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Épaule douloureuse « simple »SFTG Nantes
Le 21/05/2015
Pourquoi l'épaule ?
Parce qu'on en voit beaucoup…
4 % des consultations de médecine générale
2ème cause de maladie professionnelle indemnisée en 2008
Objectifs de la formation
Vous ressortirez en sachant...
Comment examiner une épaule
Quand prescrire des examens complémentaires
Quand et comment prescrire la kiné
Déroulement de la séance
Questions de l'interrogatoire
Cas cliniques en petits groupes et examen entre vous
Retour en plénière :
vidéos de l'examen
Retour des cas cliniques
Messages clés
Quelles questions poser à l'interrogatoire ?
Quelles questions poser à l'interrogatoire ?
Éliminer une épaule douloureuse complexe :
Fièvre, signes généraux
Traumatisme
Horaire ou signes associés (orientant vers un rhumatisme inflammatoire)
Circonstances et type de la douleur (éliminer douleur projetée)
Métier et poste de travail
Circonstances et type de la douleur, aiguë/chronique, facteurs aggravants
Cas cliniques
Anatomie de l'épaule
Examen physique bilatéral et comparatif (vidéos)
Inspection : Côté dominant
Cicatrices, amyotrophie, décollement omoplate, épanchement articulaire, tuméfaction avant bras (lg biceps), luxation
Palpation :
Articulation acromioclaviculaire
Coiffe des rotateurs
Mobilités :
Actives puis passives
Position assise
Testing de la coiffe
Tests Mouvements Muscles
Jobe Abduction Supraépineux
Palm test Elevation Long biceps
Patte (coude au corps)
RE Infra épineux
Patte (à 90°d'abduction)
RE Petit rond
Gerber / Belly Press RI Sous scapulaire
Signes de conflit
Traduit un obstacle au passage de la coiffe sous l'acromion
Rétrécissement du défilé sous acromial (arthrose, acromion agressif)
Augmentation de volume du contenu (bursopathie, calcification, hypertrophie musculaire)
Neer++ Yocum et Hawkins
Cas clinique 1
Quels examens complémentaires ?
Radio standards Face 3 incidences :
Face, RE, RI (dégager les zones d'insertion des tendons + localise avec précision les calcifications)
Profil de Lamy : incidence qui enfile la coiffe (sus epineux++) surtout en pré chirurgical
± acromio-claviculaire de FACE : arthrose acromio clav,ostéophyte qui peut abîmer le sus epineux
Cas clinique 1
Quels examens complémentaires ?
Echographie : évaluer /localiser et mesurer la calcif, éval tendineuse et bourse sous acromio deltoidienne
Pas d IRM car pas utile au dg, et peut parfois méconnaître calcif trop petite
Cas clinique 1
Quelle prise en charge ?
- antalgique, glace
- AINS souvent peu efficace, bonne indication des CTC en cure courte++
- repos bras en écharpe
- ponction-infiltration de la BSA en aigu (effet antalgique++ mais pb de délai...)
± Ponction lavage avec infiltration par CTC de la bourse à distance si besoin
Cas clinique 2
Quel examen clinique ?
Interrogatoire : surmenage, activité prof, micro trauma répétés
Examen :
Inspection : amyotrophie selon durée d'évolution
mobilité passive normale, actives limitées
Testing coiffe++
Signes de conflit sous acromial (souvent associé à tendinopathie, rarement isolé)
=> tendinopathie de la coiffe dégénérative
Cas clinique 2Tendinopathie dégénérative
Débute par sus epineux => sous ep=> sous scapulaire
Rupture du biceps moins invalidante
Peut être favorisée par calcification qui accroche le tendon
Cas clinique 2Tendinopathie dégénérative
Quels examens complémentaires en 1ère intention ?
RADIO :
Calcification
Hauteur huméro-acromiale < 6 mm (pincement sous acromial par élévation tête humérale) : rupture tendineuse
Signes de conflit : arthrose acromio clav, acromion agressif
ECHO : par radiologue EXPERIMENTE
Signes de conflit par manœuvre dynamique
Atteinte tendineuse, amyotrophie
bursopathie
Cas clinique 2Tendinopathie dégénérative
En 2è intention : selon reco HAS
en cas d'échec du traitement de première intention ou plus rapidement chez un sujet de moins de 50 ans ou devant une suspicion de lésion traumatique quel que soit l’âge.
ECHO, ARTHROGRAPHIE, TDM SANS INJ : ne permet pas l’évaluation de tous les facteurs pronostiques nécessaires àune décision chirurgicale.
IRM, arthro-scanner, et arthro-IRM ont les performances requises pour une étude lésionnelle incluant l’étude de la trophicité musculaire => bilan pré chir
Cas clinique 2Tendinopathie dégénérative
Quelle prise en charge ?
Repos, AINS, antalgiques
Indication infiltration : si AINS inefficace
Kiné patiente….
Kinésithérapie (patho coiffe ± conflit)
- repos++ au départ mais lui apprendre à ne pas être trop
agressif au niveau de son articulation au cours de ses activités quotidiennes, professionnelles ou sportives.
- massage, échauffement, ultra sons
- si signes de conflit associés : rééducation patiente visant à renforcer les muscles abaisseurs de la coiffe
- travail de décoaptation destiné à assurer le dégagement des tendons de la coiffe des rotateurs sous la voûte acromiale
- recentrage de la tête humérale
Et après ?
Evolution : réeducation 3 à 6 mois
Indication chirurgicale :
En l'absence d'amélioration après réeducation bien conduit + rupture tendineuse sur IRM
Absence d'amyotrophie (si rupture, au bout de 3-4 mois)
Patient demandeur
Exérèse calcif (apres 2 infiltrations sous scopie inefficace), réparation tendineuse sous scopie
Pour info
2 tableaux de maladie professionnelle concernés :
RA 39 : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail
RG 57 : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail
Tendinopathie aigue / chronique non rompue non calcifiante
Ou rupture partielle ou transfixiante de la coiffe (IRM++)
Cas clinique 3
Quel examen ? Quel diagnostic ?
limitation des amplitudes actives et passives est symptomatique => épaule gelée.
En abduction élevation de l'épaule
Limitation asymétrique de la RE++
Cas clinique 3
Quel examen ? Quel diagnostic ?
capsulite rétractile : épaississement infla et fibreux de la capsule articulaire
Evolution en trois phases.
1 -Phase douloureuse : 2 à 3 mois.
2-Deuxième phase : rétraction capsulaire avec épaule gelée (plusieurs mois).
3- Phase de récupération souvent longue sur plusieurs mois.
Capsulite rétractile
Etiologies :
Post traumatique
Suite chirurgie thoracique
Favorisée par diabète, Dupuytren
Idiopathique
Épidémiologie :
2 à 3 % de la population générale, prédo chez les femmes de 40 à 70 ans
Predo sur le coté non dominant, bilatérale dans 1/3 des cas
Capsulite rétractile
Quels examens complémentaires ?
Dg Clinique++, peu utiles
Radio : permet d'exclure autre affection (omarthrose), parfois déminéralisation tête humérale
Scintigraphie : Au stade initial la scintigraphie révèle une hyper fixation de l’épaule. Mais peu demandé dans la pratique.
IRM :Peu d’intérêt
Capsulite rétractile
Quelle prise en charge ?
En phase algique:
- antalgiques et A. I. N. S : le plus souvent inefficaces.
- injection intra-articulaire de calcitonine : plus d'indication
- Infiltrations cortisoniques intra articulaires : surtout si douleur nocturne++
- Rassurer le patient et s'abstenir de toute thérapeutique agressive y compris et surtout de toute kinésithérapie mobilisant l’épaule (risque d'aggravation de la rétraction++)
- MOUVEMENTS PENDULAIRES en respectant la règle de la NON DOULEUR
Capsulite rétractile
Quelle prise en charge ?
En phase de rétraction capsulaire:
- rééducation fonctionnelle visant à l'expansion de la cavité articulaire (méthode de Kabat, auto mobilisation) : récupération des amplitudes passives puis actives.
- Distension capsulaire arthrographique : pr récupération + rapide, mais pas forcément meilleur pronostic à long terme
- Capsulotomie sous arthroscopie.
Omarthrose
Etiologies
Primitive rare (3 % des arthroses), forme héréditaire parfois
Arthrose acromio-claviculaire + fréquente
Secondaire : post traumatique, instabilité glène (opérée ou non), osténonécrose, rupture de coiffe...
Omarthrose
Quels signes à l'examen ?
Douleur d'installation progressive à l'effort puis permanente, gêne fonctionnelle ++, gêne le + souvent antérieure
Centrée : atteinte articulaire isolée
Excentrée : lésion de la coiffe associée
Limitation des mobilités actives et passives, craquement, ± subluxation post
Omarthrose
Quels examens complémentaires ?
Radio : ostéophytose, pincement, centrée ou excentrée
Arthroscanner ou IRM : si chir envisagée (l'atteinte tendineuse conditionne le type de prothèse)
indic arthroscanner : sujet agé, claustrophobie
mais injection intra-articulaire...
Omarthrose
Quelle prise en charge thérapeutique ?
Antalgique simple++
AINS si paracetamol inefficace
Kinésithérapie
Récupération des amplitudes articulaires
Diminuer les contractures musculaires
Infiltration
Discussion prothèse…
Bon effet antalgique, récupération mobilité partielle
Indication prend en compte le terrain/comorbidité/observance
Pour conclure :
Douleur d'épaule : patience…
MOB PASSIVES DIMINUEES :
=> atteinte ARTIC ou CAPSULAIRE
MOB PASSIVE NORMALE
=> Actives diminuées / Testing coiffe anormal = atteinte tendineuse ± rupture
=> Actives normales / Testing coiffe normal = atteinte ACROMIO-CLAV
Pour conclure : Imagerie
Bursite Tendinopathie Capsulite Omarthrose
Radio Calcification CalcificationSigne indirecte de ruptureAcromion « agressif »
Dg différentiel de l'arthrose
Signes d'arthrose
Echographie CalcicationEpanchement articulaire
CalcificationRuptureSigne de conflit
Aspect floconneux
IRM Pré opératoireAmyotrophie++Déclaration MP+++
Pré opératoire
Pour conclure : Kinésithérapie
Bursite Tendinopathie Capsulite Arthrose
Pas en 1ère intention
Si douleur persistante (accrochage tendineux par une calcification)
Massage, échauffement, US
Renforcement muscles abaisseurs et rétropulseurs
Manœuvre de décoaptation
Recentrage de la tête humérale
Pas en phase aiguë
Autorééducation
Mouvements pendulaires
Récupération ampli articMassages décontracturants
Pour conclure : Infiltrations
Bursite Tendinopathie Capsulite Arthrose
En aiguë si possible : ponction évacuation et infiltrations
Ou à distance selon évolution
Calcifiante : lithotritie sous scopie
Dégénérative : infiltration
Pas d'interêt
Si douleur nocturne ou capsulodistension
En 2ème intention si douleur
Merci de votre attention (et de votre indulgence...)
Elena, Jean Yves et Rosalie
