Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Falla Respiratoria CatastróficaVentilación de alta frecuencia oscilatoria
Dr. Alejandro Donoso F.
Área Cuidados CríticosHospital Padre Hurtado
Programa de Medicina Intensiva InfantilFacultad de Medicina
Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo
II CURSO INTERUNIVERSITARIO CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS OTOÑO 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Ventilación protectora
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Ventilación protectoraEVITAR
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Ventilación protectora Ventilación Protectora
PIM < 30 cm H2O
VT 8 – 10 ml/kg dP < 20 ↓ Presión transpulmonar
Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2
Optimizar PEEP: Maniobra de Reclutamiento Mejor IO Mecánica pulmonar ↓ Vd/Vt Limitar autoPEEP
EVITAR
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
PEEP
STRAIN
P PLATEAU DRIVING PRESSURE
PRESION ALVEOLAR
Ventilación protectora Ventilación Protectora
PIM < 30 cm H2O
VT 8 – 10 ml/kg dP < 20 ↓ Presión transpulmonar
Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2
Optimizar PEEP: Maniobra de Reclutamiento Mejor IO Mecánica pulmonar ↓ Vd/Vt Limitar autoPEEP
EVITAR
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
presión
daño
zonasegura
daño
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
presión
daño
zonasegura
daño
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
presión
daño
zonasegura
daño
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
HFOV
presión
daño
zonasegura
daño
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Daño pulmonar
Daño pulmonar
t
P
PMVA Oxigenación
Delta P Lavado CO2
VM CONVENCIONAL VS VAFO
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Inestabilidad Alveolar
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
VAFO: evolución en el tiempo
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
VAFO: evolución en el tiempo
20091993-94 200019831972
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
VAFO: evolución en el tiempo
ADRS Network , nejm 2000OLA
Concepto de Baby LungInestabilidad alveolarOpen lung aproach
20091993-94 200019831972
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
La FDA define a un Ventilador de Alta Frecuencia como:
Un ventilador que entrega más de 150 RPM Entrega un volumen corriente usualmente menor o
igual al espacio muerto anatómico del paciente.
Ventilación de alta Frecuencia
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Generalidades de la VAFO
Aplicación de PMVA relativamente elevada sobre la cual se generan pequeñas oscilaciones a FR supra- fisiológicas (3-15 Hz)
VM adecuado empleando VT < VEM
Fase espiratoria activa
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Presión media en la vía aérea
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Presión media en la vía aérea
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Paw = Flujo x Resistencia
Presión media en la vía aérea
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Paw = Flujo x Resistencia
- Flujo base (seteado con el flujómetro)
Presión media en la vía aérea
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Paw = Flujo x Resistencia
- Flujo base (seteado con el flujómetro)- Valor de resistencia dado por el seteo de la válvula de
ajuste.
Presión media en la vía aérea
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Válvulas
P2
P2P1
P1
P1 >= P2
P1 < P2
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Circuito Paciente: Completo
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
ET Tube
BIAS Flow
Patient
CDPAdjust Valve
Oscillator
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
ET Tube
BIAS Flow
Patient
CDPAdjust Valve
Oscillator
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
La amplitud se va atenuando hacia distal en forma inversamente proporcional al diámetro de la vía aérea, a diferencia de la PMVA que prácticamente no se reduce.
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
VT muy pequeño (~ VEM)TI muy muy pequeño
VA = (VC –VEM) x f
VA = f a x VC b
b > ab = 2, a = 1
Flujo muy alto
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
CARACTERISTICAS OSCILADOR(SENSORMEDICS 3100-A)
(Vyasis, Yorba Linda CA. USA) 1991/1995
Posee un diafragma-parlante tipo acústico Fase espiratoria activa
PMVA: 3 - 45 cm H2O
Presión amplitud (∆p): > 90 cm H2O
Frecuencia: 3 - 15 Hz Tiempo inspiratorio: 30% - 50% Flujo: 0 - 40 lpm Límite de peso: 35 kg
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
CARACTERISTICAS OSCILADOR(SENSORMEDICS 3100-A)
(Vyasis, Yorba Linda CA. USA) 1991/1995
Posee un diafragma-parlante tipo acústico Fase espiratoria activa
PMVA: 3 - 45 cm H2O
Presión amplitud (∆p): > 90 cm H2O
Frecuencia: 3 - 15 Hz Tiempo inspiratorio: 30% - 50% Flujo: 0 - 40 lpm Límite de peso: 35 kg
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
3 easily selectable modes:
HFOVCPAPCMV
quantum leap
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Desacople de la ventilación y oxigenación
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
La amplitud se obtiene por el recorrido que realiza el pistón provocando un
desplazamiento de volumen y vibraciones en el pecho del paciente.
Amplitud
Movimiento del pistónEl volumen desplazado depende del Power (velocidad) y del tiempo permitido para ese movimiento (frecuencia y tiempo inspiratorio)
Dependencia del Delta PEl valor de Delta P depende de:
PowerFrecuenciaTiempo Inspiratorio Mecánica del sistema respiratorio del paciente
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Regulación del VT
El VT aumenta si:→ La amplitud aumenta (mayor ∆P)→ La frecuencia decrece (tiempo de ciclo mayor) → Aumento en el % de tiempo inspiratorio (tiempo de movimiento
hacia delante)
Stroke volume
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Seteo inicialOxigenación
Depende de la PMVA
+ 10 cm H2O
MR (40/40) (oscilador off)
FiO2 100% (Sp O2 > 88-90%)
Ir subiendo 2- 5 cm H2O
Algunos pacientes van lentamente mejorando PO2
Flujo 20 l/min (< 20kg) - 40 l/min (>50 kg)
PMVA máx 45-55 cm H2O (subir bias flow)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Seteo inicialVentilación
Depende de ∆P y la frecuencia
Para > VT ∆P y ↓ Hz
Frecuencia según peso ∆P según vibración muslo o + 20 sobre PaCO2 Cuff leak para optimizar ventilación
(permite > Hz y < ∆P ¡mas protección! )
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Problemas potenciales asociados al uso de VAFO
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Problemas potenciales asociados al uso de VAFO
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
NUESTRA EXPERIENCIA
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
INGRESOS 451 655 721 628 651 636 582 520 703 625 417 6589
UCI % 37 30 33 33 27 28 22 27 29 27 33 30
VMC % 35 41 39 34 57 71 79 44 57 78 70 50
VAFO = n(%)
8(13,6)
14(17,3)
7(7,7)
4(5,6)
13(12,7)
3(2,4)
11(10,8)
8(12,9)
6(5,2)
17(13,1)
14(14,6)
104(10,8)
MORT = n(%)
5(62,5)
4(28,6)
1(14,3)
1(25)
5(38,5)
0(0)
0(0)
1(12,5)
0(0)
4(23,5)
0(0)
21(20)
SOBREVIDA(%) 67,3%67,3%67,3%67,3%67,3%67,3% 91,1%91,1%91,1%91,1%91,1% 80%
1999 – 2009104 pacientes → 107 cursos VAFO
13.739 hrs
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
* p < 0,05
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
Menor tiempo en VMC* p < 0,05
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
Menor tiempo en VMC Menor uso de ventilación injuriosa
* p < 0,05
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
Menor tiempo en VMC Menor uso de ventilación injuriosa Menor hipoxemia
* p < 0,05
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
15%
50%23%
3%
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
CAUSA DE INGRESO
Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
CAUSA DE INGRESO
Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
• Periodo de 78 meses (mayo 1999 a noviembre 2005)
• 20 pacientes
• 35% PaCO2 > 100 mm Hg
Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
PaCO
2
Horas VAFO
n = 57
*
* p < 0,05
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
La VAFO permite una adecuada ventilación en pacientes con hipercapnia refractaria, efecto que se mantiene en el tiempo.
Esto se debe probablemente a la presencia de una fase espiratoria activa e innovadores mecanismos de intercambio de gases, en conjunto con un mejor reclutamiento alveolar, al optimizar el volumen espiratorio final.
CONCLUSIONES
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Horas VAFO
IO
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
CONCLUSIONES
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Con el protocolo VAFO es posible apreciar una rápida y sostenida mejoría de la oxigenación.
Esto se explica por un mejor reclutamiento alveolar.
Es una modalidad eficiente en pacientes gravemente hipoxémicos refractarios a terapia convencional máxima.
CONCLUSIONES
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Mensajes claves
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
Mensajes claves
La VAFO puede ser aplicada en forma segura en niños Se asocia a una mejoría de la oxigenación y una adecuada ventilación Uso de rescate en hipoxemia refractaria, falla ventilatoria y escape aéreo Aún no hay un beneficio claro en la mortalidad A futuro comparar VAFO con estrategia ventilatoria-open lung
¿una mejor que otra?
¿beneficio en uso precoz?
¿beneficio para ciertos subgrupos de pacientes?
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010