Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final

EVALUACION INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL

CERRADO

Dr. Adolfo Pinillos Chunga Cirujano general del Hospital Nacional Hipólito Unanue

TRAUMA ABDOMINAL • Incidencia aumentada en

las últimas décadas: accidentes vehiculares y violencia que azota a nuestro país.

• Causa morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios.

• Tercera región del organismo que se lesiona con más frecuencia

• Hemorragia (Trauma hepático, esplénico y mesentérico)

• Respuesta inflamatoria, sepsis, y falla orgánica múltiple (lesiones de intestino, páncreas y tracto biliar

Demora en el diagnostico

y/o tratamiento

MORBI MORTALIDAD EN TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

• Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes por traumatismo.

• Los choques vehiculares y las caídas son las causas más frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico

Nishijima D. K. Simel D. L., Wisner D. H. JAMA 2012;307:1517-1527

http://jama.ama-assn.org/



TRAUMA ABDOMINAL

desafío para el clínico dificultad en la evaluación de los múltiples órganos contenidos en esta cavidad

trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica.

ABDOMEN: LIMITES ANATOMICOS

TRAUMA ABDOMINAL

Acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez

CLASIFICACIÓN

Trauma abdominal

toda lesión penetrante del abdomen la

consulta quirúrgica es mandatoria.

El traumatismo cerrado o no penetrante es

muy difícil de evaluar (TEC y TVM)

MECANISMOS DEL TRAUMA

Accidentes de tránsito

Caídas de gran altura

Otros: (Astas de Toro, caídas de bicicleta, etc.)

Accidentes deportivos.

Arma Blanca

Accidentes

laborales

Explosiones

Agresión física.

Arma de Fuego de alta y baja

velocidad

o cerrado, resulta del impacto sobre la pared abdominal.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

Fuerzas de compresión

• resultan de impacto directo o de la compresión externa contra un objeto fijo, como el cinturón de seguridad o la misma columna vertebral

Desaceleración

• crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes móviles de los órganos intraabdominales

FISIOPATOLOGÍA


75% de los casos de traumatismo abdominal cerrado, corresponden a accidentes por vehículo de motor; le siguen en orden de frecuencia los accidentes en motocicleta,

caídas, asaltos

El Comercio. Marzo 24, 2010.

En los últimos 10 años, 35.453 personas perdieron la vida y más de 420.000 resultaron heridas debido a accidentes de tránsito en carreteras y pistas del país

ACCIDENTES DE TRANSITO - PERU

El Comercio. Marzo 24, 2010.


La gravedad de la lesión guarda relación con la fuerza y la duración del impacto así como con la masa y el área de contacto del paciente.

Las lesiones por desaceleración se producen en accidentes de vehículo a gran velocidad y en caídas desde grandes alturas.

Por el impacto los órganos siguen moviéndose hacia delante con la Velocidad Terminal, desgarrándose las zona de fijación de los mismos.

Bonatti Hugo et all.Trauma. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 625–648

La fijación con cinturón abdominal puede ser causa de un brusco

aumento de la presión intraabdominal con ruptura de vísceras

huecas.



El órgano más afectado en los traumas cerrados de abdomen es el bazo (40-55%), seguido del hígado (35-45%), intestino delgado (10%).

Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edición. Chicago. 2004


Las fracturas de la 9ª , 10ª y 11ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo.

En el lado derecho, las

fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hígado.


INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA

Servir como base para el triaje en accidentes con víctimas múltiples o desastres

Cuantificar las lesiones anatómicas y las alteraciones fisiológicas

Determinar el pronóstico de sobrevida

Implementar programas de prevención de accidentes y violencia

Establecer programas de evaluación y control de calidad de la atención médica

Establecer líneas de investigación clínica

Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated

Injury Scale AIS).

Escala de Severidad de Trauma (Injury Severity

Score ISS) Perfil Anatómico

Clasificación Internacional de Enfermedades

(International Classification of Disease

ICD)

Escala de Lesión de Organos (Organ Injury

Scale)


ESCALAS ANATÓMICAS

Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS)

Índice de Trauma (Trauma Index TI)

Escala Revisada de Trauma (Revised

Trauma Score RTS)

Escala de Trauma (Trauma Score TS)

. Escala Circulación, Respiración,

Abdominal, Habla (CRAMS)

Prehospital Index


ESCALAS FISIOLÓGICAS

• Champion y col. introducen en 1981 una escala cuyas variables son la FR, esfuerzo espiratorio, PAS,l llenado capilar y la GCS.

• Útil en la predicción de la mortalidad de los pacientes

• Una valoración de Trauma Score de 12 o menos debe ser transportada a un centro de trauma para su óptima atención.


TRAUMA SCORE

TRAUMA SCORE

PARAMETRO CONDICION PUNTUACION

FRECUENCIA RESPIRATORIA 10 a 24 por minuto 4

25 a 35 por minuto 3

Mayor de 36 por minuto 2

1 a 9 por minuto 1

Ninguna 0

Subtotal A

ESFUERZO RESPIRATORIO Normal 1

Retracciòn 0

Sub total B

TENSION SISTOLICA ARTERIAL 90 mm Hg o mayor 4

70 a 89 mmHg 3

50 a 69 mmHg 2

0 a 49 mmHg 1

Sin pulso 0

Sub total C

LLENADO CAPILAR Normal 2

Retardado 1

Ausente 0

Subtotal D

GLASGOW 14 a15 5

11 a 13 4

8 a 10 3

5 a 7 2

3 a 4 1

Sub Total E

TRAUMA SCORE A+B+C+D+E

TIEMPO DE TRAUMA

Tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la asistencia médica especializada

HORA DE ORO Se plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y de

la atención del personal especializado en traumas, principalmente durante la primera hora, la cual es considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los traumatizados.

A medida en que transcurra el tiempo, se produce una acentuación de los trastornos hemodinámicos responsables del empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, además de los trastornos metabólicos iniciales que originan las complicaciones y aumentan la mortalidad

Cheung N. et all. Trauma Care Systems: A Comparison of Trauma Care in Victoria, Australia and Hong Kong, China. Ann of Em Med. 2008; 51: 546

MANEJO PREHOSPITALARIO

• Implica la existencia de recursos mínimos para permitir un rescate y un traslado seguro

• Los recursos físicos incluyen una ambulancia los elementos para realizar la extracción, férulas, vendajes y otros

PRIORIDADES EN EL PREHOSPITALARIO

• Aseguramiento del área

• Inmovilización y prevención de daño adicional

• Control de la vía aérea

• Control de la hemorragia

OTRAS ACCIONES EN EL PREHOSPITALARIO

• Acceso venoso

• Pantalón neumático antichoque

• Manejo de la evisceración

• Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.

• Establecer si hay dificultad de la ventilación y proceder a solucionarla.

• Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinámica.

• Examen físico sistémico general, inspección presencia de abrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones, palpación, percusión y auscultación del abdomen.

OBJETIVO DE EVALUACION INMEDIATA

EVALUACION INICIAL

ABCDE - ATLS

VIA AEREA

CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL,

RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN,

CONTROL CIRCULACION Y HEMORRAGIA

Se basan en la estabilidad

hemodinámica del paciente.

EVALUACION INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL

ATENCION INTRAHOSPITALARIA

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

EVALUACION SECUNDARIA

REVISION PRIMARIA

ENFOQUE SISTEMICO

SEGÚN ATLS

ALTERACIONES QUE AMENAZAN

LA VIDA

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

REANIMACION DEL PACIENTE

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL

• Objetivo prioritario: determinar si existe lesión abdominal

• Objetivos secundarios si la inestabilidad hemodinámica es debida a sangrado abdominal y si se requiere tratamiento conservador o quirúrgico.

• El diagnóstico exacto de la lesión no es prioritario en esta fase.

PRIMERA EVALUACIÓN-REANIMACIÓN

• El tratamiento general inicial es común a todos los traumatismos (ABCDE) con especial énfasis en la evaluación circulatoria por la posible presencia de shock por hemorragia abdominal

• Si existen signos de shock se canalizarán vías

venosas y se extraerá analítica: hematocrito, coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica con

amilasa/lipasa y transaminasas.

RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION

CLASIFICACION DEL CHOQUE

TRAUMA ABDOMINAL

• En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración

clínica del estado de shock, dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes

GUIAS TRAUMA DE ABDOMEN Dr. Ricardo Ferrada D.

Como disminuir la mortalidad y

las complicaciones?

manejo adecuado del

shock

Reconocimiento rápido y oportuno de una hemorragia

intraabdominal originada por lesión

de víscera sólida evitar el retraso del diagnóstico de una lesión de intestino

delgado (sepsis)

Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre

Colocar sonda gástrica

Colocar un catéter urinario

sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las

mujeres en edad fértil

sacar muestras de sangre y realizar una determinación

de bioquímica

PRIMERAS MEDIDAS

A • Vía Aérea.

B • Ventilación (Del inglés Breathing).

C • Circulación.

D • Buscar Déficit Neurológico

E • Realizar un Examen completo con el

paciente desnudo.

La ejecución de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimación se efectúan a menudo simultáneamente.

EVALUCION PRIMARIA

AGONICO

INESTABLE

ESTABLE

Tipo de paciente

No presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulación externa

Presenta alteración en cualquiera de sus signos vitales:

Pulso > 90 por minuto. FR > 32 O < 12 PAS < 90

ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial

PACIENTE AGÓNICO

• Este tipo de pacientes también llamados «moribundos»

• Si es TAA, la sobrevida es superior a 14%.

• Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva

directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida supera un 20%.

• Si es TAC, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%,

• no se detectan signos de vida en el trayecto, la probabilidad de sobrevida es casi de cero.

Asegurar y mantener la

vía aérea

Verificar que el problema no sea

de origen ventilatorio, y si

lo es, tratarlo

Cirugía inmediata para laparotomía o

toracotomía de resucitación, más

laparotomía según el caso.

MANEJO DEL PACIENTE AGÓNICO

MANEJO DEL PACIENTE INESTABLE

(A) establecer una vía aérea

(B), control de la hemorragia

visible

( C )aplicación de líquidos

endovenosos

La mayoría de la mortalidad prevenible posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en esta fase.

Realizar historia

clínica más detallada

Examen cuidadoso

estudios diagnósticos

MANEJO DEL PACIENTE ESTABLE

Determinar si existe o no indicación para realizar una intervención quirúrgica

Historia

• Mecanismo de producción del traumatismo

• Tiempo de evolución

• Antecedentes personales

• Maniobras realizadas

Evaluación fisica

• Inspección

• Auscultación.

• Percusión

• Palpación.

• Evaluación estabilidad pélvica

• Examen del periné y genitales.

• Tacto rectal.

Pruebas complementarias

• Analítica

• ECG y monitorización de constantes vitales

• Radiografía de abdomen

• Radiografía de tórax

• Radiografía de pelvis

Pruebas especiales

• Paracentesis

• Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD)

• Ecografía diagnóstica

• Tomografía axial computadorizada (TAC).

• Laparoscopia

EVALUACION SECUNDARIA

HISTORIA CLINICA

• Evaluación sistemática, de pies a cabeza

• Anamnesis, Es útil la sigla “AMPLIA”

– Alergias

– Medicaciones importantes

– Patologías previas,

– Libaciones

– Ambiente y eventos relacionados con el trauma

HISTORIA CLINICA

Averiguar:

• Si el paciente era peatón o pasajero; en este caso la posición del paciente dentro del vehículo.

• Cantidad de energía aplicada durante el impacto, medida con base en la deformación del vehículo.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

• Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma abdominal cerrado significativo tienen trauma concomitante de cráneo, tórax, extremidades, lo cual puede afectar el tiempo necesario para observar y definir intervención

EXAMEN FÍSICO: Inspección

• Buscar Lesiones que alerten de daños internos

• Fx. Costillas 5a –11a

• Examinar marcas, abrasiones y huellas o daños de la piel, por ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad.

EXAMEN FÍSICO: Auscultación

• Ausencia de ruidos peristálticos

• Controvertida

EXAMEN FÍSICO: Palpación

• Buscar zonas dolorosas

• Defensa muscular

EXAMEN FÍSICO: Percusión

Detecta

• Matidez

• Timpanismo

SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE LESIÓN

• - Shock sin causa aparente • - Contusiones cutáneas en abdomen, flancos y espalda • - Lesiones por cinturón de seguridad • - Heridas o fracturas costales bajas, pélvicas o de columna • lumbar • - Distensión abdominal progresiva • - Defensa/contractura abdominal • - Dolor a la palpación con/sin shock • - Matidez • - Ausencia de peristaltismo • - Hematuria • - Anemización progresiva

ESTUDIOS DE LABORATORIO

• Hcto/Hb ,recuento de leucocitos con fórmula diferencial

• Amilasas

• Glicemia

• Creatinina sérica

• Uroanálisis

• Prueba de embarazo

• Niveles de alcohol y drogas

• Gases sanguíneos

• Pruebas para transfusión

EXÁMENES RADIOLÓGICOS

• Radiografía de tórax

• Radiografía de abdomen

• Radiografía de pelvis

SITIO DE LA PUNCION ABDOMINAL AREA SOMBREADA

PUNCION ABDOMINAL

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)

• Importante para el manejo del trauma abdominal.

• debe ser practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el enfoque para el DX y el tto a realizar

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Root y colaboradores, introdujeron esta técnica en 1965.

Se necesitan sólo 30 mL de sangre en la cavidad peritoneal para

producir un lavado microscópicamente positivo.

Actualmente se usa con 2 propósitos: para pruebas rápidas de detección en el paciente hemodinámicamente inestable, con un ultrasonido confuso; y para la evaluación de lesiones de víscera hueca.

Aún en presencia de un estudio evidentemente positivo, se encontrará que todavía cerca del 30% de individuos tienen lesiones insignificantes.

Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotomía. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4ª ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 – 644.

Es positivo cuando: Aspiración en el momento de insertar la cánula produce 10ml o más de sangre Luego de introducir 1L de LR o SF: Conteo de hematíes >100.000/mm3 Conteo de leucocitos >500/ mm3 o Se detectan bilis, bacterias o

contenido alimentario


LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

ECO FAST

Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.

F: focused

A: assessment

S: sonography

T: trauma

Ventajas: bajo costo, rapidez,

portabilidad, no invasividad

Se evalúan: espacios subfrénicos,

espacio subhepático (Morrison), canales

paracólicos, pelvis y pericardio

ECO FAST


Sensibilidad de 80 a 95% para

detectar hemorragia intra

abdominal.

Limitada para detectar menos de

250 cc de líquido libre

Es improbable que el ultrasonido

sustituya a la tomografía, ya que

esta permite una mejor definición

de órganos y evaluación del

retroperitoneo

ECO FAST


ECO FAST

ECO FAST (HNHU): líquido libre en Morrison

ECO FAST


ECO FAST

ECO FAST (HNHU): líquido libre periesplénico

TAC ABDOMINAL


En la última década, la tomografía ha tomado el lugar del lavado peritoneal diagnóstico como método regular de detección para traumas abdominales contusos.

Más allá de la evaluación abdominal, ha incluido la capacidad de evaluar de manera simultánea lesiones vinculadas a fracturas vertebrales y pelvianas.

Es tan sensible como el lavado peritoneal para las lesiones abdominales, sin embargo hay reservas debido a los costos más altos, así como la mayor cantidad de tiempo requerido para su uso.

TAC ABDOMINAL


Los inconvenientes actuales incluyen su sensibilidad marginal para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas, pancreáticas e intestinales, y el requerimiento de administración de medio de contraste endovenoso.

El medio de contraste endovenoso se utiliza para definir lesiones de órganos y evaluar el abastecimiento vascular, y en ocasiones para demostrar hemorragia activa

TAC ABDOMINAL HNHU.

TAC ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL HNHU.

TAC ABDOMINAL

TAC ABDOMINAL HNHU. 2010

TAC ABDOMINAL

ANGIOGRAFIA



ANGIOGRAFIA - embolización

COMPARACIÓN ENTRE LPD, ECO FAST y TAC


LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Una ventaja teórica de la laparoscopía es facilitar el examen directo de las estructuras intraperitoneales.

Las desventajas incluyen su carácter invasor, la precisión no comprobada y el costo.

El retroperitoneo es un área de difícil observación durante la laparoscopía

Otro problema es que aunque la laparoscopía permite la observación directa del hígado y de algunas lesiones esplénicas, no puede usarse para observar la extensión y profundidad de la lesión.


OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN

TRAUMA ABDOMINAL 1. Uso objetivo de los métodos diagnósticos

2. Crear un ambiente que permita una progresión rápida y ordenada desde el momento de la reanimación hasta el tratamiento definitivo quirúrgico para los pacientes críticamente traumatizados .

3. Diagnóstico y tratamiento precoz de las lesiones asociadas inmediatamente letales (cabeza, tórax, pelvis)

4. Definir una conducta quirúrgica precoz con el fin de minimizar la hemorragia, contaminación , hipotermia, acidosis y cuagulopatía.

5. Identificar la severidad del trauma abdominal para permitir un óptimo manejo del mismo y el trauma aso ciado.

6. Dar una apropiada monitoria post operatoria con el fin de detectar complicaciones intraabdominales.

GRACIAS

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Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final