EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA.pptx

8/14/2019 EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA.pptx

1/59


2/59

Intrarea n sala de nateri trebuie s fies permit stabilirea uneiconduite foarte

exacte.

O examinare metodic chiar i n caz de

urgen permite stabilireaunui

prognostic global de unde decurge iatitudinea terapeutic.


3/59


4/59

In afara urgenei

1. Dac supravegherea prenatal a fost corectconsultaia va fi doar o prelungire a acestei

supravegheri;

2. Cel mai adesea pacienta se prezint la spital undeeste examinat pentruprima dat ceea ce implic oexaminare mult mai atent i mai complex.


5/59

Anamnez

Date pr iv ind pacienta:

- vrsta, situaia familial, domiciliul;- profesia (eventual omaj), navet?;

- condiiisocio-economice, condiiide locuit.

Antecedente heredoco laterale:- boli ereditare (hemofilie, epilepsie);

- malformaii;

- boli cardio-vasculare, HTA;

- diabet, obezitate, flebite;

- cancere genitale.


6/59

Antecedente personaie medicaie:- hipertensiune arterial,

- diabet,

- flebite;

- infeciiurinare;- alergii, alte afeciuni (tratamente, sechele).

Antecedente chiru rgicale:- traumatisme (bazinul);

- chirurgie osoas (coloan vertebral);

- intervenii chirurgicale abdominale (apendicit);

- interveniichirurgicale ginecologice.


7/59

Antecedente gineco log ice:

- menarh,- caracterul ciclurilor menstruale,

- sterilitate (etiologie, tratamente);

- metode contraceptive;

- data ultimului frotiu cervico-vaginal.

Antecedente obstetr icaie:--nateri: numr, cale (vaginal, cezarian), vrsta sarcinii la natere,

feivii/mori(ante/intra/postpartum), prezentaie, greutate, scor

Apgar, distocii, alte probleme-avorturi: numr, tip (spontan/medical/la cerere), vrsta sarcinii,

poziiafade nateri, alte probleme

-istoric de sterilitate, alte probleme

-date despre delivren i luzie.


8/59

4. CVM

-condiiide locuit

-locul de munc

-consum de toxice


9/59


10/59

c. Semne extr a obstetr ic ale

- febr,

- dureri abdominale, lombare sau ale membrelor inferioare,

- semne urinare,

- cefalee, etc.


11/59

Istoricui sarcinii actuale

a. Cunoaterea exact a vrstei gestaionale.Se calculeaz pornind de la:

- data precis a ultimei menstruaii (UM) corelat cu

- lung imea medie a ciclu lui menstru alsi cu- data opr ir i i contracepiei.

Se vor folosi n funciede circumstane:

- data raportului fecundat,

- a inseminrii artificiale sau

- a unei ecografii efectuate precoce (ntre 818 saptamni de

amenoree - SA).

- Data perceperii primelor miscari fetale

Tot n funcie de aceste date se va stabili data probabilnaterii.


12/59

b. Modul cum a fost supravegheat sarcina actual:

- daca a fost luata in evidenta si de catre cine

- numr de consultaii prenatale,si de cine au fost efectuate

- investigatii , analize efectuate si rezultatul lor

- vaccinri,

- ecografii etc.

c. Patologia asociat sarcinii actuale:

- cretere n greutate anormal,- hemoragii

- iminen de avort sau de natere prematur,

- infecii.

d. Tratamente urmate:

- numele medicamentului,

- doz,

- durat,

- vrsta de sarcina la care s-a fcut tratamentul.

- cine a prescris-o pentru ce afectiuni


13/59

Examenul general al mamei

Teoretic bilanul general al strii de sntate a mameis-a fcut n cursulsupravegherii prenatale, la intrarea

n sala de nateri fiind necesar doar verificarea

evolutiei unei patologii cunoscute sau apariia unei

afeciuni frecvente n sarcin


14/59

In principiu se va analiza sistematic:

- starea general - facies, tegumente, mucoase - constante

generale: TA,temperatur, puls, frecven respiratorie, greutate

- examin area aparatului vascular -se vor cuta semne

funcionale aleHTA(cefalee, acufene, bar epigastric).Aprecierea edemelor ia striisistemului venos al membrelor

inferioare;

- aparatul cardio-pulmonar - auscultaia, nepierznd din vedere

existenan sarcin a unor suflurifuncionale.

- aparatul neurologic - epilepsiaeste un element important de risc

n sarcin, se va insista pe tratamnetul urmat n sarcin i pe

suplimentrile necesare (fenobarbital, etc);


15/59

aparatu l loc omotor

- afeciuni ale coloanei vertebrale i

- traumatisme ale bazinului,

- forma i dimensiunile rombului Michaelis,

- nlimea femeii - sub 1,50 m se va suspecta existena unuibazin

mic;

aparatu l renal- se vor cuta semne funcionale urinare:

- tulburri micionale(polakiurie, disurie, hematurie),- dureri lombare cu iradieri de tip urinar.


16/59

Examenul obstetrical

Inspeciaabdomenulu i

vergeturi,

hiperpigmentaia liniei albe,

aplatizarea cicatricii ombilicale; forma uterului.

- formaiune ovoidal avnd axul mare long itudinal adesea uor

deviat spre dreapta = aezare longitudinal.

- dacaxul lung al ovo idului este or izontal i el ocup fosele

iliace, neurcnd n abdomenul superior = aezare transvers;

se va msura nlimea fundului uterin i circumferina

abdominal(pentru determinarea vrstei gestaionale i/sau

greutatea ftului)


17/59

Palparea abdomenulu i

tonusul i sensibilitatea corpului uterin: trebuie s fie uor

depresibil inedureros;

contraciicare nu sunt sesizate de mam: palpareatrebuie s se

prelungeasc pn la sfritul contraciei (masarea uterului areun efect contracii);

cantitatea de LA (un uter hiperdestins cu un ftce pare mic i

foarte mobil = exces de LA);

aezarea i prezentaia fetala.


18/59

nlimeafundului uterin

-depetesimfizan luna a doua

-la sfritullunii a treia se afllajumtateadistaneiombilic-simfiz

-n luna a cincea atinge ombilicul (20 cm suprasimfizar)

- n luna a aptease afllajumtateadistaneiombilic-xifoid (28-30 cm)

- la sfritullunii a opta se aflla xifoid, apoi,- spre termen, coboar1-2 laturi de deget


19/59

Sunt n numrde 4 (5 dupautorii care considerprimul

timp ca fiind acomodarea gravidei cu minile examinatorului) i

dau informaiidespre aezareaipoziiaftuluiidespre

prezentaie

Manevrele Leopo ld


20/59

Aezareaeste raportul dintre axul lung al ftuluiiaxul lungal uterului ipoate fi:

a) longitudinal(~99%), cnd cele douaxe sunt paralele, ftulaflndu-se cu craniul sau pelvisul la strmtoarea superioar

b) transvers(~1%), cnd axele sunt perpendiculare

c) oblic, aceastaezarefiind cea mai raritransformndu-se de

obicei n una din celelalte dou


21/59

Poziia

a) poziiafundamentaleste partea maternde care se aflspatelefetal,putnd fi dreaptsau stng

b) varietatea de poziiese defineten funciede prezentaieide

strmtoarea superioar, putnd fi anterioar(punctul de reper al

prezentaieise afl), posterioarsau transvers


22/59

Prezentaia

Reprezintpartea cu care ftulse prezintla strmtoarea superioar

Tipuri:

a) n aezarealongitudinal, ftulse prezintcu craniul sau

cu pelvisul

-cranianoccipital(~95%):

craniul fetal flectat, cu brbiaatingnd pieptul

punctul de reper este occiputul

se palpeazmica fontanelspre centrul orificiului cervical


23/59

-bregmatica

craniul n poziieintermediar, de obicei cu evoluiespre

flectare/deflectare

punctul de reper este fruntea

se palpeazmarea fontanelspre centrul orificiului cervical

-frontal

craniul e parialdeflectat

punctul de reper este nasul se palpeazochii, nasul

-facial

craniul e complet deflectat

punctul de reper este mentonul

se palpeazochii, nasul, gura


24/59

-pelvincomplet

gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen

se palpeazpelvisul iplantele

punctul de reper e sacrul

-pelvindecompletmodul feselor

gambele n extensie, iar coapsele flectate pe abdomen

se palpeazpelvisul punctul de reper e sacrul

-pelvindecompletmodul picioarelor

gambele icoapsele n extensie

se palpeazplantele



25/59

-pelvindecompletmodul genunchilor (modul picioarelor imodul genunchilor apar la avortoni imarii prematuri)

coapsele n extensie, iar gambele flectate pe coapse

se palpeazgenunchii


b) n aezareatransvers, prezentaiese numeteumeral -se palpeazumruligrilajul costal

-punctele de reper sunt capul iumrulsau acromionul


26/59

Manevrele Leopo ld

Parturienta este n decubit dorsal, examinatorul st n dreapta ei:

1. Prima manevr

- cu marginea cubital a miniistnginlimea fundului uterin i

- cu ambele mini polul fetal superior.

2. A doua manevr - se face cu ambele mini

Cele dou mini se alunec de lafundul uterin pe flancuri

ncercnd s recunoasc:

- spatele fetal (se gsete de obicei n acea parte a uterului care

este mai plat);

- membrele: se palpeaz ca i formaiuni multiple, neregulate;

- n aezarea transvers se palpeaz capul i pelvisul.


27/59

3. A treia manevr - se face cu o singur mn.Se prinde ntre police i celelalte trei degete ale aceleiai

mini polul fetal inferior (prezentaia):

- partea prezentat a ftului i mobilitatea ei deasupra strmtorii

superioare;

- prezentaie mare, dur, regulat, necompresibil = capul fetal;

- prezentaie moale, neregulat, compresibil = pelvisul fetal.


28/59

4. Manevra a patra ~ se execut cu ambele mini examinatorulstnd cu spatele spre capul mamei.

Minile se aplic simetric la dreapta i la stnga

abdomenului inferior,astfel nct:

- vrfurile degetelor s fie ndreptate spre strmtoarea superioar,

- marginile cubitale ale minilor s fie paralele cu plicile inghinale,

- vrfurile degetelor s ptrundprogresiv unele spre altele pn

cnd ating partea fetal situat ntre ele.


29/59


30/59


31/59


32/59

Pelvimetria externa) se evectueazcu pelvimetrul

b) diametre

-diametrul bispinos: unetespinele iliace antero-superioare ieste de 24 cm-diametrul biscrest: unetepunctele cele maindeprtateale crestelor iliace

ieste de 28 cm

-diametrul bitrohanterian: unetecei doi mari trohanteri ieste de 32 cm

-diametrul antero-posterior Baudeloque: unetepunctul cel mai proeminent

al feeianterioare a simfizei pubiene cu apofiza spinoasa L5 ieste de

20 cm

Diametrul bicrest

Diametrul bispinos

Diametrul bitronhaterian


33/59

c) rombul lui Michaelis

-delimitat de apofiza spinoasa L5, spinele iliace postero-superioare

ipuctul de nceput al anuluiinterfesier

-11 cm pe verticali10 cm pe orizontal

-linia orizontaldintre spine mparte segmentul vertical n unul

superior de 4 cm iunul inferior de 7 cm


34/59

aprecierea situaieidupFarabeuf

fixat: ntre prezentaieisacru intr3 degete (Farabeuf III)

angajat: ntre prezentaieisacru intr2 degete (Farabeuf II)

cobort: ntre prezentaieisacru intr1 deget (Farabeuf I)


35/59

Auscultaiacord ului fetal

Tehnic: se face cu stetoscopul obstetrical, care se apas peabdomenul matern pentru a ndeprta lama de lichid amniotic; cu o

mn se palpeaz pulsul matern pentru a diferenia suflurile

arteriale (sincrone cu pulsul) de bradicardia cordului fetal

Focarul de auscultaiea) cranian: pe linia ce unete ombilicul cu spina iliac antero-

superioar, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele

fetal

b) pelvin: pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, la 1/3 de

ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal

c) aezare transvers: pe linia orizontal ce trece prin ombilic, la 2 cm

de acesta, pe partea de care se afl capul fetal


36/59

Btile cordului fetal (B.C.F.) sunt regulate, echidistante, rapide:

120 -160 bt/min.se aud ca un metronom, fr diferen

auscultatorie ntre sistol i diastol

-devin perceptibile dup luna a cincea


37/59

Exam inarea perineulu i

Se vor cuta :

leziuni vasculare

herpetice sau

condiloame.

troficitatea tesuturilor,

distana ano-vulvar

situaia unei eventualecicatrici a unei epiziotomii sau

perineotomii anterioare.


38/59

Examinarea colu lui uter in

Se utilizeaz un specul sau dou valve.

Examenul cu valve se efectueaznainte de tueulvaginal

Se apreciaz

- aspectul leucoreei,

- eventuale leziuni cervical- se exclud unele malformaiivaginale.

- se vizualizeazvaginul icolul uterin (situare, dilataie, coninut)

- se vizualizeazconinutulvaginal,dopul de mocus, snge, lichid

amniotic

- se pot recolta culturi iconinutpentru examen pe lam


39/59

Tueulvaginal

a) se recomandsfie efectuat cu mnusteril

b) se exploreaz

-colul uterin: poziie, lungime, dilataie, consisten, coninut

-corpul uterin

-segmentul inferior (format/neformat)-vaginul

-anexele

-bazinul

-prezentaia(prin intermediul colului dilatat sau nedilatat,segmentului, fundurilor de sac vaginale)


40/59

Scorul

Bishop

0 1 2 3

Dilatarea in cm 0 1-2 3-4 5 sau +

Stergera % 30 la % 40/50 la % 60/70 la % 80 la %

Consistenta ferma medie moale

Coborarea

prezentatiei

Inalta mobila -

3

Minus 1-2 0 Plus 1-2

pozitia posterioara centrata anterioara


41/59

Modificarea scorului:

a) Se va aduga un punct pentru:

-preeclampsie

-cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente

b) Se va scdea un punct pentru:

-sarcina suprapurtat

-prematuritate

-ruperea prematur a membranelor amniotice

-nuliparitate


42/59

Interpretarea scorului:

a) Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine:

-Scor Bishop sub 5

-Membrane amniotice intacte

-Contracii uterine neregulate

b) Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin:

-Scor Bishop peste 5-Membrane amniotice rupte


43/59


44/59

c. prezena unei bose sero-sangvine. uneori da o impresie falsa de

prezentaie angajat

d. asinclitism-n bazinele plate de obicei fixarea n strmtoareasuperioar seface asinclitic, gradul de angajare se va putea

aprecia doar dup ce micrile deasinclitism sunt terminate.

e. varietatea de poziie - varietile de poziie posterioare dau

ntotdeauna n comparaie cu cele anterioare aparena unei

angajri mult mai profunde.


45/59

- integr itatea memb ranelor,

- fi l iera peiv i-perineai:

- calitateaprilor moi

- msurareaclinic a bazinului osos;

- se caut promontoriul,

- se palpeaz spinele sciatice,

- se apreciaz conguraia arcului pubian i gradul lui de ocupare,

- se execut manevrele Farabeuf;

- msurareaconjugatei interne;


46/59

n mod normal promontoriul nu se atinge la tueulvaginal.

n caz contrar se va face masurareaacestui diametru: degetul

mediu rmne n contact cu pormontoriu, se apas cuindexul

sub maginea inferioar a simfizei i se marcheaz acest punct pe

degetul msurtor.

Dup tueul vaginal cu o panglic metric se msoar pe

deget aceast lungime, sescad 1.5 - 2 cm i vom obine astfel

conjugata adevrat sau diametrul promonto-retropubian

(conjugata vera).


47/59

- palparea liniei nenumite -n mod normal linia nenumit nu poate fi

palpat dect n jumtatea ei anterioar;

- palparea excavaiei pelviene -n mod normal se palpeaz

jumtateainferioar a sacrului care este regulat i concav;

- studiul strmtorii inferioare- se msoar diametrul biischiatic -

normal 11 cm.


48/59

Examinri complementare

Bilan biologic- exist un numr de constante biologice care trebuie

s fie verificatela internarea pacientei:

- grup sangvin i Rh, dac Rh-ul este negativ se vor doza anticorpii;

- hematocrit, hemoglobina, leucocite;

- examen sumar de urin;

~ bilanulhemostazei (timp de coagulare, trombocii, fibrinogen) n

situaian care se prevede o anestezie loco-regional sau o

eventual cezarian.


49/59


50/59

Ecografia obstetrical

Amnioscop ie

Alte examinri complementare - sunt indicate n contexte

particulare.- sindrom infecios- se vor face 2 - 3 hemoculturi la interval de o or,

se va recolta pentru examen bacteriologic din col;

- hipertensiune arterial - se va cere ionogram sangvin,

creatinemie, uricemie, un bilan al funciei hepatice, un bilan al

hemostazei i un fund de ochi;- existenaunui prurit i/sau icter impune - un bilanal funciei

hepatice, o ecografie hepatic i a cilor biliare, cutarea unei

hepatite virale;

-n cazuri cu totul particulare - amniocentezcu:

* msurarea bilirubinei amniotice i a raportului lecitin - sfingomielin;

* msurarea fluxurilor ombilicale i cerebrale fetale (ecografie Doppier)

n hipertensiune arterial sever, ntrziere cretere intrauterin etc.


51/59

Bilanul examinrilor i stabilireaconduitei

La sfritul tuturor acestor examinri obstetricianul trebuie s

fac un bilan i sa propun o conduit innd cont de

prognosticul matern i fetal.

Va trebui s rspund ladouantrebri:

1. Este pacienta n travaliu?

2. Poate naterea s decurg pe ci naturale?


52/59

Debutul de travaliu - Diagnost ic

La o gravid la termen, n momentul internrii putem ntlni

mai multe situaii.

A. Pacienta nu este n travaliu declanat, ci doar n faz de debut.

contraciile uterine sunt rare (interval > de 10 min.) i de

intensitate sczut; colul este ramolit i scurtat,

membranele sunt ntregi.

Dac au fost excluse toate semnele de suferin fetal logic

este s amnminternarea


53/59

B. Pacienta prezint un fals travaliu:

contraciileuterine sunt dureroase, greu suportabile dar colul nu prezint nici o modificare n timp de dou ore i

pacienta nu este la termen,

diagnosticul diferenialntre un travaliu distocic iun fals travaliu;

- travaliu distocic se va corecta travaliul (perfuzie ocitocic, anestezie

loco-regional);

-n falsul travaliu se vor administra beta-mimetice.


54/59

C. A avut loc o ruptur prematur a membranelor:

- se impune terminarea nateriin funcie de contextul materno -

fetal i de condiiileobstetricale;

- prevenirea infeciei ovulare prin limitarea tueurilor vaginale i

administrarea unui antibiotic;

- se va supraveghea temperatura (la 12 ore), culoarea lichidului

amniotic, i frecvena cordului fetal prin trei nregistrri

cardiotocografice pe zi.

- n funcie de condiiile obstetricale, vrst gestaional i n

absena unei declanrispontane a travaliului, se va face o

declanare programat la 48 de ore dup ruptur.


55/59

D. Pacienta este la debut de travaliu.

contraciiuterine regulate (sub 10 min.) ce cresc n intensitate,

colul este centrat.

Se va face o supraveghere simpl, examinarea strii mamei

i a ftului din dou ndou ore cu analizarea tuturor parametrilor

materni i fetali descrii anterior i notareaacestora pe o fi,respectiv ntocmirea partogramei.

Scopul obstetricianului fiind de a respecta fiziologia i a

surprinde din timp situaii care pot induce suferin matern i/sau

fetal.

E. Travaliu declanat (n curs).


56/59

Semne Travaliu real Fals travaliu

Contractii Regulate Neregulate

Intervalul intre contractii Diminua treptat Lung

Intensitatea contractiilor Creste progresiv Stabila

Localizarea dureri Spate si abdomen Abdomino-pelviene

Efectul analgeticelor Nu sunt oprite de

sedative

Opresc contractiile

Modificari de col Stergere si dilatare Fara modificari


57/59

Alegerea modalitii naterii

Situaii care indic naterea prin cezarian:

Urgena-placenta praevia,procidenasau prolabarea de cordon;

n afara urgenei

- indicaiimaterne (boli asociate, bazin chirurgical);

- fetale (prezentaia transvers, suferina fetal, etc);

- materno-fetale (disproporia feto-pelvian).

n unele cazuri se impune proba de travaliu.

Aceast decizie implic:

- sarcin monofetal, -prezentaie cranian;

- dinamic uterin corect;

- membrane rupte;

- durata de observare este limitat la dou ore.


58/59

Declanarea artificial a traval iu lu i

Apare ca alternativ atunci cnd prognosticul fetal impune onatere rapid.

Condiii:

- prezentaie cranian;

- absenadisproporieifeto-pelviene;- un scor Bishop superior sau egal cu 6;

- absenacicatricilor uterine.

Naterea spontan

n funcie de toate examinrile descrise, obstetricianul a apreciat

c sunt ndeplinite toate condiiile pentru a avea un prognostic

matern i fetal bun.


59/59

VA MULTUMESC !

Documents

EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA.pptx