EVDE MEKANİK VENTİLASYON

Dr. Tülay YARKINSB Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi,İstanbul

19.04.2006

TARİHÇE

Evde mekanik ventilasyon (EMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir

1. Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlıventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması

2. Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlıventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970’li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi

3. USOT’un KOAH’da sağkalımı arttırdığının ve EMV’ninUSOT’a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981)

4. Son 15-20 yıl içinde EMV’nin tekrar yaygınlaşmasıMuir JF Thorax 1993;48:1264-73

yeni vakalar

beklenen sayı

sonlanan vakalar

kümülatif vakalar

UZLAŞI KONFERANSLARI

Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites:

Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCPO’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al.

Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

PREVALANS

• 1986 ABD: 6800 hasta Make BJ. Clin Chest Med 1986

• 1992 Fransa: >5000 hasta Muir JF. Thorax 1993

• 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 (6.6/100.000) Eurovent study. ERJ 2005;25:1025

• 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) Chu CM. ERJ 2004;23:136

EMV’nin Fizyolojik Etkileri

Restriktif Akciğer Hastalıkları

• Hiperkapni sıklıkla sinsice gelişir • Göğüs duvarı/akciğer kompliansı ↓

vital kapasite ve tidal volüm ↓• Solunum sayısı ↑• Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt ↓• Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı ↓• Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur

Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği

• Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma• Akciğer ve toraks kompliansında düzelme• Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması• Solunum merkezi duyarlılığında artma

Duchenne Müsküler Distrofi (DMD)

1. Prevalans: 30/100.000 erkek doğumu, X’e bağlıresessif

2. Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş3. Noninvaziv noktürnal ve /veya günboyu

ventilasyon ile ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş

4. Trakeostomi ile MV’de sağkalım: 23 yaş (17-28)(10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005 Lyon)

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

KOAH• Noktürnal uygulama ile REM’deki

oksijen desatürasyonunun önlenmesi• Gündüz PaO2’nin düzelmesi• Solunum işinin azalması• Akciğer ve toraks kompliansı ↑• Hiperkapnide düzelme• Solunum merkezinin PaCO2 duyarlılığı ↑• Pulmoner HT ve sekonder polistemi kontrol altına

alınması amaçlanır

KOAH

• Randomize Kontrollü 4 çalışma: Strumpf 1991; Gay PC 1996;

Meecham Jones 1995; Casanova 2000.

FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif Wijkstra PJ. A Meta-analysis … Chest 2003; 124:337

• Bu çalışmalarda hasta sayısı az, hastalar hafif derecede hiperkapnik, hatta bazı hastaların normokapnik ve uygulanan basınç düzeyleri düşük

• Pozitif etki bulan tek RCT’da noktürnal hipoventilasyondaha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O) Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995

KOAH

• Kontrolsüz çalışmalarda bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme bildirilmiş Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997

• 47 USOT hastası ile 43 USOT+nNPPV alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nNPPV grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002

• Rehabilitasyonla birlikte NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma Garrod R. AJRCCM 2000

• PaCO2’de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlıazalma Janssens JP. Chest 2003

Long-term Follow-up of the Patients with Chronic RespiratoryFailure Treated with NIMV at Home: the effect on thefrequency of hospitalizationKarakurtKarakurt Z,YarkZ,Yarkıın T. n T. EurEur RespirRespir J 2005; J 2005; VolVol 26:26:SuppSupp. 49 . 49 AbstractAbstract 644644

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6

RAH OVERLAP KOAHAcile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl

Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) Evde NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastane ve YBÜyatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)

KOAH

Etkinliğini Gösteren Çalışmalar

1) Meecham Jones. AJRCCM 1995;152:538-544

2) Sivasothy P. ERJ 1998; 3) Perrin C. ERJ 1997 4) Janssens JP.

Chest 2003;123:67-695) Karakurt Z,Yarkın T.

ERJ 2005; 26: 49S (Abstract)

Etkinliğini Gösterememiş çalışmalar

1) Strumpf DA.ARRD 1991:144:1234-1239

2) Lin CC. Respir Crit Care Med. 1996: 154

3) Casonova C Chest 2000; 118:1582-90

4) Clini E. ERJ 2002; 20: 529-38 (sürviüzerine)

KOAH

Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında EMV tüm dünya ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır

• Eurovent çalışmasında hastaların %34’ü akciğer hastası (çoğu KOAH)

• Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı• İsviçre çalışmasında (Janssens) %27’si KOAH’lı

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

Astım• EMV’nin astımda kullanımı ile ilgili veri yok• Biz 2 kronik persistan astımlı kadın hastada kullandık:

NK: 60 y, 1 yıl içinde sık tekrarlayan akut hiperkapniksolunum yetmezliği ile İMV uygulaması evde NPPV programına alındı. 2 yıllık takibinde tekrar entübasyongerekmedi. Nazofarenks Ca nedeniyle eksitus oldu.HÖ: 55y; SA ile uzun süren İMV, steroid ve kürara bağlımiyopati ile MV bağımlılığı gelişti. Trakeostomi ile EMV takibinde, 3 ay sonra trakeostomi kapatıldı. Halen NPPV ile takibimizde.

Tanımlar

1. Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süreli olarak günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır

2. Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsüolmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile yapılır

Evde Noninvaziv Pozitif BasınçlıVentilasyon (NPPV) Endikasyonları

Evde NPPV Endikasyonları

Kronik stabil ya da yavaş ilerleyen solunum yetmezliği varlığında

• Gün boyu anlamlı CO2 retansiyonu (≥50 mmHg)• Gündüz ya da gece hafif derecede CO2 retansiyonu (45-50

mmHg) ile birlikte kronik hipoventilasyona bağlı semptomlar (sabah başağrıları, rahatsız uyku, gece kabusları, enurezis, gündüz uyku meyil, vb),

• Belirgin noktürnal hipoventilasyon ya da oksijen desatürasyonu (en az 2L/dk nazal oksijen ile satürasyonunkesintisiz 5 dakika %88’in altında olması)

• Bir yıl içinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği (pH<7.35 ve PaCO2≥50mmHg) ile hastaneye yatırılmak. okulşa

Evde NPPV Endikasyonları

Aşağıdaki durumlar sağlandığında

a) Hasta altta yatan akciğer hastalığı için optimal medikal tedaviyi alıyor olmalı,

b) Hava yolu açık ve sekresyonlarını kendisi temizleyebiliyor olmalı,

c) Geri döndürülebilir durumlar tedavi edilmiş olmalı(obstrüktif uyku apne sendromu, hipotiroidizm, konjestif kalp yetersizliği, elektrolit bozukluğu)

Evde NPPV Endikasyonları

Spesifik tanılar ilgili branş hekimlerince raporlandığında

a) Nöromüsküler hastalıklar,b) Toraks deformiteleri,c) Santral hipoventilasyon, obezite hipoventilasyon,d) Nazal CPAP ile düzelmeyen obstrüktif uyku apne

sendromu,e) Ciddi hiperkapni ve gece oksijen desaturasyonu olan

KOAH (cihaz denenerek verilmeli)

Evde İnvaziv Mekanik VentilasyonEndikasyonları

NPPV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar

Evde İMV Endikasyonları

a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenlerb) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep

olabilecek yutma bozukluğuc) NPPV intoleransı ya da NPPV ile düzelmeyen

semptomatik solunum yetmezliğid) İleri derecede solunum kas yorgunluğu nedeniyle günde

16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimie) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklarg) Hasta ya da ona bakan kişilerin invaziv mekanik

ventilasyonu tercih etmeleri

Evde İMV Endikasyonları

Mekanik Ventilatör Bağımlılığı

Akut solunum yetmezliği nedeniyle MV uygulanan hastalarda mekanik ventilasyondan ayırma çabalarının başarısızlıkla sonuçlanması: 4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar

EMV Endikasyonu Olan Spesifik Tanılar

Spesifik Tanılar

Santral Sinir Sistemi Hastalıkları

a) Arnold-Chiari Malformasyonub) SSS Travmasıc) Serebrovasküler Hastalıklard) Santral Hipoventilasyone) Miyelomeningoself) Spinal kord travması

Nöromüsküler Hastalıklar

Spesifik Tanılar

a) Amiyotrofik lateral skleroz (ALS)b) Konjenital çocukluk çağı hipotonisic) Guillain-Barre Sendromud) Yeni doğan botulizmie) Müsküler Distrofilerf) Miyasteni Gravisg) Frenik sinir paralizisi h) Polio ve post-polio sekeliı) Miyotonik Distrofi

Spesifik Tanılar

İskelet Sistemi Hastalıkları

a) Kifoskolyozb) Toraks Deformiteleric) Torakoplasti

Kardiyovasküler Hastalıklar

a) Konjenital kalp hastalıklarıb) Akkiz kalp hastalıkları

Solunum Sistemi Hastalıkları

Spesifik Tanılar

Üst Solunum Yolu:a) Pierre-Robin Sendromub) Trakeomalazi

Alt Solunum Yolua) Bronkopulmoner Displazib) KOAHc) ALI komplikasyonlarıd) Kistik Fibrozise) Pulmoner fibrotik hastalıklar

Spesifik Tanılar

KOAH’da Hasta Seçimi

Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada

• PaCO2>55 mm Hg ya da• PaCO2= 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon

(2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)

• PaCO2=50-54 mm Hg ve bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapniksolunum yetemezliği

HillHill N. N. ConsensusConsensus reportreport. . ChestChest 1999:116:5211999:116:521--3434

KOAH’da Hasta SeçimiSpesifik Tanılar

Karakurt S. Chest 2001;119:1379

EMV Hastasının Eve Gönderilmesi

Medikal Stabilite

En az 1-2 hafta süreyle aşağıdaki durumlar sağlanmalı:a) Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalıb) Hemodinamik olarak stabil olmalıc) Kontrol altına alınmamış aritmi ya da kalp yetersizliği

bulunmamalıd) Renal fonksiyonlar ve asit-baz dengesi stabil olmalı ya

da kronik diyaliz programında bulunmalıe) Tedavi planı sık sık değişmemeli ve evde uygulanabilir

olmalıf) Tercihen enteral yol olmak üzere beslenme programı

uygulanabiliyor olmalı

En az 3-4 hafta süreyle aşağıdaki kriterlere uyulmalı:a) Hava yolu açık: Kanül değiştirilmesine uygun stoması

olan trakeostomili ya da NPPV ile stabil olmakb) Yardımlı ya da spontan olarak sekresyonlarını

temizleyebilmelic) Ağır dispne atakları olmamalıd) Stabil FiO2 (≤ 0.40) ve düşük PEEP (≤ 5cmH2O) ile

SaO2 ≥ 90% olmalıe) Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında

oksijenizasyonda ciddi bir bozulma olmamalıf) Ventilatör parametreleri stabil olmalı

Solunumsal Stabilite

Hastanın Sosyo-Psikolojik Durumu

a) Kişisel bakımını yapan kişiyi kabullenmiş olmalı ve doğru yönlendirebilmeli

b) Evde bulunmasını zorlaştıracak majör affektifbozukluğu olmamalı

c) Yerleşik bir evde oturmalıd) Ev koşulları hastanın gereksinimine göre düzenlenmelie) Masraflar için yeterli mali destek ya da sosyal

güvencesi bulunmalı

Evde MV Planlama Ekibi

Hasta ve ailesi

Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır.

Hekim

Hastayı yakından takip eden hemşire

Ventilatör Özelliklerinin BelirlenmesiVentilatör Seçimi

Ventilatör Özellikleri

1. Solunumsal stabiliteyi sağlayan minimal MV parametreleri belirlenmelidir: MV modu, Vt, frekans, tetikleme duyarlılığı, Pinsp, Psupp, PEEP, FiO2, I:E oranı

2. Cihazın güç kaynağı açıklanmalıdır: İnternal ve eksternal pil sistemi, şarj süreleri, aralıksız destek gereksinimi olanlarda jeneratör

3. Alarm ve uyarı sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri uygun şekilde ayarlanmalıdır: Düşük oksijen, yüksek basınç, apne, hastanın cihazdan ayrılması, elektrik kesilmesi

4. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilene kadar yedek ventilatörünacil olarak temini için önlem alınmalıdır

1. Ventilatör devresi (2 adet): Dezenfekte edilebilir 2. Taşıma arabası3. Isıtıcılı nemlendirici 4. Oksijen destek sistemi 5. Bakteri filtreleri6. Trakeostomi ya da T-tüp adaptörü7. Aspiratör, aspirasyon sondaları, eldiven8. Ambu seti, trakeostomiye uyumlu ara bağlantı eki9. Yedek trakeostomi tüpleri (bir küçük boy dahil),

enjektör (10ml), steril salin solüsyonu10. Dezenfektan solüsyon

Aksesuar ve Yardımcı Gereçler

Hasta Konforunun Sağlanması

1. Tekerlekli sandalye2. Havalı yatak3. Yara bakım ürünleri4. İletişim sistemi

Noninvaziv Ventilatör Ekipmanı

1. Nazal maske ya da yastıkçık2. Yüz maskesi3. Çene ve alın bandı4. Maske başlığı5. Oksijen kaynağı

Ventilatör Seçimi

Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastayauygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ’de denenmelidir

Hastayı Eve Göndermeden ÖnceYapılması Gerekenler

a) Hasta ve ailesi primer hastalığın doğal seyri, akut atak bulguları ve prognozu konusunda bilgilendirilmelidir

b) Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı hastaya ve bakımını üstlenenlere öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, konsantratör, maske, nemlendirici, medikal tedavi...),

c) Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünündeğiştirilmesi, stomanın bakımı),

d) Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomikanülü, aspirasyon),

ALS’li bir hasta:

*Asp pnömonisi ile yatırıldı*2 kez ekstübasyon başarısızlığı*ALS tanısı kondu*Ev tipi MV ile YBÜ’de izlendi*Yutma bozukluğu: PEG açıldı*Klinik olarak stabil: Ara YB odasına alınarak hasta yakınına eğitim verildi*Bir hafta boyunca hasta bakımınısadece eşi üstlendi (tüp değişimi, aspirasyon, pozisyon, beslenme)*Bir yıldır evde MV uygulanıyor

a) Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidirb) İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu

süre 1-2 ayı geçmemelidirc) Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 2-3 ay aralarla

veya daha uzun olabilird) Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdıre) Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu

tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir

f) Trakeostomi gerekliliğinin devamı sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır

İzleme Programı

Sonuç

Evde MV uygulaması, endikasyon saptanması ile birlikte zorlu bir sürecin başlaması anlamına gelmektedir.Bu sürece hasta ve ailesinin en iyi şekilde hazırlanması ve uygulama süresince de yalnız bırakılmamalarısağlanmalıdır.

Teşekkür ederim