Faglig guide - Københavns Kommune · gennem rehabilitering. Den faglige guide skal bidrage til, at alle i socialpsykiatrien bliver bedre til at arbejde systematisk med rehabilitering

Faglig guide

DEN KØBENHAVNSKE SOCIALPSYKIATRI

2 Den faglige guide 3Den faglige guide

Indh

oldIndhold Indhold

Forord 4

Hvad handler den faglige guide om? 7

Hvordan kan den faglige guide læses? 8Indholdet i den faglige guide 8Tekstbokse i den faglige guide 9Bilag til den faglige guide 9

Hvordan kan den faglige guide bruges? 10Faglighed som en del af rehabilitering 10

KAPITEL 1 – Rehabilitering 13Hvad er rehabiltering? 14Rehabiliterende mindset og kompetencer 15

Hvad kendetegner arbejdet med rehabilitering? 16

KAPITEL 2 – Rehabiliteringsforløb 19Hvordan ser et rehabiliteringsforløb ud? 20Organisering af rehabiliteringsarbejdet 20

Hvad indeholder en udredningsfase? 24Udred borgerens funktionsevne 25Afhold udredningssamtale 25Indrag borgeren 28Opstil indsatsformål og indsatsmål 28Lav smarte mål 30Udarbejd en samlet faglig vurdering 31

Hvad indeholder en målsætnings- og planlægningsfase? 34Opstil delmål 34Planlæg indsatser 36Inddrag fagpersoner, pårørende og andre 36Samarbejd på tværs af fagligheder 37Samarbejd med pårørende 38Lav tydelige og fleksible aftaler 42Udpeg en tovholder 43

Hvad indeholder en indsatsfase? 46Arbejd med indsatser, som styrker mestring af hverdagslivet 46Arbejd med personlige strategier 46Arbejd med triggere og kriseplaner 47Arbejd med trivsel og tryghed 48Arbejd med medicinpædagogik 49Arbejd med misbrugsbehandling 50Arbejd med sundhed 51Arbejd med indsatser, som styrker deltagelse i fællesskaber 52

Arbejd med netværk 52Arbejd med peer-støtte 53Samarbejd med civilsamfundet 54Arbejd med beskæftigelse 55Gør indsatserne fleksible og dynamiske 56Dokumenter indsatserne løbende 57

Hvad indeholder en evaluerings- og revurderingsfase? 60Evaluer indsatserne 60Evaluer samarbejdet mellem fagperson og borger 61Brug dokumentation i evalueingen 63Revurder indsatserne 64Revurder funktionsevnen 66

Hvad indeholder en afslutningsfase? 70Afslut indsatserne 70Oprethold nye færdigheder 70Vær proaktiv og forebyg 72Arbejd med brobygning 72Afslut samarbejdet 73

KAPITEL 3 – Faglig refleksion 75Hvordan understøttes rehabilitering gennem faglig refleksion? 76Reflekter over egne valg 76Reflekter sammen med andre 77Brug etikken som refleksionsværktøj 78

Dine noter 80

Litteratur 85

Bilagsoversigt 85

Fakta – Definition af recovery 15Fakta – Definition af funktionsevne 24Fakta – Voksenudredningsmetoden (VUM) 25Fakta – Udveksling af oplysninger 26Inspiration – Aktiv lytning 29Inspiration – Forandringsudsagn 30Inspiration – Resonans i samarbejdsrelation 34Fakta – Magt 37Inspiration – Netværksmøder 41Inspiration – Relationel koordinering 42Inspiration – Alliance 62Fakta – Statusnotater og opfølgningssamtaler 65

BOKSOVERSIGT


Forord Foro

rd

ForordAlle københavnere skal have mulighed for at skabe sig et godt liv uanset deres fysiske, psykiske og sociale udgangspunkt. I socialpsykiatrien betyder det, at vi skal være med til at understøtte borgere med psykiske lidelser i deres recoveryprocesser. Recovery er den enkelte borgers per-sonlige proces, fordi mennesker kommer sig af psykiske lidelser på for-skellige måder. Det er vores opgave at støtte borgerne i deres recovery gennem rehabilitering.

Den faglige guide skal bidrage til, at alle i socialpsykiatrien bliver bedre til at arbejde systematisk med rehabilitering. Det gør vi ved at arbejde sammen med borgerne, arbejde vidensbaseret og arbejde koor-dineret på tværs af tilbud, forvaltninger og sektorer. Guiden beskriver, hvordan vi kan arbejde med rehabilitering i den socialpsykiatriske praksis, og den omsætter grundfortællingen til et mere praksisnært redskab.

Målgruppen for guiden er først og fremmest ledere og medarbejdere på tværs af myndigheds- og udførerområderne i socialpsykiatrien. Derudover kan ledere og medarbejdere i de mere centrale enheder bruge guiden som et værktøj til at understøtte det rehabiliterende arbejde i praksis.

Den faglige guide er blevet til med bidrag fra en lang række borgere, medarbejdere, ledere og interessenter på det social psykiatriske område. Den er redigeret på baggrund af kommentarer fra rehabiliteringseks-pert Merete Tonnesen fra MarselisborgCentret og en referencegruppe af borgere og medarbejdere, som repræsenterer en bred vifte af forskel-lige tilbud, erfaringer og fagligheder. Derudover er guiden testet af flere medarbejdere fra den socialpsykiatriske praksis og revideret på baggrund af deres bemærkninger. Vi vil gerne benytte lejligheden til at sige mange tak for det store engagement og de mange kvalificerede bidrag, som vi har modtaget i arbejdet med guiden. Vi vil også gerne sige tak til peers fra Team Mod på Livet og beboere på Thorupgården og Tranehavegård for at stille op til fotos.

Rigtig god arbejdslyst.

Med venlig hilsen

Alberte Bryld Burgaard, Borgercenterchef

Knud Andersen, Borgercenterchef

Socialforvaltningen, Københavns Kommune, august 2018

Mikkel Boje, Direktør

Nina Eg Hansen, Administrerende direktør


IndholdH

vad

hand

ler

den

fagl

ige

guid

e om

?

Hvad handler den faglige guide om?Den faglige guide handler om rehabilitering. Den beskriver, hvordan et rehabilite-ringsforløb ser ud og giver anbefalinger til, hvordan du systematisk kan arbejde med rehabilitering i den socialpsykiatriske praksis. Guiden er ikke en entydig facitliste til, hvordan du skal arbejde fremover, men den giver dig viden og inspiration til dit videre arbejde. Den hænger tæt sammen med grundfortællingen, idet den beskriver, hvordan du kan arbejde med fortællingens ambitioner i praksis.

Guiden beskriver elementer af tilgange og metoder, som du kan hente inspiration fra, når du skal arbejde med rehabilitering. Specielt bliver der trukket på elementer fra Åben Dialog, Motiverende Samtaler, Low Arousal og Feedback Informed Treatment, som alle er tilgange og metoder, der er særligt fokus på i socialpsykiatrien. De bygger alle på principper, der understøtter det rehabiliterende arbejde, og er dermed en del af det faglige mindset, som du skal have, når du arbejder med rehabilitering i praksis.

I udarbejdelsen af den faglige guide er der hentet inspiration fra reco veryguiden ’Guide til et godt hverdagsliv – kom dig af en psykisk lidelse’. Recoveryguiden er skrevet af mennesker, som har haft psykiske lidelser, til mennesker, som har psykiske lidelser. Den indeholder forslag og konkrete redskaber til arbejdet med at komme sig, og du kan med fordel bruge den i dit samarbejde med borgere og deres pårørende. Recoveryguiden kan downloades på internettet og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

1 Recoveryguiden er udgivet i et fællesskab mellem Psykiatriforeningernes Fællesråd, Foreningen Outsideren, Askov Fonden, Region Hovedstadens Psykiatri, Gladsaxe Kommune, Københavns Kommune og Helsingør Kommune. Endvidere har Tryg Fonden bidraget til udgivelsen.


Hvo

rdan

kan

den

fagl

ige

guid

e læ

ses?

Hvordan kan den faglige guide læ

ses?

Henning er 63 år og bor på et §108-botilbud. Der-udover er han daglig gæst i botilbuddets §104-aktivi-tets og samværstilbud.

Rikke er 42 år gammel og bor i egen lejlighed, hvor hun modtager §85-støtte.

Jonas er 20 år gammel og bor i et §107-bofælles-skab.

Hvordan kan den faglige guide læses?Den faglige guide er din personlige fagbog. Du kan læse den fra ende til anden, men du kan også bruge den som et opslagsværk, hvor du springer rundt i kapitlerne og læser det, som du har brug for lige nu. Hvis du vil, kan du tilføje dine egne kommen-tarer og tanker i guiden. Du kan også bruge den som afsæt for diskussioner og reflek-sioner på din arbejdsplads, og du kan bruge den i vejledningen af praktikanter og i introduktionen af nye kolleger.

Undervejs i den faglige guide er der flere eksempler på, hvordan du konkret kan ar-bejde med rehabilitering. Eksemplerne er skrevet med udgangspunkt i borgere, som er i stand til at indgå i en struktureret og reflekteret dialog om deres hverdagsliv. I socialpsykiatrien er der også borgere, som i perioder ikke er i stand til eller ikke ønsker at indgå i sådan en dialog. Når du samarbejder med dem, skal du også arbejde ud fra principperne i rehabilitering. I sådanne tilfælde handler det om at være insisterende, holde fast i principperne og finde alternative løsninger.

I den faglige guides brødtekst bliver borgere generelt omtalt som hankøn. Det gør de ikke, fordi alle borgere i socialpsykiatrien er mænd, men fordi det øger læsevenlig-heden i guiden at holde et ensartet sprog.

Indholdet i den faglige guide Indholdet i den faglige guide er delt op i tre kapitler:

1. Rehabilitering

2. Rehabiliteringsforløb

3. Faglig refleksion

Tekstbokse i den faglige guideGennem den faglige guide er der indsat fire typer tekstbokse, som indeholder begrebs-afklaringer og fakta om socialpsykiatrien, beskrivelser af elementer fra tilgange og metoder til inspiration, henvisninger til mere viden og eksempler fra praksis. Boksene er placeret forskellige steder i guiden, men viden fra boksene kan være hjælpsom for dig uanset hvor du og borgeren befinder jer i rehabiliteringsforløbet. Du kan finde en oversigt over tekstbokse med fakta og inspiration efter indholdsfortegnelsen.

I tekstboksene med eksempler fra praksis møder du de fiktive personer Jonas, Rikke og Henning. Du kan følge dem i nogle genkendelige situationer fra hverdagen i socialpsykiatrien. Situationerne er eksempler, som viser, hvordan elementer fra reha-bilitering kan se ud i praksis. Eksemplerne er baseret på praksisfortællinger, som er genfortalt og skabt i samarbejde med borgere og fagpersoner fra socialpsykiatrien.

Bilag til den faglige guideDen faglige guide er suppleret af 11 bilag. De første to bilag definerer en række reha-biliteringsbegreber og beskriver modellen for ’International Classification of Functio-ning, Disability and Health’ (ICF), som er et internationalt kvalifikationssystem til at vurdere borgeres funktionsevne. De næste to bilag indeholder generel information om psykiske lidelser og de mest centrale paragraffer i Serviceloven, som gælder på det socialpsykiatriske område. De resterende syv bilag giver bud på konkrete indsatser, til-gange og metoder, du kan bruge i det rehabiliterende arbejde. I bilagene kan du læse om Åben Dialog, Motiverende Samtaler, Low Arousal og Feedback Informed Treat-ment, og du kan finde inspiration til, hvordan du kan arbejde med peer-støtte, civil-samfund og beskæftigelse. Du kan finde en oversigt over bilagene bagerst i guiden.


Hvo

rdan

kan

den

fagl

ige

guid

e br

uges

?Hvordan kan den faglige guide bruges?

Hvordan kan den faglige guide bruges?Den faglige guide sætter en kompleks hverdag ind i en rehabiliteringsramme. Det gør ikke hverdagen mindre kompleks, men det giver dig, din leder og dine kollegaer et middel til at skabe en fælles tilgang og et fælles sprog.

Når du, din leder og dine kollegaer har læst den faglige guide, vil I stå tilbage med en vigtig opgave i at omsætte guidens anbefalinger til en lokal praksis. Blandt andet kan nogle tilgange og metoder i guiden tages i brug med det samme, mens andre kræver uddannelse og øvelse at bruge. Det er derfor nødvendigt, at I på din arbejdsplads drøfter, hvilke tilgange og metoder I skal anvende og hvordan, samt hvad I skal prio-ritere for, at I får et fælles arbejdsgrundlag.

Faglighed som en del af rehabiliteringOmsætningen af den faglige guide forudsætter, at du, din leder og dine kollegaer hver især er bevidste om jeres faglighed. I guiden forstås faglighed som den måde, du omsætter din viden og erfaring til handlinger. Faglighed opstår altså, når du med din fagprofessionelle viden og erfaring reflekterer over en handling.

Din person påvirker, hvordan du omsætter din faglighed, og derfor er der heller ikke kun én måde at handle fagligt korrekt på. Når du lykkes med at omsætte din faglig-hed på en måde, der ikke er i modstrid med din person, er der tale om autenticitet. Autenticitet betyder ’at være ægte’. Når du arbejder i socialpsykiatrien tager dit ar-bejde afsæt i dit møde med det enkelte menneske, og derfor er det at være autentisk et vigtigt redskab i det faglige arbejde med at omsætte guidens anbefalinger til praksis.

Du styrker løbende din faglighed ved at opsøge viden og opbygge erfaringer. Der-udover skal du have muligheder og rammer, der kan hjælpe dig med at omsætte viden og erfaring til faglige handlinger. I den sammenhæng er refleksion med din leder og dine kollegaer afgørende for at styrke både din egen og jeres fælles faglighed. Jeres mulighed for at reflektere sammen og sætte jeres viden og erfaring i spil i hverdagen, er dermed også afgørende, når I skal omsætte guidens anbefalinger til handlinger, der styrker jeres lokale rehabiliteringspraksis.

Har I brug for støtte til omsætningsarbejdet, kan I kontakte de faglige konsulenter i jeres center, i Borgercenter Voksne eller i Socialfagligt Center.

Kapitel 1Rehabilitering


Hva

d er

reh

abili

teri

ng?H

vad er rehabilitering?

Definition af recovery”Recovery handler om at skabe sig et menings fuldt og tilfredsstillende liv, sådan som personerne selv definerer det, med eller uden symptomer og problemer, som kan komme og gå.”

(Slade et al. 2008)

Recovery betyder at komme sig. Målet med recovery er, at borgeren kommer videre i livet og (gen)finder et ståsted, så han kan leve et værdigt, menings-fuldt og selvstændigt hverdagsliv med eller uden sin psykiske lidelse.

Hvad er rehabiltering?Rehabilitering kan beskrives som rammen om borgerens recoveryproces. Recovery er en individuel og personlig udviklingsproces, som borgeren selv definerer, mens rehabilitering er den måde, du samarbejder med borgeren og andre om at støtte ham i hans recovery.

Borgeren og hans hverdagsliv er omdrejningspunktet for rehabiliteringsforløbet, og han er dermed den mest centrale part i det rehabiliterende arbejde.

” … en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, på rørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko

for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funk tionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livs situation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.

MarselisborgCentret 2004: 16

Rehabilitering er altså en struktureret måde at arbejde med borgerens håb og drømme for fremtiden, fordi du målrettet og tidsbestemt støtter ham i at få et værdigt, menings-fuldt og selvstændigt hverdagsliv på hans præmisser. Det gør du i et samarbejde med borgeren, pårørende og andre fagpersoner, hvor borgeren sætter retningen for jeres arbejde.

Rehabiliterende mindset og kompetencerDet stiller krav til dig som fagperson at arbejde rehabiliterende. Du skal have et særligt mindset, hvor håb, tillid og troen på borgerens kunnen er de centrale værdier, som du baserer dine faglige beslutninger og handlinger på.

Rehabilitering handler også om værdighed og empowerment. Det er borgeren, der definerer, hvad der er meningsfuldt, og hvad der er det gode liv for ham. Han er eksperten på sit liv og skal have ansvaret for det (tilbage). På den måde går du fra ’at gøre noget for’ borgeren til at være en faciliterende samarbejdspartner, der støtter ham i, at finde styrke til at handle og skabe positiv forandring. Det kalder på nogle bestemte kompetencer hos dig som fagperson: Du skal kunne lytte og høre, hvad borgeren siger og indgå i ligeværdige samarbejdsrelationer, hvor hans drømme og muligheder viser vejen for den rehabilitering, I arbejder med.

FAK

TA


Hva

d ke

ndet

egne

r ar

bejd

et m

ed r

ehab

ilite

ring

?Hvad kendetegner arbejdet m

ed rehabilitering?

Hvad kendetegner arbejdet med rehabilitering?Hvidbogen om rehabilitering fremhæver en række karakteristika, som altid skal være til stede, når du arbejder med rehabilitering. Det er vigtigt, at de er en del af din praksis, og at du bringer dem i spil under hele rehabiliteringsforløbet.

I socialpsykiatrien er de forskellige karakteristika samlet under tre temaer, som gør det nemmere at huske essensen af rehabilitering. De tre temaer er: sammen med borgeren, vidensbaserede indsatser og kvalitet og koordinerede indsatser.

Rehabilitering skal inddrage borgeren I rehabilitering skal borgeren inddrages i alle indsatser, og alle beslutninger skal tages i samråd med ham. Indsatserne skal også rettes mod hans omgivelser, så han får mulighed for at deltage i samfundslivet.

Rehabilitering skal være borgerorienteret I rehabilitering skal der arbejdes ud fra borgerens egen forståelse og oplevelse af hans situation, og han skal altid betragtes som ekspert på sit eget liv.

Rehabilitering skal være individorienteret I rehabilitering skal der tages afsæt i borgerens samlede livssituation, og hans pårørende skal altid inddrages, når situationen taler for det.

Rehabilitering skal tage afsæt i borgerens hverdagsliv I rehabilitering skal der tages udgangspunkt i borgerens hverdagsliv, fordi det er her han skal kunne fungere og genfinde sit ståsted.

Rehabilitering skal være dynamisk og fleksibel I rehabilitering skal indsatserne være tilpasset borgerens aktuelle livs situation og tage højde for, at hans situation løbende ændrer sig.

Rehabilitering skal være vidensbaseret I rehabilitering skal alle indsatser og beslutninger bygge på den bedst dokumenterede viden, som både du, borgeren og andre samarbejdspartnere har adgang til.

Rehabilitering skal være helhedsorienteret I rehabilitering skal der tages udgangspunkt i både de fysiske, psykiske og sociale aspekter af borgerens liv, så der dannes et tydeligt billede af hans samlede behov.

Rehabilitering skal være indholds- og tidsmæssigt koordineret I rehabilitering skal de forskellige indsatser være indholds- og tidsmæssigt afstemt, så den rette indsats igangsættes på det rette tidspunkt.

Rehabilitering skal bygge på aftalte mål, tidsrammer og koordinatorfunktioner I rehabilitering skal der arbejdes ud fra konkrete mål og klare tidsrammer, og der skal være en klar rollefordeling imellem de involverede parter.

Rehabilitering skal være tværfaglig og tværsektoriel I rehabilitering skal der arbejdes i teams, og indsatserne skal koordineres på tværs af sektorer og tilbud. Borgeren og eventuelle pårørende skal være i centrum og bidrage med vigtig viden.

1.

2.

3.

Sammen med borgeren

Vidensbaserede indsatser og kvalitet

Koordinerede indsatser

Kapitel 2Rehabiliteringsforløb


Hvo

rdan

ser

et

reha

bilit

erin

gsfo

rløb

ud?

Hvordan ser et rehabiliteringsforløb ud?

Hvordan ser et rehabiliteringsforløb ud?Den faglige guide beskriver rehabiliteringsforløbet på to niveauer:

• Det overordnede forløb, som borgeren er en del af fra det tidspunkt, hvor han får brug for socialpsykiatrisk støtte, til han ikke længere har det.

• De mindre forløb, som er en del af overordnede forløb, og foregår på et såkaldt mikroniveau. De kan fx handle om, at borgeren skal mestre sin angst ved brug af offentlig transport. Det er forløbene på mikro niveau, der udgør den egentlige rehabilitering.

Uanset om der er tale om det overordnede forløb eller forløbene på mikroniveau, kan de inddeles i fem faser:

1. Udredning 2. Målsætning og planlægning 3. Indsatser 4. Evaluering og revurdering 5. Afslutning

De fem faser hænger sammen og fremstilles som et lineært forløb i guiden, men i vir-kelighedens verden vil et rehabiliteringsforløb både indeholde frem- og tilbageskridt, nye begyndelser og løbende justeringer, ligesom faserne kan overlappe og foregå side-løbende. Du skal kende indholdet i alle faserne og fasernes sammenhæng, fordi det hjælper dig og dine samarbejdspartnere med at skabe klarhed om de roller og opgaver, der knytter sig til hver af faserne. Det kan lette samarbejdet mellem jer i en kompleks hverdag.

Organisering af rehabiliteringsarbejdetSocialpsykiatrien er organiseret ud fra en bestiller-udfører-modtager- model (BUM). Organiseringen har betydning for, hvem du samarbejder med og hvornår. Bestilleren er fagpersoner fra myndighedsområdet. Det er dem, der arbejder med udredning, visitation og opfølgning, og som blandt andet definerer det overordnede formål og målene med rehabiliteringsforløbet sammen med borgeren. Udføreren er fagpersoner fra udførerområdet. Det er dem, der arbejder i de socialpsykiatriske botilbud, hjemme-vejled ningen, støttekontaktpersonsordningen og aktivitets- og samværstilbud dene. De støtter blandt andet borgeren i at gennemføre de konkrete rehabiliterings indsatser. Endeligt er det borgeren, som er modtageren. Det er hans opgave at samarbejde med fagpersoner på myndigheds- og udførerområderne om rehabiliteringsforløbet.

I nogle af rehabiliteringsforløbets faser har fagpersoner fra myndighedsområdet den mest fremtrædende rolle, mens fagpersoner fra udfører området har det i andre faser. Uanset hvilket område, du arbejder på, er du en central del af borgerens samlede rehabiliteringsforløb. Du skal derfor kende til dine kollegaers roller og opgaver på tværs af de to områder. Det betyder ikke, at du skal være ekspert på alle dele af socialpsykia trien, men du skal have kendskab til dine kollegaers ansvarsområder, så I bedre kan samarbejde. Du kan derfor finde relevant information i alle afsnit om faserne, uanset hvilket område du arbejder på.

Målsætning og planlægning

Udredning

AfslutningEvaluering og revurdering

UdførerBorgerEvt. andre(Bestiller/myndighed)

BorgerUdførerBestiller/myndighedEvt. andre

BorgerUdførerEvt. andreBestiller/myndighed

Bestiller/myndighedBorgerEvt. andre(Udfører)

Modellen illustrerer rehabiliteringsforløbets fem faser og tydeliggør, hvordan bestiller, udfører og modtager er involveret i hver af forløbets faser. Modellen er en forsimplet version af Derek Wades model for rehabiliteringsforløbet (Wade 2005: 815).

UdførerBorgerEvt. andre(Bestiller/myndighed)

Indsatser


Hva

d in

deho

lder

en

udre

dnin

gsfa

se?

Hvad indeholder en udredningsfase?


I udredningsfasen arbejder du og borgeren med at identificere borgerens funktions-nedsættelse og vurdere hans funktionsevne. Det gør I uanset, om borgeren allerede modtager støtte fra socialpsykiatrien eller ej. Formålet med fasen er at opstille indsats-formål og indsatsmål på baggrund af en udredning af borgerens funktionsevne.

Definition af funktionsevne”Funktionsevne er et overordnet begreb, der består af elementerne kropsfunktioner og anatomi, daglige aktiviteter, deltagelse i samfundslivet, personlige faktorer og omgivelsernes påvirkninger. Nedsat funktionsevne er det overordnede begreb for tab eller nedsættelse af kropslige funktioner samt begrænsninger i at gennemføre sine daglige aktiviteter og deltage i samfundslivet. Funktionsnedsættelse opstår i et samspil mellem personens kropslige og kognitive (fx måder at håndtere begræns-ninger på) funktioner og omgivelserne. En borgers funktionsevne og betydningen af eventuelle funktionsnedsættelser kan dermed kun vurderes i forhold til det dag-lige liv, som er normalt for borgeren.”

(MarselisborgCentret 2004: 19)

Du kan læse mere om funktionsevne og dens sammenhæng til modellen for ’International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF) i bilag 2.

Udred borgerens funktionsevneDet er dig som fagperson på myndighedsområdet, der har til opgave at udrede borgerens funktionsevne. Det gør du sammen med borgeren og andre parter, som I beslutter, er relevante at inddrage. Udredningen af borgerens funktionsevne gør jer i stand til at arbejde bedst muligt med at fastsætte formålet med indsatserne og ind-satsmålene. Vær opmærksom på, at formål og indsatsmål skal fastsættes på baggrund af borgerens håb og drømme for fremtiden.

I bruger Voksenudredningsmetoden (VUM) til jeres udredningsarbejde. VUM er en metode til at udrede og behandle sager. Metodens systematik hjælper jer med at komme hele vejen rundt om borgerens fysiske, psykiske og sociale situation. Den fokuserer både på hans ressourcer og begrænsninger, hvilket er med til at give jer et realistisk billede af hans funktionsevne og funktionsnedsættelse. VUM sætter sam-tidig retningen for borgerens rehabilitering, fordi den er udgangspunktet for jeres arbejde med at opstille formål og indsatsmål.

Afhold udredningssamtaleUdredningen af borgerens funktionsevne sker gennem en udredningssamtale. Før udredningssamtalen indhenter du oplysninger om borgeren fra andre myndigheder. Det kan fx være oplysninger fra læge, sags behandler i jobcenter eller andre fagpersoner, som kender borgeren.

Voksenudredningsmetoden (VUM) VUM tager afsæt i ICF-modellens systematik og har fokus på borgerens fysiske, psykiske og sociale ressourcer og begrænsninger. Den består af en udredning af borgerens funktions evne, en opstilling af indsatsformål og ind-satsmål, en samlet faglig vurdering af støtte- og indsatsbehov på baggrund af borgerens funktionsevne, en bestilling af ydelse og en opfølgning på bor-gerens situation. Borgerens støtte- og indsatsbehov og den efterfølgende bestilling af ydelse bygger således på vurderingen af hans funktionsevne og fastsættelsen af hans indsatsformål og indsatsmål.

Vil du vide mere om VUM, kan du finde information på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

FAK

TA

FAK

TA


Hva

d in

deho

lder

en

udre

dnin

gsfa

se?


I udredningssamtalen deltager du og borgeren, men der kan også deltage andre personer. Det kan fx være en pårørende eller en fagperson, som borgeren kender fra behandlingspsykiatrien eller udførerområdet i socialpsykiatrien. Det er altid borgeren, der bestemmer, hvem der deltager i samtalen udover dig og ham. Under samtalen er det din opgave at sørge for, at I kommer rundt om hele borgerens livssituation på en måde, som er meningsfuld for ham. Derudover skal du holde dig for øje, at I både har fokus på begrænsninger og ressourcer i borgerens liv, så I får et ret visende billede af hans funktionsevne.

Udveksling af oplysningerKøbenhavns Kommune er en enhedsforvaltning. Har du indledningsvist fået samtykke fra borgeren, kan du og andre medarbejdere indenfor enheds-forvaltningen fremadrettet dele relevante socialfaglige oplysninger, hvis der er en saglig grund til det. Du skal derimod indhente samtykke, hver gang du skal udveksle oplysninger med medarbejdere uden for enhedsforvaltningen. Det kan fx være med borgerens praktiserende læge, psykiater eller en sags-behandler fra en anden kommune. Du skal være opmærksom på, at der gælder andre regler, når der udveksles sundhedsfaglige oplysninger. Det kan du finde mere information om på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Jonas er til udredningssamtale. Han har valgt, at hans storesøster skal deltage. Sagsbehandleren spørger ind til hans sociale liv, der i VUM defineres som samspil og kontakt, relationer, sociale fællesskaber og netværk. Følgende er et uddrag af samtalen:

Jonas fortæller: Jonas fortæller: Jeg snakker nærmest aldrig med min mor og far. Jeg gider ikke. De drikker for meget, skændes og slås med hinanden. De er latterlige. Jeg kan bedst lide at være sammen med min søster. Hun synes også, at mor og far er åndssvage. Vi har et godt forhold. Hun er sød ved mig og forstår det, der er galt med mig. Måske er det, fordi hun er i gang med at blive social- og sund-hedsassistent. Jeg gad godt at have en almindelige familie. En mor og far, der ikke drikker sig fulde og slår og råber af alle. Min søster kan besøge dem uden, at det går helt galt. Hun går bare, når de bliver for meget. Jeg gad godt at kunne være sammen på en hyggelig måde og så bare være væk, når de er idioter.

Jonas’ søster supplerer ham: Vi har det svært med vores forældre. Jeg gider dem heller ikke og ser dem kun, når jeg har overskud til det. Jeg går, når jeg synes de bliver for meget. Jonas har det anderledes.

Samtidig med, at han hader dem, så savner han også at have en mor og far. Jeg kan mærke, at det er noget, der fylder hos ham.

Sagsbehandlers bemærkninger (observationer, analyse): Jonas har en storesøster, som han føler forstår ham, og som han har et meget tæt forhold til. De ses ofte alene, men besøger indimellem forældrene sammen. Jonas har det svært med sine forældre. Begge forældre drikker, og der er ofte konflikter og vold mellem de to. Da Jonans boede hjemme, blev han også slået. Jonas vil gerne have en almindelig familie, der kunne hygge sig sammen. Forældrenes situation og omstændigheder gør, at Jonas ikke besøger sine forældre, med-mindre søsteren er med. Jonas vil gerne kunne være sammen med sine forældre og hygge sig og kunne trække sig når det ikke føles rart.

EKSE

MPE

L

FAK

TA


Hva

d in

deho

lder

en

udre

dnin

gsfa

se?


Indrag borgerenI alt rehabiliterende arbejde er du som fagperson ’på besøg’ i borgerens liv. Det for-pligter dig til at inddrage ham i alle dele af arbejdet. I nogle tilfælde ønsker borgeren måske ikke at deltage i udredningssamtalen. Det er din opgave at undersøge hvorfor og forsøge at motivere ham til at deltage. Det kan du fx gøre ved at tale med ham om formålet med samtalen. Du kan også beskrive, hvordan en samtale foregår og spørge, hvad der skal til for, at han føler sig tryg ved at deltage. Hvis han fortsat ikke ønsker at deltage, kan du spørge, om han kan pege på en person, der kan deltage i stedet for ham og fungere som hans stemme. Derudover kan du forud for samtalen gøre dig nogle overvejelser om:

• Hvordan du skaber et trygt rum for borgeren. Før I mødes kan du eller en kontaktperson fx drøfte formen på samtalen med borgeren. Måske har han særlige ønsker om, hvordan og hvor samtalen skal afholdes. I kan gå en tur eller mødes hos en af borgerens pårørende.

• Hvordan du vil lave referat af samtalen. Du kan fx tage noter i hånden og skrive et referat bagefter. Du kan også aftale med borgeren, at du skriver referatet på computeren under samtalen, så du kan få indarbejdet hans for muleringer med det samme. Tænk også over, hvad du selv foretrækker, og hvordan borgeren vil reagere på dit valg.

• Hvordan du sørger for, at I får talt om både ressourcer og begrænsninger i borgerens liv. Du kan fx opstille en huskeregel om, at du skal spørge ind til ressourcer, hver gang I har talt om en begrænsning.

Opstil indsatsformål og indsatsmålEn vigtig del af udredningssamtalen er at opstille formålet med indsatsen og indsats-målene sammen med borgeren. Formålet skal beskrive det overordnede formål med indsatsen, mens indsatsmålene skal beskrive de færdigheder, som skal styrkes hos bor-geren for, at han kan nå formålet.

Formål og indsatsmål kan se meget forskellige ud fra borger til borger. Det er din opgave at sørge for, at du og borgeren definerer dem med afsæt i hans håb og drømme for fremtiden. Du kan gøre det ved at undersøge, hvad der er vigtigst for borgeren lige nu, og hvad det er, at han gerne vil kunne som det allerførste.

Aktiv lytning Det har stor betydning for rehabilitering, at borgeren oplever at blive hørt. Han er ekspert i sit eget liv, og du skal derfor lytte til ham og høre, hvad han siger – ikke kun i udredningsfasen, men i alle jeres daglige samarbejdsrelationer og i alle rehabiliteringsforløbets faser.

Aktiv lytning er en særlig måde at lytte på, som særligt anvendes særligt i for-bindelse med Motiverende Samtaler (MI). Aktiv lytning skal være en naturlig del af dit fagprofessionel le mindset og din daglige praksis.

Når du lytter aktivt, indebærer det, at du er nysgerrig, respektfuld og lægger dine egne antagelser, værdier og dagsordener til side til fordel for borgerens perspektiv. Lytningen bliver aktiv, når du forsøger at sætte dig i borgerens sted, er nærværende og responderer på borgerens ord og følelsesmæssige udtryk. Det kan du fx gøre ved at gentage de ord, som du har hørt, og forsøge at sætte ord eller billeder på de følelser, der ligger i det sagte. Aktiv lytning indebærer dermed, at du gentager noget eller alt, hvad borgeren har sagt, hvorefter han kan fortælle dig, om du har forstået det eller ej. I aktiv lytning skal du:

• Undgå at afbryde og give borgeren tænke tid – også når han holder pauser og du synes, at stilheden bliver ubærlig.

• Være nysgerrig og stille åbne og uddybende spørgsmål. • Huske at aflæse og reagere på borgerens non-verbale signaler. • Passe på med at fokusere på løsninger og kun give råd, hvis du får lov. • Være opmærksom på, om du lytter åbent, eller om du ubevidst forfølger din egen dagsorden. • Teste din egen forståelse gennem reformuleringer. Du kan fx sige:

Så, er det rigtigt forstået, at du føler dig afvist af din familie og er bange for at være alene?

• Prøve at genfortælle meningen med det, du har hørt, og derigennem undersøge, om du har forstået det rigtigt. Du kan fx spørge:

Du fortæller, at du føler dig afvist af din familie, og at du er bange for at være alene. Er det din frygt for at være alene, der får dig til at søge fælles skaber, der ikke er gode for dig?

Nogle borgere kan have svært ved at udtrykke sig klart. Det stiller krav til dig om at lytte ekstra grundigt efter. Derudover skal du bruge dine andre kompetencer til at forstå og imødekomme borgerens behov og drømme for fremtiden. Det kan du fx gøre ved at iagttage og reflektere over deres rutiner og adfærdsmønstre.

Du kan finde mere viden om, hvordan du lytter aktivt i bilag 6 om MI og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

INSP

IRA

TIO

N


Hva

d in

deho

lder

en

udre

dnin

gsfa

se?


Udarbejd en samlet faglig vurderingPå baggrund af udredningen identificerer du som fagperson på myndighedsområdet borgerens funktionsnedsættelse og udarbejder en samlet faglig vurdering af hans støtte og indsatsbehov. Din samlede faglige vurdering bruges til at visitere borgeren til de ydelser, som han har brug for. Derudover bruger fagpersoner på udførerområdet det fastsatte formål og de fastsatte indsatsmål i det fremadrettede samarbejde med borgeren.

Du skal altid sende den samlede faglige vurdering i høring hos borgeren. Det giver ham mulighed for at kommentere på din vurdering, og I kan herefter eventuelt jus tere indholdet. I nogle tilfælde kan din vurdering være anderledes end borgerens. Er det tilfældet, skal du sørge for, at det tydeligt fremgår af vurderingen, at I er uenige. Du skal også sørge for, at borgerens egen vurdering fremgår tydeligt.

Lav smarte målI den samlede plan for arbejdet med formål og indsatsmål skal det fremgå, hvad der er baggrunden for det fastsatte formål og de fastsatte mål. Formål og mål skal derudover formuleres, så det er muligt at vurdere, hvad der skal til, for at de nås, og hvordan og hvornår de nås. Det kan du og borgeren arbejde med ved at smartsikre målene. I gør det ved at spørge jer selv, om målene er:

• Specifikke: Det skal være tydeligt, hvad der skal være opfyldt, for at målet er nået.

• Målbare: Det skal være muligt at måle, om målene nås. • Accepterede: Det skal give mening for alle involverede parter, og de skal

bakke op om målene. • Realistiske: Det skal være realistisk at opnå målene inden for den angivne

tidsramme. • Tidsbegrænsede: Der skal være fastsat en tydelig tidsramme.

ForandringsudsagnI nogle tilfælde kan det være svært for borgeren at formulere et klart mål og sætte ord på en konkret drøm. Du kan hjælpe ham med at blive mere konkret ved at lytte efter forandringsudsagn.

Forandringsudsagn bruges i Motiverende Samtaler (MI) og er udsagn, som antyder, at der kan finde en forandring sted. Det er ofte subtile og spontane udsagn. Det kan fx være:

• Jeg vil bare gerne have lov til at være i fred • Jeg hader at have tømmermænd • Jeg kan ikke lide, når min familie besøger mig her • Hvis jeg havde en kæreste, ville jeg tage på sommerferie

Du fremkalder forandringsudsagn gennem åbne spørgsmål, som er spørgsmål, der ikke kan svares ja eller nej til. En god tommelfingerregel er, at de skal starte med ’hv’, fx hvad, hvem, hvilke og hvordan.

Du kan finde mere viden om forandringsudsagn i bilag 6 om MI og på Borger center Voksnes intraside om faglig guide.

INSP

IRA

TIO

N

Vil du vide mere?Du kan finde mere information og materiale om, hvordan du og borgeren kan samarbejde om at fastsætte mål på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Hva

d in

deho

lder

en

mål

sætn

ings

- og

pla

nlæ

gnin

gsfa

se?

Hvad indeholder en m

ålsætnings- og planlæ

gningsfase?


Hvad indeholder en målsætnings- og planlægningsfase?

I målsætnings- og planlægningsfasen tager du og borgeren udgangspunkt i det ind-satsformål og de indsatsmål, som han har været med til at definere i udredningen. Formålet med fasen er at gøre de overordnede mål til konkrete delmål, så I sammen kan planlægge indsatser ud fra dem.

Resonans i samarbejdsrelationEn god samarbejdsrelation har stor betydning for borgerens muligheder for at udvikle sig. I socialpsykiatrien tales der ofte om relationer som ’bærende’, og at relationer handler om kemi, kræver tid og tålmodighed. Tiden er dog ikke altid afgørende for, om samarbejdet fremmer borgerens rehabilitering. Det er derimod kontakten, der afgør, om relationen er god. Resonans er en måde at være i kontakt på, og det handler om, at to mennesker ´kobler sig´ på hin-anden og oplever positiv

opmærksomhed og forståelse og gensidigt nærvær i det umiddelbare møde. ’Opskriften’ på resonans er altså ikke nødvendigvis et årelangt kendskab til hinanden. Resonans kan opstå i den umiddelbare kontakt. Du bidrager til, at resonans opstår ved at være nærværende, lyttende, respektfuld, nysgerrig, åben og empatisk. Du kan læse mere om resonans på Borgercenter Voksnes intranet om faglig guide.

Opstil delmålDet er som regel dig som fagperson på udførerområdet, der har til opgave at opstille delmål sammen med borgeren. Delmål er mindre mål, der tager afsæt i formål og indsatsmål. I bruger delmålene som afsæt for jeres planlægning af konkrete indsat-ser og aktiviteter. Delmålene skal være defineret af borgeren. De skal være realistiske og overskuelige pejlemærker, der giver ham en oplevelse af, at der sker en udvikling. Selvom det er borgeren, der definerer delmålene, skal du som fagperson også kunne se meningen med dem. På den måde er det også fælles mål, fordi I skal arbejde videre med dem sammen.

Du og borgeren kan inddrage andre i arbejdet med at opstille delmål. Det kan fx være pårørende eller andre fagpersoner. Har borgeren svært ved at se sig selv i formålet eller indsatsmålene, kan det være, at I skal tilpasse dem. Er det tilfældet, kontakter du borgerens sagsbehandler fra myndighedsområdet, så I sammen med borgeren kan justere formål eller indsatsmål.

Når du og borgeren opstiller delmål, tager I afsæt i hans indsatsmål og taler om, hvad der er vigtigt for ham lige nu, og hvad han gerne vil kunne som det første. Du kan fx spørge borgeren, hvad der skal til for, at han kan nå det, som han gerne vil. Du skal lytte til det, som han siger og foreslår, også selvom det synes banalt. En tommelfinger-regel er, at ingen mål er for banale eller små til at fungere som delmål. Det er bedre, at borgeren lykkes med et lille skridt og får en succesoplevelse, end at han oplever at mislykkes. Du kan også være nysgerrig på, om borgeren har eksempler på, hvor det tidligere er lykkedes for ham og spørge ind til, hvad han tror, der bliver svært og hvor-for. Derudover kan I tale om, hvad han tror, at han får brug for støtte til for at nå delmålet.

Du kan opleve, at du synes borgerens delmål virker urealistiske. Er det tilfældet, skal du alligevel tage afsæt i det, der vigtigst for ham at kunne som det første. I kan snakke om, hvad der kan være meningsfulde små skridt for, at han når sit mål, og arbejde med at bryde hans udsagn ned i mindre dele, indtil I når frem til konkrete og realistiske handlinger. Du kan også opleve, at borgeren har mistet håbet og troen på, at hans tilværelse kan blive bedre. I sådan en situation er det din opgave at vikariere for borgeren, bære håbet og bevare den optimisme, som borgeren ikke selv kan mobi-lisere. Det gør du ved at tro på, at hans fremtid kan blive anderledes, og at det er muligt for ham at komme sig.

I din og borgerens samlede plan for arbejdet med delmålene skal det fremgå, hvad der er baggrunden for de fastsatte mål, og målene skal formuleres, så det er muligt at vurdere, hvad der skal til, for at de nås, og hvordan og hvornår de nås.

Vil du vide mere?Du finder et redskab, der kan hjælpe dig og borgeren på vej i jeres dialog om meningsfulde og relevante delmål på side 28 i Recoveryguiden. Du kan også finde mere information og materiale om, hvordan du og borgeren kan samarbejde om at fastsætte mål på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

INSP

IRA

TIO

N

Hva

d in

deho

lder

en

mål

sætn

ings

- og

pla

nlæ

gnin

gsfa

se?



gningsfase?


Planlæg indsatserDet er dig som fagperson på udførerområdet, der har til opgave at planlægge rele-vante og konkrete indsatser på baggrund af borgerens delmål. Det gør du sammen med borgeren og andre parter, som I beslutter er relevante at inddrage. En indsats består af en række forskellige aktiviteter, der skal hjælpe borgeren med at nå sine mål. Planlægningen handler derfor om, at I sammen finder frem til relevante aktiviteter og samarbejdspartnere.

Når I taler om aktiviteter, skal du have tillid til, at borgeren selv har svaret på, hvilke aktiviteter, der er relevante for ham. Har han ikke svaret, skal du støtte ham i at under søge, hvad det første skridt kan være med afsæt i det, der er vigtigst for ham. Det kan du gøre ved at fortælle om de muligheder, du kan se, og dermed fungere som en inspirationskilde for ham. Vær opmærksom på, at planlægningen og dét at inspi-rere borgeren kan tage tid og kræver tålmodighed.

Inddrag fagpersoner, pårørende og andreI planlægningen taler du og borgeren om, hvem det er relevant at få hjælp af og inddrage i indsatserne. Det kan være fagpersoner, pårørende eller andre personer i borgerens netværk. I kan fx lave en liste over mulige samarbejdspartnere. Her behøver I ikke være enige om, hvem der er gode samarbejdspartnere. Du må gerne foreslå, hvem det kan være og høre borgerens overvejelser om dine forslag, men du skal også respektere, hvis borgeren fravælger, at en pårørende eller konkret fagperson skal ind-drages. I kan også se på, hvem der har bidraget med informationer til borgerens VUM. De kan være gode bud på samarbejdspartnere i det videre rehabiliteringsforløb.

Vil du vide mere?Du kan finde materiale til arbejdet med relationskort på side 27 i Recoveryguiden. Kortet kan fungere som et dialogredskab, der bidrager til at give dig og borgeren overblik over hans net-værk.

Samarbejd på tværs af faglighederDet er en gevinst for borgeren, når flere fagpersoner involveres i indsatserne, fordi I alle bidrager med jeres forskellige faglige, værdi- og holdningsmæssige perspektiver og sammen skaber ny fælles viden, som gør jer klogere og kvalificerer indsatserne. Du kan opleve det som forstyrrende, når mange fagligheder har hvert deres perspektiv, fordi det føles som om, at I aldrig finder et helt klart svar på det fælles problem. Når du samarbejder tværfagligt, kan det derfor være en hjælp at have kendskab til og for-ståelse for de andres udgangspunkter og opgaver. Det skal være tydeligt for alle, hvad I hver især kan bidrage med, ligesom I skal have gensidig respekt for hinandens fag-ligheder og anerkende hinandens bidrag som relevante. En sådan tilgang har en positiv betydning for samarbejdet og kvaliteten af indsatserne. Det gør det også lettere for jer at kommunikere rettidigt og præcist.

MagtHvidbogen om rehabilitering fremhæver, at det er borgeren, som bestemmer formålet og målene med hans rehabilitering. Du skal som fagperson assistere ham, stille din viden og kompetencer til rådighed og arbejde for, at han får større og større kontrol over sit liv. I den sammenhæng skal du være bevidst om det ulige magtforhold, der altid vil være mellem dig og borgeren. Du kender systemet og mulighederne og vil kunne dominere og tage over for borgeren, som er personligt svækket og ukendt med rehabiliteringsforløbet. Gennem hele forløbet skal du derfor arbejde aktivt med ikke at udnytte din magt, men i stedet stille din viden og dine kompetencer til rådighed for borge-ren, så han har mulighed for at træffe kompetente og personlige valg.

FAK

TA

Hva

d in

deho

lder

en

mål

sætn

ings

- og

pla

nlæ

gnin

gsfa

se?



gningsfase?


Vil du vide mere?Du kan finde mere information og materiale om, hvordan du samarbejder med pårørende på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Samarbejd med pårørendeI rehabilitering spiller pårørende en vigtig rolle. De kan være værdifulde samarbejds-partnere, fordi de ofte kender borgerens situation og kan give ham støtte uden for socialpsykiatrien. Derudover kan de være med til at reducere risiko for tilbagefald og genindlæggelser. Du skal derfor allerede tidligt i rehabiliteringsforløbet aktivt ind-drage dem.

I samarbejdet med pårørende har du en opgave i at støtte og vejlede dem – både om deres rolle i forhold til borgeren og mere generelt i forhold til deres rolle som pårø-rende. Det er ikke alle borgere, der ønsker, at deres pårørende inddrages i rehabili-teringsforløbet. Det skal du selvfølgelig respektere, men du skal samtidig undersøge årsagerne til borgerens ønsker. Måske bunder beslutningen i en gammel konflikt, der kan findes en løsning på, eller måske er årsagen noget helt andet, som du kan være med til at forandre.

Jonas og hans kontaktperson snakker om, hvem der skal inddrages i hans indsats: Jonas har et ambi valent forhold til sine forældre. Han har svært ved at være sammen med dem, fordi de drikker for meget og har voldsomme skænderier. Sam-tidigt ønsker han sig brændende at have en almindelig familie. Han har derfor et delmål om at få et afklaret forhold til forældrene, hvor han kan vælge kontakten til og fra. Jonas har også en søster, som han har et godt forhold til. Hun har et mere afklaret forhold til deres forældre og kan nemmere være sammen med dem.

Jonas og hans kontaktperson af-taler at arbejde med en personlig strategi for, hvordan han kan hånd-tere kontakten til forældrene, så deres samvær kan blive bedre. De bliver enige om at inddrage hans søster som støtte og aftaler blandt andet, at Jonas kun skal besøge forældrene sammen med hendes i den næste periode.

Det er planen, at Jonas’ søster støtter ham i at holde fast i hans personlige strategi, hvor det blandt andet fremgår, at han skal trække sig og tage hjem, når han har fået nok. Jonas, hans søster og kontaktperson aftaler, at de efter hvert besøg hos forældrene taler sammen om, hvordan besøget gik. Hver gang skal de snakke om, hvad der gik godt, hvad der gik dårligt, hvad Jonas skal gøre mere af, hvordan søsteren kan støtte ham yderligere i kontakten til forældrene, hvordan kontaktpersonen kan støtte op og hvordan forældrene eventuelt kan inddrages.

EKSE

MPE

L

INSP

IRA

TIO

N

Hva

d in

deho

lder

en

mål

sætn

ings

- og

pla

nlæ

gnin

gsfa

se?



gningsfase?


Borger

Fagpersonudfører

Eksternsamarbejdspartner

fx psykiaterregionen

Anden relevant samarbejdspartner

fx peer

Anden relevant samarbejdspartnerfx sagsbehandler fra jobcenteret

Anden relevant samarbejdspartner

fx pårørende

Opgaven

Fagperson myndighed

NetværksmøderNetværksmøder er et værktøj, der med fokus på det ligeværdige samarbejde inddrager borgeren, fagpersoner og pårørende i planlægningen af indsatser. Her mødes relevante parter for at drøfte indsatser og indgå konkrete aftaler om det videre rehabiliteringsforløb. På møderne er det ikke borgeren, der er centrum for drøftelsen, men borgerens mål og indsatser, der er det centrale.

Det kan både være dig og borgeren, der tager initiativ til et netværksmøde. Uanset hvem der tager initiativ, skal borgeren være med til at bestemme, hvem der skal deltage på mødet, og hvordan dagsordenen skal se ud. Når du taler med borgeren om deltagere og dagsorden, er det en god ide, at I også taler om hans mere generelle forventninger og ønsker til mødet. Derud-over er det vigtigt, at I sørger for, at formålet med mødet tydeligt fremgår af møde indkaldelsen.

På netværksmødet skal I indlede med at gøre borgerens perspektiv til det centrale i jeres drøftelse. Det kan I gøre ved at lade borgeren indlede mødet med at fortælle, hvilket mål han ønsker støtte til, og hvad han forventer at få ud af mødet.

Er du mødeleder, er du ansvarlig for, at alle deltagere bliver hørt. Du er også ansvarlig for at udarbejde et kort referat af mødet, der beskriver de aftaler, som I indgår, herunder hvem der er ansvarlig for hvilke aftaler, og hvad tids-rammer er for aftalerne.

Netværksmøder kan holdes på ethvert tidspunkt i løbet af rehabiliterings-forløbet. I kan mødes fysisk, men I kan også mødes over video eller telefon, hvis det bedre kan lade sig gøre.

Region Hovedstaden har udarbejdet en skabelon over, hvad et netværks-møde bør indeholde, og hvordan du kan planlægge det. Derudover arbejdes der i Åben Dialog med en særlig version af netværksmøder. Du kan læse mere om netværksmøder i regi af Åben Dialog i bilag 5 og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide. Her kan du også finde Region Hovedstadens skabelon til arbejdet med netværksmøder.Figuren illustrerer hvordan borgerens mål er centrum for opgaven. Det

placerer borgeren for bordenden som den mest centrale i hans rehabili-tering, mens de resterende samarbejdspartnere er mulige bidragsydere, der sidder med rundt om bordet.

Hva

d in

deho

lder

en

mål

sætn

ings

- og

pla

nlæ

gnin

gsfa

se?



gningsfase?


Lav tydelige og fleksible aftalerNår du, borgeren og jeres samarbejdspartnere planlægger indsatser, er det vigtigt, at I laver tydelige aftaler og koordinerer dem. Det vil sige, at I laver konkrete aftaler om, hvem der gør hvad, hvornår. I skal også lave aftaler om, hvordan I løbende samler op og justerer indsatserne, i takt med at borgerens situation ændrer sig. Vær opmærksom på, at I fastsætter en realistisk tidsramme for, hvornår I samler op. Er tidsrammen for lang, kan arbejdet med delmålet risikere at blive glemt i hverdagen.

Relationel koordineringRelationel koordinering en god metode til at skabe sammenhæng og koordi-nere indsatser. Du kan bruge syv huskeregler fra relationel koordinering i din tovholderfunktion:

1. Vær enige om og tydelige på, hvad I samarbejder om. Det er vigtigt at have et fælles mål og en klar fælles definition af opgaven.

2. Hav et fokusområde. Vælg et område at arbejde med og fokuser på det.3. Involver relevante ledere og medarbejdere med det samme. Ved at invol-

vere ledere og medarbejdere fra start, sikrer du et bredt medejerskab.4. Grib ideer til indsatser fra alle samarbejdspartnere.5. Lær hinandens områder at kende. Brug lidt tid på det, men dvæl ikke ved

det for længe. Kendskab til hinandens områder giver bedre forståelse af forskellige arbejdsgange og gør samarbejdet lettere.

6. Inviter relevante parter ind. Lad jer ikke begrænse af en i forvejen define-ret ramme. Hvis det er relevant at have andre parter med, så inviter dem med.

7. Se den store helhed frem for dit eget felt. Se på hele opgaveløsningen omkring borgeren og ikke kun dit eget områdes ansvar. Alle involverede parter har et fælles ansvar for at løfte opgaven og gøre processen mere smidig og positiv for borgeren.

Du kan læse mere om relationel koordinering på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Udpeg en tovholderBidrager flere mennesker til den samme indsats, skal der være en tovholder. Tovholderen har hovedansvaret for at koordinere borgerens indsatser og skabe sammenhæng mellem dem. Som fagperson på udførerområdet er det typisk dig, der er tovholder, fordi du er tæt på borgeren i hverdagen. Har du på et tidspunkt tovholderrollen, er det ikke ens-betydende med, at du hele tiden skal have den, men det er afgørende, at det hele tiden er tydeligt for alle samarbejdspartnere, hvem der har rollen. Er du tovholder, er det din opgave at følge op på jeres aftaler og på, om indsatserne gennemføres. Det betyder ikke, at du skal ’gøre alle indsatserne’, men at du er den koordinerende fagperson, som har det overordnede overblik over indsatserne.

INSP

IRA

TIO

N

Indsatser

Hva

d in

deho

lder

en

inds

atss

fase

?H

vad indeholder en indsatssfase?


Hvad indeholder en indsatsfase?

I indsatsfasen er det hovedsageligt dig som fagperson på udførerområdet, der har opgaver. Her arbejder du, borgeren og andre relevante parter med de indsatser, som I har planlagt. Rehabiliterende indsatser er konkrete aktiviteter, som er tilpasset bor-gerens aktuelle situation, og som har en direkte sammenhæng til hans delmål. Ind-satserne og aktiviteterne vil se forskellige ud alt efter, hvilken borger du samarbejder med, men helt overordnet skal de altid fokusere på at styrke borgerens mestring af hverdagslivet og hans muligheder for at deltage i meningsfulde fællesskaber som en ligeværdig samfundsborger.

Arbejd med indsatser, som styrker mestring af hverdagslivetBorgere, som modtager støtte i socialpsykiatrien, har typisk brug for støtte til at mes tre deres psykiske lidelse eller opgaver i hverdagen, der er blevet svære som følge af deres psykiske lidelse. Formålet med indsatserne skal derfor være at styrke borgerens mes-tring af hverdagslivet, så han (igen) får kontrol over eget liv.

Indsatser og aktiviteter, der handler om at styrke borgerens mestring, ser meget for-skellige ud fra borger til borger, men nogle indsatser er mere typiske end andre:

Arbejd med personlige strategierPersonlige strategier er hverdagshandlinger, som kan hjælpe borgeren med at mestre svære situationer. Det kan fx handle om, at han undgår lange køer, eller at han kan ringe til en pårørende, hvis han står i bussen og pludselig føler sig utilpas. Når du og borgeren arbejder med hans personlige strategier, skal I klarlægge hans ressourcer. Du kan spørge ind til oplevelser, hvor han tidligere har trukket på en konkret ressource og er lykkedes med at håndtere en svær situation. Du kan også byde ind med dine iagttagelser og give ham konkrete eksempler på, hvor du har oplevet, at han trak på en ressource og derigennem håndterede en svær situation. Du og borgeren kan sammen finde på konkrete strategier på baggrund af jeres samtaler. Når I har fundet frem til nogle mulige strategier, skal I huske at snakke om, hvordan du eller andre kan støtte ham i at gøre brug af dem.

Vil du vide mere?Du kan finde inspiration til dit og borgerens arbejde med personlige strategier på side 10 til 13 i Recoveryguiden. Når I taler om mulige strategier, kan du bruge spørge teknikken fra Motive-rende Samtaler (MI), som du kan læse mere om i bilag 6 og på Borger center Voksnes intraside om faglig guide.

Rikke arbejder med personlige strategier sammen med sin kontaktperson. De snakker om, hvordan hendes triggere ser ud, og hvordan hun kan håndtere dem. Rikke opsummerer: Jeg ved, at jeg får angst, når jeg står i en kø hos købmanden, og der er mange mennesker, og vi står tæt. Jeg bliver først svimmel, og så får jeg det fysisk dårligt. I fremtiden vil jeg undgå lange køer ved at tage selv-betjeningskassen eller gå en runde mere i butikken, indtil køen er

blevet mindre. Hvis det ikke stopper, lægger jeg varerne og går ud af butikken.

Arbejd med triggere og kriseplanerI arbejdet med de personlige strategier kan det være en hjælp, at borgeren kender sine triggere. Triggere er ting, der kan udløse situationer, som er svære for borgeren at mes tre. Det kan være situationer, der gør ham stresset eller usikker, og som udløser angst og ubehag. Du kan støtte borgeren i at undersøge hans triggere ved at tale med ham om situationer, der tidligere har gjort ham stresset eller usikker. I kan tale om, hvad der skete, og om han ser et mønster i situationerne. Det kan også være, at du ser et mønster. Forsøg sammen at identificere triggerne, og støt derefter borgeren i at finde de rette personlige strategier.

Vil du vide mere?Du finder et udkast til en kriseplan, som du og borgeren kan arbejde videre med på side 23 i Recoveryguiden.

Du og borgeren kan også arbejde videre med hans triggere ved hjælp af en kriseplan, som kan være en del af hans personlig strategi. En kriseplan kan blandt andet bruges til at skelne mellem de situationer, som borgeren selv kan klare, og de situationer, som han har brug for støtte til at klare. Kriseplanen er meget personlig og skal hele tiden afspejle borgerens aktuelle behov. I skal derfor jævnligt tale om planen og indarbejde justeringer, ny viden og nye aftaler.

EKSE

MPE

L

Hva

d in

deho

lder

en

inds

atss

fase

?H



Vil du vide mere?Low Arousal (LA) er en systematisk måde at arbejde med at forebygge, håndtere og lære af kritiske episoder og dermed styrke trivsel og tryghed. Du kan læse om LA i bilag 7 og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide. Her kan du også finde information om andre relevante metoder og Socialforvaltningens Inspirationsguide til identifikation, forebyggelse og håndtering af kritiske episoder.

Arbejd med trivsel og tryghedFor nogle borgere, som får støtte i socialpsykiatrien, handler mestring af hverdagslivet om at undgå konflikter og truende adfærd. I sådanne tilfælde samarbejder du og bor-geren om at forebygge, håndtere og lære af de kritiske episoder, som kan føre til kon-flikt. Når både du og borgeren trives og er trygge i jeres dagligdag og samarbejde, så er risikoen for konflikter væsent lig mindre.

Kritiske episoder opstår ofte, når borgen oplever, at der bliver truffet beslutninger uden om ham. I arbejdet med konflikter skal du derfor inddrage borgeren, så I sammen kan finde meningsfulde løsninger. I skal tale om, hvordan det ser ud, når borgeren trives, og hvordan det ser ud, når han ikke gør. I skal også tale om, hvilke ressourcer og mestringsstrategier han kan trække på, når der opstår en kritisk episode, og hvor-dan du og dine kollegaer kan støtte ham i at mestre episoden.

Har borgeren oplevet en kritisk episode, skal I tale om, hvad der skete, og hvad der kan gøres anderledes i fremtiden. Det gør, at I bedre kan forebygge fremtidige epi-soder. I lærer bedst af episoderne ved at tale dem igennem og afdække perspektiver fra alle involverede. Den samlede afdækning kan være med til at styrke jeres samar-bejdsgrundlag, fordi I får en indsigt i hinandens oplevelser. Vær opmærksom på, at borgerens situation løbende ændrer sig. Det er derfor nødvendigt, at I vender tilbage til jeres drøftelse med jævne mellemrum og overvejer, om borgerens nye situation har betydning for jeres arbejde med potentielle kritiske episoder.

Arbejd med medicinpædagogikFor nogle borgere er medicin en nødvendig behandling af symptomer på psykisk li-delse, som gør dem i stand til bedre at mestre hverdagslivet. Medicinpædagogik kan dermed blive en del af det rehabiliterende arbejde. Når du arbejder med medicin-pædagogik, støtter du borgeren i at opnå en bedre indsigt i hans lidelse og en større indflydelse på hans medicinske behandling. Det kan du gøre ved at hjælpe ham med at opnå en god forståelse af hans lidelse og behandlingen af den. I kan blandt andet snakke om hans symptomer og konsekvenserne af dem. I kan også vende hans medi-cin, dens virkninger og bivirkninger samt hvilken betydning de har for hans hverdag. Det kan være, at borgeren skal have justeret sin medicin eller skal skifte præparat. I sådan et tilfælde skal I drøfte alternative muligheder med hans psykiater. Det samme gælder, hvis han ønsker at trappe ud af sin medicin.

Du kan få hjælp til det medicinpædagogiske arbejde af Det Medicin pædagogiske Team i socialpsykiatrien. Teamet tilbyder både individuelle forløb og gruppeforløb for borgere, og underviser fagpersoner i det medicinpædagogiske arbejde.

Vil du vide mere?I de medicinpædagogiske indsatser er det relevant at gøre brug af Motiverende Samtaler (MI), netværksmøder og Feedback Informed Treatment (FIT). Du kan læse mere om MI og FIT i bilag 6 og 8. Derudover kan du finde information og materiale om alle tre tilgange og metoder på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide. Her kan du også finde mere information om Det Medicinpædagogiske Team.

Hva

d in

deho

lder

en

inds

atss

fase

?H



Arbejd med misbrugsbehandlingMisbrug af alkohol eller stoffer er et stigende problem i socialpsykiatrien. Et misbrug kan have stor betydning for borgerens mulighed for at komme sig, mens et sam-arbejde om hans misbrug kan være med til at styrke hans mestring af hverdagslivet.

Samarbejder du med en borger, der har et misbrug, skal du løbende forsøge at moti-vere ham til at modtage behandling, så misbruget kan reduceres eller stoppes. Det kan du blandt andet gøre ved at fortælle ham, hvordan du oplever hans misbrug. I nogle tilfælde handler motivationsarbejdet også om at støtte borgeren i at opnå en erkendelse af hans misbrug. I dit arbejde skal du være opmærksom på, at det altid er frivilligt, om han vil i behandling for sit misbrug eller ej.

Misbrugsbehandling varetages primært af Center for Rusmiddelbehandling København (CRK). Har borgeren et ønske om at komme i behandling, skal du kontakte centret og samarbejde med dem om at koordinere behandlingen. I kan bruge den koordinerende indsatsplan til at understøtte jeres arbejde og skabe sammenhæng i borgerens indsatser.Den koordinerende indsatsplan hjælper med at samle de mange behandlings- og handleplaner for borgeren og prioriterer, hvilke mål og indsatser der skal arbejdes videre med.

Foruden CRK findes der også et udgående misbrugsteam i socialpsykiatrien, som tilbyder rusmiddelbehandling på det enkelte tilbud. Den udgående funktion giver let adgang til behandling og gør, at der kommer sammenhæng i indsatsen, fordi borge-rens resterende indsatser og misbrugsbehandlingen foregår samme sted.

Vil du vide mere?Du kan finde mere information om CRK og det udgående misbrugsteam på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide. Her kan du også finde information og materiale om den koordinerende indsatsplan. Derudover kan du kort læse om, hvorfor du skal indlede dialogen om misbrug med borgeren på side 35 i Recoveryguiden.

Vil du vide mere?Du kan finde mere information om hvordan du og borgeren kan arbejde med sundhed på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide. Her kan du også finde Socialforvaltningens sundhedspolitik og en beskrivelse af de ti sygeplejefaglige fokusområder.

Arbejd med sundhed Et godt helbred er væsentligt for, at trives fysisk, psykisk og socialt, men mange bor-gere, som modtager støtte i socialpsykiatrien, har udfordringer med deres sundhed. Når du støtter borgeren i at mestre sit hverdagsliv er det derfor også vigtigt, at I har fokus på sammenhængene mellem hans sundhed og generelle trivsel. Det kan I blandt andet have ved at drøfte de ti sygeplejefaglige fokusområder og deres sammen-hæng til hans sundhed og generelle trivsel. I kan bruge områderne som et redskab til at danne jer et overblik over borgerens samlede helbred og dermed sikre jer, at I ikke overser eventuelle behov for støtte, pleje eller behandling.

Hva

d in

deho

lder

en

inds

atss

fase

?H



Jonas snakker med sin ven om peer-støtte. Han fortæller: Jeg snakker nogle gange med Martin, som er peer. Martin kan ligesom forstå mig på en anden måde end personalet kan. Han har selv været syg, og vi minder meget om hinanden. Eller, mit liv minder lidt om hans, dengang han var yngre. Martin har taget en uddannelse, selvom han har været syg og nogle gange stadig er det. Det gør, at jeg

tror på, at jeg godt kan komme til at klare mig alene engang.

Arbejd med indsatser, som styrker deltagelse i fællesskaberBorgere, som modtager støtte i socialpsykiatrien, kan være forhindrede i at leve det liv, de ønsker, fordi følgerne af deres psykiske lidelser sætter begrænsninger for, at de kan deltage i samfundslivets fællesskaber. Det kan have en negativ indvirkning på deres selvopfattelse og øge risikoen for, at de bliver ensomme og oplever eksklusion. Formålet med indsatserne skal derfor også være at støtte borgerne i at deltage i fælles-skaber, så de får mulighed for at (gen)opbygge positive identiteter ved at være en del af noget, som er meningsfuldt for dem. Dermed bliver formålet også at arbejde med at påvirke borgernes omgivelser, så det bliver muligt for dem at være en aktiv del af samfundslivet.

Indsatser og aktiviteter, der handler om at styrke borgerens deltagelsesmuligheder, ser forskellige ud fra borger til borger, men nogle indsatser er mere typiske end andre:

Arbejd med netværk Alle mennesker har brug for at føle sig forbundet til andre, men mange borgere, som får støtte i socialpsykiatrien, har af forskellige årsager oplevet at miste kontakten til venner og familie, og har derfor kun en lille omgangskreds udenfor socialpsykiatriens rammer. Et godt netværk, hvor borgeren føler sig accepteret og anerkendt, kan være med til at støtte ham i at komme videre i sin hverdag, genfinde mening og få mere appetit på livet. En vigtig del af rehabilitering er derfor at samarbejde med borgeren om hans netværk. Det kan være at etablere nye eller holde gamle sociale relationer til venner og familie ved lige.

De sociale relationer skal være gensidige. En ’gensidig social relation’ bygger på lige-værd og respekt, og opstår gennem fælles bidrag. Fokus er altså på det, der sker mellem de involverede parter. På den måde er det ikke kun den ene part, der alene ’gør’ rela-tionen og er ansvarlig for kvaliteten af den. Det er derimod det, de hver især bidrager med til relationen, som er interessant for dig som fagperson. Når du støtter borgeren i at arbejde med hans netværk, kan du have flere forskellige roller. Du kan fungere som mægler i relationer, der er gået i hårdknude, men du kan også fungere som den, der forsøger at motivere borgeren til at opsøge nye fællesskaber og fællesskaberne til at inkludere borgeren.

Vil du vide mere?Der er mange muligheder for at samarbejde med peers og for at blive peer. Du kan finde mere viden om peer-støtte i bilag 9 og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Arbejd med peer-støttePeerstøtte handler om, at borgere, som har haft psykisk lidelse inde på livet, støtter borgere, der aktuelt står i en lignende situation, men er kommet knap så langt i deres recovery. Gennem peer-støtteindsatser kan borgeren opleve levede eksempler på, at det er muligt at komme sig. Det kan inspirere ham til at få øje på muligheder frem for begrænsninger i hans eget liv og dermed være med til at styrke hans deltagelses-muligheder.

En peer kan med sin blotte tilstedeværelse styrke et andet menneskes håb om, at livet kan være anderledes. Samtidig er peers på arbejdspladsen med til at udfordre organisa tionens vaner, fordi de med deres autenticitet er en ekstra dimension i op-gaveløsningen. En peers tilgang til både form og indhold vil ofte være fundamentalt anderledes end andre fagpersoners, og et samarbejde har derfor stort innovations-potentiale for den daglige praksis.

Vil du vide mere?Du kan finde inspiration til, hvordan du og borgeren kan starte arbejdet med hans netværk på side 16 i Recoveryguiden og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

EKSE

MPE

L

Hva

d in

deho

lder

en

inds

atss

fase

?H



Samarbejd med civilsamfundetFrivillige foreninger og borgere kan bygge bro til aktiviteter og fællesskaber uden for socialpsykiatrien. Det kan fx være til den lokale skakklub, til kirken eller til en interes seorganisation. Inddragelse af civilsamfundet, kan derfor være med til at styrke borgerens netværk og tilknytning til lokalsamfundet.

I arbejdet med civilsamfundet skal du som fagperson støtte borgeren i at indgå i fælles skaber. Borgeren kan have svært ved at aflæse de sociale koder, der knytter sig til bestemte fællesskaber, eller ved at indgå i fællesskabet, fordi han har angst. Snak med ham om, hvordan du bedst kan støtte ham. Din opgave som fagperson kan også rette sig mod det fællesskab, som borgeren gerne vil være en del af. Måske skal nogen i fællesskabet gøre noget andet, end de plejer, for at inkludere borgeren og skabe plads til ham.

Vil du vide mere?Du kan finde mere viden om arbejdet med beskæftigelse i bilag 11 og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Vil du vide mere?Du kan finde inspiration til, hvordan du og borgeren sammen kan udforske hans nabolag for rele-vante deltagelsesmuligheder på side 38 i Recoveryguiden. Derudover kan du finde mere viden om samarbejde med civilsamfundet i bilag 10 og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Arbejd med beskæftigelseBeskæftigelse er en vigtig arena for meningsfuld deltagelse i samfunds livet. Samtidig har det, som borgeren beskæftiger sig med, stor betydning for hans identitet, fordi det fungerer som en anerkendelse af, at der er brug for ham. Beskæftigelse skal i den sammenhæng forstås som de aktiviteter, der giver borgeren meningsfuldt indhold i hverdagen. For nogen kan beskæftigelse være at varetage et arbejde eller tage en ud-dannelse, mens det for andre kan være at komme i det lokale aktivitets- og samværs-tilbud eller at være en del af madklubben på botilbuddet.

Når du og borgeren samarbejder om beskæftigelse, skal I tage afsæt i hans ønsker og interesser. Du skal støtte ham i at se muligheder frem for begrænsninger og sammen med ham undersøge, hvordan han kan overvinde de barrierer, som ligger i vejen for, at han kan blive en del af et (arbejds)fællesskab. Du skal også undersøge, om du kan gøre noget for at hjælpe fællesskabet med at inkludere borgeren.

Mange borgere, som får støtte i socialpsykiatrien, modtager en beskæftigelsesindsats sideløbende med den sociale indsats. Det er derfor typisk relevant, at du koordinerer og samarbejder med sagsbehandlerne i Beskæftigeles- og Integrationsforvaltningen.

Hva

d in

deho

lder

en

inds

atss

fase

?H



Dokumenter indsatserne løbendeDokumentation er et vigtigt redskab til at følge op på, om indsatserne har den ønskede virkning, og du skal derfor løbende dokumentere indsatsen i samarbejde med borgeren. Når I dokumenterer, skal I huske at beskrive, om indsatsen gør den forskel, som I havde forventet. God dokumentation handler om kort og præcist at beskrive indsatsens formål, hvad der bliver gjort af hvem inden for hvilken tidsramme, hvorfor det bliver gjort og hvordan det bidrager til at borgeren oplever en udvikling.

En god dokumentation giver dig, borgeren og andre relevante parter et billede af bor-gerens aktuelle situation, indsatsens indhold og virkning. Det kan hjælpe jer med at justere indsatsen, når det er nødvendigt. Dokumentationen kan også bidrage til at skabe sammenhæng, fordi den gør det lettere for alle samarbejdspartnere at bevare overblikket over, hvad der skal ske hvornår og anerkende borgerens fremskridt.

Vil du vide mere?Du kan læse mere om arbejdet med dokumentation på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

Gør indsatserne fleksible og dynamiskeDe rehabiliterende indsatser skal være fleksible og dynamiske, fordi borgerens situa-tion ændrer sig løbende. Med jævne mellemrum skal du og borgeren derfor samle op på, hvordan han har det og overveje, om de forskellige indsatser (stadig) gør en forskel for ham. Det kan I både gøre på nogle formelle møder og i mere uformelle sammen-hænge.

Når du og borgeren samler op, skal I tale om, hvordan hans aktuelle situation ser ud, om indsatsen giver mening i forhold til hans hverdag, om den skaber den ønskede for-andring, om I får gennemført indsatsen som aftalt og om noget bør gøres anderledes. Det er din opgave, at sørge for at I får talt om hans aktuelle situation og indsatsen. Når I taler, skal I også have en dialog om jeres samarbejde og om samarbejdet med de andre involverede aktører. Du kan læse mere om, hvordan du taler med borgeren om jeres samarbejde i afsnittet om evaluering. Alt efter indsatsens karakter kan I vurdere, hvor ofte det er nødvendigt at samle op.

På baggrund af jeres løbende opsamlinger skal I justere indsatsen og jeres samarbejde, herunder også samarbejdet med andre involverede. Det kan være, at borgeren har svært ved at reflektere over de temaer, som I bør drøfte i opsamlingerne. Er det tilfældet, kan du starte med at dele dine observationer og overvejelser med ham og spørge ham, hvad han tænker om dem.

Vil du vide mere?Du kan finde mere ins piration til, hvordan du og borgeren systematisk drøfter hans aktuelle situation, indsatsen og jeres samarbejde i Feedback Informed Treatment (FIT). Du kan læse mere om FIT i bilag 8 og på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide. Derudover kan du finde inspiration til, hvordan du og borgeren kan drøfte jeres samarbejde og samarbejdet med andre involverede på side 34 i Recoveryguiden.

Hva

d in

deho

lder

en

eval

ueri

ngs-

og

revu

rder

ings

fase

?Hvad indeholder en evaluerings- og revurderingsfase?


Hvad indeholder en evaluerings- og revurderingsfase?

I evaluering- og revurderingsfasen samler du og borgeren op på de indsatser, I har arbejdet med, og vurderer, hvordan I skal arbejde videre med dem. Formålet med fasen er at gøre status og vurdere, om indsatserne skal justeres, revurderes eller måske afsluttes.

Evaluer indsatserneDet er både fagpersoner på udførerområdet og myndighedsområdet, der har opgaver i evalueringen af indsatserne, fordi parter fra begge områder har bidraget til indsatserne og har andel i det videre arbejde.

I løbet af rehabiliteringsforløbet har du og borgeren løbende været i dialog om ind-satserne og deres relevans for hans aktuelle situation. Udover de opsamlinger, der har været undervejs, skal I også foretage en mere formel evaluering af indsatserne. Det skal I, når den aftalte tidsramme for indsatsen er nået.

Det er ikke et krav, at borgeren skal nå sit mål inden for den enkelte indsats’ aftalte tidsramme, men du og borgeren skal følge op på, om indsatsen fortsat er relevant og har haft en betydning for hans udvikling. Når I evaluerer indsatsen, skal I blandt andet sammenholde borgerens udvikling og aktuelle situation med hans indsatsmål og delmål. På den baggrund skal I drøfte, hvorvidt indsatsen fortsat er den bedste måde at arbejde med målet på. I skal også vende, om aktiviteterne i indsatsen er meningsfulde for ham og hans mål, og om der er barrierer eller udfordringer i hans liv, som I skal arbejde med eller tage højde for fremadrettet. Har du og borgeren samarbejdet med andre i indsat-serne, skal I inddrage dem i evalueringen.

Evaluering foretages altid sammen med borgeren. Hvis han ikke ønsker eller kan deltage, skal du inddrage hans perspektiv på anden måde. Det kan være ved at bruge den dokumentation, der er udarbejdet undervejs. Det er derfor vigtigt, at borgerens perspektiv fremgår tydeligt af dokumentationen. Derudover kan du trække på dit og eventuelle samarbejdspartneres kendskab til borgeren.

Evaluer samarbejdet mellem fagperson og borgerKvaliteten i dit og borgerens samarbejde har en afgørende betydning for indsatsernes virkning. Når I evaluerer den enkelte indsats, skal I derfor også have en dialog om, hvordan jeres samarbejde fungerer. I skal drøfte, om borgeren føler sig hørt, forstået og respekteret, om I arbejder og taler om det, som han gerne vil, og om der er noget, som du skal gøre anderledes. Du skal være nysgerrig på, om du i borgerens optik gør noget forkert i jeres samarbejde. Det er altid svært at tale om fejl, men det er ikke desto mindre det, der gør dig dygtigere og jeres samarbejde bedre. Her er det vigtigt, at du er åben for den kritik, du får, og anerkender, at borgeren kan se anderledes på samarbejdet, end du gør. Det kan være, at det giver mening, at borgeren samarbejder med en anden end dig. Det betyder ikke, at du er dårlig til dit arbejde, men at en anden samarbejdspartner måske har andre kompetencer, der matcher borgerens aktuelle behov bedre og kan bidrage til hans videre udvikling.

Har du og borgeren samarbejdet med andre i indsatserne, skal de også inddrages i evalueringen af samarbejdet. I kan drøfte, hvordan jeres samarbejde fungerer, om I får fulgt op på det, I har aftalt, og om der er noget, I skal gøres anderledes.

Hva

d in

deho

lder

en

eval

ueri

ngs-

og

revu

rder

ings

fase



Brug dokumentation i evalueingenDokumentation er en vigtig kilde til viden, når du og borgeren evaluerer indsatser og samarbejde. Er dokumentationen relevant og præcis, kan den give dig, borgeren og andre samarbejdspartnere et overblik over hans udvikling, indsatsens indhold, kvalitet og virkning. Den kan dermed hjælpe jer til at vurdere, hvorvidt indsatsen skal justeres eller afsluttes, samt hvad der eventuelt skal justeres. Den kan også være et middel til at kvalificere dit, borgerens og andre parters arbejde og jeres samarbejde. Dokumentationen skal give jer viden om:

• Hvordan borgeren har udviklet sig. • Hvordan indsatsen har virket og om borgeren oplever en forskel. • Hvilke aftaler, der er indgået. • Hvem, der har ansvaret for hvad i indsatsen. • Hvad, der er sket i indsatsen, altså hvad der gik godt, hvad var svært, hvilke

barrierer der har været og hvordan de er blevet håndteret. • Hvilke faglige argumenter, der ligger til grund for de beslutninger og hand-

linger, der er foretaget.

Det kan være, at du og borgeren ikke er enige om det, der skal dokumenteres. Er det tilfældet, så skal du altid sørge for, at borgerens perspektiv fremgår tydeligt af doku-mentationen.

AllianceAlliance er et begreb, som anvendes i metoden Feedback Informed Treatment (FIT). Alliance er en særlig slags samarbejdsrelation, hvor du og borgeren danner en slags alliance mod borgerens problemer og udfordringer. Gennem alliancen skaber I en samarbejdsrelation, hvor I sammen forsøger at overkomme borgerens problemer og udfordringer, og derigennem skaber nye vaner og måder at tænke på.

I alliance er der et samtidigt fokus på indsatsen og jeres samarbejde. For at forstå alliance bruger FIT-litteraturen analogien om skamlen. Skamlens tre ben (mål, roller og metode) udgør alliancens kerneelementer, mens dens sæde udgør borgerens præferencer, som dermed danner udgangspunktet for samarbejdet. FIT-skamlen er ikke et fast skema, men en tilgang til indsatsen og samarbejdet mellem dig og borgeren.

Vil du vide mere?Du kan læse mere om arbejdet med dokumentation på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.

INSP

IRA

TIO

N

Du kan læse mere om FIT, alliance og skammelanalogien på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide. Du kan også læse om FIT i bilag 9.

Hva

d in

deho

lder

en

eval

ueri

ngs-

og

revu

rder

ings

fase



Revurder indsatsernePå baggrund af din og borgerens løbende opsamlinger og evalueringer tager I stilling til, om det er nødvendigt at revurdere det overordnede rehabiliteringsforløb eller ind-satserne og forløbene på mikroniveau. Oftest vil det være relevant med en revurdering af indsatser og forløb på mikroniveau. Det er både fagpersoner på udførerområdet og myndighedsområdet, der har opgaver i revurderingen, fordi parter fra begge områder har bidraget til indsatserne og har andel i det videre arbejde.

I revurderingen skal du og borgeren overveje:

• Om der er noget i hans aktuelle situation, som har ændret sig, og har betydning for udformningen af hans indsatsmål, delmål eller indsatserne. • Om borgerens indsatsmål og delmål fortsat er de rette eller skal justeres. • Om indsatserne og de underliggende aktiviteter fortsat er de rette eller skal justeres. • Om det er de rigtige personer, som bidrager til indsatserne. • Om dit og borgerens samarbejde fungerer godt, skal justeres eller overtages

af en anden fagperson.

Er du fagperson på udførerområdet og vurderer du og borgeren, at det er relevant at justere i hans indsatsmål, skal I tage kontakt til den ansvarlige fagperson fra myndig-hedsområdet. Det kan være i forbindelse med et statusnotat eller under en opfølgnings-samtale, men det kan også forgå uden for de mere formaliserede møder. Er du den fagperson, der har den kontinuerlige kontakt med borgeren, er det din opgave at støtte ham i at gøre sagsbehandleren fra myndighedsområdet opmærksom på behovet for revurdering.

Statusnotater og opfølgningssamtalerEr du fagperson på udførerområdet, skal du som regel én gang årligt udar-bejde et status notat, der evaluerer effekten af de igangværende indsatser og borgerens udvikling. Statusnotatet skal udarbejdes i en formular, som er en del af VUM. Du skal udarbejde statusnotatet sammen med borgeren. I skal sørge for at få input fra alle involverede parter.

I statusnotatet skal I både evaluere borgerens udvikling, indsatsens effekt og samarbejdet mellem dig, borgeren og andre relevante fagpersoner. I status-notatet skal I beskrive:

• Hvor langt borgeren er kommet i forhold til at nå sine indsatsmål?• Hvordan der er arbejdet med indsats målene gennem delmål?• Hvordan samarbejdet mellem dig, borgeren og andre parter fungerer?• Hvordan borgeren oplever virkningen af indsatsen og sin egen udvikling?• Om der er nye oplysninger i relation til borgerens aktuelle situation,

herunder hans funktionsevne og støttebehov?

Er du fagperson på myndighedsområdet, har du til opgave at følge op på og evaluere borgerens formål og indsatsmål i VUM. Det gør du ved at gennem-føre en opfølgningssamtale med borgeren og derefter udarbejde en opfølg-ning i en formular, som også er en del af VUM. Modtager borgeren en indsats på botilbud, skal du minimum gennemføre en opfølgningssamtale hvert andet år, mens du minimum skal gennemføre en samtale en gang om året, hvis han modtager en hjemmevejledningsindsats.

I udgangspunktet skal samtalen foregå på et møde, hvor du og borgeren deltager. Der kan også deltage andre fagpersoner, pårørende eller personer fra borgerens netværk. Det skal du afklare med borgeren forud for mødet. I nogle tilfælde er det ikke muligt for borgeren at medvirke i en opfølgnings-samtale. Er det tilfældet, skal du forsøge at inddrage borgeren ved at tale med ham forud for samtalen. Du kan også trække på viden fra de fagpersoner, som kender borgerens situation bedst, og derigennem få indhentet hans perspektiv.

Når I gennemfører opfølgningssamtalen, skal I drøfte, hvordan han vurderer den rehabili terende indsats og de opstillede mål. Når du derefter udarbejder opfølgningen, skal du tage afsæt i den information, som du har fået af bor-geren under opfølgningssamtalen og de statusnotater, som dine kollegaer på udførerområdet har udarbejdet. Du kan indhente yderligere information fra dine kollegaer på henholdsvis myndigheds- og udførerområdet, hvis det er re-levant. I opfølgningen skal der fremgå vurderinger af formål og indsatsmål fra henholdsvis dig selv, borgeren og dine kollegaer på udførerområdet. Derud-over skal der fremgå en samlet vurdering af, hvorvidt målene og indsats skal fastholdes, justeres eller afsluttes.

FAK

TA

Hva

d in

deho

lder

en

eval

ueri

ngs-

og

revu

rder

ings

fase



EKSE

MPE

L

Revurder funktionsevnenI forbindelse med evalueringen og revurderingen af indsatserne kan der i nogle til-fælde være brug for, at borgeren får foretaget en ny funktionsevnevurdering gennem VUM. Det kan skyldes, at der er gået meget lang tid siden, borgerens funktionsevne sidst blev vurderet, eller at der er sket betydelige ændringer i hans fysiske, psykiske eller sociale situation. Revurderingen skal ske i et samarbejde mellem borgeren og fagpersoner på myndighedsområdet og udførerområdet. Beslutter du sammen med borgeren, at hans funktionsevne skal revurderes, vil I forløbsmæssigt befinde jer i rehabiliteringsforløbets udredningsfase.

Jonas og hans kontaktperson revurderer en indsats, hvor Jonas sammen med sin søster har arbejdet med hans kontakt og relation til deres forældre:

Jonas drømmer om at have en ’almindelig familie’, som han kan lave almindelige ting med. Hans forældres situation er dog i perio der meget kaotisk og præget af druk og vold.

Jonas har i noget tid arbejdet med, hvordan han kan agere for at få et forhold til sine forældre, som er givtigt for ham, og det han drømmer om. Jonas og hans kon-taktperson har aftalt en indsats, der handler om at han skal arbejde med sin egen tilgang til og forvent-ninger til forældrene. Derudover skal Jonas arbejde med at hånd-tere sin kontakt til forældrene.

Jonas’ søster har bidraget til indsat-sen. Hun har et afklaret forhold til forældrene, og er derfor en støtte for Jonas – både i forhold til hans forventninger til kontakten, og til hvordan han konkret håndterer at sige til og fra over for forældrene.

Jonas har de seneste seks måneder kun besøgt forældrene i følgeskab med sin søster. Hans kontaktperson har støttet ham og søsteren ved at tale med dem efter hvert besøg. De har talt om, hvilke forventnin-ger Jonas havde inden besøget, hvilken betydning forventningerne havde for selve besøget og for, hvordan Jonas har det efter besøget. De har også talt om konkrete episoder; hvad gik godt, hvad gik skidt, hvordan kunne Jonas have ageret anderledes og hvordan kan han bruge de gode og dårlige oplevelser fremadrettet. På den måde har de sammen haft fokus på Jonas’ læring og fremtidig mestring.

Ud fra den læring og de erfaringer, Jonas har gjort sig, har de udarbejdet en konkret mestringsstrategi, der kan hjælpe ham med at håndtere forvent-ningerne til og besøgene hos foræl-drene.

I samtalerne efter besøgene har Jonas, hans søster og kontaktpersonen også talt om, hvorvidt og hvordan foræl-drene kan inddrages i indsatsen. De har blandt andet talt om formålet med at inddrage dem, hvad kan de bidrage med og hvordan og hvornår det giver mening at inddrage dem.

Det er aftalt med Jonas og hans søster, at evalueringen af indsatsen skal ske efter tre måneder og igen efter seks måneder. Nu er der gået seks måneder, og Jonas siger, at han mærker en klar fremgang. Han føler sig mere afklaret i relationen og har med støtte fra søsteren fået lavet nogle mestrings strategier, der gør ham i stand til bedre vælge kontakten med

forældrene til og fra, efter hvad han selv har behov for. Nu er der er behov for en revurdering af indsatsen, fordi den går over i en anden fase, hvor Jonas skal arbejde med at besøge sine forældre uden søsterens følgeskab.

Jonas og hans kontaktperson plan-lægger en ny indsats og sætter et nyt delmål; Jonas ønsker at kunne besøge sine forældre alene. De taler om, hvordan indsatsen skal se ud, hvilke aktiviteter det giver mening at igang-sætte og hvem, der kan bidrage til indsatsen.

Hva

d in

deho

lder

en

afsl

utni

ngsf

ase?

Hvad indeholder en afslutningsfase?


EKSE

MPE

LEK

SEM

PEL


I afslutningsfasen runder du og borgeren indsatsen af. Det gør I ved at lave en plan for, hvordan han kan opretholde de færdigheder, han har opbygget gennem indsatsen. Derudover arbejder I med at være proaktive og forebygge, at borgeren igen oplever begrænsninger i sin samlede livssituation, ligesom I bygger bro til andre fagpersoner eller fællesskaber. Formålet med fasen er, at borgeren kommer godt videre fra de indsatser, som I har samarbejdet om.

Afslut indsatserneAfslutningsfasen bliver nemt overset eller glemt i rehabiliteringsforløbet, men fasen har stor betydning for, at det rehabiliterende arbejde i sidste ende kan betegnes som succesfuld. Afslutning kan både handle om det overordnede rehabiliteringsforløb, hvor borgeren afslutter sit forløb i socialpsykiatrien, og de rehabiliteringsforløb og indsatser, der foregår på mikroniveau.

I afslutningsfasen kan der være mange aktører involveret, fordi det handler om, at borgeren kommer videre. Det betyder, at fagpersoner fra både myndighedsområdet og udførerområdet har opgaver i afslutningen af indsatsen, ligesom flere eksterne aktører også kan være involveret i afslutningen.

Uanset om borgeren fortsat har brug for støtte på andre områder i sit liv, eller han ikke længere har brug for støtte fra socialpsykiatrien, er det vigtigt, at I sammen giver afslutningen af indsatserne opmærksomhed og laver en plan for, hvordan I afslutter. Planen vil se forskellig ud fra borger til borger, da den skal tage afsæt i borgerens aktuelle situation, indsatserne og målene. Planen kan indeholde alt fra praktiske foranstaltninger om ansøgning af hjemmehjælp, over inddragelse af pårørende til udarbejdelse af personlige strategier.

Oprethold nye færdighederI indsatserne har borgeren oparbejdet nye eller genfundet gamle færdigheder, som skal opretholdes, når indsatserne afsluttes. Færdighederne er måske ikke blevet til vane endnu, og derfor skal du og borgeren tale om, hvordan han fremadrettet vil bruge og opretholde dem. Løsningen kan måske være, at arbejde med at skabe rutiner eller få støtte til opretholdelsen fra en anden fagperson eller pårørende.

Rikke taler med sin veninde om relationen til hendes bostøtte. Rikke fortæller: Hanne og jeg ikke venner, altså vi kan godt lide hinan-den, men på en anden måde. Hun er jo på arbejde, når vi er sammen, og det har vi talt om flere gange. Hanne støtter mig i det jeg gerne vil og vi arbejder sammen så jeg kan nå mine mål og det, jeg gerne vil. Jeg vil gerne have et godt ar-bejde, hvor jeg er glad. Når jeg har nået mit mål, og jeg ikke har brug

for Hannes hjælp mere, så slutter vores samarbejde.

Henning har sammen med hans kontaktperson arbejdet på at få en bedre hygiejne. Nu skal de afslutte indsatsen:

Henning har haft det svært med at gå i bad, fordi han ikke har brudt sig om at være afklædt og stå i badet. Efter lang tids arbejde med stor støtte fra hans kontaktperson er det er lykkes ham at gå i bad uden større ubehag. Nu skal han opretholde den nye færdighed. Kontaktpersonen spørger Henning, hvad der kan hjælpe ham med at huske at komme i bad. Hennings hukommelse er ikke så god, og derudover giver han udtryk for, at alle dage ligner hinanden og flyder sammen. Henning foreslår selv, at han skal mindes om, at han skal i bad om mandagen. Han vil også

gerne, at han bliver mindet om det allerede søndag, og at han får hjælp til at vaske tøj om søndagen, så han bedre kan huske, at han skal i bad mandag, fordi der er rent tøj. Kontaktpersonen spørger Henning om, hvem der kan hjælpe ham med at huske på badet, og om hun skal hjælpe ham med at tage kontakt til vedkommende, nu hvor hendes og Hennings samarbejde om indsatsen skal afsluttes.

Hva

d in

deho

lder

en

afsl

utni

ngsf

ase?



EKSE

MPE

LVær proaktiv og forebygI afslutningen arbejder du og borgeren med at være proaktive og forebygge, at han oplever begrænsninger i sin samlede livssituation. Det betyder, at I ser på de fysiske, psykiske og sociale aspekter af hans liv og undersøger, om I kan se noget i fremtiden, der kan påvirke borgerens situation i en negativ retning. I skal blandt andet drøfte, om der er noget i borgerens liv, som i fremtiden kan være med til at udløse en større krise. Det kan være alt fra en presset periode til en kronisk somatisk sygdom, som langsomt bliver værre. Det kan også være, at borgeren har færdiggjort sin misbrugs-behandling og nu flytter tilbage til sin bolig, hvor naboen er hans tidligere pusher. I kan tale om, hvad der kommer der til at ske i borgerens liv og omgivelser i den kommende tid, hvordan du kan hjælpe ham med at forberede sig på det, og om der er andre, som kan hjælpe ham og hvordan. Det kan være andre fagpersoner eller per-soner i hans netværk. Vurderer I, at der er behov for det, kan I lave en kriseplan, som beskriver, hvad borgeren kan gøre, når en kritisk situation opstår. Du kan læse mere om kriseplaner på i afsnittet om indsatsfasen.

Arbejd med brobygningI afslutningsfasen arbejder du og borgeren også med brobygning. Brobygning hand-ler om at skabe kontakt til andre mennesker eller fællesskaber, som fremadrettet kan støtte borgeren, når han har behov for det. Det betyder, at brobygningen er noget, som I mere eller mindre indirekte har arbejdet med gennem hele rehabiliteringsforløbet, når I har samarbejdet om indsatser, der styrker borgerens deltagelse i fællesskaber.

Du og borgeren skal både arbejde med brobygning, når I afslutter rehabiliterings-forløb og indsatser på mikroniveau, og når I afslutter borgerens overordnede rehabili-teringsforløb, fordi han ikke længere har behov for støtte fra socialpsykiatrien. I kan bygge bro i mange retninger alt afhængigt af borgerens behov. Det kan fx være, at I skal etablere kontakt til et botilbud, et aktivitets- og samværstilbud eller til et tilbud uden for kommunen. For at være en dygtig brobygger skal du have kendskab til for-skellige tilbud i det offentlige, i civilsamfundet og i borgerens nærmiljø generelt. Det giver dig de bedste forudsætninger for at vejlede borgeren og støtte ham i at etablere nye relationer på baggrund af hans behov og drømme for fremtiden.

Brobygning er et samarbejde mellem dig, borgeren og andre aktører. I skal derfor tale om:

• Hvordan du kan bidrage til at etablere kontakt mellem ham og relevante tilbud i den offentlige og private sektor og i civilsamfundet? • Hvordan du kan støtte ham i at blive i stand til at fastholde kontakt til relevante tilbud i den offentlige og private sektor og i civilsamfundet? • Hvordan du kan bidrage til at etablere kontakt mellem ham og hans pårørende? • Hvordan du kan støtte ham i at blive i stand til at fastholde kontakt til sine

på rørende?

Rikke og hendes bostøtte er ved at afslutte en indsats om beskæf-tigelse, og de har derfor arbejdet med brobygning:

Rikke arbejder seks timer om ugen som cafemedhjælper i Huset, som er et aktivitets- og samværstilbud. Hun er glad for de opgaver hun løser, ligesom hun holder af Husets brugere og hendes kollegaer. Rikkes bostøtte, en sagsbehandler fra jobcenteret, en af Rikkes kollegaer og Husets leder har bidraget til, at det er lykkes Rikke at falde til og at fastholde sit arbejde. Det er også lykkedes i de perioder, hvor hun har haft det svært på grund af sin psykiske lidelse eller andre faktorer i hendes omgivelser.

Rikkes bostøtte har faciliteret samarbejdet mellem Rikke og de mange samarbejdspartnere og sør-get for, at de rette personer blev involveret på det rette tidspunkt.

På den måde kan Rikke bedre selv gennemskue, hvem hun skal tale med, når en bestemt problematik opstår. Det har også fremmet kendskabet til og kontakten mellem de andre involverende, hvilket har betydning for deres samarbejde og den måde, de som samlet team støtter Rikke i at fastholde sit arbejde. Rikkes bostøtte har der-med ikke kun bygget bro mellem Rikke og andre fagpersoner, men også mellem de fagpersoner, der fremadrettet skal samarbejde med Rikke om beskæftigelse.

Afslut samarbejdetLigesom du sagde ’pænt goddag’ til borgeren, da jeres samarbejde startede, skal du også sige ’pænt farvel’, når I afslutter jeres samarbejde. Du og borgeren har i en periode haft en samarbejdsrelation, hvor du har været en del af hans liv og måske har været den, der stod ham nærmest. Det kan også være at du kun har haft sporadisk kontakt til borgeren i samarbejdsperioden. Uanset hvor meget eller lidt kontakt der har været, er det vigtigt at du på en respektfuld måde også får sagt ’pænt farvel’ til borgeren.

Kapitel 3Faglig refleksion

Hvo

rdan

und

erst

øtte

s re

habi

liter

ing

genn

em fa

glig

refl

eksi

on?H

vordan understøttes rehabilitering gennem faglig refleksion?


Hvordan understøttes rehabilitering gennem faglig refleksion?Den viden, du får i den faglige guide, skal omsættes til rehabiliterende handlinger, som giver mening i dit daglige arbejde. Det gør du ved løbende at reflektere over din praksis og de valg, du træffer – både på egen hånd og sammen med dine kolleger og din leder. Refleksionen forudsætter, at I er bevidste om jeres faglighed.

Reflekter over egne valgNår du tager en beslutning, skal du kunne begrunde den med din faglige viden og erfaring. Det kræver, at du selv løbende reflekterer over din praksis. Du kan blandt andet overveje, hvad din beslutning hviler på. Det kan være følelser, intuition, person-lige holdninger og værdier, faglig viden og erfaring eller forskning.

Du kan ikke udelukkende trække på faglig viden, erfaringer og forskning i din prak-sis. Det er ikke muligt, fordi du også går på arbejde som det menneske, du er. Du skal dog kunne skelne mellem, hvad du baserer dine beslutninger på. Handler du på baggrund af en personlig holdning eller en fornemmelse? Eller handler du ud fra din fagprofessionelle viden eller erfaring, og kan du begrunde din handling fagligt? Alle gode og meningsfulde beslutninger kommer altså ikke udelukkende fra evidensbaseret forskning. Det er lige så vigtigt, at du tager udgangspunkt i den konkrete situation samt dine og borgerens erfaringer.

Reflekter sammen med andreForuden dine egne refleksioner, er det vigtigt, at du også reflekterer sammen med dine kollegaer, din leder, borgeren og andre samarbejdspartnere. Refleksion i fælles-skab giver jer mulighed for at dele erfaringer, forstyrre hinandens sædvanlige tanke-mønstre og se tingene på nye måder. I skal derfor sætte refleksion og faglighed på dagsordenen på din arbejdsplads selv om det kan være svært at få tid til refleksionen i en travl hverdag. Det kan derfor være en god ide, at I indarbejder rutiner for, hvornår I reflekterer fagligt, hvordan og med hvem. Tal med hinanden om:

• Hvornår I har rum og tid til relevante og reflekterende samtaler om gode

handlinger i hverdagen. Og om I er enige om, hvor og hvornår det er

hensigtsmæssigt at reflektere fagligt sammen.

• Hvordan I vil lykkes med at tale sammen på en måde, der er konstruktiv, og

som bringer jer videre mod en endnu bedre handling end den, I ellers ville

have foretaget.

• Hvordan I taler sammen på en måde, der gør jer forhåbningsfulde og

motiverede for den opgave, I har.

• Hvem der er relevante samtalepartnere, når I skal tale om den gode måde

at omsætte viden og erfaring til konkrete handlinger.

• Hvordan I inddrager borgere og andre samarbejdspartnere i jeres over-

vejelser og handlinger. Det kan fx være kollegaer på myndigheds- eller

udførerområdet eller pårørende.

Hvo

rdan

und

erst

øtte

s re

habi

liter

ing

genn

em fa

glig

refl

eksi

on?H

vordan understøttes rehabilitering gennem faglig refleksion?


Brug etikken som refleksionsværktøjDet er en nødvendig kompetence, at kunne reflektere med etikken i hånden, når du arbejder i socialpsykiatrien, fordi du som fagperson er forpligtiget til at tilgodese borgerens bedste, samtidig med at du skal overholde lovgivning og handle inden for en ramme, der er til samfundets fælles bedste. Rehabilitering handler om værdighed, og etikken får således en central rolle som middel og mål. For hvem bestemmer, hvad der er værdigt for den enkelte?

Når du samarbejder med mennesker, der i perioder er meget påvirket af deres psy-kiske lidelse og har komplekse problemstillinger, opstår der ofte etiske dilemmaer. Dilemmaerne kan komme til udtryk som spørgsmål, du ikke kan finde et klart svar på. Etik giver dig heller ingen klare svar, men hjælper med at kvalificere og begrunde dine beslutninger og handlinger.

Etik er noget, du bliver klogere på ved at diskutere med andre. De kan lytte til dine dilemmafyldte spørgsmål og overvejelser, og forlange at du kan begrunde dine vur-deringer etisk, ligesom du kan forlange det samme af dem. Dermed kan I være med til at kvalificere de beslutninger og handlinger, som jeres vurderinger afføder i sidste ende.

Vil du vide mere?Du kan læse mere om etik på Borgercenter Voksnes intraside om faglig guide.


Dine noter D

ine

note

r

Dine noter


Dine noter D

ine

note

r


Dine noter

Litt

erat

ur /

Bila

gsov

ersi

gt

Litteratur

Den faglige guide lægger sig op af definitioner og viden om recovery og rehabilitering fra MarselisborgCenteret, Socialstyrelsen og Derek Wade. Helt konkret er der hentet definitioner og viden fra:

• MarselisborgCentret (2004): Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabilite - ringsbegrebet. MarselisborgCentret, Danmark.

• Socialstyrelsen (2018): Recovery og psykosocial rehabilitering. Lokaliseret 10.07.2018: https://socialstyrelsen.dk/handicap/psykiske-vanskeligheder/rehabilitering.

• Wade, Derek (2005): Describing Rehabilitation Interventions. Clinical Rehabilita- tion, 19: 811-818.

Bilagsoversigt

1. Begrib begreberne 2. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) 3. Information om psykiske lidelser 4. Servicelovens centrale paragraffer på det socialpsykiatriske område 5. Åben Dialog 6. Motiverende Samtaler (MI) 7. Low Arousal (LA) 8. Feedback Informed Treatment (FIT) 9. Peer-støtte10. Civilsamfund11. Beskæftigelse

86 Den faglige guide

Noter

Københavns KommuneSocialforvaltningenCenter for Politik, 2018

Documents

Faglig guide - Københavns Kommune · gennem rehabilitering. Den faglige guide skal bidrage til, at alle i socialpsykiatrien bliver bedre til at arbejde systematisk med rehabilitering