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Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011;(20):193-6

Introduccin En la atencin urgente hay que priori- zar el riesgo vital del paciente sobre el diagnstico. La actuacin de una manera estructurada y reproducible permite mini- mizar los errores y mejora la comunicacin entre profesionales. La atencin en urgencias comienza con el tringulo de evaluacin peditrica

(TEP)1,2, que nos proporciona una impresin general del paciente, contina con el ABCDE y la estabilizacin rpida y precoz si es precisa, y finaliza con la historia dirigida y la exploracin para intentar llegar a un diagnstico. El TEP es una herramienta til que, des- de hace unos aos, est empezando a implantarse en los Servicios de Urgencias de nuestro pas. Permite unificar la prime- ra impresin que da un paciente y mejora la atencin inicial ya que, desde la entrada del nio en el Servicio de Urgencias, aporta informacin esencial acerca del estado funcional del nio y establece prioridades. Su realizacin es rpida y permite un mayor grado de objetividad. El TEP se realiza rpidamente, nica- mente viendo y oyendo a nuestros pacientes, sin utilizar las manos ni instrumentos, y se basa en tres aspectos: la respiracin, la circulacin y el aspecto general. La gravedad de un paciente ser mayor cuanto ms lado del tringulo se vean afectados (figura 1). El tringulo Analizaremos cada uno de estos lados del tringulo. La respiracin Cuntas veces al entrar el paciente por la puerta de Urgencias o de nuestra con sulta de Atencin Primaria identificamos la presencia de dificultad respiratoria por sonidos como la tos o el estridor! Estos son algunos de los aspectos que valora este lado del tringulo. No debemos olvidar que la insuficiencia respiratoria es la primera causa de parada cardiorrespiratoria en nios. Figura 1. Tringulo de evaluacin peditrica (TEP) Apariencia Respiracin Circulacin

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Qu omos? Ronquido y/o, voz ronca, voz gangosa: indican obstruccin a nivel de la va area alta: patologa de orofaringe, hipofaringe; hipertrofia amigdalar; cada de la lengua hacia atrs por inconsciencia; hematoma lingual; absceso periamigdalino, traumatismo del cuello (hematomas farngeos). Disfona y/o estridor y/o tos perru- na: indican tambin obstruccin alta a nivel gltico o subgltico (la- ringitis, traquetis, aspiracin cuerpo extrao, etc.). Sibilancias: indican disminucin del calibre ms all de los bronquios: asma, bronquiolitis, reacciones alr- gicas, cuerpos extraos. Quejido: se produce al exhalar con la glotis parcialmente cerrada e indica enfermedad alveolar. Es tpico de los lactantes y revela patologa del al- veolo pulmonar. Qu vemos? Signos de aumento del trabajo respira- torio que revelan el intento del nio de compensar la deficiente oxigenacin y Ventilacin. Es muy importante saber que un paciente con dificultad respiratoria debe ser explorado en la postura que a l le resulte ms cmoda. Postura: Olfateo (intenta alinear los ejes de las vas areas para mejorar la entrada de aire): Indica obstruccin de la va area alta: aspiracin, epiglotitis, absceso retrofarngeo. Trpode (intento de usar msculos accesorios): indica obstruccin de la va area baja: asma, bronquiolitis. Balanceo ceflico: extienden el cuello al inspirar y lo flexionan al espirar. Lo realizan los lactantes y sugiere hipoxia moderada-grave. Taquipnea (corregir la frecuencia respiratoria para la edad del nio): sugiere hipoxia e hipercapnia. Sin embargo, situaciones como la ansiedad, el dolor, la acidosis respiratoria o la fiebre pueden aumentar la frecuencia respiratoria sin que exista dificultad respiratoria. Bradipnea: su aparicin, en un paciente con dificultad respiratoria, indica agotamiento y es signo de posible parada respiratoria. Aleteo nasal: signo de hipoxia moderada-grave. Tiraje: indica el uso de musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de aire. Buscar retracciones en varios niveles: intercostal, supraclavicular, subesternal, supraesternal. Cuantos ms niveles estn afectados revela que ms msculos se usan, y mayor es el tiraje y por tanto la gravedad. Disminuye en situacin de preparo respiratorio. La circulacin

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La coloracin de la piel nos da una idea de si el gasto cardiaco es adecuado o no. La disminucin del gasto cardiaco origina una redistribucin de la sangre hacia r- ganos vitales como son el cerebro, el co- razn y los riones a expensas de otras zonas como son la piel o el intestino. El color de la piel es lo que podemos ver. Qu vemos? Palidez: es el primer signo de mala perfusin perifrica. No valorable en situaciones de anemia importante. Piel moteada o parcheada: se produce por vasoconstriccin perifrica. No es valorable en lactantes pequeos en ambiente fro Cianosis: indica situacin de hipotensin importante. Como lo previo, no es valorable en lactantes sanos en ambiente fro. El aspecto general Es el elemento ms importante del TEP, ya que refleja el estado de su sistema nervioso central y este est condicionado por su nivel de oxigenacin, de ventilacin, de perfusin, metablico y propiamente neurolgico. Por ejemplo, la hipoxia pue- de provocar un estado de agitacin. La hipercapnia, la hipoglucemia, una lesin ocupante de espacio intracraneal o un bajo gasto con hipoperfusin cerebral pueden dar lugar a somnolencia, hipotona o coma. Debe hacerse segn el nio entra en el servicio de urgencias y, para su valoracin, se tendr en consideracin la edad del paciente y el estado basal. Qu vemos? El tono muscular: se mueve, est hipo activo, est flcido? La interaccin con el entorno: est alerta, sonre, coge cosas? La agitacin. La mirada: fija la mirada? Mirada perdida? El lenguaje o el llanto: palabras congruentes, consuela el llanto con los padres? Primera impresin con el Tringulo de evaluacin peditrica Los principales diagnsticos fisiopatol- gicos que se pueden establecer con el TEP dependen de los lados que estn altera- dos. La situacin ser ms grave cuanto mayor nmero de lados sea patlogico. Como se ha dicho en la introduccin, tras el TEP se realizar el ABCDE, actuando acorde a la situacin del paciente y sin ha- ber pasado a un punto inferior sin haber tomado medidas para resolver el previo. Hemos de conocer las peculiaridades propias de la edad del nio tanto fisiol- gicas como de comportamiento y hemos de aprender a acercarnos a cada paciente de forma acorde con su edad y situacin basal.