ESTUDO DE CASO - CONFUSÃO AGUDA APOS NEUROCIRURGIA - DOC

FACULDADE SÃO LUCAS

ESTUDO DE CASO: CONFUSÃO AGUDA APÓS NEUROCIRURGIA

Marina Komati Yoshida de Almeida

Paciente do sexo feminino, 46 anos, casada, do lar, reside em Porto Velho. Admitida

na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro após

microcirurgia de tumor intracraniano. História de etilismo, hepatite C, artrite reumatoide,

doença de refluxo gastresofágico, síndrome de Sjögren, alérgica a sulfa e dipirona.

Há nove meses teve início cefaleia constante, acompanhada de náuseas e vômitos,

com piora significativa nos últimos dois meses. Eventualmente, apresentava vertigens e visão

embaçada. Após investigação, exames mostraram uma lesão na região suprasselar do

encéfalo, sugestiva de craniofaringioma, com indicação cirúrgica de craniotomia.

No pré-operatório, segundo evoluções de enfermagens procedentes da Clínica

Cirúrgica, encontrava-se lúcida, orientada, eupneica, normotensa e afebril. Eliminações

fisiológicas espontâneas. Deambulava com auxílio, devido ao embaçamento na visão.

Após a cirurgia, no primeiro dia, foi encaminhada à UTI em sedação, apresentando

escore de Ramsay 5 (Sedada, respondendo lentamente a estímulo auditivo alto e toque), sinais

vitais estáveis, eupneica em ar ambiente.

Segundo dia de pós-operatório, sem sedação, se encontrava confusa, desorientada em

tempo e espaço; queria levantar-se da cama e ir para casa. Perguntava quem eram as pessoas

(profissionais) ao seu redor. Encontrava-se com sinais vitais estáveis (PA: 110/70, FC: 80,

FR: 20, T:36,5° C), eupneica em ar ambiente (Saturação: 97%). Apresentava ferida operatória

em região frontopariental, com curativo em capacete e limpo externamente, recebia

soroterapia por acesso venoso central na jugular direita, sendo submetida à diurese por sonda

vesical de demora. As extremidades estavam aquecidas e perfundidas.

No terceiro dia, apresentou diabetes insípido, que ocasionou hipernatremia de difícil

controle (Sódio: 165), com início súbito de poliúria (Volume Urinário: 240 mL/hora,

densidade urinária: 1.000 g/mL). Permaneceu confusa, alternando períodos de letargia com

períodos de agitação psicomotora, sendo que, em alguns momentos, foi necessária a

realização de contenção mecânica. Com isso, apresentava dificuldade de compreensão das

orientações de enfermagem e/ou demonstrava entendimento distorcido das orientações.

Muitas vezes, mostrava-se agressiva com a equipe.

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INFORMAÇÕES RELEVANTES

O craniofaringioma é um tumor da região selar (sela túrcica ou turca). Está

classificado pela Organização Mundial da Saúde como Grau I, caracterizado como tumor com

baixo ou incerto potencial de malignização, ou malignidade limítrofe. Representa cerca de 3%

dos tumores intracranianos, e sua incidência é maior em crianças. No adulto, geralmente se

manifesta na faixa etária entre 40 e 45 anos (ZANTUT-WITTMANN, 2007).

A sela turca é a região do encéfalo onde está localizada a hipófise. Muito próximo

encontram-se o quiasma óptico e as artérias carótidas que irrigam o encéfalo. Logo acima está

o hipotálamo, responsável pelo controle da hipófise e também relacionado a alguns aspectos

da memória e do comportamento. Assim, apesar de sua natureza benigna, o craniofaringioma

é responsável por um conjunto de sinais e sintomas que envolvem, predominantemente,

aspectos endócrino, visuais e do sistema nervoso central, visto que seu crescimento interfere

no funcionamento do último.

O principal sintoma em adultos é a cefaleia intensa, seguida de alterações visuais,

como redução da acuidade, déficit do campo visual, nistagmo e diplopia. Outras

manifestações incluem obstrução nasal, vômitos, alteração da memória, sede excessiva e

apatia. O diagnóstico é confirmado por meio de tomografia computadorizada e/ou ressonância

magnética.

O tratamento tende a ser cirúrgico, sendo que a abordagem pode ser realizada por via

transnasoesfenoidal ou por craniotomia clássica. As principais complicações no pós-

operatório são diabetes insípido transitório ou permanente e fístula liquórica nasal

(MAKARIUS, 2006).

O diabetes insípido é um distúrbio caracterizado pela excreção de grande volume de

urina diluída, que pode levar a complicações graves, como desidratação e hipernatremia

(MAKARIUS, 2006). O paciente com hipernatremia pode apresentar confusão mental,

delírios, alterações do comportamento, fraqueza, algias musculares, letargia e coma. O

manejo do diabetes insípido inclui reposição hídrica e uso de desmopressina, vasopressina

sintética.

Síndrome de Sjögren ou síndrome de Goujerot-Sjögren é uma desordem autoimune

na qual as células imunes atacam e destroem as glândulas exócrinas que produzem lágrimas e

saliva.

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A condição recebe o nome em homenagem ao oftalmologista sueco Henrik Sjögren

(1899-1986), primeira pessoa a descrevê-la.

A síndrome é também associada com distúrbios reumáticos como a artrite

reumatóide e é positiva para fator reumatóide em 90% dos casos. Os sintomas-chave da

síndrome de Sjögren são a xerostomia e olhos secos. Além disso, a síndrome de Sjögren pode

causar secura da pele, nariz e vagina, podendo afetar outros órgãos do corpo, incluindo os

rins, vasos sanguíneos, pulmões, fígado, pâncreas e cérebro. Nove em cada dez pessoas com a

síndrome são mulheres e a idade média de início da síndrome é o final da quarta década de

vida. No entanto, a síndrome pode ocorrer em todas as faixas etárias e em ambos os sexos.

FATORES DE RISCO, SINAIS E SINTOMAS IDENTIFICADOS

Percepções errôneas;

Sódio aumentado;

Débito urinário aumentado;

Densidade urinária diminuída;

Letargia transitória;

Agitação psicomotora transitória;

Flutuação na cognição;

Agressividade;

Desorientação;

Inquietação aumentada;

Uso de cateter venoso central;

Uso de sonda vesical de demora;

Presença de ferida operatória.

Com base nos fatores de risco, sinais e sintomas, foram identificados dois

diagnósticos prioritários para o caso, os quais são apresentados, conforme as Necessidades

Humanas Básicas de Horta, em cada um dos seus grupos e subgrupo e conforme os domínios

e as classes da Taxonomia II da NANDA-I.



Diagnósticos de Enfermagem:

CONFUSÃO AGUDA – Início abrupto de distúrbios reversíveis de consciência, atenção, cognição e percepção que ocorrem durante um breve período de tempo.

Necessidades Humanas Básicas de Horta:

Grupo: Necessidades Psicobiológicas

Subgrupo: Regulação Neurológica

Domínios da NANDA-I:

Domínio: Percepção/Cognição

Classe: Cognição

RISCO DE INFECÇÃO – Risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos.

Necessidades Humanas Básicas de Horta:

Grupo: Necessidades Psicobiológicas

Subgrupo: Segurança Física e Meio Ambiente

Domínios da NANDA-I:

Domínio: Segurança e Proteção

Classe: Infecção

Para os dois diagnósticos de enfermagem estabelecidos são apresentadas as

etiologias, os fatores de risco e os sinais e sintomas evidenciados.

Os cuidados de enfermagem para cada um dos diagnósticos estão descritos de acordo

com as intervenções e atividades de enfermagem segundo a Classificação das Intervenções de

Enfermagem (NIC).

CONFUSÃO AGUDA relacionada a distúrbios hidroeletrolíticos, metabólicos e neurológicos, evidenciada por agitação aumentada, flutuação na atividade psicomotora, flutuação no nível de consciência, inquietação aumentada, percepções errôneas, agressividade, desorientação, sódio aumentado, débito urinário aumentado, densidade urinaria diminuída.



Etiologia 1: Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos definidos como fatores fisiopatológicos relacionados a hipoxia cerebral e/ou distúrbios no metabolismo cerebral secundários a distúrbios hidroeletrolíticos, deficiências nutricionais, distúrbios cardiovasculares, distúrbios respiratórios,, infecções, distúrbios metabólicos e endócrinos, distúrbios do sistema nervoso central, doença colagenosa e reumatoide.

Etiologia 2: Distúrbio neurológico definido como condições isoladas ou de todo o sistema que resultam de comprometimento estrutural ou metabólico do cérebro e de seu ambiente.

Intervenções/atividades de enfermagem segundo a NIC:

Controle do Delírio e Prevenção de Quedas

Domínio: Segurança

Classe: Controle de Risco

Informar o paciente sobre pessoa, lugar e tempo, se necessário; Providenciar cuidadores com quem o paciente esteja familiarizado; Encorajar visitas de pessoas significativas, conforme apropriado; Comunicar-se com enunciados simples, diretos e descritivos; Monitorar a movimentação do paciente; Manter grades no leito; Realizar banho no leito.

Controle acidobásico

Domínio: Fisiológico: Complexo

Classe: Controle Eletrolítico e Acidobásico

Monitorar condição neurológica (p. ex., nível de consciência e confusão); Monitorar padrão respiratório; Monitorar gasometria arterial e níveis de eletrólitos séricos e urinários,

conforme apropriado; Orientar paciente e/ou familiares sobre as ações instituídas para tratar o

desequilíbrio acidobásico; Monitorar ocorrência de perda ácida (p. ex., vômito, eliminação nasogástrica,

diarreia e diurese); Observar sinais de sedação e lentificação; Monitorar resultados de exames laboratoriais; Realizar balanço hídrico.

Contenção Física

Domínio: Fisiológico: Básico

Classe: Controle da Imobilidade



Proporcionar um nível apropriado de supervisão/vigilância para monitorar o paciente e possibilitar as ações terapêuticas, conforme necessário;

Usar formas adequadas de contenção para limitar manualmente o paciente em situações de emergência ou durante o transporte;

Oferecer conforto psicológico ao paciente; Posicionar o paciente facilitando o conforto; Proporcionar um ambiente privativo, ainda que supervisionado de maneira

adequada, em situações em que sua dignidade possa estar diminuída devido ao uso de recursos de contenção física;

Informar ao paciente e às pessoas significativas os comportamentos que precisam de intervenção;

Explicar o procedimento, finalidade e o tempo da intervenção ao paciente e às pessoas significativas, em temos compreensíveis e não punitivos;

Vigiar risco de agressão.

RISCO DE INFECÇÃO relacionado a procedimento invasivo (cirurgia, cateter venoso central e sonda vesical de demora).

Fatores de Risco: Procedimentos invasivos é um fator de risco extrínseco ou agressão externa que causa rompimento de barreira fisiológica. Exemplo: cirurgias, cateteres, drenos, ventiladores mecânicos, sondas, entre outros.

Intervenções/atividades de enfermagem segundo a NIC:

Controle de Infecção

Domínio: Segurança

Classe: Controle de Risco

Ensinar adequada lavagem de mãos aos profissionais de saúde; Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente; Instituir precauções universais; Promover ingestão nutricional adequada; Assegurar o manuseio asséptico de todas as linhas endovenosas; Observar sinais de Celso; Implementar cuidados no manuseio de cateter venoso central; Implementar cuidados com a troca de curativos.

Cuidados com Lesões

Domínio: Fisiológico: Complexo

Classe: Controle de Pele/Feridas

Monitorar as características da lesão, inclusive drenagem, cor tamanho e odor;

Aplicar curativo adequado ao tipo de lesão;



Avaliar aspecto da ferida operatória; Observar condições de suturas.

Cuidados com Sondas: Urinário

Domínio: Fisiológico: Básico

Classe: Controle da Eliminação

Manter a desobstrução do sistema do cateter urinário; Registrara as características da drenagem urinaria; Esvaziar o sistema de drenagem urinária a intervalos específicos; Limpar a área de pele circunjacente, a intervalos regulares; Limpar externamente a sonda urinária a intervalos regulares; Avaliar a possibilidade de retirada da sonda vesical; Realizar higiene perineal; Manter um sistema fechado de drenagem.

EVOLUÇÃO

Os diagnósticos de enfermagem Confusão Aguda e Risco de Infecção são capazes de

nortear a equipe cuidadora sobre os aspectos mais importantes a serem observados e as

condutas a serem implementadas, a fim de prevenir possíveis complicações e promover a

recuperação da paciente a partir do quadro clinico apresentado. Destaca-se a importância dos

cuidados com o sensório da paciente, uma vez que a maioria dos sintomas esteve ligada às

necessidades de cuidados neurológicos.

A orientação cognitiva da paciente se apresentava, inicialmente, muito comprometida

e evoluiu para levemente comprometida; quanto a obediência a comandos, a paciente se

encontrava muito comprometida e evoluiu para não comprometida; em relação ao sódio sérico

e à densidade específica urinária, evoluiu de desvio grave da variação normal para nenhum

desvio da variação normal; quanto ao controle de quedas, a indicação de colocação de

barreiras para prevenção e o uso de procedimento seguros de transferência atingiram o

objetivo pela persistência da equipe e constante supervisão.

No momento da alta, a paciente se encontrava em boas condições clínicas e

cirúrgicas, porem ainda em recuperação da condição neurológica referente à cognição.

REFERÊNCIAS



1. BENEDET, A.S.; BUB, M.B.C. Manual de diagnostico de enfermagem: uma abordagem baseada na teoria de necessidades humanas básicas e na classificação diagnostica da NANDA. 2. Ed. Florianópolis: Bernuncia, 2001.

2. BULECHEK, G.M.; BUTCHER, H.K.; DOCHTERMAN, J.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 5. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

3. HORTA, W.A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, 1979.

4. MAKARIUS, N.A.; MCFARLANE, S.L. Diabetes insipidus: diagnosis and treatment of a complex disease. Cleve Clin J Med. 2006;73(1):65-71. Disponível em: < http://www.ccjm.org/content/73/1/65.full.pdf>. Acesso em: dezembro-2012.

5. NANDA International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010.

6. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G.; CRUZ, I.C.F.; CABRAL, I.E.; LISBOA, M.T.L.; FIGUEIREIDO, J.E.F. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

7. YIN, R.K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 4. Ed. Porto Alegre: Bookman, 2010.

8. ZANTUT-WITTMANN, D.E.; GARMES, H.M.; PANZAN, A.D.; LIMA, M.O.; BAPTISTA, M.T.M. Severe rhabdomyolysis due to adipsic hypernatremia after craniopharyngioma surgery. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(7):1175-9. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n7/a23v51n7.pdf>. Acesso em: dezembro-2012.


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