Klåda och urtikaria

Faktautbildning- Hud

Hook 20/9 -17 / Qulturum 26/9-17

Per Anders Mjörnberg

överläkare

Dispositionen

Hudorientering och nivådiagnostik

Urtikaria

Klådor

Frågor och svar / konklusioner

Exanthemanalys

Nivådiagnostik – exempel

EPIDERMAL INTERMEDIÄR DERMAL

Blåssjd. Akne Atrofier

Eksem / pso. Bett Granulom

Impetigo Kollagenos Panniculit

Keratoser Exanthem Urtikaria

Mykoser Lichen Vaskulit

…..urtikaria…..

Denna sjukdom kännetecknas av uppträdande av starkt kliande,

platta papler av vit, ljusröd, mörkröd eller blåröd färg av mycket växlande storlek, som äro isolerade eller anordnade gruppvis.

Lika hastigt som de uppträda, lika hastigt kunna de försvinna.

Personer finns med höggradig benägenhet att reagera mot varje hudretning (ex. kliande) med en utslagsliknande upphöjning.

För vissa fall av sjukdomen kan ingen orsak angivas och just dylika fall brukar vara mycket envisa.

(Ur ”Läkarebok”, dr. Henrik Berg 1918)

Urtikaria algoritm (1)

Urtikaria algoritm (2)

1. Kvaddelduration > 24 timmar + feber / malaise: Autoimmun sjukdom / Urtikariavaskulit (IL-1).

2. CSU / CindU ( histamin el. andra MC-mediatorer)

3. Angioödeminslag: Hereditärt angioödem (HAE) / Förvärvat angioödem (AAE) eller ACE-inhibitorinducerad (bradykinin).

Brännnässla (Urtica dioica)

• Histamin

• Acetylcholin

• Myrsyra

Akut urtikaria - klinik

Basalt reaktionssätt lämpat för slemhinnor men saknar vettig funktion i huden

Rent dermal reaktion – aldrig rivmärken

Kortvarig – kretsande - kvaddel

Särskilda urtikariogena virus?

Födoämnesreaktioner - 1

Allergisk typ-1-reaktion

Urtikariell / anafylaktisk

Reaginer (IgE) dockar

med antigen (Ag)

snabb och ofta uttalad

histaminfrisättning

RAST / pricktest

Födoämnesreaktioner - 2

Ospecifik frisättning av

histamin och andra

vasoaktiva aminer i närvaro

av ex. läkemedel och

födoämnen, särskilt

salicylater och bensoater

Födoämnesreaktioner – 3

Vasoaktiva aminer i

födan (dosberoende)

Tomat (serotonin, tryptamin,

tyramin)

Choklad (teobromin, nyletylamin)

Ost (tyramin)

Koffein, solanin, alkohol m.fl.

Kronisk inducerbar urtikaria (CindU)

Fysikaliska stimuli triggar

Histaminmedierad

Kvaddelduration < 2 timmar

P.o. steroider utan effekt

Urtikaria factitia / röd dermografism

Uppskruvat reaktions-läge i hudens mastceller, ibland efter inledande akut urtikaria

Ofta atopiker

Självläker långsamt

Lågdos(?) antihistaminer

Aldrig allergisk – undvik pricktest!

Tryckutlöst urtikaria

Händer – fötter – glutéer

Snabb (min.) = dermografism; histamin som mediator

Fördröjd (tim.) med ev. samtidig feber / AT-påverkan; kininer/prostaglandiner som mediatorer

Antihistaminer , ev. perorala steroider

Köldurtikaria

Förvärvad – självläkande (år)

Exponerade områden i anslutning till uppvärmning

Upplevs ibland invalidiserande

Undvik ensambad utomhus

Uteslut uppseglande kollagenos främst hos unga kvinnor (ANA, kryoglobuliner)

Anamnes – iskubstest ()

eller kallt rinnande kranvatten c:a 5 min

Kolinerg urtikaria

Knappnålshuvudstora knottror vid fysisk ansträngning

Acetylcholin mediator

Depåtömning vid fys-pass håller ngt dygn, antikolinergica kan provas

Kronisk spontan urtikaria (CSU)

Autoimmun urtikaria:

Autolog serum skin test (ASST) / Histamine Release test

(HR-test)

Association till - Diabetes mellitus typ 1,

Hashimotothyroidit, Vitiligo

Kvaddelduration < 24 timmar

Kronisk (kvaddel) urtikaria

Solitära, spontant uppdykande, kvaddlar under mer än 2 månaders tid. Idiopatisk = okänd (70%)

Inledande akut urtikaria vanlig

Uteslut låggradig bakterieinfektion ssk GI (Utlandsresa? Katt? Helicobacter pylori serologi; utandn.; F-ag ) och thyroideasjukdom

Autoimmun variant med egenstimulerande antikroppar(25%) – överväg HR-test (histamine release-test – www.reflab.dk)

Azo-färgämnen, bensoater och salicylater kan provocera labil urtikaria, däremot sällan singelallergier

Utredningsgång CSU

Uteslut GI-infektion inkl. Helicobakter/parasiter

Blodstatus + CRP + SR + HR-test

Aktivitetsvärdering (UAS7 / AAS)

Behandling

1. Antihistaminer (H1-blockerare; 4 x normaldos - kompetitiv hämning)

2. Cyklosporin (hämmar histaminfrisättning)

3. Omalizumab (Xolair) (binder fritt IgE- / desens.)

4. (Avlosulfon / hydroxyklorokin / sulfasalazin / kolchicin / methotrexate

/ IVIG)

5. ((P.o. steroider i högdos / H2-blockerare / leukotrieninhibitorer))

Ovanliga urtikariaformer

Vaskuliturtikaria (stabil;brännande; px-rutinhistologi; uteslut kollagenos)

Mastocytom (mastcellssanhopning i huden hos små barn; självläker)

Urtikaria pigmentosa ( utbredda risgrynsstora, brunröda, mastcellsanhopningar i huden hos vuxna – ibland systemsymtom med synkopering/buksmärtor; kronisk)

Solar urtikaria ( årstidsvariation; ljustest)

Hereditärt angio-neurotiskt ödem (HANE)(eg. ingen urtikaria; bradykininutlösta skov med icke-kliande svullnader i hud, larynxödem och ev. buksmärtor – kan vara livshotande; C1-esteras-inhibitorbrist)

MASTOCYTOM (barn)

Urtikaria pigmentosa (vuxen)

Urtikor med blåsor

Bettreaktioner

(exponerade ytor)

Lichen urticatus

( ofta grupperade innanför kläder)

Follikuliter

( extremiteter )

”Rödljusvarning”

Allergisk urtikaria

Ansträngningsutlöst

anafylaktisk urtikaria

Erythema multiforme

Urtikaria – allergi

• Recidivbenägen med mellanliggande besvärsfria perioder.

Sambandet ofta uppenbart, men tänk på tillfälligt lm-intag!

• Kännetecknas av snabba (minuter) och kraftfulla reaktioner efter

exposition. Slemhinnereaktioner vanliga till skillnad från virusutlöst

akut urtikaria.

• Klåda fr.a. från håriga partier / handflator – fotsulor

• Anafylaxi: symtom från minst 2 organ (eg. andning /BT); ödem,

ej astma.

• Kontakturtikaria – vanlig hos atopiker (Ibland allergisk)

(fisk och skaldjur, frukt – grönsaker, latex)

Ansträngningsutlöst anafylaktisk urtikaria

Alltid kombination

födointag – fysisk

ansträngning

= ej kolinerg urtikaria

Ingen reaktion av enbart

födointag; selleri, soja,

nötter, skaldjur,(vete)

Utredning?

Urtikaria

…..om klåda…….

Onödigt är att vilja söka beskriva denna obehagliga känsla som retar till rivande, kliande och skavande.

Det finns ingen kroppsdel, som ej kan bliva säte för den pinsamma åkomman.

Det är lättare sagt än gjort att låta bli och klia sig.

Orsakerna måste, om de kunna upptäckas, undanrödjas!

(Ur: ”Läkarebok”, dr Henrik Berg, 1918)

Exanthem

Viroser

Läkemedel

Idiosynkrasi =

”egen blandning”

(antibiotika + viros)

Episodvis – exanthem / blåsor

Dermatitis herpetiformis (DH)

brännande intensiv klåda på ”beniga” partier

coeliakiassocierad – varierande grad av GI-symtom

direkt-IF / rutinhistologi

Blandad bild

urtikor – eksem - blåsor

• Pemfigoid

• Dermatitis herpetiformis

Ständig - utan synliga utslag

Scabies

Intern sjukdom-

(järnbrist, lymfom,

diabetes (?)……)

Senil klåda

Parasitofobi

Pruritus UNS

Episodvis – utan utslag

Polycytemia vera

(brännande;

vid duschning)

Notalgia paraestetica

(lokalt – skulderblad)

Brachioradial klåda

(lokalt – överarm)

KLÅDUTREDNING

( P.prevalens 10-15% ; 40% utan hudorsak)

Blodstatus + diff.

Primär thyroideautredning

fS-Järn, S-LD

fP-Glukos

S-CRP, HIV-ak

S-ALAT, S-ALP

S-Krea

HANDLÄGGNING

Anafylaxi - akut i PV / Akutmottagningen

utredning i PV / Allergimottagningen

Urtikaria - akut i PV (sparsam utredning!)

oklar diagnos vid Hudkliniken

utvidgad terapi vid Hudkliniken

AAE/HANE - Allergimottagningen

Huden …….

är sålunda inte endast ett överdrag

över kroppen, som många antaga, utan

dessutom förmedlar den diverse förnimmelser!

( Dr Edvard Schäffer,1910)

Tack för er uppmärksamhet!