24

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICO FAMILIAR No.6PUEBLA, PUEBLA.

SERVICIO SOCIALESTOMATOLOGIA PREVENTIVA

JEFE DE ENSEÑANZA

DR. EDUARDO VAZQUEZ CRUZ

PROMOTORA

DRA.BEATRIZ BALTAZAR CRUZ

PASANTE

BARUCH CARDOZA PÉREZ

8 DE JUNIO DE 2015

ENTIDADES QUE PUEDEN MANIFESTARSE CLINICAMENTE COMO UN EPULIS

24

INDIC E

INTRODUCCION.................................................................................................................................................. 3

ANTECEDENTES.................................................................................................................................................5

1.- ENCIA MARGINAL......................................................................................................................................5MICROOSCOPICAMENTE..............................................................................................................................7

FIBRAS GINGIVALES.........................................................................................................................................9

ENCIA EN CARACTERISTICAS SANAS..........................................................................................................10

EPULIS............................................................................................................................................................... 11

GRANULOMA PIOGENO..................................................................................................................................12

MANIFESTACIONES CLINICAS....................................................................................................................12TRATAMIENTO..............................................................................................................................................13

CASO CLINICO 1......................................................................................................................................14

EPULIS CONGENITO........................................................................................................................................16

MANIFESTACIONES CLINICAS....................................................................................................................17DIAGNOSTICO DIFERENCIAL......................................................................................................................18INCIDENCIA....................................................................................................................................................... 18ETIOLOGIA.................................................................................................................................................... 18TRATAMIENTO..............................................................................................................................................18

Caso clínico................................................................................................................................................19

FIBROMA OSIFICANTE....................................................................................................................................20

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.............................................................................................................................20DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...............................................................................................................................21INCIDENCIA....................................................................................................................................................... 21ETIOLOGÍA........................................................................................................................................................ 21TRATAMIENTO................................................................................................................................................... 21

CASO CLINICO.........................................................................................................................................22

HIPERPLASIA PARAPROTETICA....................................................................................................................23

MANIFESTACIONES CLINICAS....................................................................................................................24DIAGNOSTICO DIFERENCIAL......................................................................................................................24ETIOLOGIA.................................................................................................................................................... 24INCIDENCIA................................................................................................................................................... 24TRATAMIENTO..............................................................................................................................................25

Caso clínico................................................................................................................................................26

GRANULOMA PERIFÉRICO DE CÉLULAS GIGANTES.................................................................................27

ETIOLOGÍA........................................................................................................................................................ 27MANIFESTACIONES CLÍNICAS.............................................................................................................................27INCIDENCIA....................................................................................................................................................... 28TRATAMIENTO................................................................................................................................................... 28

CASO CLINICO.........................................................................................................................................29

CONCLUSIONES...............................................................................................................................................30

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................. 31

24

INTRODUCCION

El presente es un trabajo de investigación bibliográfica realizado en la unidad médico familiar no.6 durante el servicio social de la promoción 2014 -2015 para conocer una de las patologías presentes en la cavidad bucal, surgiendo la inquietud por presentarse un aumento de volumen que sugiere una patología maligna.

Los épulis, se les conocen como lesiones pseudotumorales (hiperplasias reactivas simples) del tejido conectivo el cual además de ser el medio a través del que se distribuyen estructuras vasculonerviosas, se encarga del sostén e integración sistémica del organismo, participando en la unión o separación de los diferentes elementos tisulares que componen los órganos y sistemas, en este caso de la cavidad bucal.

Este tipo de lesiones afectan a un gran número de pacientes que se presentan en la consulta estomatológica, debido a que su principal etiología es la irritación, la cual se ve en muchos tratamientos odontológicos (prótesis dental) provocada por el constante movimiento al realizar los actos de la masticación y deglución de los alimentos.

Estas lesiones no se refieren a malignidad ni benignidad, ya que no se sabe la predisposición de cada organismo para su evolución, incluso es probable que se queden en una simple hiperplasia epitelial sin sufrir ningún cambio celular.

Representan un proceso crónico de una lesión en la que hay reparación excesiva (tejido de granulación y cicatriz), estas anormalidades se presentan como masas submucosas que pueden llegar a ulcerarse de manera secundaria cuando son traumatizadas por la masticación. Hasta el momento se desconoce cuál es la razón del proceso de reparación excesiva.

Su color varía desde una tonalidad más clara que el tejido circundante debido a que contienen más colágeno, hasta el rojo por el tejido de granulación abundante y bien vascularizado.

Puesto que los nervios no proliferan con el tejido reactivo hiperplasico, estas lesiones son indoloras para los pacientes por lo que, desconocen su existencia.

Aunque todas estas anomalías tienen una patogenia similar, se les aplica diferentes nombres o subdivisiones, dependiendo de su sitio anatómico, aspecto clínico o estudio histopatológico.

El correcto diagnóstico de este tipo de lesiones es mediante la combinación de la inspección clínica, el estudio radiográfico y el estudio histopatológico. En este trabajo se mencionaran únicamente los aspectos clínicos para poder crear un diagnóstico de presunción y diferencial.

24

Ante la existencia de múltiples lesiones que se presentan en la cavidad bucal, puede surgir la duda para dar un diagnóstico certero, por tal circunstancia se hizo necesario la elaboración de esta investigación que podrá ser una herramienta, que sirva de guía al estomatólogo y así dar al paciente una información adecuada, además orientada a la prevención.

El objetivo general es identificar los tipos de lesiones reactivas de la encía que se presentan en los pacientes que acuden a consulta estomatológica, mediante la investigación bibliográfica realizada durante el servicio social en el periodo 2014-2015 en la unidad médico familiar no.6, llegando a un diagnóstico acertado, para el mejor servicio y atención al derechohabiente

Como objetivos particulares:

Reconocer la anatomía de la encía para evitar un diagnostico incorrecto. Conocer los tipos de épulis para crear un correcto diagnóstico diferencial. Saber la etiología de las enfermedades de la encía para ayudar a promover su

prevención. Conocer la incidencia

24

ANTECEDENTES Para conocer la anatomía de la encía, la mucosa bucal consta de 3 zonas:

Mucosa masticatoria (encía y paladar duro) Mucosa especializada (dorso de la lengua) Mucosa de revestimiento (resto de la cavidad bucal)

Esta división nos ayuda a identificar las mucosas, las cuales están conformadas por diferente composición celular que les da las características únicas para ejercer una función específica.

Para el enfoque más específico de la mucosa masticatoria, la encía se divide anatómicamente en marginal, insertada y área interdental las cuales se explicaran a continuación:

1.- ENCIA MARGINAL: También conocida como no insertada, este tipo de encía corresponde al margen terminal o borde de la encía que rodea a los dientes. En muchos pacientes esta encía es identificada por un surco gingival libre que la separa de la encía insertada. Esta encía forma la pared de tejido blando del surco gingival y tiene 1 mm de ancho (anchura biológica) aunque esta medida puede variar de acuerdo a la edad, raza, hábitos de cada paciente. Podemos identificarla cuando se realiza un sondaje periodontal pues no está únida a la superficie dental creando un espacio entre ellas llamado “surco gingival”. Este surco gingival tiene forma de V y es un espacio que rodea todo el diente cuya profundidad es un parámetro de diagnóstico importante.

Parámetros normales: 0-3mm

Parámetros patológicos: mayor a 3 mm

Se observa la encia marginal, midiendo aproximadamente 1mm a nivel de surco.

24

2.-ENCIA INSERTADA: Este tipo de encía es firme, resiliente y se fija con firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar, se extiende hasta la mucosa alveolar de la cual está separada por la unión mucogingival. En el maxilar la superficie palatina de la encia insertada se combina de manera imperceptible con la mucosa del paladar igualmente firme y resiliente.

3.-ENCIA INTERDENTAL: Ocupa el espacio interproximal gingival, por debajo del área de contacto de los dientes. La forma de la encía depende del punto de contacto entre los dientes y la presencia o ausencia de cierto grado de recesión gingival, es por esta razón que se puede presentar en forma piramidal si el punto de contacto dental esta correcto o puede tener forma de collado cuando la encía se adapta a la morfología del contacto interproximal, por ejemplo en un diastema (no hay punto de contacto) se inserta con firmeza en el hueso interdental y forma una superficie uniforme, redondeada y sin papila interdental.

Encia Insertada, ubicación entre encia libre o marginal y mucosa alveolar.

24

MICROOSCOPICAMENTE: Es tejido conectivo cubierto por epitelio escamoso estratificado.

El queratinocito es el tipo celular principal del epitelio gingival, otras células son las transparentes o no queratinocitos que incluyen las células de Langerhans de tipo dendrítico y se localiza en los niveles suprabasales los cuales se explicaran más adelante en este trabajo, su trabajo es fagocitar como monocitos modificados derivados de la medula ósea y presentan los antígenos a los linfocitos para una reacción inmunitaria. Las células de Merkel que se localizan en las capas más profundas del epitelio poseen terminaciones nerviosas. Por último los melanocitos que se localizan en la capa basal y espinosa del epitelio gingival, estas células sintetizan melanina.

La función principal del epitelio gingival es proteger las estructuras profundas y permitir un intercambio selectivo con el medio bucal lo cual se logra mediante:

Proliferación: de los queratinocitos ocurrida por mitosis en la capa basal donde una proporción de células son proliferadas mientras que un número mayor comienza a emigrar hacia la superficie

Diferenciación: proceso de queratinización que consiste en procesos morfológicos de la célula que migra desde la capa basal. Este cambio es un aplanamiento de de la célula, con una prevalencia creciente de tonofilamentos y uniones intercelulares combinados con la producción de gránulos de queratohialina y la desaparición del núcleo.

Células microscópicas del epitelio gingival.

24

Microscópicamente el epitelio gingival se puede definir en 3 áreas diferentes:

El epitelio bucal o externo El epitelio de surco El epitelio de unión

EPITELIO BUCAL.- cubre la encia marginal e insertada, superficie paraqueratinizada la cual puede reducirse con el paso del tiempo. Este epitelio sufre renovación continua, mediante la formación de células nuevas en la capa basal-espinosa y la exfoliación de células viejas en la superficie en una periodicidad de 24 horas, habiendo mayor actividad en las mañanas y en las noches.

EPITELIO DE SURCO.- cubre el surco gingival, epitelio escamoso estratificado delgado, no queratinizado sin proliferaciones reticulares, carece de estrato granuloso, corneo y células de merkel.

EPITELIO DE UNION.- epitelio no queratinizado escamoso estratificado, este se fija a la superficie dental al cemento radicular mediante una lamina basal interna y con el tejido conectivo gingival por medio de una lamina basal externa .Una gran parte de esta unión se debe a las fibras gingivales; al conjunto de este epitelio y las fibras gingivales se les denomina unidad dentogingival.

FIBRAS GINGIVALES El tejido conectivo de la encia marginal es de colágena, contiene un sistema de fascículos de fibras de colágena denominadas fibras gingivales y sus funciones son:

Aseguran la encia marginal contra el diente Proveen rigidez necesaria para soportar las fuerzas de la masticación Unen la encia marginal libre con el cemento de la raíz

Distintas capas del epitelio en donde ocurren los procesos de proliferación y diferenciación las cuales renuevan las células del epitelio bucal.

24

Se dividen en 3 grupos:

1. Grupo gingivodental (alveologingivales, dentogingivales, dentoperioticas, intergingivales)

2. Grupo circular3. Grupo transeptal (fibras transgingivales, semicirculares, interpapilares)

ENCIA EN CARACTERISTICAS SANAS

COLOR: Rosa coral gracias al aporte vascular y el grado de queratinización del epitelio, así como las células que contienen pigmentos (melanina). Varía dependiendo de la raza.

TAMAÑO: Su alteración corresponde a enfermedad gingival.

CONTORNO: Depende de la posición dentaria o hábitos del paciente, siguiendo una línea continua de en forma de collar.

FORMA: El contorno de las superficies dentales proximales, así como la localización y forma de los espacios interproximales gingivales.

CONSISTENCIA: Es firme y resiliente.

TEXTURA: Puntilleo en forma de cascara de naranja únicamente se presenta en la encia adherida no en la marginal.

POSICIÓN: La ubicación de la encia se refiere al nivel donde el margen gingival se fija al diente. (24)

Fibras gingivales, (AG)fibras alveologingivales, (DG) fibras dentogingivales, (PG) fibras dentoperiosticas, (IG) fibras intergingivales, (C) fibras cirulares, (TS) fibras transeptales, (TG) fibras transgingivales, (IP) fibras interpapilares, (SC) fibras semicirculares.

24

EPULISYa que se describió la anatomía de la encía así como sus características sanas, se puede identificar cuando hay una alteración de la misma. Cuando ocurre este tipo de alteración a nivel celular se le denomina “épulis” palabra que proviene del griego epi (sobre) y oulon (encia) (25), por lo tanto se define como un crecimiento anormal sobre la encia, circunscrito y de evolución crónica, sin especificar la naturaleza de la lesión por lo tanto es indispensable un estudio histopatológico para establecer un diagnostico con certeza y un adecuado tratamiento.

Suelen clasificarse en los grupos de tumores benignos de la mucosa bucal aunque diversos autores prefieren catalogarlos en granulomas pero la más aceptada por el momento es la clasificación propuesta por Anneroth y Sigurdson en el año de 1983 basada en criterios histopatológicos en: granulomatosos, fibromatosos y de células gigantes. (1)

El paciente refiere la existencia de una tumoración localizada en alguna zona de la boca, que puede sangrar o ulcerarse. Este tipo de enfermedades bucales, si no es tratado correctamente puede evolucionar de un tumor benigno a uno maligno o ulcerarse. Debido a que la etiología puede llegar a ser constante, el desarrollo del épulis puede sufrir cambios celulares.

Las lesiones pseudotumorales se presentan con más frecuencia en la encía y en la mucosa yugal, siendo las dos estructuras anatómicas con más estudio en este tipo de lesiones.

Existen diferentes tipos de épulis obtenidos por estudios histopatológicos para su diferenciación:

1. Granuloma piógeno o tumor del embarazo (granuloma telangiectásico) 2. Épulis congénito

Encia en color, tamaño, contorno, forma, consistencia, textura y posición en características sanas.

24

3. Fibroma osificante4. Hiperplasia paraprotética o hiperplasia papilar inflamatoria (épulis fisurado)5. Granuloma periférico de células gigantes

ETIOLOGIALa etiología de los épulis es multifactorial. Se atribuyen a factores irritativos como la gingivitis crónica, la enfermedad periodontal, las obturaciones con filtración, las prótesis mal adaptadas, una mala higiene bucal, tabaco, factores de influencia hormonal (durante el embarazo debido a un aumento de estrógenos y progesterona) y en ocasiones se presentan en pacientes con discrasias sanguíneas.

GRANULOMA PIOGENO

El granuloma piógeno o tumor del embarazo se define como un agrandamiento gingival de aspecto tumoral, altamente vascularizado. Aunque esta denominación no es del todo correcta pues la producción de pus no es precisamente una característica típica, es por esto que se le denomina en tiempos recientes como granuloma telangiectasico.

MANIFESTACIONES CLINICASEsta lesión es descrita como el desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de granulación con proliferación endotelial importante pudiendo considerarse una entidad vascular benigna, que se forma como una respuesta crónica ante los irritantes locales. Clínicamente se observa exofitico, puede ser pediculado o sésil, de consistencia blanda, la superficie puede ser lisa, granular o lobulada debido a los espacios vasculares superficiales dilatados, indoloro. Tienen tendencia hemorrágica cuando son manipulados, debido a que es altamente vascularizado su color es rojo vino tinto, aunque si presento hemorragia previamente se torna Marrón, en cuanto al tamaño puede ser de milímetros a centímetros.

Granuloma piógeno, ocasionado por placa dentobacteriana como factor irritante.

24

Las lesiones jóvenes son suaves en su textura, las más antiguas son firmes y parecen fibromas. Cuando están ulceradas dan la errónea apariencia de una lesión maligna y más aun si esto se combina con su potencial para destruir hueso subyacente.

Diagnósticos diferenciales:— Granuloma periférico de células gigantes.— Hemangioma capilar.— Carcinoma metastásico— Sarcoma de Kaposi— Fibroma periférico.— Melanoma cuando es hemorrágico

INCIDENCIAEn un estudio realizado por Al-khateeb y Ababneh en el período de 1991 a 2001 determinaron que el rango de edad de los pacientes comprendía entre 3-85 años, con el más alto grado de incidencia (26.8%) en la segunda década de vida. En cuanto al sexo, en este mismo estudio se reporta una proporción de varón a hembra de 1:1,7. Estos datos son generales pues en diversos estudios se ha demostrado que esta prevalencia continúa. (5)

ETIOLOGIADurante el embarazo las mujeres están en mayor producción de diversas hormonas como son los estrógenos, progesterona, gonadotropinas, relaxina, entre otras; la cavidad bucal no queda exenta de sufrir la influencia hormonal, pudiendo presentarse algunas alteraciones reversibles y transitorias, y otras más consideradas como patológicas. Es común que las alteraciones se relacionen a esta producción hormonal, aunque en diversos estudios quedo demostrado que no es un factor principal para desencadenar este tipo de cambios, sino que funcionan como modificadores de la respuesta y desenvolvimiento del tejido hiperplasico es por esto que la principal etiología es la

24

irritación local como la mala higiene bucal (microorganismos como estafilococos y estreptococos) así como diversos traumas en la encia.

TRATAMIENTOEn cuanto al tratamiento se debe realizar la eliminación quirúrgica de la lesión, la cual debe incluir la eliminación del tejido conectivo del cual surge la patología, así como cualquier factor etiológico local como cálculo o placa dental. La eliminación quirúrgica también se puede realizar por criocirugía y cirugía láser, que pueden resultar unas buenas alternativas en aquellos casos en los cuales se quiera un mejor control del sangrado.

CASO CLINICO 1Paciente que se presento al departamento de estomatología preventiva, remitida por el médico familiar de su consultorio correspondiente para revisión dental. Última vez que visito al dentista fue hace 7 años.Nombre: Anzaldo del Carmen Saida Teresa con número de seguro social 4813 95 4222 51 2F1995OR, edad 18 años, sexo femenino, ocupación estudiante, lugar de origen Puebla Pue, peso 55.500kg, talla 1.56mts, signos vitales entre rango normal, con 15 semanas de gestación. Durante la exploración extraoral se observó que la paciente carece de higiene personal, intraoral se observó una deficiente higiene bucal, la cual la paciente refiere que su higiene es con cepillo dental únicamente una vez al día. No presenta ninguna molestia, únicamente refiere mal olor de boca. Presento caries en o.d. 17,16,15,14,27,25,37,36,35,47,46,45,44 al realizar el odontograma así como un índice de placa dentobacteriana del 72% de las caras presentes.

Se observó una zona delimitada enrojecida altamente vascularizada, con ligera inflamación, perdiendo la textura normal en forma de cascara de naranja volviéndose lisa, abarcando encía marginal e interdental entre órganos dentarios 22 y 23; siendo el diagnostico granuloma piógeno debido a su historia clínica, factores predisponentes embarazo y placa dentobacteriana. Se le agendo cita para profilaxis con cavitron, se le enseño uso del hilo dental y técnica correcta de cepillado (para su situación se le asignó la técnica de stillman).

24

Odontograma realizado a la paciente en donde se indican las caras afectadas por caries.

Granuloma piógeno en papila interdental entre OD. 22 y 23

24

CASO CLINICO 2

Se presenta a consulta una mujer de 20 años en la semana 19va de embarazo, presenta una masa nodular asintomática de 3 semanas de evolución en la encia bucal y parte palatina entre el incisivo central superior izquierdo y el primer premolar. La examinación reveló una masa nodular sésil cubierto de mucosa con tendencia a sangrar al tacto. El incisivo central derecho presenta no vitalidad y movilidad. Además el paciente presenta pobre higiene oral aunque no presenta ninguna enfermedad sistémica. La radiografía oclusal enseño una imagen de una depresión cóncava extensa correspondiente a una reabsorción ósea alrededor del incisivo central derecho superior. Se realizó una biopsia incisional y se realizó un estudio histopatológico el cual revelo una hiperplasia estratificada escamosa epitelial con un estroma que presenta un gran número de canales vasculares. El diagnóstico fue granuloma piógeno.Bajo anestesia local (2% mepivacaina 1:1000000 epinefrina) el tumor fue extirpado. (4)

Presentacion de la masa nodular en la zona del maxilar anterior. (4)

24

EPULIS CONGENITOTumor gingival de células granulares o épulis congénito fue descrito por primera vez por Neumann en 1871. Es un tumor benigno de los recién nacidos, siendo una patología muy rara con menos de 1000 casos comunicados en todo el mundo, el épulis se detecta en el examen del recién nacido, incluso suele ser observado in utero a las 25 semanas de gestación a través de la ecografía o resonancia magnética, con la visualización de la lesión o de signos indirectos de compromiso de deglución. La evaluación antenatal es muy importante en la toma de decisión del tipo de parto. Una lesión de dimensiones importantes puede conducir a una cesárea. El riesgo de complicaciones respiratorias, como obstrucción, asfixia o incluso muerte neonatal deberá también ser considerado en estos casos. La consecuencia de la aparición del épulis congénito es dificultar la respiración, deglución (alimentación) del recién nacido. (8)

MANIFESTACIONES CLINICASSe le ha descrito como un tumor pedunculado vascularizado, con epitelio escamoso estratificado, liso, aislado, en el borde alveolar de los maxilares del recién nacido, de consistencia firme y tamaño variable puede ir desde milímetros a varios centímetros incluso abarcar toda la cavidad bucal.Microscópicamente el tumor muestra células granulares eosinofílicas semejantes a las del mioblastoma de células granulosas, con fibras vasculares y tejido conectivo. Entre dichas células granulosas se encuentran células fusiformes semejantes a fibroblastos. A diferencia de lo que ocurre en el mioblastoma se presenta hiperplasia

Extensa reabsorción ósea en el lateral derecho. (4)

Épulis congénito en la zona del maxilar superior anterior.

24

seudoepiteliomatosa; el epitelio que cubre el tumor es atrófico y carece de espacios interpupilares. En algunas zonas es posible observar islotes de epitelio odontogénico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEl principal diagnóstico diferencial del épulis congénito es el mioblastoma de células granulares que puede ocurrir a cualquier edad, encontrarse a menudo en otras áreas del tubo digestivo y que tiene potencial de malignidad y recurrencia. Otras lesiones que pueden confundirse con el épulis congénito son el hemangioma, linfoma, los fibromas, rabdomiosarcoma de bajo grado de malignidad o schwannoma, granuloma y perlas de Epstein.

INCIDENCIAMás frecuentemente localizado en el maxilar superior (maxilar/mandíbula de 2:1 o 3:1). Es específico del recién nacido y tiene un predominio en el sexo femenino (hasta 10:1). Están descritos algunos casos de involución espontánea y no hay descripción de recurrencia ni de malignización de las lesiones.

ETIOLOGIAEl origen del épulis congénito es desconocido, describiéndose las etiologías odontogénica, fibroblástica, histiocítica, miogénica o neurogénica basadas en estudios inmunohistoquímicos.

TRATAMIENTOCuando la lesión compromete la respiración o alimentación del recién nacido se plantea su escisión quirúrgica precoz, incluso durante el parto si el diagnóstico es antenatal. En los restantes casos debe planificarse su escisión para los primeros meses de vida, para permitir el diagnóstico diferencial. Su escisión es sencilla y conviene tener en cuenta que las resecciones muy amplias pueden lesionar el germen dental, es necesario aplicar vitamina K (0.5 a 1 mg/kg) en pacientes menores de diez días de vida, debido a la hipoprotrombinemia transitoria para evitar una hemorragia abundante difícil de controlar.El desarrollo dental suele ser normal cuando se realiza cirugía precoz.

24

CASO CLINICO

Niña de diez días de vida. Llegó al Instituto Nacional de Pediatría para valoración de una tumoración en la cavidad bucal presente desde el nacimiento. Antecedentes obstétricos. Embarazo a término sin complicaciones; parto vaginal. Pesó, 3,450 g. Midió, 50 cm. Sin antecedentes heredofamiliares de interés. Examen físico. Había en la boca una tumoración pedunculada de consistencia firme, no dolorosa, de coloración rosa, similar a la mucosa oral, de superficie lisa, en la encía de la apófisis alveolar anterior superior. No había otras alteraciones. No se observó dificultad a la respiración, aunque la madre señaló que la niña tenía dificultad para alimentarse ya que le impedía la succión y la deglución. Se decidió realizar la escisión quirúrgica del tumor bajo anestesia general. Se le valoró por el Servicio de Neonatología y se obtuvieron los estudios de laboratorio que no mostraron alteraciones. Se le administró vitamina K vía intravenosa a .5 a 1 mg/kg de peso una hora antes del tratamiento y bajo anestesia general con intubación orotraqueal se colocó tapón faríngeo; se infiltró lidocaína al 2% con epinefrina en la base del tumor. Se marcó un huso con tinción de violeta y se colocó una rienda de sujeción del épulis. Se extirpó el tumor y se realizó hemostasia con electrocauterio. Se suturó con vicryl 4 ceros. No hubo accidentes ni complicaciones. El tumor tenía forma ovoide, de color rosado, medía 1.4 por 0.8 cm. (9)

FIBROMA OSIFICANTEEl fibroma osificante periférico es una lesión reactiva, se considera que se origina de las células del ligamento periodontal; son lesiones

Presentación del caso clínico en el que se realizó escisión quirúrgica del épulis congénito, usando la técnica de electro cauterización. (9)

24

benignas de tejido conectivo con focos de calcificación generalmente asintomáticas que tiene su origen en la papila interdentaria.El fibroma periférico puede contener racimos, restos de epitelio odontogénico y mostrar gran celularidad, mientras que otros fibromas de los tejidos bucales no tienen estas características. Se han utilizado diversos términos para referirse al fibroma osificante periférico tales como: Fibroma cementificante periférico, Fibroma periférico con cementogénesis, Fibroma periférico con osteogénesis, Fibroma periférico con calcificación, épulis calcificado u osificado fibroso y granuloma fibroblastico calcificado.La patogénesis del fibroma osificante periférico es controversial, un estudio lo correlaciona con el granuloma piógeno refiriéndolo como una etapa progresiva de este, donde existe una maduración fibrosa con focos de calcificación.

MANIFESTACIONES CLÍNICASSuele ser asintomático en sus fases iníciales y es frecuente diagnosticarlo en estadios avanzados, como un aumento de volumen localizado, indoloro y que puede llegar a ocasionar una importante deformidad estética y funcional.

Radiografia panorámica en el que se observa fibroma osificante como zona radiolucida bien delimitada en mandibula. (13)

Se observa clínicamente fibroma osificante en la zona de molares inferiores.

24

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEntre los diagnósticos deferenciales destacan principalmente al granuloma piógeno, hiperplasia fibrosa, granuloma periférico de células gigantes, y tumores odontogénicos, como el ameloblastoma.

INCIDENCIAPresenta predilección por el género femenino, con aparición en la segunda década de la vida, y de ubicación variable siendo el área posterior la más afectada en los dos maxilares aunque se refieren mayor número de casos para el maxilar superior, siendo la duración de la lesión 18 meses aproximadamente en donde se puede presentar calcificación así como ulceración.

ETIOLOGÍASe relaciona la aparición de esta entidad a traumas, irritación crónica, acumulo de placa bacteriana y cálculo subgingival.

TRATAMIENTOEl tratamiento de elección es el quirúrgico y presenta una recurrencia del 20%. La resección local se realiza con un margen de seguridad que incluya al ligamento periodontal y el componente periostico afectados, los órganos dentarios involucrados por lo general no presentan movilidad aunque puede haber una migración secundaria.

CASO CLINICO Se presenta un caso de Fibroma Osificante Periférico, en una paciente de género femenino de 30 años de edad que acude a consulta al servicio de Estomatología de la facultad de odontología de una universidad pública en la ciudad de Cartagena, por presentar lesión tumoral a nivel de cuerpo mandibular izquierdo, asintomático y de 5 meses de evolución que le causa asimetría facial.

Al interrogatorio la paciente no manifiesta antecedentes personales o familiares médicos ni odontológicos de importancia. Al examen clínico se observa lesión tumoral a nivel de fondo de surco vestibular izquierdo y en relación al primer y segundo molar de 3 cm aproximado de tamaño a la palpación se percibe duro, firme y asintomático, mucosa que lo recubre de aspecto normal. Presenta amalgamas desadaptadas a nivel de órganos

24

dentarios 35, 36 y 37, caries extensa en cara vestibular de órgano dentario 36 y ausencia clínica de órgano dentario 38Previa técnicas de sepsia y antisepsia se procede a la realización de la escisión quirúrgica de la lesión tumoral, realizando bloqueo anestésico con lidocaína al 2% más epinefrina a 1,80000 ppm, mediante la técnica anestésica mandibular, se empleó hoja de bisturí número 15 para mango Bard Parker #3, realizándose una incisión lineal a nivel de fondo de surco vestibular desde la zona media de la rama hasta premolares, se levantó el colgajo y se expuso la lesión.Finalmente se retiró la lesión, obteniéndose un tumor sólido, de aproximadamente tres cm de diámetro, se incluye en formol al 10% y se envía a patología confirmando el diagnostico de FIBROMA OSIFICANTE PERIFÉRICO.

Se realiza irrigación del área quirúrgica con suero fisiológico y finalmente la síntesis del procedimiento quirúrgico realizando confrontamiento de los bordes incididos, suturando con puntos internos por planos con sutura vicryl 4.0 y sutura mucosa con seda 4.0 (11)

HIPERPLASIA PARAPROTETICAEl término de Hiperplasia se refiere a un aumento de volumen de un tejido producido por el incremento en el número de sus células; corresponden a un grupo de lesiones producidas como una respuesta exagerada de la mucosa bucal frente a irritantes crónicos de baja intensidad, motivo por el cual se le considera una lesión reactiva. Lesión de crecimiento lento y generalmente asintomática, considerada como un aumento celular proliferativo neoplásico en respuesta a la acción de agentes físicos constantes.El reemplazo de los dientes con aparatos protésicos no siempre está exento de riesgos, ya que un buen número de adultos mayores portadores de prótesis presentan atrofia del proceso alveolar causada por desajuste protésico, lo que produce irritación mecánica la cual en las primeras etapas el irritante crónico estimula la formación de tejido de granulación, después el tejido comienza a sufrir un proceso de fibrosis.Puede manifestarse en cualquier localización intraoral, pero la zona más frecuente de aparición es la región gingival, seguida por la mucosa vestibular, lengua, labios y el paladar. Ha sido mencionada en mas artículos con mayor frecuencia en la región del surco vestibular y en menor proporción en el reborde alveolar lingual de mandíbula. Afecta principalmente a la zona anterior de mandíbula y maxilar, aunque también puede afectar

Escisión quirugica de fibroma osificante periferico en paciente femenino. (11)

24

con menor frecuencia la zona posterior, no existiendo predilección por maxilar o mandíbula.Se puede clasificar por su localización en:Marginal. Circunscrito en la encía marginal.Papilar. Se limita solamente a la paila interdental.Difusa. Afecta a la encía marginal insertada y papilar

MANIFESTACIONES CLINICAS

La lesión se presenta como un agrandamiento gingival del tejido conectivo, de crecimiento lento y generalmente asintomático, de color de rosado pálido semejante a la mucosa adyacente; su diámetro varía de menos de 1 cm a lesiones grandes que pueden afectar todo el vestíbulo. Los casos que presentan sintomatología están asociados a ulceración de la lesión si este es el caso se muestra eritematoso, semejando un Granuloma Piógeno. La consistencia de la lesión es variada de firme a flácida; puede presentarse con una superficie lisa, con base sésil y ocasionalmente pediculada; sangra fácilmente a la palpación o al cepillado.Se caracteriza por una sobreproducción de tejido conjuntivo fibroso, rico en fibras de colágeno y fibroblastos, delimitado por epitelio escamoso superficial; existe presencia de infiltrado inflamatorio crónico (linfocitos y células plasmáticas, principalmente y ocasionalmente leucocitos polimorfonucleares pueden estar presentes) y pocos vasos sanguíneos. El aspecto del tejido conjuntivo varía de acuerdo con el estado de desarrollo

Hiperplasia paraprotetica en zona de maxilar superior a causa de prótesis dental. Se observa un aumento de volumen de tejido epitelial. (15)

24

de la lesión; de tejido de granulación inmaduro en lesiones jóvenes a tejido conjuntivo denso y fibroso en lesiones con más tiempo de evolución.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sus principales diagnósticos diferenciales son:Granuloma Piógeno.Fibroma Traumático.Granuloma Periférico de Células Gigantes.Fibromatosis Gingival.Hiperplasia Gingival Inducida por Fármacos.

ETIOLOGIA

Su etiología es variada, se asocia a la presencia de factores irritativos como la presencia de biofilm, cálculo, aparatología ortodóntica o protésica mal ajustada o sobreextendida, malposición dental y por desequilibrios hormonales.

INCIDENCIALa mayoría de los casos han sido reportados entre la cuarta y sexta década de vida, determinándose una relación directa entre la frecuencia de esta lesión con el aumento del período del uso de las prótesis.Menos del 5% de los casos se presentan en niños, principalmente en aquellos que se encuentran en dentición mixta. En adultos está principalmente asociada a pacientes que utilizan prótesis bucales mal adaptadas; en niños y adolescentes, asociada a presencia de biofilm, malposición dental y aparatología fija o removible.Se cree que el sexo femenino es más propenso a presentar esta lesión, en una proporción de 5:1, lo cual puede deberse al hecho de que las mujeres utilizan más frecuentemente prótesis o aparatos ortodónticos por razones estéticas.

TRATAMIENTO

El tratamiento va de acuerdo con la severidad de la lesión y la cantidad del tejido afectado; lesiones pequeñas pueden ser tratadas de manera conservadora, con remoción del agente, por ejemplo las prótesis removibles se sujetan a algunos dientes naturales mediante dispositivos no rígidos (retenedores) y a veces también descansan sobre el hueso cubierto de mucosa. Con el tiempo, el hueso sobre el que éstos se apoyan cambia de forma, por lo que dichos aparatos se des adaptarán y podrían generar algunas molestias o ulceraciones que requieren un ajuste realizado por el odontólogo. Mientras que lesiones extensas y de larga evolución necesitarán de excisión quirúrgica con posterior biopsia.

24

CASO CLÍNICOPaciente femenino de 9 años sin enfermedad sistémica, acudió a la consulta para diagnóstico y tratamiento de una lesión gingival vestibular en el incisivo central superior derecho, la misma que tiene un color rosa pálido, su superficie es lisa, su consistencia firme a la presión, representando sangrado al sondaje.

Extirpación quirúrgica de exceso de tejido epitelial debido a una prótesis dental mal ajustada.

24

Radiográficamente no se presentaron cambios.

Se procedió a la escisión quirúrgica de la lesión y se envió al estudio histopatológico. Se envió una muestra de 1.1cm. El estudio histopatológico mostro un alto contenido de tejido conectivo fibroso denso, bien vascularizado con un infiltrado inflamatorio crónico difuso, cubierto por epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado con hiperplasia. Lo que revelo una hiperplasia inflamatoria.

GRANULOMA PERIFÉRICO DE CÉLULAS GIGANTES

El granuloma periférico de células gigantes es una lesión de tejidos blandos no neoplásica de color predominantemente rojo azulado y de superficie lisa brillante o mamelonada. Se origina a partir del periostio o de la membrana periodontal tras una irritación o un traumatismo crónico que actúa localmente Su tamaño es variable, raramente sobrepasando los 2 cm de diámetro, siendo de consistencia blanda a la palpación. Es una lesión asintomática, a no ser que interfiera con la oclusión momento en que se ulcera y se sobreinfecta, dando sintomatología es una lesión intraósea destructiva, agresiva de la parte anterior de la mandíbula y maxilar, y que también está constituido por células gigantes mononucleadas.

Aunque las lesiones incipientes pueden sangrar y causar cambios menores del contorno gingival, el crecimiento progresivo en algunos casos llega a producir una tumoración importante que compromete la función normal de la boca.El dolor no se presenta de forma habitual y su crecimiento está inducido la mayor parte de las veces por un traumatismo repetido.

24

ETIOLOGÍASu etiología es desconocida, aunque se cree que puede ser debido a un factor irritativo o

agresión (extracción, traumatismo, placa, sarro, obturación no sellada, infección crónica,

impactación alimentaria, etc).

MANIFESTACIONES CLÍNICASClínicamente se presenta como un nódulo firme, suave, brillante o como una masa que puede ser sésil o pediculada, pudiendo variar de color, de un rojo oscuro a púrpura o azul; su superficie en ocasiones puede estar ulcerada. El tamaño de estas lesiones varía desde una pequeña pápula a un agrandamiento masivo pero generalmente son lesiones menores de 2 cm de diámetro, localizadas en la papila interdentaria, en el reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal.

Granuloma periférico de células gigantes. (22)

Manifestación clínica del granuloma periférico de células gigantes en donde se observa un nódulo brillante, de color azulado a nivel de encía marginal y en papila interdentaria.

24

INCIDENCIAEs más frecuente en mujeres que en hombres, existiendo una pequeña predilección por el grupo de edades comprendido entre 30-70 años, afectando sobre todo al maxilar inferior en la región de premolares y molares Es una lesión de las partes blandas que muy rara vez implica el hueso subyacente, aunque puede causarle una erosión superficial. (20)

TRATAMIENTOEl tratamiento consiste en la escisión quirúrgica de la lesión, con un amplio legrado de su base para evitar la aparición de recidivas y remoción de los factores irritativos, siendo las recurrencias poco frecuentes.Este procedimiento puede realizarse con láser de CO2 o electrocauterio, a pesar de que algunos autores sugieren el uso del bisturí frío pues éste permite el legrado quirúrgico de lesiones con afección ósea.

CASO CLINICOMujer de 66 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas. Tumoración de 2 meses de evolución, localizada en la zona edéntula del primer premolar inferior derecho. No refería sintomatología dolorosa, sólo que sangraba al comer.En la exploración intrabucal se observaba una lesión exofítica, de base pediculada, de un tamaño de 1,5 x 1,2 cm, consistencia blanda y de color púrpura.Presentaba un edentulismo parcial inferior, rehabilitado con una prótesis parcial removible y una periodontitis moderada localizada en los incisivos inferiores.En el examen radiográfico no se apreciaron signos de afectación ósea.Se hizo la escisión-biopsia bajo anestesia local infiltrativa y con láser de CO2 a una potencia de 5 W. El estudio anatomopatológico demostró la presencia de granuloma periférico de células gigantes. No presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato.

24

No se ha observado recidiva en los controles sucesivos y se dio el alta a los 2 años de la intervención quirúrgica. (22)

CONCLUSIONES

Como conclusión del trabajo se refiere que estas lesiones reactivas son ocasionadas por irritantes locales como pueden ser denticiones mixtas, placa dentobacteriana o prótesis bucales, siendo el granuloma piógeno la más común en la UMF 6 debido al alto índice de pacientes en etapa de gestación que acuden a revisión con una deficiente higiene bucal, siendo la placa dentobacteriana la principal etiología de esta lesión reactiva.

Los épulis son una pequeña parte de la patología oral que consiste en cualquier quiste, tumor, ulceración, lesiones verrucopapilares, vesiculobulosas, pigmentaciones, lesiones rojas, blancas, rojo-azuladas y linfoides, siendo tan extensa que es necesario reconocer clínicamente las anomalías de encía dejando a un lado las enfermedades más conocidas y recurrentes, como es la gingivitis y periodontitis que puedan llegar a posesionarse como

Granuloma periférico de células gigantes en zona edentula 4to cuadrante a causa de prótesis parcial removible.

24

los diagnósticos de primera instancia, sin recurrir al completo estudio de signos y síntomas que refiera el paciente.

Debido al poco conocimiento que refieren los pacientes a las enfermedades de la cavidad bucal, es necesario orientarlos para cualquier medida preventiva necesaria, evitando el desarrollo de una entidad que se puede manifestar clínicamente como épulis.

Al realizar una historia clínica es posible diferenciar entre los distintos tipos de épulis para dar a conocer el correcto tratamiento; el cual preventivamente se puede realizar como primera etapa al retirar la etiología primordial, evitando llegar a la excision quirúrgica.

BIBLIOGRAFIA1.- Meritxell Tamarit B, Esther Delgado M, Leonardo Berini A, Cosme Gay E, Exéresis de las lesiones hiperplásicas de la cavidad bucal. Estudio retrospectivo de 128 casos, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:151-62.

2.- Duarte Edgar S, Vallejos Arnaldo R, Rosende Virginia C, Briend María S, Presentación de pseudotumores de origen mesenquimáticos de cavidad bucal según sexo, edad y localización, RAAO 2006;XLVII(3).

24

3.- Laura María Díaz G, José Luis Castellanos S, Lesiones de la mucosa bucal y comportamiento de la enfermedad periodontal en embarazadas, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;9:430-7.

4.- Paulo Ricardo SMF, Marta Rabello P, Luiz Carlos FS, Daniele Machado R, Thiago de Santana S, Tumor Agresivo del Embarazo (Granuloma Piógeno) con Gran Pérdida del Hueso Alveolar Simulando un Tumor Maligno: Reporte de Caso y Revisión Bibliográfica, Int. J. Morphol 2011; 29(1):164-167.

5.- Sosa L, Ramirez D, Palacios MF, Arteaga S, Davila L, GRANULOMA PIÓGENO. REPORTE DE UN CASO, Acta Odontológica Venezolana; 2011 VOL. 48 Nº 4.

6.- Rebolledo Cobos M, Harris Ricardo J, Cantillo Pallares O, Carbonell Muñoz Z, Díaz Caballero A, Granuloma telangiectásico en cavidad oral, AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA; 2010 Vol. 26 - Núm. 5.

7.- M. Gómez Tellado, M. Montero, E. País Piñeiro, D. Vela, J. Carames, J. Candal Alonso, Tumor gingival benigno de células granulares en el recién nacido: Epulis congénito;2005 VOL. 45 Nº 5.

8.- H. Braga-Tavares, H. Santos, I. M-Pinto, M. Ramos, P. de Sousa, Épulis congénito, Cir Pediatr 2009; 22: 49-51.

9.-Gonzalez Solis AJ, De La Teja Angeles E, Tellez Rodriguez J, Épulis congénito: presentación de un caso clínico, Acta Pediatr Mex 2007;28(5):198-200.

10.-Taylor P. McGuire, Petrus P. Gomes, Marshall M. Freilich, George K.B. Sándor, Congenital Epulis: A Surprise in the Neonate, J Can Dent Assoc 2006; 72(8):747–50.

11.-Carbonell Muñoz ZB, Gonzalo José González H, Mendoza Parodi AA, Fibroma osificante periférico: caso clínico, DUAZARY, DICIEMBRE DE 2010, Vol. 7 Nº 2.

12.- Ilich Vargas F, Cristopher Mayer O, Percival Hervozo S, Eduardo Navia G, Fibroma Cemento Osificante:Analisis Clinico Radiologico e Histologico de 2 Casos en una Misma Familia, Int. J. Odontostomat., 2011; 5(3):270-278.

13.-Duarte Hernandez SP, Hernandez Perez F, Martinez Manzanarez LA, Fibroma osificante periférico del maxilar: a propósito de un caso, REVISTA ADM 2010; 67(3):133-36.

14.- Arnulfo Arkts R, DIAGNOSTICO DE LAS PATOLOGIAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN MUJERES CON PRÓTESIS TOTAL O PARCIAL REMOVIBLE, Septiembre 2011;Volumen 9 No. 2.

24

15.- Rodríguez AF, Sacsaquispe SJ. Hiperplasia fibrosa inflamatoria y posibles factores asociados en adultos mayores. Rev Estomatol Herediana 2005; 15 (2) : 139 - 144.

16.- Casian Romero A, Trejo Quiroz P, De León Torres C, Carmona Ruiz D, Hiperplasia Fibrosa Inflamatoria: reporte de un caso, Rev. Clin. Periodoncia Implantol. RehabiL Oral 2011 Vol. 4(2); 74-79.

17.-Muñante Cardenas JL, Jaimes M, Olate S, Albergaria Barbosa JR, CONSIDERACIONES ACTUALES EN HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA, Acta Odontológica Venezolana 2009; VOLUMEN 47 Nº 2.

18.-Esgaib Kayatt F, Garcia Junior RI, Lima Kayatt D, Bogarin Ocampos V, Lacoski Kayatt M, TUMOR CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA, Acta Odontológica Venezolana 2008; VOLUMEN 46 Nº 4.

19.-Arcos Castro M, Rojo Botello N, Quezada Rivera D, Estudio retrospectivo del año 2002 al 2006 prevalencia de granuloma piógeno, granuloma periférico de células gigantesy fibroma cemento-osificante periférico, Revista Odontológica Mexicana Septiembre 2008; Vol. 12, Núm. 3 pp 137-141.

20.- Gándara Rey JM,Martins Carneiro JL,Gándara Vila P, Blanco Carrión A, García García A, Granuloma periférico de células gigantes. Revisión de 13 casos clínicos, MEDICINA ORAL 2012; VOL. 7 / N.o 4.

21.-Oliva L, Mercy de Oliva, Herrera N, Andrade R, Granuloma periférico de células gigantes: recidiva postquirúrgica. Revisión de la literatura y reporte de un caso clínico, Revista Odontológica Mexicana Julio-Septiembre 2014 Vol. 18, Núm. 3 pp 180-185.

22.- Chaparro Avendaño A, Berini Aytés L, Cosme Gay E, Granuloma periférico de células gigantes. A propósito de 5 casos y revisión de la literatura, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:48-57.

23.-Joseph A. Regezi, James J. Sciubba, Patologia Bucal: Correlaciones Clinicopatologicas, Tercera Edicion, Philadelphia Pennsylvania, McGraw-Hill Interamericana Healthcare Group, 2000.

24.-Jan Lindhe, Niklaus P. Lang, Thorkild Karring, Periodontologia clínica e Implantologia Odontologica, 5ta edición, Blackwell Munksgaard, Panamericana, 2011.

25.- Newman, Takei, Klokkevold, Carranza, Periodontologia Clinica, Decima Edicion, Elsevier, McGraw-Hill Interamericana, 2010.

24