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FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS
MELAINE MONT’ALVERNE LAWALL SILVA
TRATAMENTO INTERCEPTIVO DE MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III ESQUELÉTICA
SÃO LUÍS 2019
MELAINE MONT’ALVERNE LAWALL SILVA
TRATAMENTO INTERCEPTIVO DE MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III ESQUELÉTICA
Monografia apresentada ao curso de Especialização Lato Sensu da Faculdade
de Tecnologia de Sete Lagoas como requisito parcial para conclusão do
Curso de Especialização Área de concentração: Ortodontia
Orientador: Alex Luiz Pozzobon Pereira
SÃO LUÍS 2019
Mont’Alverne Lawall Silva, Melaine Tratamento interceptivo de má oclusão de Classe III esquelética Melaine Mont’Alverne Lawall Silva, 2019 nº de f. : il. (caso seja ilustrado). Orientador: Alex Luiz Pozzobon Pereira Monografia (especialização) Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas, 2019 1.Má oclusão de Classe III 2.Tratamento Interceptivo I. Tratamento interceptivo de má oclusão de Classe III esquelética II. Alex Luiz Pozzobon Pereira
RESUMO
A má oclusão de Classe III representa uma deformidade dentofacial relacionada ao
crescimento com prognatismo mandibular em relação à maxila e / ou base do crânio. Sua
etiologia está associada a fatores genéticos e ambientes e a prevalência varia muito entre
diferentes raças, grupos étnicos e regiões geográficas. A preocupação com o tratamento
precoce e a necessidade de tratamento interceptivo é um dilema, uma vez que nem todos
os casos apresentarão resultado favorável até que o crescimento maxilomandibular seja
completado. Inúmeras abordagens de tratamento já foram propostas como: mentoneira,
elásticos de classe III, dispositivo de Fränkel III, máscara facial com expansão de maxila
e, mais atualmente miniplacas e mini-implantes. A escolha do tratamento e o melhor
prognóstico sempre estão associados com um diagnóstico e tratamento precoce. O
tratamento interceptivo deve ser realizado para evitar a cirurgia ortognática ou pelo
menos reduzir a gravidade da correção cirúrgica necessária após o término do
crescimento.
Palavras-chaves: Tratamento interceptivo, má oclusão Classe III
ABSTRACT
Class III malocclusion represents a dentofacial deformity related to growth with
mandibular prognathism in relation to the maxilla and / or base of the skull. Its etiology is
associated with genetic factors and environments and the prevalence varies greatly
between different races, ethnic groups and geographic regions. The concern with early
treatment and the need for interceptive treatment is a dilemma, since not all cases will
show favorable results until the maxillomandibular growth is completed. Numerous
treatment approaches have already been proposed such as: chinstrap, class III elastics,
Fränkel III device, facial mask with maxillary expansion, and more presently miniplates
and mini-implants. The choice of treatment and the best prognosis are always associated
with an early diagnosis and treatment. Interceptive treatment should be performed to avoid
orthognathic surgery or at least reduce the severity of the required surgical correction after
the end of growth.
Keywords: Interceptive treatment, Class III malocclusion
SUMÁRIO
1. Introdução 01 2. Proposição 03 3. Revisão de literatura 04 3.1 Má oclusão de Classe III 04 3.1.1 Classificação da má oclusão de Classe III 04 3.1.2 Etiologia da má oclusão de Classe III 06 3.1.3 Prevalência da má oclusão de Classe III 07 3.1.4 Diagnóstico da má oclusão de Classe III 08 3.1.5 Tratamento interceptor da má oclusão de Classe III 08 3.1.5.1 Classe III por excesso Mandibular 10 A) Aparelhos funcionais 10 B) Mentoneira 11 C) Elásticos de Classe III 12 3.1.5.2 Classe III por deficiência maxilar anteroposterior e vertical 12 A) Aparelho Funcional de Fränkel (FR-III) 13 B) Aparelho Twin Block 14 C) Tração reversa com Máscara Facial 14 D) Ancoragem esquelética 16 4. Discussão 18 5. Conclusão 21 Referências bibliográficas 22
1
INTRODUÇÃO
A Ortodontia Interceptativa constitui qualquer medida realizada para corrigir uma
má oclusão em desenvolvimento ou para simplificar o cuidado ortodôntico posterior.
Segundo Ackerman & Proffit (1980), o desenvolvimento de problemas na dentadura
mista poderia ser totalmente corrigido com tratamento interceptivo em 15% dos casos e
melhorado em 49% deles.
A má oclusão de Classe III esquelética está associada a uma alteração da
relação sagital entre a mandíbula e a maxila, sendo vista como um dos problemas
ortodônticos mais difíceis e desafiadores de tratar e o momento exato para realizar o
tratamento ainda é controverso (Ellis & Mc Namara, 1984;; Ngan & Moon, 2015).
Alguns estudos relatam que o tratamento realizado em pacientes na dentadura
decídua ou mista jovem (até 8 anos de idade) alcançariam resultados ortopédicos
eficientes, enquanto os tratamentos realizados na dentadura mista tardia ou
permanente jovem apresentariam maiores efeitos dentários compensadores (Campbell,
1983;; Kapust et al., 1998;; Franchi et al., 2004;; De Clerck et al., 2009;; Ngan & Moon,
2015;; Woon & Thiruvenkatachari;; 2017).
Uma das principais vantagens relacionadas ao tratamento precoce da má
oclusão de Classe III é evitar a intervenção cirúrgica ou, pelo menos, reduzir a
severidade da correção cirúrgica necessária após o final do crescimento (De Clerck &
Proffit, 2015). Entretanto, para Araújo & Araújo (2008), outros fatores como o
prognóstico incerto, o tempo prolongado de tratamento e um desequilíbrio na relação
custo/benefício são fatores que não podem ser deixados de lado ao se considerar o
tratamento interceptor de pacientes Classe III (Araújo & Araújo, 2008).
A comparação direta dos méritos de início precoce ou tardio é complicada por
diferenças inevitáveis relacionadas a discrepâncias na maturação e desenvolvimento
dentário, esquelético e geral inerentes a diferentes grupos etários (Flemming, 2017).
Entretanto, a identificação precoce das alterações esqueléticas permitiria um tratamento
adequado das discrepâncias no crescimento e desenvolvimento da maxila e das suas
relações com a mandíbula, levando a uma harmonização facial e melhora psico-social
2
do paciente, promovendo um ambiente mais favorável para o crescimento normal
(Oltramari et al., 2005;; Araújo e Araújo, 2008).
3
PROPOSIÇÃO
A proposta desse trabalho foi realizar revisão de literatura sobre o tratamento
interceptor da má oclusão de Classe III esquelética.
4
REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Má oclusão de Classe III
De acordo com a classificação de Angle (1899) a má oclusão de Classe III
caracteriza-se pela relação anormal entre os maxilares, com a cúspide mesio-vestibular
do primeiro molar permanente superior, ocluindo distalmente com o sulco mesio-
vestibular do primeiro molar permanente inferior, sem nenhuma especificação em
relação à linha de oclusão. Essa anomalia craniofacial estaria relacionada
exclusivamente ao excessivo crescimento mandibular e seria considerada sinônimo de
prognatismo mandibular (Ellis & Mc Namara, 1984).
Entretanto, inúmeros estudos foram realizados e descreveram as características
dentárias e esqueléticas associadas a má oclusão de Classe III, demonstrando que
essa anomalia não representa uma única entidade diagnóstica, mas sim que resulta da
combinação dessas alterações dentoalveolares e esqueléticas (Kanas et al., 2008).
Características dentárias de indivíduos Classe III incluem relação molar e canino
de Classe III, protrusão dos incisivos superiores e retrusão dos incisivos inferiores com
mordida topo a topo, ou mordida cruzada anterior. Com base em várias combinações
de componentes esqueléticos, pacientes com má oclusão de Classe III exibem uma
ampla gama de características esqueléticas e craniofaciais que pode variar entre
diferentes grupos raciais e étnicos, como demonstrado por estudos comparativos (Ngan
et al., 1997;; Ishii et al., 2002).
3.1.1 Classificação da má oclusão de Classe III Em 1899, Angle foi o primeiro a classificar as más oclusões em Classe I, Classe
II e Classe III baseando-se na relação de oclusão dos primeiros molares e no
alinhamento desses em relação a linha de oclusão. Contudo, rapidamente novos
conceitos foram incluídos afim de relacionar a relação esquelética entre as bases
ósseas e o padrão de crescimento das mesmas com a relação molar (Ngan & Moon,
2015).
5
Na década de 1960, Ackerman e Proffit introduziram um sistema em que cinco
principais características da má oclusão foram adicionado à classificação Angle: 1) o
alinhamento das arcadas dentárias considerando o apinhamento e discrepância de
comprimento de arco, 2) o perfil facial do paciente, 3) discrepância lateral dos arcos
maxilares como mordidas cruzadas ou constrição mandibular, 4) a discrepância
anteroposterior utilizando a classificação de Angle, e 5) a dimensão vertical
descrevendo os arcos ou como mordida aberta ou fechada.
Tweed (1966) classificou más oclusões de Classe III em 2 categorias: categoria
A foi definida como pseudo-Classe III com formato convencional de mandíbula e
categoria B foi definida como uma Classe III esquelética com uma grande mandíbula ou
um subdesenvolvimento da maxila.
Para Moyers (1988) a classificação de Angle deveria ser adotada para descrever
as discrepâncias esqueléticas, enquanto as más oclusões deveriam ser classificadas de
acordo com a causa do problema: origem óssea, muscular ou dentária. Ele ainda
enfatizou a necessidade de determinar a posição da mandíbula, no fechamento, se em
relação cêntrica ou em uma posição “anterior” conveniente para pacientes com
problemas neuromusculares ou funcionais, o que resultaria em um posicionamento
inadequado de acordo com reflexo neuromuscular adquirido.
Moyers (1988) propôs a relação chamada pseudo-classe III como uma má
oclusão posicional devido a um reflexo neuromuscular adquirido, e considerou a
hipótese de que o posicionamento em relação de “Classe III aparente " pode ocorrer
com interferência do reflexo muscular de fechamento mandibular.
Kanas e colaboradores (2008) propuseram uma forma de classificar as más
oclusões de Classe III baseando-se em um método estandardizado para identificar os
achados clínicos característicos das diferentes formas de Classe III e predizer seu
potencial biológico correspondente. Segundo os autores, essa forma de classificar as
más oclusões de Classe III levam a estratégias de tratamento empregadas
individualmente para cada tipo de paciente segundo sua necessidade.
6
3.1.2 Etiologia da má oclusão de Classe III
A etiologia das más oclusões é multifatorial e resulta da interação de variáveis
genéticas e fatores ambientais, incluindo estímulos nocivos e positivos presentes
principalmente durante a formação e desenvolvimento do complexo orofacial na infância
e adolescência (Proffit et al., 2012).
Segundo Scott (1958), considerando a base do crânio de sujeitos com má
oclusão tipo Classe III, os três principais fatores envolvidos no desenvolvimento dessa
má oclusão são: 1) O anglo da base do crânio, 2) a extensão que a maxila e a
mandíbula avançam em relação ao crânio, e 3) e a quantidade de deposição óssea
superficial ao longo do perfil facial do nasio ao mento.
A má oclusão de Classe III tem sua etiologia atrelada a fatores genético, com um
prognóstico menos favorável (Litton et al., 1970). A herança genética familiar tem uma
forte influência nas dimensões craniofaciais esqueléticas, contribuindo para uma
incidência significativamente maior da má oclusão de Classe III entre membros de
muitas gerações de uma mesma familía, como observado na família Habsburg
(Mossey, 1999).
A etnia também é vista como um fator de risco para o desenvolvimento da má
oclusão de Classe III uma vez que altas incidências são observadas nas populações
asiáticas enquanto prevalências bem menores são encontradas entre caucasianos e
americanos (Chang, 2006).
Os fatores ambientais podem provocar desequilíbrios funcionais que
condicionam o aparecimento de uma Classe III. Segundo esta hipótese, as influências
ambientais e/ou funcionais, podem levar a uma postura mandibular anormal, mais
anterior, na qual o deslocamento constante do côndilo para a frente da fossa glenóide
funciona como estímulo de crescimento. Além disso, a falta de estimulação para o
crescimento maxilar pode levar à sua atrofia com diminuição do tamanho e/ou
deslocamento sagital e vertical (Proffit et al., 2012).
Fatores ambientais conhecidos por contribuir e influenciar a má oclusão de
Classe III incluem hábitos, respiração bucal crônica (Rakosi & Schilli, 1981), aumento
das tonsilas, da língua e da adenoide, posicionamento anormal da língua e da
7
mandíbula, distúrbios endócrinos, postura, trauma e bloqueio nasal (Proffit et al., 2012).
Esses fatores foram classificados por Giancotti et al. (2003), em três grupos: a)
funcionais, b) esqueléticos e c) dentais
Segundo Chang (2006), a prevalência da má oclusão pode depender da
expressão de alguns genes e as interações gene-ambiente podem determinar a
gravidade do prognatismo mandibular. Diversos estudos permitiram identificar os locos
de diversidade e genes suspeitos associados à má oclusão de Classe III através da
análise de ligação e de estudos de associação (Yamaguchi et al., 2005;; Frazier-Bowers
et al., 2009;; Perillo et al., 2015;; da Fontoura et al., 2015). Entretanto, estes estudos têm
limitações, incluindo tamanhos modestos de amostras, a exclusão de fatores
ambientais, a falta de uma estimativa sistemática de variantes genéticas associadas à
doença, e talvez mais importante, fenótipos limitados que não conseguem capturar as
complexidades da má oclusão de Classe III (Moreno Uribe et al., 2013).
3.1.3 Prevalência da má oclusão de Classe III
A prevalência da má oclusão de Classe III de Angle pode ser muito diversa entre
diferentes raças, grupos étnicos e regiões geográficas, variando de 0 a 26,67%.
Populações na China e Malásia apresentaram as maiores prevalências comparadas a
outros grupos raciais, chegando a valores maiores que 15%, enquanto indianos
apresentaram a menor taxa de prevalência, em torno de 1,2% (Hardy et al., 2012).
As nações do Oriente Médio apresentam uma prevalência média de 10,18%,
enquanto nos países europeus e africanos esses valores giram em torno de 4,5%
(Hardy et al., 2012). Outros estudos apontam que os valores de prevalências nas
Américas variam entre 3 a 6% e na Índia as taxas são as mais baixas com valores em
torno de 1,2% (Enrich et al., 1965;; Garner & Butt, 1985;; Silva Filho et al., 1990;; Almeida
et al., 2011;; Hardy et al., 2012). Essas discrepâncias na taxa de prevalência podem ser
atribuídas à variação entre as amostras, o tempo de investigação e o tipo de análise
realizada (Hardy et al., 2012).
8
3.1.4 Diagnóstico da má oclusão de Classe III O diagnóstico da má oclusão de Classe III deve ser realizado precocemente, se
possível na dentadura decídua, uma vez que quanto mais cedo, a interceptação
suscitará maiores efeitos ortopédicos quando comparado aos efeitos ortodônticos
(Kapust et al., 1998). Com o crescimento essa má oclusão se agrava, principalmente a
partir da adolescência, tornando-se as características da má oclusão mais evidentes
(Oltramari et al., 2005).
A identificação precoce das alterações esqueléticas depende da observação
minuciosa de uma série de características faciais, oclusais, cefalométricas e
hereditárias que revelam a forte tendência à Classe III (Oltramari et al., 2005;; Araújo e
Araújo, 2008). Um diagnóstico precoce permitiria, por meio de um tratamento
ortopédico, alterações no crescimento e desenvolvimento da maxila e das suas
relações com a mandíbula, levando a uma melhor harmonia da face, além da melhora
psico-social do paciente, promovendo um ambiente mais favorável para o crescimento
normal (Araújo e Araújo, 2008).
3.1.5 Tratamento interceptor da má oclusão de Classe III
O tratamento interceptivo da má oclusão de Classe III esquelética é um dos
maiores desafios da Ortodontia. A imprevisibilidade e a natureza potencialmente
desfavorável deste padrão de crescimento torna o prognóstico a médio e longo prazo
nebuloso, complicando, sob esta perspectiva o tratamento adotado para estes
pacientes (Capelozza Filho et al., 2002).
Os achados característicos esqueléticos e dentários da má oclusão de Classe III
estão presentes em idade precoce, geralmente, bem estabelecidos já na infância e não
são autocorretivos durante o desenvolvimento da criança, como em outras más
oclusões (Ellis & Mc Namara, 1984). As estratégias de tratamento dirigidas à etiologia
causadora dessa má oclusão podem consistir em ortodontia corretiva, ortopedia
dentofacial e cirurgia ortognática, ou uma combinação delas, dependendo do tipo de
Classe III e da idade do paciente (Kanas et al. 2008).
9
O sucesso do tratamento do caso pode ser creditado à manipulação dos vetores
e direção do crescimento e ao adequado controle da mecânica. A quantidade de
crescimento pode estar predeterminada geneticamente, mas o vetor/direção e padrão
do mesmo podem sofrer alterações ambientais como a aplicação de forças
preestabelecidas e criteriosamente selecionadas (Araújo & Araújo, 2008).
A principal vantagem do tratamento precoce da má oclusão de Classe III é evitar
a intervenção cirúrgica e, assim, reduzir a morbidade da cirurgia (Woon &
Thiruvenkatachari, 2017). Os principais objetivos dessa conduta são fornecer um
ambiente mais favorável para o crescimento e melhorar a relação oclusal (Campbell,
1983).
Uma vez que a má oclusão de Classe III é uma combinação de componentes
esqueléticos e dentoalveolares;; a consideração desses vários componentes é essencial
para que a causa da discrepância possa ser tratada apropriadamente (De Clerck &
Proffit, 2015).
Turpin (1981) desenvolveu uma lista de critérios a serem avaliados afim de
determinar quando interceptar uma má oclusão de Classe III em desenvolvimento. Os
critérios positivos incluem boa estética facial, desarmonia esquelética leve, ausência de
prognatismo familiar, presença de desvio funcional ântero-posterior, tipo facial
convergente, crescimento condilar simétrico e pacientes em crescimento com boa
cooperação esperada;; enquanto os critérios negativos incluem falta de estética facial,
desarmonia esquelética severa, padrão familiar estabelecido, nenhum deslocamento
ântero-posterior, tipo facial divergente, crescimento condilar assimétrico, crescimento
completo e cooperação insuficiente.
Para Turpin (1981) o tratamento precoce da má oclusão de Classe III deve ser
considerado para um paciente que apresente características positivas. Para indivíduos
que apresentam características negativas, o tratamento pode ser adiado até que o
crescimento seja concluído. Além disso, os pacientes devem estar cientes de que a
cirurgia pode ser necessária em uma data posterior, mesmo quando uma fase inicial do
tratamento seja bem sucedida.
Durante muito tempo a má oclusão de Classe III de Angle e o prognatismo
mandibular foram relacionados como sinônimos, sendo a mandíbula considerada o
10
único componente esquelético envolvido no desenvolvimento dessa anomalia
craniofacial. Entretanto, sabe-se hoje que muitos casos são o reflexo de uma
combinação de vários tipos de alterações esqueléticas mandibulares e maxilares
(Capelozza Filho et al., 2002).
Estudos demonstraram que a prevalência de más oclusões de Classe III
caracterizadas exclusivamente por prognatismo mandibular varia em diferentes faixas
etárias e etnias, com valores que vão de 19 a 54% dos casos (Ellis & McNamara, 1984;;
Guyer et al., 1986;; Koodaryan et al., 2009;; Staudt & Kiliaridis, 2009).
Crianças com má oclusão de Classe III por crescimento excessivo da mandíbula
são extremamente difíceis de tratar. Atualmente três abordagens vêm sendo
amplamente utilizadas no tratamento desse tipo de má oclusão: 1) Aparelho funcionais
para Classe III, 2) mentoneira e 3) elásticos de Classe III com ancoragem esquelética.
3.1.5.1 Classe III por excesso Mandibular
A) Aparelhos funcionais
As tentativas de restringir o crescimento mandibular remontam ao início da
ortodontia e quase sempre envolveram um tampão no queixo preso à parte de trás da
cabeça. Embora isso produza uma força para cima e para trás, quase sempre o
resultado é a rotação descendente da mandíbula, com restrição mínima de crescimento
no comprimento da mandíbula (De Clerck & Proffit, 2015).
Os aparelhos funcionais utilizados para pacientes de Classe III são projetados
para girar a mandíbula para baixo e para trás e guiar a erupção dos dentes de tal forma
que os dentes superiores erupcionem para baixo e para frente enquanto a erupção dos
dentes inferiores é restringida. Essas modificações permitem o giro do plano oclusal
favorecendo a correção da relação molar de Classe III (Proffit et al., 2012).
A relação dos incisivos superiores e inferiores também é modificada, com
inclinação vestibular dos dentes superiores e lingual dos dentes inferiores, corrigindo a
mordida cruzada e criando uma camuflagem dentária para a discrepância esquelética
(Proffit et al., 2012).
11
B) Mentoneira
O tratamento da má oclusão de Classe III com mentoneira vem sendo utilizado
desde o século 19 para controlar o crescimento mandibular em pacientes com
prognatismo mandibular (Tuncer et al., 2009). A correção desse problema esquelético,
quando restrito ao prognatismo mandibular, é alcançada principalmente restringindo o
crescimento da mandíbula devido a rotação do plano mandibular para trás e para baixo
(Chatzoudi et al., 2014).
O uso da mentoneira é recomendado para paciente em crescimento que
apresentem protusão mandibular moderada e uma posição anteroposterior maxilar
normal (Deguchi & McNamara, 1999).
Estudos experimentais em animais utilizando a mentoneira demostraram um
significativo atraso de crescimento mandibular e uma diminuição na camada pré-
condroblástica da cartilagem condilar (Janzen & Bluher, 1965;; Noguchi, 1970). Além
disso, estudos clínicos em pacientes humanos relataram alterações no crescimento
mandibular, rotação no sentido horário da mandíbula e inclinação lingual dos incisivos
inferiores, caracterizando os efeitos esqueléticos e dentários desse aparelho (Deguchi &
McNamara, 1999;; Deguchi et al., 2002;; Gokalp & Kurt, 2005).
Segundo Chatzoudi et al. (2014), o uso da mentoneira em pacientes com má
oclusão de Classe III antes do surto puberal leva a alteração global significativa das
relações esqueléticas e dentoalveolares, com melhora das relações sagitais da maxila e
mandíbula;; alteração das relações verticais, com aumento do padrão de crescimento
vertical, aumento da altura anterior da face e/ou rotação posterior da mandíbula;; e
melhora das relações ântero-posteriores dos incisivos maxilares e mandibulares, pelo
aumento do overjet.
Estudos de curto e longo prazo sobre os efeitos da força da mentoneira indicam
que o perfil esquelético apresenta melhora significante durante os estágios iniciais do
tratamento, mas essas mudanças muitas vezes não são mantidas após o tratamento
inicial (Sugawara, 2005;; Chatzoudi et al., 2014;; Tsolakis et al., 2016). Em outras
palavras, a força da mentoneira raramente altera as características prognósticas
herdadas dos perfis de Classe III após o crescimento (Sugawara, 1990).
12
Deguchi et al. (2002) relataram diferentes níveis de sucesso da terapia com a
mentoneira em longos períodos. Segundo os autores, as diferenças nesses achados
podem estar relacionadas com a duração do tratamento, o nível de força utilizado no
aparelho e /ou a idade do paciente em tratamento.
C) Elásticos de Classe III Caracterizam-se por serem posicionados da região do canino inferior a um molar
superior. A principal indicação é no tratamento da má oclusão de classe III onde é
possível verificar no arco superior extrusão e mesialização nos molares, enquanto no
arco inferior há força de extrusão no segmento anterior e de movimento distal nos
caninos. Devido aos momentos criados por esse sistema de força, no plano oclusal, há
um levantamento na região anterior. Além disso, a mandíbula gira no sentido horário,
levando o mento baixo e para trás e aumentando a altura facial anterior inferior (Loriato
et al., 2006;; Singh et al., 2012).
3.1.5.2 Classe III por deficiência maxilar anteroposterior e vertical
Tanto a deficiência maxilar anteroposterior como a vertical podem contribuir para
a má oclusão de Classe III. Quando a maxila é pequena ou retroposicionada, o efeito é
direto, enquanto nos casos em que ela cresce verticalmente, gera um efeito indireto na
mandíbula, que gira para cima e para frente enquanto cresce, consequentemente,
criando um aspecto de prognatismo mandibular (Proffit et al., 2012).
A má oclusão de Classe III por retrognatismo maxilar associada a mandíbula
com tamanho normal é a desarmonia ortopédica mais comum entre crianças com
idades variando entre 5 a 10 anos. A maior parte desses casos apresenta mordida
cruzada anterior e posterior. Nesses casos, o tratamento está diretamente direcionado a
retrusão maxilar e a correção da mordida cruzada, sendo as principais abordagens:
aparelho funcional de Frankel FR-III, tração reversa (máscara facial) associada ao um
aparelho fixo no maxilar ou a ancoragem esquelética, e elásticos de Classe III ligados a
ancoragem esquelética (Proffit et al., 2012).
13
A) Aparelho Funcional de Fränkel (FR-III)
A parelho funcional Funiconal de Fränkel FR-III foi desenvolvido por Fränkel em
1970 para tratar más oclusões de Classe III com retrusão maxilar. Segundo o autor, o
aparelho poderia estimular o crescimento para a frente da maxila e restringir o
desenvolvimento da mandíbula contrabalançando as forças dos músculos
circunvizinhos (Fränkel & Fränkel 1989).
Trata-se de um aparato composto por fio de aço inoxidável e 4 peças de acrílico.
Dois escudos vestibulares estendem-se desde a profundidade do vestíbulo mandibular
até a altura do vestíbulo maxilar;; eles agem para remover as forças restritivas criadas
pelos músculos bucinadores e faciais associados. Estas almofadas também podem
estimular a aposição óssea alveolar labial pelo alongamento do periósteo adjacente
(Fränkel & Fränkel 1989).
Segundo inúmeros autores o aparato de Fränkel é capaz de redirecionar o
crescimento mandibular para trás e para baixo, uma vez que o aparelho permite a
extrusão e mesialização dos molares superiores e a manutenção da posição vertical
dos molares inferiores, modificando a condição da Classe III para Classe I. Além disso,
favorece a vestibularização dos dentes superiores anteriores e a lingualização dos
dentes anteriores inferiores, descruzando a mordida anterior (Kerr et al., 1989;; Ülgen &
Firatli, 1994;; Baik et al, 2004;; Proffit et al., 2012).
Contudo, esses trabalhos demonstraram que não há modificação na deficiência
esquelética maxilar. Sendo assim, o FR-III seria indicado somente para casos de
Classe III em de pacientes extremamente colaboradores. Além disso, seu uso exigirá
maior tempo de tratamento e de contenção (Kerr et al., 1989;; Ülgen & Firatli, 1994;; Baik
et al., 2004;; Proffit et al., 2012).
Segundo revisão sistemática e meta-análise realizada por Yang et al. (2014),
evidências demonstram que o movimento para frente causado pelo aparelho FR-III não
é forte o suficiente para correção do retrognatismo maxilar e que a teoria de que o
crescimento da mandíbula é restrito por esse aparelho é aceitável.
14
B) Aparelho Twin Block
O aparelho Twin Block foi desenvolvido por Clark (1988) e é amplamente
utilizado para o tratamento de más oclusões de Classe II. No entanto, o autor também
descreveu uma versão de bloco duplo que pode ser usado para más oclusões de
Classe III, uma vez que o aparato atua eliminando os fatores que impedem o
crescimento maxilar enquanto previne o desenvolvimento mandibular.
Segundo Clark (1995), no aparelho Twin Block para Classe III a angulação
reversa dos bloqueios aproveita as forças oclusais para avançar a maxila e a dentição
maxilar, enquanto usa a mandíbula como ancoragem e restringe seu desenvolvimento.
O elemento crucial do projeto do RTB são as plataformas oclusais inclinadas em
interseção, que introduzem um efeito de tração Classe III na dentição maxilar e
mandibular. Efeitos dentoalveolares associados - proclinação dos incisivos superiores,
inclinação mesial da dentição maxilar e inclinação distal dos dentes inferiores - resultam
no estabelecimento de um trespasse horizontal e vertical positivos (Seehra et al, 2010).
Kidner et al. (2003) utilizou o Twin Block modificado para tratamento precoce de
Classe III em 14 pacientes com dentadura mista. O aparelho foi eficaz no tratamento
durante a dentadura mista. As alterações foram principalmente dento-alveolares, devido
à vestibularização dos incisivos superiores e lingualização dos incisivos inferiores. A
alteração esquelética foi limitada à ligeira rotação para baixo e para trás da mandíbula,
com um aumento associado na dimensão vertical anterior.
C) Tração reversa com Máscara Facial
A tração reversa maxilar é recomendada para tratamento de pacientes em
crescimento que apresentam má oclusão de Classe III com deficiência de maxila. O
princípio da protração maxilar é aplicar uma força dirigida anteriormente nas suturas
circunmaxilares, que ainda estão abertas em uma idade precoce e, portanto, estimular a
aposição óssea nas áreas de sutura (Menys et al., 2018). Embora essa abordagem
tenha sido descrita como a protração maxilar, sabemos que a correção se dá por uma
15
combinação de movimentos esqueléticos e dentários nos planos ântero-posterior e
vertical (Turley, 1988).
Classicamente, a força é transferida de uma mascará para o maxilar superior
através de um dispositivo dentário colado aos dentes superiores (Menys et al., 2018). O
aparelho é composto por dois componentes: uma estrutura extra-oral (máscara facial)
que se encaixa na fronte e no mento e uma ligação intra-oral à dentição superior. O
mento e a parte frontal da estrutura extra-oral são conectados por uma barra
intermediária para a conexão dos elásticos à fixação intra-oral na dentição maxilar. O
acessório intra-oral é de vários modelos, incluindo versões removíveis, bandas e
acrílico. Todos eles incorporam ganchos posicionados bilateralmente próximos aos
caninos superiores (Proffit, 2012).
A máscara facial de tração reversa é uma das ferramentas interceptativas mais
comumente usadas para tratar a má oclusão esquelética de Classe III em
desenvolvimento (Watkinson et al., 2013). Foi popularizada por Delaire em 1971 e
modificada e refinada por Petit em 1982.
O tratamento com máscara facial induz significativamente alterações
esqueléticas e dentoalveolares: protração maxilar, correção da discrepância entre
relação cêntrica e oclusão cêntrica, movimento anterior dos incisivos superiores,
inclinação lingual dos incisivos inferiores, e direcionamento do crescimento mandibular
em uma direção mais vertical (Ngan et al, 1998;; Saadia &Torres, 2000).
O tratamento precoce da má oclusão de Classe III em pacientes com deficiência
maxilar preconizado atualmente compreende disjunção palatina prévia a protração
maxilar, utilizando um aparelho de expansão maxilar associado com a máscara facial
(McNamara, 1987;; Turley, 1988;; Ngan et al, 1998;; Saadia &Torres, 2000;; Capelozza
Filho, 2002).
A expansão da maxila associada a posterior protração da mesma, produzem
um incremento de crescimento maxilar significativo e um desajuste funcional que
perturba a plena manifestação do crescimento mandibular (Capelozza Filho, 2002). As
alterações observadas após a expansão e protração ocorrem mediante um discreto
avanço da maxila, inclinação vestibular dos incisivos superiores, movimento mesial dos
molares superiores, acentuada rotação horária da mandíbula, aumento significativo da
16
altura facial anteroinferior e inclinação lingual dos incisivos inferiores (Kapust et al.,
1998).
Diversos trabalhos elucidaram os efeitos da protração maxilar na correção da
Classe III, além de demonstrar que a expansão maxilar seria responsável pela correção
de mordidas cruzadas posteriores e também evitaria a constrição maxilar que poderia
ocorrer durante a protração maxilar (McNamara, 1987;; Turley, 1988;; Ngan et al, 1998;;
Saadia &Torres, 2000;; Capelozza Filho, 2002). No entanto, estas mudanças são mais
acentuadas em pacientes em desenvolvimento do que em adultos jovens (Ceylan et al.,
2009;; Mandall et al., 2010).
Considerando os efeitos mistos (parcialmente esqueléticos e parcialmente
dentoalveolares) que caracterizam os tratamentos com máscara facial, estes encontram
sua melhor utilidade terapêutica em idade precoce para aproveitar ao máximo o
crescimento do esqueleto e reduzir, tanto quanto possível, os efeitos dentários
(Clemente et al., 2018).
D) Ancoragem esquelética
Segundo Ngan et al. (1998), um efeito colateral do uso da máscara facial seria a
migração mesial dos dentes posteriores superiores e uma constrição do espaço para os
caninos superiores. Essa mesialização indesejada também poderia reduzir a resposta
do esqueleto à protração maxilar (Williams et al., 1997).
Para superar essas desvantagens, a aplicação de forças ortopédicas diretamente
no osso, através de dispositivos como miniplacas e mini-implantes, vem sendo uma
opção amplamente utilizada com eficiência demonstrada através de diversos estudos
(Solano Mendoza et al., 2012;; Lee et al., 2012;; Ngan et al, 2015b).
Terapias que utilizam dispositivos de ancoragem esquelética podem ser
consideradas uma alternativa de tratamento eficaz para alcançar efeitos esqueléticos
máximos e efeitos dentais mínimos em pacientes com retrusão maxilar grave ou perda
precoce de elementos dentais decíduos, uma vez que o uso isolado da máscara
causaria maior inclinação dos incisivos superiores e mesialização dos molares com o
fechamento indesejado dos espaços (Ge et al., 2012;; Clemente et al., 2018).
17
O uso da ancoragem esquelética ganhou popularidade entre ortodontistas e
cirurgiões, contudo não existe um consenso geral em relação às técnicas de indicação,
idade, protocolos ou forças empregadas (Guzmán-Barrera et al, 2017).
Recentes revisões sistemáticas demonstraram que a protração maxilar tratada
com ancoragem esquelética tem um maior efeito de avanço maxilar e parece reduzir
efeitos colaterais como rotação mandibular, extrusão dos molares inferiores ou
vestibularização dos incisivos superiores (De Clerck et al, 2009;; Heymann et al, 2010;;
Feng et al., 2012;; Jamilian et al., 2016). Além disso, segundo Sahin et al. (2016), os
efeitos esqueléticos são alcançados mais rapidamente com a ancoragem esquelética.
Comparando a protração esquelética obtida através do uso da máscara facial
com aquela obtida através do uso de ancoragem esquelética, quase todos os estudos
indicam um maior avanço maxilar no grupo tratado com ancoragem esquelética (Singer
et al., 2000;; Enacar et al., 2003;; Kircelli et al., 2008;; Cevidanes et al., 2010).
Nos indivíduos próximos ao pico puberal, recomenda-se o uso de dispositivos de
ancoragem temporários para tentar explorar o crescimento residual da maxila e não
para resolver a má oclusão com apenas compensações dentárias. A presença de
âncoras esqueléticas pode ser explorada posteriormente para distalizar os molares
superiores e/ou aumentar o espaço no arco superior durante a fase de terapia fixa
(Clemente et al., 2018).
Os métodos de ancoragem esquelética são mais invasivos que a máscara facial,
mas o uso de elásticos intra-orais é mais confortável e estético, e além disso, a tração
elástica pode ser ativa durante 24 horas por dia (De Clerck et al., 2009;; Wilmes et al.,
2009;; De Clerck et al., 2010;; Wilmes et al., 2011;; Manhães, 2017;; Guzmán-Barrera et
al, 2017;; Manhães et al., 2018;; Clemente et al., 2018).
18
DISCUSSÃO
A má oclusão esquelética de Classe III é uma das mais graves deformidades
maxilofaciais (Chang et al., 2006). Representa um desequilíbrio esquelético facial
tridimensional complexo entre o crescimento maxilar e mandibular, juntamente com
vários graus de compensações dentoalveolares e dos tecidos moles, que podem ser
expressas de várias formas (Kanas et al., 2008).
A preocupação com o tratamento precoce e a necessidade de tratamento
interceptivo nesse tipo de má oclusão sempre foi um dilema para clínicos e pacientes,
uma vez que nem sempre a má oclusão é completamente tratada até que o
crescimento esteja completo (Zere et al., 2018).
O padrão de crescimento Classe III é geralmente estabelecido precocemente e
pode se acentuar com a idade (Oltramari et al., 2005). O diagnóstico e a tratamento
precoce dessa má oclusão podem ser úteis para prevenir mudanças progressivas e
irreversíveis nos ossos e tecidos moles da face, melhorar as discrepâncias ósseas e
criar um ambiente favorável para o desenvolvimento normal dos ossos maxilares,
melhorar a função oclusal, além de evitar destruição periodontal, desgaste oclusal
acelerado e o desenvolvimento de desordens temporomandibulares, trazendo como
consequência benefícios odontológicos e estéticos (Ngan et al., 1997;; White, 1998).
A triagem ortodôntica de pacientes jovens para identificar a má oclusão de
Classe III em potencial é muito importante porque a escolha do momento adequado de
realização do tratamento da má oclusão de Classe III é crítico para o resultado final.
Atrasar o tratamento além da dentadura mista tardia (10 anos de idade) pode limitar a
correção ortopédica necessária para tratar a maioria das más oclusões de Classe III
(Deguchi et al., 2002;; Ceylan et al., 2009;; Mandall et al., 2010;; Clemente et al., 2018).
A modificação do crescimento facial pode ser um método eficaz para resolver
discrepâncias da mandíbula do esqueleto Classe III em crianças em crescimento com
aparelhos ortopédicos dentofaciais, incluindo o mentoneira (chincup), máscara facial,
protração maxilar combinada com a mentoneira (chincup) e o aparelho regulador
funcional Fränkel III. Entretanto, os resultados a longo prazo dos tratamentos,
19
independentemente das abordagens terapêuticas, podem depender da tendência de
crescimento de cada indivíduo (Zere et al., 2018).
Informações sobre tendências de crescimento em pacientes Classe III são
necessárias para o planejamento do tratamento eficaz e expectativas razoáveis em
termos de estabilidade dos resultados obtidos em cada tipo de tratamento. Uma melhor
compreensão da quantidade e direção do crescimento desses pacientes é necessária
ao decidir entre abordagens ortopédicas, ortodônticas e/ou cirúrgicas (Bacetti et al.,
2007).
Para um diagnóstico preciso e execução bem sucedida do tratamento
ortodôntico, é muito importante que as crianças com má oclusão em desenvolvimento
Classe III sejam avaliadas considerando a história familiar e sejam submetidas a exame
odontológico criterioso para avaliação de relações molares e incisivas, avaliação
funcional considerando o desvio de relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual
no fechamento mandibular, além de análise de modelos e análise cefalométrica
detalhada para determinar a discrepância mandibular sagital (Zere et al., 2018).
Os métodos típicos de correção incluem aparelhos removíveis, aparelhos fixos,
aparelhos funcionais removíveis, mentoneiras, máscaras faciais, elásticos de Classe III,
ancoragem esquelética com mini-implantes e mimiplacas, isolados ou combinados
selecionados de acordo com as alterações esqueléticas apresentadas pelo paciente
(Kidner et al., 2003;; Baik et al, 2004;; Sugawara, 2005;; Ceylan et al., 2009;; De Clerck et
al., 2009;; Wilmes et al., 2009;; De Clerck et al., 2010;; Mandall et al., 2010;; Wilmes et al.,
2011;; Seehra et al, 2010;; Proffit et al., 2012;; Chatzoudi et al., 2014;; Almeida et al.,
2015;; Manhães, 2017;; Guzmán-Barrera et al, 2017;; Manhães et al., 2018;; Clemente et
al., 2018).
O objetivo final do tratamento para pacientes com Classe III esquelética não
deve ser apenas a correção da relação mandibular e o trespasse horizontal negativo
relacionado à oclusão mesial nesse estágio, mas também a estabilização das relações
esqueléticas e dentárias intermaxilares resultantes do tratamento ortopédico. Assim, a
observação e o acompanhamento próximo do crescimento médio-facial e mandibular
durante a adolescência, particularmente durante o segundo ou terceiro estágio do
tratamento ortodôntico, são essenciais (Chang et al., 2006).
20
Segundo De Clerck e Proffit (2015), a modificação do crescimento da face é
difícil de se obter, ao contrário do movimento dentário. Muitas tentativas foram feitas
para corrigir as relações maxilares alteradas durante o crescimento do esqueleto e para
limitar as compensações dentárias indesejadas. Entretanto, isso ocorre apenas dentro
dos limites de alguns milímetros.
Estudos recentes de tratamento de Classe III esquelética com a ancoragem com
miniplacas e mini-implantes combinada com forças leves de tração elástica intermaxilar
contínua mostraram alcançar maiores alterações esqueléticas com menor
deslocamento da dentição (Cevidanes et al., 2010;; De Clerck et al, 2009;; Heymann et
al, 2010;; Feng et al., 2012;; Jamilian et al., 2016). Em alguns casos, isso pode ser
suficiente para evitar a cirurgia ortognática ou pelo menos reduzir a gravidade da
correção cirúrgica necessária após o término do crescimento. Variações individuais nos
resultados do tratamento, no entanto, são altas (De Clerck e Proffit, 2015).
21
CONCLUSÃO
Através do estudo da literatura realizado, podemos concluir que o tratamento
ortodôntico precoce da má oclusão de Classe III esquelética é extremamente
importante, uma vez que permite corrigir e/ou minimizar a severidade dessa má
oclusão, através do restabelecimento de uma oclusão equilibrada e,
consequentemente, do crescimento e desenvolvimento crânio facial normal.
Procedimentos preventivos e interceptores devem ser adotados para a
manutenção e reestabelecimento não só da oclusão adequada, mas também da função
mastigatória, da estética e fonética alteradas e dos aspectos psicológicos, sendo de
grande importância o diagnóstico precoce e plano de tratamento adequado.
A seleção do tipo de tratamento será guiada pelo correto diagnóstico e a
correção da má oclusão de Classe III esquelética será obtida à custa da combinação de
modificações esqueléticas e dentárias. Em alguns casos, isso pode ser suficiente para
evitar a cirurgia ortognática ou pelo menos reduzir a gravidade da correção cirúrgica
necessária após o término do crescimento.
22
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