Estão os recém-nascidos recebendo Estão os recém-nascidos recebendo premedicação antes da intubação premedicação antes da intubação

eletiva?eletiva?(Are newborns receiving premedication before elective (Are newborns receiving premedication before elective

intubation?)intubation?)

Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SMS, Donn SM

Department of Pediatrics, Division of Department of Pediatrics, Division of Neonatal-Perinatal Medicine, University of Neonatal-Perinatal Medicine, University of

MichiganMichigan

J Perinatol 2006: 26, 286–289J Perinatol 2006: 26, 286–289Apresentação: Iúri Leão de AlmeidaApresentação: Iúri Leão de Almeida

Unidade de Neonatologia do Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DFHRAS/SES/DF

IntroduçãoIntrodução Intubação traqueal é um dos Intubação traqueal é um dos

procedimentos estressantes mais procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.realizados nas UTIs neonatais.

Quando realizada sem analgesia e Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, dor e respostas fisiológicas adversas, como:como:– HipoxiaHipoxia– BradicardiaBradicardia– Hipertensão arterial sistêmicaHipertensão arterial sistêmica– Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana– Hemorragia intraventricular em pré-termos.Hemorragia intraventricular em pré-termos.

IntroduçãoIntrodução

A pré-medicação potencialmente diminui A pré-medicação potencialmente diminui os efeitos deletérios da intubação, é mais os efeitos deletérios da intubação, é mais humana e tem uma crescente humana e tem uma crescente comprovação científica que melhora a comprovação científica que melhora a estabilidade fisiológica e facilita o estabilidade fisiológica e facilita o procedimento.procedimento.

Em 1992, uma pesquisa mostrou que a Em 1992, uma pesquisa mostrou que a minoria dos neonatologistas usava pré-minoria dos neonatologistas usava pré-medicação e apenas 3% usavam medicação e apenas 3% usavam relaxantes musculares.relaxantes musculares.

MétodoMétodo

Foram consultados os 100 diretores Foram consultados os 100 diretores de programas de treinamento em de programas de treinamento em neonatologia registrados na neonatologia registrados na Academia Americana de Pediatria.Academia Americana de Pediatria.

As consultas foram feitas por e-mail; As consultas foram feitas por e-mail; a cada diretor, foi solicitado que a cada diretor, foi solicitado que respondesse um simples questionário respondesse um simples questionário com respostas tipo múltipla escolha.com respostas tipo múltipla escolha.

QuestionárioQuestionário

1. 1. Do you routinely use premedication for non-Do you routinely use premedication for non-emergency, elective endotracheal emergency, elective endotracheal intubations (e.g. for excessive gas leak, intubations (e.g. for excessive gas leak, occlusion, inadvertent extubation, occlusion, inadvertent extubation, worsening of respiratory distress, or before worsening of respiratory distress, or before planned surgical procedures,) in NICU?planned surgical procedures,) in NICU?

• • YesYes• • NoNo2. 2. Do you have written policy or written Do you have written policy or written

teaching curriculum for use of teaching curriculum for use of premedication for intubation?premedication for intubation?

• • YesYes• • NoNo

QuestionárioQuestionário

3. 3. Do you regularly or occasionally use premedication Do you regularly or occasionally use premedication for intubation but do not have a written policy?for intubation but do not have a written policy?

• • YesYes• • NoNo• • Not applicableNot applicable4. 4. If you use premedication for intubation, do you use it If you use premedication for intubation, do you use it

regularly or occasionally?regularly or occasionally?• • RegularlyRegularly• • OccasionallyOccasionally• • Not applicableNot applicable5. 5. Do you use sedation alone for premedication?Do you use sedation alone for premedication?• • YesYes• • NoNo• • Not applicableNot applicable

QuestionárioQuestionário

6. 6. If sedation is used, the nature of sedation is?If sedation is used, the nature of sedation is?• • Morphine aloneMorphine alone• • Fentanyl aloneFentanyl alone• • Morphine or FentanylMorphine or Fentanyl• • Morphine or Fentanyl + MidazolamMorphine or Fentanyl + Midazolam• • Morphine or Fentanyl + BenzodiazepinesMorphine or Fentanyl + Benzodiazepines• • Midazolam aloneMidazolam alone• • Midazolam + Others, except OpioidMidazolam + Others, except Opioid• • Benzodiazepines (ativan, diazepam) aloneBenzodiazepines (ativan, diazepam) alone• • KetamineKetamine• • PhenobarbitalPhenobarbital• • Not ApplicableNot Applicable• • OtherOther

QuestionárioQuestionário

7. 7. Do you use muscle relaxants for Do you use muscle relaxants for premedication?premedication?

• • YesYes• • NoNo• • Not ApplicableNot Applicable• • OtherOther8. 8. If yes, which muscle relaxant(s)?If yes, which muscle relaxant(s)?• • Suxamethonium aloneSuxamethonium alone• • Pancuronium alonePancuronium alone• • Not ApplicableNot Applicable• • OtherOther

QuestionárioQuestionário

9. 9. Are muscle Relaxants co-Are muscle Relaxants co-administered with?administered with?

• • Atropine aloneAtropine alone• • Morphine or Fentanyl + AtropineMorphine or Fentanyl + Atropine• • Midazolam + AtropineMidazolam + Atropine• • Benzodiazepines+ AtropineBenzodiazepines+ Atropine• • Morphine or FentanylMorphine or Fentanyl• • Midazolam aloneMidazolam alone• • OtherOther

ResultadosResultados Dos 100 contactados, 78 responderamDos 100 contactados, 78 responderam Usam pré-medicação Usam pré-medicação sempresempre: 43,6%: 43,6% Usam pré-medicação Usam pré-medicação ocasionalmenteocasionalmente: 28,2%: 28,2% Usam pré-medicação Usam pré-medicação nuncanunca: 28,2%: 28,2% Dos que usam pré-medicação Dos que usam pré-medicação sempresempre, apenas , apenas

47% têm rotina escrita sobre o assunto.47% têm rotina escrita sobre o assunto. Dos que usam pré-medicação Dos que usam pré-medicação ocasionalmenteocasionalmente, ,

nenhumnenhum tem rotina escrita sobre o assunto. tem rotina escrita sobre o assunto. Dos que Dos que nuncanunca usam pré-medicação, 13,6% usam pré-medicação, 13,6% têmtêm

rotina escrita sobre o assunto.rotina escrita sobre o assunto.

ResultadosResultados

Drogas mais usadas pelos que usam Drogas mais usadas pelos que usam pré-medicação regularmente ou pré-medicação regularmente ou ocasionalmente:ocasionalmente:– Opióide (fentanila ou morfina): 57,1%Opióide (fentanila ou morfina): 57,1%– Opióide + midazolam: 26,7%Opióide + midazolam: 26,7%– Midazolam: 12,5%Midazolam: 12,5%– Lorazepam: 3,5%Lorazepam: 3,5%– Fenobarbital + Midazolam + morfina: Fenobarbital + Midazolam + morfina:

1,7%1,7%

ResultadosResultados

25% dos que usam pré-medicação 25% dos que usam pré-medicação regularmente ou ocasionalmente regularmente ou ocasionalmente também usam relaxantes também usam relaxantes musculares:musculares:– Mivacurium: 50%Mivacurium: 50%– Suxamethonium: 21,4%Suxamethonium: 21,4%– Vecuronium: 14,3%Vecuronium: 14,3%– Pancuronium: 14,3%Pancuronium: 14,3%

ResultadosResultados

Medicações combinadas com Medicações combinadas com relaxantes musculares:relaxantes musculares:– Atropina + Opióide: 50%Atropina + Opióide: 50%– Opióide sozinho: 35,7%Opióide sozinho: 35,7%– Atropina + Midazolam: 14,3%Atropina + Midazolam: 14,3%

Considerações finaisConsiderações finais

Apesar das evidências recentes de Apesar das evidências recentes de benefício do uso de pré-medicação, a benefício do uso de pré-medicação, a maioria das intubações eletivas continuam maioria das intubações eletivas continuam sendo “intubações acordadas” e apenas sendo “intubações acordadas” e apenas 25% das vezes é usado relaxante 25% das vezes é usado relaxante muscular.muscular.

A alta taxa de resposta (78%) e o fato de A alta taxa de resposta (78%) e o fato de terem sido consultados os diretores dos terem sido consultados os diretores dos serviços de neonatologia indicam que os serviços de neonatologia indicam que os resultados provavelmente refletem a resultados provavelmente refletem a verdade do dia a dia.verdade do dia a dia.

Considerações finaisConsiderações finais

Os próprios diretores dos programas de Os próprios diretores dos programas de treinamento estão falhando em ensinar treinamento estão falhando em ensinar uma prática mais humana. uma prática mais humana.

Há ainda a limitação de as respostas não Há ainda a limitação de as respostas não condizerem com o que é feito e que a condizerem com o que é feito e que a equipe de atendentes não respeite as equipe de atendentes não respeite as normas como um todo.normas como um todo.

Seria interessante a investigação dos Seria interessante a investigação dos motivos de não se realizar a pré-motivos de não se realizar a pré-medicação de rotina.medicação de rotina.

Considerações finaisConsiderações finais Já há evidência suficiente para o uso rotineiro da Já há evidência suficiente para o uso rotineiro da

pré-medicação.pré-medicação. Uma metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos Uma metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos

casualisados e 2 coortes concluiu que: casualisados e 2 coortes concluiu que: ““Premedicação parece ser benéfica, seja em Premedicação parece ser benéfica, seja em

atenuar as respostas fisiológicas adversas à atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir a duração do procedimento intubação ou diminuir a duração do procedimento e seu uso é recomendado”.e seu uso é recomendado”.

O grupo International Evidence-Based Group for O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain conclui que a intubação sem sedo-Neonatal Pain conclui que a intubação sem sedo-analgesia só deve ser realizada na sala de parto e analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.em situações de risco de morte.

Considerações finaisConsiderações finais

A transmissão passiva de conhecimento é A transmissão passiva de conhecimento é muito lenta, mesmo quando há bastante muito lenta, mesmo quando há bastante evidência científica.evidência científica.

Estratégias pró-ativas como eduação Estratégias pró-ativas como eduação continuada, continuada, workshopsworkshops e o e o estabelecimento de rotinas e consensos estabelecimento de rotinas e consensos escritos são necessários para a escritos são necessários para a dinamização da transmissão do dinamização da transmissão do conhecimento adquirido.conhecimento adquirido.

Referências:Referências: Marshall TA, Deeder R, Pai S, Berkowitz GP, Austin TL. Physiologic Marshall TA, Deeder R, Pai S, Berkowitz GP, Austin TL. Physiologic

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Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica (uso de premedicação para intubação semi-eletiva ou eletiva)

  Autor (s): Paulo R. Margotto