Embed Size (px)
Citation preview
DİKKAT BİR UYGUN ZAMANDA KANADA KONUSMASI SLAYTLARI İLE KARŞILAŞTIR.ORADAN ALINTI YAP.
EZEZİİLME SENDROMULME SENDROMU
İİÇÇERERİİKK
•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --
patogenezpatogenez
•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri
---
DÜNYA DEPREM RİSKİ
HARİTASI
•• 17 A17 Ağğustos, 1999ustos, 1999
•• 7.4 (Richter 7.4 (Richter ööllççeeğği)i)
•• 45 saniye45 saniye
•• ÖÖllüümler: 17mler: 17,,480480
•• YaralYaralıı: 43: 43,,953953
HanshinHanshin--Awaji (Kobe) Awaji (Kobe) DepremiDepremi
Diyaliz yapDiyaliz yapıılanlarlanlar: 123: 123Diyaliz yapDiyaliz yapıılanlarlanlar::
447777
DDÜÜNYADA KAYDEDNYADA KAYDEDİİLMLMİŞİŞ
EN BEN BÜÜYYÜÜK K
““RENAL FELAKET (BRENAL FELAKET (BÖÖBREK AFETBREK AFETİİ) ) ””!!
Ezilme send./Ezilme send./ABYABY’’li hastalarli hastalar::
Ezilme send./Ezilme send./ABYABY’’li hastalarli hastalar::639639 202202
Marmara Marmara DepremiDepremi
Sever et al, Kidney Int 2001 Oda
et al, J Trauma 1997
RENAL FELAKET !RENAL FELAKET !
DEPREMLERDE YARALANMALAR
Ölümcül Ölümcül olmayan• Kafa• Göğüs• Karın Delici travmalar
KasKünt travmalar
• 80% ⇒ Ani ölüm• 10% ⇒ Minör yara• 10% ⇒ Major yara
Ron et al. Arch Intern Med 1984
Ezilme sendromu
Travmatik ani ölümden sonra(EN SIK 2. ÖLÜM NEDENİ)
Ukai. Ren Fail 1997
““R E N A L F E L A K E TR E N A L F E L A K E T””
90 km
135 km
TÜRKİYE DEPREM RİSKİ
HARİTASI
171km
POTANSPOTANSİİYEL YEL İİSTANBUL DEPREMSTANBUL DEPREMİİScience, 2000; 288: 661 Science, 2000; 288: 661 --
5.5.
•• ??????
⇒⇒
%32%32•• 21 y21 yııl il iççinde inde ⇒⇒%62%62
3000 3000 ––
4000 ezilme sendromlu hasta4000 ezilme sendromlu hasta
SALLANIYORUZ!!
Cenin PozisyonuCenin Pozisyonu
FELAKETFELAKETİİN HEMEN ARDINDANN HEMEN ARDINDAN
KKııppıırrdadannabiliyor ve kesin bir abiliyor ve kesin bir ççııkkışış
yeri gyeri göörrüüllüüyorsayorsa
⇒⇒
oraya dooraya doğğru hareketlenru hareketlenmeli.meli.
Aksi takdirde pozisyonAksi takdirde pozisyonlarlarıınnııkoruyukoruyupp
ve sakin olve sakin olmalmalıı
((LLüüzumsuz her hareket ve zumsuz her hareket ve ççabaabaenerji tenerji tüüketecektirketecektir))..
DDışışararııdandan yardyardıım im iççin in gelenlerin sesini duymadgelenlerin sesini duymadııkkçça a babağığırmarmamalmalıı..
Bir ses duyBir ses duyulduulduğğundaundababağığırarak yardrarak yardıım istem istemelimeli
ENKAZ ALTINDA KALDIYSANIZ:ENKAZ ALTINDA KALDIYSANIZ:
İİÇÇERERİİKK
•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --
patogenezpatogenez
•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri
•• HHipovolemikipovolemik
şşokok•• AAkutkut
bbööbrekbrek
yetersizliyetersizliğğii
•• HHiperpotasemiiperpotasemi•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlar
vb.vb.
• TravmanTravmanıın lokal bulgularn lokal bulgularıı•• Kompartman send.Kompartman send.
Ezilme sendromuEzilme sendromu:: Ezilme yaralanmasEzilme yaralanmasıı
⇒⇒
""rrabdomiyoliz"abdomiyoliz"in sistemik bulgularin sistemik bulgularıı
MEDMEDİİKALKALCERRAHCERRAHİİ
EZEZİİLME SENDROMU KAVRAMI LME SENDROMU KAVRAMI --
II
TERMTERMİİNOLOJNOLOJİİ
--
IIII
Rabdomiyoliz:Rabdomiyoliz:ÇÇizgili kaslarizgili kaslarıın hasara un hasara uğğramasramasıı, erimesi, erimesi
iiççerieriğğinininin
doladolaşışıma ma ççııkmaskmasıı
•• lalaktik asidktik asid•• ttromboplastinromboplastin•• kreatin kinazkreatin kinaz
•• MMiiyoglobinyoglobin•• PPotasotasyumyum
•• nnucleik asidlerucleik asidler•• fosfatfosfat•• kkreatinreatin
KKompartmompartmanan
ssendromuendromutravmatik doku ödemine bağlı olarak kompartman içindeki artmış basınç
KasKasıın perfn perfüüzyonunu ve fonksiyonunu bozarzyonunu ve fonksiyonunu bozar
KKompartmanompartman = Nonkompliyan = Nonkompliyan fasyafasyalarlarıın olun oluşşturduturduğğu bir hacu bir hacıımm
Yüzeyel arkakompartman
Derin arkakompartman
Önkompartman
Lateralkompartman
Diz altında major kompartmanlar
TERMTERMİİNOLOJNOLOJİİ
--
IIII
TERMTERMİİNOLOJNOLOJİİ
--
IVIV
KKompartmanompartman iiççi basi basııncncıınnıınormale getirmek amacnormale getirmek amacııylaylayapyapıılan girilan girişşim veya:im veya:
FasyotomiFasyotomi
Dekompresyon ameliyatDekompresyon ameliyatıı
Posteromedialinsizyon
Anterolateralinsizyon
Derin posterior fasyotomi
Tibia
Yüzeyel posterior fasyotomi
Safen sinir vevena
Lateralfasyotomi
Anteriorfasyotomi
Anteriorintermüsküler
septum
Yüzeyelperoneal
sinir
İİÇÇERERİİKK
•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --
patogenezpatogenez
•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri
RABDOMRABDOMİİYOLYOLİİZ ETYOLOJZ ETYOLOJİİSSİİ
NontravmatikNontravmatik•• MetabolikMetabolik
miyopatilermiyopatiler
•• İİlalaççlarlar
veve
toksinlertoksinler•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlar•• ElektrolitElektrolit
dengesizlikleridengesizlikleri
•• EndokrinEndokrin
hastalhastalııklarklar•• PolimiyozitPolimiyozit, , dermatomiyozitdermatomiyozit
TravmatikTravmatik••
TrafikTrafik
veve
iişş
kazalarkazalarıı
••
AynAynıı
pozisyondapozisyonda
uzunuzun
ssüürere
kalmakkalmak••
KasKas
iskemisiiskemisi
••
KaslarKaslarıınn
aaşışırrıı
uyaruyarıılmaslmasıı••
ElektrikElektrik
akakıımmıı
••
HipertermiHipertermi
•• DepremlerDepremler
PATOGENEZ
-
I
TravmanTravmanıın n rabdomiyolizerabdomiyolize
yolyol
aaççmasmasıı
BBasasııncanca--babağğllıı gerilme miyopatisi (baromyopatgerilme miyopatisi (baromyopatii) ) DDololaaşışım bozuklum bozukluğğuu
KRKRİİTTİİK OLAY: Sitozolik kalsiyum dK OLAY: Sitozolik kalsiyum düüzeyinin artmaszeyinin artmasıı
HHüücre icre iççi proteolitik enzimlerin aktivasyonui proteolitik enzimlerin aktivasyonu
RABDOMRABDOMİİYOLYOLİİZZ
AA. . BBööbrekbrek
perfperfüüzyonununzyonunun
bozulmasbozulmasıı--
KKaslarda aaslarda aşışırrıı
(10(10--18 L) 18 L) ssııvvıı
birikimibirikimi
(kompartman send.)(kompartman send.)
--
VazokonstriktVazokonstriktöör sitokinlerin etkisir sitokinlerin etkisi
RabdomiyolizinRabdomiyolizin
ABYABY’’ye ye yolyol
aaççmasmasıı
BB. . MiyoglobinMiyoglobin
tubuluslartubuluslar
üüzerinezerine
dodoğğrudanrudan
toksiktoksik
etkisetkisiiCC. . İİntratubulerntratubuler
obstrobstrüüksiyonksiyon
DD. Di. Diğğerer
faktfaktöörlerrler••
demirdemir
iyonuiyonu••
hhiperfosfatemiiperfosfatemi••
hhiperiperüürisemirisemi••
disseminedissemine
intravaskintravasküülerler
koagkoagüülasyonlasyon••
sserbesterbest
radikallerradikaller••
infeksiyonlarinfeksiyonlar••
nefrotoksiknefrotoksik
ilailaççlarlar
Better and Stein NEJM 1990Zager. Kidney Int 1996Vanholder et al. JASN 2000 AKUT TUBULER NEKROZ
AKUT TUBULER NEKROZ
PATOGENEZ
-
II
IVVIVVMyoglobinemia
Better and Stein, NEJM 1990,Zager, KI 1996,Vanholder et al. JASN 2000
Renal hipoperfüzyon/iskemi
Endotoksin/sitokinler
Silindir oluşumu
Tubuler toksisite
ATNATN
AKIAKI
Myoglobinüri
Lüminal staz
Ürik
as. Laktik as. NO azalması
Potasyum
Fe Fe yyüükküü
Hiperfosfatemi
Hipokalsemi
CaPO4
tuzları
Tromboplastin
DİKSerbestSerbest
radiradikallerkaller
Birincil önem İkincil önem Üçüncül önem
İİÇÇERERİİKK
•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --
patogenezpatogenez
•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri
TTüüm travmalarm travmalarıın n %2%2
ile ile %5%5’’inde inde ezilme sendromu geliezilme sendromu gelişşirir
Marmara Depremi:Marmara Depremi:%1.5 (639/43,953)%1.5 (639/43,953)
•• Depremler sDepremler sıırasrasıında nda ööllüü/yaral/yaralıı
oranoranıı: : ≈≈
11//33
İNSİDENS
Sever et al. Kidney Int 2001
Travmaya uTravmaya uğğramramışış
kaslardaki lokal bulgularkaslardaki lokal bulgular
Ezilme sendromunun sistemik bulgularEzilme sendromunun sistemik bulgularıı
(6 (6 ““PP””))••
PPainain••
PPressureressure
••
PParesthesiaaresthesia••
PParesis or paralysisaresis or paralysis
••
PPallorallor••
PPulselesnessulselesness
•• HHipovolemikipovolemik
şşokok•• AAkutkut
bbööbrekbrek
yetersizliyetersizliğğii
•• HHiperpotasemiiperpotasemi•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlar
vb.vb.
KLKLİİNNİİK BULGULARK BULGULAR
Sever et al. NDT 2002; Better and Stein, NEJM 1990
MEDMEDİİKAL KOMPLKAL KOMPLİİKASYONLARKASYONLAR
•• İİnfeksiyonlar:nfeksiyonlar:
253253•• Pulmoner: Pulmoner: 9898•• Hematolojik:Hematolojik:
5858
•• NNööropsikiyatrik:ropsikiyatrik:
5050•• KardiyovaskKardiyovasküüler:ler:
9494
•• Gastrointestinal:Gastrointestinal:
2222•• DiDiğğer: er: 1515
•• TOPLAM:TOPLAM:
590590
KLİNİK SEYİR
•• OligOligüüri sri süüresi: resi: 10.810.8
±±
7.2 7.2 ggüünn
•• PoliPoliüüri sri süüresi: resi: 12.112.1
±±
7.07.0
ggüünn
İİÇÇERERİİKK
•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --
patogenezpatogenez
•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri
LABORATUAR BULGULARILABORATUAR BULGULARI
--
MiyoglobinMiyoglobinüüriri--
DiDiğğer bulgularer bulgular
•• Kas enzimlerinin yKas enzimlerinin yüüksekliksekliğğii•• Azotlu madde retansiyonuAzotlu madde retansiyonu•• AsidozAsidoz•• Hiperfosfatemi, hiperHiperfosfatemi, hiperüürisemirisemi•• HipokalsemiHipokalsemi•• HipoalbuminemiHipoalbuminemi•• Kan sayKan sayıımmıı
patolojileripatolojileri
•• HiperpotasemiHiperpotasemi
İİdrar Bulgulardrar Bulgularıı Kan BulgularKan Bulgularıı
Sever et al. Clin Nephrol 2003; Sever et al. NDT 2002
Potasyum (mEq/L)
Küm. hasta No.
< 3.5 123.5-5.9 2636.0-6.9 717.0-7.4 347.5-7.9 108.0-8.4 7>= 8.5 4
Toplam 401
SERUM POTASYUMU
5.4 5.4 ±±
1.3 ( 2.4 1.3 ( 2.4 ––
13.3) mEq/L13.3) mEq/L
020406080
100120140
Has
ta s
ayıs
ı
<3.5 3.5-4.4 4.5-5.4 5.5-6.4 6.5-7.4 7.5-7.9 8.0-8.4 >=8.5
Serum potasyumu (mEq/L)
•• Pek Pek ççok hasta sahada veya baok hasta sahada veya başşvurunun ilk saatlerinde vurunun ilk saatlerinde hiperpotasemiden kaybedildi!hiperpotasemiden kaybedildi!
Sever et al. Clin Nephrol 2003
Hastaneye baHastaneye başşvuruda ilk inceleme EKG olmalvuruda ilk inceleme EKG olmalıı!!
İİÇÇERERİİKK
•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --
patogenezpatogenez
•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri
Noji. Crit Care Clin 1992Ashkenazi et al. Prehosp
Disast
Med 2005
BBööllüümm
II: II: Afet sahasAfet sahasıındaki girindaki girişşimlerimler
KURTULUŞÖLÜMÜ
• Enkazdan iyi durumda çıkarılan hasta
hızla kötüleşerek ölebilir !
•• PlazmanPlazmanıın kaslara gen kaslara geççiişşii•• Kalsiyumun hKalsiyumun hüücre icre iççine gine göçüöçü•• AAğığır metabolik r metabolik asidozasidoz•• HiperpotasemiHiperpotasemi
TEDAVTEDAVİİÇÇOKOK
ERKEN ERKEN BABAŞŞLAMALI !LAMALI !
(1 L /(1 L /ssaataatizotonikizotonik
NaClNaCl) )
KurtarmaKurtarmassıırasrasıındanda
ddevamevam
eetmeli.tmeli.
P R O F P R O F İİ
L A K S L A K S İİ
--
II
Sever et al. NDT 2012
HASTA ENKAZDAN HASTA ENKAZDAN ÇÇIKARILDIKTAN SONRAIKARILDIKTAN SONRA
•• Afetzedeyi hAfetzedeyi hıızla olay yerinden uzaklazla olay yerinden uzaklaşşttıırrıın.n.•• ““Birincil taramaBirincil tarama””yyıı
gergerççekleekleşştirin.tirin.•• Triyaj uygulayTriyaj uygulayıın.n.•• ““İİkincil taramakincil tarama””yyıı
gergerççekleekleşştirin.tirin.
Birincil tarama (ABCDE)Birincil tarama (ABCDE)HastanHastanıın vital fonksiyonlarn vital fonksiyonlarıınnıın seri ve sistematik kontrolu in seri ve sistematik kontrolu iççin in şşifreleme ifreleme AAirway: Hava yolunun sairway: Hava yolunun sağğlanmaslanmasıı
(+servikal immobilizasyon) (+servikal immobilizasyon)
BBreathing: Solunum destereathing: Solunum desteğği, i, CCirculation: Dolairculation: Dolaşışım ve kanama kontrolu, m ve kanama kontrolu, DDisability: Nisability: Nöörolojik durum derolojik durum değğerlendirilmesi, erlendirilmesi, EExposure: Elbiselerin xposure: Elbiselerin ççııkartkartıılmaslmasıı. . ““FF””
(Foley) ve (Foley) ve ““GG””
(Gastrik)(Gastrik)
SAHADA TEDAVSAHADA TEDAVİİ•• Afetzedeyi hAfetzedeyi hıızla olay yerinden uzaklazla olay yerinden uzaklaşşttıırrıın.n.•• ““Birincil taramaBirincil tarama””yyıı
gergerççekleekleşştirin.tirin.•• Triyaj uygulayTriyaj uygulayıın.n.•• ““İİkincil taramakincil tarama””yyıı
gergerççekleekleşştirin.tirin.
Triyaj: Triyaj: Tedavi Tedavi ööncelinceliğği si sıınnııflamasflamasıı
BBööllüümm
II: II: Afet sahasAfet sahasıındaki girindaki girişşimlerimlerII.6. Kurtarmadan hemen sonra sıvı
politikası
GENELDE SIVILARIN HACMI ve VERGENELDE SIVILARIN HACMI ve VERİİLME HIZILME HIZI
KADALEXKADALEX
ISOLYTEISOLYTE
ISOLYTEISOLYTE--MM
BaBaşşvuruda pek vuruda pek ççok hasta (35/352=%10)ok hasta (35/352=%10)potasyumpotasyumlulu
ssııvvıılarlar
almaktaydalmaktaydıı. .
MMutlakutlak
birbir
ttııbbibbi
hatahata
!!!!!!((≅≅
ööllüüme davetiyeme davetiye))
Empirik potasyumlu solEmpirik potasyumlu solüüsyon uygulamassyon uygulamasıı::
Potasyum iPotasyum iççeren soleren solüüsyonlar ASLA empirik kullansyonlar ASLA empirik kullanıılmaz !lmaz !
POTASYUMPOTASYUMMarmara Marmara DepremiDepremi
TEDAVTEDAVİİ
(Ba(Başşvuru avuru aşşamasamasıında)nda)
MEDMEDİİKAL TEDAVKAL TEDAVİİLERLER
CERRAHCERRAHİİ
TEDAVTEDAVİİLERLER•• Travmaya yTravmaya yöönelik (yaralarnelik (yaralarıın, kn, kıırrııklarklarıın vb.) tedavisi, amputasyonlarn vb.) tedavisi, amputasyonlar•• Eksploratris giriEksploratris girişşimler (laparomi, endoskopi)imler (laparomi, endoskopi)•• Profilaktik giriProfilaktik girişşimler (fasyotomi)imler (fasyotomi)
•• SSııvvıı
tedavisitedavisi•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlarıın tedavisin tedavisi•• TransfTransfüüzyon tedavilerizyon tedavileri•• Replasman tedavileriReplasman tedavileri•• DiDiğğer tedavilerer tedaviler
İNTERMİTTAN HEMODİYALİZ
•• HD seans sayHD seans sayııssıı: 11.1 : 11.1 ±±
8.08.0•• HD destek sHD destek süüresi: 13.4 resi: 13.4 ±±
9.09.0
••HHiperkatabolikiperkatabolik
hastalarahastalara
ggüündende
22
--
3 3 kezkez
diyalizdiyaliz
Her gHer güünnDiyalizDiyaliz
Lojistik planlamaLojistik planlamaMedikal planlamaMedikal planlama
•• YYakakıınn
izlemizlem
gerekli (gerekli (aynaynıı
ggüündende
33
--
4 4 biyokimya)biyokimya)
5137 seans HD5137 seans HD
477 (74.6%) HASTADA REPLASMAN TEDAV477 (74.6%) HASTADA REPLASMAN TEDAVİİSSİİ
Sever et al. Kidney Int 2002
SONUSONUÇÇLARLAR
•• Uygun tUygun tııbbi ve lojistik tedavi ile ezilme sendromunabbi ve lojistik tedavi ile ezilme sendromunababağğllıı
ööllüümler anlamlmler anlamlıı
şşekilde azaltekilde azaltıılabilir.labilir.
•• Afetler sAfetler sıırasrasıında tnda tııbbi uygulamalar rutin pratibbi uygulamalar rutin pratiğğe ge göörereanlamlanlamlıı
şşekilde farklekilde farklııllıık gk göösterir.sterir.
•• Afetler ve Afetler ve ““Renal AfetlerRenal Afetler””
gelecekte de can almayagelecekte de can almayadevam edecektir. devam edecektir.
•• ““Mezuniyet sonrasMezuniyet sonrasıı
eeğğitimleritimler””
tedavi stedavi sıırasrasıındaki ndaki karmakarmaşşayayıı
en aza indirgeyebileceen aza indirgeyebileceğği i ööngngöörrüülmektedir.lmektedir.
AFET TIBBI FARKLIDIRAFET TIBBI FARKLIDIR
NEJM: 1996; 334: 438
BMJ 1996; 313: 1144
