Impacto de las cocinas mejoradas de combustión de biomasa en la salud de niños de áreas de escasos recursos. Revisión Sistemática

Por Anibal Velásquez* 1 y Renzo Zavala*

Resumen El uso de los combustibles de biomasa es una fuente importante de contaminación del aire dentro de los hogares pobres de países en desarrollo y es un factor de riesgo de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y de muertes de niños. El uso de combustibles más limpios es caro para las familias pobres y no puede ser una opción para muchos de ellos. Por lo tanto la ventilación de las viviendas y mejorar la calidad de las cocinas son intervenciones viables. Con el fin de conocer cuál es el impacto del uso de cocinas mejoradas en la salud de la niñez por la reducción de la contaminación dentro del hogar, se ha realizado una revisión sistemática de la mejor evidencia. La revisión respondió a la pregunta: ¿Cual es el impacto del uso de cocinas mejoradas en la salud de niños menores de 5 años de áreas de escasos recursos? La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline y Cochrane Library que fueron indizados al 05 de noviembre del año 2010. En Medline se encontró 227 referencias, cuyos títulos y resúmenes fueron revisados. Se incluyeron los artículos que cumplían con los criterios de selección. Se seleccionaron 10 investigaciones para la revisión del texto completo. Se seleccionaron 3 investigaciones, incluye una revisión sistemática sobre el efecto de la contaminación dentro del hogar por combustión de biomasa en las infecciones respiratorias agudas basales de niños y otras dos investigaciones que midieron el efecto de las cocinas mejoradas en las infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años. La revisión no encontró suficiente evidencia sobre el impacto de las cocinas mejoradas en la salud infantil, en cambio si se ha encontrado revisiones e importantes estudios que miden el efecto de la contaminación del aire dentro del domicilio en las infecciones respiratorias agudas debido a la combustión de biomasa. Se puede concluir que la contaminación del aire dentro del hogar es una causa importante de morbilidad y mortalidad, y los más grandes impactos en la salud ocurren en las poblaciones más pobres y vulnerables. Las cocinas mejoradas tienen el potencial de reducir sustancialmente las exposiciones al humo; sin embargo, pocos estudios han evaluado cuantitativamente la reducción de la exposición y menos estudios han evaluado su efecto en la salud. Las cocinas mejoradas reducen la contaminación del aire dentro del hogar aunque no se logra reducir en los niveles internacionales de calidad del aire. Dos investigaciones encontraron impacto de las cocinas mejoradas en reducir las infecciones respiratorias agudas. Los conocimientos actuales sugieren que la reducción de emisiones mediante la modificación de las cocinas que actualmente utilizan combustible de biomasa podría ser una alternativa para los más pobres. Sin embargo, el uso de combustibles líquidos, de gas o electricidad serían siempre la mejor opción.

                                                                                                                         *Consultores  de  ConsultSalud    1Correspondencia:  anibal.velasquez@gmail.com    

Introducción. El uso tradicional de los combustibles de biomasa (madera, carbón vegetal, residuos de cosechas, desechos domésticos y estiércol) es una fuente importante de contaminación del aire dentro de los hogares en aproximadamente una mitad de la población mundial, afectando en su mayoría a los países en desarrollo ( Rinne y col. 2007). Esta contaminación dentro del hogar es un factor de riesgo de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños menores de 5 años (Ezzati y Kammen 2001) y en consecuencia, también son causa importante de la mortalidad infantil. En los hogares con presencia de partículas contaminantes intra-domiciliarias por encima de los estándares permisibles y con prolongada permanencia son el principal desencadenante de las infecciones respiratorias agudas (Barnes, Mathee y col. 2004; Pandey, Boleij y col. 1989; Smith, Samet y col. 2000) en especial de madres y niños quienes permanecen más tiempo dentro de las casas (Metha y Shahpar 2004). Se ha reportado que el humo de los combustibles sólidos, causa el 36% de las IRA, el 22% de la enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y el 1,5% de los cánceres de tráquea, bronquios y pulmón (WHO 2002). En China se ha estimado que la contaminación por combustión de biomasa dentro de la vivienda es responsable de aproximadamente 420,000 muertes prematuras anualmente. La causa principal de la contaminación intra-domiciliaria es el uso de los combustibles de biomasa que son gratuitos o de bajo costo y que se queman dentro de la casa sin ventilación ni chimeneas. Las cocinas precarias de los hogares que utilizan estos combustibles por lo general se ubican en el suelo utilizando piedras y objetos de barro (Emmelin y Wall 2007). La quema de biomasa genera una mezcla compleja de gases (dióxido de carbono, vapor de agua, óxidos de nitrógeno, benceno, formaldehido, compuestos orgánicos policíclicos y monóxido de carbono son los predominantes) y partículas suspendidas el humo (sales minerales, carbono e hidrocarburos). Además, se produce un gran número de compuestos orgánicos en proporciones relativas al tipo de combustible y las condiciones de combustión. Las moléculas grandes de hidrocarburos policíclicos se han implicado en la etiología del cáncer, y el dióxido de nitrógeno y la materia de partículas respirables, principalmente la fracción más pequeña (partículas con diámetro de 10µM [PM 10]), se han asociado a las infecciones respiratorias agudas (Emmelin y Wall, 2007; Rinne y col. 2007). El peligro para la salud causado por la exposición al humo de combustibles sólidos varía en función de la vivienda y la ventilación, la tecnología de la energía (trípode, horno, estufa), la concentración de contaminantes en el entorno inmediato y el tiempo que se exponen sus habitantes al medio ambiente contaminado (Akunne, Louis y col. 2006). Una mejor ventilación, cocinas con ventilación más eficientes y combustibles más limpios son las intervenciones más importantes para reducir el impacto en la salud (WHO 2002). El uso de combustibles más limpios es caro para las familias pobres y no puede ser una opción para muchos de ellos por lo menos en los próximos años. Por lo tanto la ventilación de las viviendas (Metha y Shahpar 2004) y mejorar la calidad de las cocinas (Heising 2005) son intervenciones viables.

Ambientalistas preocupados por la deforestación han conducido el desarrollo de nuevos tipos de cocinas que incrementan la eficiencia o el menor uso de combustibles contaminantes (Fullerton y Gordon, 2008). La más baja cantidad de humo observado con esas cocinas ha promovido su uso en diversas intervenciones de salud. Hay un reporte en Perú que indica que el uso de cocinas mejoradas en hogares se asocia con una reducción significativa de los contaminantes del aire dentro del hogar y con una reducción de las infecciones respiratorias agudas (Heising, 2005). La reducción de la producción de contaminantes del aire interior se explicaría por una combustión más completa de los combustibles en las cocinas mejoradas, en consecuencia se reduciría la cantidad necesaria de combustibles de biomasa y se haría más eficiente su uso (Ramakrishna y col. 1989; Wafula, Kinyanjui y col. 2000). Las cocinas mejoradas se han diseñado para quemar el combustible de forma más eficiente y por lo general han incorporado una chimenea o conducto. Las cocinas mejoradas tienen el potencial de reducir sustancialmente las exposiciones al humo (Albalak y col., 2001; Bruce y col, 2004; Ezzati y Kammen, 2002 ; Khushk y col, 2005; Naeher y col., 2000a, 2000b;. Smith, 2002; Zuk y col. 2007); sin embargo, pocos estudios han evaluado cuantitativamente la reducción de la exposición (Smith,2002) y con esta revisión pudimos comprobar que menos son los estudios que han evaluado el efecto de las cocinas mejoradas en la salud. Con el fin de conocer cuál es el impacto del uso de cocinas mejoradas en la salud de la niñez por la reducción de la contaminación dentro del hogar, se ha realizado una revisión sistemática de la mejor evidencia. Métodos. Se realizó una revisión sistemática de investigaciones científicas para responder a la pregunta: ¿Cuál es el impacto del uso de cocinas mejoradas en la salud de niños menores de 5 años de áreas de escasos recursos?

La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline y Cochrane Library que fueron indizados al 05 de noviembre del año 2010. Los criterios de búsqueda fueron los siguientes: i)Participantes: madres y/o cuidadoras de niños menores de 5 años; ii) intervención: uso de la tecnología para la reducción del humo en el hogar; iii) comparación: hogares con niños menores de 5 años que usan o no la tecnología para la reducción del humo en el hogar; iv) resultados: disminución o aumento de las frecuencias de infecciones respiratorias agudas, enfermedad diarreica aguda, morbi-mortalidad en ambos grupos; v) diseño de estudios: ensayo clínico, ensayos controlados aleatorizados; vi) idiomas: no hubo restricción de idiomas; vii) publicaciones: artículos publicados en revistas científicas. Estrategia de búsqueda: Como estrategia de búsqueda primaria se realizó una pesquisa en Medline usando lo siguientes términos MeSH:

(1) “[Improved Stove]” OR “[Improved cookstove]”.

(2) "[BIOMAS FUEL(S)]” OR "[biomass fuel exposure]”, “[biomass fuel indoor]” OR " Indoor air pollution” [MesH] OR [solid fuels]

(3) "Infant"[Mesh] (4) respiratory[All Fields] AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields]

OR "symptoms"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH Terms] OR "symptoms"[All Fields])

(5) “Infectious Diarrheal Disease” [MesH] OR “Diarrheal Disease, Infectious” [MesH] OR “Infectious Diarrheal Diseases” [MesH].

Se realizó una búsqueda en la base de datos Chochrane con los términos “Improved” AND “Stove”. Como estrategia de búsqueda secundaria se revisaron las referencias contenidas en los artículos seleccionados y si se encontraba artículos relevantes que no estaban registrados en la búsqueda primaria inicial, fueron incluidos en la lista de estudios para la revisión del texto completo. No se efectuó búsqueda la literatura gris. Selección de estudios Se elaboró un listado de los artículos hallados en las bases de datos investigadas y se eliminaron aquellos repetidos. Posteriormente, dos investigadores en forma ciega e independiente revisaron los títulos y los resúmenes para seleccionar aquellos que cumplían con los criterios de elegibilidad propuestos. En caso de divergencia se discutía para ver su inclusión o exclusión según los criterios previamente establecidos. Las publicaciones seleccionadas fueron revisadas a texto completo, durante la cual se verificó nuevamente si cumplían con los criterios de selección. Recolección de datos. En una base de datos previamente diseñada en Excel Microsoft se registraron las siguientes variables de cada artículo: autor, título, referencia, tipo de investigación, país de origen, fuente de obtención de la referencia, intervención o estrategia, resultado / outcome, sujetos de estudios, muestra basal, método de recolección de datos, frecuencia de observación del desenlace, técnica de ajuste de confusores, valor del efecto o asociación, conclusiones, observación, calificación (según escala de Jadad o Strobe según corresponda). RESULTADOS En Medline se encontró 227 referencias, cuyos títulos y resúmenes fueron revisados. Se incluyeron los artículos que tenían como objetivo la evaluación del efecto de las cocinas mejoradas que utilizan combustible de biomasa en la salud de niños menores de 5 años. La mayoría de las investigaciones trataban sobre el efecto de combustión de biomasa en la contaminación dentro de la vivienda, en la exposición a contaminantes y en el efecto de la contaminación dentro del domicilio en las enfermedades respiratorias. Por ese motivo se seleccionaron 10 investigaciones que medían el efecto de la reducción de la contaminación dentro del hogar por combustión de biomasa. Estos estudios seleccionados fueron revisados en el texto completo de la publicación. Se seleccionaron 3 investigaciones, de las cuales

una fue una revisión sistemática sobre el efecto de la contaminación dentro del hogar por combustión de biomasa en las infecciones respiratorias agudas basales de niños menores de 5 años (Dherani, Pope y col. 2008). Las otras dos midieron el efecto de las cocinas mejoradas en las infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años (Wafula, Kinyanjui et al. 2000; Riojas-Rodriguez, Romano-Riquer et al. 2001). La revisión sistemática de Dherani, Pope y col. (2008) contiene 25 estudios seleccionados, de los cuales 24 fueron adecuados para el metanálisis. El odds-ratio combinado fue de 1.78 (intervalo de confianza del 95%: 1.45-2.18). A pesar de la heterogeneidad de los estudios, el análisis de la coherencia concluyó que el riesgo de neumonía en los niños pequeños es mayor por la exposición a combustibles sólidos no procesados por un factor de 1.8 (Tabla 1).  Tabla 1. OR combinado de estudios del metanálisis realizado por Dherani, Pope y col. (2008) sobre contaminación intradomiciliaria por uso de combustibles sólidos y el riesgo de neumonía en menores de 5 años

La revisión de Dherani, Pope y col (2008) encontró solo un ensayo controlado que evaluó el impacto de un tipo de cocina mejorada sobre las infecciones respiratorias agudas bajas en la sierra de Guatemala (Smith y col. 2006). Este estudio de Smith y col. (2006) se realizó en 518 niños menores de 18 meses para determinar el impacto de una estufa de leña mejorada (con chimenea) sobre la incidencia de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en niños menores de 18 meses en comparación con cocina tradicional, y para cuantificar el cambio en la exposición de los niños a la contaminación del aire en relación con riesgo de infecciones respiratorias agudas bajas. Se asignó en forma aleatoria las cocinas con chimenea y el reporte de casos de neumonía se realizó con vigilancia activa semanal. Trabajadores de campo determinaron casos según síntomas y signos y luego se realizaron diagnósticos médicos de las infecciones respiratorias bajas con prueba para el Virus Sincitial Respiratorio, oximetría, rayos X de pulmón para diagnosticar neumonía. La exposición del niño fue evaluado con medidas de CO y PM dentro del domicilio. Los

Grupo  de  estudios Detalle

N OR IC  95% N OR IC  95%Todos  los  estudios 27 1.78 1.45-­‐2.18 23 1.93 1.54-­‐2.42Diseño  del  estudio Ensayo  controlado  aleatorizado 2 1.28 1.06-­‐1.54 No  hay  estudios  con  baja  prevalencia

Cohorte 7 2.12 1.05-­‐4.25 No  hay  estudios  con  baja  prevalenciaTodos  los  estudios  caso-­‐control 15 1.97 1.47-­‐2.64 11 2.38 1.90-­‐2.97Caso-­‐control  con  buen  grupo  control 9 1.5 1.05-­‐2.14 5 2.17 1.07-­‐4.41Transversal 3 1.49 1.21-­‐1.85 No  hay  estudios  con  baja  prevalencia

Confusores Adecuado  o  buen  ajuste 16 1.77 1.43-­‐2.18 14 1.8 1.43-­‐2.25

Tipo  de  exposición Buena  categorización 16 1.67 1.33-­‐2.09 14 1.73 1.35-­‐2.20Solido  versus  combustible  limpio 14 1.69 1.28-­‐2.20 12 1.76 1.32-­‐2.36

Diagnóstico  de  la  neumonía

Utilizaron  diagnóstico  por  médico  o  más  específico 20 1.65 1.26-­‐2.15 16 1.83 1.31-­‐2.55

Grupos  de  edad <60  meses 11 1.62 1.21-­‐2.15 10 1.67 1.22-­‐2.30<36  meses 4 2.05 1.38-­‐3.07 3 2.17 1.37-­‐3.43<24  meses 12 1.96 1.36-­‐2.82 9 1.85 1.27-­‐2.69

Estimados  incluyendo  estudios  con  baja  prevalencia  de  exposición

Estimados  que  excluyen  estudios  con  baja  prevalencia  de  exposición

trabajadores de campo identificaron 735 casos con signos de infecciones respiratorias agudas bajas (incidencia de 1.23/niño por año). De los cuales 265 casos fueron diagnosticados de manera más específica como infección respiratoria baja (incidencia de 0,44 episodios / niño por año). El RR fue de 0.84 comparado con el control (IC95%: 0.73-0.97, p = 0,02) para el IRAB diagnosticado por trabajadores de campo y 0.85 (IC: 0,67-1,08) para el diagnóstico de IRAB con diagnóstico más específico. Hubo casi 40% de reducción de casos entre los grupos experimental y control para los casos de Virus Sincitial Respiratorio (VSR) negativo con hipoxia (SpO 2 <87%) con un OR de 0,62 (IC: 0.36- 1,05, p = 0,07), un hallazgo potencialmente importante, ya que estos casos son probablemente bacterianos, más severos y que causan más mortalidad. En contraste, no hubo ningún impacto en los casos de VSR hipóxico-positivo (OR: 1,01 IC: 0,60-1,73). La reducción de la exposición infantil global basada en las mediciones de CO fue de aproximadamente 44%. Los autores concluyen que a pesar de la reducción de la exposición modesta, hubo reducciones constantes en las IRAB. La reducción observada del 40% en los casos graves por VSR negativos apoya firmemente para dar prioridad a las medidas de control que reduzcan la contaminación del aire intra-domiciliario. Dherani, Pope y col (2008) concluyen en su revisión sistemática que la reducción de la contaminación del aire dentro del hogar, mediante el uso de combustibles más limpios, mejorando la combustión o mejorando la ventilación harían una contribución importante a la prevención de la morbilidad y mortalidad de la neumonía. Sin embargo, sugieren que se realicen otros estudios de intervención con ensayos aleatorios y otros que garanticen la descripción cuidadosa de la exposición y la determinación de casos de neumonía de manera específica. Con los estudios revisados ellos consideran que ahora hay pruebas suficientes para justificar la reducción de la exposición a combustibles de biomasa en todo el mundo y para encontrar intervenciones eficaces que reduzcan la exposición a este factor de riesgo. El riesgo fue mayor en niños menores de 36 meses y aunque la diferencia fue pequeña, esto se puede deber a su mayor vulnerabilidad y la proximidad a las fuentes de contaminación (Dherani, Pope et al. 2008). En la presente revisión se encontraron otras investigaciones que miden el impacto de las cocinas mejoradas en la salud infantil. Dos artículos refieren la implementación de cocinas mejoradas como estrategia para la reducción de la IRAS en niños menores de 5 años (Wafula, Kinyanjui y col. 2000; Riojas-Rodriguez, Romano-Riquer y col. 2001). Riojas-Rodríguez y col. (Riojas-Rodriguez, Romano-Riquer y col. 2001), evalúan el uso de estufas o cocinas mejoradas en 56 familias (20 niños menores de 5 años) y no encontraron impacto de estas cocinas en los resfriados ( RR=0.28; 95% IC: 0.07, 1.18), en la tos (RR=0.83, 95% IC 0.34, 2.05) ni en la dificultad respiratoria (RR= 0.61; 95% IC 0.07,5.23), aunque la ausencia de diferencias se puede deber al bajo poder del estudio. Wafula, Kinyanjui y col. (2000) evaluaron el impacto de las cocinas mejoradas sobre la prevalencia de infecciones respiratorias agudas y de conjuntivitis en niños menores de 5 años con un diseño experimental con asignación aleatoria de conglomerados. El estudio se realizó en 400 familias perteneciente a 6 comunidades, los autores encontraron que los niños que viven en hogares con cocina tradicional tienen mayor riesgo de dificultad respiratoria (RR = 2.6; IC 95%:1.86, 3.63) que con los niños que viven en hogares con

cocinas mejoradas. Así mismo, existe mayor riesgo de conjuntivitis en los niños que viven en hogares con cocinas tradicionales (RR= 2.8; IC 95%: 1.93, 4.06). Los autores concluyen que las estrategias preventivas para la reducción de de la contaminación del aire interior de las viviendas debieran incluir el aumento de la ventilación, el cambio del tipo de combustible y las cocinas mejoradas. Los estudios de Bruce y col.(2004) y Zuk y col. (2007) no fueron incluidos porque evalúan el efecto de cocinas mejoradas en la contaminación dentro del hogar y no miden su impacto en la salud, algo similar fue la razón por la que se excluyó el estudio de Clark, Peel y col. (2010) que evalúa las características de la vivienda y los factores relacionados a la ventilación y la combustión de biomasa. Otros estudios sobre cocinas mejoradas excluidos fueron el de Clark, Peel y col.(2009) porque mide el impacto de las cocinas mejoradas en la salud de las mujeres; y el de Khushk y col.(2005) debido a que evalúa la aceptabilidad de las implementación de la cocinas en hogares rurales y no responde a la pregunta de investigación; el estudio de Peabody y col.(2005) no mide el efecto en la salud de los niños. Finalmente, se excluyeron los estudios de: Zuraimi, Tham y col.(2007) porque evalúa el efecto de estrategias de ventilación en la calidad del aire y en las afecciones respiratorias, más no evalúa las cocinas mejoradas. Tabla 2. Artículos seleccionados en la revisión sistemática 2010

Autor Área intervención Tecnología sanitaria Sujetos de estudio Resultados

Riojas-Rodriguez,

H., P. Romano-Riquer, et al.(2001)

Rural Estufas o cocinas mejoradas 56 familias, 20 niños.

El uso de cocinas mejoradas tiene un factor protector para resfriados (RR=0.28; 95% IC: 0.07, 1.18), TOS (RR=0.83, 95% IC 0.34, 2.05) y para dificultad respiratoria de (RR= 0.61; IC 95%: 0.07,5.23), esta muestra no es estadísticamente.

Wafula, E. M., M. M.

Kinyanjui, et al (2000)

Rural Estufas o cocinas mejoradas

248 niños menores de 5

años 400 familias

en 6 comunidades

El uso de cocinas mejoras muestra un factor protector de RR: 0.23, (IC95%: 0.12,0.36)

Las dos investigaciones experimentales con asignación aleatoria (Wafula y Kinyanjui 2000; Bruce 2006) muestran que las cocinas mejoradas tienen un impacto protector en las infecciones respiratorias agudas (Fig. 1). El efecto es mayor en el estudio de Wafula (2000). El meta análisis realizado demuestra una alta variabilidad entre los estudios y el RR global para un modelo de efectos aleatorios es de 0.43 (IC 95%: 0.11-1.68), indicando que las cocinas mejoradas no tendrían un impacto en las infecciones respiratorias agudas.

Fig. 1. Impacto de las cocinas mejoradas en las infecciones respiratorias agudas (IRA)

DISCUSION La revisión no encontró suficiente evidencia sobre el impacto de las cocinas mejoradas en la salud infantil, en cambio si se ha encontrado revisiones e importantes estudios que miden el efecto de la contaminación del aire dentro del domicilio en las infecciones respiratorias agudas debido a la combustión de biomasa. Se puede concluir que la contaminación del aire dentro del hogar es una causa importante de morbilidad y mortalidad, y los más grandes impactos en la salud ocurren en las poblaciones más pobres y vulnerables. Aproximadamente alrededor de 2.4 billones de personas utilizan los combustibles de biomasa como la principal fuente energética para cocinar, calentar e iluminar y 6 mil millones de personas utilizan carbón, en consecuencia aproximadamente el 76% del total de partículas que contaminan el aire en el mundo proviene de las viviendas en los países de escasos recursos(Fullerton, Bruce y col. 2008). En el Perú 42% de la población utiliza combustible de biomasa para cocinar (INEI 2009). Los combustibles que no son de biomasa como el kerosene, carbón y gas, son más eficientes y menos contaminantes, siendo la electricidad la fuente de energía más limpia. Los factores que influyen en el uso de algún tipo de combustible para cocinar dependen del costo del combustible, el tipo de cocina y accesibilidad a los combustibles, características técnicas de las cocinas y las prácticas de cocina, las preferencias culturales y el potencial impacto en la salud (Fullerton, Bruce y col. 2008). La insuficiente combustión de los combustibles de biomasa en fuego abierto de las cocinas tradicionales genera gran cantidad de partículas, monóxido de carbono, hidrocarburos, compuestos orgánicos oxigenados, radicales libres y clorados orgánicos. Las partículas del humo se clasifican de acuerdo al tamaño, siendo material inhalable <10µm de diámetro referido a PM10. Los niveles mínimos de concentración de partículas de los estándares de

0.36

0.97

0.12

0.73

0.209

0.84

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Wafula  (2000)    n=248 Bruce  (2006)    n=  518

RR

Riesgo  relativo  de  IRA  en  hogares  con  cocinas  mejoradas  comparadas  con  cocinas  de  combustible  de  biomasa  

0

2

4

6

8

10

12

14

OR

IRA  Lim.  Inf.

IRA  OR

IRA  Lim.  Sup0

1

2

3

4

5

6

7

OR

Lim.  Inf.

OR

Lim.  Sup

calidad de aire de OMS son 50µg/m3 para PM10 y 25µg/m3 para PM2.5, pero en muchas partes de los hogares pobres llegan a concentraciones que exceden los 2000 µg/m3. Existe evidencia que la contaminación del aire dentro de la vivienda, resultado del uso de combustibles de biomasa, incrementa el riesgo de infecciones del tracto respiratorio, exacerba condiciones inflamatorias de los pulmones, eventos cardiacos, accidentes cerebro-vasculares, enfermedad de los ojos, tuberculosis y cáncer (Fullerton, Bruce y col. 2008). Los niños que viven en hogares expuestos a combustibles sólidos de biomasa tienen 1.8 más de riesgo de tener infecciones del tracto respiratorio bajo(Dherani, Pope y col. 2008) comparado con hogares que utilizan combustibles más limpios o sufren menos exposición al humo. En niños menores de 5 años, la mortalidad atribuible a infecciones respiratorias agudas bajas se estima que producen más de 2 millones de muertes al año. El primer reporte sobre el humo de la cocina dentro del hogar asociado a neumonía y bronquilitis fue en Nigeria(Sofoluwe 1968), sin embargo hasta 1980s se publicaron reportes en otras áreas. Fig. 2 Dosis-respuesta de exposición a partículas (PM) de contaminación intradomiciliaria por combustibles de biomasa relacionada a las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en niños menores de 0 a 4 años IRA Neumonía

Fuente: Ezzati y Kammen (2001) Ezzati y Kammen (2001) investigaron la relación dosis-respuesta de la contaminación intra-domiciliaria por combustión de biomasa en las infecciones respiratorias a partir de estudios longitudinales (Fig. 2). Ellos tomaron datos de contaminación individual de partículas <10µ de diámetro (PM10 ) generadas por combustión de biomasa. El límite permisible de partículas en el aire es de <200 µg/m3. Los niños menores de 5 años expuestos a contaminación intradomiciliaria (cocinas tradicionales de piedra con quema de biomasa) por encima de 2000 µg/m3 tienen más de 4 veces de riesgo de tener infecciones respiratorias agudas y 2 veces más de tener neumonías. Cuando la contaminación es mayor de 3500 µg/m3 el riesgo de enfermar por IRA sube a más de 6 veces y para neumonías sube a 3 veces en comparación con los que tienen menos de 200 µg/m3. Se observa que cocinas de cerámica producen menor contaminación sin embargo mantienen el efecto de incrementar el riesgo de enfermar de IRA y neumonías en niños

Cocina  de  piedra  Cocina  de  piedra   Cocina  de  cerámica  

Cocina  de  cerámica  Carbón  

vegetal  Carbón  vegetal  

menores de 5 años. Concentraciones de partículas de 1000 a 2000 µg/m3 mantienen altos riesgos de IRA (OR=4.3; IC95%: 2.63-7.04) y neumonías (OR=2.33; IC95%: 1.23-4.38). Las cocinas de cerámica que utilizan leña producen partículas contaminantes por encima de 500 µg/m3 y ya tienen impacto en las infecciones respiratorias agudas. Concentraciones de partículas de 500-1000 µg/m3 muestran riesgos altos de IRA (OR=2.15; IC95%: 1.3-2.56). Estos hallazgos sugieren que para que las cocinas mejoradas puedan tener un impacto en la reducción de las infecciones respiratorias agudas tendrían que reducir la contaminación a valores menores de 200 µg/m3, y para tener impacto en las neumonías a menos de 1000µg/m3. Ambientalistas preocupados por la deforestación han conducido el desarrollo de nuevos tipos de cocinas que incrementan la eficiencia o el menor uso de combustibles contaminantes(Fullerton, Bruce y col. 2008). La más baja cantidad de humo observado con esas cocinas ha promovido su uso en diversas intervenciones de salud. Sin embargo, las evaluaciones han mostrado que hay barreras prácticas para adoptar las cocinas (Barnes y van der Plas 1994). Las cocinas mejoradas de complejo diseño, el poco mantenimiento y los hábitos de los usuarios de modificar la combustión ideal, han afectado el desempeño de las cocinas mejoradas. Para que las intervenciones sean efectivas se deben tomar en cuenta las condiciones locales tales como las variaciones en el ambiente natural y el clima, el propósito del uso de la energía (cocinar, calentar), la infraestructura local, las circunstancias conductuales y socioculturales (Fullerton, Bruce y col. 2008). Cambios en las casas para tener la cocina separada de los dormitorios o mejorar la ventilación con más ventanas pueden reducir la exposición, aunque las reducciones son probablemente más pequeñas para quienes cocinan y permanecen cerca del fuego(Fullerton, Bruce y col. 2008). Sin embargo, el uso de combustibles más limpios pre-procesados puede ser más apropiado como el uso de carbón vegetal y biogás. Akunne, Louis y col. (2006) evaluaron el factor ventilación como estrategia para la disminución de la contaminación intradomiciliaria, realizando un modelo matemático encontraron que 56% de las IRAS se puede explicar por la carencia de ventilación. Al mejorar la ventilación la fracción atribuible se reduce a 21.7% y si se mejoran las cocinas se reduce a 25.0%. El autor refiere que la fracción atribuible del humo de combustibles sólidos de biomasa en las IRA de los niños menores de 5 años se puede reducir al menos en 50% si a las familias se les anima a cocinar al aire libre. Las cocinas mejoradas se han diseñado para quemar el combustible más eficiente y por lo general han incorporado una chimenea o conducto. Las cocinas mejoradas tienen el potencial de reducir sustancialmente las exposiciones al humo(Naeher y col. 2000; Naeher y col. 2000b; Albalak y col. 2001; Ezzati y Kammen 2002; Smith 2002; Bruce y col. 2004; Khushk y col. 2005; Zuk y col. 2007); sin embargo, pocos estudios han evaluado cuantitativamente la reducción de la exposición (Smith 2002; Smith y col. 2004; Clark, Reynolds y col. 2010) y menos estudios han evaluado su efecto en la salud (Wafula, Kinyanjui y col. 2000; Riojas-Rodriguez, Romano-Riquer y col. 2001; Ezzati y Kammen 2001).

Clark, Peel y col. (2010) evaluaron los niveles del monóxido de carbono y las partículas finas (PM2.5) en mujeres hondureñas no fumadoras que usan cocinas mejoradas y otro grupo que usan cocinas tradicionales en dos comunidades, una semi-urbana y otra rural. Los autores mostraron que con las cocinas mejoradas se redujo en 63% las concentraciones personales de PM2.5, y se redujo en 73% la concentración de PM2.5 dentro de la vivienda, y 90% se redujo los niveles de monóxido de carbono: Aunque se redujo la exposición aún permanece la contaminación de los hogares que utilizan cocinas mejoradas se mantiene por encima de los estándares de OMS (PM2.5 dentro de la vivienda=266 µg/m3). Los autores encontraron que era importante medir el grado de exposición tomando en cuenta la calidad de la cocina, el tiempo de vida de la estufa y la ventilación. El primer ensayo controlado aleatorizado sobre la reducción de la contaminación del aire dentro del domicilio con el uso de una cocina mejorada con chimenea (la plancha) fue realizado en Guatemala(Díaz y col. 2007). Este estudio demostró que la exposición al humo, medido con monóxido de carbón exhalado, fue reducida con la plancha, tanto como los síntomas de dolor en los ojos y el dolor de espalda. Luego en otro ensayo controlado se evaluó el impacto de esta cocina mejorada sobre las infecciones respiratorias agudas bajas en la sierra de Guatemala(Smith y col. 2006). Esta investigación experimental con asignación aleatoria (seleccionada en esta revisión) se realizó en niños menores de 18 meses para determinar el impacto de una estufa de leña mejorada (con chimenea) sobre la incidencia de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en niños menores de 18 meses en comparación con cocina tradicional, La reducción de la exposición infantil basada en las mediciones de CO fue de aproximadamente 44%. La cocina mejorada tiene un efecto protector para reducir las neumonías comparado con los que viven en cocinas tradicionales (RR=0.84; IC95%: 0.73-0.97, p = 0,02). El estudio de Mishra y Ratherford (2007) sugiere que la exposición a la combustión de biomasa dentro del hogar contribuye a las deficiencias nutricionales incluyendo anemia y desnutrición crónica. Este estudio fue hecho analizando encuestas de hogares de la India en un periodo de 10 años. Participaron del análisis datos de 30 mil niños tomando en cuenta potenciales variables confusoras como el humo de tabaco, recientes episodios de enfermedad, nutrición y educación materna, y otros factores. Sin embargo, la posibilidad de existir sesgo existe porque los que viven en área rurales tienen menor calidad de vivienda y menores estándares de calidad de vida, y tienen menos probabilidad de recibir suplemento de hierro durante el embarazo, pudiendo estar expuestas a parásitos que producen anemia. Por lo que se requiere más investigación. Los conocimientos actuales sugieren que la reducción de emisiones mediante la modificación de las cocinas que actualmente utilizan combustible de biomasa podría ser una alternativa para los más pobres. Sin embargo, el uso de combustibles líquidos, de gas o electricidad serían siempre la mejor opción. Alviz-Guzman, Alvis-Estrada y col. (2008) publicaron un estudio de costo efectividad sobre el beneficio de la instalación de gas natural en el domicilio (GND) en reemplazo de las cocinas tradicionales en una comunidad rural del Caribe Colombiano. Alviz y col. estimaron que los costos evitados por la introducción del gas natural domiciliario fue 30%

menos que los costos por carga de enfermedad. La carga de enfermedad por IRA y EPOC sin instalación de GND fue de $ 5.2 millones y los costos de IRA y EPOC posterior a la instalación de GND fue de $3.5 millones, con un costo evitado de $ 1.6 millones, el análisis de sensibilidad tiene una valoración de impacto de +/- 20% respecto al valor de referencia. El costo efectividad incremental de salvar un AVAD estuvo entre 66 y 83 dólares, comparables con intervenciones que se hacen para evitar los AVAD de Hepatitis A y rotavirus. Se estimó que el costo de evitar una muerte por IRA o EPOC durante el periodo de estudio (5 años) es similar al observado por la incorporación de la vacuna de neumococo en países de Latino América. En consecuencia, el autor sostiene que la implementación de políticas que mejoren o intervengan sobre las cocinas o sobre la limpieza del ambiente es costo-efectiva y debería financiarse. Metha y Shahpar (2004) realizaron otro análisis de costo-efectividad en Asia, Africa y las Américas compararon tres escenarios: proveyendo combustibles limpios, proveyendo cocinas mejoradas y un escenario mixto con parte de la población con combustibles limpios y parte con cocinas mejoradas. Ellos estimaron que desde el punto de vista de salud pública se debería promover el uso de cocinas mejoradas porque puede reducir la contaminación del aire interior de la vivienda, hasta que cada quien pueda acceder a combustibles más limpios (Metha y Shahpar 2004). Zhang y Smith (2007) refieren que cualquiera de las intervenciones tecnológicas, desde las más simples como una chimenea hasta las más complejas como modernizar con bioenergía, será viable solo si es apoyado por el gobierno y por el sector comercial. Acorde con lo antes expuesto, la incorporación de las cocinas mejoradas en las comunidades pobres y marginadas no admite discusión. Si bien no existen suficientes estudios sobre el beneficio de las cocinas mejoradas, los cambios y las estrategias preventivas para la reducción de la contaminación del aire dentro de los hogares deben ser puestos en marcha en beneficio de la población. Sin embargo, esta medida no puede estar aislada de otras debido a que se conoce que la prevalencia y la gravedad de las IRAS está influenciada por una serie de factores de riesgos entre ellos la desnutrición, la contaminación del aire, la ventilación, el hacinamiento y la edad de los niños (Kirkwood, Gove y col. 1995).

REFERENCIAS

1. Akunne,   A.   F.,   V.   R.   Louis,   et   al.   (2006).   "Biomass   solid   fuel   and   acute   respiratory  infections:  the  ventilation  factor."  Int  J  Hyg  Environ  Health  209(5):  445-­‐450.  

2. Albalak,   R.,   Bruce,   N.,   McCracken,   J.P.,   Smith,   K.R.,   De   Gallardo,   T   (2001).   "Indoor  respirable  particulate  matter  concentrations  from  an  open  fire,   improved  cookstove,  and  LPG/open   fire   combination   in   a   rural   Guatemalan   community."   Environ.   Sci.   Technol  35(13):  2650–2655.  

3. Alvis-­‐Guzman,   N.,   L.   Alvis-­‐Estrada,   et   al.   (2008).   "[The   cost-­‐effectiveness   of   installing  natural   gas   as   a   sanitary   alternative   for   rural   communities   on   the   Colombian   Caribbean  coast  burning  biomass  fuels]."  Rev  Salud  Publica  (Bogota)  10(4):  537-­‐549.  

4. Barnes,   B.   R.,   A.  Mathee,   et   al.   (2004).   "Testing   selected   behaviors   to   reduce   indoor   air  pollution  exposure  in  young  children."  Health  Educ  Res  19(5):  543-­‐550.  

5. Barnes  D,  O.  K.,  Smith  K,  van  der  Plas,  R  (1994).  "What  makes  people  cook  with  improved  biomass   stoves?   World   Bank   Technical   paper   No   242.   Cited   in:   Fullerton   D,   Bruce   N,  Gordon  S  (2008).  Indoor  air  pollution  from  biomass  fuel  smoke  is  a  major  health  concern  in  the  developing  world."  Trans  R  Soc  Trop  Med  Hyg  102(9):  843-­‐851.  

6. Bruce,   N.,   McCracken,   J.,   Albalak,   R.,   Schei,   M.A.,   Smith,   K.R.,   Lopez,   V.,   et   al.,   (2004).  "Impact  of    improved  stoves,  house  construction  and  child  location  on  levels  of  indoor  air  pollution   exposure   in   young   Guatemalan   children."   J.   Expo.   Anal.   Environ.   Epidemiol.  14(Suppl.  1):  S26–33.  

7. Clark,  M.  L.,  J.  L.  Peel,  et  al  (2009).  "Impact  of  improved  cookstoves  on  indoor  air  pollution  and  adverse  health  effects  among  Honduran  women."  Int  J  Environ  Health  Res  19(5):  357-­‐368    

8. Clark,   M.   L.,   S.   J.   Reynolds,   et   al.   (2010).   "Indoor   air   pollution,   cookstove   quality,   and  housing  characteristics  in  two  Honduran  communities."  Environ  Res.  110(1):  12-­‐18.  

9. Dherani,  M.,  D.  Pope,  et  al.   (2008).  "Indoor  air  pollution  from  unprocessed  solid  fuel  use  and   pneumonia   risk   in   children   aged   under   five   years:   a   systematic   review   and   meta-­‐analysis."  Bull  World  Health  Organ  86(5):  390-­‐398C.  

10. Díaz  E,  S.-­‐S.  T.,  Pope  D,  Lie  R,  Diaz  A,  McCracken  J,  Arana  B,  Smith  K,  Bruce  N.  (2007).  "Eye  discomfort,  headache  and  back  pain  among  Mayan  Guatemalan  women   taking  part   in   a  randomized  stove  intervention  trial."  J.  Epidemiol.  Community  Health.  61:  74-­‐79.  

11. Emmelin  A.   ,  Wall   S.   (2007).   "Indoor  Air   Pollution.  A  Poverty-­‐Related  Cause  of  Mortality  Among  the  Children  of  the  World."  Chest.  132(1615–1623).  

12. Ezzati,  M.   and  D.  M.  Kammen   (2001).   "Quantifying   the  effects  of   exposure   to   indoor  air  pollution   from   biomass   combustion   on   acute   respiratory   infections   in   developing  countries."  Environ  Health  Perspect  109(5):  481-­‐488.  

13. Ezzati,  M.,  Kammen,  DM  (2002).   "The  health   impacts  of  exposure   to   indoor  air  pollution  from   solid   fuels   in   developing   countries:   knowledge,   gaps,   and   data   needs.   Environ."  Health  Perspect  110(11):  1057–1068.  

14. Fullerton   D,   B.   N.,   Gordon   S   (2008).   "Indoor   air   pollution   from   biomass   fuel   smoke   is   a  major  health   concern   in   the  developing  world."   Trans  R   Soc   Trop  Med  Hyg  102(9):   843-­‐851.  

15. Fullerton,  D.  G.,  N.  Bruce,  et  al.  (2008).  "Indoor  air  pollution  from  biomass  fuel  smoke  is  a  major  health   concern   in   the  developing  world."   Trans  R   Soc   Trop  Med  Hyg  102(9):   843-­‐851.  

16. Heising,   K.   (2005).   "Improved   stoves   as   a   key   intervention   to   enhance   environmental  health   in   the   Andes.   Eschborn,   Lima:   German   Agency   for   Technical   Assistance   and   Pan  American  Center  for  Sanitary  "  Engineering  and  Environmental  Sciences(27).  

17. INEI,  I.  N.  d.  E.  e.  I.  (2009).  "Encuesta  Nacional  Demografía  y  Salud  Familiar."  ENDES.  18. Khushk,  W.,  Fatmi,  Z,  White,  F,  Kadir,  MM  (2005).  "Health  and  social  impacts  of  improved  

stoves  on  rural  women:  a  pilot  intervention  in  Sindh."  Pakistan.  Indoor  Air  15(5):  311–316.  19. Kirkwood,   B.   R.,   S.   Gove,   et   al.   (1995).   "Potential   interventions   for   the   prevention   of  

childhood   pneumonia   in   developing   countries:   a   systematic   review."   Bull   World   Health  Organ  73(6):  793-­‐798.  

20. Metha   S,   Shahpar   C.   (2004).   "The   health   benefits   of   interventions   to   reduce   indoor   air  pollution   from   solid   fuel   use:   a   cost-­‐effectiveness   analysis."   Energy   for   Sustainable  Development  8(3):  53-­‐59.  

21. Mishra,  V.   and  R.  D.  Retherford   (2007).   "Does  biofuel   smoke  contribute   to  anaemia  and  stunting  in  early  childhood?"  Int  J  Epidemiol  36(1):  117-­‐129.  

22. Naeher,  L.  P.,  Leaderer,B.P,  Smith,K.R  (2000a).  "Particulate  matter  and  carbon  monoxide  in  highland   Guatemala:   indoor   and   outdoor   levels   from   traditional   and   improved   wood  stoves  and  gas  stoves.  Indoor  Air.  10(3):200–205."  Indoor  Air  10(3):  200-­‐205.  

23. Naeher,   L.,   Smith,KR,Leaderer,B.P.,Mage,D.,Grajeda,R   (2000b).   "Indoor   and   outdoor  PM2.5   and   CO   in   high-­‐and   low-­‐density   Guatemalan   villages   ".J.   Expo.   Anal  Environ.Epidemiol.1  10((6Part1)):  544–551.  

24. Pandey,  M.  R.,   J.  S.  Boleij,  et  al.   (1989).  "Indoor  air  pollution   in  developing  countries  and  acute  respiratory  infection  in  children."  Lancet  1(8635):  427-­‐429.  

25. Peabody,  J.  W.,  T.  J.  Riddell,  et  al.  (2005).  "Indoor  air  pollution  in  rural  China:  cooking  fuels,  stoves,  and  health  status."  Arch  Environ  Occup  Health  60(2):  86-­‐95.  

26. Ramakrishna,   J.  e.  a.   (1989).  "Cooking   in   India:  The   impact  of   improved  stoves  on   indoor  air  quality."  Environmental  Intern  15:  341-­‐352.  

27. Rinne  S,  R.  E.,  Rinne  M,  Simpson  J,  Glickman  L  (2007).  "Use  of  biomass  fuel   is  associated  with  infant  mortality  and  child  health  in  trend  analysis."  Am.  J.  Trop.  Med.  Hyg  76(3):  585-­‐501.  

28. Riojas-­‐Rodriguez,   H.,   P.   Romano-­‐Riquer,   et   al.   (2001).   "Household   firewood   use   and   the  health   of   children   and   women   of   Indian   communities   in   Chiapas,   Mexico."   Int   J   Occup  Environ  Health  7(1):  44-­‐53.  

29. Smith,   K.   (2002).   "Indoor   air   pollution   in   developing   countries:   recommendations   for  research.  ."  Indoor  Air  12(3):  198-­‐207.  

30. Smith  K,  B.  N.,  Weber  M,  Hubbard  A,  Jenny  A,  Dherani  M,  et  al  (2006).  "Impact  of  chimney  Wood   stove   on   risk   of   pneumonia   in   children   aged   less   than   18   months   in   rural  Guatemala:  results  from  a  randomized,  controlled  trial.  ."  Epidemiology  17(6):  S45.  

31. Smith,  K.,  Mehta,  S,  Maeusezahl-­‐Feuz,  M  (2004).  "In:  Comparative  Quantification  of  Health  Risks:  Global   and  Regional   Burden  of  Disease  Attribution   to   Selected  Major   Risk   Factors  (Ezzati   M,   Lopez   AD,   Rodgers   A,   Murray   CJL,   eds).   Geneva:  World   Health   Organization.  Indoor  air  pollution  from  household  use  of  solid  fuels."  World  Health  Organization:  1435–1493.  

32. Smith,  K.  R.,   J.  M.  Samet,  et  al.   (2000).   "Indoor  air  pollution   in  developing  countries  and  acute  lower  respiratory  infections  in  children."  Thorax  55(6):  518-­‐532.  

33. Sofoluwe,   G.   (1968).   "Smoke   pollution   in   dwellings   of   infants  with   bronchopneumonia."  Arch  Environ.  Health  16:  670-­‐672.  

34. Wafula,  E.  M.,  M.  M.  Kinyanjui,  et  al.  (2000).  "Effect  of  improved  stoves  on  prevalence  of  acute   respiration   infection   and   conjunctivitis   among   children   and   women   in   a   rural  community  in  Kenya."  East  Afr  Med  J  77(1):  37-­‐41.  

35. WHO.  (2002).  "Addressing  the   links  between   indoor  air  pollution,  household  energy,  and  human   health.   Meeting   report   of   the   WHO-­‐USAID   global   consultation   on   the   health  impact   of   indoor   air   pollution   and   household   energy   in   developing   countries."   World  Health  Organization.  

36. Zhang  J,  Smith  K.  (2007).  "Household  Air  Pollution  from  Coal  and  Biomass  Fuels   in  China:  Measurements,   Health   Impacts,   and   Interventions."   Environmental   Health   Perspectives  115(6):  848-­‐855.  

37. Zuk,  M.,  Rojas,L,Blanco,S,Serrano,P,Cruz,J,Angeles,F,etal   (2007).   "The   impact  of   improved  wood  burning  stoves  on  fine  particulate  matter  concentrations  in  rural  Mexican  homes.  ."  J.  Expos.  Sci.  Environ.Epidemiol  17(3):  224-­‐232.  

38. Zuraimi,  M.  S.,  K.  W.  Tham,  et  al.  (2007).  "The  effect  of  ventilation  strategies  of  child  care  centers  on   indoor  air  quality  and  respiratory  health  of  children   in  Singapore."   Indoor  Air  17(4):  317-­‐327.