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217ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
TIZIANO (1488/1490 � 1576)El entierro de Cristo, 1566Óleo/lienzo, 130 x 168 cm.
219ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Manejo inicial de los pacientes
con trauma abdominal cerrado
11
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Introducción
La lesión traumática de los órganos de la cavidad
abdominal puede acarrear morbilidad o mortalidad si no
se sospecha, evalúa o diagnostica de manera oportuna en
pacientes con traumatismos abdominales cerrados.1
planeta y es la primera causa de mortalidad en la población
de 1 a 44 años. El problema en Colombia reviste enorme
gravedad y las muertes de origen traumático han sido
saludables perdidos por muerte y discapacidad en Colombia
millones. La tasa de mortalidad relacionada con este tipo
2
-
cientes con trauma cerrado: se encontró compromiso del
abdomen en el 42% de los pacientes atendidos por trauma
cerrado en un servicio de urgencias4 y en 22% de los pro-
la ciudad de Cali.5
Anatomía general del abdomen
-
-
terior, el cual se encuentra parcialmente cubierto por las
últimas costillas y está delimitado superiormente por el
las espinas iliacas anterosuperiores, la cresta iliaca y los
ligamentos inguinales; y lateralmente, por las líneas axilares
anteriores. La región lateral se encuentra entre las líneas
axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio
intercostal, hasta la cresta iliaca. Por último, el abdomen
posterior comprende desde la punta de las escápulas hasta
las crestas iliacas.
La cavidad abdominal contiene el estómago, el intes-
tino delgado, el colon, el hígado, el páncreas, los grandes
vasos, los riñones, las glándulas suprarrenales y los órganos
de la reproducción en la mujer. Cabe destacar que la gran
220
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
mayoría de estas vísceras están recubiertas por una mem-
brana serosa llamada peritoneo, responsable de provocar
-
extraperitoneales.
Los órganos cubiertos por la reja costal o la pelvis
son protegidos por las estructuras óseas. Sin embargo, las
órganos subyacentes. Las vísceras retroperitoneales son
peritoneal y los órganos mismos.
Mecanismos de lesiónEn el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de
La compresión de la cavidad abdominal contra objetos
conducción provoca un aumento brusco de la presión den-
tro de ella, lo que puede causar el estallido de las vísceras
huecas y desgarros o hematomas en los órganos sólidos.
La desaceleración causa desgarros y aplastamiento de las
resultan en lesiones del mesenterio, los grandes vasos y
las cápsulas de órganos sólidos, como un desgarro en el
hígado provocado por el ligamento redondo. Los órganos
sólidos como el bazo y el hígado son los lesionados con
Enfoque del paciente con trauma abdominal
Revisión primaria
Todos los traumatizados deberán ser evaluados de manera
sistemática, por prioridades, realizando una revisión pri-
alteraciones que amenazan inminentemente la vida del
paciente, seguida de una revisión secundaria que solamente
las condiciones potencialmente mortales.6
La detección de lesiones intraabdominales durante la
diagnóstico, y el tratamiento debe incluir una laparotomía
exploratoria para controlar el sangrado, lo cual en esta
En todo paciente con abrasiones, marcas de cinturón de se-
guridad y equimosis localizadas debe siempre sospecharse
una lesión intraabdominal, pero su ausencia no la descarta.
El diagnóstico de lesión de vísceras abdominales en la
revisión secundaria es a menudo un proceso que involucra
Revisión secundaria
Durante la valoración secundaria, debe repetirse sistemá-
que este pueda ser. La presencia de dolor abdominal en
cualquier paciente alerta debe hacer suponer al equipo una
posible lesión intraabdominal.
-
nal, aunque existen estudios que le otorgan de un 55% a
un 65% de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones.
cerrado abdominal puede ser el resultado de una lesión
sólidas. -
de hemorragia oculta, tales como el hemotórax, el he-
6
despiertos, hemodinámicamente estables, pueden presen-
única herramienta puede pasar por alto lesiones; por lo
tanto, se requiere la observación, apoyada o no en pruebas
diagnósticas adyuvantes.
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
221ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Tabla 1. Procedimientos del examen físico seriado.
Requisitos para el manejo selectivo:MonitoríaVigilancia clínicaDisponibilidad permanente
o Cirujanoo Anestesiólogoo Quirófanoo Banco de sangre
Procedimiento de examen físico seriado:Monitoría no invasiva de EKG, PA y SatPExamen abdominal cada 2 a 4 horasNVO (primeras 12 horas)No analgésicos ni antibióticos
Inestabilidad hemodinámica
Ultrasonido FAST
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
Causa extraabdominal
No
No
Sí
Sí
Laparotomía
Laparotomía
Nuevo FAST o LPDControl y reanimación
Observación
¿Mejor?
(+) víscera hueca (+) víscera sólida MNO
TAC
*Manejo no operatorio
Flujograma 1. Paciente inestable
222
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
La evaluación basada en criterios exclusivamente
clínicos puede detectar a la mayor parte de los pacientes
diagnósticos adicionales. En otras palabras, en un paciente
consciente, hemodinámicamente normal, con abdomen
se puede descartar el compromiso abdominal. Pero alguno
de estos hallazgos puede corresponder o no a una lesión
visceral de importancia. Particularmente la distensión abdo-
tienen una elevada correlación con la presencia de lesiones
no permite descartar una lesión.
La estrategia más apropiada es, entonces, una valo-
ración clínica juiciosa, que en algunos pacientes descarta
la presencia de lesiones abdominales, en otros establece
abdomen o el tórax, hemodinámicamente estables, sin datos
clínica en un 19% de los pacientes.14
-
mental la sospecha y búsqueda de lesiones intrabdominales.
En una investigación se encontró que el riesgo de una lesión
15
con un riesgo cuatro veces más alto de lesiones abdomina-
les,15 y la equimosis en el abdomen bajo, conocida como
16
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Normalidad hemodinámica
¿Evaluable?
Sí
(+)
(-)
No
Laparotomía
Observación
(+) víscera hueca (+) víscera sólida
MNO
TAC
*Manejo no operatorio
Flujograma 2. Paciente estable
223ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Evaluación de los pacientes hipotensos
La decisión de intervenir quirúrgicamente o no a un pacien-
te hemodinámicamente inestable es prioritario al evaluar a
un paciente con trauma cerrado de abdomen. En este grupo
de pacientes la presencia de sangrado intraabdominal debe
ser diagnosticada en los primeros minutos, ya que el riesgo
el tiempo que el paciente permanece en urgencias, con la
lesión intraabdominal e hipotensos, y encontraron que la
este grupo de pacientes para establecer el diagnóstico de
hemorragia intraabdominal. El ultrasonido o el lavado
peritoneal diagnóstico, que son rápidos y se realizan en el
modernos, consume tiempo y empeora el pronóstico del
paciente que tiene una hemorragia activa.
Ultrasonido FAST (Focused Assessment with
Sonography for Trauma)
la presencia de sangre abdominal en el paciente con trauma
cerrado.19
utilizado para la evaluación de trauma abdominal cerrado,
-
6 y su utilización habitual ha provo-
cado cambios de manejo en los protocolos de trauma hasta
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Figura 1. Signo del “cinturón de seguridad”
224
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
ser repetido cuantas veces sea necesario. Esta modalidad
diagnóstica es de gran utilidad en la paciente embarazada
o en el paciente politraumatizado21
la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal en el
escenario del paciente inestable, con trauma de alta energía,
brinda la evidencia de hemoperitoneo oculto e indica la ne-
La interpretación del examen en el paciente estable es
-
cia de hemoperitoneo y el hallazgo positivo no indica una
El entrenamiento requerido para llegar a realizar es-
de aproximadamente cuatro horas y de practicar al menos
cincienta procedimientos supervisados. El tiempo inver-
tido en cada procedimiento se reduce gradualmente en la
24
de diagnóstico para lesiones de víscera hueca ni para la
25, 26
de víscera hueca es objeto de estudio, repitiendo el examen
Lavado peritoneal diagnóstico
-
dominal posterior al trauma.
-
mente sensible y su resultado negativo permite descartar
29
-
nes clínicas en las que se pierde el contacto con el paciente,
como en los casos en los que se deben realizar intervencio-
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Figura 2. FAST abdominal positivo para líquido abdominal. a. Ocupación del espacio hepatorenal por líquido (flechas) b. Presencia de líquido adyacente a la vejiga (flechas)
225ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
nes en otras partes del organismo que requieran anestesia
general y que pudiesen provocar una demora inaceptable
ante lesiones no diagnosticadas, o en escenarios en donde
no se dispone de otras ayudas diagnósticas.
salina tibia dentro de la cavidad, agitar un poco y recolectar
puede tomarse como positivo, lo cual constituye una indi-
cación quirúrgica de emergencia en el paciente inestable.
Los criterios para considerar positivo al LPD se mues-
tran en la Tabla 2.
es revaluado o en postquirúrgico en una unidad de cui-
dados intensivos.
respuesta normal al trauma, pero la elevación sostenida
-
diagnóstico del trauma pancreático o duodenal. Su sensi-
limitadas. La detección de hematuria, tanto microscópica
como macroscópica, puede indicar lesión renal si esto se
acompaña de dolor abdominal, contexto en el que se reportó
base superior a 6, se asoció a un mayor riesgo de lesión
intraabdominal.
Tomografía axial computarizada
luego de haber sido cuestionada inicialmente debido al
tiempo que se requería para colocar, estudiar e interpretar
de última generación permiten realizar estudios completos
de cráneo, tórax y abdomen con rapidez, al punto que la
mayor parte del tiempo consumido en la ejecución de es-
tos estudios es el que se invierte en trasladar y posicionar
al paciente. Es, por lo tanto, parte de las herramientas
con las que se cuenta para evaluar al paciente con trauma
valorar tanto órganos en la cavidad abdominal como en el
retroperitoneo, que escapan al análisis del lavado peritoneal
estables sometidos a este estudio.
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Tabla 2. Interpretación del lavado peritoneal diagnóstico.
Criterios
Presencia de más de 100,000 eritrocitos por mlRecuentos entre 20,000 a 100,000 eritrocitos por ml pueden considerarse sospechosos
Conteo de leucocitos mayor de 500 celulas por mlAmilasa mayor que 20 unidades por litroFosfatasa alcalina mayor que 3 unidades por litroPresencia de bilis, material alimenticio o fibras vegetales en el líquido recuperado.
Un lavado peritoneal diagnóstico positivo en un pa-
ciente estable, regularmente no es interpretado como una
el examen por vía supraumbilical.
Estudios de laboratorio
Las pruebas sugeridas para los pacientes de trauma grave
creatinina, urea y electrolitos, ácido láctico, estudios de
coagulación y pruebas cruzadas.
-
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
no es el estudio ideal para la avaluación de vísceras
huecas, ni de lesiones del mesenterio, para las que el
lavado peritoneal puede tener una discreta ventaja sobre
ella. El uso de medio de contraste oral no ha demostrado
mayor tiempo y eleva el riesgo de aspiración en el paciente
inmovilizado.
Integración clínicaLas lesiones viscerales abdominales ocurren en el 5% de
todos los pacientes con traumatismos cerrados, aunque
que sea necesaria una intervención. Condiciones como el
o la hipotensión se asocian a un riesgo mayor de lesión.
La hemorragia detectada o tratada tardíamente consti-
tuye causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.
energía, inestable hemodinámicamente, debe ir dirigido a
o el LPD realizados dentro de la revisión primaria son las
herramientas apropiadas. La positividad de uno de estos
constituye indicación quirúrgica inmediata.
El paciente hemodinámicamente normal deberá
-
nicamente.
Si el puntaje de Glasgow es de 14 o 15 puede ser
sometido a examen clínico seriado. La aparición de do-
hallazgos abdominales inconsistentes, estos deberán ser
El paciente deberá ser estudiado si el puntaje de Glas-
sometido a otra intervención quirúrgica. En estos casos la
conducta segura que puede ahorrar recursos.
El hallazgo consistente con la lesión de víscera hueca
indicará la realización de una laparotomía, y la identi-
apropiados, el soporte de un banco de sangre y dispongan
El MNO está indicado en las siguientes condiciones:
La extravasación del medio de contraste o el hallazgo
de un seudoaeurisma se interpretan actualmente como
indicación de angioembolización en los centros con esa
del MNO.
inmediata al tratamiento quirúrgico
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
227ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Tabla 3. Manejo no operatorio
Requisitos para el MNO
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de lesión de víscera hueca
Confirmación de la lesión de víscera sólida (TAC)
Disponibilidad permanente de cirujano, anestesiólogo y quirófano
Manejo y vigilancia
Monitoría de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso durante dos a cinco días1
Control clínico horario durante el primer día
Controles de hematocrito:
o Cada 6 horas durante el primer día.
o Control diario después del primer día
TAC de seguimiento: Solamente si la condición clínica lo indica
Administración de vía oral: después de 12 horas. Se progresa de acuerdo con la tolerancia
Administración de analgésicos: de acuerdo con la necesidad
Profilaxis tromboembólica: después del primer día
Reposo en cama: durante dos a cinco días1
Restricción de actividad física: hasta que la lesión cicatrice
Indicaciones quirúrgicas:
Choque hipovolémico
Extravasación del medio de contraste o seudoaneurisma de la arteria esplénica2
Abdomen agudo
Transfusión > 4u de GRE
2. Indicación de angioembolización si existe esta facilidad.
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Bibliografía
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with blunt abdominal trauma: a retrospective study, Injury
D, Gómez E, Esmeral M: Laparotomía rutinaria o selectiva
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Demetriades D: Whole body imaging in blunt multisystem
-
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-trasound in blunt abdominal trauma, J Intensive Care Med
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Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA