Evaluación de Isquemia y Revascularización en Insuficiencia ......Improvement of Left Ventricular Ejection Fraction, Heart Failure Symptoms and Prognosis After Revascularization

Evaluación de Isquemia y

Revascularización en

Insuficiencia Cardiaca

Introducción

Introducción

Evaluación de Isquemia

Improvement of Left Ventricular Ejection Fraction, Heart Failure Symptoms and Prognosis After Revascularization in Patients Whith Chronic Coronary Artery Disease and Viable Myocardium Detected by Dobutamine Stress Echocardiography

62 pacientes fueron sometidos DSE antes de la revascularizacion y 3 meses despues. El seguimiento de los pacientes fue a largo plazo, hasta 2 años

JACC Vol. 34,No 1, 1999


GRUPO A (n= 22)

GRUPO B (n=40)

P Value

Age (yr) 61 +/-9 62 +/-9 NS

Gender(M/F) 19/3 33/7 NS

Q-wave MI 13 (59%) 36 (90%) < 0.01

VD 2.5 +/- 0.7 2.5 +/- 0.7 NS

DM 1 (5%) 7 (18%) NS

HT 6 (27%) 6 (15%) NS

Clinical presentation

AP 9 (41%) 21 (52%) NS

HF 13 (59%) 19 (48%) NS

LVEF pre (%) 27 +/-6 28 +/-5 NS

LVEF post (%) 33 +/-7 28 +/-5 < 0.01

NYHA pre 3.2 +/-0.7 3.1 +/- 0.5 NS

NYHA post 1.6 */-0.5 2.8 +/- 0.7 <0.01

CCS pre 2.9 +/-0.3 3.0 */-0.8 NS

CCS post 1.2 +/- 0.4 1.3 +/- 0.5 NS

JACC Vol. 34,No 1, 1999


100%

80%

60%

40%

20%

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Eve

nt-fr

ee s

urvi

val

Follow up (months)

GRUPO A

GRUPO B

P 0.02

JACC Vol. 34,No 1, 1999

Viabilidad = Mejoría FVI Viabilidad = < síntomas IC post revascularización Viabilidad = pronostico favorable

Improvement of Left Ventricular Ejection Fraction. Heart Failure Symptoms and Prognosis After Revascularization in Patients Whith Chronic Coronary Artery Disease and Viable Myocardium Detected by Dobutamine Stress Echocardiography

JACC Vol. 34,No 1, 1999

Relationship Between Preoperative Viability and

Postoperative Improvement in LVEF and Heart

Failure Symptoms

• 47 ptes con cardiomiopatía isquémica (FEVI media 30%+/- 6%) sometidos a cirugía revascularización fueron estudiados con 18F-FDG SPECT para evaluar viabilidad

• La función regional y global se midieron antes y 3-6 meses

después de la revascularización. • Además los pacientes fueron clasificados según síntomas

de IC de la NYHA antes y 3-6 meses después de la revascularización

J Nucl Med 2001; 42:79–86

Relationship Between Preoperative Viability and

Postoperative Improvement in LVEF and Heart

Failure Symptoms

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

2 4 6 8 10 12

ΔLV

EF (%

)

Numbers of viable segments

P < 0,001

J Nucl Med 2001; 42:79–86

IV

III

II

I

4 10 3 1

4 13 1 0

4 9 0 0

1 4 4 4

3 4 0 0

0 1 3 3

P 0,36 P 0,03 P 0,001 Pre-rev Post-rev Pre-rev Post-rev Pre-rev Post-rev

Grupo A N=18

Grupo B N=13

Grupo C N=7

3.1 +- 0.5 2.9 +- 0.8 3.3 +- 0.5 2.2 +-1.0 3.4 +- 0.5 1.7 +- 0.8

NYHA class

J Nucl Med 2001; 42:79–86

Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization

on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis

JACC Vol. 39, No. 7, 2002

Base de datos de MEDLINE (24 estudios): Test de perfusión con Talio, FDG y DSE. Total: 3.088 pacientes (2.228 hombres) Fracción de eyección promedio: 32,9% Seguimiento: 25 +/-10 meses.



JACC Vol. 39, No. 7, 2002

Age 61.4 (55-69) Male 70.1 (38-91%) LVEF 32.9% (25-51%) Revascularization 34.9% (32.5-100%) Medical therapy 65.1% (0-67-44%) Viability demonstrated

42.3% (10.58-100%)

Viability non demonstrated

57.7% (0-89.42%)

Follow-up Duration (months)

24.7

(12-47)

Completeness of ascertainment

87.4%

(53-100%



JACC Vol. 39, No. 7, 2002

3.2

16

7.7 6.2

-79.6% p < 0.001

23% p =0.23

Revasc. Medical Revasc. Medical

Viable Non-viable

Dea

th ra

te (%

/yr)

20

15

10

5

0

-58.4% p < 0.001

158% p =0.001

Revascurized Medical Therapy

Viable Non-viable

Dea

th ra

te (%

/yr)

20

15

10

5

0

Non-viable Viable



3.2

7.7

16

6.2

JACC Vol. 39, No. 7, 2002



JACC Vol. 39, No. 7, 2002

Viabilidad miocárdica Mejoría de la supervivencia -La ausencia de viabilidad se asoció con diferencia no significativa en los resultados, independientemente de la estrategia de tratamiento.

100 pacientes con MCD isquémica sometidos a DSE para evaluar la viabilidad. Se repitió el estudio a los 10,2 meses y 4,5 años para evaluar la remodelación del ventrículo izquierdo. El seguimiento fue a largo plazo (media 5 años) 44 pacientes (44%) se definieron como viables y 56 como no viables. Post revascularización, 40 pacientes (43%) tenían remodelado y 53 sin remodelado (57%)

Opposite Patterns of Left Ventricular Remodeling After Coronary Revascularization in Patients With Ischemic

Cardiomyopathy- Role of Myocardial Viability

Circulation 2004, 110:2383-2388


Cardiomyopathy- Role of Myocardial Viability

50%

40%

30%

20%

10%

50%

40%

30%

20%

10%

0 360 720 1080 1440 1800 0 360 720 1080 1440 1800

P <0.05 P <0.01

viable

nonviable remodeling

no remodeling

Car

diac

Eve

nt R

ate

Follow-up (days)

Circulation 2004, 110:2383-2388


Cardiomyopathy - Role of Myocardial Viability

La presencia de miocardio viable impide el remodelado del VI después de la revascularización: - Mejoría de los síntomas - Mejores resultados.

Circulation 2004, 110:2383-2388

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

E

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

Se recomienda en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria para establecer el diagnóstico y planificar la estrategia de tratamiento, siempre que no esté contraindicada.

Grado de recomendación I, nivel de evidencia C

Se recomienda en pacientes con IC y evidencia de valvulopatía significativa.

Grado de recomendación I, nivel de evidencia C

Se considerará en pacientes con IC que presentan síntomas anginosos a pesar de tratamiento médico

Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C

La detección de miocardio viable como objetivo de la revascularización debe considerarse en el proceso diagnóstico de los pacientes con IC y enfermedad coronaria. Se pueden utilizar varias técnicas de imagen con una precisión diagnóstica similar para la detección de miocardio disfuncionante pero viable (ecocardiografía con dobutamina, imagen nuclear con SPECT o PET, RM con dobutamina y/o medios de contraste, TC con medios de contraste)

Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C

Cinecoronariografia

http://www.escardio.org/

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults

Circulation 2009, 119:1977-2016

La arteriografía coronaria se debe realizar en pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen angina de pecho o isquemia significativa, a menos que el paciente no es sea elegible para revascularización de cualquier tipo

Clase I NE B

Es razonable la realizacion de estudios no invasivos para detectar isquemia miocárdica y viabilidad en pacientes con IC con enfermedad arterial coronaria conocida sin angina de pecho, a menos que el paciente no es elegible para revascularización de ningún tipo

Clase IIa NE B

La exploración no invasiva puede ser considerado para definir la probabilidad de enfermedad coronaria en los pacientes con IC

y disfunción ventricular izquierda.

Clase IIb NE C

-Indicada en pacientes con IC y evidencias de isquemia miocárdica cuando es posible considerar la revascularización miocárdica como opción terapéutica. -El antecedente de infarto previo y la existencia de angor se presentan como una indicación precisa. -En los casos en que no existe angina, la detección de isquemia o hibernación por estudios no invasivos y la evaluación clínica determinarán su elección. -Su utilización sistemática sólo tiene aplicación en la evaluación previa al trasplante cardíaco.

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica

http://www.sac.org.ar/

Prueba funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica: en pacientes con angor, antecedentes de infarto agudo de miocardio previo o en quienes existe fuerte presunción de enfermedad coronaria.

Clase I NE C

Arteriografía coronaria: pacientes con angina de pecho y/o evidencias de territorios extensos isquémicos o con hibernación miocárdica.

Clase I NE B

Arteriografía coronaria: en pacientes con IC sin angina de pecho, pero con antecedentes o sospecha de enfermedad coronaria y posibilidades de revascularización miocárdica.

Clase IIa NE C

Prueba funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica: en pacientes sin angor, pero con antecedentes o sospecha de enfermedad coronaria y posibilidad de revascularización miocárdica.

Clase IIa NE C

Arteriografía coronaria: en todos los pacientes con IC de etiología desconocida que potencialmente puedan beneficiarse con la revascularización miocárdica.

Clase IIb NE C

Prueba funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica: con el fin de descartar enfermedad coronaria.

Clase IIb NE C

Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

http://www.sac.org.ar/

Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction

.Sub estudio de ptes con EC y disfunción del VI incluidos en el STICH

. Evaluación de viabilidad miocardica mediante SPECT, DSE o ambos.

. 601 ptes: 298 tratamiento medico +CABG; 303 tratamiento medico solo

. 487 viabilidad miocardica (81 %)

N engl j med 364;17


N engl j med 364;17


N engl j med 364;17

Revascularización en IC

Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery by pass surgery. Survival data.

.CASS incluye un registro de pacientes multicéntrico y un ensayo clínico controlado aleatorizado.

. Incluidos 780 pacientes con cardiopatía isquémica estable fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento quirúrgico (n = 390) o médico (n = 390)

. 75% de los pacientes tenían fracciones de eyección <50 %

. Desde agosto 1975 hasta mayo 1979,


MEDICAL SURGICAL

(N:390) (N:390)

Mean Age 50,9 51,5

Sexo (male) 90,0 90,5

Angina class II 62,3 55,6

Congestive failure 2,3 3,9

One-vessel disease 27,4 27,4

Two-vessel disease 38,0 41,0

Three-vessel disease 34,6 31,5

LAD >70% proximal 30,3 32,8

LAD >70% ≥ 1 segm 71,3 72,1

LVEF < 50% 21,0 20,0

LVEF > 50% 72,8 74,6


0 1 2 3 4 5 6 100 98 97 96 94 92 90 100 98 98 97 96 95 92

ALL RANDOMIZED PATIENTS

The heart failure revascularisation trial (HEART): rationale, design and methodology

-Estudio controlado randomizado aleatorizado. -Comparar revascularizacion o no en pacientes con IC y FVI <35%, con evidencia de EC y tratamiento optimo. -Punto final primario: mortalidad por todas las causas.

-Pacientes a incluir: 800

Eur J Heart Fail. 2003 Jun;5(3)295-303

Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction

- 1212 pacientes entre julio 2002/mayo 2007. - FVI 35% o < -EC susceptible de CABG -Aleatoriamente fueron selecionados a: 602 Terapia médica 610 Terapia médica más CABG -Punto final primario: muerte por cualquier causa. -Punto final secundario: muerte por causas cardiovasculares muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares


Variable Medical Therapy (n: 602) (%)

CABG (n: 610) (%)

Age 59 60

Female sex 75 (12) 73 (12)

Previous MI 472 (78) 462 (76)

Hyperlipidemia 370 (61) 360 (59)

Hypertension 370 (61) 82 (13)

Diabetes 238 (40) 49 (8)

Previous PCI 74 (12) 51 (8)

Previous CABG 14 (2) 22 (4)

NYHA I 74 (12) 65 (11)

NYHA II 307 (51) 319 (52)

NYHA III 205 (34) 207 (34)

NYHA IV 16 (3) 19 (3)


Outcome Medical Therapy (N: 602)

CABG (N:610)

Hazart ratio with CABG (95% CI)

P value

Primar outcome: rate of death from any cause

244(41) 218(36) 0.86(0.72-1.04) 0,12

Secondary outcome

Death from any cause whitin 30 days after randomization

7 (1) 22(4) 3.12 (1.33-7.31) 0.006

Death from cardiovascular causes 201(33) 168(28) 0.81(0.66-1.0) 0.005

Death from any cause or hospitalization for heart failure

324(54) 290(48) 0.84(0.71-0.98) 0.03

Death from any cause or hospitalization for cardiovascular causes

411(68) 351(58) 0.74(0.64-0.85) <0.001

Death from any cause or hospitalization for any cause

442(73) 399(65) 0.81(0.71-0.93) 0.003

Death from any cause or revascularization with the use of PCI o CABG

333(55) 237(39) 0.60(0.51-0.71) <0.001



0 1 2 3 4 5 6

P=0.005

Pro

babi

lity

of D

eath

from

C

V c

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s

Pro

babi

lity

of D

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from

an

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use

or H

ospi

taliz

atio

n fo

r CV

cau

ses

0 1 2 3 4 5 6

P<0.001

Medical Therapy CABG

El estudio STICH determino que no existieron diferencias entre los 2 grupos con respecto a su

punto final primario. Aunque los pacientes asignados a CABG tenían

menor tasa de mortalidad por causas CV y menor hospitalizaciones.


Conclusiones

Los pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca con deterioro de la función

ventricular deberían ser evaluados para identificar entre el miocardio afectado irreversiblemente y el

que esta comprometido.

Podría disminuir el número de hospitalizaciones y muertes por causa cardiovascular al someterse a

una cirugía de bypass, aunque no queda claro que eso mejore su supervivencia global.

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