LiikennelentokoneenevakuoiminenmatkustamossaolleensavunvuoksiTurunlentoasemalla3.12.2017

L2017-06

2

ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuspäättiturvallisuustutkintalain(525/2011)2§:nnojallatutkia3.12.2017Embraer190-tyyppisenliikennelentokoneenmatkustamossaolleensavunmuo-dostuksenjaTurunlentoasemallatapahtuneenliikennelentokoneenevakuoinnin.Turvalli-suustutkinnantarkoituksenaonyleisenturvallisuudenlisääminen,onnettomuuksienjavaara-tilanteidenehkäiseminensekäonnettomuuksistaaiheutuvienvahinkojentorjuminen.Turval-lisuustutkintaaeitehdäoikeudellisenvastuunkohdentamiseksi.TutkintaryhmänjohtajaksinimettiinfilosofianmaisteriKalleBrusijajäseniksiliikennelentäjäHannuHalonen,erikoistutkijaHeikkiHarrijaerikoistutkijaTii-MariaSiitonen.Tutkinnanjoh-tajaolijohtavatutkijaIsmoAaltonen.Saksanlento-onnettomuustutkintaviranomainen(BundesstellefürFlugunfalluntersuchung,BFU)jaBrasilianlento-onnettomuustutkintaviranomainen(CentrodeInvestigaçãoePre-vençãodeAcidentesAeronáuticos,CENIPA)nimesivättutkintaanvaltuutetunedustajanjalentokoneenvalmistajaEmbraernimesivaltuutetulleedustajallekaksineuvonantajaakan-sainvälisensiviili-ilmailujärjestöICAO:nyleissopimuksenliitteen13mukaisesti.Euroopanlentoturvallisuusvirasto(EASA)nimesitutkintaanteknisenneuvonantajanEU:nilmailuonnet-tomuustutkinta-asetuksen(996/2010)mukaisesti.Onnettomuustutkintakeskustekiturvalli-suustutkintalain12§:nnojallapäätöksenvaltuutettujenedustajienjaneuvonantajienosallis-tumisestatutkintaan.

Lentokoneenjäähdytyskoneistontekninentutkintatapahtui11.1.2018UTCAerospaceSys-tems-yhtiönlaboratoriossaAlankomaissaOnnettomuustutkintakeskuksenedustajanvalvon-nassa.Turvallisuustutkinnassaselvitetääntapahtumienkulku,syytjaseurauksetsekätehdytpelas-tustoimetjaviranomaistentoiminta.Tutkinnassaselvitetäänerityisesti,onkoturvallisuusotetturiittävästihuomioononnettomuuteenjohtaneessatoiminnassasekäonnettomuudentaivaaranaiheuttajinataikkakohteinaolleidenlaitteidenjarakenteidensuunnittelussa,val-mistuksessa,rakentamisessajakäytössä.Lisäksiselvitetään,onkojohtamis-,valvonta-jatar-kastustoimintaasianmukaisestijärjestettyjahoidettu.Tarvittaessaonmyösselvitettävämah-dollisetpuutteetturvallisuuttajaviranomaisiakoskevissasäännöksissäjamääräyksissä.

Tutkintaselostussisältääselostuksenonnettomuudenkulusta,onnettomuuteenjohtaneistatekijöistäjaonnettomuudenseurauksistasekäasianomaisilleviranomaisillejamuilletoimi-joilleosoitetutturvallisuussuosituksetsellaisiksitoimenpiteiksi,jotkaovattarpeenyleisenturvallisuudenlisäämiseksi,uusienonnettomuuksienjavaaratilanteidenehkäisemiseksi,va-hinkojentorjumiseksisekäpelastus-jamuidenviranomaistentoiminnantehostamiseksi.Onnettomuuteenosallisillesekätutkittavanonnettomuudenalallavalvonnastavastaavillevi-ranomaisilleonvarattutilaisuusantaalausuntonsatutkintaselostuksenluonnoksesta.Lau-sunnotonotettuhuomioontutkintaselostustaviimeisteltäessä.Yhteenvetolausunnoistaontutkintaselostuksenlopussa.Yksityishenkilöidenantamialausuntojaeiturvallisuustutkinta-lainmukaisestijulkaista.TutkintaselostuksenonkääntänytenglanninkielelleTKTranslationsjatiivistelmänruotsiksiReinoHavbrandt.Tutkintaselostus,tiivistelmäjaliitteetonjulkaistuOnnettomuustutkinta-keskuksenverkkosivuillaosoitteessawww.turvallisuustutkinta.fi

Tutkinnantunnus:L2017-06 Kannenkuva:OTKESTutkintaselostus16/2018ISBN:978-951-836-532-0(PDF)

3

SISÄLLYSLUETTELO

ALKUSANAT..........................................................................................................................................................................21 TAPAHTUMAT............................................................................................................................................................5

1.1 Tapahtumienkulku.........................................................................................................................................51.2 Hälytyksetjapelastustoimet......................................................................................................................6

1.2.1 Turunsosiaalipäivystyksentoiminta.........................................................................................121.3 Seuraukset........................................................................................................................................................13

2 TAUSTATIEDOT......................................................................................................................................................142.1 Toimintaympäristö,laitteetjajärjestelmät......................................................................................14

2.1.1 Ilma-alus...................................................................................................................................................142.1.2 Lentokoneenilmastointijärjestelmä..........................................................................................142.1.3 Vuodatusilmanpaineenvaihtelu.................................................................................................142.1.4 Ilmastointiyksikönjäähdytyskoneisto(ACM).......................................................................152.1.5 Savuhuppu(PBE).................................................................................................................................162.1.6 Tapahtumapaikka................................................................................................................................16

2.2 Olosuhteet........................................................................................................................................................162.3 Henkilöt,organisaatiotjaturvallisuusjohtaminen.......................................................................172.4 Viranomaistentoiminta.............................................................................................................................172.5 Pelastustoimenorganisaatiotjatoimintavalmius........................................................................18

2.5.1 Turunlentoasemanlennonjohtojapelastuspalvelu..........................................................182.5.2 Pelastuslaitosjaensihoito...............................................................................................................20

2.6 Tallenteet..........................................................................................................................................................212.7 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjat.........................................................................222.8 Muuttutkimukset.........................................................................................................................................24

2.8.1 Savuhuppujen(PBE)suojapussienavausmekanismintarkastelu...............................242.8.2 TekninentutkintaTurussa..............................................................................................................252.8.3 Ilmastointiyksiköntekninentutkinta........................................................................................252.8.4 Siivenhätäpoistumistienvalaistuksenjaputoamiskorkeudentarkastelu..............272.8.5 Ohjaajientyökuorma..........................................................................................................................272.8.6 Kyselymatkustajille...........................................................................................................................272.8.7 VakavavaaratilannematkalennonaikanaTanskassa3.12.2016.................................272.8.8 SavunaiheuttamalentokoneenevakuointiMan-saarella1.8.2008............................28

3 ANALYYSI...................................................................................................................................................................293.1 Tapahtumananalysointi............................................................................................................................29

3.1.1 Lentoonlähtö..........................................................................................................................................293.1.2 Järjestelmävaroitukset......................................................................................................................30

4

3.1.3 ACM-laitteenrikkoutuminen.........................................................................................................303.1.4 Hätätoimenpiteetjalaskeutuminen...........................................................................................303.1.5 Lentokoneenevakuointi...................................................................................................................30

3.2 Pelastustoimienanalysointi.....................................................................................................................313.3 Viranomaistentoiminnananalysointi................................................................................................33

4 JOHTOPÄÄTÖKSET................................................................................................................................................345 TURVALLISUUSSUOSITUKSET........................................................................................................................35

5.1 PBE:nsuojapussinavaaminen................................................................................................................355.2 Kuljetusonnettomuustilanteessalentokenttäalueella...............................................................355.3 Yhteistoimintailmailunvaara-jaonnettomuustilanteissa......................................................355.4 Lennonjohdonhälytysohjeenonnettomuus-javaaratilannemääritykset........................365.5 Toteutetuttoimenpiteet............................................................................................................................36

LÄHDELUETTELO...........................................................................................................................................................37YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTA.................38Liite1.Kyselyliikennelentokoneestaevakuoiduillematkustajille

5

1 TAPAHTUMAT

1.1 TapahtumienkulkuNordicRegionalAirlines-yhtiönoperoimaFinnairOyj:nreittilentoFIN4NRHelsinki-VantaaltaGöteborgiinlähtikiitotieltä22Rkello16.211.EmbraerERJ190-100LR-tyyppisessäliikenne-lentokoneessaoli100matkustajaajaneljämiehistönjäsentä.Tällälennollaperämiestoimiohjaavanaohjaajana(PF2)jakapteenimonitoroivanaohjaajana(PNF3).Lentoonlähdönjälkeenohjaajathavaitsivatpaineenvaihteluapaineistusjärjestelmässä.Vaih-teluolihavaittavissasekäpainearvojenmuutoksina,ettäpaineenvaihtelunakorvissa.Ohjaa-jatjatkoivatlentoanormaalistiseuratenpaineistusjärjestelmäntoimintaa.Varotoimenpiteenäohjaajatpäättivätjäädäsuunniteltuaalemmallematkalentokorkeudelle9450metriä.

Lennonjatkuessamiehistönhappijärjestelmäantoiuseitakertojalyhyestivaroituksenmata-lastapaineesta.Kello16.38paineistusjärjestelmäilmoittiautomaattitoiminnanhäiriöstä.Tämäeivaadiohjaajiltatarkastuslistanmukaisiatoimenpiteitä.Noinkaksiminuuttiamyö-hemminohjaajathavaitsivatpalaneenhajuajaepäilivätsentulevanmahdollisestietukeitti-össäolevastauunista.Pianhajuvoimistui,jolloinkapteenipäättipalataHelsinki-Vantaalle.HänpyysialuelennonjohdoltaselvityksentakaisinHelsinkiinilmoittaenteknisestäongel-masta.Lentokoneenkääntyessätakaisin,matkustamonesimiesilmoittisisäpuhelimenvälityksellä,ettämatkustamossaonsavuajaettä”palaajoku”.Kapteenijulistihätätilanaluelennonjohdontaajuudellailmoittaentulipalostakoneessa.KapteenieilukenutQRH:n4SMOKE/FIRE/FUMES-tarkastuslistaa,eikämiehistöasettanuttoisiotutkavastaajankoodiksi7700.Piantä-mänjälkeenohjaajatsaivatilmoituksentoisenilmastointiyksikönvikaantumisesta(PACK1FAIL).Samanaikaisestisavuanäkyimyösohjaamossa,jolloinkapteenipäätti,ettäohjaajatot-tavathappinaamaritkäyttöön.Tämänjälkeenkapteeniilmoittimatkustamohenkilökunnalle,ettäohjaamossaonhappinaamaritkäytössäjaettälentosuuntautuutakaisinHelsinkiin.KapteenitekitarkastuslistanQRHPACK1FAILmukaisettoimenpiteet.Aluelennonjohtokysyi,haluavatkoohjaajatlaskeutuaTurkuun.TällöinohjaajatpäättivätlaskeutuaTurkuun.Aluelen-nonjohtoohjasitutkanavullalentokoneenkohtiTurunlentoasemaajasiirsisenTurunlen-nonjohdontaajuudelle.Turunlennonjohtoohjasitutkallalentokoneenlähestymäänkiitotietä26.Kapteeniilmoittimatkustamonesimiehelle,ettälaskeutuminentapahtuuTurkuunjalen-toaikaaonjäljellä12minuuttia.Lennonjohtajakysyitarkempaatietoamahdollisenpalonsi-jainnista.Kapteenivastasi,ettälentokoneentakaosassaolisavua,muttamiehistöeinäemistäsavutulee.Kapteenikertoimyös,ettälentokoneessaoliongelmiapaineistuksenkanssaennensavuhavaintoa.Toinenmatkustamohenkilökunnanjäsenyrittiottaakäyttöönsavultasuojaa-vaahuppua,muttasensuojapussieiavautunut.LentokonelaskeutuiTurkuunkiitotielle26kello16.54.Laskukiidonloppuvaiheessaperämiestekiohjeistuksenmukaisetlaskeutumisenjälkeentehtävättoimenpiteet.Tällöinlaskusiivek-keetsiirtyivätylös-asentoon.

1 KaikkitutkintaselostuksessakäytetytajatovatSuomentalviaikaa(UTC+2h)2 PilotFlying3 PilotNotFlying4 QuickReferenceHandbook,tarkastuslistojasisältäväkäsikirja.

6

LaskeutumisenjälkeenlentokonepoistuikiitotieltäyhdystielleE.Matkustamonesimiesil-moittiohjaamoon,ettämatkustamossaonedelleensavuajaettäsavunmääräonlisääntynyt.Kapteenipäättievakuoidalentokoneenyhdystiellä.Perämiesilmoittitilanteestalennonjoh-dolle,minkäjälkeenohjaajatsuorittivathätätoimenpidelistanmukaisettoimenpiteetjakäyn-nistivätevakuoinnin.Matkustajatpoistuivatkoneestahätäpoistumisteitäjaliukumäkiäkäyttäen.Osamatkustajistapoistuikoneestasiipienkohdallaolevistapoistumisteistä,muttaeivätpudottautuneetsiiviltämaahan.Koskasiiveltämaahanpudottautumiseensisältyiloukkaantumisriskieikäkoneessaenäänäkynytsavua,pelastushenkilöstöneuvoimatkustajiamenemääntakaisinkoneeseenjapoistumaanliukumäkienkautta.Pelastushenkilöstötarkastikoneenmahdollisentulipalontakia.Mitääntulipaloonviittaavaaeilöytynyt.Matkustajatsiirrettiinlinja-autoillajapelastusajoneuvoillalentoasemankunnos-sapidontiloihin,missätarkastettiinmatkustajamääräjamatkustajientila.

1.2 HälytyksetjapelastustoimetTurunlennonjohtajasoittikunnossapitoonpelastustoiminnastavastaavalleLentoP3:lle5noinkello16.40.Hänkertoi,ettälentokoneolimatkallaHelsingistäGöteborgiinjaohjaamoontulijostainsavua.Puhelunaikanavarmistui,ettälentokonelaskeutuisiTurkuun.Turunhätäkeskusvastaanottihätäpuhelunlennonjohtajaltakello16.41.28.Puhelunaikanalennonjohtajakertoilento-onnettomuusvaarastaTurunlentoasemallajakertoilentokoneessaolevastamahdollisestatulipalosta.Lennonjohtajakäyttionnettomuusvaaranmäärittämiseenlennonjohtopalvelunhälytysohjetta.Hätäkeskushälyttivasteen6”ilmaliikenneonnettomuus-vaarasuuri236B”mukaisetpelastuksenyksikötkello16.44.43.Tällöinensihoidonkenttäjoh-tajaEVS01L4saihälytyksestäennakkotiedon.PelastustoiminnanjohtajanatoiminutpäivystäväpäällikköRVSP2määräsikello16.46Län-siP3:ntoimimaantilannepaikanjohtajana,kunnesP2saapuisikohteeseen.Lentoasemanpe-lastuspalvelumiehittihetilennonjohtajanpuhelunjälkeenkaksipelastusyksikköäAR1141jaAR1142.LentoP3ilmoittilennonjohdollekello16.48lentoasemanpelastuspalveluidenyksi-köidenolevanvalmiinakenttäalueella.Lennonjohtajailmoitti,ettälentokonelaskeutuisinoin12minuutinkuluttuakiitotielle26.LentoP3pyysilennonjohtajaltatietojamatkustajienjapolttoaineenkokonaismääristäsekämahdollisistavaarallisistaaineista.Lentokoneessaollei-denmatkustajienjamiehistönkokonaismääräksivahvistui104henkilöäjapolttoainemää-räksi5840kg.Kunensihoidonkenttäjohtajasaiennakkotiedononnettomuusvaarastalentoasemalla,hänpyysihätäkeskustahälyttämäänensihoidonyksiköitä.Kenttäjohtajanpyyntöensihoidonyksi-köistäehdittiinkäsitelläennenhätäkeskuksentehtävänseurannantekemiäensihoidonhäly-tyksiä.Yksiköthälytettiinkello16.49.Hälyttämisenjälkeenensihoidonkenttäjohtajapyysihä-täkeskustaantamaanennakkotiedononnettomuusvaarastaTYKS7päivystykseenjalisäksipyytämään,ettäsairaalakäynnistäisisairaalansisäisenSURO8-ohjeennoudattamisen.Ensi-hoidonkenttäjohtajapyysikello16.50hätäkeskustahälyttämäänlisääensihoidonyksiköitätehtäväänjasamallahätäkeskustahuolehtimaansiitä,ettäyksiensihoidonyksikköjääva-paaksiTurunkeskustanalueelle.Kenttäjohtajapysäyttipotilaidensiirtokuljetuksettehtävän

5 Lentoasemanpelastusyksiköitäjohtavakunnossapidonesimies6 Vasteellatarkoitetaantehtäväänennaltamääriteltyjäensihoito-japelastusyksiköitä7 Turunyliopistollinenkeskussairaala8 OhjesuuronnettomuudenaikaisestatoiminnastaVarsinais-Suomensairaanhoitopiirissä

7

ajaksi.SalonalueenensihoidonkenttäjohtajaL4käynnistihälytykseenosallistuneenTurunensihoidonkenttäjohtajanpyynnöstätilannekeskuksenjohtamaanensihoidonmuitatehtäviäVarsinais-Suomensairaanhoitopiirinalueella.Varsinais-SuomenpelastuslaitoksenensimmäinenyksikköT41Kärsämäenpelastusasemaltaolikunnossapidonportilla31kello16.52jasesiirtyiLentoP3pyynnöstäkenttäalueellalento-asemanpelastuspalvelunyksiköidenluokse.Muillepelastuslaitoksenyksiköillesisääntulo-kohta9määriteltiinmyösportti31.PelastustoiminnanjohtajaP2määräsikello16.52LänsiP30keskusasemallenoutamaanjohtokeskusyksikköäRVS10jasiirtymäänsillälentokentällesekäItäP30siirtymäänkeskusasemallejärjestämäänvaravalmiuksiamuidenpäivittäistentehtä-vienhoitamistavarten.Ensihoidonkenttäjohtajamääräsiensihoidonyksikötsiirtymäänvies-tiliikenneohjeenmukaiseenMOPO10-kansiossaolevaanlääkintäjohto-puheryhmäänkello16.52.HätäkeskusvälittikenttäjohtajanpyytämänennakkotiedononnettomuusvaarastaTYKS:iinkello16.53.Lentokonelaskeutuikello16.54.LentoasemanpelastuspalvelunyksikötjaKärsämäenpelas-tusyksikköseurasivatsitäpitkinkiitotietäodottaensensiirtyvänrullaustielle.Yksiköilläeiol-luttarkkaatietoapalostataisenlaajuudestakoneensisällä.Lentokoneelleannettiinluparul-lataasematasolle,mikäliolosuhteetkoneensisälläsensallisivat.Suunnitelmanaoliajaalento-koneenperässäasematasolle.Ohjaajatilmoittivatrullauksenaikana,ettähepysäyttävätlen-tokoneenyhdystielleEjapelastusyksikötvoivattullalentokoneenluo.LentoP3ilmoittilen-nonjohtajalle,ettälentokoneolipysähtynytyhdystiellejalentoasemaolitoistaiseksisuljettu.Pelastusyksikötsijoittuivatlentokoneenympärille,jottaneolisivatvalmiinaryhtymääntarvit-taessapelastus-jasammutustoimintaan.KärsämäenpelastusasemanyksikköT41siirtyilen-tokoneenoikeallepuolelleLentoP3:npyynnöstä.Kapteenimääräsi,ettälentokoneevakuoidaan.Ohjaajatsammuttivatlentokoneenmoottorit.Matkustamohenkilökuntakäskimatkustajiajättämäänkäsimatkatavaratlentokoneeseen,muttaosamatkustajistaottiniitäsiltimukaansa.Lentokoneenovetaukaistiinjasamallamyöshätäpoistumisliukumäetlaukesivat.Matkustajatalkoivatpoistualentokoneestaliukumäkiäpitkin.Lentokoneessaonkuusihätäpoistumistietä.Kaksihätäliukumäellävarustettuahätä-poistumistietäsijaitseematkustamonetuosassajakaksitakaosassa.Kaksihätäpoistumistietäsijaitseesiivenkohdalla.Kaikkihätäliukumäetjapoistumistiettoimivatnormaalistievakuoin-ninaikana.Matkustajienpoistumisenaikanapelastushenkilöstöeihavainnut,ettälentokoneestaolisitul-lutsavua.Myössiipienkohdallaolleethätäpoistumistietavattiinjamatkustajiasiirtyisiivelle.Osamatkustajistameniseisomaankeskemmällesiipeä.Pelastushenkilöstökäskimatkustajiasiirtymääntakaisinlentokoneeseenjapoistumaanliukumäkienavulla,koskalentokoneensi-sälläeihavaittutulipaloa.Tälläpyrittiinestämään,ettämatkustajateiväthyppäisialassii-veltä.Siivelläolleetmatkustajatnoudattivatkäskyä.Lentokoneeseeneipäässytsisälletarkas-tamaanmahdollistapaloaennenkuinmatkustajatolivatpoistuneet.Pelastushenkilöstöauttoiihmisiäliukumäkienalapäissäjaohjasimatkustajiapoiskoneenluota.Pelastusyksiköidenva-lonheittimillävalaistiinlentokonettapoistumisenturvaamiseksi.Pelastushenkilöstöpyysijasaitulkkausapualentokoneenmatkustamomiehistöltämatkustajienohjeistamiseen.Kokoon-tumispaikaksimääritettiinkoneenviereinennurmikkoalue.Osamatkustajistaalkoipalella,koskaheilläolivainkevytvaatetus.Heilleannettiinvilttejäpelastusyksiköistä.Lapsiavan-hempineensiirrettiinpelastusyksiköihinlämmittelemään.

9 Sisääntulokohtaonpelastustoiminnanjohtajanmäärittämäpaikka,jossayksikötodottavattehtäviäjalisäohjeita10 Monipotilastilanne

8

Hätäpoistumistiet.Lentokoneenetu-jatakaosastapoistuminentapahtuuliukumäkienavulla.Siipienkauttatulisipoistuasiivenpäältäläheltälentokoneenrunkoapudottautu-malla.(KuvaOTKES,tiedotNordicRegionalAirlines)

Matkustajatjahenkilökuntapoistuivatlentokoneestamuutamassaminuutissa.Evakuointiaikapiteni,koskasiivellemenneetmatkustajatpitiohjatatakaisinetu-jatakaosienhätäpoistumis-teille.EnsimmäinenpäivystäväpalomestariItäP3saapuilentokoneenluokello16.55,kunevakuointiolipäättymässä.HänetmäärättiintilannepaikanjohtajaksipäivystävänpäällikönP2määräyksestä,koskahänolipaikallaennenLänsiP3:sta.P2:nmääräyksestäItäP3:ntulitehdävaadittavatevakuointiratkaisut.Pelastuslaitoksenyksiköitäsaapuilisääsisääntulokoh-dallekunnossapidonportille.LiedonpelastusyksikköL11saapuilentokoneenluokello16.57.ItäP3antoitilannetiedotuksenpäivystävällepäälliköllejapyysisamallamatkustajiennopeaaevakuointiakunnossapidontiloihinjohtuenalhaisestakolmenasteenulkolämpötilasta.ItäP3arvioimyös,etteivarsinaiselleensihoidolleolluttarvetta.LietoP11ehdotuksestaselvitettiinLentoP3:ltamahdollisuuttasaadaTurunlentoasemaltakaupunkiinajaviakaupunkivuoronbussejakäyttöönevakuointiavarten.Turunpääpaloase-manyksikköT11olikoneenluonakello16.57.Sesaitehtäväkseenvalvoakokoontumispaik-kaa,jotteimatkustajiapääsisisiirtymäänlentokoneenluotakenttäalueelle.TurunensihoidonkenttäjohtajaL4olikohteessakello16.58.AjomatkanaikanahänoliuseitakertojakutsunutVirve-radiollapelastustoiminnanjohtajaajakohteeseenmatkallaolleitapäi-vystäviäpalomestareitasaamattanäihinyhteyttä.Hänmääräsityöparinsasiirtymäänensihoi-dontilannejohtajaksiL511.Ensihoidonyksiköitäolikohteessayhteensäyhdeksän.LisäksikohteeseensaapuilääkärihelikopteriEFH20,jonkalääkärinvastuulletulimatkustajientar-kastuspisteidenmuodostaminenkunnossapidontiloihin.

Noinkello17.00P2kutsuiensihoidonkenttäjohtajaajamääräsihänentehtäväkseenhuoleh-tiamatkustajienevakuoinnistasuojatiloihinyhdessäpelastusyksiköidenkanssa.Tarkoituk-senaolitarkistaakaikkimatkustajatensihoidontoimesta.Ensihoidonkenttäjohtajavarmistievakuointipaikanolevankunnossapidonhallin.P2vahvistitämäntiedonkertoenmyösItäP3:njohtavanevakuointialentokoneenluona.ItäP3kertoiradiolla,ettäkaikkimatkustajatovatulkonalentokoneesta.Lisäksihänarvioi,etteiensihoidontarvettavarsinaisestiollutjatärkeimpänätavoitteenaolisaadamatkustajatlämpimiintiloihin.

11 Ensihoidontilannejohtajaonyksittäisenensihoitoyksikönjäsen,jonkatehtävänäontoimiaonnettomuustilanteen

ensihoidonoperatiivisenajohtajana.Hänetmääräätehtäväänjokokenttäjohtajataiensihoidontilannekeskus.

9

Lentokoneenperämiesilmoittipelastusyksiköillelentokoneenolevantyhjäjaettäohjaamossajamatkustamossaoliollutsavuajasenhajua.Kaikkimatkustajatjakoneenmiehistöolivatul-konakoneestanoinkello17.00.Kapteenipoistuilentokoneestaviimeisenä.TilannepaikanjohtajanatoimivanItäP3päätöksellämäärättiinlentokentältäkaupunkiliiken-teenbussievakuoimaanmatkustajialentokoneeltakello17.02.TämänjälkeenLentoP3mää-rittelimatkustajienevakuointipaikaksiterminaalinmonitoimitilan.ItäP3välittitämäntiedonpäivystävällepäällikölle,jokavahvistitämäntiedonkello17.03.P2ensimmäisenäkäskynäoliollutvalmistellaevakuointipaikkakunnossapidontiloihin.Tämätietoolivälitettymyösensi-hoidonkenttäjohtajalle.

Liedonpelastusyksikönjäsenetsiirtyivätkoneeseensisälleasentamallahätäliukujenpäällesarjatikkaat,koskaporrasautoaeiolluttuolloinkäytettävissä.Yksikkötarkistilentokoneensisätilatlämpökamerallanoinkello17.07.Heeiväthavainneetlämmönmuodostustataisavua.PäivystäväpäällikköP2olikohteessakello17.05.Lentoasemankunnossapidontiloihinmuo-dostettiintoiminta-alueenjohtoelin(TOJE)kello17.08,jonnesaapuivatalussaP2:nlisäksipo-liisinkenttäjohtajajalääkintäjohtoL4.P2saikunnossapidontiloissatiedon,ettäkokoontu-mispaikkaolisiterminaalijaettäensihoitovalmistautuiottamaanvastaanmatkustajiasiellä.Päällikkötoisti,ettäevakuointipaikkaolikunnossapidontilat.Evakuointipaikaksimäärättiinuudelleenkunnossapidontilatnoinkello17.11.Tämämuutosaiheuttiosinhäiriötämatkusta-jienkuljetukselle,koskamuunmuassaensimmäisiämatkustajiakuljettavatpelastusyksikötolivatjomenossakohtiterminaalia.Samoihinaikoihinlentokoneenluonatodettiin,ettämat-kustajienlukumääräntoteaminenkenttäalueellaolihankalaa,jotensepäätettiintehdävastaevakuointipaikalla.

EnsimmäisetmatkustajatsiirrettiinpelastusyksikölläT88lämpimiintiloihinevakuointipai-kaksiuudelleenmäärättyynkunnossapidontiloihinnoinkello17.13.Lisäksikolmeensihoi-toyksikköäsiirtyilentokoneenluoottaakseenmatkustajiakyytiin.Matkustajienevakuointiinmäärättykaupunkibussisaapuilentokoneenluokello17.14.Bus-siinsiirtyi77matkustajaajasealoittipaluumatkankohtikunnossapidontilojanoinkello17.21.ToinenpäivystävistäpalomestareistaLänsiP3saapuikunnossapidontiloihinkello17.21jahänjäiItäP3pyynnöstävalmistelemaanevakuointipaikkaa.LänsiP3tarkistikunnossapidontilat.PelastusyksikönT88henkilöstölleannettiintehtäväksiottaaevakuoidutmatkustajatvastaankunnossapidossa.Lentoasemanajoneuvosaattoibussiakohtiterminaaliakello17.24.TämähuomattiinTOJE:ssajasaattajamäärättiinohjaamaanbussikohtikunnossapidontiloja.Tilanteenkatsottiinrauhoittuneenjaosapelastusyksiköistävapautettiinkello17.27.Lentoyh-tiönedustajasaapuitoiminta-alueenjohtokeskukseenkello17.35.

Ensihoitotarkistimatkustajatkunnossapidontiloissajamiehistönjäsenetterminaalissa.Heiltätarkistettiinperuselintoimintojenarvot,mahdollisetloukkaantumisetjakehonhäkäpi-toisuus.Ensihoitajatantoivatlisähappeamahdollisensavumyrkytyksentakialentokoneentoi-sellematkustamomiehistönjäsenellejakapteenille.Samallapyrittiinselvittämääntarkkamatkustajamäärä.TOJE:ssapidettiinensimmäinenkokousnoinkello17.40.Siinäsovittiin,mitenmatkustajistatullaanhuolehtimaanensihoidontarkastuksenjälkeen.Siihenosallistuivatmyöslentoyhtiönjamaahuolinnanedustajat.

10

PäivystäväpäällikköP2aloittikello17.44tiedottamisenmatkustajillekunnossapidontiloissayhdessälentoyhtiön,ensihoidonjamaahuolinnanedustajienkanssa.Hänkertoiheilleteh-dyistäpelastustoimistajasiitä,mitentilannejatkuisimatkustajienosalta.Heillekerrottiin,ettäheidänkokonaismääränsätarkistettaisiinennensiirtymistäterminaaliinbussikuljetuk-sella.EnsihoidonkenttäjohtajaL4vapauttikello18.03suurenosanensihoidonyksiköistäjasa-mallamyössairaalavalmiuspurettiin.Kohteeseenjäikenttäjohtajajakaksiensihoidonyksik-köä.TOJE:ssapidettiintoinenkokouskello18.05,jossapäätettiinjatkotoimistajamuunmu-assamatkustajienkokonaismääränuudelleentarkistamisesta.Lentoasemaaeivoituavataen-nenkuinmatkustajienjamiehistönkokonaismäärätäsmäisi.Lopullinenvarmuusmatkusta-jienkokonaismäärästäsaatiinkello18.14.Lentokoneenluoksesaatiinmyöhemmässävai-heessaporrasauto,jolloinsiirtyminenkoneeseenhelpottui.Matkustajienmatkatavaroitaalet-tiinsiirtämäänterminaaliin.TOJE:ssapidettiinkolmaskokouskello18.45,jossakäytiinläpitapahtumienkulku,tehdytpe-lastustoimenjaensihoidontoimenpiteet,sekäsovittiinjatkotoimenpiteetmatkustajienosalta.Todettiinetteikohteessaollutenäätarvettapelastusyksiköille.Varsinaisetpelastustoimetpäättyivätlentoasemallakello18.55.Yksiensihoidonyksikköjaensihoidonkenttäjohtajasiirtyivätterminaaliinjaolivatsiellävalmiudessa,kunneskaikkimatkustajatolivatpoistuneetlentoasemalta.Ensihoidonkenttäjohtajapoistuilentoasemaltakello19.21.Viimeinenensihoidonyksikköpoistuikohteestakello20.53.

Lentokoneevakuoinninjälkeen.(KuvaFinaviaOyj)

11

PelastusyksikötProntonmukaan

Tunnus Hälytetty Kohteessa Paikka TyyppiRVSP2 16:44:41 17:05:00 Turunkeskuspaloasema Päivystäväpäällikkö

RVSITÄP3 16:44:44 16:55:10 Liedonpaloasema PäivystäväpalomestariItäP3RVSLÄNSIP3 16:44:48 17:00:27 Naantalinpaloasema PäivystäväpalomestariLänsiP3

RVST13 16:44:57 17:04:52 Turunkeskuspaloasema SäiliöyksikköRVST87 16:44:57 17:14:08 KaarinanVPK Pelastusyksikkö

RVSITÄP30 16:45:00 17:30:00 Liedonpaloasema PäällystöpäivystäjäP30RVST11 16:45:00 16:57:00 Turunkeskuspaloasema Pelastusyksikkö

RVSLÄNSIP30 16:45:00 17:05:00 Naantalipaloasema PäällystöpäivystäjäP30RVST41 16:45:04 16:51:59 Kärsämäenaluepaloasema PelastusyksikköRVST73 16:45:06 16:59:27 MaarianVPK SäiliöyksikköRVST88 16:48:26 17:04:16 KaarinanVPK PelastusyksikköRVSK31 16:44:12 17:13:24 KuusistonVPK PelastusyksikköRVSL16 16:44:17 16:58:38 Liedonpaloasema NostolavayksikköRVSL11 16:44:20 16:56:55 Liedonpaloasema PelastusyksikköRVS10 16:44:27 17:26:00 Turunkeskuspaloasema Johtokeskusyksikkö

BRH100 16:45:22 Rajavartiolaitos Pelastushelikopteri

EnsihoitoyksikötProntonmukaan

Tunnus Hälytetty Kohteessa Paikka TyyppiEVS01L4 16:48:43 16:59:33 Turkuensihoito EnsihoidonkenttäjohtajaEVS1213 16:48:27 17:03:28 Turunensihoitokeskuspaloasema EnsihoitoyksikköEVS1211 16:48:44 17:00:35 Turunensihoitokeskuspaloasema EnsihoitoyksikköEVS1217 16:48:45 17:03:18 Naantalinpaloasema EnsihoitoyksikköEVS1223 16:48:54 17:15:40 Paimio EnsihoitoyksikköEVS1228 16:48:59 17:07:34 Lieto EnsihoitoyksikköEVS1227 16:51:14 17:16:54 Mynämäki EnsihoitoyksikköEVS1218 17:07:09 17:20:38 Kaarinanpaloasema EnsihoitoyksikköEVS1219 17:07:11 17:15:36 Raisionpaloasema EnsihoitoyksikköEVS1225 16:51:13 17:09:42 Nousiainen Ensihoitoyksikkö

EFH20 16:56:20 17:11:47 Turunlentoasema Lääkärihelikopteri

12

Ensihoidonyksiköitävalmiudessakunnossapidonhallinedessä.(Kuva:FinaviaOyj)

1.2.1 TurunsosiaalipäivystyksentoimintaSosiaalipäivystyssaikello17.45hätäkeskukseltaensihoidonkenttäjohtajanpyynnöstävälite-tyntehtävänsaapualentoasemalle.Sosiaalipäivystyssoittikenttäjohtajallekello17.48.Kent-täjohtajakertoi,ettäHelsingistäGöteborgiinmatkallaollutmatkustajakoneolitehnythätälas-kunTurunlentoasemalle,matkustajatolievakuoitujakenelläkääneiollutensihoidontar-vetta.Matkustajiaolikuitenkinniinpaljon,ettälentokentänhenkilökuntaeipystynytyksi-näänhuolehtimaanheistäkaikista.

Ensihoidonkenttäjohtajasoittisosiaalipäivystäjällekertoakseentilanteestavielätarkemminkello18.20.Ensihoidonkenttäjohtajatoisti,etteimatkustajillaolluttarvettalääkinnällistähoi-toavarten,muttalentoasemallejäisiltiensihoitoyksiköitä,kunneskaikkimatkustajatolivatpoistuneetlentoasemantiloista.Lisäksikenttäjohtajakertoi,ettämatkustajatolivatrauhalli-siajapääasiassaheolivatkyselleetmuonituksenperään.Toimintakielenäkenttäjohtajakertoimahdollisestiolevanenglanti.Ensihoidonkenttäjohtajansoitonjälkeensosiaalipäivystäjäsoittisosiaalipäivystyksenjohtavallesosiaalityöntekijällejakertoitilanteestalentoasemalla.PuhelunjälkeenpäädyttiinpyytämäänmukaantehtäväänTYKSyhteispäivystyksensosiaali-päivystäjä.LisäksimatkallalentokentällesosiaalipäivystyshälyttiTurunSPR:nhenkisentuenryhmän.Kunsosiaalipäivystyssiirtyilentoasemalle,Vantaansosiaali-jakriisipäivystyksestä12soitettiinjakysyttiinalustaviatietojaTurunlentoasemantilanteesta.SosiaalipäivystyssaapuiTurunlentoasemallekello18.55.Lentoliikenteenmaa-jamatkustaja-palveluitatuottavanAirproOy:ntyöntekijäohjasisosiaalipäivystäjätterminaalinevakuointiti-laan.Kello18.59TurunSPR13:nhenkisentuenryhmänpäivystäjäsoittitakaisinsosiaali-päivystäjällejakertoi,ettäkolmetyöpariaolilähdössälentoasemallejaheolisivatpaikalla

12 Vantaansosiaali-jakriisipäivystysonsosiaali-jaterveysministeriönnimeämävaltakunnallinentoimijapsykososiaalisen

tuenpalvelujenosalta.13 SuomenPunainenRisti

13

nointunninkuluttua.SosiaalipäivystyssoittiFinnair-yhtiönkriisiavustavastaavallehenki-löllekello19.12.Puhelunaikanaselvitettiin,mitätoiveitaheilläolisisosiaalipäivystyksentoi-minnansuhteen.Kriisiavustavastaavakertoi,ettätärkeintäolisi,ettäsosiaalipäivystysnä-kyisilentoasemallajaottaisikontaktinmatkustajiin.Hesopivat,ettäAirproilmoittaatermi-naalissapaikallaolevillematkustajillesosiaalipäivystyksentarjoavankeskusteluapua.Keskus-telu-jakriisiavunantamistavartenavattiinlentoasemallapienierillinentila.TurunSPR:nen-simmäinentyöparisaapuipaikallenoinkello20.15.LentoasemallasosiaalipäivystyksenjaSPR:ntyöntekijöidenluonakäviviisihenkilöä.Näistäneljälläolitarvekertoakokemastaanjasenhetkisistätuntemuksista.Yhdelläolilievälouk-kaantuminenjahänhalusijatko-ohjeita.Yhdelläneljästäasiakkaastaolimukanakaksilasta.Sosiaalipäivystäjättapasivatmyösmiehistönjäseneterillisessätilassayhdessäensihoidonyk-sikönkanssakello19.57.Kello20.28Airpronedustajapitimatkustajilleinfotilaisuuden,jossakerrottiinjatkotoimenpi-teistämatkustajienosalta.Heillekerrottiin,ettäheidätsiirretäänpääkaupunkiseudullelähelleHelsinki-Vantaanlentoasemaahotelliinodottamaanseuraavanpäivänuuttalentoa.NeljäSPR:nvapaaehtoistasaapuipaikalle,kunmatkustajatolivatsiirtymässälinja-autoihinkello20.30.

Matkustajienpäästyäjatkamaanmatkaansakohtipääkaupunkiseutua,Finaviantyöntekijäesittitoiveen,ettäsosiaalipäivystyskävisimyöskunnossapidossa.Kaksisosiaalipäivystyksentyöntekijäämenivätkunnossapitoonkello20.53.Siellähetapasivatyhdenkunnossapidontyöntekijän.Tämänkanssahekävivätmyöshätälaskuntehneenlentokoneenluona.Päivystä-jätvarmistivat,ettätyöntekijälläolimahdollisuussaadakriisiapuaomantyöterveyshuoltonsakautta.TerminaaliinjääneetsosiaalityöntekijätkävivätläpitapahtumaaSPR:nhenkisentuenryhmänvapaaehtoistenkanssa.Sosiaalipäivystystekitehtäväänliittyenviimeisenpuhelinsoi-tonEspoonsosiaalipäivystykseenkello00.50.Espoonsosiaalipäivystyksellekerrottiintilan-teesta,jottaosaisivatvarautuamahdollisenkriisiavunantamiseenespoolaiseenhotelliinma-joitetuillematkustajille.

1.3 SeurauksetTapahtumaeiaiheuttanuthenkilövahinkojaeikävakavialoukkaantumisia.Tapahtumanjäl-keenensihoitohenkilöstöhaastattelikaikkimatkustajatjamiehistönjäsenetjavarmistihei-dänvointinsa.Matkustamohenkilökunnalletehdyssäensihoidontarkastuksessahavaittiinlie-väähiilimonoksidinpitoisuudennousua.Lentokoneenvasemmanilmastointiyksikön(Pack1)jäähdytyskoneisto(ACM)olirikkoutu-nut.Lentokoneentoisensiipihätäuloskäynninluukkuvaurioituilievästijasekolhimyössiivenpintaa,johontulipainauma.Teknisessätarkastuksessahavaittiinmiehistönhappijärjestel-mänanturinolleenviallinen.ValmistajantietojenmukaanhappijärjestelmässäolleellaviallaeiollutyhteyttäACM-laitteenrikkoutumiseen.

14

2 TAUSTATIEDOT

2.1 Toimintaympäristö,laitteetjajärjestelmät

2.1.1 Ilma-alusTapahtumanilma-alusonEmbraerERJ190-100LR-tyyppinenliikennelentokone.Senrekiste-ritunnusonOH-LKEjavalmistusvuosi2006.Lentokoneessaon100matkustajapaikkaajanel-jänhengenmiehistö.

2.1.2 LentokoneenilmastointijärjestelmäLentokoneenilmastointijärjestelmävastaamatkustamonilmanvaihdostajapaineistuksesta.Järjestelmäsäätäälisäksisisäilmanlämpötilaajakosteutta.Siinäonomasisäinenvalvontajär-jestelmä14,jokaseuraajatkuvastijärjestelmänosientoimintaa.Ilmastointijärjestelmässäonkaksiilmastointiyksikköä(Pack),vasemmallapuolellaPack1jaoikeallaPack2.Ilmastointiyksikössäonensiö-jatoisiolämmönvaihdin,jäähdytyskoneisto,lauhdutin,vedenerotin,venttiilitsekälämpötilananturit.Ilmastointiyksikötsijaitsevatsiivenjohtoreunanetupuolellalentokoneenalarungossa.Yksikötottavatilmaaomanpuolensamoottorinvuodatusilmasta.NevoivattarvittaessaottaavuodatusilmaamyösAPU15:ltalento-koneenollessamaassa.

Ohjaajatkäyttävätilmastointiyksiköitäohjaamossasijaitsevastaohjauspaneelista.Molempiailmastointiyksiköitävoidaankäyttääitsenäisesti.YksikkökytkeytyypäälleAUTO-toiminnollajasevoidaansammuttaaOFF-toiminnolla.Paneelistavoidaanmyössäätääkiertoilmanpuhal-lintasekämatkustamonettäohjaamonlämpötilaa.Paineistustasäädetäänomastaohjauspa-neelistaan.MahdollisetvaroituksettulevatohjaamonEICAS16-näyttöön.

Normaalitilanteessamolemmatilmastointiyksikötovatkäytössä.Toisenilmastointiyksikönvikaantuessaohjaajatvoivatjatkaalentoa,josyksiyksikkötoimiinormaalisti.Suurinlento-korkeusontuolloinrajoitettu9450metriin.Tällämenettelyllämahdollistetaanriittävänno-pealaskeutuminenilmanpaineenkannaltaturvalliseenlentokorkeuteen,jostoinenkinyk-sikkövikaantuisi.

2.1.3 VuodatusilmanpaineenvaihteluEmbraer190/195-lentokoneidenilmastointijärjestelmässäonajoittainilmennyttutkitunta-pauksenkanssasamankaltaistavuodatusilmanpaineennopeaavaihtelua(bleedpressureos-cillation)17.Valmistajanmukaan8-50psi18alueellatapahtuvillapainevaihteluillaonvainvä-hänvaikutustajärjestelmäntoimintaan.Järjestelmävaatiihuoltotoimenpiteitä,jospaineenvaihtelutuntuuepämiellyttävältätaivaihtelumeneeedellämainitunalueenulkopuolelle.Tut-kitussatapauksessavuodatusilmanpainevaihtelinopeasti0ja140psivälillä.

14 BIT=Build-inTest15 APU=AuxiliaryPowerUnit16 EICAS=EngineIndicationandCrewAlertingSystem17 FOLN°:170-036/14,23.7.201418 1psi(poundspersquareinch)=6,89476kPa

15

Valmistajaonpaikantanutosannäistätapauksistavuodatusilmaventtiilin(bleedvalve)toi-mintaan.Venttiilinrakennettaonmuutettuluotettavuudenparantamiseksi.Valmistajanmu-kaantilanneeivaadiohjaajiltatoimenpiteitä,jospaineenvaihtelunaikanaeitulevaroituksiajapaineenvaihtelueioleliiansuurta.Lentoyhtiönkoulutusmateriaalinmukaanvuodatusil-manpaineenvaihteluunsaattaaauttaatehonvähentäminen.

2.1.4 Ilmastointiyksikönjäähdytyskoneisto(ACM)Jäähdytyskoneisto(ACM)19jäähdyttäämoottorinvuodatusilman.Laitteessaonneljärootto-ria20,joidenkierroslukuonkuormituksestariippuennoin16000–50000rpm.

Vasemmanilmastointiyksikön(Pack1)ACM-laiteleikkasikiinni,kunlentokoneolinouse-massamatkalentokorkeuteen.Roottorithankautuivatlaitteenkotelonsisävaippaavastenjaseaiheuttikitkeräähajuasekävaaleaasavua.Laitteentarkempitekninentutkintaonkuvattukappaleessa2.8.5.Lentokoneenvalmistajatehtaantiedossaonviimeisenviidenvuodenajalta15tapausta,jossaACM-laiteenrikkoutuminenoliaiheuttanutsavuataisenhajua.Viidenvuodenaikanaainoas-taantutkittutapausolijohtanutlentokoneenevakuointiin.

LentokoneestaOH-LKEirrotettujäähdytyskoneisto(ACM-laite)(Kuva:NordicRegionalAir-linesOy)

19 ACM=AirCycleMachine20 Jäähdytyspuhallin,ahdinjaturbiinitT1jaT2.

16

2.1.5 Savuhuppu(PBE)

EmbraerERJ190-tyyppisissälentokoneissaonkolmekappalettamiehistönkäyttööntarkoi-tettujaB/EAerospace21-yhtiönvalmistamiasavuhuppuja(PBE22).Sepeittääkäyttäjänsäpäänjasiinäonkemiallinenhapenkehitin.Savuhuppusuojaakäyttäjäänsäsavulta,myrkyllisiltäkaasuiltajahapenpuutteelta.Seonpakattukertakäyttöiseensuojapussiin23,jossaonrepäisy-nauha.Suojapussionpakattumuoviseensuojakoteloon.Lentoemäntäyrittilähestymisenaikanaavatasuojapussia,muttahänpystyiaukaisemaansitävainnoin1cmverran.Suojapussilleeiolluttehty21.6.2016valmistajanjulkaisemanvapaaeh-toisenhuoltotiedotteen24mukaistamuutostyötä.Huoltotiedotteessatodetaan,ettäsuojapussisaattaaollavaikeaavata.Avaamisenhelpottamiseksihuoltotiedotteessaonohjeet7mmmit-tainenleikkauksentekemisestärepäisykohtaan.

2.1.6 TapahtumapaikkaLentokoneoliTurunlentoasemaltaetelälounaaseennoin45kilometrinetäisyydellä,kunkap-teeniilmoittihätätilan.Hätätilanteessalentokoneellalaskeudutaanlähimmällesoveltuvallelentoasemalle,tässätapauksessaTurunlentoasemalle.Laskeutumisenjälkeenohjaajatpy-säyttivätlentokoneenyhdystielleE,jossalentokoneevakuoitiin.

Turunlentoasemankartta.Lentokonelaskeutuikiitotielle26jaevakuoitiinyhdystielläE.Matkustajatsiirrettiinkunnossapidontiloihin.(Kuva:©ANSFinlandOy,merkinnätOTKES)

2.2 OlosuhteetLentokoneenlähtiessäHelsinki-Vantaaltavallitsipimeys,sääolipilvinenjatihkusateinen.Lämpötilaoliviisiastetta.Ilma-aluksenlaskeutuessaTurunlentoasemallevallitsipimeys,sääolipilvinenjalämpötilaolikolmeastetta.Matkustajienkevyeenvaatetukseennähdenvallin-nutviileälämpötilaaiheuttisen,ettämatkustajattäytyisiirtäänopeastisisätiloihin.

21 OsaRockwellCollins-yhtiötä22 CrewmemberProtectiveBreathingEquipment23 PN119003-2124 B/EAerospaceSB119003-35-012

Eisaakäyttäänavigointiin

17

Hätätilanteenjulistamisenaikaanjasitäennenmiehistöhavaitsisavua.Savunhajuakuvailtiinsähköisenpalonkaltaiseksi.Matkustamohenkilökuntahavaitsimatkustamossavaaleaasavualaskeutumisenaikana.Seheikensilievästinäkyvyyttä.Savunmäärälisääntyikoneentaka-osassalaskeutumisenjälkeenkiitotiellärullauksenaikana.Matkustamohenkilökunnalleteh-dyssäensihoidontarkastuksessahavaittiinlieväähiilimonoksidinpitoisuudennousua.

2.3 Henkilöt,organisaatiotjaturvallisuusjohtaminenLentokoneessaolikapteenijaperämiessekäkaksimatkustamohenkilökunnanjäsentä.Kap-teeninkokonaislentokokemusoli6300tuntiajakokemustapahtumanlentokonetyypillä1600tuntia.Perämiehenkokonaislentokokemusolinoin730tuntiajatapahtumanlentokonetyy-pillä530tuntia.Kapteenioliollutedellisenkerranhätätilannekoulutuksessa14.3.2017.Perä-miesonsaanutvastaavankoulutuksenkoneentyyppikurssiinliittyen1.3.2017.Matkustamo-henkilökunnanjäsenetolivatsaaneetviimeksihätätilannekoulutuksensa15.6.2017ja14.3.2017.TähänkoulutukseensisältyyPBE:nkäyttökoulutusta.

NordicRegionalAirlinesOy(Norra)onFinnairOyj:nomistamasuomalainenlentoyhtiö.Yh-tiölläon12EmbraerERJ190-100LR-tyyppistäsuihkukonettaja12ATR72-500-tyyppistäpotkuriturbiinikonetta.YhtiöoperoimerkittävääosaaFinnairinkotimaanjaEuroopanliiken-teestä.Lentoyhtiönprosessitjaturvallisuusjohtaminenonkuvattuyhtiönkäsikirjoissa.AirNavigationServicesFinlandOy(ANSFinland)onvaltionkokonaanomistamaerityis-tehtäväyhtiö.YhtiövastaaSuomenilmatilankäytönhallinnastasekälentoreitti-jalennonvar-mistuspalveluistalentoasemillaSuomessa.YhtiöylläpitäämyösLentopelastuskeskusta(ARCC25),jokavastaaonnettomuus-taivaaratilanteessaetsintä-japelastustoimienkoordi-noinnistasekälentoetsintätoiminnasta,kunnesetsittäväilma-alusonpaikannettu.ANSFinlandOy:nprosessitjaturvallisuusjohtaminenonkuvattuyhtiönkäsikirjoissa.Lennon-johtajankäsikirja(LJKK)ontarkoitettuhenkilöstölleilmaliikennepalvelunsuorittamistavar-ten.Käsikirjaperustuukansainvälisensiviili-ilmailujärjestöICAO:ndokumentteihintaikan-sallisestierikseenvahvistettuihinmenetelmiin.LJKK:nlisäksilennonvarmistusyksiköilläonomatpaikallisetkäsikirjansa.Hälytyspalveluohjesisältäähälytysohjeetlähi-jalähestymislen-nonjohdolletailentotiedotuselimellejatarvittaessalentoasemanmuullehenkilöstölle.FinaviaOyjylläpitäälentoasematoimintaaTurunlentoasemalla.Yhtiönprosessitjaturvalli-suusjohtaminenonkuvattuyhtiönkäsikirjoissa.Jokaisellayhtiönlentoasemallaonomatkäsi-kirjansa.

2.4 ViranomaistentoimintaLiikenteenturvallisuusvirasto(Trafi)myöntäätoimialueensalupiajavalvoomuunmuassalentotoiminnanharjoittajia,lennonvarmistuspalvelujatarjoaviaorganisaatiotajalentopaik-koja.Valvonnantoteuttamiseenkuuluvatmuunmuassaauditoinnitjatarkastuskäynnit.Viras-tontekemävalvontaperustuukansalliseenjaEU-tasonlainsäädäntöönsekämuihinsuomalai-siailmailuorganisaatioitavelvoittaviinsäännöksiin.Lentoasemienkansallisethyväksyntäto-distuksetmuuttuivat7.12.2017asetuksenEUN:o139/2014mukaisiksi,toistaiseksivoimassaoleviksiEU-hyväksyntätodistuksiksi.

25 AeronauticalRescueCo-ordinationCentre

18

2.5 Pelastustoimenorganisaatiotjatoimintavalmius

2.5.1 TurunlentoasemanlennonjohtojapelastuspalveluLennonjohdontehtävänäononnettomuus-taivaaratilanteessaetsintä-japelastustoimienkoordinointisekävastatalentoetsintätoiminnastasiihenasti,kunnesonnettomuuteenjoutu-nutilma-alusonpaikannettu.TehtäviinkuuluuonnettomuusilmoituksentekeminenFinavianpelastuspalvelulle,aluelennonjohdolle,hätäkeskuksellejamyösmahdollistenlisäonnetto-muuksienehkäiseminensekäpaikkatiedonvälittäminenpelastusorganisaatioille.Lento-on-nettomuusvaaraajalento-onnettomuuttavartenkäytetäänhälytysohje-lomaketta26.Tämänavullamääritellääntapahtumalento-onnettomuusvaaraksitailento-onnettomuudeksi.Lisäksiohjetoimiimuistilistana.KaikillaFinavianylläpitämillälentoasemillaonoltavailmailumääräystenmukainenriittäväpelastusvalmiusjatoimintakykyvastataonnettomuustilanteisiinlentoasemanvaatimustasonmukaisesti27.Lentoasemanpelastustoimintaluokanmäärittelyynvaikuttaasuurimmanlento-asemaayleensäkäyttävänsiviililentokoneenkokonaispituusjarungonleveys.LentoasemanpelastustoiminnanvalmiuttajohtaaLentoP3.Hänjohtaalentoasemanpelastus-yksiköitähätätilanteessajaharjoituksissa.LentoP3vastaapelastusvalmiudenylläpidostajatoimintavalmiudestatyövuoronsaaikana.Kokonaisvalmiudessaonoltavapelastustoiminta-luokastariippuenvähintäänkaksihenkilöä.Pelastusvalmiudessaolevanhenkilöstönvahvuusjapelastusyksiköidenlaatujamäärämääritetäänpelastustoimintaluokittainsuurimmankul-loinkinkentältäoperoivanilma-aluksenmukaan.

Taulukossalentoasemienpelastustoimintaluokatvähimmäismäärineen(Finaviakäsi-kirjaPETO2Toimintavalmiusv3.0)

Lentoasemanpelas-tustoimintaluokka

Pelastusauto-jenmäärä

Vähimmäis-vesimäärä

litroina

B-vaahto

Vähimmäis-vesimäärä

litroina

C-vaahto

Toimintavalmiudessaolevanpelastushenkilöstönminimi-

vahvuus

(LentoP3+miehistö)

3 1 1200 820 1+14 1 2400 1700 1+15 1 5400 3900 1+16 2 7900 5800 1+27 2 12100 8800 1+28 3 18200 12800 1+49 3 24300 17100 1+6

Turunlentoasemakuuluupelastustoimintaluokkaan7.Pelastuspalveluluokanmäärittämisenjapelastussuunnittelunlähtökohtanaonkäytettylentoasemalleoperoivansuurimmanlento-koneen(Boeing757)onnettomuutta.Onnettomuusonkuvattutapahtuvaksijokonousussatailaskussa.Mahdollisenasuurimpanapotilasmääränä(altistuneidenmääränä)pidetäänsitenkoneensuurintahenkilömäärää230.

26 EFTUATS-yksikönhälytysohje,LOV–LO–lomake.ANSFinland.27 Turunlentoasemanpelastuspalveluvelvoiteperustui3.12.2017kansainvälisestiChicagonyleissopimukseenja

kansallisestiilmailumääräykseenAGAM3-11.

19

Turunlentoasemallaonlentoasema-alueellatapahtuviailmaliikenneonnettomuuksiajavaa-ratilanteitavartenpelastuspalvelu,jonkaoperatiivisessavuorovahvuudessaonminimissään1+2henkilöäpäivisinjaöisin1+1.Pelastuspalvelunympärivuorokautinenlähtövahvuusonkaksipelastusyksikköäsijoitettunayhdellepaloasemallelentoasemankunnossapidonyhtey-teen.Yksiköissäonvettäyhteensä12700ljavaahtoa1240lsekälisäksisammutusjauhetta250kg.Yksiköilläonkolmenminuutintoimintavalmiusajanvaatimusjokaisenkiitotienpää-hänjakaikkiinkenttäalueenosiin.Ennaltatiedossaolevakovanlumisateentaimuidenhuono-jenkeliolosuhteidenvuoksilentoasemanonvarauduttavajärjestämäänlisääpelastushenki-löstöä28.TapahtumailtanaLentoP3olilisännythenkilöstöäkunnossapitoonjohtuenennuste-tuistasääolosuhteista.TapahtumahetkellätoinenlisähenkilöistäsiirtyiLentoP3:llekuljetta-jaksipelastusyksikköön.Pelastuspalveluunosallistuvattyöntekijättoimivattyönkuvauksensamukaisestimyöskunnossapidoneritehtävissä.Hehuolehtivatmuuanmuassakiitotienpuh-distuksestatalviaikaanjamuistakenttäalueenkunnossapidontehtävistäsekäturvatarkastuk-sista.

IlmailumääräystenmukaanTurunlentoasemavastaaniistäpelastustoimistajavalmiuksista,jotkaeivätpelastuslainmukaankuulualueellisenpelastustoimenvastuulle.LentoP3johtaapelastustoimintaalentoasemallatapahtuneessailmaliikenneonnettomuudessasiihensaakka,kunnesalueellinenpelastusviranomainenonsaanuttiedononnettomuudestajaottaajohto-vastuun.Lentoasemallatyöskentelevienhenkilöidentoimenpiteetonkuvattupelastussuun-nittelunpiiriinkuuluvissalentoasemanpelastussuunnitelmissa29.Määräväleinpidettävätpelastusharjoituksetovatosapelastussuunnitteluajasentestaamistakäytännössä.Pelastusharjoituksetjaetaankahteenerityyppiseenharjoitukseen.Näitämolem-pia,täysimittaisia-jaosaharjoituksia,onpidettävämääräajoin.Täysimittainenlento-onnetto-muusharjoituspidetäänkahdenvuodenväleinjasetoteutetaanyhdessäpelastus-jamuidenviranomaistenkanssa.Täysimittaisessaharjoituksessaharjoitellaankokolentoasemanpelas-tuspalvelunjaviranomaisyhteistyöntoimivuuttakokonaisuudessaan.Välivuosinajärjestetäänlentoasemanomiaosaharjoituksia,joissatodetaanmahdollisissatäysimittaisissaharjoituk-sissahavaitutpuutteetkorjatuksi.Turussaviimeisintäysimittainenharjoitus30onpidetty12.9.2017jaosaharjoitus4.11.2016.Näidenharjoitustenlisäksilentoasemallatoimivillemuilleorganisaatioilleonannettavariittävämäärämuutakoulutusta.

Lentoasemanpelastussuunnittelussaeiolehuomioitusuurienhenkilömääriensiirtämiseentarvittavankalustonennakkosuunnittelua.Nytmatkustajienkuljettamiseensaatiinkaupunki-liikenteenbusseja,muttaniidenmahdollisestakäyttämisestävastaavanlaisessatilanteessaeioltuennaltasovittuliikennöitsijänkanssa.TutkinnanaikanaselvitettiinkaikiltaFinavianhal-linnoimiltalentoasemiltaheidänomistuksessaantaikäytössäänolevatmatkustajiensiirtämi-seensoveltuvatlinja-autottaiedeltäkäsintehdytsuunnitelmatlinja-autojenkäytöstälähialu-eenliikennöitsijöidenkanssa.Selvityksenkohteenaoli21lentoasemaa,joistaneljälläoliomialinja-autoja,kahdellalentoasemallaolimuutenkäytettävissäänmatkustajiensiirtämiseenso-veltuvaakalustoa.Viidellätoistalentoasemallaeiollutomaakalustoa,eikämyöskäänetukä-teissuunnitteluakalustonkäytöstäliikennöitsijöidenkanssa.

28 Finaviapelastustoiminnanohje,Peto2toimintavalmius29 PETO8aPelastussuunnitelmailmaliikenneilmaliikennettävarten2016jaTurunpelastussuunnitelmailmaliikennettä

varten2017.LaadittuyhteistyössäVarsinais-Suomenpelastuslaitoksenkanssa.30 HarjoitusoliEU-asetuksen139/2014mukainen

20

2.5.2 Pelastuslaitosjaensihoito

Varsinais-Suomenpelastuslaitosvastaapelastuslain31perusteellapelastustoiminnanyleis-johtamisesta.TurunlentoasemallajasenlähialueellatapahtuvanilmaliikenneonnettomuudenjohtovastuukuuluupelastuslainmukaanVarsinais-Suomenpelastuslaitokselle.Pelastustoi-minnanyleinentasoonmääritettyalueellelaaditunpelastuslainvaatimanpalvelutasopäätök-senmukaan.Lisäksilentoasemallatapahtuvanilmaliikenneonnettomuudenvaraltaonkäy-tössäsuurenilmaliikenneonnettomuudentoimintaohje.Toimintaohjeenmukaantilanteenyleisjohtajanatoimiipelastusviranomainen,jokamääräätarvittavatresurssitsekäantaatar-vittavattoimintakäskyttilanteenmukaan.

Varsinais-SuomenpelastuslaitoksellaonvarauduttuTurunlentokentällätapahtuvanilmalii-kenteenonnettomuuttavartennormaalillavastesuunnitteluilla,VIRVE-viestiohjeella,osallis-tumallajokatoinenvuosijärjestettäviintäysimittaisiinpelastusharjoituksiinjalentoasemanpelastussuunnitelmienlaadintaanyhteistyössäFinaviankanssa.Lisäksipelastuslaitosonlaa-tinuterillisensuurenilmaliikenneonnettomuudentoimintaohjeen.Toimintaohjeenmukaantilanteenyleisjohtajanatoimiipelastusviranomainen,jokamääräätarvittavatresurssitsekäantaatarvittavattoimintakäskyttilanteenmukaan.Pelastuslaitoksenoperatiivisestajohtami-sestavastaaalueellatoimivatkolmepäivystävääpalomestarijapäivystäväpäällikkö.Varsi-nais-SuomenpelastuslaitoksenlentoasemaalähinnäolevaKärsämäenpaloasemaonnoinvii-denminuutinajomatkanpäässälentoasemastajaTurunpääpaloasemaltaonlentoasemallenoin15minuutinajomatka.Pelastuslaitossuorittaalisäksilentokentänkiinteistöihinvalvon-tasuunnitelmanmukaisiavalvontatehtäviä.Varsinais-SuomensairaanhoitopiirivastaakiireellisenensihoidonjärjestämisestäVarsi-nais-Suomenmaakunnanalueella.Terveydenhuoltolaki32velvoittaaerikoissairaanhoidonjär-jestämisestävastaavaasairaanhoitopiirinkuntayhtymäätekemäänpäätöksenalueensaensi-hoidonpalvelutasosta.Varsinais-Suomensairaanhoitopiirinoperatiivinentoimintatapahtu-mahetkelläperustuivoimassaolleeseen(2015–2017)ensihoidonpalvelutasopäätökseen.Varsinais-Suomensairaanhoitopiirijärjestääensihoitopalvelunalueellaanmonituottajamal-lillaeliosinomanatoimintanaan,osinyhteistoiminnassaalueenpelastustoimenkanssajasenlisäksiosinmyöshankkimallaostopalvelunapalveluamuiltapalveluntuottajilta.Ensihoitopalvelunoperatiivisentoiminnanperusteetonkuvattuoperatiivisessaensihoitopal-velunohjeessa,jotanoudattavatkaikkiVarsinais-Suomensairaanhoitopiirinensihoitopalve-luntoimijat.EnsihoitopalveluidenoperatiivistatoimintaaVarsinais-SuomenalueellajohtavatjavalvovatkaikissatilanteissaVarsinais-Suomensairaanhoitopiirinpäivystävätensihoidonneljäalueel-listakenttäjohtajaa33,sekäyksikenttäjohtajaTurussa.Turunkenttäjohtajavastaakokosai-raanhoitopiirinensihoidonkenttäjohdontoiminnasta.Ensihoidontilannekeskusvastaaensi-hoitopalvelunoperatiivisestatoiminnastajaylläpitääensihoitopalveluntilannekuvaakokoVarsinais-Suomensairaanhoitopiirinalueella.

Päivystävätkenttäjohtajat(L4)vastaavatomallakenttäjohtoalueellaanjohtamisestatilanne-paikallajavalvovatoperatiivistatoimintaasekäensihoidonpalvelutasopäätöksentoteutu-mista.OperatiivisentilanteenniinvaatiessaTurunkenttäjohtajavoisiirtääomanalueensa

31 379/201132 1326/201033 Salon,LoimaanjaUudenkaupunginensihoitoalue

21

valvontavastuuntoisenaluekenttäjohtajanalaisuuteen.Erikseensovittaessaaluekenttäjohta-jatsiirtävätvalvonnanensisijaisestiensihoidontilannekeskukselle.TässätapauksessaTurunkenttäjohtajasiirsiomanalueensavalvontavastuunSalonaluekenttäjohtajalle.

2.6 TallenteetTutkintaryhmäkäyttilentokoneenohjaamoäänitallentimen(CVR34)jalentoarvotallentimen(FDR35)tietoja.Lisäksikäytettiinhelpostisaatavillaolevaalentoarvotallennetta(QAR36).NäissätallenteissakäytettyaikaonUTC-aikaa.Tutkintaryhmäkäyttimyöshätäkeskuksenpu-helin-jaradiotallenteitasekälennonjohdonäänitallenteita.Kaikkitallentimetolivattoimineetnormaalistijatallenteidenlaatuolihyvä.CVR-tallennepurettiinSaksanlento-onnettomuus-tutkintaviranomaisen(BFU37)laboratoriossa.QAR-tallenteenmukaanilmastointiyksikkö1eliPack1-yksikönilmavirtausvaihtelimerkittä-västijolentoonlähdönaikanaverrattunaPack2-yksikköön.Pack1virtausloppuikokonaannoinkello16.34.(Kuva6).Samaanaikaanilmastointiyksikönahtimenulostulonilmanlämpö-tilaalkoikohotajaseolikorkeimmillaannoinkello16.36(Kuva7).Lentokorkeusolisuurim-millaan(noin30000ft)kunulostulonventtiilisulkeutuikello16.37.Lämpötilalaskinopeastijaolialhaisellatasolla16.38.Ulostulonventtiiliavautuiuudelleenkello16:41.SamallaPack1virtauspalautuiPack2:avastaavalletasolle.Lämpötilaalkoikohotauudelleenkello16.50.

KaavioperustuuilmastointiyksiköidenQAR-tallenteeseen.Harmaaaluekuvaaaikaa,jolloinlentokoneolimaassa.SininenviivakuvaaPack1:njaoranssiviivaPack2:nvirtausta(lb/min).Keltainenviivakuvaalentokorkeutta(ft).(Kuva:NordicRegionalAirlinesOy)

34 CockpitVoiceRecorder35 FlightDataRecorder36 QuickAccessRecorder37 BundesstellefürFlugunfalluntersuchung

22

KaavioperustuuilmastointiyksiköidenQAR-tallenteeseen.Harmaaaluekuvaaaikaa,jolloinlentokoneolimaassa.OranssiviivakuvaaPack1:njasininenPack2ahtimenulostulonil-manlämpötilaa(C°).Keltainenviivakuvaalentokorkeus(ft).(Kuva:NordicRegionalAirli-nesOy)

QAR-tallenteenmukaanmiehistönhappijärjestelmästätuliuseitavaroituksia,joistaensim-mäinentulikello16.34.42.Kymmenensekuntiatämänjälkeentuliensimmäinenvaroitusil-mastointiyksiköntoiminnasta.Ohjaajatsammuttivatilmastointiyksikön(Pack1)kello16.38.52.Ohjaajatkytkivätyksikönpäällekello16.41.58.Tämänjälkeenlaitteentoiminnastaeitullutvikailmoituksia(PACK1FAIL).LentokoneenSPDA:ssa38olevaAMSControllerhoitaailmastoinnintoimintaasekähappijärjes-telmänpaineenmittausta.Miehistönhappijärjestelmänanturioliviallinenjasevaihdettiintapahtumanjälkeen.

2.7 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjatLentoyhtiöntoimintakäsikirjaperustuuEU:nlentotoiminta-asetukseen39.Lennonaikanaoh-jaajatkäyttivätlentokoneenhätätoimenpidelistan(QRH)kohtaa,jossakäsitelläänilmastointi-japaineistusjärjestelmänhäiriötilannetta.

Ilmastointi-japaineistusjärjestelmänhäiriötilanteessa(PACK1(2)FAIL)lämpötilansäädinasetetaankello12-asentoon.Tämänjälkeenjärjestelmäkytketäänpoispäältäjaodotetaanyksiminuutti.Järjestelmäkytketäänuudelleenpäälle.Mikälihäiriöilmoituspoistuu,voidaanlämpötilansäätöäkäyttäänormaalisti.Joshäiriöilmoituseipoistu,järjestelmäkytketäänuu-delleenpoispäältä.Lentokorkeussaaollatällöinmaksimissaan9450metriä(lentopinta310).(Kuva8)

38 SPDA=SecondaryPowerDisributionAssembly,jokajakaajaohjaalentokoneentasavirrallatoimiviajärjestelmiä39 965/2012

23

NordicRegionalAirlinesQuickReferenceHandbook.OM-BRev.3.5/15.11.2017(Kuva:NordicRegionalAirlinesOy)

Evakuointiohje.NordicRegionalAirlinesQuickReferenceHandbook.OM-BRev.3.5/15.11.2017(Kuva:NordicRegionalAirlinesOy)

24

Hätätoimenpiteetmaassatehdäänsiten,ettäensimmäisenäkytketäänhätä-japysäköinti-jarru,laskusiivekevipuasetetaanalas-asentoon.Moottorintehovivutsäädetääntyhjäkäynti-asentoon.Senjälkeenmoottoritsammutetaan.Moottoreidentulipalonsammutuskahvatvede-täänjakäännetään,jolloinpolttoainevirtauskatkeaajamoottoreidenpalonsammutusaktivoi-tuu.Apuvoimalaitesammutetaanhätäpysäytyspainikkeella.Tämänjälkeenlentokoneenpai-neistuspoistetaan.Sittenlennonjohdolletiedotetaantapahtumastajamatkustajienevakuointialoitetaan.Lopuksilentokoneenakutkytketäänpoispäältä.(Kuva9)ANSFinlandinlennonjohtajienkäyttämässähälytysohjeessamääritelläännetilanteet,jolloinilmoitetaanhätäkeskuksellelento-onnettomuusvaarastatailento-onnettomuudesta.Tilan-teessajossailma-aluksessaonasetettutoisiotutkavastaajanhätätilannekoodi7700,ilmoite-taanlento-onnettomuudesta.Tässätapauksessakoodi7700jäiohjaajiltaasettamatta.STM:nterveystoimentehtävänkäsittelyhätäkeskuksessa-yleisohjeessailmaliikenneonnetto-muuksienohjeistustanoudatetaanhätäkeskuksissaensihoidonyksiköidenhälyttämisessä.Yleisohjepohjautuumyösilmaliikenteenosaltaliikenneonnettomuuksiin.

Tapahtuma-aikanaSuomenlentoasemillaolikäynnissäsiirtyminenkansallisenilmailumää-räyksenAGAM3-11noudattamisestaasetuksenEUN:o139/2014noudattamiseen.ToimintaTurunlentoasemalla3.12.2017olikäytännössävoimaanastuvanasetuksenmukaista.Asetustulivirallisestivoimaan7.12.2017.EU-asetuseimuuttanutTurunlentoasemanpelastustoi-mintaluokkaajasiihenliittyviävähimmäismääritteitä.

2.8 Muuttutkimukset

2.8.1 Savuhuppujen(PBE)suojapussienavausmekanismintarkasteluPBE:nsuojapussinavaamismekanismiatarkasteltiintoistokokein.Pussi,jotalähestymisenai-kanayritettiinavata,avautuitutkimuksessanoin250Nvoimalla.Puntarinmukaanvetoaolisitennoin25kg.Pussisaatiinaukisiten,ettärepäisykohdanlähelläolevaanmetalliseenholk-kiinlaitettiinkoukullinenpuntari.Puntarinavullapystyttiinavaamaanpussisuuremmallavoimallakuinkäsinavaamalla.Pussinavaaminenpelkästäänkäsinolisiolluterittäinvaikeaa.Samallaholkkirepeytyierikseenvahvistetustarepäisyosastairti.Toistokokeessakäytöstäpoistettujapussejaavattiinyhteensäviisikappaletta.Näidenpussienosanumero(119003-11)erosilennollakäytetystäpussista.Pussienrepäisykohtaolikuitenkinsamanlainenmolempienosanumeroidenpusseissa.Kahteensuojapussiintehtiinvapaaehtoi-senhuoltotiedotteenmukainenmuutostyö.Nämäpussitavautuivatsellaisellavoimalla,ettäsenvoisisaadaaukihätätilanteessa.Yksimuokkaamatonpussitarvitsiyli20kg:nvedonavau-tumiseen.Vaadittavavoimaoliniinsuuri,ettäkäsinavaaminenpienestärepäisykahvastaolisiolluterittäinvaikeaa.Toinenpussiavautuinormaalisti.Luultavastiavautumisenonnistumi-seenvaikuttaarepäisysuunta,jokavaihteleepehmeänpussinjohdosta.Tässärajoitetullaotannallatehdyssätoistokokeessapystyttiintoistamaanvakavassavaaratilanteessatapahtu-nutongelma.Tämänrajoitetuntoistokokeenperusteellahuoltotiedotteen40mukainenmuutostyönäyttäisipoistavanongelman.Näinpienelläotannallaasiaaeipystytätietenkäänaukottomastivarmis-tamaan.Hätätilanteessapussintulisiauetariittävänpienellävoimalla,ettäsensaaaukiepäer-gonomisessakinasennossa.Kutenaiemminontodettu,modifioimatontapussiaeipystyavaa-maanluotettavasti.

40 B/EAerospaceSB119003-35-012

25

Savuhupunsuojapussi(Kuva:OTKES).

2.8.2 TekninentutkintaTurussaOperaattorinedustajattekivätlentokoneelleteknistätutkintaa4.12.2017Onnettomuustut-kintakeskuksentutkijoidenvalvonnassa.Tutkinnanaikanavarmistui,ettälennonaikanaha-vaittusavujahajujohtuivatilmastointiyksikön(Pack1)jäähdytyskoneiston(ACM)rikkoutu-misesta.

2.8.3 IlmastointiyksiköntekninentutkintaACM-laiteoliHamiltonSundstrand(nykyäänUTCAerospaceSystems)-yhtiönvalmistama.Senosanumerooli100070-04jaseoliasennettulentokoneeseenvalmistuksenyhteydessä.Laitteenkäyntiaikaoli27176tuntiaja17945käynnistystä.Käyntiaikaolikorkeampikuinkeskimääräinenkäyntiaika,jollaACM-laiteontyypillisestijouduttuirrottamaanvikakorjaustavarten.

LentokoneenACM-laitteentekninentutkintatapahtui11.1.2018UTCAerospaceSystemsyh-tiönlaboratoriossaAlankomaissaOnnettomuustutkintakeskuksenedustajanvalvonnassa.Laitteenpurkamisenaikanahavaittiin,ettäsiinäoliuseitaerivaurioita.Teknisentutkinnanperustellalennonaikanahavaittusavujasavunhajujohtuivatjäähdytyspuhaltimen,ahtimenjamolempienturbiinienroottorien(T1jaT2)hankautumisestasisävaippaavasten.Hankau-tuminenaiheutuiliukulaakerien(journalbearing)rikkoutumisesta.Tutkinnanaikanaeipys-

26

tyttyvarmuudellamäärittämäänensimmäisenärikkoutunuttaliukulaakeria.Laitteenpuhalti-mensisävaipasta(fanshroud)löytyimyöskosteitakahvinpuruja.Kahvinpurutolivatluulta-vastiperäisinetukeittiönpesualtaaseenkaadetuistakahvinpuruista.LaboratoriossatutkittiinmyösACM-laitteentoimintaaohjaavanpiirikortin(processorcard)toimintajasentallettamattiedot.Piirikorttitoimitestauksenaikananormaalistieikäsilläol-luttestinperusteellavaikutustatapahtuneeseenlaitevaurioon.Tutkittuunlaitteeseentehtiinvauriokorjauksenyhteydessävalmistajanhuoltotiedotteidenmukaisetmuutostyötjasenosanumeroksituli100070-06.MuutostöidenaikanalaitteeseenvaihdettiinmuunmuassauudenmallinenturbiininT1turbiininpäätyakseli(turbineendshaft),T2johdesiivet(nozzlevanes)jasuuremmankuormituksenkestävätliukulaakerit.Muutostöidentarkoituksenaonparantaalaitteenluotettavuutta.

Vasemmallahankautuneetjäähdytyspuhaltimen(coolingfan)jaoikeallahankautuneetT2turbiininsiivet.T1turbiinissaolisamankaltaisetvauriot.(Kuvat:HamiltonSundstrandCSCMaastrichtBV/UTCAerospaceSystems)

Vaurioitunutliukulaakerienvaurioita(Kuvat:HamiltonSundstrandCSCMaastrichtBV/UTCAerospaceSystems)

27

2.8.4 Siivenhätäpoistumistienvalaistuksenjaputoamiskorkeudentarkastelu

Helsinki-Vantaanlentokentällätarkastettiinsiivenhätäpoistumistienvalaistusjaputoamis-korkeussiiveltä.Siivenhätäpoistumisreittikulkeesiiventyvessä.Siivenjättöreunastapudot-taudutaanmaahan.Hätäpoistumistieolihyvinvalaistumaahanasti.Laskusiivekkeenasentovaikuttaaputoamiskorkeuteen.Mikälilaskusiivekeontäysinalhaalla,putoamiskorkeusonnoin1,5metriä.Evakuoinninaikanalaskusiivekeoliylös-asennossa.Putoamiskorkeusolitäl-löinnoin2metriä.Laskusiivekkeenasennonmuuttaminentäysinalas-asentoonvienoin50sekuntia.Putoamiskorkeusonsuurempisiivenjohtoreunassajaetenkinlähempänäsiivenkärkeä.Osamatkustajistapoistuikoneestakäyttäensiivenhätäpoistumistietäjakävimyöslähempänäsiivenkärkeä,muttapalasiohjattunatakaisinlentokoneensisälle.

2.8.5 OhjaajientyökuormaIlma-aluksenmiehistöntyökuormaonhätä-jaepätavallisissatilanteissasuuri.Miehistöntu-leemuunmuassaarvioidatilanne,miettiävaihtoehtoisettoimenpiteetjatehdätoimenpitei-denvaatimatpäätökset.Edellämainituissatilanteissalennonjohtajatkysyvätmiehistöltähen-kilölukua,polttoainemäärääjatietojamukanaolevistamahdollisistavaarallisistaaineista.ICAO:nohjeistuksen41mukaannäitätietojakysytäänoperaattoriltataimiehistöltä.Näitätie-tojaselvitetäänpelastustoimintaavarten.

2.8.6 KyselymatkustajilleMatkustajillelähetettiinsähköinenkysely42.Kyselynavullatarkasteltiinevakuointia,matkata-varoidenmukaanottamista,savuhavaintojajapelastustoiminnansujuvuutta.Vastauksiatuliyhteensä38kappaletta.Matkustajialennollaoli100.Vasemmanpuoleistaetupoistumistietäpitkinpoistui49%vastanneista.Oikeanpuoleistaetu-poistumistietäkäyttiainoastaan5%vastanneista.Takapoistumisteitäpitkinvasemmaltajaoikealtakulkiyhtämonta(19%vasemmalta,19%oikealta).Savuahavaitsi86%vastan-neistamatkustajista.Monissavastauksissasavuahavaittiinnoin10–20minuuttialentoonläh-dönjälkeensekälaskeutumisenaikana.Sitäkuvailtiinsähköpalontaipalaneenkarvanha-juksi.Päällysvaatteitataimatkatavaroitaottilentokoneestamukaansa63%vastanneista.Kyselynperusteellamatkustamohenkilökuntakäskyttievakuoinninselkeällääänelläjatehokkaasti.Muutamamatkustajasatuttiitseäänliukumäenjälkeenpyllähtäessäänasfalttiin.Turvaohjeistuksiineikiinnittänythuomiota29%vastanneista.Lennonalussaesitettäväänturvallisuusdemonstraatioontutustui39%.Istuimentaskussasijaitsevaanturvaohjeeseentutustui11%vastanneista.Vastanneista21%seurasisekäturvademonstraatiotaettälukiturvaohjeen.

2.8.7 VakavavaaratilannematkalennonaikanaTanskassa3.12.2016MatkalennollaolleenATR-tyyppisenlentokoneenvasenmoottoririkkoutuijamatkustamoal-koitäyttyäsavusta.Matkustamomiehistöoliottanutesillesammuttimetjasavuhuput.Len-toemäntäeipystynytaukaisemaansavunhupunsuojapussia.Suojapussionsamantyyppinen,muttavanhempaamalliakuintässätutkintaselostuksessakuvatussavaaratilanteessajamyössenaukaiseminenvaatisuurtavoimaa.

41 ICAODOC4444kohta15.1.1.2e42 Liite1

28

2.8.8 SavunaiheuttamalentokoneenevakuointiMan-saarella1.8.2008Matkalennolla(Manchester-BelfastCity)olleenEMB-190-200LR-tyyppisenliikennelentoko-neenilmastointiyksikönACM-laiterikkoutuijamatkustamonsisääntulisavunhajuajamyössavua.Toinenilmastointiyksikköoliollutpoissakäytöstäkokolennonajan.KapteenipäättitilanteenvuoksilaskeutuaMan-saarelle,jossalentokoneevakuoitiinkäyttämälläliukumäkiäjasiipiuloskäytäviä.Teknisessätarkastuksessahavaittiin,ettämolempienilmastointiyksiköidenACM-laitteissaolisamavaurio.Turbiininroottorinsiipiäolirikkoutunutsiivenjuurestajaroottoriolihankautu-nutkiinnilaitteensisävaippaan.Tutkinnan43perusteellaannettiinkaksievakuointiinliittyvääturvallisuussuositusta.

43 AAIBBulletin:6/2010,EW/C2008/08/01

29

3 ANALYYSI

3.1 TapahtumananalysointiTapahtumananalysoinnissaonkäytettyOnnettomuustutkintakeskuksenedelleenkehittämääAccimap-menetelmää44.AnalyysitekstinjäsentelyperustuututkinnassalaadittuunAccimap-kaavioon.

Accimap-kaavio

3.1.1 LentoonlähtöLentoFIN4NRlähtiHelsinki-Vantaanlentoasemalta3.12.2017kello16.21.Ilmastointiyksikön(Pack1)virtausvaihtelipaljon,muttajärjestelmäeivaroittanuttästäohjaajia.Nousunaikanaohjaajattunsivatkorvissapaineenvaihtelua.Tällaisetpaineenvaihtelutlennonaikanaeivätoletavattomia.

44 VaaratilannekuvataanAccimap-kaavionalaosassatapahtumaketjuna.Tunnistetutpäätöksentekijätahotjamuuttoimin-

taaohjaavattasotmerkitäänvasempaanreunaan.Tapahtumaketjunosientarkastelueritasoillatehdäänalhaaltaylös-päin.Kaavionalaosassatarkastellaanyksittäistätutkittavanaolevaavaaratilannetta,jostaedetäänlaajoihinnäkökulmiinjamerkityksiinesimerkiksikansallisellataikansainvälisellätasolla.Rasmussen,J.&Svedung,I.(2000)ProactiveRiskManagementinaDynamicSociety.Karlstad,Sweden.SwedishRescueServicesAgency.

30

3.1.2 JärjestelmävaroituksetMiehistönhappijärjestelmäantoivaroituksianousunaikana.Paineistusjärjestelmäilmoittihäiriöstä16.38.Happijärjestelmänvaroituksetjohtuivatviallisestaanturista,jokavaihdettiintapahtumanjälkeen.

3.1.3 ACM-laitteenrikkoutuminenACM-laitteenrikkoutuminenjohtisavunjavesihöyrynmuodostumiseenlentokoneessa.Lait-teessaolivikaajolennonalustaalkaen.Todennäköisestijärjestelmänoireiluolialkanutedel-lisensammutuksentaikäynnistyksenyhteydessä.Laakerinrikkouduttuakiinnileikkaantumi-nenoliaiheuttanutsavua.Matkustamohenkilökunnallatodettulievähiilimonoksidipitoisuusoliluultavastiyhteydessämahdolliseensavuun.Lisäksikuumanvuodatusilmanvirtaaminenjailmankierronhäiriintyminenoliaiheuttanutvesihöyrynmuodostumistalentokoneensi-sälle.

3.1.4 HätätoimenpiteetjalaskeutuminenLennonjohtajapyysiolemassaolevanohjeistuksenmukaanohjaajiltatietojapolttoainemää-rästäjahenkilömäärästä.Tässätapauksessalennonjohtajapyysitietojaantamallamiehistölleaikaavastata.Näidentietojenkysyminenkuitenkinlisäämiehistöntyökuormaa.ICAO:noh-jeistuksenmukaanlennonjohdontuleepyytäätietojaoperaattoriltataimiehistöltä.Mahdolli-suuksienmukaannämätiedotonhyväkysyäoperaattorilta.Saatuaantiedonsavunmuodostuksestamatkustamossa,ohjaajateivättehneetQRH:nSMOKE/FIRE/FUMES–hätätoimenpidelistanmukaisiatoimenpiteitä.Tämänseurauksenamyöshä-tätilannekoodi7700jäiasettamatta.OhjaajattekivätPACK1FAIL-tarkastuslistanmukaisettoimenpiteetoikeinjakytkivätPack1:ntakaisinpäälleohjeistuksenmukaisesti.Nämätoimenpiteettehtiinhätätilanjulistamisenjälkeensilloin,kunohjaajatsaivatilmoituksenjärjestelmänvikaantumisesta.PACK1FAIL-ilmoitustaeienäätullutloppulennonaikana,vaikkalaiteolirikkoutunut.PACK1FAIL-tarkastuslistanmukainentoimintaeiauttanutongelmantunnistamisessa.Ohjei-denmukainenPACK1:npäällekytkeminenlisäsimahdollistasavunmuodostustajanäkyväävesihöyryämatkustamossa.Lisääntyneestäsavunmuodostuksestajohtuenkapteenipäättievakuoidalentokoneen.Matkustamohenkilökunnanjäseneisaanutsavunhupunsuojapussiaaukivaaratilanteenai-kana,koskapussinavaaminenvaatikoeavaamisenperusteellanoin25kgvoiman.Suojapus-seihineiolluttehtyvalmistajanvapaaehtoisenhuoltotiedotteenmukaistamuutostyötä,jokahelpottaapussinavaamista.

3.1.5 LentokoneenevakuointiPerämiesaloittilaskeutumisenjälkeisettoimenpiteetjolaskukiidonaikana,jolloinlaskusii-vekkeettulivatylös-asentoon.Matkustamonesimiesilmoittikapteenillerullauksenaikana,ettäsavunmääräolilisääntynyt.Kapteenipäättievakuoidalentokoneenyhdystiellä.OhjaajattekivätGROUNDEMERGENCY-tarkastuslistanmukaisettoimenpiteet.Laskusiivekkeetjäivätkuitenkinylös-asentoon,koskaniidenliikkuminenalas-asentoonkestäänoin50sekuntia.Joslaskeutumisenjälkeisettoimenpiteetolisialoitettusenjälkeen,kunlentokoneolisaavutta-nutrullausnopeudenjapoistunutkiitotieltä,laskusiivekkeetolisivatolleetedelleenalas-asen-nossa.Alas-asennossaolevatlaskusiivekkeethelpottavathätäpoistumistasiiveltä.

31

Evakuoinninaikanaosamatkustajistapyrkiottamaanmatkatavaroitamukaansa,vastoineva-kuointiohjettajamatkustamohenkilökunnanantamiaohjeita.Vastaavaamatkustajienkäyt-täytymistäonhavaittuuseissatapauksissakansainvälisesti.Kaikkimatkustajateivätkiinnitäriittävästihuomiotaturvallisuusohjeisiinjaevakuointireitteihin.

Osasiipienhätäpoistumisteitäkäyttäneistähenkilöistäkävelilähellesiivenkärkeä,vastoinevakuointiohjetta,jossakuvataanpoistuminenläheltälentokoneenrunkoa.Hätäpoistumis-reittionvalaistulentokoneenulkopuoleltajalisäksisiiveltämaahantarkoitettupoistumis-reittionvalaistumaahanasti.Pelkkäreitinvalaistuseitietenkäänoleyhtäyksiselitteinenver-rattunahätäliukumäkeen.Siivenkärjenläheltämaahanpudottautumisessaloukkaantumisenriskikasvaa,koskaputoamismatkaonpitempikuinsiiventyvessä,ylikaksimetriä.Koskako-neensisälläeiollutvaaraa,pelastushenkilöstöneuvoimatkustajiapalaamaantakaisinmat-kustamoonjapoistumaanhätäliukumäkienkautta.Evakuointikestivaadittuakauemminedellämainituistasyistäjohtuen.

3.2 PelastustoimienanalysointiHälytysjapelastustoimintaLentokoneenongelmistasaatiinriittävänajoissaennakkotietoa,jokanopeuttihälyttämistäjapelastustoiminnankäynnistymistäsekälentoasemanpelastuspalvelussa,ettäVarsinais-Suo-menpelastuslaitoksessa.Lentoasemanpelastuspalvelunyksikötjayksipelastuslaitoksenyk-sikköolivatvalmiinalentokentänalueellajoennenlentokoneenlaskeutumistajaneseurasi-vatrullaavaakonettakiitotiellä.Neolisivatpystyneetnopeaansammutus-japelastustoimin-taan,jospaloolisiollutvakavampikoneensisällä.Lisäksiennenlentokoneenlaskeutumistasaatuennakkotietolentokoneenongelmistajahälyttäminenmahdollistisen,ettäsisääntulo-kohtaansaapuinopeastilisääpelastusyksiköitälentokoneenlaskeutumisenjälkeen.Kapteeninilmoitettuapalostajasavustalentokoneessa,lennonjohtajateki”lento-onnetto-muusvaara”-ilmoituksensekälentoasemanpelastuspalveluunettähätäkeskukseen.Pelastus-yksiköidenhälytysvasteoliriittävä.Kenttäjohtajakäynnistiensihoidonyksiköidenhälyttämi-senjasairaalanvalmiudennostamisenhätäkeskukseenantamillaankäskyillä.Yksiköidenetu-painotteisenhälyttämisenvuoksiensihoidonkenttäjohtajajaensihoidonyksiköitäsaapuilen-toasemallejuurilentokoneenlaskeutumisenjälkeen.

Tulipalotaisenepäilyonyksivakavimpiaonnettomuustyyppejälentokoneessa.Tulipalonmahdollisuudestalentokoneessakertoisavunhajunlisäksimyösnäkyväsavu.Lähtötietojenperusteellatilannettaolisivoinutkäsitellähälytysasteenalento-onnettomuus,vaikkalento-koneolivielälentokykyinenjasepystyilaskeutumaanlentokentälle.Runsaampisavunmuo-dostusmahdollisinekorkeinehiilimonoksidipitoisuuksineenaiheuttaailmeisenvaaranmat-kustajille.Lennonjohtopalvelunhälytysohjeenmukaantulipalolentokoneessamääritelläänlento-onnet-tomuusvaaraksi,elleivätohjaajatasetahätätilannekoodia7700.TällöinhätäkeskuseiVarsi-nais-Suomenalueellakohotasairaaloidenvalmiutta.STM:nterveystoimentehtävänkäsittelyhätäkeskuksessa-yleisohjeenpohjautuminenliiken-neonnettomuuksiinaiheuttaaepätäsmällisyyttälento-onnettomuuksienkäsittelynosalta.Pelastustoiminnanpainopisteolievakuoinninjälkeenmatkustajiensiirtämisessälämpimään,koskasääolikoleajaosallamatkustajistaolivainkevytvaatetus.Huolimattaajoneuvojenva-loista,lentokoneenympäristöolimelkopimeää,jotenkokoontumispaikanosoittamisessaolivaikeuksia.

32

Lentoasemanpelastussuunnitelmassa45matkustajienkuljettaminenjasijoitustehdäänheidänluokittelunsamukaisesti.Matkustajatluokitellaanvärienkauttaneljääneriluokkaan;eilouk-kaantuneet-vihreä,lievästiloukkaantuneet-keltainen,vakavastiloukkaantuneet-punainenjamenehtyneet-musta.Kävelevätmatkustajat(vihreä)pyritäänsuunnitelmanmukaansiirtä-määnterminaaliinjalievästiloukkaantuneet(keltainen)kunnossapidontiloihin.Tilanteenal-kuvaiheessaevakuointipaikaksiolisuunniteltukunnossapidontiloja.Lentokoneenevakuoin-ninjälkeenjanoudattaenlentoasemanpelastussuunnitelmaaLentoP3jaItäP3päättivät,ettämatkustajatsiirretäänmahdollisimmannopeastiterminaaliinkäyttäenapunapelastusajo-neuvojajakaupunkiliikenteenbusseja.TämänpäätöksenmyöspelastustoimintaajohtanutpäivystäväpäällikkövahvistiajomatkansaaikanajahänmääräsimyösItäP3vastaamaankai-kistaevakuointijärjestelyistä.Ensihoidonkenttäjohtajaohjeistiomatyksikkönsätämänpää-töksenmukaisestisiirtymäänterminaaliin.Hiemanmyöhemminpelastustoiminnanjohtajatoiminutpäivystäväpäällikkömäärittelieva-kuointipaikaksikuitenkinkunnossapidontilat,jokapelastussuunnitelmanmukaisestioliva-rattulievästiloukkaantuneille(keltaisille)matkustajille.Tämämuutosaiheuttimyöhem-mässävaiheessaosinepäselvyyttämatkustajiensiirtämisessäkokoontumispaikalle.Matkus-tajiakuljettanutbussiolijolähelläterminaalia,kunsesaatiinkääntymääntakaisinkohtikun-nossapidontiloja.Pelastustoiminnanaikanaolihavaittavissatulkintaerojamatkustajienluo-kittelussa.Pelastustoiminnanjohtajanpäätöskäyttääkunnossapidontilojaevakuointipaik-kanaperustuiosinmyössiihen,ettähäneihalunnutpäästäämatkustajiaterminaaliin.Sieltäosamatkustajistaolisivoinutpoistuailmanettälentokoneessaolleidenkokonaismäärääolisitarkastisaatulaskettuajaettäheitäeiolisisaatutarkastettuaensihoidontoimesta.Kokonais-määräolitärkeäsaadavarmistettua,jottavoitaisiinollavarmojasiitä,etteikukaanollutjää-nytlentokentänalueelle.Vastamatkustajienjahenkilökunnankokonaismääräntäsmättyä,lentotoimintakentällävoitiinavatauudelleen.Lisäksipelastustoiminnanjohtajahalusitavatakaikkiosallisetjainformoidayhdessämuidenlentokentäntoimijoidenkanssamatkustajienjatkokäsittelystä.

Lentokoneenpysähdyttyäjaevakuoinninalkaessapelastushenkilöstöhavaitsi,etteitilanneollutvakavalentokoneensisällä.Savuolihälvennytjohtuenavatuistalentokoneenovistajasavuatailiekkejäeinäkynyt.Osamatkustajistaolisiirtynytsiipienpäällepoistuessaansinnehätäpoistumisteidenkautta.Pelastushenkilöstöohjasimatkustajattakaisinsisällejapyysiheitäpoistumaanlentokoneestaturvallisempiahätäliukumäkiäpitkin.Pelastushenkilöstöavustipoistuviamatkustajialiukumäkienalapäissäjaheohjasivatmatkustajiakokoontumis-paikaksimääritetyllealueelle.Kokoontumispaikkaapyrkivalvomaanyksipelastusyksikkö.Matkustajistaeisaatulaskettuatarkkaamäärääkokoontumispaikalla,jotensepäätettiintehdämatkustajienevakuointipaikallekunnossapidontiloihinsiirtämisenyhteydessä.Turunlentoasemallaeioleerikseensuunniteltusuurtenkävelevienmatkustajamäärienkul-jettamista.Paikallisliikenteenbussitmäärättiinosallistumaanmatkustajienevakuointiinpe-lastuslain46perusteella,jokaantaamahdollisuudenpelastustoiminnanjohtajalleottaakäyt-töönsäpelastustoiminnassatarvittavaakalustoa.Toteutetustapaikallisbussienkäyttöönotta-misestamahdollisessaevakuointitilanteessalentoasemanalueella,eioltuetukäteensovittuliikennöitsijänkanssa.

45 PETO8aPelastussuunnitelmailmaliikenne,tilankäyttösuunnitelma46 379/201136§

33

3.3 ViranomaistentoiminnananalysointiTutkinnanperusteellaviranomaistentoimintaeivaikuttanuttapahtumansyntyyntaimerkit-tävästiseurauksiin.Tästäsyystäviranomaistentoimintaaeianalysoidatarkemmin.

34

4 JOHTOPÄÄTÖKSETJohtopäätöksetsisältävätonnettomuudentaivaaratilanteensyyt.Syyllätarkoitetaanerilaisiatapahtumantaustallaoleviatekijöitäjasiihenvaikuttaviavälittömiäjavälillisiäseikkoja.

1. ACM-laitteenjäähdytyspuhaltimen,ahtimenjamolempienturbiinienroottorithankautui-vatsisävaippaavasten.Tämäjohtuiliukulaakerienrikkoutumisesta

Johtopäätös:ACM-laitteenrikkoutuminenaiheuttitässätapauksessasavunmuo-dostumista.

2. Matkustamohenkilökunnanjäsenilmoittiohjaajillesavunmuodostuksestajamahdolli-sestatulipalosta.Savunhajuhavaittiinmyösohjaamossa.Järjestelmävaroittilaitteenrik-koutumisestavastasavunmuodostumisenjälkeen.Lentokoneessahavaittiinmyöspai-neenvaihtelua.Lisäksimiehistönhappijärjestelmästätulivikailmoituksiasekäpaineistus-järjestelmäilmoittiautomaattitoiminnanhäiriöstä.

Johtopäätös:Lennollaolevassailma-aluksessasavunmuodostusjamahdollinentulipaloovaterittäinvakaviavaaratilanteita.Tällaisissatilanteissaonlaskeudut-tavalähimmällesopivallelentokentälle.Yhtäaikaisetvikailmoituksetlisäsivätoh-jaajientyökuormaa.

3. Matkustamohenkilökunnanjäseneisaanutsavunhupunsuojapussiaaukivaaratilanteenaikana,koskapussinavaaminenvaatitestinmukaannoin25kgvoiman.Suojapusseihineiolluttehtyvalmistajanvapaaehtoisenhuoltotiedotteenmukaistamuutostyötä,jokahel-pottaapussinavaamista.

Johtopäätös:Muutostyöonvapaaehtoinen,muttasentekemättäjättäminensaat-taaestäähätätilanteessasavunhupunkäyttämisen.Miehistönonsaatavasavu-huppuvaivattomastijanopeastikäyttöönsä,koskaseontoimintakyvynkannaltaratkaisevantärkeäsuojavarustesavu-japalotilanteissa.

4. Matkustajiensiirtäminenlentoasemankenttäalueeltaevakuointipaikkaantapahtuikah-dellapaikallisliikenteenlinja-autolla.Nämäotettiinkäyttöönpaloesimiehenoivalluksesta.Linja-autotmäärättiinkäyttöönpelastuslainperusteella.

Johtopäätös:Linja-autojenkäyttöäeioltuennaltasuunniteltuTurunlentoase-malla,kuteneisuurimmaksiosaksimuillakaanFinavianhallinnoimillalentoase-millaeripuolillaSuomea.Tietyissäsääolosuhteissamatkustajienviipeetönevaku-ointionnettomuuspaikaltaonerityisentärkeää.

5. Kapteenijulistihätätilanjailmoittitulipalostalentokoneessa.Aluelennonjohtovälittitä-mäntiedonTurunlennonjohtoon,jokailmoittihätäkeskukseenlento-onnettomuusvaa-rasta.

Johtopäätös:Lennonjohtopalvelunhälytysohjeenmukaantulipalojatulipalonvaaralentokoneessamääritelläänlento-onnettomuusvaaraksi.EsimerkiksiVarsi-nais-Suomenalueellalento-onnettomuusvaaranilmoituksestahätäkeskuseiohjeenmukaankohotasairaaloidenvalmiutta.

6. Laskusiivekkeetvalittiinjolaskukiidonaikanaylös-asentoon.Johtopäätös:Laskusiivekkeetovatsuuremmallatodennäköisyydelläalas-asen-nossaevakuointitilanteessa,mikälilaskeutumisenjälkeisettoimenpiteetaloitetaanvasta,kunonsaavutetturullausnopeus.Tällöinsiivenhätäpoistumisteidenpu-toamiskorkeusonnoinpuolimetriämatalampi.

35

5 TURVALLISUUSSUOSITUKSET

5.1 PBE:nsuojapussinavaaminenMatkustamohenkilökunnanjäseneipystynytavaamaansavuhupun(PBE)suojapussia,koskapussinavaaminenvaatisuurtavoimaa.Myösmuissavaaratilanteissasuojapussinavaaminenonaiheuttanutongelmia.Tämäjohtuusiitä,ettäsuojapussineiainalähdeavatessarepeä-määnoikein.Vapaaehtoinenmuokkaus,jossamuutetaanrepäisykohtaa,vähentääongelmaa.Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että

Vaikeudetsuojapussinavaamisenkanssavoivatvaarantaamiehistönjäsenenhengenjater-veyden.

5.2 KuljetusonnettomuustilanteessalentokenttäalueellaMatkustajiensiirtäminenlentoasemankenttäalueeltaevakuointipaikkaantapahtuipaikallis-liikenteenlinja-autoilla,jotkaotettiinkäyttöönpelastuslainperusteellalentoasemalta.Tätätoimintatapaaeioltusuunniteltutaiharjoiteltuetukäteen.Erilentoasemillamatkustajienkul-jettamiseenkäytettävämahdollinenkalustovaihtelee.Tietyissäsääolosuhteissamatkustajienviipeetönevakuointionnettomuuspaikaltaonerityisentärkeää.

Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että

5.3 Yhteistoimintailmailunvaara-jaonnettomuustilanteissaTurunlennonjohtoilmoittihätäkeskukseenlennonjohtopalvelunhälytysohjeenmukaisestilento-onnettomuusvaarasta.Ilmoituksenperusteellahätäkeskushälyttiilmaliikenne-onnettomuusvaarailmoituksenmukaisetVarsinais-Suomenpelastuslaitoksenjasairaanhoitopiirinyksikkövasteet.Lennonjohtopalvelunhälytysohjeenjahätäkeskuksenkäyttämienohjeistusteneroavaisuudetjatulkinnataiheuttavatepäselvyyttäpelastustoimintaanosallistuvienyhteistoiminnassa.Lennonjohtopalvelunhälytysohjeensisältötulisihuomioidanykyistäparemminpelastusviranomaisenhätäkeskukselleantamissaohjeissa.Lennonjohtajantekemäilmoituslento-onnettomuusvaarastatai-onnettomuudestaonmerkityksellinenhätäkeskus-päivystäjälle.Ilmoitusvaikuttaasiihen,minkäohjeistuksenmukaanpäivystäjätoimii.

Yhdysvaltainilmailuviranomainen(FAA)tekeelentokelpoisuusmääräyksenliittyenB/EAerospaceInc.-yhtiönvalmistamienosanumerolla119003varustettujensuojapussienavaamisenhelpottamiseksitehtäväänmuutostyöhön.[2018-S51]

Liikenteenturvallisuusvirastovarmistaa,ettälentoasemaoperaattoreidenpelastussuun-nitelmissaonhuomioitumahdollinenmatkustajiensiirtäminenlentoasema-alueellahäi-riötilanteissa.[2018-S52]

36

Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että

5.4 Lennonjohdonhälytysohjeenonnettomuus-javaaratilannemäärityksetAirNavigationServicesFinlandOy:nhälytysohjeessahätätilannekoodi7700määritelläänlento-onnettomuudeksi.Tässätapauksessaradiollajulistettuhätätilanneeiaiheuttanutsamaaluokitustavaantilannemääriteltiinlento-onnettomuusvaaraksi.Tämänseurauksenahätäkes-kukselleilmoitettiinlievempihälytysaste.Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että

5.5 ToteutetuttoimenpiteetFinnairOyjjaNordicRegionalAirlinesOy-yhtiöidenkaikkiinPBE-suojapusseihintehtiinta-pahtumanjälkeenvapaaehtoisenhuolto-ohjeenmukainenmuutostyö.

Helsingissä28.11.2018

IsmoAaltonen KalleBrusi HannuHalonen

HeikkiHarri Tii-MariaSiitonen

sisäministeriövarmistaayhteistyössäsosiaali-jaterveysministeriön,AirNavigationServi-cesFinlandOy:njaHätäkeskuslaitoksenkanssaorganisaatioidenohjeidenyhtenäisyydenliittyenilmaliikenneonnettomuus-jailmaliikenneonnettomuusvaaratilanteisiin.Samallatuleearvioidaohjeidenmahdollisetmuutostarpeetliittyenerityisestihälytyksensisältöön,hälytysvasteeseenjaorganisaatioidenkeskinäiseentiedonvälitykseen.[2018-S53]

AirNavigationServicesFinlandOytäsmentäälennonjohtopalvelunhälytysohjeitalento-on-nettomuusvaaransekälento-onnettomuudenmääritystenosaltasiten,ettähätätilannekoo-dillajaradiollajulistetullahätätilanteellaonsamaluokitus.[2018-S54]

37

LÄHDELUETTELOKirjallisetlähteetAAIBBulletin:6/2010,EW/C2008/08/01ANSFinlandAIPANSFinland,Hälytyspalveluohje(HPO)jamuutkäsikirjatANSFinland,Lennonjohtajankäsikirja(LJKK),versio3.2,voimassaalkaen12.10.2017liitteineenB/EAerospaceSB-119003-35-012FinaviaOyj,TurunlentoasemanpelastussuunnitelmailmaliikennettävartenjamuutkäsikirjatEMBRAER190AircraftMaintenanceManual.AirConditioning21-001-00.Revision27–SEP22/17EMBRAER190IllustratedPartsCatalogueEMBRAERinhuoltotiedotteetEMBRAERFlightOperationsLetterFOLN°:170-036/14Havarikommissionen,FinalReport,Seriousincident3-12-2016involvingATR72202OY-LHARasmussen,J.&Svedung,I.(2000)ProactiveRiskManagementinaDynamicSociety.Karlstad,Sweden:SwedishRescueServicesAgency.Varsinais-SuomenPelastuslaitos,ToimintaohjeP2P3,Turunlentoasemallatapahtumansuurenilma-liikenneonnettomuudentoimintaohje

Tutkinta-aineisto1) Tapahtumailmoitukset(ANSFinland,NordicRegionalAirlinesOy,OTKESpäivystäjä,TrafiVOP)2) Ensihoidontehtävälokijatilannepäiväkirja3) Prontohälytys-jaonnettomuusseloste4) FinaviaTurunlentoasemantekemäselvityspelastustoimista5) Tutkinnanaikanaotetutvalokuvat(FinaviaOyj,NordicRegionalAirlines,Otkes,UTCAerospace

Systems)6) Säätiedot7) Tutkinnanaikanatehdytkuulemiset8) Matkustajilletehtykysely9) Ilma-aluksen(OH-LKE)CVR,FDRjaQAR-tallenteet10) ANSFinlandEFTUTWRlennonjohdontallenteet11) Hätäkeskuslaitoksentallenteet12) Varsinais-Suomenpelastuslaitoksentallenteet13) UTCAerospaceSystemsTeardownReport,SalesOrder5762905

38

YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTATutkintaselostusluonnosonollutlausunnollaLiikenteenturvallisuusvirastolla,Hätäkeskuslai-toksella,,Poliisihallituksella,Turunsosiaalipäivystyksellä,TYKSensihoidollaVantaansosi-aali-jakriisipäivystyksellä,Varsinais-Suomenpelastuslaitoksella,FinaviaOyj:llä,ANSFinlan-dilla,BrasilianjaSaksanlento-onnettomuustutkintaviranomaisilla,Euroopanlentoturvalli-suusvirastolla,Yhdysvaltainturvallisuustutkintaviranomaisella,Yhdysvaltainilmailuviran-omaisella,FinnairOyj:llä,NordicRegionalAirlinesOy:llä,lentokoneenvalmistajallaEm-braerilla,UTCAerospaceSystems-yhtiölläsekälennonmiehistöllä.Yksityishenkilöidenanta-mialausuntojaeiturvallisuustutkintalainmukaisestijulkaista.Liikenteenturvallisuusvirastokiinnittilausunnossaanhuomiota,ettäselostuksessaolikäsi-teltyvainyhdenyrityksenturvallisuusjohtamisjärjestelmää.Turvallisuussuosituksesta5.2virastototeaa,ettälentoasemiakoskevassaEU-asetuksessa139/2014lentoasemanpitäjälleeioleasetettuvelvoitteitajärjestäämatkustajienkuljetustatapahtumapaikaltalentoasemanpelastussuunnitelmantilankäyttösuunnitelmassaesitettyihinkohteisiin.Virastokatsoo,ettämatkustajienkuljetukseentarvittavankalustonvaraamisessajakäyttöönotossapelastusviranomaisenvaltuudet,muidentoimintaatukevienviranomaistenapusekäolemassaolevattoimintamallitovatparempitapavarmistaariittävätjaajoissaolevatkulje-tusresurssitonnettomuustilanteessa.Pelastusorganisaatioonkuulumattomantoimijanvel-voittaminenetukäteenvarautumaanonnettomuustilanteeseenolisisopimusmenettelyinvai-keaa.ANSFinlandOytoteaalausunnossaan,ettälennonjohdossaeiolluttapahtumahetkelläepä-selvyyttätehtävästähälytysasteesta.Hälytysohjeensisältämälento-onnettomuusvaaraaku-vaavakohtatulipalonvaarastasisältäämyöstodellisentulipalonilma-aluksessa.Yhtiötoteaalisäksi,ettälennonjohdonvastuurajoittuuhälytyksentekemisiin.Silläeioletoimivaltaapäät-tääonnettomuusvaarantaionnettomuudenaiheuttamastavasteesta,vaanhätäkeskuspäättääsiitä.FinaviaOyj:nlausunnonmukaanmääräykseteivätedellytälentoasemanpitäjääsuunnittele-maanjaohjeistamaanmatkustajienkuljetusta.Tilannettajohtavallaviranomaisellaontoimin-tamallijatoimivaltaottaakäyttööntilanteessatarvittavakalusto.Hätäkeskuslaitosesittää,ettäilmaliikenneonnettomuuksiajailmaliikennevaaratilanteitakoskevatohjeistuksettuleetarkistaaerityisestiensihoitotehtävienosaltajaviittaatässämyöstutkintaselostuksestaL2017-05annettuunlausuntoon.

Lausunnossatuodaanesilletarvelennonjohtajienhälytysohjeenhuomioimisestanykyistäpa-remminpelastusviranomaistenantamissaohjeissa.Hätäkeskuslaitospitääerityisenmerkityk-sellisenälennonjohtajantekemääarviotasiitä,onkokyseessäilmaliikenneonnettomuustaiilmaliikenneonnettomuusvaara.Lausunnonmukaanmyöstiedonvälitystälennonjohdonjahä-täkeskuksenvälillätuleeselkeyttäätilanteessajossaLENTOP3ottaajohtovastuun.

UusihätäkeskustietojärjestelmäERICAtuleemuuttamaannykyistäsalilogistiikkaajatehosta-maanhälytystentekemistä.Hätäkeskuslaitoskatsoo,ettäTurunhätäkeskuksentoimintaonollutvallitsevissaolosuhteissaohjeistuksenmukaista.

NordicRegionalAirlinesOyesittilausuntoaikanamuutamialentokoneenjärjestelmiäkos-keviatäsmennyksiätutkintaselostukseen.Yhtiötoteaalisäksi,ettäsenprosessitjaturvalli-suusjohtaminenonkuvattuyhtiönkäsikirjoissa.

39

TYKSensihoitoesittitutkintaselostukseentäsmennyksiäensihoitoyksiköidenasemapaikkoi-hinjatarkennuksenhätäkeskuksestakoskevaanensihoidonohjeeseenoikeanhälytysvasteenhälyttämisestä.Europanlentoturvallisuusvirasto(EASA)esittimuutamiatäsmennyksiäpelastusvalmiuttakoskeviinkohtiinliittyentapahtuma-aikanavoimassaolleisiinmääräyksiin.Brasilianlento-onnettomuustutkintaviranomaisella(CENIPA),Embraer-yhtiöllä,FinnairOyj:llä,Saksanlento-onnettomuustutkintaviranomaisella(BFU)Turunsosiaalipäivystyksellä,UTCAerospaceSystems-yhtiöllä,Vantaansosiaali-jakriisipäivystyksellä,Varsinais-Suomenpelastuslaitoksella,Yhdysvaltainilmailuviranomaisella(FAA)jaYhdysvaltainturvallisuustut-kintaviranomaisella(NTSB)eiollutlausuttavaatutkintaselostukseen.

40