Experiencia en la creación de redes para la atención del SCACEST el Galicia

NicolNicoláás Vs Váázquez Gonzzquez Gonzáález. Unidad de Hemodinlez. Unidad de Hemodináámica y Cardiologmica y Cardiologíía intervencionista a intervencionista Servicio de CardiologServicio de Cardiologíía CHU Juan Canalejo A Corua CHU Juan Canalejo A Coruññaa

“ I Jornada Técnica de la ESTRATEGIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD”

Madrid 25-26 0ctubre 2007

Guión:

1.-Introducción.

2.-PROGALIAM, descripción.

3.-Resultados globales y tiempos

4.-Conclusiones.

Marrugat et al. Rev Esp Cardiol 2002;55 (4): 337-46

68.494 IAM68.494 IAM

••letalidad a los 28 dletalidad a los 28 díías (56,55%)as (56,55%)

••48,6% en mayores de 74 a48,6% en mayores de 74 añños, mortalidad del 64,4%os, mortalidad del 64,4%

••40% fallecen antes de llegar al hospital40% fallecen antes de llegar al hospital

IAMEST (dentro de las 12 horas del comienzo de los sintomas)

Paciente en hospital sin ICP

PCI ≤ 24h no disponible

Éxito

Paciente en hospital con ICP

ICP Primaria

<3 h

Trombolísis

≥3 – 12 h

TrasporteImmediato

Fallida

ICPGuiada por isquemia

Test de provocación prealta

PCI ≤ 24h disponible

ICP PostrombolísisICP de Rescate

Puerta balón > 90´

ST y Dolor a los 90´

GRACIA

ESC guidelines ESC guidelines (march(march’’2005)2005)

Contraindicación

¿ Generalizar la Mejor Terapéutica ?

RED ASISTENCIAL

Programa Galego de Atención do Infarto Agudo de Miocardio con Elevación do Segmento ST.

Dr. Amaro Cendón, Antonio **Dr. Calvo Iglesias, Francisco ***Dr. Castro Beiras, Alfonso * Dra. Chayán Zas, Luisa ♦Dr. González Juanatey, José Ramón **Dr. Gómez Fernández. José Ramón ΔDr. Íñiguez Romo. Andrés ***Dra. López Crecente. Fernanda ♦Dr. Puente Hernández. Jorge ♦Dr. Varela-Portas Mariño. Jacobo ♦Dr. Vázquez González. Nicolás *

En representación de los Participantes en la elaboración del protocolo PROGALIAM.

*: Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.**: Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.

***: Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.♦: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061.Δ: Subdirección General Ordenación Asistencial. SERGAS.

““ConsensoConsenso””

ASISTENTES PROGALIAM 15-3-05

Mª. Fernanda López Crecente 061

Jorge Puente Hernández 061

Nicolás Vázquez González Juan Canalejo

Francisco Calvo Iglesias CHUVI

M. Nieves Domínguez González Subd. X. Calidade e Programas Asistenciais

Antonio A. Santos Bouza Cuidados Intensivos CHUS

Carlos Moreno Lugris Urxencias H. Xeral Lugo

Jacobo Varela-Portas Mariño 061

José García Pardo C. Intensivos Juan Canalejo

Ovidio Fernández Álvarez Medicina Interna. CHOU

Emilio Rodríguez García UCI Ourense

Marín Rubianes González Urgencias CUVI

Manuel Vilar Freire Cardioloxía POVISA

Javier Franco Mariño UCI POVISA

Leonor Estévez Álvarez 061

José Manuel Castro Paredes 061

Beatriz Pais Iglesias Med. Urxencias Barbanza

Azucena Prieto Zapico Med. Urxencias Barbanza

Lucia Mouzo Bello Med. Urxencias CHUS

Inma Barbeito Abella Médico Urxencias CHUS

Cesáreo Álvarez Rodríguez Servicio Urxencias Hosp.. Verín

Elsa Betancort Martín UCI Adultos CHUS

Mª. Carmen Vázquez Lema 061

Antonio Rodríguez Rivera 061

Alfonso Castro Beiras Hospital Juan Canalejo

Jose M. Gutiérrez Cortes Arquitecto Marcide

Alejandro Mesías Prego Arquitecto Marcide

José Antonio Lombán Villanueva Hospital da Costa Burela

Laura González Vázquez POVISA

Carmen Carballo Fernández Hospital Meixoeiro. CHUVI

Mª. Dolores Vila Fernández CUVI

Susana Aldecoa Landesa Xerencia A.P. Vigo

Manuel García García CHOU

Ildefonso Cejudo Díaz CHOU

Juan Carlos Hernando García H.C. Valedoras

José Carlos Portela Alvarez Xeral Calde

Juan Jaime Fandiño Pena CHUVI

María Luisa Martínez Rodríguez Hospital Xeral Calde

Javier Álvarez-Novoa Beiner CHUVI

Pilar Jiménez Gómez Hospital Juan Canalejo

María Gayoso Couce Hospital Salnés Vilagarcía

Manuel José Vázquez Lima Hospital Salnés Vilagarcía

Carlos Bibiano Guillén Hospital Salnés Vilagarcía

J. Emiliano Cascallana de la Puente Hospital da Costa Burela

Mercedes Tallón Garrido Hospital Juan Canalejo

José Ángel Rodríguez Fernández Hospital Juan Canalejo

Francisco pintado Otero Hospital da Costa Burela

José Insua Pernas Hospital da Costa Burela

Ramón Muñoz López Hospital Comarcal Monforte

Antonio Garrote Freire 061

Pedro Mardomingo Varela CHUVI

Miguel Freire Tellado 061

““ConsensoConsenso””

PROGALIAMPROGALIAM

““ColaboraciColaboracióónn””

SOGAMIUC

OBJETIVOS

APARICIÓNDE CLÍNICA

1º. Minimizando tiempos2º. Garantizando:

- Equidad en el acceso- Máxima cobertura- Calidad

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTOREPERFUSIÓN

MODELOORGANIZATIVO

QUE FAVOREZCALA EFECTIVIDAD

GENERALES- Disminuir la mortalidad y morbilidad- Promover la equidad en el acceso- Disminuir la variabilidad clínica

OBJETIVOS

1.Revisar y/o consensuar los protocolos clínicos existentes sobre IAM en los distintos servicios, hospitales y niveles asistenciales

2.Mejorar y/o elaborar los protocolos organizativos necesarios para su integración funcional.

3.Creación de una red específica para la atención del paciente con SCACEST

4.Creación de una base de datos que facilite el conocimiento, evaluación y mejora continua del proceso

ESPECÍFICOS

Atención Primaria

PROCESO ASISTENCIALH. Hemodinámica

H. Referencia

061

COORDINACIÓNTRABAJOEN RED

CLAVE:COMUNICACIÓN

ÁGIL

FUENTES DE DATOS- 061 (traslado y tratamiento)- H. Hemodinámica (angioplastia)- H. Referencia (seguimiento)

SISTEMA DE INFORMACIÓN

INFORMACIÓN- Pacientes- Tiempos- Tratamiento- Seguimiento

EVALUACIÓNDEL

PROGRAMA

MEJORACONTINUA DEL

PROCESO

PROYECTOSDE

INVESTIGACIÓN

REGISTRO GALLEGO DE IAM

REGISTRO GALLEGO DE IAM

IAM¿Reperfusión?

ACTP 1ªFBL

POBOACIÓN PROTEXIDA POLO SERGAS POR ÁREAS DE SAÚDE.2003

Grupos de edad y sexo 0 - 14 15 - 64 ≥ 65 Fértil Mulleres>14 Total

ÁREA SANIT. DE FERROL 18.962 129.699 44.704 41.871 91.707 193.365

ÁREA SANIT. A CORUÑA 55.856 353.404 102.551 118.670 239.924 511.811

ÁREA SANIT. SANTIAGO 53.474 302.611 95.552 101.697 209.071 451.637

ÁREA SANIT. LUGO 21.549 136.058 62.208 44.013 102.473 219.815

ÁREA SANIT. COSTA 7.031 45.735 17.726 14.720 32.880 70.492

ÁREA SANIT. MONFORTE 4.273 28.214 18.234 8.771 24.333 50.721

ÁREA SANIT. OURENSE 28.102 178.084 83.866 56.438 138.363 290.052

ÁREA SANIT. VALDEORRAS 4.079 22.965 10.841 7.297 17.049 37.885

ÁREA SANIT. VIGO 69.604 380.535 92.495 130.369 247.570 542.634

ÁREA SANIT. PONTEVEDRA 27.027 142.943 38.775 49.155 95.421 208.745

ÁREA SANIT. SALNÉS 9.886 48.394 12.311 16.754 31.622 70.591

TOTAL GALICIA 299.843 1.768.642 579.263 589.755 1.230.413 2.647.748

1.046.206=1.04X1,5X365=569 IAMST/AÑO

106

11938

28

280

1500

Western Norway ESC 2005

Dimensión

Galicia

315 municipios y 31.855 entidades de población.Demografía: 2.737.370 habitantes.Territorio: 29.574 km2 de superficie.17.250 Kms de carreteras.

Salas hemodinámica< 30´: 1.393.872 hab

< 60´: 2.177.987 hab

< 90´: 2.449.944 hab

< 120´: 2.626.718 hab

> 120´: 143.461 hab

PROGALIAM: cobertura

PROGALIAMPROGALIAM

Puntos clave:

1- Simplificación de procedimientos

. Los pacientes pueden trasladarse directamente

. No pasan a la UC

. Acceden directamente a Hemodinámica

2- Modificación de barreras administrativas y

organizativas intra y extrahospitalarias.

3- Se garantiza el retorno

4- Creación de una base de datos común.

Hospital no interv

061

Hospital intervencHemodinamica

AP

PROGALIAM. Transporte para ICP y retornoPROGALIAM. Transporte para ICP y retorno

ICP primariaICP primaria

050

100150200

250300350400450

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Evolución anual

Actividad del Laboratorio de hemodinActividad del Laboratorio de hemodináámica del mica del hospital Juan Canalejo en el IAM 2006hospital Juan Canalejo en el IAM 2006

27 27 25 200

100

200

300

400

500

2003 2004 2005 2006

Rescate Primaria Total

319

197165

419 99,5% HJC

71% Ferrol

60% Lugo

Rescate:

30% Ferrol

38% Lugo

Cambio en la actividadCambio en la actividad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

jun-04

jul-04

ago-0

4se

p-04oc

t-04

nov-0

4dic

-04en

e-05

feb-0

5

jun-05

jul-05

ago-0

5se

p-05oc

t-05

nov-0

5dic

-05en

e-06

feb-0

6mar-

06ab

r-06

may-0

6jun-0

6jul-0

6ag

o-06

sep-06

oct-0

6no

v-06

dic-06

ene-0

7feb

-07

Angiografias ICP

PROGALIA

M

n: 16719/ mes18/ mes

n: 70834/ mes30/ mes

Actividad del Laboratorio de hemodinActividad del Laboratorio de hemodináámica del mica del hospital Juan Canalejo en el IAM 2006hospital Juan Canalejo en el IAM 2006

Datos actualizados a 15 de noviembre 2006

68

117 114

0

20

40

60

80

100

120

22-08h 08-15h 15-22-h

Hora de presentación

39%

23%

38%

61%

DemografiaDemografia. Distribuci. Distribucióón por edad y sexon por edad y sexo

0

20

40

60

80

100

120

140

160

< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80

Varón Mujer

Edad: 63Edad: 63±±13; 13; 6262±±1212 // 7070±±1111

Varón Mujer0,70% 2,80% 2,20%

16,40% 5,20%25,40% 7,50%24,40% 21,60%23,70% 45,50%6,60% 17,90%

PROGALIAM: Total ACTPSPROGALIAM: Total ACTPS

760

72

8321007

75

1082

0

200

400

600

800

1000

1200

ACTP 1ª ACTP Rescate ACTP Total

2005 2006

+30%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Control PROGALIAM

No Si

Servicio de Urgencias 061

97 % 78 %

p< 0.001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Control PROGALIAM

HJC OTRA

69 % 59 %

Área Sanitaria

p=0.015

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Control PROGALIAM

Primaria Rescate

84 % 96 %

p< 0.001

Tipo de indicación

Actividad del Laboratorio de hemodinActividad del Laboratorio de hemodináámica del mica del hospital Juan Canalejo en el IAM 2006hospital Juan Canalejo en el IAM 2006

N= 419 varones (81%)

Rescate (5%)

207 Reopro (57%)

Éxitus:

Intrahospitalario: 9 (2%) 5 en sala (1%)

Estatus actual: 28 muertos (7,5%)

Shock: 14, mortalidad 6 (43%)

Retornos: 66 (53%), No complicaciones

EvoluciEvolucióón a largo plazon a largo plazo

Seguimiento medio de 292 dias.Mortalidad global: 8.1 %.

94.2 %87.9 %

p= 0.008

Tiempos analizados

1.- Retraso en la presentación

2.-Retraso intrahospitalario

3.-Tiempo Transporte

4.-Tiempo de sala

5.-Retraso global

Retraso Retraso intrahospitalariointrahospitalario

Llegada hospital – llamada hemod. (min.)

Ferrol Lugo HJC

66

0

30

60

90

120

150

180

210

240

6649

24

P=0,02

n.s. P=0,004

Retraso presentaciRetraso presentacióónn

Ferrol Lugo HJC

Inicio dolor - llegada hospital (min.)

0

60

120

180

240

300

360

420

133 119152 133

Tiempos analizados

Tiempos de transporteTiempos de transporte

Llamada hemod. - llegada sala (min.)

Ferrol Lugo HJC

0

30

60

90

120

150

180

90

65

37

Tiempo salaTiempo sala

Llegada sala-tiempo balón (minutos)

Ferrol Lugo HJC0

30

60

90

30 3126

Tiempos analizados

Retraso globalRetraso global

Llegada hospital - llegada sala (minutos)

Ferrol Lugo HJC

60

120

180

240

300

360

420

61

138116

-66 -49

-24

-25 -30

-15

Retraso intrahospitalario

Retraso en la decisión

Traslado directo para intervencionismo.Traslado directo para intervencionismo.Efecto sobre el tiempo dolor Efecto sobre el tiempo dolor –– sala HDsala HD

p= 0.005

Traslado directo vs no:Media de 88 min menos desde dolor a sala

ICP en el IAM por millICP en el IAM por millóón hab.n hab.

Registro Sección de HCA de la SEC 2006

ASTURIAS

VALENCIA

CATALUÑA

ANDALUCIA

EXTREMADURA

CASTILLA LA MANCHA

ARAGON

CANTABRIA

CASTILLA LEON

MADRID

NAVARRA

PAIS VASCO

MURCIA

GALICIA

CANARIAS

ESPAÑA

BALEARES

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

107

236

354353

288260

346

135

247

430399

212

240

352

220

176

142

419

ConclusionesConclusiones

El PROGALIAM ha modificado el perfil de los pacientes y El PROGALIAM ha modificado el perfil de los pacientes y la actividad de revascularizacila actividad de revascularizacióón urgente.n urgente.Es importante promover el contacto rEs importante promover el contacto ráápido con el 061.pido con el 061.Es necesario disminuir los retrasos entre la presentaciEs necesario disminuir los retrasos entre la presentacióón y n y la sala de hemodinla sala de hemodináámica.mica.Los resultados (mortalidad <5% Los resultados (mortalidad <5% intrahintrah.) son comparables .) son comparables a los comunicados por otros grupos.a los comunicados por otros grupos.La mayor parte de pacientes pueden ser retornados con La mayor parte de pacientes pueden ser retornados con total seguridadtotal seguridadInformaciInformacióón = evaluacin = evaluacióón n decisiones.decisiones.Es un problema de organizaciEs un problema de organizacióón mn máás que de recursos.s que de recursos.

INFORMACIÓN

CLAVESCLAVES

COORDINACIÓN

COLABORACIÓNCONSENSO

MODELO EN RED

TRANSPORTE

PROFESIONALES

RECURSOS

Problemas Necesidades

Liderazgo / Implicación Adm.

Coordinación

Liderazgo / Implicación Sociedades Científicas

Implicar AdministraciónOTROS

Implicar Asociaciones Cívicas / Liderazgo / Adm.

¡¡MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!

PROGALIAMPROGALIAM

1.1.--Angioplastia primaria. Sin shock cardiogAngioplastia primaria. Sin shock cardiogééniconico

CRITERIOS CLINICOSCRITERIOS CLINICOS ContraindicaciContraindicacióón para n para fibrinolisisfibrinolisis Dolor torDolor toráácico de menos de 12 hscico de menos de 12 hs

Transcurridas mas de 3 horasTranscurridas mas de 3 horas En las primeras 2 horas si el tiempo estimado puerta balEn las primeras 2 horas si el tiempo estimado puerta balóón es menor de 110 minutos.n es menor de 110 minutos.

DuraciDuracióón mayor de 12 hs: valoracin mayor de 12 hs: valoracióón individualn individual ECGECG

ElevElev ST > 2 ST > 2 mmmm en en >> 2 precordiales adyacentes2 precordiales adyacentes ElevElev ST > 1 ST > 1 mmmm en derivaciones inferiores, particularmente si se asocia a: en derivaciones inferiores, particularmente si se asocia a:

DepresionDepresion de ST > 2 de ST > 2 mmmm en V1en V1--V2 V2 oror V2V2--V3V3 ElevacionElevacion ST > 1 ST > 1 mmmm en en aVLaVL oror V6V6

BRIHHBRIHH

PROGALIAMPROGALIAM

2.2.--Angioplastia primaria. Shock cardiogAngioplastia primaria. Shock cardiogééniconico Menos de 36 hs desde el inicio del dolor y menos de 18 desde el Menos de 36 hs desde el inicio del dolor y menos de 18 desde el

inicio del shockinicio del shock Pacientes menores de 75 aPacientes menores de 75 aññosos

3.3.--Angioplastia de rescateAngioplastia de rescate ResoluciResolucióón del ST menor del 50 % a los 90 min del FBLn del ST menor del 50 % a los 90 min del FBL ReapariciReaparicióón del dolor o n del dolor o reelevacireelevacióónn del segmento ST despudel segmento ST despuéés de s de

una resoluciuna resolucióón inicialn inicial

PROGALIAMPROGALIAM

4.4.--IPC facilitada:IPC facilitada: 1- Se recomienda la utilización de IIb-IIIa precozmente en todos los

pacientes remitidos para reperfusión mecánica. 2- ACTP diferida: Se valorará la realización de estrategia invasiva precoz

(GRACIA) en ciertas circunstancias.

5.5.--Fibrinolísis extrahospitalariaTras valoración por el 061, en ausencia de contraindicaciones y en caso de que el tiempo hasta la ACTP sea superior a 110´ y tiempo desde el inicio menor de 2 h.

PROGALIAM. Criterios de exclusiPROGALIAM. Criterios de exclusióónn

Expectativa de vida menor de 6 meses por causas no cardiacasExpectativa de vida menor de 6 meses por causas no cardiacas

Pacientes en shock y:Pacientes en shock y: Mas de 36 hs desde el inicio del dolor Mas de 36 hs desde el inicio del dolor toracicotoracico o mas de 18 hs o mas de 18 hs

desde el inicio del shock.desde el inicio del shock. Mayores de 75 aMayores de 75 aññosos

Cada caso se debe evaluar individualmenteCada caso se debe evaluar individualmente

Intervalos Angioplastia PrimariaIntervalos Angioplastia Primaria

Min

utos

MedianaMediana RICRIC MediaMedia

DolorDolor--contactocontacto 116116 5656--199199 172172

ContactoContacto--LlamadaLlamada 3333 1919--6161 5959

LlamadaLlamada--CateterismoCateterismo 5050 3030--8181 5757

DolorDolor--ReperfusiReperfusióónn 258258 172172--377377 315315

n = 570 (107 con datos incompletos)

Intervalos Angioplastia Primaria / 061Intervalos Angioplastia Primaria / 061

60 vs 52 (p< 0.4)340 vs 228 (p< 0.4)

Min

utos

200 vs 105 (p< 0.01)65 vs 43 (p= 0.8)

n = 570 (107 con datos incompletos)

Intervencionismo en el IAMIntervencionismo en el IAMNNºº Procedimientos / centros NProcedimientos / centros Nºº= 10.067 / Centros: 100= 10.067 / Centros: 100

32

31

28

5

4

0 5 10 15 20 25 30 35

Nº de Centros

>300

200-300

100-200

25 - 100

0-25Nº P

roce

dim

ient

os

419

Registro Sección de HCA de la SEC 2006

Boersma E, et al. Eur Heart J. 2006;27:779-788.

La ICPP se asocia con menor mortalidad a los 30 días que la fibrinolisis, con independencia del retraso del tratamiento

Angioplastia Angioplastia vsvs fibrinolisisfibrinolisis: Metaan: Metaanáálisislisis

Retraso en la Número de Mortalidadpresentación (h) pacientes a 30 d (%)

FL ICPP

0-1 747 6.0 4.7

>1-2 2000 6.2 4.2

>2-3 1712 7.3 5.1

>3-6 1640 9.5 5.6

>6-12 664 12.7 8.5

Total 6763 7.9 5.3

Retraso Número de MortalidadICP (min) pacientes 30 d (%)

FL ICPP

0-35 1417 8.2 2.8

>35-50 1292 6.8 5.4

>50-62 1425 5.4 4.8

>62-79 1280 9.5 6.9

>79-120 1349 9.6 6.6

Total 6763 7.9 5.30.63

(0.42, 0.84)

OR and 95% Cl

0.0 0.5 1.0 1.5ICPP mejor FL mejor

0.0 0.5 1.0 1.5ICPP mejor FL mejor

OR and 95% Cl

Analiza 22 ensayos clAnaliza 22 ensayos clíínicos que comparan nicos que comparan ACTPpACTPp con FBL, desde 1990.con FBL, desde 1990.Pacientes incluidos: ACTP primaria (n: 3380), FBL (n: 3383)Pacientes incluidos: ACTP primaria (n: 3380), FBL (n: 3383)

Stenestrad U, et al. JAMA. 2006;296:1749-1756.RIKS-HIA Registry

Angioplastia Angioplastia vsvs fibrinolfibrinolíísis: Registrossis: Registros

1999-2007

<15 horas

7084 ICPP

3078 FBL preH

16043 FBL intraH