Estudios destacados ACC 09/i2

1. Horizons > Predictores de la trombosis de stent (ST)

2. ZEST > Estudio randomizado DES3. SES Trial > Descontinuación de DAPT4. Registro NCDR > DES vs BMS 5. Syntax > Análisis económico a 1 año

Análisis de los Predictores de Trombosis de Stent (Aguda, Subaguda o Tardía ) en el Infarto

de Miocardio a 1 año (the Horizons AMI Trial)

George D. Dangas, Alexandra J. Lansky, Bruce R. Brodie, Bernhard Witzenbichler, Giulio Guagliumi, Jan Z. Peruga, Dariusz Dudek, Martin

Moeckel, Helen Parise, Roxana Mehran, y Gregg W. Stone

3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours

Emergent angiography, followed by triage to…

Primary PCICABG – Medical Rx–

UFH + GP IIb/IIIa inhibitor(abciximab or eptifibatide)

Bivalirudin monotherapy(± provisional GP IIb/IIIa)

Aspirin, thienopyridine

R 1:1

3006 pts eligible for stent randomization R 3:1

Bare metal EXPRESS stentPaclitaxel-eluting TAXUS stent

Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and thenyearly through 5 years; angio FU at 13 months

Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and thenyearly through 5 years; angio FU at 13 months

HORIZONS AMI - Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI

HORIZONS AMI - Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI

1 endpoint

1 endpoint

Major 2 endpoint

Resultados Horizons AMI 1 año

Mortalidad a 12 meses (todas las causas)

Número en riesgoSólo BivalirudinHeparin+GPIIb/IIIa

1800 1705 1684 1669 15201802 1679 1664 1647 1487

Mort

alid

ad

(%

)

0

1

2

3

4

5

Tiempo en meses

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Sólo Bivalirudin (n=1800)

Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802)4.8%

3.4%

Diff [95%CI] = -1.4% [-2.7,-0.1]

HR [95%CI] = 0.70 [0.51, 0.98]

p=0.036

3.1%

2.1%

Δ = 1.0%

P=0.049

Δ = 1.4%

Objetivo Análisis de la Incidencia de Trombosis de

Stent

El analisis incluyó todos los pacientes del HORIZONS-AMI que recibieron stent, sin importar el tipo (DES o BMS ) (n=3203)

Los autores observaron ST n=107 (3.3%) a 12 meses, con clasificación ARC realizada por un evaluador independiente.

Trombosis a 12 mesesDES vs BMS

3.4% 3.4%

Tro m b o sis

3.4

3.25

3.3

3.35

3.4

Cualqu ierD ESBMS

3.3%

Predictores de Trombosis de stent (Aguda, Subaguda o Tardía) en el Infarto de Miocardio (the Horizons AMI Trial) ACC 09 – I2

Trombosis de Stent a 12 meses

3.2% 3.6%

HR [95%CI] = 1.13 [0.77-1.65]P = 0.53

Def

/Pro

b S

ten

t T

hro

mb

osi

s (%

)

0

1

2

3

4

Tiempo en días

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365

Monoterapia con BivalirudinaHeparina + GPIIb/IIIa

Predictores de trombosis de stent (Aguda, Subaguda o Tardía ) en el Infarto de Miocardio (the Horizons AMI Trial) ACC 09 – I2

Impacto de la terapia antitrombina (primer paso estudio)

Trombosis aguda

0.3%

1.5%

HR (95%CI) = 5.93 [2.06,17.04]P = 0.0002

n=1577 a 24hsn=1583 a 24hs

Def/

Pro

b S

ten

t Th

rom

bosis

(%

)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Tiempo en horas

0 6 12 18 24

Monoterapia con BivalirudinaHeparina + Inh .GPIIb/IIIa

Predictores de trombosis de stent (Aguda, Subaguda o Tardía) en el Infarto de Miocardio (the Horizons AMI Trial) ACC 09 – I2

Impacto de la terapia Antitrombina (primer paso estudio)

2.2%

3.0%

1.5%

0.3%

HR [95%CI] = 1.73 [0.47-1.13]P = 0.06

HR [95%CI] = 5.93 [2.06-17.04]P = 0.0002

1355

1315

Def/

Pro

b t

rom

bosis

de s

ten

t (%

)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Tiempo en días

0 1 30 90 180 270 365

Trombosis a 1 día: Landmark Analysis

Monoterapia con BivalirudinaHeparina + Inh. GPIIb/IIIa

Impacto de la Terapia Antitrombina (primer paso estudio)

Predictores de trombosis de stent (Aguda, Subaguda o Tardía) en el Infarto de Miocardio (the Horizons AMI Trial) ACC 09 – I2

3.0%

3.8%

HR [95%CI] = 1.30 [0.86-1.95]P = 0.10

Trombosis a 1 año: Impacto de la dosis carga de Clopidogrel (todos

los pacientes)

n=1653 12 meses

n= 871 12 meses600mg Clopidogrel

300mg Clopidogrel

Def/

Pro

b t

rom

bosis

de s

ten

t (%

)

0

1

2

3

4

5

Tiempo en días

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365

Predictores de trombosis de stent (Aguda, Subaguda o Tardía) en el Infarto de Miocardio (the Horizons AMI Trial) ACC 09 – I2

Predictores independientes de ST a 1 año(Modelo Cox)

Variable HR [95% CI] P-value

Diabetes tratada con insulina 3.42 [1.81, 6.47] 0.0002

Lesión ulcerada 2.28 [0.99, 5.27] 0.05

Pre-PCI TIMI flujo 0/1 2.22 [1.37, 3.61] 0.001

Fumador actual 1.81 [1.20, 2.72] 0.005

Número de stents 1.31 [1.07, 1.60] 0.04

Clopidogrel: Dosis carga 600mg 0.65 [0.44, 0.97] 0.04

Conclusiones

En el estudio Horizons , la Trombosis de Stent ocurrió: Durante las primeras 24 horas (0.9%) De 1 a 30 días (1.6%) De 1 mes a 1 año (1.0%) } – 3.3% en total a 1 año

No hubo diferencias por el tipo de stent (BMS o DES)

El uso de HNF disminuyó los eventos agudos

Mayor incidencia de ST aguda (especialmente en las primeras 5 hs) en el grupo Bivalirudina

El uso de 600 mg de Clopidogrel atenúa la incidencia de eventos subagudos (día 1 a 30 )

Comparison of the Efficacy and Safety of Zotarolimus-Eluting Stent versus

Sirolimus-Eluting Stent and PacliTaxel-Eluting Stent for Coronary Lesions:

The ZEST Trial

Seung-Jung Park, MD, PhDon behalf of the ZEST

investigators

Diseño del estudioIntention-to-Treat Analyses

All Comer requiring PCI with DES for coronary lesions in 19 Centers of Korea(Total 2,640 patients)

Randomize 1:1:1stratified by 1) Sites, 2) Diabetes, 3) Long lesions (≥

28 mm)

ENDEAVOR®

(N=880)TAXUS

Liberte™

(N=880)

CYPER®

(N=880)

Determinar los resultados clíncos por medio de un endpoint primario compuesto de

- Muerte por cualquier causa - Infarto Agudo de Miocardio (IAM) - Revascularización del vaso tratado guiada por

isquemia (TVR ID)

Pre-Procedimiento Aspirina (≥ 100mg) Clopidogrel (dosis carga) : 300

o 600 mg

Durante el ProcedimientoHeparina: IV bolo + bolos para

mantener un ACT > 250 s Inhibidores GP IIb/IIIa: Según

criterio médico

Luego del altaAspirina: 100-325 mg/día indefinidamenteClopidogrel: 75 mg 1 vez al día por ≥ 12 meses

Terapia Antiplaquetaria

Características de la población estudiada

52 (6)

243 (28)

446 (51)

540 (61)

36 (4)

245 (28)

25±3

582 (66)

62±10

PES (n=884)

0.7244 (5)48 (5)Historia familiar de Enfermedades Coronarias

0.51256 (29)236 (27)Fumador actual

0.62451 (51)466 (53)Hiperlipidemia

0.29517 (59)552 (63)Hipertensión

0.8833 (4)32 (4) Insulino-dependiente

0.42247 (28)268 (30) Cualquier diabetes

Diabetes mellitus

0.8825±325±3Body mass index

0.80591 (67)586 (66)Sexo Masculino

0.8062±1062±9Edad (años)

Valor P

SES(n=878)

ZES(n=883)

Pacientes

7

1.1

77.6

0.8

6.3

0.7

5.35.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

M u erte IA M M u erte o IA M

SES

ZES

PESZES vs. SES = 0.32ZES vs. PES = 0.11SES vs. PES =0.56

Overall P=0.28

ZES vs. SES = 0.77ZES vs. PES = 0.32

SES vs. PES = 0.48 Overall P =0.57

ZES vs. SES = 0.77ZES vs. PES = 0.32SES vs. PES = 0.48

Overall P =0.57

Resultados ZEST 12 meses% Eventos Clínicos

P<0.0003

P=0.25

SES vs. PES <0.001

SES vs. PES <0.001

Resultados ZEST 12 meses% Eventos Clínicos

SES vs. PES=0.01 Overall P=0.048

1.0%

0.8%

0.1%

Seguimiento (Días)

Incid

en

cia

Acu

mu

lad

a (

%)

3

2

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600

1

No. at RiskZES 883 869 866 861 861 SES 878 869 867 863 857PES 884 875 868 859 853

ARC cualquier criterio

Trombosis de Stent

ZESSES PES

P=0.03

P=0.62

Outcome of Non-cardiac Surgical Procedure and Brief Interruption of Dual Anti-platelet Agents within 12 Months

Following ENdeavorTM Stent (Zotarolimus-eluting Stent) Implantation (SENS):

a Multicenter Study

El estudio SENS es un análisis retrospectivo realizado en Corea, donde 11 centros analizaron a 3099 pacientes que debieron ser intervenidos quirúrgicamente por patologías no cardiacas.

El end point primario a 30 días de la intervención fue de eventos adversos mayores (MACE), incluyendo la Muerte, el Infarto no fatal, y el TLR.

Dependiendo del momento de la cirugía, los pacientes fueron divididos en 2 grupos:

Cirugía Temprana: Hasta 3 meses luego de la intervención

Cirugía Tardía: De 3 a 12 meses luego de la intervención

Los autores concluyen que este stent puede ser utilizado con seguridad, pudiendo los pacientes someterse a cirugías no cardíacas luego de 3 meses del implante.

 Early Surgery group (N=34, 0-3 months)

Late Surgery group (N=159, 3-12 months)

P-value

Edad (años) 62.2/63.5 63.1/50.9 NSSexo Masculino(%) 62.2/63.5 63.1/50.9 NSTipo Lesión (B2/C, %) 73.6 72.8 NSDiámetro Prom. Stent (mm) 3.11±0.52 3.08±0.47 NSLongitud total (mm) 33.0±16.7 29.2±19.5 NSCirugía Mayor (%) 20.5 22.8 NSDías stent a la cirugía 56.5 233.7 <0.001Días sin DAPT 13.4 14.8 NSMACE(%) 8.9 (2 Muertes, 1 MI) 0.6 (1 IAM) <0.001

SENSSENS

Los autores concluyen que este stent puede ser utilizado con seguridad, pudiendo los pacientes someterse a cirugías no cardíacas luego de 3 meses del implante.

Outcomes Following Coronary Stenting:A National Study of Long Term,

Real-World Outcomes of Bare-Metal and Drug-Eluting Stents

Pamela S. Douglas, J. Matthew Brennan, Kevin J. Anstrom, Eric L. Eisenstein, David Dai, Ghazala Haque, David F. Kong, Ralph Brindis, Art Sedrakyan,

David Matchar, Eric D. PetersonDuke Clinical Research InstituteDuke University Medical Center

Población

All PCI admissions for patients who had some stent implantation450,242 PCI admissions, 662 sites, 390,973 patients

CMS Matched290,438 PCI admissions, 650 sites, 290,438 patients

Exclude patients w index stent application w not during Fee- For-Service (FFS) enrollment14,225 PCI admissions, 597 sites, 14,225 pts

Patients w index stent application during FFS enrollment276,213 PCI admissions, 650 sites, 276,213 pts

Exclude admissions with both DES and BMS12,822 PCI admissions, 583 sites, 12,822 pts

Admissions with either DES only or BMS only263,391 PCI admissions, 650 sites, 263,391 pts

Exclude records with missing candidate variables and time-to-censor out of range [0-1096 days]

Final study population262,700 PCI admissions, 650 sites, 262,700 patients

Características de la poblaciónDES (217,675) vs BMS (45,025)

Unadjusted IPW Adjusted

DES BMS DES BMS

Age 74.5 75.3* 74.7 74.8

Female 43% 40%* 43% 43%

Caucasian 90% 91%* 90% 90%

Diabetes  32% 32%  32% 32%

Renal Failure  6% 8%*  7% 7%

Hypertension 80% 80%* 80% 81%

Prior PCI 28% 26%* 28% 28%

Prior CABG 22% 28%* 23% 23%

Urgent Status 38% 36%* 37% 38%

STEMI 10% 16%* 11% 11%

*p<0.0001 DES vs BMS

Landmark Display: Mortalidad

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0 6 12 18 24 30

M onths

Eve

nt

Rat

e

B M S DE S B M S _6 DE S _6 B M S _12 DE S _12

Análisis de Subgrupos

MalesFemalesAge >= 75Age < 75Off LabelNo DiabetesDiabetes / non-insulin depDiabetes / insulin depElectiveUrgentSTEMINo Renal FailureNon-dialysis RFDialysisPrior PCINo Prior PCIPrior CABGNo Prior CABGCHF (current status)No CHF (current status)Prior MINo Prior MI1 Vessel Disease2 Vessel Disease3 Vessel Disease2004 PCI2005 PCI2006 PCI

Overall

.5 .6 .75 1 1.25 1.5 2

Death

MalesFemalesAge >= 75Age < 75Off LabelNo DiabetesDiabetes / non-insulin depDiabetes / insulin depElectiveUrgentSTEMINo Renal FailureNon-dialysis RFDialysisPrior PCINo Prior PCIPrior CABGNo Prior CABGCHF (current status)No CHF (current status)Prior MINo Prior MI1 Vessel Disease2 Vessel Disease3 Vessel Disease2004 PCI2005 PCI2006 PCI

Overall

.5 .6 .75 1 1.25 1.5 2

Myocardial InfarctionMalesFemalesAge >= 75Age < 75Off LabelNo DiabetesDiabetes / non-insulin depDiabetes / insulin depElectiveUrgentSTEMINo Renal FailureNon-dialysis RFDialysisPrior PCINo Prior PCIPrior CABGNo Prior CABGCHF (current status)No CHF (current status)Prior MINo Prior MI1 Vessel Disease2 Vessel Disease3 Vessel Disease2004 PCI2005 PCI2006 PCI

Overall

.5 .6 .75 1 1.25 1.5 2

RevascularizationMuerte IAM Revasc

Favorece a DES

Conclusiones

La posibilidad de vincular la base de datos NCDR demuestra que es posible y que la información es robusta

Comparación de la evolución de DES y BMS a 30m:

• Sin mayores preocupaciones por los DES

• Baja tasa de infarto y de muerte en los pacientes DES

• Menor tasa de revascularización y de sangrado

• Indices similares de ACV