Evaluation Épaule

8/16/2019 Evaluation Épaule

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Examen clinique de l’épaule douloureuse

Thierry Marc*, Thierry Gaudin**, Jacques Teissier***, François Bonnel****

L’examen clinique constitue la base de la prise en charge d’une épaule douloureuse.Cette pathologie étant essentiellement une pathologie du mouvement, c’est sur laclinique que va reposer la compréhension de l’état et du devenir du patient. Onconnait en effet l’absence de relation entre l’état fonctionnel, les douleurs et l’état desstructures anatomiques. Les examens complémentaires doivent donc, d’après leconsensus actuel et la Haute Autorité en santé, se limiter à un bilan radiologique.L’échographie n’est pas recommandée et l’arthroscanner et l’IRM ne sont indiquésque quand une indication chirurgicale est envisagée.L’évaluation clinique doit-être méthodique, séquentielle, rigoureuse et systématiquepour mettre en évidence les déficits structurels et leurs répercussions sur la fonction.Les temps importants de l’examen seront constitués par l’examen des mobilités

passives et actives, la mise en évidence d’une bursite par les tests de conflits et letesting des différents tendons de la coiffe des rotateurs.

1. L’Amyotrophie, l’hypertonie et les contractures.

L’amyotrophie est appréciée cliniquement pour le deltoïde, le supra épineux et l’in fraépineux. Mais il faut se méfier d’un piège. L’expérience montre en effet qu’une fosseinfra-épineuse apparemment satisfaisante peut en fait contenir un muscle infra-épineux épineux ayant certes, un volume proche de la normale, mais étant le sièged’une dégénérescence adipeuse. C’est le testing musculaire permet d’éviter ce

piège. Des contractures sont systématiquement retrouvées. Celle du petit pectoralfixe la scapula et donc l’acromion plus en avant, favorisant ainsi le conflit sous sonbec. Un grand pectoral hypertonique est souvent associé à un décentrage antérieurde la tête humérale, qu’il favorise. Le trapèze supérieur est souvent contracté etdouloureux à cause de la limitation de la mobilité de la scapulo-humérale, quientraîne un report de mouvement sur la scapulo-thoracique et ainsi un surmenagedes muscles scapulaires. Un angulaire douloureux et tendue peut-être retrouvé, àcause de l’antéposition et de la sagittalisation de la scapula, quasiment systématiquedans cette pathologie. Les fixateurs de la scapula et en particulier le trapèze inférieursont souvent déficitaires, comme en témoigne le décollement de l’angle inférieur .

* masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, président de la S.F.R.E.

** médecin du sport, membre de la S.F.R.E.

*** chirurgien orthopédiste, membre de la S.E.C.E.C.

**** chirurgien orthopédiste, professeur à la faculté de médecine de Montpellier

Centre de rééducation spécialisé, 15 av. du professeur GrassetClinique Beausoleil, av. de Lodève, 34090 Montpellier (France)

Email : [email protected]


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2. La scapula et la posture

Le positionnement de la scapula est apprécié dans le plan frontal, sagittal et

horizontal. La réductibilité de son antéposition doit être testée. L’association à unecyphose dorsale amplifiera la couverture de l’acromion favorisant ainsi un contactplus précoce de la voûte avec la coiffe lors des mouvements d’élévations. Un déficitde bascule postérieure est fréquemment retrouvé. Des examens centimétriques ontété décrits pour chiffrer la position de la scapula en statique et en dynamique, maisleurs qualités métrologiques sont faibles et présentent peu d’intérêt en pratique.

3. Le bilan de la mobilité

L’étude de la mobilité active se fait selon la méthode de Constant lors de la

réalisation du score.L’étude de la mobilité passive porte essentiellement sur l’articulation scapulo-humérale. Trois mouvements sont étudiés : la flexion, l’abduction, et l’adductionhorizontale. En l’absence de capsulite, les limitations sont en grande partie laconséquence d’anomalies de cinématique dont le traitement sera un des buts de larééducation. Leur mise en évidence est donc essentielle.

3.1. Mesure des mobilités passives

La mesure des amplitudes scapulo-humérales passives met en évidence les pertesde mobilité. Ces dernières sont en parties secondaires aux dysfonctionnementsarticulaires (décentrage antéro-supérieur et spin en rotation médiale).

3.1.1 Evaluation de la flexion (mise en évidence du décentrageantéro-supérieur)

La limitation de la flexion est secondaire à une translation antéro-supérieureanormale de la tête humérale sur la cavité glénoïde lors du mouvement de flexion.Ce dysfonctionnement entraîne une compression de la coiffe et de la bourse sous la

partie antérieure de la voûte lors du mouvement de flexion. Un arrêt plus précoce dumouvement est alors observé.Réal is ati on du tes t : Il faut réaliser passivement une flexion dans le plan sagittalstrict. La main controlatérale au côté testé est posée sur l’épaule du patient, la pulpedu pouce sur l’apophyse coracoïde, la base de l’éminence thénar au dessus del’articulation acromio-claviculaire, les doigts sur l’épine de la scapula. Un contrôlecomplet des mouvements de la scapula et de la ceinture scapulaire peut-être ainsieffectué. La main homolatérale va soutenir le coude du patient par une prise enberceau et faire décrire à celui-ci une trajectoire circulaire.Cette trajectoire permet deréaliser un mouvement de rotation autour du centre de rotation de la tête huméralesans aucun mouvement parasite de traction. Ces précautions permettent d’obtenir

systématiquement un parfait relâchement du patient et de réellement explorer lamobilité articulaire.


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Lorsque le mouvement scapulo-huméral se termine, la scapula commence às’élever. La main contrôlant la ceinture scapulaire reste fixe. La pression sous la facepalmaire augmente progressivement. L’examinateur réalise 2 à 3 mouvements deflexion/extension d’une trentaine de degrés angulaires pour bien apprécier la fin dumouvement. Il arrête le test quand le mouvement scapulo-huméral est terminé et

que la scapula tend à s’elever. Ce test est réalisé ensuite sur l’épaule controlatérale.Suivant le sexe, l’âge et la laxité, la norme varie de 120° à 140°.

3.1.2. Evaluation de l’abduction (mise en évidence du spinen rotation médiale)

Ce dysfonctionnement correspond à une rotation de la tête humérale sur son axevertical, sans que le point de contact sur la glène ne se déplace en avant . C’est unpseudo-mouvement de rotation médiale au cours duquel le glissement s’est produitseul, sans roulement. C’est à partir de cette position de départ « pathologique » quevont se produire des mouvements anormaux de rotations. Ce défaut de cinématiqueest en partie responsable de la limitation des mouvements de rotation médiale etlatérale que l’on observe dans la pathologie de la coiffe des rotateurs. Il estresponsable d’un conflit de cause basse, se traduisant, en général, par des douleurssur la face latérale du moignon de l’épaule car le tubercule majeur rentre en contact plus précocement avec la voûte et déclenche une douleur (signe du ticket de péage).

Réal is ati on du tes t : Il faut réaliser passivement une abduction dans le plan frontalstrict en partant de la position de référence. La main controlatérale au côté testé estposée sur l’épaule du patient de la même façon que pour le test précédent.L’examinateur se place latéralement, la main mobilisatrice homolatérale utilise la

même prise que précédemment. Un mouvement passif d’abduction dans le planfrontal strict est réalisé. Il faut s’assurer du bon relâchement du patient et effectuer lemouvement assez lentement, sans mettre en jeu des forces importantes. Les prisesdoivent être aussi peu serrées que possible.Lorsque l’examinateur perçoit la fin du mouvement, il réalise encore 2 à 3mouvements comme lors du test précédent pour s’assurer que cette limitation n’estpas due à des contractions musculaires de protection. La fin du mouvement doit êtreextrêmement douce pour ne pas comprimer la bourse sous acromiale et déclencherune douleur qui fausserait l’appréciation du décentrage en déclenchant descontractions de défense. En effet ce mouvement reproduit à peu de chose près letest d’impingement de Neer qui cherche à déclencher une douleur par la mise en

compression de la bourse sous la voûte acromiale.L’angle thoraco-huméral est mesuré. Sa norme varie de 100° à 140° (chez deshyperlaxes).Dans le cas d’une capsulite rétractile (perte d’amplitude importante avec une histoirede la maladie compatible avec cette pathologie) les pertes d’amplitudes ne serontpas attribuées aux défauts de cinématique mais à la capsule articulaire.

3.1.3 Evaluation de l’adduction horizontale

Il faut réaliser passivement une adduction horizontale scapulo-humérale enimmobilisant la scapula. L’angle que fait l’humérus avec le plan frontal est mesuré.

L’amplitude normale est de 135°. La limitation d’amplitude est provoquée par latranslation antéro-supérieure de la tête humérale. Le centre du mouvement se


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décale vers le labrum, l’effet de came produit une tension anormale de la capsulepostérieure qui arrête le mouvement. Une limitation de cette amplitude est retrouvéede façon systématique chez les patients présentant une tendinopathie de la coiffe etest corrélée avec la limitation de la flexion scapulo-humérale.

4. Un test spécifique : le C Test

Cette manœuvre, dérivée du test de Yocum, est réalisée de manière purement activepar le patient sans intervention extérieure du praticien qui vérifiera seulement labonne exécution du test.Le patient place sa main sur l’épaule opposée, 2ème articulation métacarpo-phalangienne en regard de l’articulation acromio-claviculaire et réalise une élévationactive du coude. L’angle thoraco-huméral est relevé, la norme est de 130°.Une étude portant sur 230 patients (125 femmes et 105 hommes) présentant unetendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs a été réalisée pour déterminer lavaleur et l’intérêt de la mesure de l’angle thoraco-huméral (C-test) comme indicateur

fonctionnel permettant de détecter également la présence de dysfonctionnementsarticulaires.Le protocole comportait une évaluation initiale avec réalisation du score de Constant,mesure des amplitudes passives de la flexion et d’abduction scapulo-humérale et leC test.Un programme de rééducation spécialisée (méthode C.G.E.) était ensuite appliquéaux patients et une évaluation finale identique à l’initiale était effectuée.Les résultats obtenus ont été les suivants : avant le traitement, le C test était de 86°et le Constant de 58. Après le traitement, le C test passe à 109° et le Constant à 79Une corrélation statistiquement significative a été retrouvée entre le C test et lescore de Constant avant et après traitement. La diminution du C test était corrélée à

la diminution des amplitudes scapulo-humérales passives en flexion (p-value :0,0012) et abduction (p-value : 0,0386), donc aux tests que nous utilisons pourmettre en évidence la présence de dysfonctionnements scapulo-huméraux.Le C Test, en mettant en évidence les dysfonctionnements articulaires et le déficitfonctionnel, est un bon indicateur de prescription de rééducation et de suivi.

5. Les tests de conflits et de tendinopathies.

Une batter ie de test permet d’explorer les différents conflits et tous les tendons de la

coiffe des rotateurs. La sensibilité et la spécificité de ces tests n’atteignant jamais100 % (excepté le test de Gerber) seule l’expérience de l’examinateur ou desexamens complémentaires permettront d’aboutir à un diagnostic parfaitement sûr. Enpratique, à l’exception du sujet jeune, ils permettent d’établir un diagnostic différentielentre douleurs d’épaules et douleurs d’origine cervicale.

5.1. Les tests de conflits

La réponse à ces deux tests est une douleur, pour cela, ils doivent-

être effectués en fin d’examen. Leur sensibilité est bonne. Elle varieautour de 0,90. Par contre leur spécificité est faible (autour de 0,30)


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c'est-à-dire qu’ils peuvent-être douloureux pour d’autres pathologies(acromio-clavicualire, omarthrose, etc…)

5.1.1. Le signe de Neer consiste, après avoir mis le bras en rotationneutre d’après la description initiale (médiale pour d’autres

auteurs), à réaliser une abduction forcée passive dans le plande l’omoplate tout en maintenant le moignon de l’épaule dansl’autre main. La douleur, qui peut-être très vive traduitessentiellement l’inflammation de la bourse qui est compriméeentre la partie antérieure de l’acromion et le tubercule majeurde l’humérus. C’est ce qui est décrit sous le nom de conflitacromio-trochitérien.

5.1.2. Le test de Hawkins est effectué bras en flexion à 90° et lecoude fléchi à 90°. L’examinateur effectue une rotation médialede l’humérus en essayant d’amener la tête humérale vers la

joue du patient. Ce mouvement déplace la grosse tubérositésous la voûte acromiale et déclenche une douleur en présenced’une inflammation d’une des structures comprimées.

Au moins un de ces deux tests doit être positif pour être sur que l’on soit enprésence d’une pathologie de la coiffe des rotateurs (bursite, tendinopathie). S’ilssont tous les deux négatifs, il faut s’orienter vers des douleurs d’origine rachidienne.

5.2. Les tests de tendinopathies

La valeur de ces manœuvres a été étudiée pour le manque de forc elors du « break-test » signant une éventuelle rupture du tendon. Cettevaleur n’a pas été étudiée pour la douleur que l’on associegénéralement à une tendinopathie.

5.2.1. Le test de Jobe permet de mettre en évidence une souffranceou une rupture du supra- épineux. Le bras est positionné à 90°d’abduction dans le plan de la scapula, le pouce tourné vers lesol. Le sujet doit maintenir cette position, l’examinateur exerçantune force dirigée vers le bas. Une douleur peut alors être

ressentie par le patient sur la face externe du moignon del’épaule ; elle peut-être due a la présence d’une tendinopathiedu supra-épineux. Dans certains cas l’abduction ne peut êtremaintenue une rupture est alors fortement probable. Danscertains cas la faiblesse peut-être secondaire aux phénomènesdouloureux. Un test effectué à nouveau quelques jours après ledébut des séances, quand les phénomènes douloureux ontdiminués, peut s’avérer alors négatif.

5.2.2. Le Palm up test présentant une faible spécificité (spécificité47%) n’est plus r éalisé.


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5.2.3. Le test de Patte met en évidence une souffrance ou une rupturede l’infra épineux. Le sujet a le bras placé à 90° de rotationexterne, le coude fléchi est soutenue par l’examinateur qui luidemande d’appuyer légèrement vers en bas. Il doit alors résisterà une rotation médiale effectuée par l’examinateur. Le test est

positif si le patient est dans l’impossibilité de maintenir laposition signant alors une rupture des rotateurs latéraux (infra-épineux et petit rond (spécificité et sensibilité excellent : prochede 1). Si le patient ressent une douleur à la face postérieure dumoignon de l’épaule, elle peut signer une tendinopathie de cesmuscles (non validé).

5.2.4. Le sub-scapulaire peut être testé de 2 façons. Premièrementpar le lift off de Gerber. Le sujet place sa main en rotationmédiale au niveau de L1. L’examinateur décolle la main du doset demande au patient de la maintenir. Si la main va frapper ledos, le test est positif et signe une rupture complète du tendon

du sub-scapulaire (spécificité et sensibilité excellent : proche de1). La deuxième façon de tester ce tendon est utilisée dans lecas où le sujet ne peut pas mettre sa main dans le dos. Dans cecas il place sa main sur l’ombilic et l’examinateur (qui postionnele coude en antépulsion) doit plaquer sa main sur le ventre.C’est le press belly test. L’impossibilité de plaquer la maintémoigne d’une rupture. C’est le test que nous utilisons enpratique quotidienne ; Dans le cas de la suspicion d’une rupture,nous effectuons alors le test de Gerber. La rotation médialen’est en général pas douloureuse car si la partie antérieure de lacoiffe est rompue, elle n’est plus mise en tension par la rotationmédiale.

Une fois terminé cet examen, en 2009, apprécier l’état des tendons de la coiffe,conf irmer la présence d’une bursite et constater les pertes d’amplitudes, n’est plussuffisant pour avancer dans la compréhension de la pathologie et pour valider nosinterventions thérapeutiques.

Regards vers le futur :Pour comprendre et traiter le mouvement, il faut pouvoir en analyser les différentes

composantes. Pour cela le goniomètre et l’inclinomètre ne sont plus suffisants. Desparamètres tels que la vitesse angulaire et l’accélération enregistrées simultanémentdans les trois plans lors d’un mouvement, nous renseignent d’avantage sur la qualitégestuelle que la seule amplitude. Cette analyse est maintenant possible grâce à desdispositifs comportant des accéléromètres 3D (Bioval-RMInformatique). Ce dispositifne pesant que 40 grammes (fig. 1), permet d’enregistrer en pratique quotidienne, lemouvement (amplitude, vitesse et accélération) dans les 3 plans de l’espace. Ceciest particulièrement important au niveau de l’épaule (énarthrose à grande mobilité).Cette technologie d’analyse du mouvement permet de mieux comprendre lesdysfonctionnements responsables de la pathologie, mais en plus de contrôlerl’efficacité de nos gestes thérapeutiques.


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Cas N°4 : Etude comparative de la fatigabilité (bras droit et gauche) chez un patientprésentant une tendinopathie :

- Score de Constant : 39

- Test de Jobe : verrouille et aucune douleur

- Test de Patte : négatif

- Press Belly test : négatif

Le patient effectue des mouvements répétés d’abduction et d’adduction horizontalependant une minute au rythme qui lui convient. Le capteur est positionné sur le brasdu patient au dessus du coude. Du côté sain bras gauche (fig. 6), on observe 38mouvements d’aller -retour en utilisant bien l’articulation scapulo-humérale. Lafréquence moyenne est de 0,64 Hz et l’amplitude moyenne du mouvement est de22°. On peut noter que le patient suit une trajectoire horizontale pour réaliser lemouvement (fig. 7).Du côté pathologique bras droit (fig. 8), le patient est capable de réaliser 33mouvements. De plus on note une amplitude moyenne du mouvement de 11° et unefréquence de 0,56 Hz témoignant d’un dysfonctionnement de l’articulation scapulo-humérale. Ce dysfonctionnement est d’avantage caractérisé par la trajectoire de plusen plus incurvé du mouvement horizontal du bras droit (fig. 9). Ce test permetd’apprécier de façon objective la fatigabilité. Il peut-être particulièrement intéressantdans la simulation de tâche de travail pour l’analyse et la compréhension des T.M.S.

Conclusion :

L’examen clinique de l’épaule est la base de la prise en charge d’un patientprésentant une épaule douloureuse. Pour arriver à un certain niveau de fiabilité, ildemande un apprentissage rigoureux et une réalisation méticuleuse. Dans cesconditions on peut espérer une diminution de la variabilité inter-observateur. Soninnocuité et son faible coût permettent de le reproduire régulièrement pour suivrel’évolution de la pathologie. Dans le cas d’une évolution non satisfaisante (persistance d’une faiblesse lors du test de Jobe) ou d’une discordance entre lessignes recueillis, l’histoire de la maladie et la modalité des phénomènes douloureux,des examens complémentaires seront envisagés. Les nouveaux dispositifs d’analysedu mouvement utilisable en pratique clinique permettent d’affiner l’analyse clinique et

d’améliorer la compréhension et le traitement de cette pathologie du mouvement.


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Figure 1 : capteur Bioval

Figure 2 : Courbe de flexion et de retour en position de référence d’un patient

présentant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Avant traitement, la vitesseangulaire est de 73°/s et l’amplitude de 126°


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Figure 3 : Après une séance de correction des défauts de cinématique par la

méthode C.G.E. la vitesse angulaire passe de 73°/s à 177°/s et l’amplitude de 126 à167°. Soit un gain de 142% pour la vitesse angulaire et un gain de 32% pourl’amplitude.

Figure 4 : On demande à un patient présentant une tendinopathie de mettre la mainderrière la tête avec le coude en arrière. Sur ces courbes ou le patient effectue 3essais, la courbe du bas montre qu’avant traitement, il est obligé d’amener le coudeen avant pour mettre et enlever la main de derrière la tête.


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Figure 5 : Après 1 séance la vitesse angulaire passe de 52°/s à 88°/s et l’amplitudede 124° à 132°, soit un gain de 69% de vitesse angulaire de 6% d’amplitude. Mais

surtout on constate que la courbe rouge qui était en dessous de l’axe est passée audessus de l’axe montrant que la correction des décentrages permet au patient demettre et d’enlever la main de derrière la tête avec le coude en arrière (normalisationdu mouvement).

Figure 6 : courbe de fatigue du bras gauche (non pathologique); le patient enchaîne38 mouvements d’allée-retour


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Figure 7 : bras gauche (non pathologique) courbe traduisant le mouvement vertical

du bras

Figure 8 : courbe de fatigue du bras droit (pathologique); le patient enchaîne 33mouvements d’allée-retour


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Figure 9 : bras droit (pathologique) courbe traduisant le mouvement vertical du bras

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