I disturbi del comportamento in età evolutiva: lo stato dell’arte in ambito clinico e riabilitativo

Annarita Milone

Servizio Al di là delle nuvole

IRCCS Fondazione Stella Maris

Stato dell’arte:DCD in letteratura internazionale• DCD: patologia che rappresenta uno dei più frequenti motivi di

richiesta di consultazione e di trattamento nei servizi di psichiatria dell’età evolutiva

• Elevato costo sociale• Conduct disorder come”ombrello” che raccoglie patologie con cause,

comorbidità, decorso, risposta al trattamento diverse• Identificazione di fattori di rischio familiari e individuali• Identificazione di trattamenti specifici ed efficaci• Interventi di prevenzione primaria e secondaria

Studi in USA su utilizzo dei servizi e dei costi sociali dei soggetti con ADHD mostrano come la spesa pubblica nel periodo da scuola elementare a scuola superiore aumenti sensibilmente per ADHD ancor più se in comorbidità con DC

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Internalizzazione Esternalizzazione Totale

lecco conegliano milano pisa rimini roma cagliari

Confronto tra i punteggi medi alle scale riassuntive nelcampione diviso per area urbana

• In una scuola elementare di …. in una classe II di 25 alunni, c’è un bambino di 8 anni irrequieto e aggressivo, che ha la cattiva abitudine di percuotere i compagni, e ha già mandato all’ospedale due maestre.

• I genitori degli altri bambini si lamentano con l’Usl e il Provveditorato che a parte sospendere per 3 settimane l’alunno manesco, non ha trovato una soluzione valida al problema.

• Questo alunno richiama su di sé tutte le attenzioni e cautele da parte degli insegnanti, a tal punto che nella classe ci sono bambini che non sanno ancora leggere e che sanno contare solo fino a 40.

• Terminato il periodo di sospensione, l’alunno tornerà in classe.• Essendo che l’alunno in questione non è certificato, non c’è la

necessità di un insegnante di sostegno.• Si era tentato di affiancare il bambino da un giovane in servizio

civile.• Il sindaco Mirco Feston, in completo accordo con i suoi

concittadini genitori, e chiede l’allontanamento definitivo del bambino terribile.

• E intanto i genitori minacciano di non mandare i figli a scuola.• Fonti:• Il Gazzettino 05.11.2010

DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE

E DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE

nel DSM-IV

Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD)

Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)

Disturbo della Condotta (DC)

Symptoms of hyperactivity and conduct disorders overlap

A differenza dell’ICD 10, il DSM IV considera una categoria unica di disturbi: i Disturbi da Deficit di Attenzione e da Comportamento Dirompente. Essi includono: l’ADHD, il disturbo della condotta e il disturbo oppositorio provocatorio.

• Defiance• Antisocial

behavior• Aggression

Impulsiveness

• Restlessness• Inattention

CD

ADHD

Disturbi dirompenti,del controllo degli impulsi

e della condotta

Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD)

Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)

Disturbo della Condotta (DC)

DSM-V

Disturbi del Neurosviluppo

Abuso e Dipendenza Sostanze

Disturbo Dissociale di Personalità

Disturbo della Condotta (DC)

DSM-V

Con tratti Callous - UnemotionalScarso rimorso o scarso senso di colpa

Freddezza, scarsa empatia

Non si preoccupa delle proprie prestazioni

Superficiale o anaffettivo

prognosi sfavorevolecondotte grav antisociali

tratti psicopatici

Pattern sintomatologici in comune in DCD per DSM-V

Discontrollo impulsi e Aggressività

Condotte antisociali

Impulsività Disturbo della Condotta Abuso

sostanzeDisturbo Oppositivo

Provocatorio

Iperattività

ADHD

Tipologie di Aggressività e DCD

Aggressività affettiva(RADI Reactive, affective,

defensive or impulsive )Ridotte abilità linguisticheDeficit in funzioni esecutiveRidotta attivazione corticaledi regioni frontali e prefrontali Disregolazione del sistemaserotoninergico e dopaminergico

centraleBias attribuzione ostileSintomi ansioso/depressiviAbuso fisico subito in età infantileVittime di atti di bullismoFrequente disregolazione emotiva

con ipersensibilitàMigliore risposta a trattamenti

riabilitativi e farmacologici

Aggressività predatoria(PIP Planned, instrumental or

proactive)Normale performance cognitiveAdeguati livelli di attivazione

corticaleTratti callous-unemotionalAlti livelli di introversione,

impulsività, aggressivitàverbale e eterolesiva

Aspettative positive nei confronti degli agiti aggressivi

Scarso rimorso e empatia Interazioni familiari, contesto

sociale non specificiFrequente in popolazioni carcere

minorile Scarsa responsività a interventi

riabilitativi e farmacologici

D.AntisocialePersonalità

D.Ansia D.Umore

Infanzia Adolescenza Età Adulta

D. UsoSubstanze

D.OppositivoProvocatorio Disturbo

Condotta

ADHDLoeber et al. 2000, 2005

Comportamento antisocialeAllontanamento dalla scuolaAbuso di sostanze stupefacentiDisturbo di condottaDemotivazioneDifficoltà di apprendimento

Disturbo oppositivo

Disturbo dell'umore Comportamen

to provocatorio

Bassa autostima

Scarse attitudini sociali

Problemi di appr

Compdistruttivo Dist relazioni

familiari

Solo ADHD

Età

DECORSO ADHD

Vediamo pochi ADHD in età prescolare e in età scolare quadro clinico tende a complicarsi

ADHD elevata comorbidità (60-100%) con 1 o più dist psichiatrici durante evoluzione

• 42 – 90% con dist estern (DOP o DC)• 13 – 51% con dist intern• La grande maggioranza dei bambini ADHD in

contesti clinici non hanno l’ADHD puro, ma quadri misti

• In evoluzione verso età adolescenziali imp quota di persistenza e di comorbidità

• Nell’evoluzione dell’ADHD in etàadolescenziale/adulta solo nel 20% casi èpresente una completa remissione funzionale

Tra neurobiologia, genetica e relazioni

Neuroimaging biomarkers for CD?I markers neurobiologici potrebbero differenziare sottotipi nel DC e

scoprire i meccanismi evolutivi (DOP, DC, DAP)• Letteratura attuale si basa su studi con RMN , fRMN, EEG, ERP • RMN: DC e anomalie in aree frontali e temporali• ERP: DC e riduzione ampiezza P300 in aree anteriori in

compiti esecutivi e di monitoraggio• fRMN : bambini con DC presentano una riduzione della risposta

dell’area cingolata anteriore a stimoli emotivi(Sterzer et al., 2005; Stadler et al., 2006).

In bambini con DC è presente una iporeattività dell’amigdala agli stimoli emotivi (Sterzer et al., 2005).

Teoria della mente e DBD• Possedere una adeguata teoria della mente significa sapere

che il comportamento di ognuno di noi deve essere letto e interpretato sulla base di stati mentali, cioè desideri, emozioni credenze, sentimenti e pensieri che solitamente guidano la nostra condotta sociale.

• I bambini con DC in età scolare presentano una teoria della mente “negativa”

• I bambini in età prescolare che presentano importanti difficoltà di comportamento colgono, con maggiore rapidità dei coetanei controllo, le situazioni in cui vi sono azioni ingannevoli piuttosto che quelle in cui vi sono comportamenti positivi

Social cognition e aggressività

I bni/adol aggressivi presentano alcune distorsioni cognitive:

• Difficoltà di decodifica delle informazioni sociali • Scarsa capacità di analisi degli eventi a contenuto sociale e in

particolare delle intenzioni presenti nella mente dell’altro• Difficoltà a valutare i segnali non ostili di una situazione• Deficit nelle strategie di problem solving in contesti conflittuali• Necessità di assumere una posizione di dominio e di

rivendicazione in contesti sociali• Messa in atto prevalente di soluzioni disadattive e non mediate

da canale verbale di fronte a situazioni problema• Sovrastima di conseguenze positive dei loro comportamenti

aggressivi• Aspettative di successo a fronte di rispota aggressiva

comportamentale

Emotions recognition

• Sensazioni fisiologiche (aumento ritmo cardiaco, tensione muscolare, arrossamento del volto)

• Comportamenti associati (aumento tono voce, gestualità minacciosa, dare spinte, scuotere l’altro)

• Meccanismi cognitivi (mio fratello mi ucciderebbe, odio tutti, i miei insegnanti ce l’hanno con me, mi difendo se mi sento attaccato)

La famiglia multiproblematicaFamiglie caratterizzate da:- disorganizzazione dei ruoli - scarsa definizione dei confini del nucleo familiare- inadeguatezza e disfunzionalità nello svolgimento del

ruolo genitorialeNon collocabile solo in fasce socioeconomiche bassePresenza frequente in uno o entrambi i genitori:- Patologie fisiche o psichiatriche- Abuso di sostanze o alcool- Dissocialità- Instabilità lavorativa - Conflitti di coppia- Perdita di lavoro

Quando la separazione di coppia significa trauma per il bambino

• Revisione legge su l’affido (legge n. 54 del 8 febbraio 2006)• Affido esclusivo solo quando affido condiviso contrario all’interesse del minore• Aumento del fenomeno dello “shopping giudiziario” e del ricorso alla CTU o al clinico come professionista “di parte” inconsapevole• La visione della separazione egocentrata da parte dei genitori con strumentalizzazione della relazione genitore-bambino • Scarso ricorso alla mediazione familiare• Modalità incoerenti e scarsamente condivise nella comunicazione dell’evento separazione, nella gestione educativa, relazionale e affettiva.

Stile educativo e traiettorie evolutive

• Contesti familiari caratterizzati da bassi livelli di disciplina, scarso monitoraggio, scarsa coesione e condivisione sono costituiscono un fattore di rischio per antisocialità

• Contesti familiari rigidamente strutturati, con scarso calore affettivo e condivisione frequente fattore di rischio per atti antisociali gravi e ripetuti

J. Lochman

Fattori di rischio e di resilienza nella genesi di Tom Sawier

FATTORI PROTETTIVI

• Sesso femminile• Buona intelligenza • Orientamento sociale positivo e impegno

rispetto a valori sociali • Temperamento resiliente• Buona competenza in almeno una area di

interesse e coinvolgimento in attivitàextracurriculari positive

• Ansia• Stabilità nelle relazioni familiari• Relazioni calde e supportive con gli adulti• Programmi sociali di supporto

Il Disturbo Oppositivo- Provocatorio nel DSM-V

A scuola mi arrabbio e poi picchio … non so perchè…..la maestra mi ha detto di disegnare quando ero arrabbiato … ho fatto Saturno ed i meteoriti che arrivano sulla terra…….. ieri ho disegnato le Bermuda e poi mi sono calmato (lory, 6 aa)

Quali sono i bambini a cui si fa questa diagnosi?

• B. che presentano• livelli di rabbia persistente ed

evolutivamente inappropriata,• irritabilità come stato basale• comportamenti provocatori e oppositori

spesso acontestuali e senza un manifesto scopo

• presentano importanti menomazioni dell’adattamento e del funzionamento sociale

• età di esordio prevalente: 6-8 anni

LE CRISI DI RABBIADOP

minacce verbali, agiti contro gli oggetti o pantoclastici,

aggressività diretta verso familiari, coetanei, adulti di riferimento.

• difetti nella elaborazione delle informazioni sociali,• intolleranza alle frustrazioni, limiti e/o regole, • scarsa consapevolezza delle conseguenze•scarso senso di colpa

A scuola mi arrabbio e poi picchio … non so perchè…..la maestra mi ha detto di disegnare quando ero arrabbiato … ho fatto Saturno ed i meteoriti che arrivano sulla terra…….. ieri ho disegnato le Bermuda e poi mi sono calmato (lory, 6 aa)

DOP e DSM V• Un pattern persistente di umore arrabbiato/irritabile , comportamenti

polemici /sfidanti o vendicativi che durano almeno 6 mesi, periodo nel quale sono stati presenti almeno 4 sintomi tra quelli presenti nelle seguenti categorie e che sono stati osservati durante l’interazione con almeno un individuo che non è un fratello.

• Arrabbiato/ Umore irritabile • 1. Spesso si arrabbia• 2. Spesso è suscettibile o facilmente irritato dagli altri• 3. Spesso è arrabbiato e rancoroso• Polemico/condotte di sfida • 4. Spesso litiga con le persone che rivestono ruoli di autorità o con gli

adulti • 5. Spesso sfida attivamente o rifiuta di rispettare la/le richieste o le

regole degli adulti • 6. Spesso irrita deliberatamente gli altri• 7. Spesso accusa gli altri per i suoi errori o il proprio cattivo

comportamento • Condotte vendicative• E’ stato vendicativo o dispettoso almeno due volte negli ultimi 6 mesi.

DOP e DSM VNel DSM-V sarà proposta anche una tipizzazione del DOP, valutando

l’intensità dell’espressività sintomatologica. I criteri che sono stati proposti sono i seguenti• 0 - Assente: Mostra meno di due sintomi• 1 - Sottosoglia: Mostra almeno due sintomi ma meno di 4 sintomi e i

sintomi non causano un funzionamento deficitario significativo.• 2 – Lieve : Mostra almeno 4 sintomi ma i sintomi sono presenti

esclusivamente in un contesto (ad esempio a casa, a scuola, a lavoro, con i coetanei)

• 3 - Moderato: Mostra almeno 4 sintomi e alcuni sintomi sono presenti in almeno due contesti.

• 4 - Grave : Mostra almeno 4 sintomi e alcuni sintomi sono presenti in 3 o più contesti

Problema di diagnosi differenziale con Disturbo da disregolazione Dirompente dell’Umore (DDDU) inserita nel

capitolo dei Disturbi Depressivi

ODD e traiettorie evolutive

Irritabile/ emozionalità negativa

Dannoso/ aggressivo premeditato

Ostinato/ impulsivo

Il ruolo centrale del rifiuto dei pari

Temperamento

difficile

Alterazione

processi socio-

cognitivi

Impulsività/

discontrollo

Rifiuto dei

pari

Aumento condotte

aggressiveAggregazione in

gruppi di marginalità

Reacti

ve Agg

La frequente condizione di emarginazione sociale legata alla scarsa comprensione, da parte dei coetanei e adulti, di alcuni comportamenti problematici, rappresenta un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di gravi quadri psicopatologici in età evolutiva .

Al contrario, la condivisione delle proprie difficoltà di autocontrollo e autoregolazione con altre persone e la sperimentazione di comportamenti alternativi socialmente accettabili può agire invece nella direzione opposta, favorendo l'integrazione e aumentando le capacità di socializzazione e di adattamento di questi bambini

Il disturbo della condotta in DSM-V

Caratteristiche del bambino con Disturbo della Condotta

fa il prepotente, minaccia,

intimidisce gli altri

Dà inizio a colluttazioni fisiche

Crudele con le persone e/o con gli animali

Ha usato un’arma che può causare seri danni fisici

Ruba o distruggeproprietà altrui

Appicca il fuocoTrascorre fuori

di casa la notte, fugge di casa

Marina la scuola

Mente per ottenere vantaggi

TIPOLOGIE DEI DISTURBI DELLA CONDOTTA

DISTINZIONE

PER ETÀ DI INSORGENZA:

• infantile a prognosi peggiore, con maggiore comorbidità

• adolescenziale a prognosi migliore, a decorso limitato e più trattabile

DISTINZIONE PER TIPO DI AGGRESSIVITÀ:

• Cover/overt

• Proactive/reative

• Predatoria/affettiva

TRATTI CALLOSO-ANEMOZIONALISottotipo di bambini con DC con profilo neurocognitivo specifico, prognosi peggiore (Frick e Marsee, 2006) e rischio genetico più elevato ( Viding, Blair, Moffit, et al, 2005)

Tale sottotipo ha alcune correlazioni clinico-sintomatologiche con la psicopatia dell’adulto (Frick et Ellis, 1999), mostrando, rispetto ad altri DC, più frequentemente aggressività predatoria ed intensa

TRATTI CU: deficit di empatia, mancanza di senso di colpa, manifestazioni emotive povere, scarsa sensibilità a punizioni e/o rinforzi positivi.

DC e tratti calloso-anemozionali

• TRATTI CU: deficit di empatia• mancanza di senso di colpa• manifestazioni emotive povere

In soggetti con diagnosi di DC: Tratti CU significat. elevati individuano un sottogruppo di bni ed adol. con problemi comportamentali più gravi e più precoci contatti con la giustizia

In soggetti con diagnosi di DC: Tratti CU significativi individuano un sottogruppo di bni ed adol. maggiormente resistenti alle strategie di intervento tradizionali.

DC e SUD: i molteplici rischi

I minori con DC hanno un rischio 8,4 magg di sviluppare SU o SUD

DC + SUD comporta un maggior rischio di:• Reati penali e detenzione• Gravidanza in giovane età• HIV• TS• Scarsa risposta ai trattamenti• Emergenza psichiatrica• Morte per incidenti

Krueger, 2002 “externalizing behavior spectrum”Crowley , 2010: “antisocial substance dependence”

LA NOSTRA ESPERIENZA TERAPEUTICA(1997 - 2005)

- Fase di valutazione diagnostica come preparatoria per bno/adol e genitori ad un intervento terapeutico

- Importanza di un ampio contenitore clinico nella prima fase della presa in carico

- Necessità di un contesto terapeutico strutturato in modo specifico per il trattamento dei DC

- Alleanza terapeutica con b.no/adole e con genitori: mission impossible- Importanza di intervento su difficoltà scolastiche- Interventi coerenti tra i vari operatori del caso la rete- Terapia farmacologica se presente comorbidità e dopo accettazione- Individuazione di punti di forza da cui partire- Tempi di trattamento non dilatabili: massimo 12 mesi- Lavoro in equipe con momenti strutturati e costanti di riflessione

comune: importanza di sostegno reciproco

Settembre 2005Al di là delle nuvoleProgetto per il trattamento deiDisturbi del Comportamentoin età evolutiva

Gennaio 2014

Servizio Al di là delle nuvole

60 minori (7-14 aa) ogni anno

Equipe: 1+1 NPI , 3 Psicologi,

1 Ass. Sociale

Assetto ecologico dell’intervento:uscire dal contesto clinico

MST

Intervento familiare(parent training)

Intervento individuale

(Intervento cognitvo-comportam,

farmacologico)

Intervento extrafamiliare(scuola, contesto dei pari, sociale)

1 pomeriggio/sett. (14.00-18.00)

Psicoterapia individuale

Colloqui con i genitori e

parent training

Attività psicoterapiche in

gruppo e individuali

Moduli previsti

Incontri con equipe scolastiche Terapia

farmacologica

Percorsi terapeutici per i “minori senza regole”

Valutazione diagnostica

Età Scuola elemen

Intervento psicoed. gruppoCoping Power Program

Colloqui individualiPeriodico FU

Intervento psicoeducativo di gruppo

Colloqui individualiPeriodico FU

Pre adol/adol

Assetto ecologico

dell’intervento

Monitoraggio periodicoInserimento interventi

individualizzati

Presentazione percorso e operatoriPresentazione di attività e del gruppo

Regole ed obiettivi

Percorsi terapeutici per i genitori

Valutazione diagnostica

Età scuola elem

Parent training di gruppoSostegno psicologico

genitorialitàValutazione interventi post

Sostegno psicologico (genitorialtà e adolescenza)Valutazione interventi post

Pre adol/adol

Colloqui sociali

Monitoraggio periodicoRete ed interventi

supporto territoriale

Intervento su ostacoli al trattamento

Restituzione dgnPresentazione percorso

Chiarificazione obiettivi, attese dei genitori, regole partecipazione

• Minor numero di atti delinqueziali rispetto ad un controllo senza trattamento (Lochman & Wells, 2002)

• Minori conmportamenti aggressivi a scuola rispetto ad un controllo senza trattamento (Lochman, 2001)

• Minori comportamenti aggressivi in bambini con DOP/DC rispetto ad un controllo con trattamento “as-usual” (Zonnevylle-Bender, 2007)

• Minore uso di sostanze in popolazioni a rischio (Lochman & Wells, 2002a,b; 2003; 2004)

• Differenze rispetto ad un intervento multimodale non manualizzato? (Milone et. al. In futuro....)

COPING POWER PROGRAM

A chi è utile il CP• Bambini di età compresa tra 8 e 12/13 aa• DC /DOP • Comorbidità con ADHD , Disturbi dell’umore, DSA, eventi

stressanti in contesto familiare• Problematiche adattive nel gruppo dei pari e in relazione

con adulti di riferimento• Intolleranza a frustrazioni, limiti, ruoli

Coping PowerBambino – genitori

MODELLO sociocognitivo (CRICK E DODGE, 1994)

AUTOREGOLAZIONE

TEORIA-MENTE

La scuola può essere un contesto terapeutico?

“school involvement would seem to be a strategic strategy for improving young children’s school readiness, leading to later academic success and prevention of the development of conduct disorders.” Carolyn Webster-Stratton, 2008

Al di là delle nuvole a scuola

Stress e insegnamento: incrementare la consapevolezza e diminuire il senso di impotenza

Analisi funzionale lettura dell’episodio e strumento per comprendere il punto di vista del b.no/ adol

Come lavorare con il singolo attraverso contratti e gratificazioni.

Quali punti di forza del b.no/ adol

Come intervenire nei momenti di crisi

Come coinvolgere la famiglia

Come utilizzare una token economy di classe

I Fase : Seminari di lancio

II Fase: Insieme per osservare e costruire

Terapia e educazione