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Presentado por:
Andrea Dominguez Pachon
Universidad de Santander
Instrumentación Quirúrgica
2012
En Colombia se estima que hay
alrededor de 120.000 ciegos por
catarata (prevalecía), y cada año
24.000 personas (incidencia) mas entran
a formar parte de este grupo.
http://med.javeriana.edu.co/oftalmologia/materiales/cat
arata.htm
Conocer acerca de la patología ocular específicamentede la catarata.
Identificar el instrumental básico y especifico de cirugíade catarata y relacionarlo en la etapa de ejecución.
Conocer los diferentes tipo de tratamiento ya sea medicoo quirúrgico.
Valorar la importancia de la eficacia, eficiencia yconciencia quirúrgica en los procesos de asepsia yantisepsia.
Relacionar los conocimientos teóricos para llevarlos alapractica ante la atención del paciente quirúrgico.
Enfatizar en la labor del Instrumentador quirúrgico comoparte activa dentro del equipo quirúrgico en cirugíaoftalmológica.
El cristalino es un cuerpo lenticular, transparente, incoloro, biconvexo, flexible y avascular.
Está situado en el segmentoanterior del globo ocular, detrásdel iris y el humor acuoso y delantedel humor vítreo.
La curvatura de la cara anterior(la que limita con el humoracuoso) es inferior a la de la caraposterior.
En el interior del cristalino existendos zonas principales: el núcleo yla corteza. La superficie anterior dela corteza está recubierta porun epitelio.
La transparencia
del cristalino es una
función de la alta
ordenación de las
células que lo
conforman (las
fibras) y de la matriz
extracelular.
La función delcristalino es lade enfocar losrayos luminosospara que formenuna buena imagenen la retina conindependencia dela distancia a laque esté situado elobjeto.
La principal fuente de energía del cristalino es la glucosa procedente del humor acuoso.
La glucosa entra en las células mediante transportadores independientes de insulina localizados en la membrana plasmática.
El iris, en anatomía, esla membranacoloreada y circulardel ojo que separala cámara anterior dela cámara posterior.Posee una aperturacentral de tamañovariable quecomunica las doscámaras: la pupila.
El iris dispone de 2
musculos, el músculo
esfinter del iris que
disminuye la pupila
de tamaño (miosis),
y el musculo
dilatador del iris que
permite a la pupila
dilatarse (midriasis).
Está determinadogenéticamente. Elcolor estádeterminado por elnúmero ydistribución de unascélulas quecontienen elpigmento melaninay sellaman melanocitos.
La pupila es una
estructura del ojo
que consiste en un
orificio situado en la
parte central
del iris por el cual
penetra la luz al
interior del globo
ocular.
Su diámetro es de
entre 3 y 4,5
milímetros en el
ojo humano.
En la oscuridad
puede llegar a
ensancharse
hasta los 5 a 9
mm.
Este reflejo, donde
participan los
nervios
craneales II yIII,
consiste en la
constricción de la
pupila como
respuesta a
la iluminación.
Pupilas discóricas: cuando tienen forma irregular.
Pupilas isocóricas cuando ambas presentan el mismo tamaño.
Pupilas anisocóricas cuando tienen tamaño diferentes.
Cuando la pupila reacciona a la luz disminuyendo de tamaño se habla de pupila normorreactiva.
Cuando la pupila reacciona poco a la
luz se habla de pupila hiporreactiva.
Cuando la pupila esta dilatada se dice
que está en midriasis.
Cuando esta contraída se dice que está
en miosis.
La opacificación
total o parcial
del Cristalino.
Es un lente artificial de
silicona o material acrílico, la
mayor parte de tipo
convergente, que se
implanta quirúrgicamente
dentro del ojo.
con el fin de corregir o
mejorar el enfoque
afectado por una
disfunción del cristalino, del
sistema de acomodación o
de la forma de la córnea.
1. SEGÚN SU LUGAR DE INSERCION Y USO.
LOS LIO
PSEUDOFÁQUICOS:Que se colocan en el saco
capsular cristaliniano, o entre
la cápsula anterior y posterior
del cristalino y que se usan
para sustituir el cristalino que
se ha extraido (o lensectomía)
Los LIO fáquicos:Que se implantan para
complementar el cristalino, es
decir sin extraerlo, generalmente
como tratamiento de defectos
de refracción graves como
ametropía y presbicia o casos de
miopías altas o muy altas y de
hipermetropías altas.
2. SEGÚN SU CARACTERISTICA
LENTES MONOFOCALES LENTES MULTIFOCALES
Las lentes intraoculares
monofocales pueden utilizarse
para otorgar un punto de enfoque
claro a distancia o de cerca, pero
puede elegirse sólo un punto de
enfoque y requieren
complementarse con lentes
externos o gafas.
Evitan la necesidad de gafas ya que
brindan dos o más puntos de enfoque,
pero a expensas de claridad.
• Refractivas: con varias zonas ópticas
en la lente intraocular.
• Difractivasapodizadas : con tramos
difractivos graduales sobre el implante
de la lente intraocular que crean una
transición suave entre los puntos
focales.
• Acomodativas: con un punto focal,
pero funcionan como si fuera una LIO
multifocal al estar diseñadas con una
articulación similar a la mecánica del
cristalino y mediante la acción de los
músculos del ojo, el único punto focal
puede variar para enfocar objetos a
diversas distancias
Lentes tóricos Lentes teledióptricos o LIOTD
para corregir el
astigmatismo
o lentes IOL-Vip (Intra Ocular
Lens forVisuallyImpairedPerson)
para baja visión o deficiencia
visual severa
ACRILICO
1) El polimetilmetacrilato(PMMA).
2) Los polímeros hidrofóbicos (se obtienen adicionando cadenas laterales al PMMA)
3) Los polímeros hidrofílicos, también llamados hidrogeles (18% al 26% de agua).
SILOCONA
1. DIMETILSILICONA
1. DIMETYLDIPENYSILOXANE
La biometría oculares, la determinación deciertas medidas del ojotales como su longitudo de ciertas estructurasintraoculares.
Se realiza medianteultrasonido y se usaampliamente pararealizar cálculos delente intraocular
La biometría se realiza en el entorno
de las pruebas preoperatorias para
la cirugía de la catarata o de
implante de lentes fáquicas.
En la cirugía de la catarata, la longitud axial y la potencia corneal son
los dos datos más importantes a la hora de calcular la potencia de la lente intraocular (LIO)
que ha de sustituir al cristalino opaco.
Entre las lentes de
cámara anterior podemos citar las de
fijación en el iris y las
de apoyo angular.
Estas últimas poseen estructuras
soportantes que se
apoyan en el ángulo
creado entre el iris y
la raíz de la córnea
Las lentes intraoculares
de cámara posterior son unas lentes elásticas y
deformables que se
implantan de forma
permanente entre el iris y el cristalino del ojo a
través de una sencilla
operación para corregir
la miopía, astigmatismo e hipermetropía
Hay muchos tipos de lente,
pero habitualmente tienen
dos apéndices a manera
de patas. Las patas son
flexibles y tienen que
quedar dentro del saco,
extendiéndose hasta el
ecuador de la cápsula. La
fuerza elástica mantiene
fija la lente e impide que se
mueva la lente aunque sea
manipulada.
Los principales usos de los viscoelásticos son:
mantener espacios y
proteger tejidos.
Son cuatro las propiedades fundamentales de
cualquier viscoelástico:
Viscosidad
Elasticidad
pseudoplasticidad
tensión superficial.
Presentan dos propiedades principales:
actúan como líquidos viscosos y también como sólidos elásticos o geles.
Deben recubrir los tejidos con la mínima actividad de superficie, ser elástico, estéril, absorbente al choque, biocompatible, biodegradable, y suficientemente cohesivo para aspirarse sin dificultad.
El Hialuronato de Sodio (HaNa) es el activo que principalmente se utiliza para éste producto.
FACOEMULSIFICACION
Es la técnica masavanzada para lacirugía de catarata queactualmente existe en elmundo.
Este método consistenen realizar una microincisión, a través de lacual se introduce unasonda fina que disparaultrasonido o laser, parafragmentar la catarataen micro partículas queson aspiradas por elmismo a través de unconducto de la sonda
MODULO DE GENERACION DE ULTRASONIDO:
Oscilador de frecuencia produce señal: 400KHz y 600 Voltios
Pieza Mano: punta (par de cristales), frecuencia de 40 KHz
MODULO DE IRRIGACION SUCCION
Punta del FACO:
Presenta un d:2mm. Biselada.
Permite absorber
residuos pulverizados de la catarata
Frecuencia: 20KHz a
40KHz
Es la técnica mas avanzada
para la cirugía de catarata.
Realiza micro incisión
Introduce una sonda fina
que dispara ultrasonido o
laser, para fragmentar la
catarata en micro
partículas que son
aspiradas por el mismo a
través de un conducto de
la sonda.
Incisión de 3mm
No requiere sutura
Menos tiempo de cicatrización
No hospitalización
Mínimas complicaciones
Los pacientes vuelven a sus actividades cotidianas mucho mas rápido que con la cirugía convencional de cataratas (Técnica extracapsular)
En realidad es extremadamente segura por las siguientes ventajas:
Pequeña incisión (3 m.m.): no se requieren suturasras, la herida es autosellante.
Anestesia local o tópica: gotas de anestesia es lo que se requiere básicamente.
Recuperación inmediata: No se necesita su hospitalización ni vendajes especiales.
La pequeña herida no afecta la estructura básica del ojo
OBJETIVO:
Procedimiento quirurgicoque consisteen realizaruna micro incisión, através de la cual seintroduce una sonda finaque dispara ultrasonido olaser, para fragmentar lacatarata en micropartículas que sonaspiradas por el mismo através de un conductode la sonda.
PASOS PRINCIPALES
1. Mini incisión ocular.
2. Apertura de la
cápsula del
cristalino
3. Facoemulsificación
4. Colocación de la
lente intraocular
PROTOCOLO
Posición de cubito supino. Los brazos descansa sobre el Paciente en forma cruzada.
Asepsia y antisepsia del área operatoria
Preparación de mesa de reserva.
Vestida de cirujano
Vestida del paciente
UBICACIÓN DEL EQUIPO
QUIRURGICO
CASO CLINICO
Paciente de 66 años con una agudeza visual baja a quien se intervino quirúrgicamente en 1993 de cataratas en ambos ojos, realizándose una facoemulsificación sin implantación de lente intraocular.
Transcurridos 10 años y manteniendo un seguimiento periódico de su historia clínica, se le aconsejó una segunda intervención en la que se le implantaron, en esta ocasión, unas lentes intraoculares suturadas para solucionar su problema visual.
Pérdida de AV causada por una catarata nuclear.
EQUIPO E INSTRUMENTAL D.M.D SOLUCIONES
Equipo de ojos
Instrumental Especifico
Pinza de disección de
McPherson
Pinza disección de
kelman redondas para
lentes
Cánula para aire y
succionaCánula de irrigación
Paquete de ropa
Bipolar + cable
Gasas
Aplicadores
Jeringas 3,5 y 10
cc
Agujas N. 26
Bránula
Microesponjas
Eq. De venoclisis
Adhesivo
oftálmico estéril
Apósitos
Lente protector
cascarillas guantes
Solución salina
Alcaine-
anestésico
Proparacaina-
clorhidrato
Chloromycentin
(antibiótico)
viscoelastic
ETAPA INSTRUMENTAL D.M.Q SLN/FÁRMACO
1.Exposición del campo
operatorio
Blefaróstato de
Barraquer
2.Incisión Transescleral,
transonjuntival o
transcorneal.
Cuchillete de 15º-
30 o 45º
3.Disección de Conjuntiva
y Tenon, se realiza
tunelización.
Tijeras de Wescott
Pinza de
disección 0.5
4.Paracentesis en el borde del
Limbo esclerocorneal
Cuchillete en Punta
diamante
5.Se realiza Capsulorhexis
Circular Contínua (CCC), que es
la apertura de la cápsula
anterior, haciendo
capsulotomía redonda de
bordes uniformes, se puede
realizar por tres técnicas.
6.Se inyecta solución salina
para mantener la cámara
anterior.
Viscoelastico
Técnica mixta:
Se inicia la CCC con un
instrumento especial, a veces
es difícil terminar la rhexis al
quedar un pequeño colgajo
que no se alcanza a tomar con
el instrumento, en dicho caso,
se continúa la incisión y se usa
una pinza fina para tomar y
traccionar el colgajo.
Quistótomo + pinza
de Utrata
Aguja #
26
Técnica mixta:
Se inicia la CCC con un
instrumento punzante y se
continúa la extracción por
succión.
Quistótomo +
cánula de Simcoe
Aguja #
26
Técnica con pinza de Utrata:
Esta técnica requiere una incisión más
amplia, en este paso hay salida del
viscoeslastico . Se realiza la CCC con
una sola pinza.
Pinza de Utrata
7. Hidrodisección o hidrolaminación,
se produce la inyección de un fluido
entre la cápsula anterior y la corteza
anterior, la corteza se separa por
completo de la cápsula y se libera el
Nucleo, Epinucleo y corteza,
separados en la bolsa capsular. Se
mantiene solución para evitar el
aumento de la PIO.
Viscoelastico
8.Se divide la masa nuclear para
Emulsificar la masa nuclear total
aplicando ulktrasonido. Existen tres
técnicasntro
Facoemulsificador
Pieza de mano
Solución salina
Técnica de Gimbel para fractura
nuclear “Divide y conquista” se crea
un tunel a través del centro de la
parte superior del Núcleo, este se
divide en dos mitades, en cuartos y
octavos en algunas ocasiones.
Facoemulsificador
Pieza de mano
Modificación de Malbran
Realiza un segundo canal
perpendicular al primero, introduce
un segundo elemento de
manipulación a través de una
paracentesis a las 2 horas
Faco Shopers
9. Se aspiran las masas o restos del
saco capsular, espacio donde se
encontraba el cristalino.
10. Se aspira el viscoelastico
11. Se pliega el LIO flexible Pinza Kellman
Inyector LIO
12.Implantanción del lente
intraocular endosacular flexible.
Pinza de
Kellman
Inyector LIO
13. Implantación del LIO
endosacular Rígido.
Introductor del
Lente
Pinza
acomodadora del
lente
14.Hemostasia de vasos
sangrantes
Pinza bipolar
15. Se retira la separación del
párpado
Blefarostato de
Barraquer
16. Inyección subconjuntival Antibiótico +
corticoide
17. Se realiza curación Gasas Cascarilla
Luxar el Cristalino
hacia el Vitreoquedando como un
cuerpo extraño en el
ojo
Hipertensión
Sinequias posteriores
Ruptura de la
cámara posterior
Reposo las primeras 24 horas
Curación por 24 horas
Tratamiento médico
Evitar actividad física.
Utilizar gafas oscuras con filtro UV al salir de la casa
Evitar piscinas, baños turcos, saunas, etc.
No usar maquillaje
Técnica quirúrgica, utilizada para la extracción de la
catarata, que consiste en la apertura de la
cápsula anterior del cristalino, a través de
la cual se vacía su núcleo y los restos
corticales, dejando intacta la cápsula
posterior del mismo
En esta técnica quirúrgica se realiza una escisión de la parte de la capsula anterior seguida de
la expresión o liberación del núcleo
y una limpieza cortical, se deja
intacta la capsula posterior y se coloca un lente intraocular.
Perdida de la visión de manera que interfiera en el desempeño de las
actividades diarias.
Razones estéticas.
Razones medicas, en ocasiones la presencia de catarata afecta de forma
adversa el estado del ojo, puede deberse a distintas causas :
Glaucoma facolitico
Endoftalmitis facoanafilactica
Alteraciones de la retina como retinopatías diabética o desprendimiento
de la retina cuyo tratamiento se ve obstaculizado por la presencia de
opacidades del cristalino.
Paciente, el cual lleva en su gafa en el O.I. unarefracción de - 2.00 cil a 5° pero su A.V. es deProyección de luz. Se le explora y se observauna catarata hipermadura, que protuye haciacámara anterior. El resto de polo anterior seencuentra dentro de los limites normales. Elpolo posterior no se puede ver. Por loavanzado de su catarata, se aconsejaintervención.
La queratometria da 7.95*7.35, y la biometríaNos da una longitud axial media de 21.13 mm,dando una potencia para la L.I.O. de +26.50dp si es colocada en cámara posterior.
Se puede colocar manitol intravenoso para
procedimientos locales.Lavado de cara.
Antibiótico más corticoide una gota.
Tropicamida al 1 % una gota / 15 minutos
Fenilefrina al1% una gota ( no ptes hipertensión).
Antiinflamatorio no asteroideo una gota c/15 minutos 4 dosis.
Vasoconstrictor tópico una gota.
EQUIPOS INSUMOS SUTURAS SOL/FARMA
Equipo de ojos
Paquete de ojos
Hoja de B# 11 y 15
Bipolar de ojos
Gasas,
aplicadores
Jeringa de 3c 5cc
10cc.
Cánulas 24 y 26
Micro esponjas.
Equipo de
venoclisis
Apósito ocularguantes
Seda 4/0 1/2cr
Mononylon 10 /0 3/8c
ssn
ETAPA INSTRUMENTAL INSUMOS S/N Y FARMACOS
1 exposición del campo
quirúrgico
Blefaróstato de
Barraquer
2 colocación de puntos
de reparo en el musculo
recto superior
generalmente o en recto
inferior
pinza de disección con garra fina porta agujas de castroviejopinza baby mosquito
rectaserafina
Seda 4/0
3 irrigación constante Jeringa 10cc cánula
24
ssn
4 resección de la
conjuntiva en la base del
limbo superior de 7 -10 mm
Pinza de conjuntiva o
colibrí tijera de wescott
5 hemostasia Pinza bipolar
6 se diseca la capsula de
tenon
Tijera de wescott
7se realiza paracentesis Mango B # 3 Hoja 11
8 se realiza capsulotomia
en movimientos circulares
Quistotomo
cistotomo
Aguja 26
9 se hidrata la corteza del
núcleo del cristalino
facilitando su resección
Sustancia
viscoelastica
10 se amplían las incisiones de
paracentesis a la esclera
quedado expuesta la
cámara anterior
visualizándose por completo
Tijera de cornea
Pinza disección colibrí
11 se extrae el cristalino
aplicado una endoinversion
del colgajo comprimiendo la
parte posterior para
expulsarlo
Espátula plana
12 se lavan y aspiran todas las
masas de la cámara y se
retiran.se debe cuidar no
aspirar por accidente la
capsula posterior
Podría romperse e
imposibilitar la implantación
del lio en la cámara posterior
Cánulas de simcoe Equipo de
venoclisis
13 la capsula posterior se le
retiran los posibles restos de
placas subcapsulares
Cánula de simcoe
14 se infiltra la balsa capsular
para facilitar la inserción del
LIO
Sustancia
viscoelastica
15 se toma el LIO por su
componente óptico y se
recubre con viscoelastico la
superficie anterior
Pinza para lio
Pinza de disección MC
pherson
16 se inserta la prolongación
con soporte inferior por los
lados de la incisión pasando
por debajo del iris hasta
alcanzar las 6 hrs
17se toma el extremo de la
prolongación con soporte
superior y se avanza en la
cámara anterior
Pinza kelman redonda
Pinza introductora de
lio
19 se coloca el LIO en
posición horizontal
Asa manipuladora de
LIO de 45°
20se acomoda el lio
suavemente de un lado a
otro para comprobar su
centrada
Asa manipuladora
de90°
21se procede hacer
dilatación de la pupila
misico
22 se sutura esclera y
conjuntiva
Porta agujas de
barraquer
Pinza disección 0.12
culibri
Mononylon 10/0 a3/8
c
23 se retira el punto de
reparo del musculo
Tijera de wescott
24 se retira la retracción de
los parparos
Blefaróstato de
barraquer
25 se infiltra la capsula
tenon en la parte anterior
con profilaxis
Jeringa de 3cc aguja
26
antibiótico
26 colocación de
ungüento oftálmico
antibiótico
27 se realiza curación Apósito ocular
reposo en cama las primeras 24 horasdejar curación por 24 horas
iniciar medicación sistemática al llegar a casa
inicio de gotas al retirar la curación evitar realizar ejercicios físicos ( o
agacharse , evitar sitios calientes o muy concurridos
usar gafas oscurassubir y bajar escaleras acompañado
evitar pisinas
no usar maquillajeevitar jabón en los ojos
evitar relaciones sexuales por una semana
usar pañuelos desechablesmantener limpias las manos
asistir a los controles
COMPLICACIONES INMEDIATAS
prolapso de iris
hipema
queratopatia estriada
dehiscencia de sutura
bloque de la pupila
endoftalmitis bacteriana
COMPLICACIONES TARDIAS
edema macular cistoide
opacificacion de la capsula posterior
desprendimiento de retina
retropoliferacion epitelial
síndrome de contacto vitreo
CAPSULOTOMIA: apertura en
el centro de la cápsula delcristalino, para dejar
colocada una lente
intraocular que reemplace al
cristalino.
CAPSULORHEXIS:Se
hace una pequeña abertura en la cápsula
para acceder así al
cristalino.
Más reciente es la técnica de
extracción extracapsular donde se
saca en una sola pieza la parte
opacificada del cristalino dejando la
cápsula que la envuelve en su sitio
para alojar al cristalino artificial.
Se trata de un adelanto grande
pero aún requiere una herida
importante que debe ser suturada
con varios puntos.
E.E.C.C FACOEMULSIFICACION
La facoemulsificación es la técnica más moderna
y que ya es practicada par el 65% de los
oftalmólogos en los Estados Unidos. El cristalino
opaco es licuado y succionado a través de una
sonda con punta ultrasónica.
En este caso la apertura en el ojo debe ser sólo
del tamaño necesario para permitir pasar la punta
de sólo 3 mm del facoemulsificador.
Esta apertura, hecha con un diamante es
autosellable y no requiere de puntos. Los pacientes
pueden retornar a sus actividades normales
inmediatamente
Realizar la lista de chequeo con tiempo previo verificando que todo este en orden y listo para su optima utilización.
Se debe conocer del procedimiento a realizar.
Se deben realizar movimientos suaves pero agiles.
Conocimiento e identificación de las soluciones a utilizar según concentraciones y tiempo quirúrgico indicados.
Manipulación mínima y con delicadeza del LIO.
Se debe conocer e identificarclaramente la patología a tratar paraidentificar su tratamiento medico oquirúrgico ya sea por Cirugíaintracapsular, Cirugía extracapsular,Facofragmentación yfacoemulsificación, con el fin dehacer participes activos yparticpativos en el proceso deatención al paciente quirúrgicooftalmico.
"Dormía y soñé que la vida era belleza; desperté y advertí
que es deber.“Immanuel Kant
Debemos repetir que trabajar es servir, y la alegría de poner nuestro trabajo y nuestras personas al
servicio del bien, no podrá jamás ser sustituidas por la ilusión de un efímero poder individual.
Juan Pablo II
