Esquizofrenia clinica

GUÍA DE PRÁCTICA

CLÍNICA

ESQUIZOFRENIA.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ESQUIZOFRENIA

I. NOMBRE Y CÓDIGO:

Esquizofrenia. CIE 10: F20

II. DEFINICIÓN5, 6:

Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psicótico caracterizado por una alteración sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado alternativamente «demencia precoz», «discordancia intrapsíquica» o «disociación autística de la personalidad»6.

Con el término esquizofrenia se designa a un conjunto de trastornos psicóticos, caracterizados todos ellos por la presencia de síntomas psicóticos positivos en algún momento de su desarrollo, y donde los síntomas negativos y cognitivos se asocian, a su vez, a un grado variable de discapacidad. Sus manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), cognición (atención, concentración), motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la esquizofrenia5.

2. Etiología5, 7: Los científicos no conocen todavía la causa específica de la

esquizofrenia, pero las investigaciones indican que el cerebro de las personas con este trastorno es diferente del cerebro de las personas que no lo sufren. Al igual que muchas otras enfermedades como el cáncer o la diabetes, la esquizofrenia parece tener su causa en una combinación de problemas que incluyen factores genéticos y ambientales que surgen durante el desarrollo de la persona.

El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia e incluso en la infancia o al entrar en la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos. Sin embargo, en los varones, la edad de inicio más frecuente es a comienzos de la tercera década de la vida, mientras que en las mujeres lo es a finales de la segunda década de la vida o comienzos de la tercera, mientras que en las mujeres el inicio es más tardío. Dicho inicio puede producirse de forma aguda o bien presentarse de forma insidiosa. La mayor parte de los pacientes alternan en su curso clínico episodios psicóticos agudos con fases estables de remisión total o parcial. Son frecuentes

A.P .E.T. C “OPCIÓN DE VIDA”Página 2


los síntomas residuales entre los episodios. Este trastorno, que a menudo es de tipo crónico, puede caracterizarse mediante tres fases que se fusionan unas con otras sin que existan unos límites claros y absolutos entre ellas. Estas fases forman la estructura para integrar los enfoques terapéuticos que se describen:

- Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan síntomas psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de sí mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los síntomas negativos pasan a ser también más intensos.

- Fase de estabilización (o post crisis). Durante esta fase, se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de seis meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).

- Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatología puede haber desaparecido o es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi siempre es menos grave que en la fase aguda. Unos pacientes pueden mantenerse asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos, como tensión, ansiedad, depresión o insomnio. Cuando persisten los síntomas negativos (déficits) y/o positivos, como delirios, alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas no psicóticas (por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o ideas sobrevaloradas en vez de delirios).

3. Fisiopatología8: En relación con los marcadores anatomopatolóigicos, aunque

algunos estudios son contradictorios, investigaciones post-mortem han confirmado los hallazgos macroscópicos de una atrofia cerebral con preferencia frontal y, microscópicamente, de diversos dimorfismos. Con la tomografía por emisión de positrones parece confirmarse la hipofrontalidad, y se ha observado un aumento de los receptores para la dopamina en el núcleo estriado, dato que todavía no ha sido comprobado. La tomografía de emisión de positrones (PET) muestra también (aunque de forma inconsistente en distintos trabajos) un aumento de receptores D.2. Connor y cols han encontrado (Connor et al., 2004) que determinadas anomalías de la forma del hipocampo estudiado por resonancia magnética son más frecuentes en esquizofrénicos y pueden estar asociadas a anomalías e determinados genes asociados a la esquizofrenia, pero la ausencia de alteración en familiares no habla a favor de una asociación de esta anomalía a una predisposición genética a la enfermedad.

Por otra parte, a lo largo de los últimos decenios se han encontrado numerosas alteraciones metabólicas, no siempre confirmadas. El hallazgo de que la administración de levodopa y anfetaminas (que aumentan la dopamina) agrava los síntomas de la esquizofrenia y que los neurolépticos, que mejoran cierto número de



esos síntomas, antagonizan algunos de los efectos de la dopamina, dio lugar a la « hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia que es la que sigue prevaleciendo. Posteriormente, se observó que en distintos esquizofrénicos el comportamiento del sistema dopaminérgico era diferente en situación basal y tras la administración de un neuroléptico. Se demostró que los cambios en el ácido homovalínico en plasma son predictadores de la respuesta a los neurolépticos. Estos y otros hallazgos preparaban una nueva visión más globalizadora de la función del sistema domamigérgico (Davila et al., 1989)

Recientemente se ha confirmado que en la esquizofrenia en exacerbación clínica y en menor grado en la esquizofrenia en remisión se observa en el núcleo estriado un aumento de liberación de la dopamina inducida por la anfetamina (A Abi-Dargham et al., 2004) 4. Epidemiología2, 4, 5:

Existen discrepancias en la prevalencia de esquizofrenia en diferentes estudios porque se han empleado metodologías diferentes (p. ej., medio rural versus urbano, población general versus medio cínico u hospitalario) y diferentes definiciones de esquizofrenia (restrictiva versus amplia, basada n criterios versus clínica). Las estimaciones de la prevalencia en muchos estudios extensos han variado desde el 0,2 al 2,0 %. Las tasas de prevalencia son similares en todo el mundo, pero e ha descrito la existencia de bolsas de alta prevalencia en algunas áreas específicas. Teniendo en cuenta todas estas fuentes de información, la prevalencia de la esquizofrenia se estima actualmente entre el 0,5 y el 1 %. Puesto que la esquizofrenia tiende a ser crónica, las tasas de incidencia son considerablemente inferiores a las tasas de prevalencia y se estiman en aproximadamente1/10.000 al año2.

El estudio multicéntrico internacional realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar los ratios de incidencia en ocho lugares de siete países y la publicación del informe preliminar, mostró una incidencia de la esquizofrenia con un rango de entre 7 y 14 por 100.000. Los autores concluyeron que los resultados apoyaban la noción de que la esquizofrenia ocurría con frecuencia comparable en diferentes poblaciones5.

En una revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC) de 188 estudios publicados entre 1965 y 2002 sobre la prevalencia de la esquizofrenia en 46 países, si bien aparecen variaciones sustanciales entre distintos lugares, la prevalencia muestra generalmente valores comprendidos entre 4 y 7/1.000, dependiendo del tipo de estimación empleado. En la misma revisión, la prevalencia se mostró mayor en poblaciones emigrantes5.

En el Perú, la prevalencia de vida en cuanto a trastornos psicóticos tomado en el año 2002 en una población de Lima y Callao es de un total de 1.0 %, siendo 0.7% en varones y 1.3% en mujeres4.



III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

1. Medio Ambiente 17: Aparte de una predisposición genética, se acepta también que

los mecanismos de defensa, que el niño adquiere desde su primera infancia en relación con las personas significativas de su entorno, le permiten modular, de forma más o menos adecuada, los estímulos exteriores. Los acontecimientos vitales estresantes se hallan contrarrestados por los mecanismos de apoyo comunitario (familia, redes sociales, sistemas asistenciales). Sólo cuando sobrepasan a éstos se hace necesaria la intervención de los mecanismos de defensa que, si no son suficientes, obligan a entrar en acción a los sistemas biológicos de adaptación. Cuando una fragilidad, heredada de estos sistemas biológicos les hace incapaces de contrarrestar los estímulos estresantes, se produce la esquizofrenia.

2. Factores hereditarios7,:En cuanto a los factores genéticos, los primeros indicios de la

heredabilidad de la esquizofrenia surgieron de los estudios de prevalencia que demostraron que, si el riesgo de padecimiento del trastorno es, en la población general del 0.2-2 %, en los familiares es mucho mayor. La concordancia entre hermanos no puede explicarse sólo por la influencia de una supuesta acción educativa nociva similar de los padres, puesto que pronto se vio que la concordancia en los gemelos monocigotos criados separados es muy elevada (77,6 % en un estudio de (Kallman, 1946)). Sin embargo, el hecho de que esta concordancia sea superior en los criados conjuntamente (91,5 %) subraya también la importancia cocausal de la interacción con los padres

IV. CUADRO CLÍNICO1, 2:

Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o



sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecen excesivamente vívidos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. Es frecuente ya desde el comienzo una perplejidad, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las características mas importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónico. El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conducta o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extrañas. El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres. Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre si. Estos son:

a. Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,

claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.

c. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

d. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y



poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).

e. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.

f. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

g. Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

h. Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.

i. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conductas personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

j.Según sintomatología se dividen en:- Esquizofrenia paranoide.- Esquizofrenia hebefrénica.- Esquizofrenia catatónica.- Esquizofrenia indiferenciada.

V. DIAGNÓSTICO1:

El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o mas si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas pero de una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2) y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un período de tiempo más largo.

Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general, como pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de la apariencia e higiene personal, ansiedad



generalizada y grados moderados de depresión y preocupación, precede al inicio de los síntomas psicóticos en semanas o incluso meses. Dada la dificultad para delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de duración se refiere únicamente a los síntomas específicos señalados más arriba y no a cualquiera de los que aparecen en la fase prodrómica no psicótica.

El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25), aun cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia. Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas.

Formas de evolución:La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará según las siguientes categorías de cinco caracteres:

F20x.0 continua.F20x.1 episódica con defecto progresivo.F20x.2 episódica con defecto estable.F20x.3 episódica con remisiones completas.F20x.4 remisión incompleta.F20x.5 remisión completa.F20x.8 otra forma de evolución.F20x.9 período de observación menor de un año.

1. F20.0 Esquizofrenia paranoide:

Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos. Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

a. Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal.

b. Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.



c. Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.

El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.

Pautas para el diagnóstico: Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de

esquizofrenia y además deben predominar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos.

Incluye: Esquizofrenia parafrénica.Excluye: Estado paranoide involutivo (F22.8).Paranoia (F22.0).

2. F20.1 Esquizofrenia hebefrénica:Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son

importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.

Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.

Pautas para el diagnóstico: Para un diagnóstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario un período de dos o tres meses de observación continua para asegurarse de que persiste el comportamiento característico.



Incluye: Esquizofrenia desorganizada. Hebefrenia.

3. F20.2 Esquizofrenia catatónica:Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde

la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este trastorno es la excitación intensa.

Pautas para el diagnóstico: Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia. Pueden aparecer síntomas catatónicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento:

a. Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo.

b. Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estímulos externos).

c. Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas).

d. Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia).

e. Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado).

f. Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).

g. Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) y perseveración del lenguaje.Incluye: Estupor catatónico. Catalepsía esquizofrénica.

Catatonía esquizofrénica. Flexibilidad cérea esquizofrénica.4. F20.3 Esquizofrenia indiferenciada:

Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresión postesquizofrénica, F20.4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes.Pautas para el diagnóstico:

a. Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia.



b. No satisfacen las pautas de los tipos catatónico, hebefrénico o paranoide.

c. No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica.Incluye: Esquizofrenia atípica.

VI. EXÁMENES AUXILIARES:

1. Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de orina, radiografía de tórax).

2. Psicometría:Test de Personalidad Millón II, EPQ –R, test Proyectivos: TFH de Machover.

3. CIE 10.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA5, 9, 17:

Para la elaboración de un plan de tratamiento para un paciente con esquizofrenia deben tenerse en cuenta cuestiones transversales, por ejemplo, el estado clínico actual, y cuestiones longitudinales, como el curso clínico y la frecuencia, gravedad, tratamientos y conse-cuencias de los episodios anteriores5.

Siempre que sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al paciente y a la familia en una colaboración activa, mediante un planteamiento integrado de las intervenciones farmacológicas y de las intervenciones psicosociales apropiadas.Los objetivos generales son la mejoría del curso clínico, así como la reducción de la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios. Por otra parte, se tratará de optimizar el funcionamiento psicosocial entre los episodios. Los objetivos específicos dependerán de la fase en que se halle el trastorno y de las características específicas del paciente.

1. Tratamiento farmacológico:Los tratamientos farmacológicos son un elemento

habitualmente indispensable tanto en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia como en los primeros episodios psicóticos. Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de los episodios agudos, para la prevención de futuros episodios y para la mejoría de los síntomas entre episodios. Los fármacos antipsicóticos son el principal tratamiento farmacológico de estos pacientes. Sin embargo, otros medicamentos, como los estabilizantes del estado de ánimo y otras



medicaciones coadyuvantes, también resultan útiles en determinados subgrupos de pacientes.

2. Tratamiento integral:El equipo de trabajo debe realizar una evaluación del sujeto y

elaborar un plan individualizado de intervención, previo consenso con el usuario y su familia. Se debe estimular la participación activa del usuario en su recuperación, para lo cual, en conjunto con él, se deben evaluar periódicamente los progresos y redefinir el plan de tratamiento.En las distintas fases del tratamiento, un profesional del equipo clínico se debe hacer cargo del caso y se debe ocupar de coordinar las acciones que la persona requiera de acuerdo a las necesidades evaluadas.

3. Fases del tratamiento:Dependiendo del diagnóstico presunto y de las características

clínicas con las que se presente el individuo afectado, se realizará la elección de las intervenciones terapéuticas. En este sentido, son distintas las intervenciones que se realizan en distintos momentos y circunstancias de la evolución del cuadro clínico. En términos prácticos resulta útil considerar tres fases distintas del tratamiento. (American Psychiatric Association -1997)

Estas fases se podrían repetir a lo largo de la evolución de la enfermedad.

a. Fase Aguda. b. Fase de Estabilización.c. Fase de Integración Social.

a. Fase Aguda: Se considera desde el primer contacto con el paciente en

estado psicótico, en el cual se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en el cual se logran las primeras mejorías producto del tratamiento.

Objetivos:- Desarrollar una relación de colaboración.- Lograr control de síntomas más disruptivos.- Estimular la utilización de núcleos sanos con que cuenta la

persona- Garantizar seguridad Intervención:

Medicación:- Iniciar tratamiento sintomático.- Tratamiento parenteral en caso de riesgo de seguridad

Psicosocial:- Establecer alianza con pacientes.- Prevención del daño, contención.- Reducción de la sobreestimulación.



- Estructuración del ambiente- Comunicación simple.- Apoyo tolerante.

b. Fase de Estabilización: Se considera el período en el cual se logra el control de la

sintomatología aguda y de los trastornos conductuales más perturbadores, de tal forma de permitir una incorporación del individuo a su medio ambiente habitual.

Objetivos:- Desarrollar alianza terapéutica.- Potenciar fortalezas y habilidades de la persona.- Mantener libre de síntomas positivos.- Mantener máximo funcionamiento posible.- Redefinición del proyecto de vida de la persona de acuerdo a

expectativas realistas.- Evitar efectos colaterales.- Potenciar las fortalezas de la familia para enfrentar la

psicosis.- Mantener integración de la persona en su medio natural.Intervención:

Medicación:- Evaluación de resultados.- Ajuste de dosis o cambio de antipsicóticos si es necesario.- Medicación adjunta para mejorar respuesta o efectos

colaterales.Psicoeducacion:

- Evaluación y diagnóstico situacional.- Evaluación habilidades y capacidades de la persona.- Reducción del estrés.- Terapia de apoyo.- Psicoeducación del paciente y de la familia.- Autoncotrol de la medicación y de los síntomas.- Habilidades de conversación.- Intervenciones psicosociales grupales.- Actividades para desarrollar relaciones y mantener

integración en la comunidad.c. Fase de Integración Social:

Se considera el período en el que se logra que el individuo alcance el mejor nivel de funcionamiento social e individual posible de acuerdo a sus potencialidades.

Objetivos:- Restablecer funcionamiento a nivel previo al episodio

psicótico.- Mejorar calidad de vida.- Disminuir riesgo de recaída.- Consolidar integración en su medio natural.



Intervención:Medicación:

- Manejo de efectos colaterales tardíos- Reforzamiento de adherencia para tratamiento a largo plazo.

Psicoeducacion:- Psicoeducación al usuario y a la familia- Manejo de estrés.- Entrenamiento de habilidades sociales y de vida diaria.- Rehabilitación laboral.- Rehabilitación cognitiva.- Prevención de recaídas.- Intervenciones familiares.- Intervenciones psicosociales grupales.- Actividades para consolidar integración en la comunidad.-

4. Modalidades:- Evaluación y Diagnostico: Que contribuyan a un mejor

manejo de caso. - Psicometría: Pruebas psicológicas de personalidad y otras

requeridos por el médico psiquiatra.- Psicoterapia: Individual, familiar y de grupo. atención

individualizada a conductas o síntomas especiales (asertividad, relajación, autocontrol), bajo un enfoque cognitivo conductual.

- Manejo psiquiátrico: Evaluación, Diagnostico y control farmacológico.

- Tratamiento médico: Integral de otros trastornos concomitantes.

- Evaluación y cuidado: Diariamente cada interno será evaluado en las áreas de hábitos y actitudes en el trabajo, comportamiento social, autocontrol, respuesta emocional y responsabilidad.

- Trabajos: Mantenimiento y mejora de las instalaciones (limpieza, pintura, jardinería.)

- Formación ocupacional: Taller de dibujo, música, danza, cocina, manualidades.

- Servicios generales: Cocina, limpieza, lavandería.- Actividades educativas: Estudio, lectura, exposiciones.- Actividades deportivas: Gimnasia de estiramiento,

mantenimiento y aparatos. atletismo y deportes de equipo.- Actividades de ocio: Música, tv, lectura, teatro.- Actividades para la integración social: Inclusión en el

programa de reinserción social de (externo) seguimiento posterior.

- Generación de redes de derivación, referencia y coordinación con otros equipos terapéuticos.

- los programas serán evaluados con indicadores de proceso, resultado e impacto en forma periódica.



VIII. COMPLICACIONES:

Agitación autoagresiones y conductas violentas:Es necesario considerar el riesgo de conductas agresivas y

tomar precauciones durante la evaluación de una persona potencialmente violenta.

Depresión y suicidio:Existe un porcentaje importante de cuadros depresivos y de

suicidio en las personas afectadas de esquizofrenia. Si bien, lo más frecuente es que la ideación y los actos suicidas sean provocados por un cuadro depresivo, existe un número de pacientes en los cuales los actos suicidas son provocados por la propia productividad psicótica (ideación delirante, impulsividad catatónica, etc.) o por la toma de conciencia de su enfermedad y pronóstico.

Manejo:- Apoyo psicológico.- Información a la familia.- Manejo conductual y el establecimiento de límites claros.- Observación continua.- Realizar un examen físico completo.- Atención de primeros auxilios.- Iniciar una hoja de control de los signos vitales,

medicamentos.- Administrar únicamente los medicamentos estrictamente

necesarios.- La contención física y el aislamiento se deben usar en

situaciones de emergencia, cuando las conductas violentas son graves, y se debe esperar por el efecto de los fármacos usados para la sedación.

IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO:



X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE – 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor.1992.pp.97-112


Paciente

EntrevistaInicial

Tratamiento psiquiátrico Tratamiento Psicosocial

Individual Grupal

Prevención de daño.

FASES DE LA TERAPIA.

Alta

Seguimiento

Seguimiento Trabajo Familiar


2. DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnósticos. PA.Masson S.A. Barcelona (España),2005.pp.97-141.

3. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría Editorial Médica Panamericana S.A. Madrid. España,199-pp.426-517.

4. Anales de Salud Mental –IESM-HD-HN. Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002.Informe General.Vol. XVIII-Lima Perú-Año 2002-Nº 1y 2.pp.75,123.

5. Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Ministerio de Sanidad y Consumo. Barcelona. 1ª edición mayo 2009.

6. 1. Ey H. Traité des hallucinations. Paris (France): Masson; 1973.

7. Goldner E, Hsu L, Waraich P, Somers J, “ Prevalence and incidence studies of schizophrenic disorders: a systematic review of the literature”, Canadian Journal of Psychiatry, 2002; 47: 833-843 tomado de:http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/EsquizofreniaR_Mayo10.pdf

8. LOS LIMITES DEL CONCEPTO DE ESPECTRO EN LA ESQUIZOFRENIA José Guimón : Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational mental health Vol.4, núm.3 - Noviembre 2005 tomado de: http://www.bibliopsiquis.com/asmr/0403/esp0403.pdf

9. Guía de práctica clínica para el tratamiento del síndrome psicótico en emergencia ministerio de salud instituto nacional de salud mental “honorio delgado – hideyo noguchi” departamento de emergencia. Lima 2009.

10. Guía de práctica clinica trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas en:http://www.minsa.gob.pe/portada/p2005/documentos/smental/GUIA%20PR%C3%81CTICA%20EN%20ADICCIONES%20MINSA.doc.

11. Beck A. T.Wright, F. Newman, C. & Liese, B. Cognitive Therapy of Sustance Abuse. The Guilford press. New York. 1993.

12. Beck A, Freeman A, Pretzer J, Davis DD, Fleming B, Ottaviani R y col. (1995). “Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad”. Barcelona: Paidos Ibérica SA. En:


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http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/EsquizofreniaR_Mayo10.pdf

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/EsquizofreniaR_Mayo10.pdf


http://www.psiquiatria.com/congreso_old/mesas/mesa6/conferencias/6_ci_f.htm

13. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 4ª Ed. Barcelona: Masson; 1998.

14. Mata, E. (1998). Neurobiología de la personalidad. Revista Argentina de Psiquiatría, (5, pp. 286-89). Apuntes de clase para la Cátedra de Psicología de la Personalidad, Instituto Juan XXIII, Bahía Blanca. Tomado el 17 de mayo de 2006 de http/www.google.com.

15. Tratamiento cognitivo conductual de depresión. Elia Roca adaptado de A, Beck -1995. Tomado de: http://www.cop.es/colegiados/PV00520/depresion6.pdf

16. Díaz-Benjumea, M. (2003, Marzo). La terapia conductual dialéctica. Aperturas psicoanalíticas, hacia modelos integradores. Volumen Nº 13. Revisado el día miércoles 19 de septiembre del 2007 en http://www.aperturas.org/13jimenezlinehan.html.

17. Tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia. Óscar Vallina Fernández y Serafín Lemos Giráldez* Hospital Sierrallana, Torrelavega (Cantabria) y * Universidad de Oviedo Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, nº 3, pp. 345-364.

XI. ANEXOS:

ANEXO I:


http://www.aperturas.org/13jimenezlinehan.html

http://www.cop.es/colegiados/PV00520/depresion6.pdf




PSICOTERAPIA PARA PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA:Psicoterapia de apoyo:

No es tarea fácil encontrar una definición ampliamente aceptada de psicoterapia de apoyo y esto se debe fundamentalmente a la gran variedad de intervenciones englobadas dentro de este concepto que van desde el apoyo y el consejo en un marco no directivo y no estructurado, hasta entrevistas en las que el terapeuta sigue las pautas de la escucha activa y empática (haciéndese eco de lo que el paciente le dice y del sentimiento que lo acompaña), la actitud de cooperación y el manejo de crisis. El apoyo y el consejo son los componentes específicos de este tipo de terapia, pero también son tácticas frecuentes las sugerencias, las explicaciones y las aclaraciones. Se observa que gran parte de las intervenciones profesionales destinadas a personas con esquizofrenia contienen elementos de apoyo y que además, este tipo de elementos, están presentes en todas las modalidades de psicoterapia. De hecho se trata de una de las prácticas más habituales y constituye un pilar esencial de la actividad psicoterapéutica. La psicoterapia de apoyo se considera una modalidad de intervención especialmente adecuada para las personas con esquizofrenia debido al importante papel que desempeñan las actitudes de apoyo emocional de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes. La alianza terapéutica basada en el apoyo facilita la expresión de los sentimientos y la afirmación de las capacidades del paciente y contribuye de forma destacada a generar un contexto apropiado para la contención de sus ansiedades.Por todo ello, la limitada disponibilidad de otras intervenciones de probada eficacia y las preferencias de los pacientes deben tenerse en cuenta a la hora de las recomendaciones. Por otro lado, las relaciones de apoyo, la empatía entre la persona con esquizofrenia y los profesionales, y la escucha comprensiva desempeñan un papel importante en el desarrollo de la alianza terapéutica y son esenciales como parte de una buena práctica. De hecho, se trata de una de las prácticas más habituales, por lo que es posible encontrar elementos de apoyo en todos los tipos de psicoterapia.Terapia cognitivo-conductual:

Es una intervención psicológica específica que estimula al paciente a establecer relaciones entre sus pensamientos, sentimientos o acciones en relación a síntomas actuales o pasados.Permite a los destinatarios reevaluar sus percepciones, creencias o razonamientos ligados al objetivo diana. Implica, al menos, una de las siguientes acciones:

a) monitorización de los pensamientos, sentimientos o conductas en relación a los síntomas.

b) promoción de vías alternativas de afrontamiento de los síntomas.c) reducción del estrés.

En la última década se ha observado un interés creciente por aplicar las técnicas de la Terapia cognitivo-conductual (TCC) a personas con esquizofrenia, especialmente aquellas que siguen presentando síntomas psicóticos a pesar de recibir un tratamiento farmacológico adecuado.En cuanto a la aceptabilidad de la TCC por parte de los pacientes, existe poca evidencia científica, basada en el número de sujetos que abandonan los estudios, que sugiere que la TCC es más aceptable para los pacientes que el tratamiento estándar al final del tratamiento o en el seguimiento. Cuando se utiliza la TCC para tratar un primer episodio de psicosis, hay cierta evidencia científica que sugiere que ésta es más aceptable que el tratamiento estándar.Existe evidencia científica sobre cómo la duración y/o el número de sesiones de la TCC pueden influir en la eficacia del tratamiento. Así, algunos estudios sugieren que en el tratamiento de personas con esquizofrenia la TCC que consta de menos de diez sesiones o tiene una duración inferior a tres meses produce una leve mejoría en síntomas depresivos comparada con el tratamiento estándar, pero no se produce una mejoría en los síntomas psicóticos. En este sentido, hay cierta evidencia



científica que sugiere que la TCC de más de seis meses de duración y que incluye más de diez sesiones consigue mejorar el estado mental comparada con otras intervenciones.Gaudiano realiza una revisión de 12 ensayos clínicos aleatorizados que comparan TCC con cuidados de rutina, psicoeducación y terapia de apoyo. Los datos que analiza verifican la mejoría de los síntomas cuando se añade TCC a los cuidados de rutina. Se sugiere también que la TCC es particularmente eficaz en el tratamiento de los síntomas positivos .Terrier y Wykes llevan a cabo una revisión de 20 ensayos clínicos aleatorizados buscando evidencias de la eficacia de la TCC y, en caso de ser evidencia positiva, intentando entender por qué es eficiente e investigando qué beneficios aparentes pueden deberse a otras fuentes potenciales, así como viendo la posibilidad de mejorar la evaluación de los tratamientos. Los ensayos que tienen en cuenta comparan la TCC con cuidado estándar y grupo de apoyo. La principal conclusión de la revisión es que la TCC es eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia. Se cons-tatan leves mejoras en los síntomas positivos en comparación con el cuidado estándar. Se propone, además, que la eficacia del tratamiento farmacológico puede enmascarar la eficacia de otros tratamientos. Hay también una leve evidencia científica de que la TCC protege frente a futuras recaídas en los siguientes 18 meses. Al respecto, los pacientes que sólo reciben medicación presentan más síntomas residuales. La TCC muestra más beneficios que los cuidados estándar en la prevención de la progresión de la psicosis en la intervención precoz previniendo la prescripción de medicación antipsicótica y reduciendo los síntomas. Finalmente los autores aprecian que muchos aspectos importantes de la TCC no están cuantificados y recomiendan su identificación y evaluación en ensayos de mayor extensión. Para los pacientes en fase aguda se constata cierta evidencia científica de que la TCC produce efecto con mayor rapidez que el tratamiento estándar, pero no sucede así cuando se compara con las intervenciones de apoyo.62 Sin embargo, existe evidencia científica en esta fase de que la TCC junto con la atención estándar pueden acelerar la recuperación y el alta hospitalaria.Psicoeducación:Es una aproximación terapéutica que no se identifica con un único modelo teórico. Proporciona a pacientes y familiares información específica acerca de la enfermedad y entrenamiento en técnicas para afrontar los problemas que de ella se derivan. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores creando ambientes con muy bajo nivel de estrés, disminuyendo la probabilidad de recaída y carga familiar, y proporcionando información sobre el trastorno.Estos programas deben formar parte del plan de tratamiento.

Estas intervenciones son breves y no muy costosas, características - que deberían facilitar su implementación en los servicios.

Intervención familiar:

En el momento actual no existe ninguna duda sobre el impacto que supone un trastorno como la esquizofrenia sobre la vida familiar, ni de la importancia que tiene la colaboración de la familia para abordar la enfermedad de forma adecuada. La influencia sobre el funcionamiento familiar es obvia, tanto en las situaciones de crisis como por lo que supone la convivencia con una persona con un trastorno que puede llegar a ser crónico y necesitar tratamientos prolongados, incluso de por vida. Por lo tanto, todo programa de tratamiento de la esquizofrenia deberá considerar la atención a las familias tanto por sus necesidades en cuanto son quienes cuidan a los pacientes, como por el importante papel que su colaboración puede desempeñar en el control de los síntomas y en la rehabilitación del paciente.La mayoría de los estudios publicados sobre la utilidad de los programas de intervención familiar (IF) en la esquizofrenia demuestran la eficacia de los mismos



en cuanto a la reducción de la proporción de recaídas e ingresos hospitalarios. La reducción de las recaídas es significativa durante los primeros 24 meses después del tratamiento; no obstante, no existen diferencias después de este período de tiempo. Además, en comparación con otros tratamientos, la IF reduce la posibilidad de recaídas en pacientes con síntomas persistentes después de 12 meses de tratamiento. También se ha demostrado una mejoría del ajuste global después de 12 meses de tratamiento, una mejoría de la adherencia al tratamiento y reducción de la carga familiar. Sin embargo, no hay evidencia científica de que se produzca una mejoría en los síntomas negativos y el funcionamiento social. Lo que parece estar claro es que la duración de la IF es importante. Intervenciones breves no han resultado eficaces en la prevención de recaídas por lo que se recomiendan programas con un mínimo de seis meses de duración.También es un factor importante la participación del paciente en la IF ya que si se le incluye disminuye significativamente la tasa de recaídas. Mientras que si éste no participa, la evidencia científica es insuficiente para determinar si disminuyen las recaídas.Otro elemento que también ha sido estudiado es la realización de la terapia con grupos multifamiliares o con una sola familia. Existe suficiente evidencia para afirmar que la eficacia de la intervención es similar si se realiza con familias separadamente o de forma grupal, aunque ciertos trabajos afirma que los grupos multifamiliares podrían resultar más eficaces que los unifamiliares. Otros estudios sostienen que durante el primer episodio son más eficaces los grupos multifamiliares. No obstante, existe evidencia científica que las intervenciones grupales conllevan abandonos más precoces que las unifamiliares.La selección de las familias en función de la emoción expresada supone una reducción eficaz de las recaídas a los 4–15 meses de seguimiento después del tratamiento. En este sentido, la inclusión del paciente en este tipo de intervención disminuye eficazmente las recaídas. Entrenamiento en habilidades sociales:

Las habilidades sociales se definen como aquellas conductas que resultan eficaces en la interacción social. Incluyen diversos aspectos, como la comunicación verbal y no verbal, la autoconciencia de sentimientos internos y de las actitudes, la percepción del contexto, la capacidad de respuestas adaptadas y el refuerzo social.

La intervención, que requiere una evaluación conductual de las habilidades interpersonales, puede ser grupal o individual y tiene como objetivos reducir el estrés y las dificultades en las relaciones sociales e incrementar las capacidades de afrontamiento de situaciones de interacción social. Para llevar a cabo este conjunto de intervenciones, se emplean técnicas conductuales o técnicas de aprendizaje que permiten a los pacientes adquirir unas habilidades instrumentales necesarias para las relaciones con los demás y el afrontamiento de los problemas en la vida comunitaria.

Se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta mejores resultados en la interacción social y también en la sintomatología, el funcionamiento social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estándares o con la terapia ocupacional. Marder y colaboradores, en un ECA realizado a lo largo de 24 meses, observaron que en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz se obtienen mejores resultados con técnicas de habilidades sociales que de apoyo. En pacientes sin déficits cognitivos, las diferencias respecto a la adquisición de habilidades se igualan a lo largo del tiempo.

Entrenamiento en actividades de la vida diaria



Desde la terapia ocupacional, el pilar fundamental de la funcionalidad de las personas es la ocupación, que incluye las distintas actividades que una persona realiza a lo largo de su vida, para prepararse y desarrollar el rol que le es propio.

Las actividades de la vida diaria (AVD) forman parte de estas áreas de ocupación humana. Incluyen dos modalidades:Actividades básicas (orientadas hacia los cuidados del propio cuerpo: higiene personal, alimentación, vestido, movilidad funcional, cuidado de ayudas técnicas, descanso y sueño) Actividades instrumentales (orientadas hacia la interacción con el medio: - cuidado de otras personas o de animales, uso de sistemas de comu-nicación, movilidad en la comunidad, administración financiera, mantenimiento y cuidado de la salud, mantenimiento y limpieza del hogar, preparación de la comida, hacer la compra, procedimientos de seguridad y respuestas de emergencia)

Técnicas expresivas:

Son un conjunto de técnicas terapéuticas desarrolladas por personal espe-cíficamente cualificado, basadas en la utilización de mecanismos de simbolización, comunicación y expresión mediante canales verbales o no verbales (expresión artística, musical o corporal) y diferenciadas en su finalidad y metodología de las actividades ocupacionales. Incluye modalidades terapéuticas como arteterapia, musicoterapia y técnicas de expresión corporal.

Investigaciones recientes permiten recomendar la aplicación de técnicas expresivas (con independencia de la modalidad utilizada: arteterapia, musicoterapia, etc.) realizada por profesionales con formación especializada acreditada en pacientes con sintomatología negativa.Apoyo a la inserción laboral

La persona con esquizofrenia puede tener dificultades para el acceso al empleo. En la mayoría de los casos, estas personas desean encontrar un trabajo; sin embargo, existe un alto índice de desempleo en este sector de la población debido en gran parte al estigma social que provoca la enfermedad mental. Los programas de rehabilitación laboral están dirigidos a pacientes que viven en la comunidad, no institucionalizados, que poseen un nivel suficiente de estabilidad psicopatológica, para darles apoyo en el desarrollo de itinerarios de inserción laboral. Cabe decir que esta modalidad de rehabilitación psicosocial depende en gran medida de los recursos y servicios de inserción laboral existentes y de trabajo en un determinado contexto.

Es importante señalar que el estar involucrado en un proceso de rehabilitación laboral parece tener consecuencias psicosociales positivas para el paciente e, indirectamente, también para su familia, ya que reduce la rehospitalización, y mejora el insight. Se hace necesario, por ello, valorar la necesidad de trabajar de forma paralela con las familias, a nivel individual y grupal, para que puedan comprender y apoyar el proceso de rehabilitación laboral. Las revisiones de la literatura científica sugieren que el apoyo laboral debiera ser continuo e integrado en un programa de rehabilitación psicosocial donde los afectados pudiesen contar con el apoyo de un equipo multidisciplinar.Los programas de apoyo en el empleo deberían ser ofrecidos a pacientes con esquizofrenia que desean volver a trabajar o conseguir un empleo. Sin embargo, no sólo deben ofrecerse actividades relacionadas con el mundo laboral, especialmente cuando el individuo es incapaz de trabajar o no tiene éxito en sus intentos de encontrar un empleo.



ANEXO II

INVENTARIO CLINICO MULTIAXIAL DE MILLON (II)MCMI II

INSTRUCCIONES:Anote todas sus contestaciones en la Hoja de respuestas que se le ha facilitado. NO ESCRIBA NADA EN ESTE CUADERNILLO.

Para contestar en la Hoja de respuestas utilice un LAPIZ blando que escriba en color NEGRO y disponga de una goma de borrar para hacer las correcciones, cuando sea necesario.

Las páginas siguientes contienen una serie de frases usuales o expresiones que las personas suelen utilizar para describirse a si mismas. Sirven para ayudarle a describir sus sentimientos y actitudes. SEA LO MAS SINCERO POSIBLE.

No se preocupe si algunas cuestiones o frases le parecen extrañas; están incluidas para describir los diferentes problemas que puede tener la gente.

A continuación tiene dos ejemplos para que vea la forma de contestar en la Hoja de respuestas. SI ESTA DE ACUERDO con una frase o piensa que describe su forma de ser, RELLENE COMPLETAMENTE EL ESPACIO correspondiente a la letra “V” (Verdadero). Si por el contrario la frase no refleja ni caracteriza su forma de ser, RELLENE COMPLETAMENTE EL ESPACIO de letra “F” (Falso). Así:

1. “Soy un ser humano”Como esta frase es verdadera para Ud. se ha rellenado

Completamente el espacio de la letra V (Verdadero)2. “Mido más de tres metros”

esta frase es falsa para Ud. por lo que se ha rellenadocompletamente el espacio de la letra F (Falso)

Procure responder a todas las frases aunque no esté totalmente seguro. Es mejor contestar a todas pero si no es capaz de decidirse, debe rellenar el espacio de la letra F (Falso)

Si se equivoca o quiere cambiar alguna respuesta, borre primero la respuesta equivocada y luego rellene el otro espacio.

No hay límite de tiempo para contestar a todas las frases, pero lo mejor es hacerlo con rapidez.

NO ABRA ESTE CUADERNILLO HASTA QUE SE LO INDIQUEN

1. Actúo siempre según mis propias ideas en vez de hacer lo que otros esperan que haga.

2. He encontrado siempre más cómodo hacer las cosas solo, tranquilamente, que hacerlas con otros.

3. Hablar con la gente ha sido casi siempre difícil y desagradable para mí.

4. Creo que tengo que ser enérgico y decidido en todo lo que hago.

5. Desde hace algunas semanas me pongo a llorar incluso cuando la menor cosa me sale mal.

6. Algunas personas piensan que soy vanidoso y egocéntrico.

7. Cuando era adolescente tuve muchos problemas por mi mal comportamiento en el colegio.



8. Tengo siempre la impresión de no ser aceptado en un grupo.

9. Frecuentemente crítico a la gente que me molesta.

10. Me encuentro a gusto siguiendo a los demás.

11. Me gusta hacer tantas cosas diferentes que no sé por dónde empezar.

12. Algunas veces puedo ser bastante duro o mezquino con mi familia.

13. Tengo poco interés en hacer amigos.

14. Me considero una persona muy sociable o extrovertida.

15. Sé que soy una persona superior a los demás y por eso no me preocupa lo que piensen.

16. La gente nunca ha apreciado suficientemente las cosas que he hecho.

17. Tengo problemas con la bebida que he intentado solucionar sin éxito.

18. Últimamente siento un nudo en el estómago y me invade un sudor frío.

19. Siempre he querido permanecer en segundo plano en las actividades sociales.

20. A menudo hago cosas sin ninguna razón, sólo porque pueden ser divertidas.

21. Me molesta mucho la gente que no es capaza de hacer las cosas bien.

22. Si mi familia me obliga o presiona, es probable que me enfade y me resista a hacer lo que ellos quieren.

23. Muchas veces pienso que me deberían castigar por las cosas que he hecho.

24. La gente se ríe de mi a mis espaldas, hablando de lo que hago o parezco.

25. Los demás parecen más seguros que yo sobre lo que son y lo que quieren.

26. Soy propenso a tener explosiones de llanto o cólera sin tener motivo.

27. Desde hace uno o dos años he comenzado a sentirme solo y vacío.

28. Tengo habilidad para “dramatizar” las cosas.

29. Me resulta difícil mantener el equilibrio cuando camino.

30. Disfruto en situaciones de intensa competitividad

31. Cuando entro en crisis busco enseguida alguien que me ayude.

32. Me protejo de los problemas no dejando que la gente sepa mucho sobre mí.

33. Casi siempre me siento débil.

34. Otras personas se enfadan mucho más que yo por las cosas molestas.

35. A menudo, mi adicción a las drogas me ha causado en el pasado bastantes problemas.



36. Últimamente me encuentro llorando sin ningún motivo.

37. Creo que soy una persona especial, que necesita que los demás me presten una atención especial.

38. Nunca me dejo engañar por gente que dice necesitar ayuda.

39. Una buena forma de conseguir un mundo en paz es fomentar los valores morales de la gente.

40. En el pasado he mantenido relaciones sexuales con muchas personas que no significaban nada especial para mi.

41. Me resulta difícil simpatizar con la gente que se siente siempre insegura con todo.

42. Soy una persona muy agradable y dócil.

43. La principal causa de mis problemas ha sido mi mal carácter.

44. No tengo inconvenientes en forzar a los demás a hacer lo que yo quiero.

45. En los últimos años, incluso las cosas sin importancia parecen deprimirme.

46. Mi deseo de hacer las cosas lo más perfectas posibles muchas veces enlentece mi trabajo.

47. Soy tan callado y retraído que la mayoría de la gente no sabe ni que existo.

48. Me gusta coquetear con las personas del otro sexo.

49. Soy una persona tranquila y temerosa.

50. Soy muy variable y cambio de opiniones y sentimientos continuamente.

51. Me pongo muy nervioso cuando pienso en los acontecimientos del día.

52. Beber alcohol nunca e ha causado verdaderos problemas en mi trabajo.

53. Últimamente me siento sin fuerzas, incluso por la mañana.

54. Hace algunos años que he comenzado a sentirme un fracasado.

55. No soporto a las personas “sabihondas”, que lo saben todo y piensan que pueden hacer cualquier cosa mejor que yo.

56. Ha tenido siempre miedo a perder el afecto de las personas que más necesito.

57. Parece que me aparto de mis objetivos, dejando que otros me adelanten.

58. Últimamente he comenzado a sentir deseos de tirar y romper cosas.

59. Recientemente he pensado muy en serio en quitarme de en medio.

60. Siempre estoy buscando hacer nuevos amigos y conocer gente nueva.

61. Controlo muy bien mi dinero para estar preparado en caso de necesidad.

62. El año pasado aparecí en la portada de varias revistas.



63. Le gusto a muy poca gente.

64. Si alguien me criticase por cometer un error rápidamente le reprocharía sus propios errores.

65. Algunas personas dicen que disfruto sufriendo.

66. Muchas veces expreso mi rabia y mal humor y luego me siento terriblemente culpable por ello.

67. Últimamente me siento nervioso y bajo una terrible tensión sin saber por qué.

68. Muy a menudo pierdo mi capacidad para percibir sensaciones en partes de mi cuerpo.

69. Creo que hay personas que utilizan la telepatía para influir en mi vida.

70. Tomar las llamadas drogas “ilegales” puede ser indeseable o nocivo, pero reconozco que en le pasado las he tomado.

71. Me siento continuamente muy cansado.

72. No puedo dormirme y me levanto tan cansado como al acostarme.

73. He hecho impulsivamente muchas cosas estúpidas que han llegado a causarme grandes problemas.

74. Nunca perdono un insulto ni olvido una situación molesta que alguien me haya provocado.

75. Debemos respetar a nuestros mayores y no creer que sabemos más que ellos.

76. Me siento muy triste y deprimido la mayor parte del tiempo.

77. Soy la típica persona de la que los otros se aprovechan.

78. Siempre hago lo posible por complacer a los demás, incluso si ellos no me gustan.

79. Durante muchos años he pensado seriamente en suicidarme.

80. Me doy cuenta en seguida cuando la gente intenta crearme problemas.

81. Siempre he tenido menos interés en el sexo que la mayoría de la gente.

82. No comprendo por qué, pero parece que disfruto haciendo sufrir a los que quiero.

83. Hace mucho tiempo decidí que lo mejor es tener poco que ver con la gente.

84. Estoy dispuesto a luchar hasta el final antes de que nadie obstruya mis intereses y objetivos.

85. Desde niño siempre he tenido que tener cuidado con la gente que intentaba engañarme.

86. Cuando las cosas son aburridas me gusta provocar algo interesante.

87. Tengo un problema con el alcohol que nos ha creado dificultades a mí y a mi familia.

88. Si alguien necesitaba hacer algo que requiera mucha paciencia, debería contar conmigo.



89. Probablemente tengo las ideas más creativas de entre la gente que conozco.

90. No he visto ningún coche en los últimos diez años.

91. No veo nada incorrec6to en utilizar la gente para conseguir lo que quiero.

92. El que me castiguen nunca me ha frenado de hacer lo que he querido.

93. Muchas veces me siento muy alegre y animado, sin ningún motivo.

94. Siendo adolescente, me fugué de casa por lo menos una vez.

95. Muy a menudo digo cosas sin pensarlas y luego me arrepiento de haberlas dicho.

96. En las últimas semanas me he sentido exhausto, agotado, sin un motivo especial.

97. Últimamente me he sentido muy culpable porque ya no soy capaz de hacer nada bien.

98. Algunas ideas me dan vueltas en la cabeza una y otra vez, y no consigo olvidarlas.

99. En los últimos dos años me he vuelto muy desanimado y triste sobre la vida.

100. Mucha gente ha estado espiando mi vida privada durante años.

101. No sé por qué, pero a veces digo cosas crueles para hacer sufrir a los demás.

102. Odio o tengo miedo de la mayor parte de la gente.

103. Expreso mi opinión sobre las cosas sin que me importe lo que otros puedan pensar.

104. Cuando alguien con autoridad insiste en que haga algo, es probable que lo eluda o bien que lo haga intencionalmente mal.

105. En el pasado el hábito de abusar de las drogas me ha hecho no acudir al trabajo.

106. Estoy siempre dispuesto a ceder ante los otros para evitar disputas.

107. Con frecuencia estoy irritable y del mal humor.

108. Últimamente ya no tengo fuerzas para luchar ni para defenderme.

109. Últimamente tengo que pensar las cosas una y otra vez sin ningún motivo.

110. Muchas veces pienso que no merezco las cosas buenas que me suceden.

111. Utilizo mi atractivo para conseguir la atención de los demás.

112. Cuando estoy solo, a menudo noto la fuerte presencia de alguien cercano que no puede ser visto.

113. Me siento desorientado, sin objetivos, y no sé hacia dónde voy en la vida.

114. Últimamente he sudado mucho y me he sentido muy tenso.

115. A veces siento como si necesitase hacer algo para hacerme daño a mí mismo o a otros.



116. La ley me ha castigado injustamente por delitos que nunca he cometido.

117. Me he vuelto muy sobresaltado y nervioso en las últimas semanas.

118. Sigo teniendo extraños pensamientos de los que desearía poder liberarme.

119. Tengo muchas dificultades para controlar el impulso de beber en exceso.120. Mucha gente piensa que no sirvo para nada.

121. Puedo llegar a estar muy excitado sexualmente cuando discuto o peleo con alguien a quien amo.

122 .Durante años he conseguido mantener en el mínimo mi consumo de alcohol.

123. Siempre pongo a prueba a la gente para saber hasta dónde son de confianza.

124. Incluso cuando estoy despierto parece que no me doy cuenta de la gente que está cerca de mí.

125. Me resulta fácil hacer muchos amigos.

126. Me aseguro siempre de que mi trabajo esté bien planeado y organizado.

127. Con mucha frecuencia oigo cosas con tanta claridad que me molesta.

128. Mis estados de ánimo parecen cambiar de un día para otro.

129.No culpo a quien se aprovecha de alguien que se lo permite.

130. He cambiado de trabajo por lo menos más de tres veces en los últimos dos años.

131. Tengo muchas ideas muy avanzadas para los tiempos actuales.

132. Me siento muy triste y melancólico últimamente y parece que no puedo superarlo.

133. Creo que siempre es mejor buscar ayuda para lo que hago.

134. Muchas veces me enfado con la gente que hace las cosas lentamente.

135. Realmente me molesta la gente que espera que haga lo que yo no quiero hacer.

136. En estos últimos años me he sentido tan culpable que puedo hacer algo terrible contra mí.

137. Cuando estoy en una fiesta o reunión nunca me quedo al margen.

138. La gente me dice que soy una persona muy íntegra y moral.

139. Algunas veces me siento confuso y preocupado cuando la gente es amable conmigo.

140. El problema de usar drogas “ilegales” me ha causado discusiones con mi familia.

141. Me siento muy incómodo con personas del otro sexo.

142. Algunos miembros de mi familia dicen que soy egoísta y que sólo pienso en mí mismo.

143. No me importa que la gente no se interese por mí.



144. Francamente, miento con mucha frecuencia para salir de dificultades o problemas.

145. La gente puede hacerme cambiar de ideas fácilmente, incluso cuando pienso que ya había tomado una decisión.

146. Algunos han tratado de dominarme, pero he tenido fuerza de voluntad para superarlo.

147. Mis padres me decían con frecuencia que no era bueno.

148. A menudo la gente se irrita conmigo cuando les doy órdenes.

149. Tengo mucho respeto por los que tienen autoridad sobre mí.

150. No tengo casi ningún lazo íntimo con los demás.

151 En el pasado la gente decía que yo estaba muy interesado y que me apasionaba por demasiadas cosas.

152. En el último año he cruzado el Atlántico mas de treinta veces.

153. Estoy de acuerdo con el refrán: “al que madruga Dios le ayuda”.

154. Me merezco el sufrimiento que he padecido a lo largo de mi vida.

155. Mis sentimientos hacia las personas importantes en mi vida, muchas veces han oscilado entre amarlas y odiarlas.

156. Mis padres nunca se ponían de acuerdo entre ellos.

157. En alguna ocasión he bebido diez copas o más sin llegar emborracharme.

158. Cuando estoy en una reunión social, en grupo, casi siempre me siento tenso y controlado.

159. Tengo en alta estima las normas y reglas porque son una buena guía a seguir.

160. Desde que era niño he ido perdiendo contacto con la realidad.

161. Rara vez me emociono mucho con algo.

162. Habitualmente he sido un andariego, inquieto, vagando de un sitio a otro sin tener idea de dónde terminaría.

163. No soporto a las personas que llegan tarde a las citas.

164. Gente sin escrúpulos intenta con frecuencia aprovecharse de lo que yo he realizado o ideado.

165. Me irita mucho que alguien me pida que haga las cosas a su modo en vez de al mío.

166. Tengo habilidad para tener éxito en casi todo lo que hago.

167. Últimamente me siento completamente destrozado.

168. A la gente que quiero, parece que la animo a que me hiera.

169. Nunca he tenido pelo, ni en mi cabeza ni en mi cuerpo.



170. Cuando estoy con otras personas me gusta ser el centro de atención.

171. Personas que en un principio he admirado grandemente, más tarde me han defraudado al conocer la realidad.

172. Soy el tipo de persona que puede abordar a cualquiera y echarle una bronca.

173. Prefiero estar con gente que me protegerá.

174. He tenido muchos períodos en mi vida que he estado tan animado y he derrochado tanta energía que luego me he sentido muy bajo de ánimo.

175. En el pasado he tenido dificultades para abandonar el abuso de drogas y de alcohol.




Documents

Esquizofrenia clinica