Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):41---48

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Experiencia clínica de la aplicación del sistema de realidad TOyRAen la neuro-rehabilitación de pacientes con lesión medular

A. Gil-Agudoa,∗, I. Dimbwadyo-Terrerb, B. Penasco-Martínc, A. de los Reyes-Guzmánc,A. Bernal-Sahúnd y A. Berbel-Garcíae

a Sección de Rehabilitación y Responsable, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicosde Toledo, SESCAM, Toledo, Espanab Terapeuta Ocupacional, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM,Toledo, Espanac Ingeniero Telecomunicaciones, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM,Toledo, Espanad Sistemas Senior, INDRA Sistemas, Madrid, Espanae Servicio de Neurología, Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid San José y Santa Adela, Madrid, Espana

Recibido el 31 de agosto de 2011; aceptado el 26 de octubre de 2011Disponible en Internet el 22 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVERealidad virtual;Rehabilitación;Lesión medular;Terapia ocupacional;Tetraplejia;Cinemática

ResumenIntroducción: Recientemente estamos asistiendo a la introducción de dispositivos basados enrealidad virtual (RV) como una de las novedades más relevantes en la neuro-rehabilitación.Objetivo: El objetivo es analizar la eficacia de un nuevo sistema de RV denominado TOyRA comoherramienta de tratamiento en neuro-rehabilitación para personas con tetraplejia por lesiónmedular (LM).Materiales y métodos: Se trata de un estudio prospectivo, controlado, en el que se incluye-ron 10 pacientes con tetraplejia por LM cervical. El sistema TOyRA consiste en un dispositivoque captura el movimiento basado en sensores inerciales que permite la reproducción de losmovimientos del paciente por parte de un avatar en un monitor. La intervención consistió en laaplicación de sesiones de actividades de la vida diaria (AVD) a los 5 pacientes del grupo interven-ción como complemento a la terapia tradicional frente a un grupo control de otros 5 pacientesen los que solo se realizó terapia convencional. Las variables analizadas fueron cinemáticas yfuncionales.Resultados: Se encontraron mejorías en el grupo tratado con TOyRA en el uno de los sub-test del Jebsen-Taylor Hand Function (p < 0,05). Se sugieren mejorías tanto en los parámetroscinemáticos de flexión de hombro y pronación de antebrazo como en otras escalas funcionales.

Conclusiones: El sistema de RV TOyRA se presenta como una herramienta terapéutica que puedeofrecer mejores resultados funcionales que la realización en solitario de los métodos tradi-cionales en el tratamiento de los déficits motores de los miembros superiores en lesionadosmedulares.© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: amgila@sescam.jccm.es (A. Gil-Agudo).

0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rh.2011.10.005

42 A. Gil-Agudo et al

KEYWORDSVirtual reality;Rehabilitation;Spinal cord injury;Occupationaltherapy;Quadriplegia;Kinematics

Clinical experience regarding the application of the TOyRA virtual reality systemin neuro-rehabiliation of patients with spinal cord lesion

AbstractIntroduction: We have recently been witnessing the introduction of devices based on virtualreality (VR) as one of the most important changes in neuro-rehabilitation.Objective: The objective is to analyze the efficacy of a new system called TOyRA virtual realityas a treatment tool in neuro-rehabilitation for people with quadriplegia due to spinal cord injury(SCI).Materials and methods: This is a prospective, controlled study that included 10 patients withSCI induced cervical quadriplegia. The TOyRA system consists of a device capturing motion-based inertial sensors that allows the reproduction of the patient movement by an avatar on amonitor. The intervention consisted of implementing sessions of activities of daily living acti-vities (ADL) to the 5 patients in the intervention group as a complement to traditional therapyversus a control group of 5 other patients in whom only conventional therapy was performed.The analyzed variables were kinematic and functional ones.Results: There were improvements in the TOyRA treated group in one of the subtests of theJebsen-Taylor Hand Function (P<0.05). Improvements in both the kinematic parameters ofshoulder flexion and forearm pronation as in other functional scales were suggested.Conclusions: The TOyRA system is presented as a therapeutic tool that can provide betterfunctional outcomes than when the traditional procedure are performed alone in the treatmentof upper limb motor deficits in spinal cord injuries.

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© 2011 Elsevier España, S.L

ntroducción

a realidad virtual (RV) es una simulación de un entorno realenerada por ordenador en la que, a través de una inter-az hombre-máquina, se va a permitir al usuario interactuaron ciertos elementos dentro de un escenario simulado.u principal objetivo es mejorar el funcionamiento de lasctividades a realizar en el mundo real mediante la transfe-encia de habilidades ejercitadas en un entorno virtual1. Enos últimos anos estamos asistiendo a un creciente interésobre esta materia en neuro-rehabilitación1,2.

El uso de aplicaciones de RV como complemento a la tera-ia supone importantes ventajas, como son la posibilidad deontrolar de forma precisa cada una de las sesiones y la capa-idad de analizar de forma objetiva la ejecución por parteel paciente de la terapia, al mismo tiempo que aumentaa motivación del paciente. Asimismo permite la recrea-ión de entornos virtuales seguros para practicar actividadeson un riesgo potencial en el mundo real y la posibilidade desarrollar plataformas de telerrehabilitación, dondeédicos y terapeutas puedan realizar un seguimiento de

a evolución del paciente de forma remota, a partir de losatos registrados durante cada una de las sesionese terapia3.

Aunque cada vez existen mayores aportaciones tecnoló-icas, las experiencias clínicas de RV en la rehabilitación deos déficits motores de pacientes con secuelas de procesoseurológicos son poco concluyentes. La primera experiencialínica fue presentada por el grupo del Instituto Tecnoló-ico de Massachussets (MIT) aplicada a pacientes con ictus4.esde ese momento, han ido surgiendo una serie de trabajos

n los que se presentan diferentes dispositivos aplicados aiembro superior de pacientes con ictus con distinto funda-ento tecnológico5---9. En el caso de la lesión medular (LM),

as aportaciones son todavía más escasas y centradas, bien

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SERMEF. All rights reserved.

n el tratamiento de problemas de equilibrio empleando elídeo como sistema de captura de movimiento10, o bienn la reeducación de la marcha11. Por otro lado, los sis-emas actuales presentan una aplicación terapéutica, peroo son muy potentes en cuanto a la objetivación de lactividad del paciente desde un punto de vista biomecá-ico.

En ese sentido, el objetivo de este trabajo es presen-ar el desarrollo de un nuevo sistema de tratamiento deeuro-rehabilitación basado en técnicas de RV que ademáse su faceta terapéutica, permita un análisis cinemático deos movimientos del paciente y realizar un primer análisisobre su posible eficacia clínica. La hipótesis de partida esa que sugiere que los pacientes tratados con este procedi-iento obtendrían mejores resultados funcionales que los

ratados únicamente con métodos tradicionales de terapiacupacional (TO).

aterial y métodos

e trata de un estudio clínico, analítico, prospectivo, consignación aleatoria a los grupos de intervención y control.

aterial

l sistema de tratamiento de RV empleado es el denominadoOyRA que consta de unos elementos de captura del movi-iento que trasladan en tiempo real los movimientos delaciente a un avatar que aparece en un monitor y cuyasaracterísticas se han descrito previamente12. En dicho

onitor, además del avatar que representa al paciente, apa-

ecen una serie de objetos que el sujeto ha de alcanzariguiendo unos objetivos terapéuticos previamente defini-os (fig. 1). El sistema de captura de movimiento se basó en

Aplicación sistema TOYRA en lesión medular 43

ient

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Figura 1 Imagen del avatar que reproduce los movim

sensores inerciales Xsens (Xsens Inc, Netherlands) que per-miten conocer la orientación en cada momento en las tres

coordenadas del espacio (fig. 2). En esta aplicación seemplearon 5 sensores situados sobre la cabeza, el tronco, elbrazo, el antebrazo y la mano. El modelo biomecánico des-arrollado basado en la información de los sensores inerciales

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Figura 2 Juego de 5 sensores inerciales Xsens (Xsens

os de una de las extemidades superiores del paciente.

de los datos antropométricos de la extremidad superiorermitió conocer en cada momento la información cine-

ática de dicha extremidad. Todos los sensores estaban

onectados entre ellos y la conexión con el PC fue por medioe Bluetooth. Los sensores se sujetaron al sujeto por medioe unas cinchas elásticas y velcros (fig. 3). En cuanto al

Inc, Netherlands) utilizados en el sistema TOyRA.

44 A. Gil-Agudo et al

ación

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Figura 3 Disposición de la ubic

oftware, se disenaron dos subsistemas que trabajaban deorma conjunta. Por un lado, el sistema de terapia inte-activa (STI) que es la aplicación en la cual se realizanas sesiones de terapia gracias a la implementación delodelo biomecánico de miembro superior que permite tras-

adar la posición de los distintos segmentos del miembrouperior sensorizados por sensores inerciales al monitor.or otro lado, el sistema de gestión de terapia (SGT), queermite, entre otras cosas, gestionar la historia clínica deos pacientes, programar las sesiones de terapia y analizaros resultados obtenidos para elaborar los informes clínicosorrespondientes.

ipos de sesiones

n el presente estudio se han llevado a cabo dos tipos deesiones de terapia interactiva con el sistema TOyRA:

Sesión de evaluación: tiene como objetivo evaluar la capa-cidad funcional del paciente en base al registro de lasvariables cinemáticas tras la ejecución de movimientosanalíticos de las articulaciones del miembro superior encada uno de sus grados de libertad. Se cuantifican losrangos articulares (ROM) de hombro, codo y carpo.Sesión de actividades de la vida diaria (AVD): el principalobjetivo es la adquisición del máximo grado de autono-mía posible del paciente mediante el entrenamiento dedichas AVD en el sistema de RV. En esta sesión, en elmonitor aparecen una serie de objetos (cuchara, tenedor,

peine, esponja) que se muestran solicitando al pacienteque reproduzca los movimientos necesarios para realizarlas AVD (comer con cuchara, comer con tenedor, peinarsey lavarse la cara con una esponja) (fig. 4).

abgs

de los sensores en el paciente.

acientes

n este estudio preliminar han participado 10 sujetos conetraplejia secundaria a lesión medular cervical. Para serncluidos en el estudio los sujetos debían tener una lesiónedular completa motora, es decir ASIA A o B13, entre los

iveles C5 y C8, con edades comprendidas entre los 18 yos 60 anos y con menos de 6 meses de evolución desdeue se produjo la lesión. El protocolo de investigación y elonsentimiento informado fueron aprobados por el Comitée Ética asignado a nuestro centro hospitalario. No se inclu-eron pacientes que presentaban lesiones articulares y/ousculares previas de miembros superiores que provocasen

imitación de movimiento, o aquellos que presentasenfección cognitiva y/o psiquiátrica. Fueron distribuidose forma aleatoria en dos grupos cuyas característicase presentan en la tabla 1. Un total de 5 pacientes fuencluido en el grupo de intervención (GI) y otros 5 en elrupo control (GC). Los pacientes del GI realizaron unrograma terapéutico que incluyó 15 sesiones del móduloe AVD del sistema TOyRA con una duración cada una de0 minutos distribuidas a días alternos durante 5 sema-as. De forma simultánea al tratamiento con TOyRA, losacientes recibieron una sesión diaria de TO convencionalonsistente en terapia funcional centrada en entrenamientoe actividades de la vida diaria esas 5 semanas de 30 minu-os de duración cada una. Los pacientes asignados al GCealizaron únicamente el mismo tratamiento de TO descritoin recibir sesiones con TOyRA. Ambos grupos recibían cadaía y previamente a su tratamiento en TO sus correspon-ientes sesiones de fisioterapia centradas en movilizaciones

ctivo-asistidas-resistidas de las articulaciones de los miem-ros superiores durante 30 minutos. Los pacientes de ambosrupos realizaron el primer y último día del tratamiento unaesión de evaluación con TOyRA, además de ser evaluados

Aplicación sistema TOYRA en lesión medular 45

te la

V

Figura 4 Representación de una sesión de AVD, concretameny su correspondencia con el movimiento por parte del avatar.

con una batería de escalas que sirvió para contrastar los

resultados. La posición de partida en todos los casos paralas sesiones de evaluación se homogeneizó estando la sillade ruedas frenada, con un ángulo de asiento-respaldo de90◦-100◦, y los pies apoyados en los reposapiés a 90◦.

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los gru-pos analizados

Grupo control Grupo intervención

SexoMujeres 2 4Varones 3 1

Edad (anos) 49,00 ± 6,11 36,20 ± 10,41

DominanciaDerecha 1 3Izquierda 4 2

Nivel de lesión C5 (1) C5 (1)C7 (3) C6 (4)C8 (1)

Asia A (2) A (3)B (3) B (2)

Índice motor (0-100) 92,6 ± 9,5 81,4 ± 16,3Tiempo desde lesión(meses)

5,80 ± 1,17 4,20 ± 0,98

Etiología de la lesiónTraumática 2 4Tumoral 3 1

Los datos se expresan como media ± desviación estándar paravariables continuas.

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de peinarse, en la que se aprecia el movimiento del paciente

ariables

n primer grupo de variables analizadas fueron las varia-les cinemáticas registradas por el sistema TOyRA poredio de los sensores inerciales. Las que se seleccionaronara este estudio fueron los recorridos articulares (ROM)e flexo-extensión y abducción-adducción del hombro; lose flexo-extensión y prono-supinación del codo, así como laexo-extensión de carpo. Para la obtención de las variablesinemáticas y la generación de gráficas se empleó el pro-rama Mathlab (The Mathworks Inc., Natick, MA, EE.UU.).

Otro de los grupos de variables analizadas fue el deas escalas de valoración funcional de las AVD como sonl índice de Barthel (IB)14, y el índice de independenciauncional (FIM)15. Asimismo se recogió una escala especí-ca para pacientes con lesión medular como el SCIM-II16

aspectos más concretos de funcionalidad de la extremi-ad superior fueron evaluados con los test Nine Hole Pegest17 y el Jebsen-Taylor Hand Function Test18. La fuerza dea musculatura se registró mediante el índice motor (IM)19.

nálisis estadístico

e ha efectuado un análisis descriptivo de las variables cine-áticas, y de las distintas escalas, calculando la media y

a desviación estándar de las variables cuantitativas y lasrecuencias y porcentajes de las variables cualitativas. La

istribución de las variables se analizó inicialmente conl test Kolmogorov-Smirnov. Al comprobarse que todas lasariables de ambos grupos seguían una distribución normal,as diferencias se analizaron mediante el test t de Student

46 A. Gil-Agudo et al

Tabla 2 Parámetros cinemáticos de ambos grupos antes y después del respectivo programa de tratamiento

Situación basal Post-tratamiento

Grupo control Grupo intervención p Grupo control Grupo intervención p

ROM ABD-ADD hombro (◦) 140,68 ± 20,48 135,30 ± 12,18 0,627 138,91 ± 32,75 123,11 ± 11,88 0,340ROM flexo-extensión hombro (◦) 130,10 ± 23,43 143,54 ± 37,09 0,513 135,12 ± 14,36 143,44 ± 24,15 0,527ROM flexo codo (◦) 141,88 ± 19,13 152,82 ± 46,86 0,642 120,59 ± 40,54 120,08 ± 40,05 0,770ROM extensión codo (◦) 118,74 ± 20,91 103,87 ± 35,45 0,443 110,77 ± 33,79 86,21 ± 28,82 0,251ROM supinación codo (◦) 130,49 ± 40,63 116,51 ± 16,53 0,496 125,09 ± 16,95 120,82 ± 19,59 0,722ROM pronación codo (◦) 134,68 ± 7,40 136,90 ± 5,83 0,612 133,76 ± 19,12 140,07 ± 10,50 0,536ROM extensión carpo(◦) 27,98 ± 16,92 23,37 ± 31,15 0,778 44,66 ± 35,57 33,33 ± 44,65 0,669ROM flexo carpo (◦) 47,55 ± 33,23 21,31 ± 29,043 0,220 96,12 ± 72,88 19,46 ± 26,98 0,078

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Los datos se expresan como media ± desviación estándar.

ara muestras no relacionadas, considerándose significati-os con valor p < 0,05 y un IC del 95%. El análisis estadísticoe realizó con el programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL,E.UU.).

esultados

n primer lugar, al analizar las variables cinemáticas obte-idas en la sesión de evaluación inicial con el sistema TOyRAo se encontraron diferencias significativas entre ambos gru-os de pacientes, lo que indica que su situación funcional deartida era similar (tabla 2). Al comparar los datos obtenidosras el tratamiento en ambos grupos, no se han encontradoiferencias estadísticamente significativas en los paráme-ros cinemáticos analizados aunque el valor de las variablesOM de flexo-extensión de hombro y ROM de pronación deodo es algo mejor en los sujetos del GI (tabla 2). La homoge-eidad en la situación funcional de ambos grupos tambiéne comprobó al analizar los datos iniciales de las escalaslobales de valoración funcional, el IM y las escalas más

specíficas de función de miembro superior que nos dan unadea de la destreza, la coordinación y la pinza fina (tabla 3).i en las escalas funcionales globales ni en el IM se encon-raron diferencias significativas entre los dos grupos tras la

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Tabla 3 Resultados obtenidos con las diferentes escalas de valorade tratamiento

Situación basal

Grupo control Grupo intervención

BARTHEL (0-100) 47,00 ± 22,80 48,00 ± 39,93SCIM (0-100) 34,40 ± 21,77 53,80 ± 30,60FIM (18-126) 81,20 ± 20,85 88,80 ± 30,68IM (0-100) 92,60 ± 10,62 81,40 ± 18,23NINE HOLE(s) 28,96 ± 4,04 28,94 ± 8,24JEBSEN1(s) 32,83 ± 8,96 25,73 ± 11,18JEBSEN2(s) 8,50 ± 1,79 8,99 ± 4,10JEBSEN3(s) 12,48 ± 3,09 11,81 ± 3,12JEBSEN4(s) 11,26 ± 5,49 11,06 ± 3,65JEBSEN5(s) 8,44 ± 2,26 5,16 ± 1,53JEBSEN6(s) 5,03 ± 1,01 4,67 ± 1,06JEBSEN7(s) 5,28 ± 1,01 4,53 ± 0,98

Los datos se expresan como media ± desviación estándar.

plicación de las distintas modalidades de tratamiento. Sinmbargo, en el sub-test 5 del Jebsen-Taylor Hand Functionest que valora la destreza manipulativa, la coordinación ya pinza fina los resultados obtenidos en el GI fueron mejoresue los del GC (p < 0,05) (tabla 3).

iscusión

n el presente trabajo se presenta un estudio preliminarobre la eficacia clínica en el tratamiento de un sistemae RV denominado TOyRA en el tratamiento de los déficitsotores de la extremidad superior en tetraplejia secundariaLM. El sistema está basado en una tecnología de captura

e movimiento con sensores inerciales. Los primeros hallaz-os nos senalan que los resultados funcionales obtenidos conste dispositivo apuntan una mejoría respecto a los obte-idos únicamente con los métodos tradicionales de TO, alenos en lo que se refiere a la destreza, a la coordinacióna la realización de la pinza manual.

La valoración de la presente experiencia se fundamenta

rincipalmente en el análisis cinemático del miembro supe-ior, en el balance muscular, en la funcionalidad y la destrezae MMSS. Los resultados más interesantes fueron los rela-ivos a la valoración efectuada mediante el sub-test 5 del

ción en ambos grupos antes y después del respectivo programa

Post-tratamiento

p Grupo control Grupo intervención p

0,962 57,00 ± 18,57 57,00 ± 41,77 1,0000,281 37,80 ± 22,03 57,60 ± 34,03 0,3070,659 84,80 ± 20,13 94,00 ± 31,12 0,5940,269 94,00 ± 8,25 84,80 ± 18,46 0,3390,997 31,05 ± 5,75 26,73 ± 6,03 0,3400,360 48,70 ± 29,94 20,88 ± 8,24 0,1230,835 7,97 ± 1,56 6,99 ± 3,97 0,6630,788 12,49 ± 2,70 9,29 ± 1,53 0,0850,954 10,01 ± 3,90 8,79 ± 1,38 0,5770,053 7,19 ± 1,13 4,65 ± 0,68 0,0080,627 4,94 ± 2,20 3,97 ± 0,81 0,4430,225 4,68 ± 1,70 4,49 ± 0,79 0,845

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Aplicación sistema TOYRA en lesión medular

test Jebsen-Taylor Hand Function en el que se determinauna mejoría en los pacientes del GI con el sistema TOyRA enaspectos como destreza, coordinación y pinza fina manual.El grupo de la Universidad de Rutgers también obtuvo mejo-rías en esta escala al valorar un sistema de RV basadoen dispositivos como el Rutgers Master II® y el Ciberglove® en8 pacientes con ictus20. Otros artículos comunican mejo-rías al tratar a sus pacientes con distintos sistemas de RV,pero es difícil de comparar con nuestra experiencia por-que se trata de pacientes en su mayoría con ictus, porlo que, muchos de ellos son evaluados con escalas comola de Fugl-Meyer de difícil aplicación a los pacientes conLM21. En otro estudio reciente, se presenta la experienciaen cuanto a la usabilidad y aceptación de un nuevo disposi-tivo de RV, el Rehabilitation Gaming System, en una muestrade 21 pacientes también de ictus comunicando mejoríasfuncionales22. En cuanto a las variables cinemáticas, losresultados obtenidos en muchos casos no presentan unasignificación estadística debido, probablemente, al tamanode la muestra. No obstante, en algunas variables comola flexión de hombro y la pronación de codo se insinúanleves mejorías en el GI de pacientes tratados con TOyRAque probablemente se confirmarían en muestras de pacien-tes de mayor tamano. Esta misma situación de probablemejoría en los parámetros cinemáticos de la extremidadsuperior al ser tratados con sistemas de RV se ha comuni-cado previamente23 apuntándose en un estudio una mejoríaen la prono-supinación del codo y en otro una mejoría en lamovilidad del pulgar. En ambos casos se trataba de pacientescon ictus24,25.

Los resultados del presente estudio concuerdan con untrabajo en el que se utilizó un sistema informático dejuegos interactivos basados en AVD con sensores de movi-miento en tres adultos con discapacidades motoras crónicas,entre los que se incluye una persona con LM C6-C7 incom-pleta. Se obtuvieron efectos positivos en la recuperacióndel movimiento de los dedos al mejorar el ROM de lasarticulaciones metacarpofalángicas, y de la función de lamano, aunque estas mejoras tampoco fueron estadística-mente significativas25.

En el presente trabajo, aunque la mejoría solo fue esta-dísticamente significativa para el GI en el sub-test 5 del testJebsen-Taylor Hand Function, el tiempo empleado por lospacientes del GI fue menor al realizar todos lo ítems deltest Jebsen-Taylor Hand Function y del Nine Hole Peg Test.La confirmación de estos datos supondría que los pacientestratados con RV obtendrían mejores resultados en aspec-tos como la coordinación y la realización de movimientosfinos con MMSS. Otro aspecto a tener en cuenta es la posi-bilidad de emplear de forma conjunta los sistemas de RVjunto a dispositivos robotizados para el tratamiento de défi-cits del miembro superior. En un estudio realizado con 8pacientes con ictus isquémico crónico, se compararon losefectos del entrenamiento asistido con el robot Amadeo®

(Tyromotion GmbH, Graz, Austria) y con RV frente a las téc-nicas convencionales de rehabilitación de la función motorade la mano con el método Bobath. Los pacientes mejo-raron en los resultados obtenidos en distintas escalas de

valoración y en el ROM de los dedos26. Finalmente, otrade las posibles aplicaciones de los sistemas de RV, incluido eldispositivo aquí presentado, que se están planteando actual-mente es que aprovechando los sistemas de captura de

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47

ovimiento la información pueda enviarse de forma remota, plantear opciones de tratamiento a distancia, es decir,ntroducir programas de telerrehabilitación10. Esta consi-eración supondría un gran avance tecnológico puesto queermitiría desarrollar nuevas formas de gestión de los tra-amientos y de reducir enormemente sus costes actuales.

Evidentemente, una de las limitaciones del presente tra-ajo es el tamano muestral que dificulta la posibilidad de darayor consistencia clínica a las posibilidades de este dispo-

itivo. No obstante, como se ha podido comprobar, todosos trabajos en los que se presentan experiencias clínicasobre el empleo de dispositivos de RV las muestras tambiénon limitadas y más aún en el grupo de pacientes con lesiónedular. Por todo ello, consideramos de interés presentar

sta primera aproximación en este grupo de pacientes.

onclusiones

e presenta un dispositivo de tratamiento de neuro-ehabilitación denominado TOyRA basado en tecnología deV. El empleo de este sistema en conjunto con la TO tradicio-al sugiere posibles mejorías funcionales frente al empleon solitario de dicha TO tradicional en aspectos como la des-reza, la coordinación y la pinza fina. No obstante, pareceecesario realizar estudios con una muestra más ampliaara dar mayor validez a la experiencia clínica con esteispositivo.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores decla-an que los procedimientos seguidos se conformaron a lasormas éticas del comité de experimentación humana res-onsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial ya Declaración de Helsinki.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente yan dado su consentimiento informado por escrito para par-icipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

gradecemos a la Fundación del Hospital Nacional de Para-léjicos de Toledo para la Investigación y la IntegraciónFUHNPAIIN), a la Fundación Rafael del Pino y a Indra Siste-as su apoyo en el desarrollo de la presente investigación.

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