OBESIDAD : Estrategia de OBESIDAD : Estrategia de abordaje, prevención, abordaje, prevención, detección y tratamientodetección y tratamiento

Susana Monereo MegíasSusana Monereo MegíasEndocrinología y NutriciónEndocrinología y NutriciónHospital Universitario de Getafe.Hospital Universitario de Getafe.

¿¿QueQue tienen en común?tienen en común?

TEJIDO GRASO :ÓRGANO NEUROTEJIDO GRASO :ÓRGANO NEURO--ENDOCRINOENDOCRINOBarrera defensiva Barrera defensiva

INGESTA DE ALIMENTOS

GASTO DE ENERGÍA

FERTILIDAD

INMUNIDAD

METABOLISMO Hidratos carbono

METABOLISMO de las GRASASTENSIÓN ARTERIAL

TEMPERATURA CORPORAL

AMORTIGUADOR Y ALMOHADILLADO

ASPECTO CORPORAL EXTERNO

AUTOESTIMA

TRANSFORMACIÓN DE HORMONAS EN ESTRÓGENOS

TEJIDO TEJIDO ADIPOSOADIPOSO

EPIDEMIAEPIDEMIA

50

40

30

20

10

0

IMC

≥3

0 (

%)

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030

EE.UU.InglaterraAustraliaBrasil

EPIDEMIAEPIDEMIA

Evolución de la Obesidad en España Encuesta Nacional de Salud

7,7

9,9

15

20

13,4

5

7

9

11

13

15

17

19

1987 1993 2003 2007 2010

Gutierrez Fisac Aumento prevalencia obesidad en España Formación continuada en Nutrición y Obesidad 1998: 9-11

IMC

0510152025

Cor

ea d

el S

urN

orue

gaSu

iza

Din

amar

caH

olan

daA

ustr

iaIta

liaFr

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aIrl

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Bél

gica

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loni

aPo

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paña

Che

kia

Can

adá

N.Z

elan

daA

ustr

alia

Hun

gría

Rei

no U

nido

EEU

U

OBESIDAD EN EL MUNDO

Dimensión del problemaDimensión del problema

0

10

20

30

40

50

60

pobl

ació

nge

nera

l

Obe

sos

AP

OB

+ D

M

OB

+DM

+HTA

La prevalencia de La prevalencia de exceso de peso en las exceso de peso en las consultas es muy consultas es muy elevada.elevada.

El % de obesidad se El % de obesidad se incrementa cuando hay incrementa cuando hay otras comorbilidadesotras comorbilidades

Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1299-308

Impacto de la obesidad Impacto de la obesidad en el trabajoen el trabajo

Aumento del absentismo laboralAumento del absentismo laboralAumenta ausencias corta y larga duraciónAumenta ausencias corta y larga duraciónDisminuye la productividadDisminuye la productividadIncrementa el costeIncrementa el coste

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

<20 25-25 30-31

1-3 dias> 3 días

0

20

40

60

80

100

120

<20 25-25 30-31

1-3 dias> 3 días

Laaksonen Obesity 2007;15:465-472

La obesidad y el trabajoLa obesidad y el trabajoSchmier . Cost of obesity in the work place. Scand J Work Environ Health 2006; 32:5-11

Bajas por enfermedadBajas por enfermedad–– 1.5 veces mayor en mujeres y 1.5 veces mayor en mujeres y

hasta 2.3 varoneshasta 2.3 varonesPensiones por discapacidadPensiones por discapacidad–– 2.6 en mujeres2.6 en mujeres–– 1.5 en varones1.5 en varones

Accidentes de trabajoAccidentes de trabajo–– 1.53 1.53 –– 1.86 problemas 1.86 problemas

osteomuscularesosteomusculares–– Reincorporación al trabajo 8 días Reincorporación al trabajo 8 días

mas tardemas tardeMenores salariosMenores salarios–– Mujeres hasta un 6.8% mas Mujeres hasta un 6.8% mas

bajosbajos

0500

1000150020002500300035004000

Norm

al25

-30

30-3

5

35-4

0

>40

•Gastos médicos– 43 a un 69 % mas altos dependiendo IMC

Hombres Mujeres

4.194.41

2.72

1.88

6.687.37

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Diabe

tes

HTA

Colest

erol

Asma

Artriti

s

Mal

a CVRS

Factores de riesgo Factores de riesgo asociados a la Obesidadasociados a la ObesidadBRFSS= BRFSS= BehavioralBehavioral RiskRisk Factor Factor SurveillanceSurveillance SystemSystem

Mokdad JAMA 2003;289:76-79

IMPORTANTEIMPORTANTE

PrevenciónPrevenciónDiagnóstico precozDiagnóstico precozTratamientoTratamiento aadecuadodecuado

Auto percepción de la Auto percepción de la ObesidadObesidad

0102030405060708090

18-25

25-30

>300

102030405060708090

18-2

5

25-3

0

>30

HOMBRES MUJERESHOMBRES MUJERES

Blancos Negros Hispanos

Paeratakul Obesity Reseach 2002; 10:345-350

Impacto del diagnostico Impacto del diagnostico sobre el tratamientosobre el tratamiento

0

20

40

60

80

100

Total Obesos

81% con IMC > 30 NO fueron diagnosticados de obesidad

De los Ob diagnosticados solo 37% recibió tratamiento escrito

Bardia. Diagnosis and managment of obesity Prim Care Phys Mayo Clin Proc 20078 ;82:927-932

N= 2544 N=505

Primary Care Obesity Diagnosis Proyect 10.000 pacientes

26% Obesos

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TALLA : Sin zapatosTALLA : Sin zapatos

PESO : Con poca ropaPESO : Con poca ropa

IMC = Peso/ Talla m2CIRCUNFERENCIA CINTURA. Con cinturón CIRCUNFERENCIA CINTURA. Con cinturón desabrochadodesabrochado

TENSIÓN ARTERIAL: Sentado con manguito TENSIÓN ARTERIAL: Sentado con manguito anchoancho

GRASA SUBGRASA SUB--CUTÁNEACUTÁNEAGRASA INTRAGRASA INTRA--ABDOMINALABDOMINAL

DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORALCORPORAL

> 88 cm M> 88 cm M

> 102 cm H> 102 cm H

Para medir el exceso de Para medir el exceso de peso en los adultospeso en los adultos

OMSOMSIOFTIOFTEASOEASOIASOIASONASONASOSEEDOSEEDO

ADULTOS

Riesgo relativo Circunferencia cintura

IMC < 102 H < 88 M

102 H 88 M

Normo peso 18,5-24,9 Ninguno Ligero

Sobre peso 25-26,9 Ligero Aumentado

Sobrepeso 27-29,9 Aumentado Alto

Obesidad 30-35 Aumentado Muy Alto

Obesidad 35-40 Alto Muy alto

Obesidad Mórbida

> 40 Muy Alto Muy Alto

Puntos de corte de IMC y Puntos de corte de IMC y CCCC

CinturaCintura IMCIMCCaucásicos Asiáticos Hispanos Caucásicos AsiáticosCaucásicos Asiáticos Hispanos Caucásicos Asiáticos HispanosHispanos

Varones Varones > 102 > 90 >90 >25 > 23 >> 102 > 90 >90 >25 > 23 > 2424

MujeresMujeres > 88 > 80 > 90 > 25 >23 > 88 > 80 > 90 > 25 >23 > 24> 24

James J Internal Med 2008:263:336-352

IMC y mortalidad IMC y mortalidad

Adaptado de Waaler. Acta Med Scand 1984; 679(Suppl): 1–56, con permiso

Riesgorelativo

2,42,22,01,81,61,41,21,00,8

2,42,22,01,81,61,41,21,00,8

21 25 29 33 37 41 21 25 29 33 37 41IMC (kg/m2) IMC (kg/m2)

Mujeres Hombres50–5455–5960–64

Edad

Riesgo Relativo para enfermedad Riesgo Relativo para enfermedad coronaria / coronaria / CircunfCircunf. Cintura. Cintura

1

1.27

2.08

2.312.44

0

0.5

1

1.5

2

2.5

< 70 70- 75 75- 80 80-86 86- < 139

Quintiles de Circunferencia de Cintura cm.

NursesNurses´ ´ Health StudyHealth Study

Rexrode JAMA 1998;280:1843-1848

NO OBESOS NO OBESOS Metabólicamente Metabólicamente enfermos ( 13enfermos ( 13--18 %)18 %)

J Clin Endoc&Metab 2004;89:2569-75

OBESOS OBESOS Metabólicamente Metabólicamente Sanos ( 20% )Sanos ( 20% )

TiposTipos IMCIMC ↑↑CircunfCircunf AumentoAumentoObesidad Obesidad >30 Cintura>30 Cintura TRGTRG RIRI RCVRCVOB OB metabolic metabolic enfermoenfermo SiSi SiSi SiSi SiSi SiSiOB OB metabolic metabolic normalnormal SiSi NoNo NoNo No NoNo NoNo Ob. No Ob. Metab Metab enfermoenfermo No Si No Si SiSi Si SiSi SiNO Ob. SANONO Ob. SANO No NoNo No No No NoNo No No

Prevalencia de SM en población Prevalencia de SM en población Española trabajadora (Española trabajadora (MesyasMesyas))

7.256 Individuos7.256 Individuos45 años EM45 años EM

SM …………….10.2%SM …………….10.2%HTA ………… 40%HTA ………… 40%Obesidad ….. 28%Obesidad ….. 28%↑↑ TRG……….. 18%TRG……….. 18%↓↓ HDL ………. 12,6%HDL ………. 12,6%GBA ……………. 7%GBA ……………. 7%

Alegria et al, Rev Esp Cardiología 2005;58(7): 797-806

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cual ?Cual ?Como?Como?Hasta cuando?Hasta cuando?

Efectividad del clínicoEfectividad del clínico

•El consejo Médico incrementa la motivación del paciente

•El médico es percibido como la mejor fuente de información sobre salud

•El 58 % de los obesos no reciben advertencia de sus médicos para perder peso

Cohen Med Fam 1991;23:25-28

Hiddink Am J.Clin. Nut 1997;65:1974-79

Estrategia terapéuticaEstrategia terapéutica

Circunferencia cinturaCircunferencia cintura

IMCIMC BajoBajo< 94 H < 94 H < 80 M< 80 M

Medio Medio 9494--102 H 102 H 8080--88 M88 M

Alto Alto >102 H >102 H > 88 M> 88 M

CoComorbilidadmorbilidad

Sobre Peso Sobre Peso 2525--29.929.9

Obesidad I Obesidad I 3030--3535

Obesidad II Obesidad II 3535--4040

Ob. Mórbida Ob. Mórbida > 40> 40

Consejo sobre Peso y estilo de vida saludableConsejo sobre Peso y estilo de vida saludable

Dieta y Actividad físicaDieta y Actividad física

Dieta y Actividad física + FármacosDieta y Actividad física + Fármacos

Dieta y Actividad física + Fármacos / CirugíaDieta y Actividad física + Fármacos / Cirugía

CAMBIO DE HÁBITOSCAMBIO DE HÁBITOS

Comer Comer menosmenostamaño racióntamaño ración% Grasa% GrasaHdCHdC refinadosrefinadosAlcoholAlcohol

Comer Comer mejormejorFruta verduraFruta verduraGrasa InsaturadaGrasa InsaturadaPescadoPescadoLegumbresLegumbresComer despacioComer despacioNo saltar No saltar comidascomidasNo picarNo picar

Ser mas Ser mas activosactivosOcio sedentarioOcio sedentarioActividad Actividad cotidianacotidianaEjercicio físicoEjercicio físico

Reparto de los alimentosReparto de los alimentos

Actividad físicaActividad física

Incrementar la actividad diaria en 30 minutos de paseo de intensidad moderada

Prevenir la ganancia de peso60 minutos de actividad moderada/día

Mantener el peso perdido60-90 minutos /día

Niños y adolescentes deben mantener actividad mínima diaria de 60 minutos

Placebo

Metformina

CambioCambio EstiloEstilo VidaVida

Inci

denc

iaac

umul

ada

DM

2(%

)

40

30

20

10

00 1 2.82Años

Diabetes Prevention Program Diabetes Prevention Program (DPP): (DPP): ResultadosResultados

DPP.N Engl J Med. 2002; 346: 393-403*Reducción de riesgo de progresión a DM2 vs placebo

RR*31%

RR*58%

P < 0,01

Farmacoterapia y Modificación Farmacoterapia y Modificación del estilo de vida: Todo sumadel estilo de vida: Todo suma

Exposición dealimentos

Reducción de ingesta

Control de la comida

Actividad física

Hambre

Preocupaciónpor la comida

Saciedad

Absorción denutrientes

ESTILO VIDAESTILO VIDA

Modifica Ambiente Modifica Ambiente ExternoExterno

Efectos potencialmente aditivos

FÁRMACOSFÁRMACOS

Modifica Ambiente Modifica Ambiente InternoInterno

FármacosFármacos

EficaciaEficacia demostrada para la indicación en un número de demostrada para la indicación en un número de personas significativo en relación a la población susceptible depersonas significativo en relación a la población susceptible depadecer la enfermedad, edad y sexo. Pérdidas > 5% que el placebopadecer la enfermedad, edad y sexo. Pérdidas > 5% que el placebo

SeguridadSeguridad:: Conocer efectos secundarios y toxicidadConocer efectos secundarios y toxicidad

Tiempo de tratamientoTiempo de tratamiento : : Duración demostrada del Duración demostrada del efecto en ensayos clínicos.efecto en ensayos clínicos.

Legalidad Legalidad :: Principios activos legalmente disponibles y Principios activos legalmente disponibles y autorizados para esa indicación.autorizados para esa indicación.

Coste beneficio/ utilidadCoste beneficio/ utilidad.... Parámetro de coste que Parámetro de coste que analiza la diferencia de l coste del fármaco con el coste del banaliza la diferencia de l coste del fármaco con el coste del beneficio eneficio obtenido. Mide el beneficio en años de vida ganados o en calidaobtenido. Mide el beneficio en años de vida ganados o en calidad de d de vida.vida.

FDA, 1996

FármacosFármacos

ORLISTAT Xenical ®

SIBUTRAMINA Reductil ®

RITMONABANT Acomplia ®

ORLISTATORLISTAT

- 4.1 kg

- 6.9 kg

p<0.001 vs placebo

0 1 año 2 años 3 años 4 años-12

-9

-6

-3

0

Placebo + cambio estilo vida Orlistat +cambio estilo vida

Años

Cambio en peso (kg)

Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo 2002. Poster

+ 68 %

+ 52 %

Presentation

Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo 2002. Poster Presentation

XENDOSXENDOSEfecto de ORLISTAT en Prevención DM2Efecto de ORLISTAT en Prevención DM2

RR*37%

Incidenciade DM 2 (%)

p=0.0032

0 1 año 2 años 3 años 4 años0

2

4

6

8

10

Años

9.0%

6.2%

* Ratio reducción riesgovs. placebo más cambio estilo de vida

Placebo + cambio estilo vida Orlistat + ambico estilo vida

104104

8888

9090

9292

9494

9696

9898

100100

102102

00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424

Peso

(Pe

so ( K

gK

g ))

SIBUTRAMINASIBUTRAMINAControl + dieta y ejercicioControl + dieta y ejercicio SibutraminaSibutramina + dieta y ejercicio+ dieta y ejercicio

MesMes

James WPT, James WPT, LancetLancet 2000;356:21192000;356:2119--2525

PlaceboPlacebo SibutraminaSibutramina

Efecto inmediato deEfecto inmediato de sibutraminasibutramina sobre la sobre la alimentación en el ser humanoalimentación en el ser humano

DescensoDescenso

2020

-- 2020

-- 4040

-- 6060

00

ExpectativasExpectativas

****

--2.62.6

-- 3838

SaciedadSaciedad

****

--1.01.0

+13+13HambreHambre

****-- 4141

+5.8+5.8+2.4+2.4

+10.8+10.8nsns

PlenitudPlenitud

% c

ambi

o en

el A

UC

de lo

s%

cam

bio

en e

l AU

C de

los

resu

ltado

s de

la E

AV p

ara

el d

ía 1

resu

ltado

s de

la E

AV p

ara

el d

ía 1

**p=0.003 **p=0.003 vsvs placeboplaceboAdaptedAdapted fromfrom HansenHansen DL, DL, IntInt J J ObesObes RelatRelat MetabMetab DisordDisord 1999;23:10161999;23:1016--2424

Pi-Sunyer FX et al, JAMA. 2006 Feb 15;295(7)761-75.

RITMONABANTRITMONABANT

Cambios en el peso (kg) con respecto al valor basal durante 2 años

Semanas

-7,4 kg ± 0,4

-2,3 kg ± 0,5

-3,2 kg ± 0,4

-10

-8

-6

-4

-2

0

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 LOCF

Cam

bios

de

peso

(Kg)

Placebo

Rimonabant 20 mg Rimonabant 20 mg/PLB

ITT, LOCFITT, LOCF

-10

-8

-6

-4

-2

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 LOCF

Programa RIO: Reducción en el Programa RIO: Reducción en el síndrome metabólicosíndrome metabólico

CR = 0,541 (p < 0,001) CR = 0,440 (p < 0,001) CR = 0,597 (p = 0,007)CR = 0,429 (p < 0,001)

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

-39,1%

-53,6%

-18,9%

-51,2%

-7,9%

-21,3% -21%

-7,6%

ITT, LOCF

Placebo Rimonabant 20 mg

Evolución de la pérdida Evolución de la pérdida de pesode peso

Efecto aditivo de los Efecto aditivo de los tratamientostratamientos

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

0 3 6 10 18 40 52Semanas

SibutraminaSibutramina

Cambio Estilo de vida Cambio Estilo de vida

Sibutramina + T. ConductualSibutramina + T. Conductual

Terapia combinadaTerapia combinada

Intención de tratar

Waden, Berkowitz. N Eng J Med 2005;353:2111- 20

Estudio SOS: Seguimiento Estudio SOS: Seguimiento a 10 años post cirugíaa 10 años post cirugía

-45

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

0 0.5 1 2 3 4 5 8 10Años

ControlesControles

GastroplastiaGastroplastia VerticalVertical

Banda Banda GastricaGastrica

Bay Pass gástricoBay Pass gástrico

Intención de tratar

Waden, Berkowitz. N Eng J Med 2005;353:2111- 20

Manejo del paciente con exceso de Manejo del paciente con exceso de pesopeso

El exceso de peso DEBE reconocerse El exceso de peso DEBE reconocerse como una como una enfermedad crónicaenfermedad crónica que que requiere:requiere:–– tratamiento DE POR VIDA para tratamiento DE POR VIDA para

mantener el peso perdido mantener el peso perdido

–– prevenir o reducir las enfermedades prevenir o reducir las enfermedades asociadas.asociadas.

Objetivos del tratamiento del Objetivos del tratamiento del exceso de pesoexceso de peso

Promover la pérdida de pesoPromover la pérdida de peso

Mejorar los factores de riesgoMejorar los factores de riesgo

Mantener el peso a largo plazoMantener el peso a largo plazo

Evitar la recuperación de peso a largo plazoEvitar la recuperación de peso a largo plazo

Propiciar una vida activaPropiciar una vida activa

Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida

Guía de práctica clínica SEEN 2003

IDENTIFICAR: IDENTIFICAR: ¿Quien debe perder peso?¿Quien debe perder peso?

1.1. Personas que tengan realmente un Personas que tengan realmente un exceso de pesoexceso de peso

2.2. Personas en las que el exceso de peso Personas en las que el exceso de peso esté deteriorando su salud, y CVRSesté deteriorando su salud, y CVRS

Guía de práctica clínica SEEN 2003

No olvidar que un % elevado de personas No olvidar que un % elevado de personas normales querrían perder pesonormales querrían perder peso

COMO HACERLOCOMO HACERLO

Plan 5 APlan 5 AAssesAsses……...….. EVALUAR……...….. EVALUARAskAsk ……........... PREGUNTAR……........... PREGUNTARAdviceAdvice ........ ACONSEJAR........ ACONSEJARAssistAssist ……........ TRATAR……........ TRATARArrangeArrange toto followfollow. CONTROLAR. CONTROLAR

ADA 2004

Guias de práctica clínica Obesidad SEEN 2003

11-- Objetivos de saludObjetivos de salud

Normalizar el IMC o Normalizar el IMC o reducir nivel de riesgoreducir nivel de riesgo

Normalizar la Normalizar la CcfCcf. . CintCint o o reducir nivel de riesgoreducir nivel de riesgo

CONTROLAR FRCVCONTROLAR FRCV–– TATA–– GlucemiaGlucemia–– LípidosLípidos

MovilidadMovilidadSubir 1Subir 1--2 piso sin fatigarse.2 piso sin fatigarse.Ponerse las medias o abrocharse los Ponerse las medias o abrocharse los zapatoszapatos

Reducir dolor corporal.Reducir dolor corporal.Dolor de espaldaDolor de espalda

Mejorar AutoestimaMejorar AutoestimaSentirse mejor Sentirse mejor

Mejorar aspecto externoMejorar aspecto externoReducir tallasReducir tallas

0102030405060708090

100

Limitacion prob fis

icos

Dolor corporal

Percepcion sa

lud general

Vitalidad

Funcionam

iento s

ocial

Limitacion prob psiq

uicosSalu

d mental

Obesos Obesos post tratamiento

Fontaine KR et al. J Fam Pract1996;43:265-70

CVRS y pérdida de peso (SFCVRS y pérdida de peso (SF--36)36)

No renunciar a utilizar No renunciar a utilizar objetivos de CVRS y Estéticosobjetivos de CVRS y Estéticos

Aproximación al paciente con Aproximación al paciente con exceso de pesoexceso de peso

El paciente consulta El paciente consulta por exceso de pesopor exceso de peso

El paciente El paciente consulta por otras consulta por otras razonesrazones

NHLBI Obesity guidelines 2000

••Evaluar (IMC Evaluar (IMC -- CCCC-- FRCV)FRCV)••Preguntar hábitos de vidaPreguntar hábitos de vida••AconsejarAconsejar••Deseos del pacienteDeseos del paciente••Tratar y controlarTratar y controlar

••Informar beneficios perder pesoInformar beneficios perder peso••Evaluar los FRCVEvaluar los FRCV••MotivarleMotivarle••Conocer sus hábitos de vidaConocer sus hábitos de vida••Establecer un planEstablecer un plan

Negociar el tratamientoNegociar el tratamientoDependeDepende de cada pacientede cada paciente–– Cuales son sus necesidades Cuales son sus necesidades

reales de perder pesoreales de perder peso–– Cuales son sus aspiracionesCuales son sus aspiraciones–– Cuales son sus intencionesCuales son sus intenciones

CADA IMC CADA IMC SIGNIFICA UN TIPO DE VIDA SIGNIFICA UN TIPO DE VIDA

DIFERENTEDIFERENTE

CADA PACIENTE TIENE UNAS CADA PACIENTE TIENE UNAS POSIBILIDADES POSIBILIDADES

DETERMINADAS DE PERDER DETERMINADAS DE PERDER PESOPESO

Guías de práctica clínica Obesidad SEEN 2003

Peso actual

Peso Sano (- 5, 8 kg)

Peso Estético ( - 10, 15 kg)

Peso Aceptable(- 10 kg)

COMO HACERLOCOMO HACERLO

Restricción calórica global 500-1000Reducir la grasa y azúcares simples

11-- InterrogarInterrogar22-- Buscar el problema dominanteBuscar el problema dominante33-- Plantear la estrategia MÁS adecuadaPlantear la estrategia MÁS adecuada

No mucha restricción calóricaReducir la grasa y azúcares simples No saltarse comidas No Picar

No mucha restricción calóricaReducir la grasa y azúcares simples Caminar 60´diarios

Malos hábitos de conducta alimentaria

Ingesta global excesiva

Sedentarismo

Goldstein DJ. Int J Obesity 1991; 16: 397–415

Individualizar– Abandonar el concepto de “peso ideal”.

– Una reducción de peso moderada, 5-10%, que pueda mantener

Informar al paciente– Haciendo ver los riesgos presentes y futuros de su patología.– Comunicando la idea de que hay solución, aunque suponga un

esfuerzo.

Pactar con el paciente– Planteando las alternativas terapéuticas .– Planteando un objetivo realista de perdida de peso.

Como hacerloComo hacerlo

RECORDARRECORDAR

Todo el mundo quiere adelgazar , pero muy pocos están dispuestos ha realizar un esfuerzo.

Sin embargo, un “pequeño cambio” consigue realmente muchas mejoras

Merece la pena intentarlo

No perder el tiempo con los que solo quieren “MILAGROS”