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Tag des Antragseingangs:
Teilhabeplan nach § 19 SGB IX bzw.
Gesamtplan nach § 121 SGB IX auf Basis der Bedarfsermittlung vom
Planung Vorname Name Aktenzeichenfür den Zeitraum von - bis
Beteiligte Rehabilitationssträger - nur im Teilhabeplanverfahren -
Beteiligte öffentliche Stellen
Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII
gesetzliche Krankenkasse
sonstige:
SGB XI (Pflegekasse):
Hilfe zur Pflege nach SGB XII / Sozialhilfeträger (z. B. Grusi, HzP):
Jobcenter:
Betreuungsbehörde:
Bundesagentur für Arbeit gesetzliche Unfallversicherung
gesetzliche Rentenversicherung
Andere öffentliche Stellen wurden einbezogen: nein. Ja, folgende:
öffentliche Jugendhilfe nach SGB VIII
Kriegsopferfürsorge
1. Teilhabeziele in den Bereichen:
1a)
1b)
1c)
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Indikator:
Indikator:
Indikator:
Indikator:
Indikator:
Indikator:
Indikator:
a) Persönliche Interessen / Freizeit / Teilhabe am gesellschaftlichen Leben:
b) Selbstversorgung / Wohnen / Häuslichkeit:
c) Arbeit / Beschäftigung / Tagesstruktur / Bildung:
1ZErgänzungs-
BogenBrandenburg
Bitte jeweils Name und Anschrift eintragen:
Erg
änzu
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zum
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P B
randenburg
/ V
ers
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2. Zielsetzungen der Reha-Träger / anderer öffentlicher Stellen: (z. B. Schule, JHT):
3. Leistungen der Rehabilitationsträger / anderer öffentlicher Stellen:
Ziel:
Ziel:
2a)
2b)
Teilhabeplankonferenz hat stattgefunden:
Gesamtplankonferenz hat stattgefunden: Nein Ja Datum:
Bedarfsermittlung durch folgende Instrumente:
Ergebnisse
Beratungs- und Unterstützungsverpflichtung nach § 106 SGB IX wurde entsprochen.
Der Leistungsberechtigte hat einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung aus wichtigem Grund NICHT widersprochen.
Das Wunsch- und Wahlrecht nach § 8 SGB IX wurde berücksichtigt.
Auf die Möglichkeit des Persönlichen Budgets wurde hingewiesen.
Rechtsbehelfe wurden bei folgenden Trägern eingelegt:
pro Monat nach § 121 Abs. 4 Nr. 6 SGB IX i.V.m. § 27a Abs. 3 SGB XII. Verbleibender Regelsatz in €
4. Fortschreibung der Gesamt- / Teilhabeplanung:
Ein (erneuter) Gesamt- / Teilhabeplan ist geplant für den:
Verfahrensleitender Leistungsträger:
Datum / Unterschrift
Folgende Dokumente sind fristgerecht beim zuständigen Leistungsträger einzureichen bis zum:
Leistungsumfang(Euro / Std./ Monat)
Leistungsträger Leistung SL PB Bewilligungs-zeitraum
Erbringer der Leistung
Verteiler:
Hinweis:
Vorname Name Aktenzeichen
2ZErgänzungs-
BogenBrandenburg
Rechtsbehelfe waren bei folgenden Trägern erfolgreich:
Nein Ja Datum:
Erg
änzu
ngsb
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zum
IT
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randenburg
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