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Evaluation nutritionnelle
Marie-Astrid PIQUETPôle digestif - nutrition, CHU de Caen
CliniqueNutrition
CHU de CAEN
Pourquoi évaluer ?
1) la malnutrition est fréquente
2) la malnutrition se complique
Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé 1997.Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9.Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES 2003.
Prévalence
0
10
20
30
40
50
60
ambulatoire hospitalisé réanimation
% m
aln
utr
itio
n
Conséquences
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
% d
u po
ids
de fo
rme
tempsadapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63
diminution immunité cellulaire
Mort
Conséquences
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
% d
u po
ids
de fo
rme
temps
diminution immunité cellulaire
Mort
dénutrition rapide
Conséquences
dénutrition
diminution de l'immunitéanorexie
secondaire
pathologieinitiale infection
Impact de la malnutrition
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
% d
e m
ala
des a
vec
com
plicati
on
s
Non Légère Sévère
Complications infectieuses
Non Légère Sévère
Complications non-infectieuses
Dénutrition
Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525
n=395
chirurgie abdominale ou thoracique
Conséquences sur la survie
En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité
Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491
Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303
Conséquences sur le coût
complications post-opératoiresinfections nosocomiales
augmentation de la durée de séjour
surcoût
Méthodes d'évaluation
évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche)
dépistage de la malnutrition= toujours utile
???
10% évidentaspect clinique global
90% nécessitentstratégie de dépistage
méthode simple
jugement clinique global
Comment dépister ?
jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 kg/m2
Comment dépister ?
retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire
ANAES 1994
renutrition pré-opératoire
amaigrissement post-opératoire
Classification OMS
Classification
Dénutrition
Valeurs de référence
Surpoids
Obésité Type I (modérée)
Type II (sévère)
Type III (morbide)
IMC (kg/m2)
< 18,5
18,5 à 24,9
25,0 à 29,9
30,0 à 34,9
35,0 à 39,9
> 40
Risque de comorbidités
Augmenté
Légèrement augmenté
Modérément augmenté
Fortement augmenté
Très fortement augmenté
Cas du sujet âgé
0
1
2
3
20 25 30 35
IMC (kg/m2)
risque relatifmortalité
sujet âgé
sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21
IMC population française (hommes)
IMC
Age
Leonardo da Vinci
Evaluation de la taillepar l'envergure
jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 ingesta alimentaires (1/3…) circonférence du bras
Comment dépister ?
circonférence musculaire
d2
d1
c2
graissemuscle
c1PCT = d2 - d1
CMB = CB - 3,14 PCT
masse grasse
masse maigre
≤ 25 cm
malnutrition
100
courbe ROC0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 50 100
sen
sib
ilité
(vra
is p
osi
tifs
)
Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition
100 – spécificité (faux positifs)
Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32
jugement clinique global ingesta alimentaires (1/3…) perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 circonférence du bras < 26 cm critères biologiques
Comment dépister ?
Biologie Albumine < 30 g/l Préalbumine < 0,11 g/l
protéine de transport sécrétée par le foie demi-vie :
albumine 21 jours préalbumine 2 jours
limites variation du volume circulant insuffisance hépatiquesyndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP)
bonne valeur pronostiqueseuils proposés par l'ANAES
Valeur pronostique
0
10
20
30
40
50
60
70
>35 30-35 25-30 20-25 <20
Mortalité à 30 jours (%)
Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation
Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9
n = 2060
reflète la masse musculaire totale limites
insuffisance rénale, hépatique recueil des 24h
créatine
créatinine
élimination urinaire
créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique
Index multivariés
Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA
• perte de poids récente ?• diminution des apports oraux ?• symptômes gastro-intestinaux ?• diminution des capacités fonctionnelles ?• état de stress ?
Nutritional Risk Index
NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5
Mini Nutritional Assessment (MNA)
non validés en populationfaisabilité?
Méthodes moins accessibles
Impédancemétrie
I (connu) U (mesuré)
résistance (eau)
réactance (graisse)
impédance calculée (Z) = résistance + réactance
U = Z I
Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de l’eau contenue dans les muscles
Limites
l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée à partir d'hypothèses non vérifiables en
réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses
pas de gold standard simple pour valider cette méthode
DEXA
Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) balayage du corps avec un faisceau de rayons X ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la
composition de la matière traversée trois composants sont individualisés : la masse calcique, la
masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) irradiation minime
Limites disponibilité de l'outil faisabilité mesure de l'eau
Résuméconsultation pré-anesthésique
% perte de poids > 10%ou IMC < 18,5 ou < 21
+ circonférence bras ≤ 25 cm+ albumine < 30 g/l+ pré-albumine < 0,11 g/l+ créatininémie basse
dépistage de la dénutrition
renutritionpré-opératoire
Renutrition pré-opératoire
oral si possible (le plus souvent)
entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère
parentéral si tube digestif non fonctionnel
voie d'abord
7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique)
durée optimale
suppléments nutritifs orauxClinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml3 à 5 par jour selon les apports spontanés
méthode la plus fréquente
Efficacité du pré-opératoire oral
Gianotti, Gastroenterology 2002:122;1763-70
0
10
20
30
40
50
60 contrôles
pré-op (impact)
% complications post-opératoires
*
Cas du patient de réanimation
Limites des méthodes classiques
rétention hydrosodée poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,
… catabolisme
hypoalbuminémie,…
"aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997
mesure de l'adéquation apports / besoins
Bilan azotéBilan [entrée - sortie] pour les protéines
Entrée d ’azote= protéines ingérées (g/24h) / 6,25
Sortie d ’azote= azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4
Positif = synthèse protéiqueNul = masse maigre stableNégatif = perte protéique
1 g azote = 6,25 g protéine
transformation de l'urée (mmol) en azote (g)limite = insuffisance rénale
azote dans les selles (2 g)azote urinaire non uréique (2 g)
Dépense énergétique
Calorimétrie indirecte évaluation de la dépense énergétique
de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de l’oxydation complète des substrats
Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie
peu disponible
y penser !