Praktiske intervensjoner i behandling av pasienter med lysmiddelproblemer i lys av

tilknytnings- og mentaliseringsteoriDel 2

Fagdag ARA SSHFOnsdag 20. mars 2013

Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri,

Blakstadjon.johnsen@vestreviken.no

Agdena• Litt om kartlegging av rusmiddelproblemer• Implisitt og eksplisitt hukommelse• Tilknytnings teori og rusmiddelproblemer• Hva er mentalisering?• Mentaliseringssvikt – ulike former• Vertikal og horisontal mentalisering• Systemteori• Subgruppe teknikker• Generelle råd• Konklusjon

Overordnet målsetning• Kartlegge om det foreligger rusmiddelmisbruk

eller avhengighet• Finne frem til de eksakte rusmiddeldiagnoser og

om det forligger komorbide psykiske eller fysiske sykdommer

• Planlegge behandlingen som skal følge internasjonale retningslinjer

Hva er den typiske rusmiddel brukende pasient?

• Det fins ingen typisk pasient• Det er en meget stor grad av heterogenitet

Klinisk eksempel• 20 år gammel kvinne som bor hos sine foreldre• Mor har alkoholproblemer. Mor veksler mellom å overbeskytte og være

kritisk. Mor slanker seg til stadighet• Far er veldig opptatt av arbeidet og er lite hjemme. Far er kritisk til mor• Pasienten jobber to dager i uken og planlegger å begynne å studere. Hun

har gode resultater fra videregående skole• Hun plages av selvmordstanker, overspisning og oppkast. Hun føler seg

full av håpløshet• Hun viser aldri sinne og gjør som foreldrene sier dog litt motvilling• Hun er sammen med stadig nye venninner som er utagerende i forhold

til rus og sex. Hun støtter disse venninnene i kriser• Hun var innlagt for en gastroenteritt to år gammel og måtte bindes fast i

sengen for intravenøsbehandling. • Som barn slo hun ofte hodet med vilje i veggen • Hun er utsatt for seksuelle overgrep 9 og 17 år gammel• Fra 17 års overspisning og oppkast. Perioder med mye bruk av alkohol og

smertestillende medikamenter Hvordan diagnostisere denne pasienten? Snakk sammen to og to i noen minutter

Kan du foreta en evaluering av henne?

• Hvilke akse 1- diagnoser?• Hvilke akse 2- diagnoser? • Somatiske sykdommer?• Psykodynamisk hypotese?• Hvilken personlighetsstruktur?

7

Arbeidsark ved psykodynamisk kartlegging

• Temperament og uforanderlige fysiske og psykiske realiteter

• Utviklingstema. Er det konflikt eller psykisk defekt?

• Forsvarsmønster• Sentrale affekter• Identifikasjoner• Relasjonsmønster- objektrelasjoner• Regulering av selvfølelsen• Irrasjonelle tankesett

Diagnostisering av rusmiddelproblemer

• Psykiatriske sykdommer knyttet til bruk av rusmidler deles grovt inn i to hovedtyper

De psykiske sykdommene som er knyttet til rusmidlenes farmakologiske effekter under intoksikasjon og abstinens

De som er knyttet til konsekvenser av gjentatt rusmiddelbruk som misbruk, avhengighet og rusmiddelinduserte psykiatriske sykdommer

• Vi har to internasjonale diagnose systemer ICD-10 og DSM-IV

Definisjoner rusmiddelbruk• Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere

dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle

• Storbruksepisode ( binge)– 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket

• Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag

• Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

Hva skal kartlegges?• Alder, kjønn, sivilstand og jobb• Kultur og etnisk bakgrunn• Grad av innsikt i rusmiddelproblemet• Medisinsk og psykiatrisk komorbiditet• Hvilken fase av rusmiddelproblemet; Første

gangs behandling eller tilbakefall hos en pasient med mange behandlingsserier

• Er pasienten intoksikert, i abstinens eller i en mellomfase

Hva kan komplisere kartleggingen?Taushetsplikt

FørerkortGraviditetBarnevernVoldKriminalitet

Gode spørsmål• Hvordan kan jeg hjelpe deg?• Hva er bakgrunnen for at du møter til denne

timen?• Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken for

deg?• Hva skjedde like før du begynte å bruke

rusmidler igjen?• Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan

er det med deg?• I stedet for å bruke merkelapp som

pillemisbruker og alkoholiker spør konkret om rusmiddelbruk siste uker

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk person

Hjernens tenkende enhet

Prefrontal kortex

Thalamus (filteret)

Belønnings-senteret

Ventraletegmentale

området

Senter for å huske fakta Hippocampus

Senter for å aktivering av følelser Amygdala

Den mesokortikale bane

Den mesolimbiske

baneBelønningsbanen

Kontrollbanen

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en pasient med rusmiddelavhengighet- effekten av

neuroadaptasjon

Hjernens tenkende enhet

Prefrontal kortex

Thalamus (filteret)

Belønnings-senteret

Ventraletegmentale

områdetDen mesokortikale bane

Den mesolimbiskebane

Kontrollbanen

Senter for å huske fakta Hippocampus

Senter for aktivering av følelser. Amygdala

Belønningsbanen

Hva gjør hippocampus?• Hippocampus er viktig for den deklarative

hukommelsen • Hippocampus medierer tidsperspektivet og

memoreringen av den emosjonelle betydning av en stressende opplevelse

• Hippocampus skades lett av stress• Lagringen av emosjonell informasjon skjer først i

hippocampus og senere i neokortex- noe som gjør at informasjonen blir vanskeligere tilgjengelig

Hva gjør amygdala?• Amygdala er viktig for den emosjonelle betydningen av

ulike følelser• Betinging skjer ved hjelp av amygdala• Elektrisk stimulering av amygdala hos mennesker fører til

angst og økt sympatisk aktivering ( raskere puls, økt blodtrykk, økt muskelspenning og angst)

• Amygdala er knyttet i tette neuronale nettverk som kan mediere bevisste og ubevisste prosesser

• Mediale prefrontal kortex er viktig for å modulere responsen fra amygdala ved eksponering for skremmende stimuli

• Skader i kortex kan derfor utløse angst• Ved PTSD er det hypofunksjon av mediale prefrontal

kortex med eksponering for skremmende stimuli

17

Samspillet mellom amygdala og hippocampus ved rusmiddelavhengighet

Amygdala aktiveres

Hippocampus aktiveres av sensoriske stimuli knyttet til rusmiddelinntak

Dette fører til utvikling av betinget sug/craving

18

Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug etter rusmidler

Sensoriskethalamus

Primæresensoriske

kortexAssosiasjons

kortexPrefrontal

kortex.Planlegging og

forståelse

Hippocampus.Betinget kontekst

hukommelse

Nucleusaccumbens.

Belønningssenter

Amygdala.Betinget refleksive

sugreaksjonerRusmiddel

hint

Inntak av rusmidler

19

Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug hos en rusmiddelavhengig person

Sensoriskethalamus

Primæresensoriske

kortexAssosiasjons

kortexPrefrontal

kortex.Planlegging og

forståelse

Hippocampus.Betinget kontekst

hukommelse

Nucleusaccumbens.

Belønningssenter

Amygdala.Betinget refleksive

sugreaksjonerRusmiddel

hint

Inntak av rusmidler

Sagitalt MR caput med visulaisering av amygdala og hippocampus

Hva er implisitt hukommelse?• Implisitt hukommelse er prosedyreorientert. Det er atferd

som er observerbar, men som individet ikke kan sette ord på

• De internaliserte objektrelasjonene som er dannet i repetitive samspill med omsorgspersonene er implisitt informasjon

• Assosiasjonene mellom ord, følelser, ideer og ulike personer er også implisitt informasjon

• Sug etter rusmidler er også implisitt informasjon

Kliniske eksempler på implisitt hukommelse

• Hvis du får angst for autoriteter på grunn av tidligere samspill med din far uten at du er klar over sammenhengen så er du i implisitt modus

• Hvis du blir trist når du hører en melodi, og du ikke klar over at denne melodien ble spilt i din fars begravelse er du i implisitt modus

• Hvis du får sug etter rusmidler uten å være klar over sammenhengen så er du også i implisitt modus

To system i hjernen for hukommelse- det eksplisitte og det implisitte

• Eksplisitt hukommelse er lokalisert i hippocampus

• Det eksplisitte system arbeider sakte og trenger en mental innsats for å aktiveres

• Det eksplisitte system kontrollers av venstre temporallapp

• Implisitt hukommelse er lokalisert i amygdala• Det implisitte system arbeider meget raskt uten

at du trenger å anstrenge deg• Det implisitte system kontrolleres av høyre

hemisfære

Nalmefen -studien• 600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble

randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg• I et studie ble pasienter med psykiske lidelser inkludert• De hadde gjennomsnittlig hatt alkoholproblemer i 14 år

og 60 % hadde positiv familiehistorie• Bare 30 % hadde tidligere mottatt behandling for sin

alkoholavhengighet og de brukte 80 gram etanol i gjennomsnitt ved inntak i studien

• Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard drikkingsdager

• De som fikk nalmefen reduserte antall hardbruks dager og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til de som fikk placebo

• Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 %Mann et al. European Congress of Psychiatry 2012

Moderne tilknytningsteori

• Utviklet i løpet av de siste 15 årene• En utvidelse av Bowbly orginale teorier om

barns utvikling, ” strange situation” og ulike tilknytningstiler

• Bowlbys teorier er utviklet til en teori som er mer klinisk relevant for voksne

• Tilknytningsteorien har utviklet seg til en teori om affektregulering

Moderne tilknytningsteori – den psykobiologiske tese

• De første leveår skal det dannes en trygg tilknytning mellom barnet og omsorgspersonene

• Barnets emosjoner blir til å begynne med regulert av omsorgspersonene

• Barnet klarer så etter vært å regulere egne følelser, fordi sentralnervesystemet danner synaptikse forbindelser i et funksjonelt nettverk

• Våre tilknytning påvirker vår neurofysiologi og neurobiologi gjennom hele livet

Hva kjennetegner ambivalent tilknytning?

• Barnet er veldig urolig og stresset, mens foreldrene er fraværende – foreldrene er uforutsigbare i sin respons til barnet

• Barnet er både sint og engstelig ,når foreldrene vender tilbake – og det blir en manglende tilpasning mellom barnets følelser og foreldrenes respons

• Barnet klenger seg til foreldrene – og foreldrene roser for at barnet viser de støtte og oppmerksomhet

Hva kjennetegner unnvikende tilknytning?

• Barnet viser ikke noen emosjonell reaksjon, når foreldrene forlater de – foreldrene merker ikke eller avviser barnets ønske om trøst

• Barnet unngår kontakt med foreldrene, når de kommer tilbake – og foreldrene unngår tett kroppslig kontakt

• Barnet leker med liten grad av entusiasme – og foreldrene er for opptatt av hva barnet presterer

Hva kjennetegner disorganisert tilknytning?

• Barnet viser både unnvikende og ambivalent atferd når foreldrene forlater dem – og foreldrene opptrer usikkert

• Barnet har ingen strategi for å takle angst – og foreldrene er ofte deprimerte

• Barnets emosjonelle responser er ofte ekstreme – og foreldrene fanger ikke opp disse følelsene eller mishandler barnet

Tidlig tilknytning predikerer senere tilknytning

• 70 % av tilknytningsstilen forblir uforandret gjennom livsløpet

• 30 % av tilknytningsstilen din kan modifiseres• De med dysfunsjonell tilknytning har mindre

sjanse for å forandre sin tilknytning• Følgende faktorer kan påvirke tilknytningen i

voksen alder: Besteforeldre, søsken, ektefelle og venner Religion Terapi Individuelle egenskaper

Tilknytningsmønstre i voksen alder-trygg og utrygg

• Trygg og autonom tilknytning: Det er greit å uttrykke mine behov for tilknytning. Jeg forventer at mine behov vil bli møtt

• Utrygg og ambivalent tilknytning: Av og til vil jeg knytte meg emosjonelt til deg, men mesteparten av tiden vil jeg ikke det. Jeg synes ikke din respons er tilfredsstillende – den møter ikke mine behov

Tilknytningsmønstre i voksen alder• Utrygg og unnvikende tilknytning:

Jeg vil ikke tillate meg å føle at jeg har behov for andre, selv om jeg har det. Jeg får det jeg trenger av kontakt, selv om det ikke er helt sant

• Disorganisert tilknytning: Jeg klarer ikke å knytte meg til andre eller tenke på tidligere atskillelser, fordi det utløser smertefulle følelser og et behov for andres nærhet. Hvis jeg føler tilknytning vil det bare føre til at jeg kjenner på frykt og redsel for nye avvisninger eller atskillelser

Konsekvenser- trygg tilknytning

• Beskyttende effekt for at gener som kan øke risiko for rusmiddelproblemer kommer til utrykk

• Nødvendig for å utvikle god evne til mentalisering

• Øker evnen til å forstå og lese sosiale hint• Beskyttende faktor som gjør oss mer

motstandsdyktige mot avvisning, sorg, stress og traumer

Konsekvenser - trygg tilknytning• Øker placeboeffekten og fører til en mer positiv

tankegang som gir høyere nivå av dopamin, oxytocin og endogene opiater

• Styrker vedlikehold og dannelse av godt fungerende synapser

• Gir bedre affektregulering ved uenighet eller kritikk

• Gir økt evne til å få mer glede i samvær med andre mennesker - det vi kaller økt vagal tonus

Konsekvenser - utrygg tilknytning• Reduserer et individs kapasitet til å prosessere

og tolke informasjon om andre menneskers mentale tilstand

• Denne evnen blir i høy grad redusert hvis en utrygg person er stresset er i for høy grad emosjonelt aktivert

• Svekker evnen til å mentalisere

Definisjon• Mentalisering; Hvordan vi ser mening i det

sosiale samspill ved å tenke hvilke mentale prosesser som ligger bak egne og andre menneskers atferd

• Mentalisering kan være:– Implisitt og eksplisitt– Selvmentalisering eller mentalisering av andre– Kognitiv og affektiv mentalisering

• Mentalisering er viktig ved alle former for terapi

Begrepsavklaring - mentalisering• Mindfulness; eksplisitt modus her og nå orientert mot

seg selv. Orientert både mot det kognitive og affektive• Psychological mindedness; eksplisitt

selvorientert modus. Orientert både mot det kognitive og affektive

• Empati; eksplisitt og implisitt modus orientert mot andre hvor det affektive dominerer

• Affekt bevissthet; eksplisitt modus orientert mot seg selv og andre hvor det affektive perspektiv dominerer

• Mentalisering; implisitt og eksplisitt modus orientert mot seg selv og andre med vekt både på kognisjon og affekt her og nå og i fortid

Hva er implisitt mentalisering?

• Implisitt hukommelse er prosedyreorientert. Det er atferd som er observerbar og som individet ikke kan sette ord på

• De internaliserte objektrelasjonene som er dannet i repetitive samspill med omsorgspersonene er implisitt informasjon

• Assosiasjonene mellom ord, følelser, ideer og ulike personer er også implisitt informasjon

Hva er eksplisitt mentaliserng?• Eksplisitt hukommelse involverer hukommelsen

om fakta og ideer og den selvbiografiske hukommelsen

• Hvis du husker at du som 8 åring skåret tre mål i en viktig fotballkamp og at du var stolt av deg selv så er dette eksplisitt informasjon

• Når du klarer å kommunisere denne informasjonen ved hjelp av ord kan du være i eksplisitt modus

Svikt i mentalisering -prementalisering

• Pasienter med rusmiddelproblemer har ofte en ustabil metaliseringskapasitet

• De kan derfor være prementalistiske i sin tankegang

• Når man er i prementaliserings modus er tekningen og det sosiale samspillet ikke fullt ut utviklet

Fobi for implisitt informasjon• Flukt eller unnvikelse av indre emosjonelle

erfaringer• Kalles fobi for den indre emosjonelle erfaringen• Unnvikelse og motstand mot å få kontakt med

og erfare smertefulle personlige opplevelser• Skyldes at man kan være redd for å bli

overveldet av sterke affekter• Sterke affekter kan utløse en sekundær

skamfølelse• Følelser er sekundære reaksjoner på primære

affekter

Ulike typer av prementalisering

• Ved prementalistisk tankegang kan evnen til å mentalisere vises på tre karakteristiske måter:

- Psykisk ekvivalens modus

- Pretend modus

- Teleologisk modus

Hva er psykisk ekvivalens?• Det som er i tankene er slik den ytre verden

reelt sett oppleves• Ingen andre perspektiver gjelder

- Eksempler er fra rusfeltet kan være flashbacks utløst av hallusinogener - Selvhenførende eller persekutoriske vrangforestillinger utløst av stimulant intoksikasjoner- Nattlige mareritt om tidligere traumatiske episoder som utløses i en abstinens fra heroin

Hva er pretend modus?• Evnen til å mentalisere er frakoblet den ytre

realitet• Måten og tenke på og delta i det sosiale

samspillet er ikke fleksibelt tilpasset den ytre situasjonen - Eksempler er de lange monologene som vi kaller ”alkolog” istedenfor dialog- Andre eksempler er psykobabbel. Psykologisk intellektuell teori som ikke er knyttet til den sosiale situasjonen- Intellektualisering er et eksempel. Pasienten er opptatt av abstrakte tanker i den hensikt å unngå smertefulle følelser

Drunk –a- logue.Lange monologer – enesamtaler

• Hindrer kommunikasjon i gruppen

• Hindrer pasienten i å bli følelsesmessig engasjert

• Kan lure uerfarne terapeuter til å tro at de mester rusmiddelproblemet

Hvordan intervenere i forhold til drunk-a –log

• Få tak i en ide eller en følelse • Stopp pasientens lange enesamtale• Si følgende:

– Du Martin, har holdt et lite foredrag for oss. Jeg stopper deg fordi du sa at du denne gangen skulle vinne over alkoholen. Men hva tenker du om Unni som er usikker på om hun skal være totalavholdende fra kokain og alkohol

– Støttende intervensjon som er en konfrontasjon og som fasiliterer kommunikasjonen i gruppa

Hvordan takle lange enesamtaler?• Metakommuniser om gruppen1. En time er godt og hvordan er gruppen i dag?2. Er dere fornøyd med innhold og retning?3. Hvis dere ikke er fornøyde - hvorfor har dere

ikke sagt noe?4. Hva kunne dere tenkt å gjort annerledes?5. På en skala fra en til ti hvordan vil dere

vurdere utbyttet?

Grupper for kroniske rusmiddelavhengige pasienter

• Uttalt tendens til drunk – a – loging. Sier mye og mener lite

• Ord brukes som forsvar– Please andre– Passiv motstand– Selvbeskyttelse

• Viktig å etablere en ekte kommunikasjon i gruppen

• De trenger en annen form for behandling enn de som ikke er kronifisert

• I ordinære grupper får disse pasientene lite hjelp

Hva er teleologisk modus?• Ulike følelsestilstander blir omsatt i handling• Individet evner ikke å å mentalisere eksplisitt

gjennom ord i samspill med andre- Sug etter rusmidler utrykkes som rastløshet , sinne eller somatiske reaksjoner og utageres umiddelbart med inntak av rusmiddel- Psykisk smerte omdannes til somatiske symptomer som øyeblikkelig må lindres av medikamenter eller rusmidler- Selvskading som en måte å uttrykke ekstrem smerte på

Hva er teleologisk modus?• Ulike følelsestilstander blir omsatt i handling• Individet evner ikke å å mentalisere eksplisitt

gjennom ord i samspill med andre- Sug etter rusmidler utrykkes som rastløshet , sinne eller somatiske reaksjoner og utageres umiddelbart med inntak av rusmiddel- Psykisk smerte omdannes til somatiske symptomer som øyeblikkelig må lindres av medikamenter eller rusmidler- Selvskading som en måte å uttrykke ekstrem smerte på

Hvordan arbeider du med sug i en gruppe?

• Yaloms selvreflekterende sløyfe• Fokuserer på kroppslige symptomer, følelser,

drømmer og repeterende interaksjoner – implisitt informasjon

• Spør om dette er situasjoner eller følelser som utløser sug

• Skalerer intensiteten på suget• Engasjerer medpasienter. Ta runde • Er det noen som har det på samme måten?

Funksjonell subgruppedannelse• Avslutter med reflekterende runde med

fokus på mestrings-strategier i forhold til å takle sug

Hva er eksplisitt mentaliserng?• Eksplisitt hukommelse involverer hukommelsen

om fakta og ideer og den selvbiografiske hukommelsen

• Hvis du husker at du som 8 åring skåret tre mål i en viktig fotballkamp og at du var stolt av deg selv så er dette eksplisitt informasjon. At du i russetiden ble innlagt på akuttmottaket, fordi du var alkoholforgiftet så er det eksplisitt informasjon

• Når du klarer å kommunisere denne informasjonen ved hjelp av ord er du i eksplisitt modus

Vertikal mentalisering• Individet har en somatisk eller motorisk

representasjon. Det er en somatisk eller motorisk representasjon av angst som er implisitt- utløses i amygdala

• Individet har mareritt og traumatiske flashbacks. Dette er en representasjon som er i ferd med å bli eksplisitt – kommet til hippocampus

• Individet klarer å sette ord på angsten og utrykke den i en sammenhengende tanke. Dette er en representasjon som er eksplisitt

• Vertikal mentalisering er å linke disse nivåene sammen (intrapersonell integrasjon) – skjer i prefrontal kortex

Vertikal mentaliseringFra somatisk/ motorisk representasjon via bevisst emosjonell ladet

representasjon til verbal artikulert representasjon

Prefrontal kortexVerbalisert tanke

HippocampusFlashback

AmygdalaSomatisk og motorisk

reaksjon

Vertikal mentalisering hos en rusmiddelavhengig

Hos en rusmiddelavhengig kan kontakten mellom amygdala og hippcampus være skadet – pasienten forblir i implisitt modus

Prefrontal kortexVerbalisert innsikt om

fare for sprekk

HippocampusDrømmer om rus

AmygdalaSug

Hvordan mentalisere følelser?• Identifisere følelser

- Sette ord på følelser- Skalere graden av følelsesintensitet- Finne meningen bak følelsen

• Modulere følelser- Regulere intensiteten på følelser opp eller ned- Holde et passe emosjonelt nivå

• Utrykke følelser- Forkynne viktigheten av å identifisere og utrykke følelser- Følelser kan også uttrykkes i samtale med seg selv- Følelser uttrykt i et tilknytningsforhold er svært viktig for å kunne bearbeide følelser

Hva kan forstyrre evnen til å mentalisere?

• Utrygg tilknytning og omsorgssvikt. Får ikke dannet neuronale nettverk

• Svært belastende hendelser som fører til akutte belastningslidelser eller posttraumatisk stresslidelse som neurobiologisk kan skade de neuronale nettverkene

• Defensiv mentalisering som er en form for fortregning

• Dysregulert affekt• Hypersensitive stress responser• Sykdommer og skader i sentralnervesystemet

Posttraumatisk stresslidelse• Kjennetegnes av flashback og mareritt• Kjennetegnes av kronisk angst og autonom

hyperaktivitet• Unngåelsesatferd for å blokkere for påtrengende

minner om traumet• Unngår altså å snakke om, føle om eller tenke

på traumet• Dette er en ikke mentaliserende strategi som

gjør at disse minnene setter seg enda mer fast i amygdala

PTSD og traumer• PTSD er den psykiatriske sykdommen som er

forbundet med traumer• Traumer kan også bidra til utvikling av mange

andre psykiske lidelser som: Dissosiative lidelser, rusmiddelproblemer, selvskading, spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser

• PTSD er ofte bare toppen av et isfjell

Flashback • I et flashback vil pasienten være i psykisk

ekvivalens; Den indre realitet er lik den ytre realitet

• Lærer pasienten at dette er en sensitisert reaksjon

• 10 % av deres reaksjon er basert på aktuelle stressor og 90 % skyldes traumet

• Slike sensitiserte reaksjoner er høyrisikosituasjoner for bruk av rusmidler

Den maligne retraumatiseringsspiral?

Hvis traumet er sensitisert får man en kraftig emosjonell emosjonell reaksjon : 90-10 reaksjonen

Retraumatisering

Traume assosierte

hintPosttraumatiske

symptomer

Uheldigatferd

62

Samspillet mellom amygdala og hippocampus ved PTSD

Amygdala aktiveres

Hippocampus aktiveres av sensoriske stimuli knyttet til traume

Amygdala fyrer ved posttraumatisk stresslidelseLyder og lukt går direkte til amygdalaPasienten får svære angstreaksjoner i ikke relevante situasjoner90 % skyldes reaksjonen i amygdala og 10 % aktuelle situasjon

Flashback/mareritt og rusmiddelbruk

• Flashback forverres av amfetamin, kokain, fencyklidin og alkohol

• Flashbacks kan forverres av abstinens fra sentralt dempende rusmidler

• Mareritt er et vanlig symptom ved rusmiddelinduserte søvnforstyrrelser

• En følelse av du opplever den traumatiske hendelsen på nytt kan utløses ved bruk av stimulanter, alkohol og cannabis

• Rusmidler kan brukes for å unngå traume-assosierte hint

Reviktimisering• Seksuelle overgrep i barnealder øker sjanse for

slike overgrep i voksen alder• Retraumatisering ; Utagering av et traume som

ikke huskes. Utagering er en mentaliserings-svikt

• Mangler evnen til å oppdage interpersonelle hint som kan føre til blir traumatisert. Dette er også en mentaliseringssvikt

Traumatisk bonding• Hvorfor forlater ikke et individ en partner som

traumatiserer dem Trussel om vold eller drap Økonomisk avhengighet Lav selvtillit Partner veksler mellom trygghet/kjærlighet og

voldsutøvelse Det å leve i frykt øker behovet for å føle seg

tilknyttet

Hovedprinsipp i mentaliseringsbasert terapi ved PTSD

• En trygg til knytning til terapeuten med en trygg forutsigbar ramme

• Et nettverk av trygge tilknytningsforhold som gjør at brudd i et forhold kan buffres av et annet

• Psykoedukasjon om traumer og behandling av traumeassosierte lidelser

• Mestring uten bruk av rusmidler

Hva er mestring uten bruk av rusmidler?

• Identifisere hint• Kjenne til tidlige symptomer på

retraumatisering• Mestringsstrategier

Hva er et traume assosiert hint?• Et hint/en trigger som aktiverer amygdala og

setter i gang en angstspiral knyttet til traumer• Eksempler på slike hint er: Mørke rom Ensomhet Bli stirret på Manglende privatliv/uforstyrrethet Høye sinte stemmer Det å bli ertet, mobbet og plaget Kontakt med bestemte mennesker

Hva er varsels symptom på retraumatisering?

• Det er et signal fra amygdala som er en motorisk og somatisk respons eller en følelse som er mye sterkere enn det situasjonen skulle tilsi

• Ikke alle signaler lar seg observere• Eksempler på slike signaler er:

Rastløshet Agitasjon

Repeterende motoriske responser Tungpustenhet

Svetting Angst

Søvnproblemer Sug etter rusmidler

Overspising

Hva er mestingsstrategier?• Det er spesifikke individuelle strategier som

klarer å roe ned en aktivert amygdala• Hva er eksempler på slike strategeier: Unngåelse av det traumespesifikke hint Tilknytning til et annet menneske Fysisk aktivitet Legge seg ned å hvile Høre på musikk, lese eller gjøre en

formingsaktivitet Ta en kald dusj Pusteøvelser

Klinisk eksempel• Bodil er en 21 år gammel kvinne med bipolar

lidelse, seksuelt misbruk/overgrep som er avhengig av hasj

• Hun er redd for å legge seg til seng om kvelden i et mørket rom

• Hun kan da bli svært redd og agitert og må røyke hasj eller selvskade seg for å falle til ro

• Varselssymptomer er økende uro, irritabilitet og at hun begynner å synge høyt

Hvilken mestringssplan har Bodil?• Hun skal da få sitte i stuen med personalet i et

godt opplyst rom og høre på musikk• Hun skal sitte i en stol om slutter om henne -

beskytter henne• Hun skal få se TV inntil hun blir trett• Hvis hun ikke roer seg innen 30 minutter kan

hun tilbys eventuell medikasjon• Hun skal da få gå alene inn på soverommet hvor

det skal være et behagelig nattlys• Personalet skal ikke gå inn på rommet med

mindre hun ønsket det

Horisontal mentalisering?• Foruten en vertikal mentalisering skjer også en

horisontal mentalisering • Når implisitt informasjon er blitt eksplisitt og

kommuniseres med andre skjer det en horisontal mentalisering

• Informasjon farer frem og tilbake mellom høyre og venstre hjernehalvdel gjennom hjernebjelken

• Dette bedrer kontakten mellom høyre og venstre hjernehalvdel

• Dette kalles interpersonell integrasjon og reparerer de neuronale nettverkene

Hva er horisontal mentalisering?• I grupper vil implisitt informasjon smitte mellom

deltagerne – kjedereaksjoner• I grupper kan medlemmene arbeide sammen for

å gi mening til smertefulle emosjonelle tilstander – fortetning, resonans og speiling

• Ved tilknytning til andre som har det på samme måten kan de føle trygghet og mindre skam

• Gjennom slike multiple tilknytningsøyeblikk utføres en neuronal reparasjon - neuroplastisk aktivitet

Hovedfokus ved mentaliseringsbasert terapi?

• Trygg relasjon til individualterapeut eller gruppe og gruppeterapeut

• En trygg relasjon fører til at individet kan tenke, føle og snakke om sine traumer

• Dette er en enkel målsetning - men krevende å oppnå

Mentaliserende intervensjoner• Alle terapeuter mentaliserer og det er

terapeuten som må gå foran som et godt eksempel

• Uten trygg nok tilknytning og emosjonelt engasjement er det vanskelig å skape et godt mentaliserende klima

• Hvis pasienter har begrenset evne til mentalisering unngå lang stillhet og fri assosiasjon

• Som terapeut kan du være transparent om dine egne følelser og tanker: Jeg tror du er på vei mot en sprekk? Hva tenker du selv om det?

Spesielt viktige mentaliserende intervensjoner i grupper for pasienter med

rusmiddelproblmer

• Identifiser svikt i mentaliseringen som minimalisering, alkologing, psykobabbel, intellektualisering og utagering

• Ro ned affektive implisitte stormer ved å bli mer aktiv og grensesettende

Viktige mentaliserende intervensjoner

• Vær aktiv heller enn passiv• Vær den du er på godt og ondt • Vær ikke den perfekte psykoterapeut• Hvis pasienten er kun opptatt av seg selv få

han/hun til å se andre • Hvis bare opptatt av andre få de til å se seg selv

Klinisk eksempel• Petter, 25 år et nytt gruppemedlem, er avhengig av

cannabis og alkohol. Han er traumatisert av en far med alkoholavhengighet

• En av veteranene i gruppen blir irritert og bruker en krass stemme mot Petter

• Petter stivner til og får ikke frem et eneste ord - en frysreaksjon. Så får han angst, så sug etter hasj som han bruker etter gruppemøtet

• Han blir dysregulert av implisitt emosjonell informasjon som fører til brudd mellom amygdala og hippocampus og kan kommer ikke i eksplisitt modus

• Sterke stressresponser svekker vårt sosiale system og skaper brudd i den neuronale kontakten mellom amygdala og hippocampus

Hva skjedde med Petter?• Gradvis i løpet av det første året i gruppen fikk

han snakket om relasjonen til far• Han fikk støtte på at han hadde en vanskelig

oppvekst, men hadde fått til mye• Dominerende personer førte ikke lenger til

dysregulering av amygdala• Han kunne snakke om far og dele sine

opplevelser med de andre i gruppen• Han mentaliserte nå både vertikalt og horisintalt

Konklusjon• Mentaliserings teorien er en gave til

rusmiddelterapeuter og pasienter• Ved å forstå nevrobiologien bak disse begrepene

kan få nyttig forståelse som fører til bedre emosjonell regulering og mindre fare for sprekk

• I tillegg er det nye legemidler under utvikling som kan påvirke suget etter rusmidler og som kombinert med psykologiske intervensjoner har gitt gode resultater