui leher dan kemudian dikaitkan pada leher janin.

Gambar 10. Pengait Braun d. Dengan pengait ini, leher janin ditarik kebawah sekuat mungkin dan kemudian diputar kearah kepala janin (pada saat yang sama, asisten memfiksasi kepala anak dari dinding abdomen) untuk mematahkan tulang leher janin.

Gambar 11 ( kiri ) Memasukkan pengait kedalam jalan lahir Gambar 12 ( kanan ) Memasang pengait pada leher janin1. Jaringan lunak leher kemudian dipotong dengan gunting Siebold

secara avue sedikit demi sedikit sampai putus. 2. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.

Gambar 13 ( kiri ) Melahirkan tubuh janin dengan menarik lengan Gambar 14 (kanan ) Melahirkan kepala dengan cara Mouriceau

1. Dengan gunting Siebold

Gambar 14. Gunting Siebold 1. Tangan penolong yang dekat dengan kepala janin dimasukkan kedalam jalan lahir. 2. Dipasang spekulum vagina. 3. Dengan dilindungi oleh telapak tangan yang didalam jalan lahir, leher janin dipotong sedikit demi sedikit dengan gunting Siebold secara avue mulai dari kulit, otot dan tulang leher. 4. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.1. Dengan gergaji Gigli 1. Gergaji kawat Gigli dilingkarkan di leher janin.

2. Dengan perlindungan dua buah spekulum vagina atas dan bawah, gergaji dinaik turunkan sampai leher janin putus. 3. Badan dan kepala anak dlahirkan dengan yang sudah dijelaskan diatas.

Gambar 16. Gergaji kawat GIGLI Gambar 17. Pemasangandan pemotongan leher dengan kawat

KLEIDOTOMI

Definisi : Tindakan memotong atau mematahkan 1 atau dua buah klavikula untuk memperkecil diameter lingkar bahu. Indikasi: Distosia bahu Instrumen: Gunting Dubois atau Gunting Siebold Tehnik :

Pasien berada pada posisi lithotomi Satu tangan operator masuk jalan lahir dan langsung memegang klavikula bawah Dengan spekulum yang terpasang di vagina, tangan lain melakukan pemotongan klavikula bersamaan dengan tindakan ini, assisten melakukan fiksasi kepala dari arah luar Bila dengan satu klavikula yang terpotong, bahu masih masih belum dapat dilahirkan maka dapat dilakukan pemotongan klavikula kontraleteral

Gambar 18 Kleidotomi

EVISERASI atau EKSENTERASI Definisi: Tindakan merusak dinding abdomen atau thorax untuk mengeluarkan organ viseral Indikasi: Letak lintang, hidrops fetalis

SPONDILOTOMI

Definisi: Tindakan memotong ruas tulang belakang Indikasi: Letak lintang dorso inferior

PUNGSI Definisi: Tindakan untuk mengeluarkan cairan dar kepala janin Indikasi: Hidrosepalus Tehnik: Transabdominal atau transvaginal

Gambar 19 Pungsi , Hidrosepalus pada presentasi kepala yang menyebabkan distosia, pungsi dilakukan melalui ubun-ubun besar (bila mungkin), Pasca pungsi, kepala mengecil dan ditarik dengan cunam Mouseaux

EMBRIOTOMILANGKAH KEGIATAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan melakukan tindakan medic Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaannya janin mati dalam kandungan Jelaskan bahwa setiap tindakan medic mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak Menenangkan pasien jika pasien ketakutan/gelisah Pastkan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dengan jelas tentang pennjelasan tersebut diatas. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau belum mengerti Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan Masukkan lembar persetujuan tindakan medic yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medic pasien. Serahkan kembali catatan medic pasien setelah penolong memeriksa kelengkapannnya , catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN A. PASIEN Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan Mengosongkan kandung kemih, rectum serta membersihkan daerah perineum dengan antiseptic, bila perlu menggunting rambut daerah tersebut B. INSTRUMEN a. scalpel b. perforator naegele/siebold c. cunam muzeaux / kranioklas braum d. cunam boer e. gunting siebold f. simms speculum g. gunting siebold h. cunam abortus i. larutan antiseptic C. PENOLONG Pakai baju dan alas kamar tindakan, masker dan kaca mata lindung Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir Keringkan tangan dengan handuk steril Pakai sarung tangan steril Memakai duk (kaiin penutup) steril TINDAKAN PERSALINAN SECARA EMBRIOTOMI Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi, pembukaan dan turunnnya bagian terendah janin serta ada hal-hal lain Cara melakukan kraniotomi: KASUS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. 9. 10 . 11 . 12 .

13 . 14 15 16 17 18 19

20

21

22

- Tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir secara obstetric untuk melindungi kandung kemih dan ureter - Seorang asisten menahan kepala janin dari luar - Dibuat lubang pada ubun-ubun besar, atau sutura saginal dengan scalpel - Masukkan perforator Naegele secara horizontal dengan bagian lengkung menghadap keatas dan dalam keadaan tertutup - Arah perforator harus tegak lurus dengan permukaan kepala janin - Lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka-menutup ujung perforator beberapa kali dalam arah tegak lurus 90o hingga lubang perforasi berbentuk irisan silang - Perforator dikeluarkan dengan lindungan tangan kiri - Ekstraksi kepala dengan cunam muzeaux 2 buah atau kranioklas braun - Jepit kulit kepala dengan 2 cunam muzeaux - Tarikan searah sumbu panggul sambil mengikuti putaran paksi dalam - Setelah kepala lahir, badan janin dilahirkan sebagai mana biasanya - Pada letak sungsang kraniotomi dibuat pada foramen magnum yang dapat dikerjakan dari arah belakang atau dari arah muka dibawah mulut. Cara melakukan dekapitasi: - Janin letak lintang disertai dengan tangan menumbung, maka tangan yang menumbung ini diikat dengan tali lebih dahulu dan ditarik kearah bokong oleh seorang asisten - Masukkan tangan yang dekat dengan leher janin ke dalam jalan lahir dan langsung mencekam leher - Ibu jari berada didepan leher dan jari lain berada di belakangnya - Tangan yang lain memasukkan pengait braun kedalam jalan lahir dengan ujungnya menghadap kebawah - Pengaiti ini dimasukkan dengan cara menulusuri tangan dan ibu jari penolong yang berada di leher dan pengait dikaitkan pada leher - Leher janin mula-mula ditarik kuat ke bawah dan diputar kea rah kepala janin, sehingga tulang leher patah. Saat yang bersamaan seorang asisten menekan kepala - Putuskan jaringan lunak dengan gunting siebold - Badan janin dilahirkan lebih dahulu dengan menarik tangan janin - Kepala janin dilahirkan secara mauriceau Cara melakukan kleidotomi: - Masukkan satu tangan kedalam jalan lahir dan langsung memegang klavikula terendah (klavikula posterior) - Tangan lain memotong klavikula dengan gunting siebold hingga patah, bersamaa dengan itu kepala janin ditekan dengan kuat oleh seorang asisten. Cara melakukan eviserasi eksenterasi: - Masukkan satu tangan ke dalam jalan lahir - Ambil tangan janin dan dibawa keluar vagina - Lengan janin ditarik ke bawah menjauhi perut janin - Pasang speculum pada dinding vagina bawah - Gunting dinding toraks atau dinding abdomen hingga menembus rongga toraks atau abdomen - Dengan cunam abortus, melalui lubang tembus dikeluarkan organorgan viscera

23

24

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

- Pada letak lintang badan janin dilahirkan dengan versi ekstraksi. Cara melakukan spondilotomi: - Masukkan salah satu tangan kedalam jalan lahir - Pasang speculum pada vagina - Dengan gunting siebold dan dengan lindungan tangan yang didalam, ruas-ruas tulang belakang langsung dipotong hingga terputus, - Potong bagian perut janin dengan memakai gunting siebold sehingga seluruh badan janin terpisah 2 - Lahirkan bagian bawah badan janin lebih dahulu dengan menarik kedua kaki - Lahirkan bagian tubuh atas janin Cara melakukan pungsi hidrosepalus: - Pada pembukaan lebih 4 cm, pasang speculum - Jepit kulit kepala dengan cunam willet/ cunam muzeaux - Tusukkan jarum pungsi spinal dengan ukuran 16/18 yang disambung pada alat suntik pada sutura / ubun-ubun kepala janin - Lakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar atau tidaknya cairan otak yang keluar - Kemudian alat suntik dilepas dari jarum pungsi sehingga cairan otak mengalir keluar. DEKONTAMINASI Sementara masih menggunakan sarung tangan, masukkan bahan dan instrument yang telah dipergunakan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0.5% dan direndam selama 10 menit. Buang bahan habis pakai kedalam tempat sampah yang tersedia mengandung larutan korin 0.5% Masukkan sarung tangan dalam larutan klorin 0.5%, kemudian lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN Setelah melepas sarung tangan, cuci tangan kembali dengan sabun dibawah air mengalir Keringkan tangan dengan handuk bersih PERAWATAN PASCA TINDAKAN Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila diperlukan Catat kondisi pasien pasca tindakan dan dibuat laporan tindakan didalam kolom yang tersedia pada catatan medic pasien Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memelurkan pemantauan ketat Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan pasien masih memerlukan perawatan Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan , lama perawatan serta laporkan pada petugas jika ada keluhan/gangguan pasca tindakan Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi perawatan serta laporan segera bila pada pemantauan lanjut ditemukan perubahan perubahan seperti yang ditulis dalam catatan pasca tindakan.

(yan,make dapus dak? Men aku dak salah dak make,tp men make ini nah sumbernyo):

1. Douglas GR, Stromme WB: Operative Obstetrics, AppletonCentury-Crofts, Inc New York, 1963 2. Husodo L: Pembedahan Vaginal Dengan Merusak Janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed) edisi ke 3 YBPSP, Jakarta 1997 3. Martius G: Operative Obstetrics:Indication and Techniques, George Thieme Verlag Rudigerstrabe, stuttgart, 1980 4. Myerscough PR: Munro Kerrs Operative Obstetrics 9th ed, A Bailliere Tindal, London, 1978