1

1. UVOD

Gljive, fungi ili Mycetes su končasti mikroorganizmi koje odlikuje prisustvo talusa i odsustvo

biljnog zelenila- hlorofila. Rastu i razmnožavaju se na skrovitim i vlažnim raspadnutim organskim

materijama, bez učešća sunčeve svjetlosti, kao izvora energije. Ishrana gljiva je heterotrofna, tj.

koriste materije koje uzimaju iz gotovih organskih jedinjenja ili iz živog organizma. Gljivice (

fungi ) se nalaze svuda oko nas, vrlo su rasprostranjene u prirodi i mogu da se nađu ne samo u

vazduhu, zemlji, vodi već i kod čovjeka, životinja i biljaka.

Veliki broj gljiva je apatogen; međutim, izvjestan broj se prilagodio na parazitski način života, te

kao striktno ili obligantno patogene gljive mogu da se nađu ne samo na čovjeku i životinjama već i

na biljkama. Pojedine vrste su patogene samo za čovjeka, ili samo za životinje, neke i za životinje i

čovjeka, a neke vrste za ljude, životinje i biljke. Kako za razvoj gljiva nije potrebna svjetlost, neke

vrste patogenih gljiva čine normalnu floru u organizmu čovjeka i žvotinja. To su uslovno,

fakultativno patogene gljive oportunisti.

Oboljenja izazvana patogenim gljivama se nazivaju opštim imenom mikoze. Nauka koja se bavi

proučavanjem gljiva naziva se mikologija ( grč. mycos – gljiva i logos – nauka ), a nauka koja

izučava gljive koje su uzročnici oboljenja ljudi i životinja je medicinska mikologija; i danas ih je

poznato više od 72 000 vrsta.

Mnoge vrste koriste se u tehnološkim procesima, npr. u proizvodnji mliječnih proizvoda, piva,

hljeba i vina. Mogućnostima njihove praktične primjene ( npr. za proizvodnju sireva, limunske i

oksalne kiseline, glicerola, za dobijanje vitamina) bavi se industrijska mikologija.

Gljive su odlično prilagođene različitim životnim uvjetima što vladaju u tlu, vodi, zraku, na

biljkama, te u organizmima ili na organizmima ljudi i životinja. Većina vrsta su saprofiti, a tek 300

vrsta dokazani su uzročnici gljivičnih bolesti čovjeka. Ove gljive predmet su izučavanja

medicinske mikologije.

2

Prvi opisi kliničkih slika različitih gljivičnih bolesti čovjeka javljaju se u medicinskoj literaturi već

u prvoj polovini 18.stoljeća. Međutim, etiološka veza ovih bolesti i gljiva nije bila poznata sve do

sredine 19.stoljeća. Medicinska mikologija razvijala se kasnije polagano- u sjeni bakteriologije.

Razlog tome bio je u smanjenom interesu znanstvenika za proučavanje gljivičnih bolesti. Svoj puni

zamah medicinska mikologija doživljava tek sredinom 20.stoljeća u razdoblju naglog razvoja

sveokupne medicinske znanosti. Medicinski značajne gljive ( Fungi od latinskog – fungus = gljiva

) obuhvataju veliku i raznoliku skupinu mikroorganizama. Dugo su se smatrale nižim biljkama i

tek je otkriće nepostojanja pigmenata hlorofila omogućilo njihovo svrstavanje u zasebno carstvo

gljiva ili Funga.

Uzročnici gljivičnih bolesti mogu biti gljive iz vanjske sredine ( egzogene gljive ) ili gljive–

stanovnici čovjekovog organizma ( endogene gljive ). Sastav i posebne osobine tla presudni su za

preživljavanje egzogenih gljiva. Zbog toga su bolesti uzrokovane ovim gljivama vezane uz

određeno zemnopisno područje. Za nastanak bolesti uzrokovanih endogenim gljivama nije

dovoljno samo prisutnost gljiva, već su potrebne i određene okolnosti koje smanjuju lokalnu i

opštu otpornost organizma. Zbog toga se takve gljive smatraju oportunistima, a gljivične bolesti

nazivaju uvjetnim ili oportunističkim. Danas su bolesti uzrokovane endogenim oportunističkim

gljivama mnogo češće od bolesti uzrokovanih egzogenim patogenim gljivama, a imaju

kozmopolitski karakter.

Medicinska mikologija je uz bakteriologiju, virologiju i parazitologiju sastavni dio medicinske

mikrobiologije. Može se podijeliti na opštu i specijalnu.

Opšta medicinska mikologija proučava morfologiju, biologiju ( građu i razmnožavanje ), te

taksonomiju medicinski značajnih gljiva. Specijalna medicinska mikologija proučava patogenezu

te izravnu i neizravnu dijagnostiku gljivičnih bolesti čovjeka kao i osjetljivost uzročnika prema

protugljivičnim lijekovima u cilju uspiješnog liječenja gljivičnih bolesti.

3

1.1.KLASIFIKACIJA GLJIVA

Gljive se međusobno razlikuju prema strukturi micelijuma i po načinu razmnožavanja. Na osnovu

toga su podijeljene u četiri klase:

1. Phycomycetes

2. Ascomycetes

3. Basidiomycetes i

4. Deuteromycetes ili Fungi imperfecti ( Adelomycetes, Hyphomycetes )

Prve tri klase pripadaju savršenim gljivama ( Fungi perfecti ) jer se razmnožavaju seksualnim i

aseksualnim putem. U četvrtu klasu su svrstane one vrste gljiva koje se razmnožavaju aseksualnim

putem. Pripadaju nesavršenim gljivama ( Fungi imperfecti ).

Iz grupe Fungi perfecti humanu medicine interesuju micete, prouzrokovači patoloških lezija u

ljudi, kao i životinja, a pripadaju klasi Ascomycetes. Odlikuju se time što imaju septisan i

razgranat micelijum i organe za razmnožavanje nastale seksualnim i aseksualnim putem. Gljive iz

klase Deuteromycetes koje se razmnožavaju aseksualnim putem takođe imaju značaja, dok micete

iz klase Phycomycetes imaju manji značaj. One posjeduju neseptisan micelijum, zigospore i

sporangiospore nastale seksualnim ili aseksualnim putem. Gljive iz klase Basidiomycetes imaju

septisan dobro razvijen micelijum, razmnožavaju se aseksualnim i seksualnim putem, stvarajući

bazidiospore. One su značajne u fitopatologiji. Nisu uzročnici patoloških promjena ni u ljudi, a ni

u životinja.

Identifikacija gljiva je važna u zbrinjavanju pacijenata sa gljivičnim infekcijama. Ona međutim

nije jednostavna zbog toga što se primarno temelji na vrlo varijabilnoj morfologiji i strukturi.

Biološka klasifikacija gljiva je složena i može se temeljiti na različitim kriterijima.

Gljive se mogu podijeliti prema načinu razmnožavanja na:

4

Eumycetes ili fungi perfecti ( gljive sa dokazanim spolnim načinom razmnožavanja )

Deuteromycetes ili fungi imperfecti ( gljive kod kojih nije dokazan spolni način

razmnožavanja )

Morfološki se gljive mogu podijeliti na:

Kvasnice ( ne oblikuju micelij )

Plijesni ( oblikuju micelij )

Bifazne gljive koje su striktno patogene, a karakterišu se rastom u vidu plijesni u prirodi

tj. saprofitska faza rasta, ili u vidu kvasnica u organizmu čovjeka tj. parazitska faza rasta.

1.2.GRAĐA GLJIVICA

Sve gljivice se mogu podijeliti na jednoćelijske i višećelijske organizme.

Jednoćelijske gljivice imaju osnovnu ćeliju koja se zove blastospora. Razmnožavaju se

pupljenjem, kada nastaju pseudohife, izdanci na blastospori, zajedno su nazvani pseudomicelijum.

Višećelijske gljivice su eukarioti. Osnovna jedinica građe naziva se hifa, izdužena ćelija u vidu

niti ( filament ). Stvaranjem poprečnih stijenki, septa, hife mogu biti podijeljene u lance stanica.

Takve hife zovu se septirane ( pregrađene ) hife. Premda hife imaju pregrade, one su rupičaste i

tako dopuštaju slobodan prolaz jezgrama i citoplazmi. Na taj je način čitav organizam cenocita (

coenocyta ), tj. mnogojezgarna masa kontinuirane citplazme, zatvorena u nizu razgranatih cjevčica.

Te cjevčice su građene od polisaharida, kao sto je hitin. Ćelijska membrane obiluje tipovima

sterola koji nisu pronađeni u drugim biološkim membranama ( ergosterol ).

Rastom i grananjem hifa nastaje splet hifa nazvan micelij. Onaj dio gljivice koji raste iznad

površine supstrata naziva se zračni micelij, a onaj dio koji prodire u supstrat i apsorbira hranu

5

poznat je kao vegetativni micelij. Mnoge gljivice koje se razmnožavaju putem spora različitih

tipova stvaraju spore na zračnom miceliju. Takav se micelij onda zove reproduktivni micelij.

Višećelijske gljive se razmnožavaju uz pomoć nespolnih i spolnih spora. Nespolne su one spore

kod kojih ne dolazi do spajanja jezgara prilikom stvaranja spora. Ako dolazi do spajanja jezgara,

spore se nazivaju seksualne.

Većina gljivica od medicinskog značaja ne stvara spolne spore. Kod gljivica koje su medicinski

interesantne poznate su sledeće vrste seksualnih spora: zygospore, askospore, blastospore,

klamidospore, artrospore, konidije.

Prema položaju u odnosu na hifu spore se dijele na endospore i egzospore.

2.MIKOZE

Gljivične bolesti čovjeka mogu se svrstati u sledeće skupine: mikotoksikoze, bolesti uzrokovane

preosjetljivošću na gljivične antigene i mikoze.

Mikoze u užem smislu su stanja koja su posljedica parazitiranja gljiva na i u tkivima čovjeka, koja

se mogu podijeliti na: egzogena, endogena i egzogeno- endogena oboljenja.

Podijela mikoza

Humane gljivične infekcije mogu da se grupišu u superficijalne ( površni ), kutane ( kožne),

supkutane ( potkožne ) i duboke ( sistemske ) mikoze.

6

2.1.DUBOKE ( SISTEMSKE ) MIKOZE

Tabela 1-Kratak pregled sistemskih mikoza

Bolest Organizam

Dimorfiza

m Distribucija Manifestacija Komentar

Coccidioidomycosis

( valley fever, pustinjski

reumatizam)

Coccidioides

immitis hife-sferule

Jugozapadni

dio SAD,

Meksiko

plućne

meningealne i

osteomielitis

Povećano

oboljevanje u

trudnoći,

AIDS-om,

kod

Filipinaca,

Afro-

Amerikanaca

,

Meksikanaca

Histoplasmosis Hostoplasma

capsulatum hife-kvasnice

Dolina rijeke

Misisipi i

Ohajo

plućne i

retikuloendotelijal

ni sistem

Povećano

obolijevanje

kod AIDS-a

Blastomycosis (

Sjevernoamerička

blastomikoza )

Blastomyces

dermatitidis hife-kvasnice

Sjeverni dio

srednjeg

zapada SAD,

Kanada

koža

Paracoccidioidomycosis

( Juznoamerička

blastomikoza )

Paracoccidioid

es brasiliensis hife-kvasnice

Centralna i

Južna

Amerika

koža i

retikuloendotelijan

i sistem

Duboke mikoze su izazvane striktno patogenim gljivama ili oportunističkim gljivama koje

inficiraju imunosuprimirane pacijente. Duboke gljivične infekcije mogu da dovedu do sistemske

zahvaćenosti i ponekad su smrtonosne.

Duboke mikoze su izazvane organizmima koji žive slobodni u prirodi, odnosno u zemlji ili na

otpadnim organskim materijama, i često su ograničene na izvjesna geografska područja. U tim

područjima, mnogi ljudi imaju gljivična obojenja, ali se kod većine razvija veoma oskudna

simptomatologija, ili su bez simptoma; samo mali broj infekcija progredira u potpuno ispoljenu

tešku ili smrtonosnu bolest. Ćelijski imunski odgovor domaćina je od presudnog značaja u

određivanju ishoda takvih infekcija. Patogene gljive obično ne produkuju toksine. One kod

domaćina redovno izazivaju preosjetljivost na svoje hemijske sastojke. Kod sistemskih mikoza

tipična tkivna reakcija je hronični granulom s promjenjivim stepenom nekroze i formiranje apcesa.

7

Tabela 2- Najčešće sistemske i diseminirane mikoze i njihovi uzročnici

SISTEMSKA I DISEMINIRANA MIKOZA UZROČNICI

Histoplazmoza Histoplasma capsulatum

Kokcidioidomikoza Coccidioides immitis

Blastomikoza Blastomyces dermatitidis

Parakokcidioidomikoza Paracoccidioides brasiliensis

Kandidoza Candida spp.

Kriptokokoza Cryptococcus neoformans

Aspergiloza Aspergillus

Zigomikoza Mucor spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Absidia corymbifera, Cunninghamella bertholletiae, Saksenaea vasiformis

Adiaspiromikoza Chrysosporium parvum

Sistemske mikoze, tj. situacije kada se patogena gljivica uvuče u tkiva i organe, mogu biti vrlo

smrtonosne. Sistemske mikoze se javljaju kada neka patogena gljivica (Cryptococcaceae, rodovi

Pityrosporium, Trichosporon, Corulopsis i Cryptococcus) prodre u organe ili tkiva (pluća, jetra,

slezena, mozak, bubrezi i limfne žlijezde) putem povrijeđene kože i sluznice, udisanjem spora i

GIT traktom. Npr. zaraza gljivicom Cryptoccocus neoformans može, ako se proširi na mozak,

izazvati sve jače glavobolje, povraćanje, nesvjesticu i bol u stražnjem dijelu vrata. Slijede

depresija, dezorjentacija, te smrt kao posljedica paralize centra za disanje.Neke vrste gljivica mogu

biti iznimno opasne jer uzrokuju teška oboljenja.

Tabela 3- Serološki testovi u dijagnostici sistemskih i diseminiranih mikoza

Sistemska i diseminirana mikoza

Serološki testovi

PHA NF ID PIE RVK

Kandidioza + + +

Aspergiloza + +

Kriptokokoza +

Histoplasmoza + + +

Kokcidioidomikoza + + +

Blastomikoza + + +

Parakokcidioidomikoza + + +

Sporotrihoza + + +

PHA= pasivna hemaglutinacija, NF= neizravna fluorescencija, ID= imunogeldifuzija, PIE= protusmjerna

imunoelektroforeza, RVK= reakcija vezivanja komplementa

8

Naime, neke gljivice luče tzv. "mikotoksine" spojeva izuzetne toksičnosti. Trovanje

mikotoksinima nazivaju se mikotoksikoze. Npr., plijesan Aspergillus ochraceus luči ohratoksine

koje izazivaju posebnu vrstu teškog oštećenja bubrega pa čak i tumor bubrega. Aspergillus flavus

luči aflatoksin koji uzrokuje zloćudni tumor jetre ( ta gljivica raste na žitaricama a pogotovo često

na kikirikiju i pistaćima ) Fusarium vrste, pak luče najotrovnije trihotecene - toliko otrovne da ih

neke vojske svijeta koriste za bojne otrove - postoje indicije da su Sovjeti koristili trihotecene

tijekom intervencije u Afganistanu. Naime, izuzetno mnogo mudžahedina je pokazivalo simptome

trovanja trihotecenima, a nakon što je jedna zarobljena ruska plinska maska istražena u

laboratorijima CIA-e nađeni su tragovi trihotecena. Sistemske infekcije gljivicama ( ili njihovim

sporama ) i mikotoksikoze liječe se sistemskim antimikoticima.

Dakle, duboke mikoze su izazvane gljivama iz zemlje. Infekcija nastaje inhalacijom i većina

infekcija su aimptomatske. Tokom simptomatske bolesti može da dođe do njene diseminacije u

bilo koji organ, mada svaka gljiva pokazuje izvjesnu predilekciju za neku anatomsku lokalizaciju.

Izgleda da ove gljive izazivaju bolest kod određenih osoba, kod kojih može da se razvije

diseminovana, često i fatalna infekcija. Genetske karakteristike koje predisponiraju diseminaciju

bolesti nisu razjašnjene. Sve ove gljive su bifazne imaju sposobnost jedinstvene morfološke

adaptacije za život u tkivima ili da bi rasli na 37°C

3.OPORTUNISTIČKE GLJIVE

Gljive koje obično ne izazivaju bolest mogu da je izazovu kod osoba sa izmijenjenim

odbrambenim mehanizmima. Takvi oportunisti mogu da inficiraju bilo koji, ili sve organe

organizma. Osnovno predisponirajuće stanje može da omogući samo nekim oportunističkim

gljivama ili aktinomicetama da inficiraju domaćina. Često nekoliko mikroorganizama inficira

teško imunokompromitovane pacijente. Candida i druge kvasnice mogu da se dobiju endogenim

putem. Konidije drugih gljiva često se nalaze u vazduhu. Pored toga, oportunisti su i brojne crne

plijesni, zatim Fusarium, Penicillium, Geotrichum i druge. Bolesti izazvane poznatim patogenim

gljivama često se pogoršavaju slabljenjem odbrambenih mehanizama domaćina.

9

3.1.CANDIDA ALBICANS

Razne vrste gljiva iz roda Candida izazivaju kosmopolitsko sistemsko oboljenje kandidiazis sa

različitim kliničkim manifestacijama. Kandidiozis je relativno česta gljivična infekcija koja se

sreće u oba pola i u svim godinama starosti u obliku akutne, subakutne ili hronične infekcije,

obično lokalizovana rjeđe generalizovana.

Od svih vrsta kandida, koje su opisane kao uzročnici oboljenja, za humanu medicinu su najvažnije

slijedeće: Candida albicans ( ranije nazivana Monilia ili Oidium albicans) kaja je najčešći izazivač

oboljenja, zatim Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida parakruzei, Candida kruzei

i Candida stellatoidea.

Candida albicans je gram pozitivna kvasnica sa ovalnim blastosporama, koja produkuje pseudohife

i na kulturi i u tkivima i eksudatima. Ona je pripadnik normalne flore sluzokoža respiratornog,

gastrointestinalnog i, kod žena, genitalnog trakta. Na takvim mjestima, one mogu da postanu

dominantne i da izazovu patološka stanja. Ponekad izazivaju progresivno sistemsko oboljenje kod

oslabljelih ili imunosuprimiranih pacijenata, posebno ukoliko je oštećen celularni imunitet.

Candida moze da izazove invaziju krvotoka, tromboflebitis, endokarditis ili infekciju očiju ili

praktično bilo kojeg organa ili tkiva kada se unese intravenski ( iglama, infuzionim sistemom,

korištenjem droge i dr.).

3.1.1.Morfološke i kulturelne osobine

U preparatu bolesničkog materijala ili sa podloge vide se pojedinačne ili grupisane blastospore

loptastog ili jajastog oblika, prečnika 2-4 µm, glatkih zidova. Na ponekoj blastospori vidi se i po

jedan pupoljak. Uz spomenute blastospore vide se i pseudohife različite dužine, debljine 3-5µm.

Te pseudohife su ustvari izdužene blastospre. Na mikološkim podlogama se nalaze redovno, a

kada se nađu u bolesničkom materijalu, to ukazuje na aktivno razmnožavanje Candidae albicans.

10

U preparatu, sa posebnih podloga, kao što su kukuruzni

agar sam ili sa dodatkom Tween-a 80, “PC- podloga”(

krompir s mrkvom ) “PCB- podloga” ( krompir, mrkva,

goveđa žuč ) pored opisanih blastospora i pseudohifa

nalaze se i hlamidospore. One su loptastog oblika,

glatkih zidova okružene dvostrukom opnom, debljine 8-

12 µm. Hlamidospore prema mjestu lokalizacije mogu

biti terminalne i lateralne na pseudohifama čija

Slika br.1: Kulture Candide debljina iznosi 3-5 µm. Nalaz hlamidospora je karakterističan

samo za Candidu albicans i Candidu stelatoides za koju se smatra da je varijitet Candide albicans.

Candida albicans raste na sladnom agaru, Sabouraudovoj podlozi sa 4% maltoze i glukoze, na

Littmanovoj podlozi, a dobro uspijeva i na krvnom agaru. Poslije inkubacije od 24 sata do 48 sati

na temperaturi od 37°C porastu okrugle, glatke, bjeličasto- žute kolonije, slične kolonijama

“bijelog” stafilokoka, ali bez sjaja. Kultura miriše na kvasac.

3.1.2.Bohemijske osobine

Candida albicans fermentiše glukozu i maltozu uz produkciju gasa, saharozu bez gasa, dok laktozu

ne fermentiše. Na osnovu fermentacije ugljenih hidrata, kao i morfoloških i kulturelnih

karakteristika, Candida albicans se razlikuje od drugih vrsta Candida. Candida albicans je mnogo

češće uzročnik simptomatske infekcije od ostalih vrsta Candida.

3.1.3.Antigenska građa

Test aglutinacije sa adsorbovanim serumom pokazuje da se sojevi Candide albicans djele u dvije

velike serološke grupe, A i B. Ekstrakti Candida-e za serološke i kožne testove vjerovatno se

sastoje od mješavine antigena. Antitjela se mogu otkriti precipitacijom, imunodifuzijom,

imunoelekrtoforezom, lateks aglutinacijom i drugim testovima, ali otkrivanje cirkulišućih antitjela

11

nije od koristi u kliničkoj dijagnostici oboljenja izazvanih Candida-om. Praktično svi normalni

humani serumi sadrže IgG antitjela usmjerena protiv manan antigena Candida-e.

3.1.4.Patogeneza i klinička slika

Intravenska injekcija guste suspenzije Candida albicans data mišu ili zecu dovodi do stvaranja

brojnih apscesa ( posebno u bubregu ) i smrti životinja za manje od sedmicu dana. Histološki,

različite kožne lezije kod čovjeka pokazuju zapaljenske promjene. Neke liče na apscesne

formacije, druge, na hronične granulome. Veliki broj Candida se ponekad nalazi u intestinalnom

traktu nakon oralne primjene antibiotika, npr, tetraciklina, ali obično bez simptoma. Preko krvi

Candida može da se diseminuje do mnogih organa, uključujući meninge, ali se obično tu ne

lokalizuje i ne izaziva milijarne apscesne formacije, osim kod potpuno oslabljelog domaćina.

Diseminacija i sepsa mogu se javiti kod pacijenata sa kompromitovanom ćelijskom imunošću, npr,

pacijenti podvrgnuti hemoterapiji, sa limfomom, AIDS-om itd.

Pod diseminiranom ( sistemskom, invazivnom ili hematogenom ) kandidijazom podrazumjevaju se

infekcije krvotoka i unutrašnjih organa koje nastaju prodorom kvasnica iz roda Candida u krvotok.

Učestalost ovih infekcija raste sa porastom broja imunokompromitovanih bolesnika, a povezane su

i sa invazivnim zahvatima, naročito u jedinicama intenzivne njege, pa su kvasnice sve značajniji

uzročnici bolničkih infekcija. Diseminacijom C. species može zahvatiti skoro svaki organ u tijelu.

Međutim, u organizmu imunokompetentne osobe postoje brojne barijere za sprječavanje nastanka

ove bolesti pa se pojavljuje samo kod osoba koje imaju oštećenu ili oslabljenu odbranu organizma.

Prema istraživanju Hajjeh i saradnika ( 2004) incidenca kandidemije u Barceloni je veća nego u

SAD (4,3 slučaja na 100 000 stanovnika) i iznosila je 6 do 10 slučajeva na 100 000 stanovnika.

Poikonen i saradnici (2003) su našli da je incidenca kandidemije u zemljama sjeverne Evrope od

1,7- 4,9 slučajeva na 100 000 stanovnika. U poređenju sa rezultatima dobijenim iz SAD veća stopa

incidence rezultat je ili određenih demografskih faktora ili primjene različitih medicinskih

procedura. Stopa kandidemije među hospitaliziranim pacijentima u Barceloni prema Almirante i

12

saradnicima (2005) je bila 0.73 epizode na 10 000 pacijenata po danu, što je više u odnosu na

stopu incidence u SAD koja je iznosila 1,5 epizodu na 10 000 pacijenata po danu, ali je vrlo slična

ranijim izvještajima o stopi kandidemije drugih evropskih zemalja. Tako je stopa kandidemije u

Norveškoj iznosila 0,25 epizoda na 10 000 pacijenata u 1996. godini, 0,35 epizoda u Francuskoj u

1995, i 0,54 epizode u Švicarskoj u 2000 godini ( Hajjeh i sar 2004).

Prema literaturnim podacima u našoj zemlji do danas nisu izvršena slična ispitivanja na osnovu

kojih bi mogli dati tačnu procjenu incidence kandidijaze i izloženosti unutar opšte populacije.

Procenat ukupnog broja pacijenata sa kandidemijom u odnosu na ukupan broj septikemija, prema

podacima Sandvena (2000) koje je sprovedeno u više bolnica, iznosio je u SAD oko 5%, dok je u

evropskim zemljama iznosio 2-3%. U susjednoj Hrvatskoj prema podacima Jandrlić i saradnika

(2008) kod pacijenata sa dokumentovanom septikemijom u 23,3% slučajeva potvrđena je gljivična

etiologija. U našem istraživanju 11% pacijenata je imalo kandidemiju dok je 21% pacijenata imalo

pozitivan nalaz manan antigena, koji se prema brojnim autorima takođe smatra pokazateljem

kandidemije. Naši podaci su približno slični podacima Jandrlića i saradnika. Veći procenata

dokazane kandidemije u našem istraživanju možemo objasniti dobro biranom ispitivanom grupom.

Kvasnice iz roda Candidae su široko rasprostranjene (ubikvitarna) u živoj i neživoj okolini. Mogu

se izolovati iz biljnih i životinjskih vrsta, te vode i zemlje. Candide su česti kontaminanti bolničkih

zidova, kreveta i drugog inventara u bolnici. U organizmu čovjeka predstavljaju dio normalne

flore.

Većina infekcija uzrokovanih kvasnicama iz roda Candidae potiče od endogene mikroflore usne

šupljine (.2-62%) gastrointestinalnog trakta (0-55%), kože (2%) i vagine (2,2-68%) (Odds 1988).

Kolonizacija sluznica i kože Candidom nastaje ubrzo nakon rođenja novorođenčeta njegovim

izlaganjem brojnim mikroorganizmima iz okoline. U i na čovjeku kvasnice su komenzali, odnosno

rastu i razmnožavaju se, upotrebljavajući sekrete i druge tvari kao hranu, ali bez klinički

manifestnog razvoja infekcije.

13

Tabela 4- Infekcija Candidom još uvijek nije prihvaćena kao medicinsko stanje, od strane

liječnika. Holistički liječnici su odavno prepoznali da Candida uzrokuje brojne zdravstvene

problem, kao što su:

hronični umor Alergije Arthritis

Depresije Letargija loše raspoloženje

probavni problem Žgaravica naglašena želja za

hranom

problemi sa spavanjem tamni prsten oko očiju Hipoglikemija

Hipotiroidizam učestale upale

mokraćnog mjehura

bubrežni kamenci

naglašen PMS Vaginitis učestali prostatitisi

slaba koncentracija gubitak pamćenja učestale herpesne

infekcije

kronična bol u leđima i

vratu

nemogućnost gubitka

tjelesne mase

utrnuli ekstremiteti

Iritabilnost Anksioznost miastenia gravis

Astma Kašalj sindrom iritabilnog

crijeva

zadah iz usta Lupus glavobolje, migrene

bolesti uha, grla i nosa Akne Neplodnost

hiperaktivnost kod djece Autizam ADHD

Ekcemi osipi po koži gljivične infekcije

noktiju

zatvor ili učestale stolice grčevi kod djece atopijski dermatitis

Psorijaza multipla skleroza Chronova bolest

Endometrioza Fibromijalgija Dijabetes

ulcerozni colitis atletsko stopalo gubitak libido

bolesti srca Sklerodermija Epilepsija

U imunokompetentnoj osobi, različite vrste kvasnica iz roda Candida da bi nadvladali nespecifične

mehanizme odbrane domaćina, razvile su fizičke i hemijske faktore adaptacije. Kvasnice mogu

živjeti i razmnožavati se u različitim uslovima kao što su različite pH vrijednosti (rodnica,

14

sluznice, krv), koncentracije i odnosi O2/CO2 (koža-krv), temperature i prisustva drugih

mikroorganizama (gastrointestinalni trakt).

Prelasku kvasnica iz komenzalizma/kolonizacije u invazivni oblik pogoduju disfunkcija i oštećenje

zaštitnih barijera domaćina. Kao i za sve druge patogene mikroorganizme tako i za Candidu, za

prelazak u invazivan oblik bitan je odnos uzročnika sa domaćinom. Uklanjanjem kože kao fizičke

barijere prilikom opekotine kože, mogu se stvoriti uslovi za razvoj infekcije. Najznačajniji uzrok

nastanka infekcije je oštećenje imunog sistema domaćina, a sa strane patogena (kvasnice) je

stvaranje specifičnih supstancija sa toksičnim efektom na ćelijske strukture domaćina, koje

omogućavaju širenje i prodor patogena.

Prema definiciji, faktorima virulencije se smatraju sve molekule mikroorganizma koje sudjeluju u

interakciji sa molekulama domaćina ili strukturama ćelije, kao i sve molekule koje nemaju direktan

kontakt sa domaćinom. Osim promjena u i na domaćinu, glavni faktori koji kvasnicama

omogućavaju prelaz iz komenzalizma u invazivni oblik su:

- sposobnost adherencije za tkivo domaćina što predstavlja inicijalni korak u infekciji;

- produkcija proteolitičkih enzima posebno sekretorne aspartil proteaza (SAP), koja ola-

kšava penetraciju i invaziju tkiva;

- morfogenetska transformacija hife kvasnice koja olakšava ulazak u osjetljivu ćeliju i

potpomaže Candidi izbjegavanje odbrambenog sistema domaćina;

- različiti imunomodulatorni efekti gljivičnih determinanti koji doprinose smanjenoj

aktivnosti odbrambenog sistema domaćina;

- fenotipski preobražaj koji omogućava adaptaciju na različite ili promjenjene uslove

u domaćinu i samim tim pomaže Candidi da izbjegne odbrambene snage domaćina (Soll,

1992).

15

Nakon oštećenja ćelija domaćina blastospore i pseudohife C. albicans slobodno penetriraju kroz

ćelije domaćina, a njenoj invazivnosti pridonose i različita fiziološka stanja bolesnika, kao i ostali

rizični faktori.

Adherencija na ćelije tkiva domaćina je prvi stepen prelaska komenzala u invazivni oblik, odnosno

prelazak jednoćelijske blastospore Candidae u micelijumski oblik čime se povećava virulentnost i

penetracija kvasnice u tkivo domaćina. Sposobnost adherencije za epitelne ćelije sluznica je

karakteristika patogenih vrsta Candida. Povećanje adherencije C. albicans za epitelne ćelije je

vezano za sposobnost germinacije. Površinski glikoproteini, posebno manan antigen, igraju važnu

ulogu u adherenciji Candidae spp za specifične receptore ćelija domaćina kao što su fibronektin,

fibrin i glukozamin. Prisustvo drugih mikroorganizama koji predstavljaju dio normalne flore

ljudskog oraganizma značajno utiču na adherenciju Candidae species. Tako streptokoki i

anaerobne bakterije u usnoj šupljini mogu smanjiti adherenciju Candidae, dok je prisustvo

Escherichiae coli povećava (Hazen, 1990.).

Patogene kvasnice su prilagodile biohemijsku aktivnost tokom infekcije da bi mogle upotrebljavati

različite supstrate za rast i razvoj. Lučenjem proteolitičkih enzima dolazi do oštečenja ćelijske

membrane i olakšanog prodora u ćeliju. Najznačajnije su tri grupe enzima: aspartil-proteinaza,

fosfolipaza B i lipaze. Stvaranje aspartil-proteinaze, odnosno prisustvo Sap-gena, dokazano je u

vrstama: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata i C. guilliermondi (Dostal 2003).

Sekretorna aspartil proteza (SAP) je najvažniji enzim u patogenezi kandidijaze. Može se naći

nakon adhezije Candide na epitelne ćelije. SAP razgradnjom keratina i kolagena olakšava invaziju

tkiva (Fusek i sar. 1994).

Fosfolipaze osim citolitičkog djelovanja ponašaju se kao antigeni. Lipaze smanjuju fagocitozu

granulocita i hemotaksu neutrofila i granulocita.

Polimorfizam je prelaz iz jednoćelijskog oblika (blastospora) u micelijumski oblik stvaranjem

pseudohifa. C. albicans ima sposobnost reverzibilnog mijenjanja oblika pod određenim uslovima

okoline. Smatra se da su blastopore vezane za komenzalni način života, odnosno za kolonizaciju, a

micelijumski oblik je vezan za invazivni oblik ( Matica i sar., 2005). Stvaranje pseudohifa

16

omogućuje jaču adherenciju na ćelije domaćina, izraženiju lizu makrofaga, stvaranje enzima

proteinaza, kao i promjenu osjetljivosti na antimikotike (Karen, 2000).

U razjašnjavanju patogeneze kandidijaze još uvijek postoji mišljenje da su nastale infekcije

primarno endogenog porijekla. U uvjetima narušene ravnoteže između mikroorganizama koji

koloniziraju navedene prostore dolazi do povećanog razmnožavanja kvasnica i veće kolonizacije

sluznica. Odavde se one mogu proširiti u cijeli organizam kod osoba sa smanjenim imunitetom,

oštečenjem sluznica ili prilikom invazivnih zahvata. Osim ovih endogenih infekcija zdravstveno

osoblje može prenijeti kvasnice rukama, a mogući su i drugi, premda rijetki interhumani prenosi

(prolaskom kroz porođajni kanal, seksualni prenos), osim integriteta sluznice i poremećaja

normalne flore, kvasničke infekcije ugrožavaju osobe s poremečenom funkcijom CD4 limfocita i

alveolarnoh makrofaga.

Nakon oštećenja mukoze gastrointestinalnog trakta, koja je uzrokovana hemoterapijom i zračenjem

kod pacijenata oboljelih od malignih oboljenja ili kod velikih operativnih zahvata, Candida može

da se hematogeno širi u različite organe i dovede do diseminirane infekcije. Takođe se smatra da

C. albicans može proći kroz intaktnu gastrointestinalnu mukozu procesom nazvanim „persorpcija“

nakon njenog prerastanja, koje je nastalo promjenom normalne bakterijske flore crijeva

produženom upotrebom antibiotika.

Pored endogenog do diseminirane kandidijaze može doći i egzogenim putem uvođenjem različitih

vrsta katetera (Edwards, 1995).

Osim ovih faktora u patogenezi kandidijaze važnu ulogu imaju njeni antigeni. Najznačajnije

mjesto pripada manan antigenu. Ovaj antigen se nalazi u ćelijskom zidu i sastoji se od

ugljikohidratnog polimera manoze i male količine proteina i fosfata. Manan antigen se oslobađa iz

ćelijskog zida Candide tokom infekcije i izaziva jak imuni odgovor produkcijom različitih klasa

antitijela koji imaju zaštitnu ulogu (Sendid i sar., 2002). Otporan je na temperaturu ključanja,

djelovanje proteaza i kiseli pH. U serumu se nalazi u imunim kompleksima i prvi korak u njegovoj

detekciji je razlaganje istih. Ovaj antigen vrlo brzo nestaje iz cirkulacije što rezultira njegovom

niskom koncentracijom u serumu, te je potrebno uraditi test na više uzoraka seruma u cilju njegove

17

detekcije.U serumu zeca poluživot manan antigena iznosi samo 2 sata. Brojne studije urađene sa

velikim brojem uzoraka seruma uzetim po jednom pacijentu ili uzorci koji su uzeti kada je

diseminirana kandidijaza bila najviše izražena pokazale su visoku senzitivnost nalaza manan

antigena (Kappe i Muller 1991.).

Pored njega istraženi su i drugi antigeni koji su uglavnom proteinske prirode. Tu spadaju 47-kDa

protein, enolaze (48-kDa) i heat shock protein Hsp90 (stres protein).

Usta: Oralna kandidijaza se uglavnom javlja kod djece i oboljelih od AIDS-a na bukalnoj

sluzokoži. Također u novorođenčadi, odojenčadi i male djece patološke promjene se često nalaze

na sluzokoži usne duplje, tonzilama, nepčanim lukovima i farinksu u vidu prljavobijelih naslaga,

različite veličine, nazvanih jednim imenom soor ( sor ) ili mlečac ( thrush ). Promjene su oivičene

jednom crvenom zonom jer nastaju na zapaljenoj

sluzokoži.

Bukalna kandidioza u odraslih ide najčešće sa slikom

ulceroznog stomatitisa i prljavobijele skrame mogu da

se nađu na farinksu, tonzilama i jeziku. Hronično

oboljenje se javlja sa slikom glositisa. Sor može da bude

praćen promjenama u vidu ograničenog crvenila na

uglovima usana, angulus infectiosus ( perleche) ili

žvale, udružene sa bakterijama. Slika br.2: Oralna kandidijaza

Ako djeca s tim oboljenjem odbijaju hranu i povraćaju, to je često znak migriranja sora u

digestivni trakt, najčešće u ezofagus. Prljavobijele naslage tada pokrivaju zid ezofagusa 3-4 mm

iznad kardije. Tu gljivica može da se razmnoži i da onemogući prolazak hrane ili, pak, da dovede

do erodiranja krvnih sudova sa jakim pa čak i smrtonosnim krvarenjima. Izuzetno može da dovede

i do perforacije zida ezofagusa sa letalnim ishodom.

Razmnožavanje Candida-e u ustima moze biti stimulisano terapijom kortikosteroidima,

antibioticima, visokim nivoom glukoze i imunodeficijentnim stanjima.

18

Želudac; Intestitinalni trakt: Promjene u želucu i drugim dijelovima intestinalnog trakta su

znatno rjeđe, ali mogu da budu opasne. U tim slučajevima dolazi do stvaranja ulceracije na sluznici

želuca kao i u tankom i debelom crijevu, gdje može da dovede do perforacije crijeva i peritonitisa.

Obično u djece tada dolazi do profuznih proliva.

Slika br.3: Kanida ezofagitis; Onihomikoza i paronihija; Oralna kandidioza

Pluća i drugi organi: U respiratornom traktu kandida izaziva različite kliničke manifestacije kao

npr., pseudokrupozni faringitis sa kliničkom slikom sličnom difteričnom krupu. Pošto su glasne

žice i ulaz u larinks pokriveni pseudomembranama, dolazi do promuklosti ili afonije. Katkad može

da zahvati i traheju te time da oteža disanje i da dovede do asfiksije. Ova gljivica iako saprofit

sluznice bronhija može u nekim slučajevima da bude uzročnik hroničnog bronhitisa ili pulmonalne

kandidioze sa masovnim i difuznim promjenama, tj. može da dovede do bronhopneumonije.

Primarna kandidioza pluća je rijetka. Međutim, Candida infekcija može sekundarno zahvatiti

pluća, bubrege i ostale organe koji su prethodno već zahvaćeni nekim oboljenjem ( TBC,

karcinomi ). Kod nekontolisane leukemije i kod imunosuprimiranih ili operisanih pacijenata, lezije

se mogu javiti u raznim organima. Candida endokarditis najčešće se javlja kod narkomana ili

pacijenata sa vještačkim valvulama. Candidurija se ponekad razvija nakon uretralne kateterizacije,

ali ima tendenciju spontanog smirivanja.

19

Ženske genitalije: U pogledu urogenitalne kandidioze najčešća lokalizacija je u vagini. Često se

javlja u trudnica u drugoj polovini trudnoće usljed povećane količine glikogena u epitelnim

ćelijama vagine, kao i kod dijabetičara zbog glikozurija ( promjena sredine ). Klinička slika

mikoznog vaginitisa se odlikuje nesnosnim svrabom i pojačanom vaginalnom sekrecijom. Sekret

je gust, bijele boje i oblaže upaljenu sluzokožu koja je tamnocrvene boje, a ponekada sa sitnim i

sirastim prljavobijelim naslagama. Vulvovaginitis je praćen eritematoznim promjenama sa

pojavom pustule pokrivenih pseudomembranama.

Gubitak kiselog pH vagine je predisponirajući faktor za vulvovaginitis izazvan Candidom. Kiseli

pH vagine normalno održava bakterijska flora, ali dijabetes, trudnoća, progestron i terapija

antibioticima mogu da budu predisponirajući faktori za nastanak oboljenja.

Na spoljnim genitalnim organima, na glansu penisa i penisu dovodi kandidiozna infekcija do

ulcerativnih promjena i naslaga prljavobijele boje. Opisani su slučajevi uretritisa, cistitisa,

pijelonefritisa i pijelitisa prouzrokovanih ovom kvasnicom.

Koža: Kožne lezije izazvane kandidom najčešće su lokalizovane na vlažnim, toplim dijelovima

tijela, kao što su pazušne jame, dio ispod dojki, ingvinumu, oko anusa, u perinealnim regijama,

oko pupka, u aksili i na mjestima gdje se dvije površine taru, kao i interdigitalno; najčešće se javlja

kod gojaznih osoba i dijabetičara. One se karakterišu deskvamacijom epitela, eritematoznim

promjenama, a ponekad i ulceracijama, i jasno su ograničene od zdrave kože oštrom ivicom.

Inficirana područja postaju crvena, sjajna, kao lakirana i vlažna, a mogu se stvarati vezikule.

Obično su praćena prolivima. Candida infekciji interdigitalnih regija šake najčešće predhodi čest,

duži rad u vodi: najčešća je kod domaćica, kuhara i osoba koje obrađuju ribu i povrće.

Opisani su slučajevi različitih oboljenja u kojih je kandida bila etiološki agens: pleuritisa,

endokarditisa ( naročito kod narkomana ), perikarditisa, otitisa, meningitisa, zatim milijarnih

apscesa burega, mozga, jetre, slezene i dr.

Generalizovana kandidioza ide pod slikom septičnog oboljenja i nastaje diseminacijom gljivice

krvnim ili limfnim putem sa kliničkom slikom. Veoma često ima fatalan ishod. Na autopsiji nalaz

gljivice u mozgu, jetri i parenhimu bubrega je siguran dokaz da je rijec o generalizovanoj

kandidiozi.

20

Smatra se da kandida može da bude uzročnik alergičnih promjena koje se manifestuju

bronhijalnom astmom, urtikarijom, pruritusom, kvinkeovim edemom i dr. Osim toga, gljivica

može da dovede i do atrofije limfnog tkiva ili nekroze praćene limfopenijom čije su posljedice za

bolesnika veoma loše.

U djece, iako veoma rijetko, kandida može da bude uzrok pojave vaskularizovanih papula,

pokrivenih adherentnim žutosmeđim krustama, praćenim zapaljenskim promjenama do kojih

dolazi usljed oštećenja imunog sistema i kožne alergije.

Kandida može da bude i jedan od uzročnika onihomikoze. Promjene se ispoljavaju u vidu

paronychia sa crvenim, natečenim i bolnim kožnim ivicama oko noktiju iz kojih se ne cijedi, ili se

iscijedi kap gnoja. Ovo oboljenje je često profesionalnog karaktera ( pekari, poslastičari, domaćice

itd.). Iako rijetko, gljiva može da napadne i ploču nokta, jer posjeduje keratinofilno svojstvo.

Nokti: Bolan, crveni otok nokatnog nabora koji liči na piogenu paronihiju može dovesti do

zadebljanja i poprečnih užljebljenja nokatne ploče i konačno gubitka nokta.

Hronična mukokutana kandidijaza: Ovo je poseban oblik bolesti djece i javlja se u obliku

urođene imunodeficijencije na nivou celularne imunosti.

3.1.5.Mikološka dijagnoza

Uzorci i mikroskopski pregled: Za pregled se uzimaju uzorci pomoću brisa ili strugotine

(“screping”), materijal dobijen biopsijom sa površina lezija, sputum, eksudati i materijal iz

odstranjenog intravenskog katetera. To znači da se za pregled od bolesnika uzima sputum, gnoj,

brisevi sa kože i sluznice usne šupljine, nosa i vagine, strugotine nokta, likvor i urin u zavisnosti

od kliničkog oblika oboljenja. Od toga materijala se spravlja razmaz, boji po Gramu. Materijal sa

kože i nokata treba prije toga nekoliko minuta držati u 10%-tnom KOH, a zatim se mikroskopiše.

Pri pregledu se obraća pažnja na nalaz blastospora s pupoljkom i pseudohifa.

Kultivisanje: Svi uzorci se kultivišu na Sabouraud-ovom agaru na sobnoj temperature i na 37°C;

karakteristične kolonije se pregledaju mikroskopski u cilju nalaženja blastospora i novih

21

pseudomicelija. Candida albicans produkuje hlamidokonidije ( hlamidospore ) na kukuruznom

polisorbat agaru i to je vrlo važan diferencijalni test.

Serologija: Pobrojani materijal od bolesnika zasijava se, najbolje, na kukuruzni agar radi

utvrđivanja formiranja hlamidospora. Njihov nalaz je dovoljan za identifikaciju Candidae albicans.

Serološko ispitivanje se radi sa ekstraktom Candidae albicans grupe A. Koristi se reakcija

precipitacije. Ona je pozitivna u oko 50% zdravih osoba i kod 70% osoba sa mukokutanom

kandidijazom. U osoba koje boluju od kandidijaze titar precipitacije raste. Raste i titar aglutina.

Visoki titrovi dobiveni testom imunodifuzije govore za postojanje dubokog aktivnog procesa

prouzrokovanog Candidom albicans. U sistemskoj kandidijazi, porast titra antitjela na Candida-u

može se odrediti raznim testovima, ali serološki testovi za dijagnozu kandidijaze nisu se pokazali

klinički korisnim.

Kožni test: Candida kožni test je gotovo uvjek pozitivan kod zdravih odraslih osoba, pa se zato

koristi za ispitivanje celularne imunosti. Za identifikaciju vrsta kandida koristi se metod

fermentacije ugljenih hidrata, asimilacija ugljenika i azota.

Biološko ispitivanje se koristi takođe radi diferencijacije Candidae albicans od ostalih vrsta roda

Candida. Od svih vrsta Candida samo su Candida albicans i Candida tropicalis patogene za

laboratorijske životinje. Candida tropicalis je znatno patogena za miša, dok za kunića uopšte nije

patogena. To je razlikuje od Candidae albicans koja je patogena i za miša i za kunića. Kunić kome

se ubrizga intravenski kultura Candidae albicans ugine za 3-5 dana. U bubrezima uginule životinje

pri autopsiji se vide brojni milijarni apscesi. Oni su najbrojniji u kori bubrega.

3.1.6.Imunost

Aktivno imunizovane životinje rezistentne su na diseminovanu kandidijazu. Humani serum često

sadrži antitjela klase IgG, koja vezuju Candida-u in vitro i moguće je da su kandidieidna.

Mehanizmi rezistencije u kandidijazi su kompleksni i nedovoljno proučeni.

22

3.1.7.Liječenje

Oralno primjenjen, Nistatin se ne apsorbuje, već ostaje u crijevima, pa nema efekta na sistemsku

Candida infekciju. Ketokonazol je imao značajan terapijski efekat kod nekih sistemskih Candida

infekcija, posebno u mukokutanoj kandidijazi. Amfotericin B ( AmB ) primjenjen intravenski

široko je prihvaćen i efikasan je u terapiji kod većine formi sistemske kandidijaze. AmB se može

davati u kombinaciji sa Flucitozinom primjenjenim oralno zbog boljeg efekta kod diseminovane

kandidijaze. Kod vulvovaginitisa izazvanog Candida-om, može se primjeniti po potrebi i terapija

Ketokonazolom.

Mukokutana kandidijaza se javlja uglavnom kod imunodeficijentne djece i, od slučaja do slučaja,

odgovara na davanje transfer faktora dobijenog od osoba sa aktivnom ćelijski posredovanom

reakcijom na Candida-u. Ketokonazol je lijek izbora u terapiji hronične mukokutane kandidijaze.

Lokalne lezije se najbolje liječe uklanjanjem uzroka, na primjer, izbjegavanje vlage, održavanjem

oboljele oblasti hladnom, napuderisanom i suvom i isključivanjem antibiotika. Nema dokaza u

prilog terapiji vakcinacijom. Različite hemikalije su ordinirane ciljano sa manje ili više uspjeha, na

primjer, 1% genecijana violet za bukalnu infekciju i estri parahidroksibenzojeve kiseline, natrijum

propionat, kandidicin ili 2% mikonazol za vaginitis, a nistatin za intestinalnu i vaginalnu

kandidijazu.

3.1.8.Epidemiologija i specifična profilaksa

Iako u prirodnim uslovima obolijevaju često brojne vrste domaćih životinja, a najčešće razne vrste

ptica, naročito golubovi, čovjek je najčešći i najvažniji rezervoar kandidijaze. Čovjek je rezervoar

ne samo kada je bolestan od nekog vida kandidijaze nego i kada je zdrav i nosilac virulentnih

sojeva Candidae albicans. Pošto se ta gljiva često nalazi u ljudi koji ne pokazuju nikakve simptome

kandidijaze vjerovatno je da je rezervoar zaraze veoma često sam bolesnik koji boluje od

kandidijaze. – Izvor zaraze su ekskreti usne šupljine, kože i vagine kao i izmet i mokraća osoba

23

koje boluju od kandidijaze ili kliconoša. Prenosi se direktnim kontaktom sa zarazenom osobom,

naročito ljubljenjem i polnim snošajem. Prenosi se i indirektnim kontaktom preko toaletnog

pribora, posteljine, ruku i mnogim predmetima opšte upotrebe koji su kontaminisani ekskretima i

sekretima osoba koje boluju od kandidijaze i kliconoša. Bolest se može prenijeti životnim

namirnicama kontaminisanim Candidom albicans.

Ulazna mjesta gljivice u čovjeka su sluzokoža, oštećena koža, nokti, vagina i probavni trakt.

Kandidijaza se najčešće javlja u osoba u kojih je došlo do razmnožavanja Candidae albicans koja

je u njima postojala ili do smanjenja rezistencije organizma. Do povećanja broja gljivice dolazi

zbog raznih faktora. Tako u gravidnih žena zbog povećanja glikogena povećava se i broj prisutnog

soja Candidae albicans; zbog ekspozicije pojedinih organa vlazi takodje se ubrzo razmnožavaju te

gljivice. Naročito aplikacija antibiotika širokog spektra uzrokuje povećanje broja kandide. Do

smanjenja prirodne otpornosti organizma dolazi zbog oštećenja pojedinih tkiva. Prema infekciji sa

Candidom albicans naročito su osjetljive osobe koje boluju od dijabetesa melitusa, koje se

preobilno hrane i u kojih postoji deficit imuniteta i prirodne otpornosti.

Od kandidijaze najčešće obolijevaju djeca, a zatim osobe koje su po naravi svoga zanimanja

izložene znatnoj vlazi kao sto su sudopere, peračice, ribari, kanalski radnici i radnici po vlažnim

rudnicima. Obolijevaju često i prekomjerno ugojene osobe koje se obilato znoje.

U posljednje dvije decenije C albicans progredirala je od rijetkog patogena do najvažnijih i

najčešćih oportunističkih mikroorganizama koji uzrokuju bolničke infekcije. Kvasnice su na

četvrtom mjestu među mikroorganizmima izoliranim iz hemokultura (4,9%) s tendencijom stalnog

rasta. Infekcije krvotoka naročito su povezane s primjenom centralnih venskih katetera. Tokom

devedesetih godina dolazi do značajne promjene u distribuciji C. species izolovanih u hemokulturi

pacijenata (Hajjeh et al. 2004). Uočava se značajan porast C. glabrate kao uzročnika diseminirane

kandidijaze (Trick et al. 2002).

Diseminirana kandidijaza česta je kod bolesnika s akutnom leukemijom kada nakon neutropenije

počinje rasti broj neutrofila te kod hirurških bolesnika nakon transplantacije solidnih organa (jetre,

srca, gušterače, tankog crijeva) ili nakon intraabdominalnih zahvata.

24

Rizični faktori za nastanak diseminirane kandidijaze dijele se u:

a) faktore povezane s bolesnikom: neutropenija, oštećenje ćelijskog imuniteta

(HIV-bolesnici, bolesnici s transplantiranim organima), niska porođajna težina i/ili

prematuritet kod novorođenčadi, poodmakla životna dob, akutna bubrežna insuficijencija

tokom liječenja u jedinicama intenzivne njege,

b) faktore povezane s liječenjem: dugotrajna primjena antibiotika, citostatika, H2-antagonista,

kortikosteroida, totalna parenteralna prehrana kod bolesnika u jedinicama intenzivne njege

(naročito primjena lipida), invazivni zahvati (npr. dugotrajna primjena centralnih venskih katetera,

naročito višelumenskih), hirurški zahvati.

Rizični faktori se unutar svake grupe bolesnika isprepliću. Najčešći su, ipak, primjena antibiotika i

primjena centralnih venskih katetera. Prethodna primjena antimikotika značajno povećava rizik za

infekciju sa C. species.

Učestalost i oblik gljivičnih infekcija izrazito se mijenja u ovisnosti o osnovnoj bolesti i stanju

bolesnika. Zato su opšti epidemiološki podaci od male vrijednosti za praktičara pa bolesnike treba

stratificirati u ovisnosti o predisponirajućim faktorima.

Profilaksa kandidijaze se sastoji u sprečavanju razmnožavanja postojećih kandida u organizmu, i u

održavanju lične higijene. Pri kandidijazi vagine partner treba da primjenjuje lokalno “ Nistatin “ u

vidu masti, a zaražena žena treba da koristi “ Nistatin “ vaginalete.

Najvažnija preventivna mjera se sastoji u sprečavanju ravnoteže normalne mikrobiološke flore i

normalne odbrane domaćina. Candida infekcija nije prenosiva s obzirom da su gotovo sve osobe

kolonizovane Candida-om.

25

3.2.CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Cryptococcus neoformans uz više raznih vrsta spada u rod Cryptococcus. Cryptococcus

neoformans je kvasnica koju karakteriše debela ugljikohidratna kapsula kako u kulturi tako i u

tkivnim tečnostima. Ta kvasnica je veoma proširena po cijelom svijetu kao saprofit.

Rasprostranjena je u prirodi i nađena je u velikom broju u sasušenom fecesu golubova. Humane

infekcije su obično udružene sa imunosupresijom ili malignitetima, ali ponekad mogu da se jave i

kod zdravih osoba. Kvasnica u određenim uslovima izaziva oportunističko oboljenje koje se naziva

kriptokokozis ili evropska blastomikoza. Ponekad se naziva i Brusse-Buschkeova bolest i

torulozis. To oboljenje se javlja kao hronično i subakutno, rijetko kao akutno oboljenje pluća,

površine kože, i drugih tkiva. Najčešće se sreće kao oboljenje centralnog nervnog sistema. Javlja

se kao generalizovana kriptokokoza.

3.2.1.Morfologija, identifikacija i kulturelne osobine

U preparatu od bolesničkog materijala ( likvoru ili tkivu ) vide se

loptaste ili jajaste blastospore, veličine 5-10 µm, obavijene

debelom, mukoidnom kapsulom, čija debljina iznosi 50-60 µm. Te

blastospore se nalaze u makrofagima i džinovskim ćelijama. U

preparatu sa kulture nalaze se samo loptaste blastospore sa debe-

Slika br4: Izgled kolonija na diferencijalnoj podlozi- produkcija melanina

lom kapsulom koje pupe. Micelijuma i pseudomicelijuma nema. Preparat se može bojiti po Gramu

ili metodu PAS, ali najbolja slika se dobija po negativnim prikazivanjem tušem po Burriu.

Cryptococcus neoformans uspijeva na raznim podlogama. Najbolje na Sabouradovoj podlozi. Na

temperaturi od 25 ili 37°C poslije 3 do 5 dana obrazuju se okrugle, glatke, sjajne, i sluzave kolone,

pravilnih ivica i krem bjeličaste boje. One poslije dužeg stajanja postaju smeđe.

26

Ako se podlozi doda aktidion kultura, poraste već poslije 48 sati, a dodatak 0.05 mg/ml

hloramfenikola, spriječit ce porast konataminanata.

3.2.2.Antigenska građa

Identifikovana su četiri serotipa ( na osnovu kapsularnog polisaharida) –A, B, C i D. Kapsularni

antigen može da se rastvori u likvoru, serumu ili urinu, i tada može da se detektuje antiserumom

specifičnim za ugljene hidrate i to lateks aglutinacijom ( čestice obložene antitijelima) ili drugim

testovima. Detekcija kapsularnog antigena je dijagnostički pouzdana metoda. Nekim serološkim

testovima se mogu dokazati antipolosaharidna antitijela. Prisustvo ovih antitijela ne ukazuje na

moguću povećanu otpornost na recidive.

3.2.3.Biohemijske osobine

Cryptococcus neoformans asimiliše ugljenik, ali ne fermentiše nijedan ugljikohidrat, hidrolizuje

ureu. Te njegove osobine su veoma važne za njegovu identifikaciju. Za razliku od apatogenih

sojeva, Cryptococcus dobro raste na 37°C na većini podloga ako one ne sadrže cikloheksimid.

3.2.4.Patogeneza

Čovjek se inficira preko respiratornog trakta. Infekcija može biti asimptomatska ili praćena

nespecifičnim plućnim simptomima. Inhalacija velikog broja ćelija gljiva može rezultovati

prograsivnom sistematskom bolešću kod zdravih ljudi, ali je kriptokokoza uglavnom

oportunistička infekcija. Kod imunodeficijentnih ili imunosuprimiranih osoba može doći do

sistematske diseminacije primarne plućne infekcije i agens može da dospije do CNS-a i drugih

organa. Histološki, rekacija tkiva varira od blagog zapaljenja do formiranja tipičnog garnuloma.

27

Plućna kriptokokoza je obično benigno oboljenje koje može proći nezapaženo. Ali, ponekad može

da dođe do malo povećane temperature, slabog kašlja, bez ispljuvka i pleuralnih bolova. Promjene

su na plućima bilateralne i obično u gornjim dijelovima. Rendgenskim pregledom uočavaju se

mrljasta zasjenčenja. U većini slučajeva dolazi do spontanog izliječenja. Ukoliko dođe do

diseminacije uzročnika u centralni nervni sistem ili po čitavom organizmu, nastaju promjene

fatalne za bolesnika. Kožna kriprokokoza može u 5% slučajeva da bude primarna. Ali, u slučaju

kriptokokoze centralnog nervnog sistema ili generalizovane ona može da bude sekundarna, prateća

promjena. Lezije na koži se manifestuju u vidu akni, papula ili lividnocrvenih čvorova, apscesa,

fistula, površnih ili dubokih ulceracija, granulacionih ili tumorastih tvorevina.

Generalizovana kriptokokoza nastaje ili inhalacijom velikog broja spora ili diseminacijom

uzročnika hematogenim putem iz pluća ili kože po čitavom organizmu. Tada dolazi do stvaranja

apscesa u jetri, slezeni, bubrezima, i drugim unutrašnjim organima. Smatra se da ovaj oblik

dovodi do smrti bolesnika u 40-90% slučajeva.

Koštana kriptokokoza je veoma rijetka i prvi slučaj su opisali Brusse i Buschke. Lezije mogu biti

primarne ili jedna od manifestacija generalizovanog oblika. Osteomijelitična ognjišta se javljaju na

tuberkulima sa slabom reakcijom tkiva. Ako su promjene primarne, prognoza je dobra i najčešće

dolazi do spontanog izliječenja. Kriptokokoza centralnog nervnog sistema ima obično hroničan

tok, ali su poznati i slučajevi sa akutnim tokom u slučaju generalizacije procesa. Bolesnik se žali

na povremene glavobolje u čeonom predjelu, koje postaju sve jače i traju neprekidno. Ponekad

glavobolja nastaje naglo praćena povraćanjem, vertigom, nesvjesticom i bolom u zadnjem dijelu

vrata. Postepeno dolazi do depresije, dezorjentacije, nemira, delirijuma i smrti usljed paralize

centra za disanje. Obično su tegobe praćene nistagmusom, edemom papile, hemiplegijom i dr.

Kering i Brudžinski su pozitivni, temperatura povećana, sedimentacija krvi ubrzana, broj leukocita

može biti normalan, dok je likvor pod povećanim pritiskom, bistar, žućkast ili zamućen. Prognoza

kriptokokoze centralnog nervnog sistema je ozbiljna, bolesnik može da umre, nakon 3 do 5

mjeseci. Međutim, zabilježeni su slučajevi oboljenja koje je trajalo i do 15 godina, uz česte

remisije. Na sluzokoži usne šupljine i na gingivama promjene su u vidu mnogobrojnih sitnih

apscesa, a na crijevnoj sluznici se uočavaju ulceracije.

28

3.2.5.Klinička slika

Kriptokokna infekcija može ostati supklinička.

Najčešća klinička manifestacija je spori razvitak

hroničnog meningitisa sa spontanim remisijama

i egzacerbacijama. Meningitis može da liči na

moždani tumor, moždani apsces, degenerativnu

bolest CNS-a ili gljivični meningitis. Pritisak

likvora i njegov proteinski sastav mogu biti

znatno smanjeni, a broj ćelija povećan, bilo da je

koncentracija šećera normalna ili niska. Također se mogu javiti- Slika br5: Meningoencefalitis

lezije kože, pluća ili drugih organa. Tok kriptokokoznog meningitisa može da varira u toku dužeg

vremenskog perioda, ali na kraju svi neliječeni slučajevi završavaju fatalno. Bolest je naročito

česta kod imunokompromitovanih osoba, npr.oboljelih od AIDS-a. Ne prenosi se sa osobe na

osobu.

3.2.6.Mikološka dijagnoza

Materijal i mikroskopski pregled: U ovisnosti od lokalizacije kriptokokoze za pregled se uzima

sputum, likvor, gnoj i eksudat koji se ispituju mikroskopski u tuš preparatu po Burriju. – pomenuti

bolesnički materijal se zasijava na Littmanov, krvni ili – najbolje na Sabouradov agar s dodatkom

hloramfenikola ( 0.05 mg/ml ) radi spriječavanja kontaminacije podloge. Za serološku dijagnozu

uzima se cerebrospinalni likvor ili serum. Ona nije pouzdana. Relativno dobri rezultati se dobivaju

metodom fluoroscentnih antitijela, lateks- testom i reakcijom hemaglutinacije.

Kultivisanje: Brzo raste na temperaturi od 20- 37°C na Sabouraud-ovom agaru i drugim

laboratorijskim podlogama koje ne sadrže cikloheksimid. Hidrolizuje ureu. Kolonije produkuju

dijagnostički važan pigment braon boje na podlozi koja sadrži ptičije sjeme (“ niger seed”).

29

Biološko ispitivanje se radi da bi se utvrdila patogenost kulture porasle na već pomenutim

podlogama. Za to ispitivanje se koristi miš. Toj životinji se ubrizga intraperitonealno emulzija

kulture. Ako je soj patogen, miš ugine nakon 2 dana i u njegovoj peritonealnoj šupljini nalaze se

masovno tipične inkapsulisane blastospore.

Serologija: Polisaharidni kapsularni antigen može se detektovati u likvoru i serumu. Lateks

aglutinacioni test je pozitivan i u likvoru i u serumu kod 90% pacijenata sa kriptokokozom. U toku

adekvatnog liječenja, titar antigena opada.

3.2.7.Liječenje

Kombinovana terapija sa Amfotericinom B i Flucitozinom je terapija izbora za kriptokokni

meningitis, mada je doprinos samog Flucitozina i dalje kontroverzan. Flukonazol prodire u likvor

vrlo dobro i može postati terapija izbora za kriptokokni meningitis. Mada Amfotericin B ( sa

Flucitozinom ili bez njega) liječi meningitis kod većine pacijenata, kod oboljelih od AIDS-a sa

kriptokoknim meningitisom gotovo uvijek dolazi do recidiva po prestanku terapije Amfotericinom

B. Kod pacijenata sa AIDS-om preporučuje se profilaktička terapija Flukonazolom.

3.2.7.1.Specifična terapija

Za liječenje kriptokokoze koriste se Amfotericin B i 5-flurocitozin. Prvi daje bolje rezultate nego

drugi. Davanjem oba zajedno postižu se bolji rezultati.

3.2.8.Rasprostranjenost, epidemiologija i spečificna profilaksa

Oboljenje kriptokokoza je rasprostranjeno u svijetu. Gljivica Cryptococcosus neoformans nađena

na koži zdravih osoba kao saprofit, kao i u usnoj duplji i drugim šupljinama čovjeka. Izolovana je i

30

iz zemlje 1955.godine. Osim toga nađena je i u mlijeku, voćnim sokovima, u nekih životinja, i to u

digestivnom traktu ( pasa, mačaka, goveda i ptica, naročito golubova i čvoraka ). Kao moguća

ulazna vrata infekcije uzima se respiratorni trakt, ozlijeđena sluzokoža i koža. Kriptokokoza se ne

prenosi sa čovjeka na čovjeka, niti pak sa životinja. Uzročnik oboljenja se prenosi putem

kontaminisanog tla, prašine, kao i fecesa ptica. Ptičiji feces ( posebno golubova ) koji sadrži

Cryptococcosus jeste i glavni izvor infekcije za ljude i životinje. U ekskretu golubova nalazi se

veliki broj Cryptococcosusa, ali se kod ptica ne razvija infekcija. U prevenciji je od prvenstvenog

značaja smanjivanje broja ptica, naročito golubova kao i dekontaminacije mjesta zagađenih

njihovim fekalijama. Serološke studije ukazuju na to da je većina osoba bila izložena

Cryptococcosis-u i vjerovatno imala supkliničke forme bolesti.

Specificna profilaksa ne postoji.

4.BIFAZNE ( DIMORFNE ) GLJIVE

Bifazne ili dimorfne gljive su grupa gljiva koje postoje u dvije morfološki i fiziološki različite

faze: saprofitskoj ili micelijumskoj fazi koja postoji in vitro, u prirodi i na vještačkim hranilištima i

u parazitskoj ili kvaščevoj fazi koja se razvija i postoji u zaraženom organizmu. Bifazne gljive

postoje u prirodi u saprofitskoj ili micelijumskoj fazi, a kada dospiju do adekvatnog domaćina, one

prelaze u parazitsku ili kvaščevu fazu. Pri tome izmijene svoje morfološke osobine. Taj process je

poznat pod nazivom morfogenezis. On u suštini jeste adaptacija. Gljiva u svome prirodnom

boravištu u spoljnjem svijetu nije ugrožena od mnogih faktora i reakcija od kojih biva ugrožena

kada dospije u živi organizam.

Kada bifazna gljiva iz saprofitske faze pređe u parazitsku, ona mnogo izmijeni i svoje fiziološke i

druge osobine. Među tim izmjenama najvažnija je izmjena da gljiva u živom organizmu postaje

sposobna da živi na temperaturi svog domaćina, da za svoju ishranu može koristiti tkiva domaćina,

da može savladati njegov odbrambeni mehanizam i u njemu se razmnožiti. Tako izmijenjena gljiva

postaje oportunist ili patogena u ovisnosti od tkiva domaćina na ili u koja je dospijela i od stepena

31

njegovog odbrambenog potencijala. Zdrav čovjek je znatno otporan prema bifaznim fungama.

Zbog toga se one često nalaze u ili na čovjeku, a da pri tome ne izazivaju uopšte bilo kakve

kliničke manifestacije ili izazivaju veoma blage simptome.

Bifazne gljive u prirodnim uslovima teško se vraćaju u svoju saprofitsku fazu. Kada se odstrane sa

ili iz svoga domaćina, one brže ili sporije uginu. One se praktički i ne mogu prenijeti sa jednog

domaćina na drugog. Prema tome, prelaz bifaznih gljiva iz saprofitske faze u parazitsku fazu nema

nikakvog značaja za njihovo razmnožavanje i održavanje. Naprotiv taj prelaz je za njih štetan, jer s

prelaskom u parazitsku fazu one sporije ili brže ginu. Taj prelaz u parazitsku fazu za bifazne gljive

je akcident.

Među bifazne gljive ubrajaju se patogene micete koje pripadaju rodovima: Histoplasma,

Sporothrix, Blastmyces i Coccidiodes.

4.1.HISTOPLASMA CAPSULATUM

Histoplasma capsulatum je bifazna geofilna gljiva ( nalazi se u zemlji ) i uglavnom se javlja u

Sjedinjenim Američkim Državama. Ta gljiva je najznačajniji predstavnik roda Histoplasma.

Askomiceta, seksualni stadijum gljive, naziva se Ajellomyces capsulatus.

Izaziva oboljenje koje se naziva histoplasmosis ili Darlingova bolest, a i Histoplasmosis

Americana. To oboljenje je intracelularna mikoza retikuloendotelnog sistema koje dovodi do

povećenja limfnih žlijezda, hepatosplenomegalije, ulceracija na sluzokožama nosa, usta, ždrijela i

u crijevnom traktu. Oboljenje može da bude akutno i hronično. Inaparentne infekcije su vrlo česte.

Pored Histoplasme capsulatum postoje još dvije vrste u rodu Histoplasma koje uzrokuju oboljenja.

Histoplasma duboisii je uzročnik afričke histoplazmoze- histoplasmosis africana. Izaziva promjene

na koži i u supkutanom tkivu obrazovanjem gnojavih lezija. Napada i koštano tkivo. Izuzetno

rijetko u čovjeka uzrokuje oboljenje Histoplasma farciminosum koja izaziva histoplazmozu

životinja.

32

4.1.1.Morfološke i kulturelne osobine

U kvaščevoj ili parazitskoj fazi koja se odvija u ćelijama retikuloendotelnog sistema i

makrofagima i džinovskim ćelijama vide se loptaste i ovalne blastospore, veličine 2-4 µm,

okružene debelom kapsulom koja prelama svjetlost. – U gnoju se spore nalaze ekstracelularno.

One su obavijene debelom kapsulom. U saprofitskoj ili micelijumskoj fazi vidi se razgranati

micelijum čije su hife debljine 2.5-3 µm, male jajaste mikrokonidije prečnika 2-4 µm na malim

peteljkama, kao i krupne loptaste spore, prečnika oko 15 µm. Te spore su karakteristične za

Histoplasma capsulatum. One su obavijene debelom kapsulom na kojoj se nalaze trnolike i

prstolike izrasline. Histoplasma capsulatum se boji po metodu May-Grinvald-Giemsa plavo ili

ljubicasto. Na tako obojenoj blastospori na jednom kraju se vidi hromatin u vidu polumjeseca.

Pošto gljiva teško prima boje bojenje treba da traje 1 -2 sata.

Histoplasma capsulatum se kultiviše prilično teško. Najčešće se koriste za kultivisanje krvni agar

sa cisteinom i glukozom, i Sabouraudova podloga. Podlogama treba dodati aktidion i antibiotik.

Na jednoj od tih podloga Histoplasma capsulatum poraste za 2- 4 sedmice na 37°C u parazitskoj

fazi. Porasla kolonija nije karakteristična za Histoplasma capsulatum. Ona liči na kolonije

kvasnica. – Ako se ova gljiva kultiviše na temperaturi od 20- 27°C, kultura poraste u

micelijumskoj fazi. U toj fazi kolonija je karakteristična. Ona je u početku bjeličaste boje, a kasnije

postaje smeđa zbog pigmenta koji se javlja na naličju kolonije. Starenjem kolonije postaju

pamučaste sa vazdušnim micelijumom iz koga strše hife u vidu zraka. Tako ostarjela kolonija

prilično je slična koloniji dermatofita.

4.1.2.Antigenska građa

Poslije početne infekcije histoplazmozom, osobe imaju pozitivan odgovor na kožni test sa

histoplazminom, filtratom bujona u kome je rasla Histoplasma. Reakcija kasne preosjetljivosti je

po tipu tuberkulinske probe. Polisaharidi koji imaju precipitirajucu i komplement fiksirajuću

33

aktivnost mogu da se izoluju i iz kvaščeve i iz micelijumske faze rasta. Značajna je unakrsna

reakcija sa blastomicinom.

4.1.3.Patogeneza i klinička slika

Čovjek se inficira gljivicom Histoplasma capsulatum, i to bilo inhalacijom ( preko respiratornog

trakta ), bilo oralnim putem ( često kod male djece ), bilo inokulacijom uzročnika u sluzokožu ili

preko povrijeđene kože. Kako se čovjek najčešće zarazi inhalacijom spora gljivice, to dolazi do

akutne plućne histoplazme sa asimptomatskom ili razvijenom kliničkom slikom. Iako se gljiva

uskoro proširi kroz cijeli organizam, preko 99% infekcija je asimptomatsko.

Akutna primarna histoplazmoza pluća (tipična gripu / sličan sindrom gripa) ispoljava se

povišenom temperaturom, suhim kašljem, opštom malaksalošću, opadanjem tjelesne težine,

noćnim znojenjem i bolovima u mišićima i zglobovima. Lezije u plućima su male i široko

diseminisane ( milijarni tip, te je rendgenska slika slična tuberkulozi ).

Ovi simptomi prolaze spontano bez terapije. Mali fokusi zapaljenja ili granulomi u plućima i

slezeni zacjeljuju kalcifikacijom. Ukoliko je infekcija rezultat velike izloženosti ( obično zbog

kontakta sa kontaminiranom zemljom ), onda se simptomatska akutna histoplazmoza dešava i kod

svih 100% izloženih osoba.

Nalaz gljivice u mokraći je važan pokazatelj da je došlo do diseminacije. Asimptomatka forma

plućne histooplazmoze se otkriva tek prilikom rendgenskog pregleda kada se u plućima nalaze

kalcifikacije. Hronična kavernozna plućna forma se najčešće sreće u odraslih osoba. Simptomi su:

produktivni kašalj, niske temperature i povremene hemoptizije. U slučaju hronične kavernozne

forme dolazi do diseminacije po čitavom retikuloendotelnom sistemu.

Teška, diseminisana generalizovana forma nastaje ako je došlo do inhalacije velikog broja spora

gljive. Tada nastaje masivna invazija u plućima i razvija se težak tok oboljenja, koje se obično

završava smrću.

34

Hronična kavitarna histoplazmoza javlja se mnogo češće kod muškaraca. Teška diseminovana

histoplazmoza nastaje kod malog broja inficiranih osoba, posebno novorođenčadi, starih osoba i

kod imunosuprimiranih osoba ( uključujući i oboljele od AIDS-a ).

Plućni simptomi nisu tako dominantni. Posebno je zahvaćen retikuloendotelijani sistem, sa

generalizovanom linfadenopatijom, groznicom, leukopenijom, mršavljenjem, uvećanom slezinom i

jetrom, visokom temperaturom, anemijom i visokom stopom mortaliteta ako se ne primjeni

antimikotična terapija.

Histoplasma capsulatum je opisana i kao uzročnik endokarditisa, insuficijencije nadbubrežnih

žlijezda, meningitisa, apscesa jetre i moždanih promjena u vidu usamljenih ili rasutih apscesa,

multilokularne ili pojedinačne ulceracije na sluznicama usne duplje, farinksa, larinksa, želuca i

tankog i debelog crijeva. Na sluzokožama u usnoj duplji, farinksu, larinksu i jeziku ulceracije su

praćene cervikalnom limfadenopatijom ( često u odraslih ). Gastrointestinalne lezije, koje se često

sreću u male djece, manifestuju se prolivima, gubitkom apetita, mršavljenjem, intermitentnom

temperaturom i ulceracijama u crijevima, što često prati povećanje jetre i slezene, jaka anemija i

leukopenija.

Primarna histoplazmoza je akutno oboljenje koje nastaje inokulacijom gljivica bilo ozlijedom kože

ili, pak, ubodom. Nastale ulcerativne promjene su veoma nalik luetičnom primarnom afektu, jer su

praćene regionalnim limfadenitisom i limfangitisom. U slučaju da se lezije jave na polnim

organima, to otežava diferencijalnu dijagnozu.

Histološke lezije kod takvih osoba pokazuju žarišta nekroze u malim granulomima u mnogim

organima. Fagociti ( mononuklearni ili palimorfonuklearni leukociti u krvi, fiksirane

retikuloendotelijalne ćelije jetre, slezine i koštane srži ) sadrže male, ovalne blastokonidije. Mnoge

životinje ( uključujući pse i glodare ) u endemskim krajevima su spontano inficirane. Mnoge

labaratorijske životinje mogu da se inficiraju kulturom ove gljive.

35

4.1.4.Mikološka dijagnoza

Uzorci: Sigurna dijagnoza histoplazmoze se postavlja nalazom uzročnika u bolesnikovom

materijalu. Za pregled se uzima od bolesnika krv, sputum, punktat zahvaćene limfne žlijezde,

koštana moždina, a samo u krajnjem slučaju punktat slezene i jetre radi dopune pregleda. Treba

imati na umu da kultivisanje vrlo često ne uspijeva. U diseminovanoj bolesti je od najveće koristi

kultura koštane srži.

Mikroskopsko ispitivanje i kultivisanje: U histoloskim preparatima koštane srži ili krvi,

obojenih Gomori metinamin srebrom ili po Giemsa-i, intracelularno mogu da se uoče male

ovoidne ćelije. Pomoću specifičnog imunofluorescentnog testa mogu da se identifikuju ćelije

histoplazme u patohistološkim preparatima ili razmazima.

U histološkom preparatu zahvaćenog bolesnikovog tkiva bojenjem po metodu PAS ili Comori

Grocott mogu se gljive vidjeti u parazitskoj fazi.

Uzeti bolesnikov materijal treba da se kultiviše na Sabouraudovom agaru na temperature od 25°C

da se dobije gljiva u micelijumskoj fazi. Od poraslih kolonija spravlja se preparat i mikroskopiše

neobojen i obojen.

Biološko ispitivanje se radi na mišu ili zamorcu, a jos bolje na sirijskom hrčku. Nekoliko dana

poslije ubrizgavanja emulgovanog bolesnikovog materijala zaražena životinja oboli od

generalizovane histoplazmoze i ugine. U jetri i slezeni uginule životinje vide se lezije iz kojih se

može kultivisat uzročnik.

Serologija: Serološka dijagnoza histoplazmoze se postavlja reakcijom vezivanja komplementa,

precipitacije, lateks- aglutinacije kao i imunodifuzije. Te reakcije postaju pozitivne 2 do 5 sedmica

poslije infekcije. Jedino titar RVK ( reakcija vezivanja komplementa ) postaje pozitivan jos

kasnije. Taj titar je u lakih slučajeva histoplazmoze nizak. U slučaju progredijentnog toka infekcije

taj titar raste i ostaje dugo visok.

36

U imunodifuzionom testu od dijagnostičkog značaja bi mogle da budu dvije precipitinske trake:

jedna ( H ) često označava aktivnu histoplazmozu., druga ( M ) može da nastane zbog ponovljenih

kožnih testova ili iz predhodnog kontakta.

Kožni test: Kožni alergijski test treba uvijek uraditi, jer on postaje pozitivan ubrzo poslije

infekcije Histoplasmom capsulatum; ostaje pozitivan godinama. Može da bude negativan u

diseminovanoj progresivnoj bolesti.

Taj test se radi intradermalnim ubrizgavanjem histoplazmina razblaženog 1:100. Titar RVK poslije

kožnog alergičkog testa se povisi, što treba imati na umu pri procjeni vrijednosti RVK.

Ponovljeno izvođenje kožnih testova stimuliše stvaranje serumskih antitjela i tako interferiše sa

serološkom dijagnozom.

Pored svih mogućnosti postavljanja dijagnoze histoplazmoze, dijagnoza toga oboljenja se postavlja

najbrže i najsigurnije nalazom gljive Histoplasma capsulatum u bolesničkom materijalu i

histološkom obojenom preparatu.

4.1.5.Imunost

Izgleda da poslije inicijalne infekcije histoplazmozom većina osoba razvija izvjestan stepen

imunosti. Imunosupresija može da vodi diseminaciji. Mada može doći do reaktivacije mirujuće

histoplazmoze, većina diseminovanih bolesti su rezultat primarne ili ponovljene infekcije.

4.1.6.Liječenje

Potporna terapija i odmor omogućavaju većini osoba sa simptomatskom primarnom plućnom

histoplazmozom da se oporave. U diseminovanoj bolesti, sistemska primjena Amfotericina B je

često efikasna, mada su produženo liječenje i kontrola recidiva neophodni. Kod pacijenata sa

37

AIDS-om tipično se javljaju recidivi uprkos terapiji koja bi bila efikasna kod pacijenata bez AIDS-

a. Tada se zahtjeva održavanje terapije oralnim uzimanjem Ketokonazola ili sedmično

Amfotericinom B. Ketokonazol može biti koristan kod lakih i umjerenih infekcija.

4.1.7.Rasprostranjenost, epidemiologija, kontrola i specifična profilaksa

Najveća incidencija histoplazmoze postoji u SAD. To su endemski regioni u centralnim i istočnim

državama, a posebno u dolini rijeke Ohajo i oblastima duž Misisipija. Gljiva je izolovana iz zemlje

tamo gdje je došlo do izbijanja infekcije ljudi ili životinja. Histoplasma obilno raste u zemlji

pomješanoj sa fecesom ptica ( na primjer stanište čvorka, živinarnik ) ili slijepih miševa ( pećine ).

Boravak na takvim mjestima može da dovede do teške infekcije ( na primjer pećinska bolest ).

Ptice nisu inficirane, niti su nosioci gljiva, njihov feces samo obezbjeđuje optimalne uslove za rast.

Mali infektivni inokulumi šire se prašinom u endemskim krajevima. Veliki dio stanovnika izgleda

da se inficira rano tokom života, ali bez simptoma. Oni razvijaju pozitivan odgovor na

histoplazmin kožni test i ponekad imaju milijarne kalcifikacije u plućima. U gradovima srednjeg

zapada u SAD bilo je izbijanja epidemija histoplazmoze poslije oluja koje su nosile prašinu.

Klinički manifestna histoplazmoza u ovakvim situacijama javlja se nešto češće kod crnaca nego

kod bjelaca. Bolest se ne prenosi sa osobe na osobu. Prskanjem inficirane zemlje formaldehidom

može da uništi histoplasma-u.

Histoplasma capsulatum je raširena u svijetu, kako u umjerenim tako i u tropskim oblastima.

Histoplazmoza je registrovana u Juznoj i Sjevernoj Americi, Meksiku, Aziji, Africi i u Evropi

(Španija, Portugalija, Turska ). Uzročnik oboljenja je izolovan iz raznih životinja: psa, mačke,

pacova, konja, medvjeda i dr., a isto tako i iz gusaka i golubova. Emmons je 1949.god, izolovao

Histoplasmu capsulatum iz zemlje. U početku se smatralo da je histoplazmoza striktno seoska

bolest, bolest ljudi koji se bave obradom zemlje i gajenjem stoke. Danas se zna da i gradsko

stanovništvo može biti izloženo ovoj infekciji i to udišući kontaminisanu prašinu prilikom boravka

u endemskim oblastima, koje su najveće u dolini rijeke Misisipi i u državama srednjeg Zapada u

38

Sjevernoj Americi. Isto tako može se inficirati i u samom gradu, jer postoje radovi koji govore da

je Histoplasma capsulatum izolovana iz materijala skupljenog u parkovima, ispod drveća na čijim

su se granama odmarali golubovi i čvorci i imali gnijezda. Čovjek se zarazi unošenjem spora

inhalacijom, oralnom ingestijom, inokulacijom u sluzokožu usne duplje i preko povrijeđene kože.

Kako je gljivica Histoplasma capsulatum bifazna miceta, to u svom saprofitskom životu, van

organizma svog domaćina, stvara veliki broj spora koje žive dugo u zemlji i veoma su otporne na

toplotu, hladnoću i isušivanje. Pošto su malog obima, prečnika 1-5 mikrometara vrlo lako

dospijevaju u respiratorni trakt, i to u najsitnije alveole. Oboljenje histoplazmoza se ne može

prenijeti sa čovjeka ili životinje na čovjeka.

Profilaktične mjere se sastoje u uništavanju gljive prskanjem tla nekim dezinficijentnim

sredstvima, npr. formaldehidom. Gljivice Histoplasma duboisii i Histoplasma farciminosum se

sreću u Africi i Aziji.

4.1.8.Histoplasma capsulatum var duboisii

Histoplasma capsulatum var duboisii je varijanta H. capsulatum i uzročnik je afričke

histoplazmoze. Ova bolest se razlikuje od klasične histoplasmoze po tome što su pluća veoma

malo, ili uopšte nisu zahvaćena. Postoje gnojne i granulomatozne promjene u koži, potkožnom

tkivu i kostima. Patohistološki se uočava mnoštvo velikih blastospora unutar džinovskih ćelija.

5.OSTALI UZROČNICI SISTEMSKIH GLJIVIČNIH OBOLJENJA

Gljive iz raznih rodova kao što su Aspergillus, Penicillium, Mucor i Rhizopus i drugih mogu da

budu prouzrokovači sistemskih gljivičnih oboljenja ne samo kod ljudi već i životinja, naročito

peradi.

39

5.1.ASPERGILLUS ( ASPERGILLOSIS )

Slika br6: Klutura Slika br7: Preparat sa kulture

Opšte rečeno, aspergiloza je grupa mikoza izazvana različitim uzročnicima ( vrstama Aspergillusa

) i patogenezom. Aspergillus fumigates je ubikvitarna plijesan nađena na truhlim biljkama. Može

da kolonizuje, a zatim izvrši invaziju tkiva traumatizovane kornee ili opekotina, rana ili spoljašnjeg

uha. On i ostale vrste Aspergillus-a su oportunistički agensi kod imunodeficijentnih osoba ( na

primjer, kod pacijenata sa hroničnom granulomatoznom bolešću, ali ne i kod AIDS-a ) ili kod

osoba sa anatomskim anomalijama respiratornog trakta ( plućna aspergiloza ). Neke vrste

Aspergillus-a produkuju alfatoksine u hrani.

U tkivima, eksudatima ili sputumu, Aspergillus species javlja se u vidu filamentoznih, septiranih

struktura koja se uglavnom granaju dihotomno. Kulture na Sabouraud-ovom agaru, inkubirane na

37- 40°C, rastu u vidu sivo- zelenih kolonija, a mikroskopski se vide centralne kupole konidiofora

od kojih se granaju karakteristični radijalni lanci konidija. Ekstrakti kultura, posebno ugljeni

hidrati, koriste se kao antigeni u raznim serološkim testovima. Različite vrste Aspergillus-a daju

različite serološke rezultate i porast titra antitijela ima ograničeni dijagnostički značaj.

40

Klasi Ascomycetes pripadaju i gljive iz roda Aspergillus. Mnogobrojne vrste miceta ovog roda su

rasprostranjene svuda u svijetu i nalaze se u zemlji, u vazduhu, laboratorijama itd. Međutim,

izvjestan broj gljiva je sposoban da izazove sistemsko oboljenje aspergillosis u čovjeka i životinja,

a naročito peradi. Najčešći izazivači oboljenja su gljive Aspergillus fumigatus, a u rijeđim

slučajevima infekcija može biti izazvana i vrstama kao što su Aspergillus flavus, Aspergillus

nidulans i Aspergillus niger.

Oboljenje se najčešće javlja u plućima, rijeđe u drugim organima i tkivima. Generalizovan oblik

aspergiloze se veoma rijetko sreće. Micete iz ovog roda mogu da se nađu na koži, u paranazalnim

sinusima, nosnim šupljinama, usnom kanalu i na patološki izmijenjenim noktima.

5.1.1.Morfološke i kulturelne osobine

Micelijum čine granate i septisane hife. Na vrhovima vazdušnih ili zračnih hifa se stvara jedno

glavičasto ili loptasto proširenje koje se naziva conidiopfor veličine 20- 100 µm koji se ne grana.

Na konidioforu se obrazuje veći broj kratkih držača ili drščica, radijalno poredanih, cilindričnog

oblika koje se zovu fijalide. Od njih se razvijaju u lancima slobodne, loptaste konidiospore ili

konidije, prečnika 2.5- 5 µm glatkih ili nazubljenih zidova, što zavisi od vrste gljiva.

Na sobnoj temperature, kao i na 25 i 37°C gljiva raste brzo na različitim hranljivim podlogama. U

početku rastenja kolonija je kuglastog oblika, pamučasta i bijeličaste boje. Kasnije, ona može biti

naborana, vazdušasta i sa udubljenim centrom. Karakteristično je da stvaranjem konidiospora

kolonija poprimi pigment koje one stvaraju. Kako je pigment različite boje, u zavisnosti od vrste

gljiva, to kolonija može biti zelenkasta, crna, smeđa, žuta, narandžasta itd.

5.1.2.Patogenost

Aspergiloza pluća može da bude primarno ili sekundarno oboljenje. Javlja se samo na jednom

mjestu i najčešće u vrhovima pluća, gdje je ventilacija najslabija.

41

Primarno oboljenje pluća daje kliničku sliku sličnu tuberkulozi. Dospijela gljiva u bronhiju pluća

daje kliničku sliku sličnu tuberkulozi, gdje počinje da bubri i da raste, te dolazi do proširenja

bronhija u vidu šupljine, koja nalikuje na kavernu. Od spleta razgranatih i septisanih hifa stvara se

jedna loptasta formacija tzv. aspergilom ili megamicetom koji skoro ispunjava šupljinu, ali ne

prodire u plućno tkivo. Pri vrhu šupljine je jedno polumjesečasto rasvjetljenje. Tako se pri

rendgenskom pregledu mijenjanjem položaja bolesnika, usljed pomicanja aspergiloma, mijenja i

položaj polumjesečastog rasvijetljenja. Obično aspergilozu pluća prati visoka temperatura sa

groznicom i ispljuvkom koji je gnojav, a u kome mogu da se nađu gomilice sa malim brojem hifa.

Može da dođe i do hemoptize. Zbog toga se veoma često plućna aspergiloza zamijenjuje plućnom

tuberkulozom. Gljivice iz roda Aspergillus mogu da budu uzročnici bronhitisa i astmatičnih

napada. Smatra se da je plućna aspergiloza profesionalno oboljenje jer se često javlja u odgajivača

golubova i drugih ptica, vlasuljara i dr.

Sekundarna aspergiloza pluća se sreće u bolesnika oboljelih od leukemije, karcinoma i

tuberkuloze.

Aspergiloza centralnog nervnog sistema je veoma rijetka i sa infaustnom prognozom. Oboljenje se

ispoljava stvaranjem apscesa ili granuloma na mekim moždanicama ili u mozgu. Lokalizacija

gljive može biti na oku i može da bude uzročnik keratitisa, konjunktivitisa, blefaritisa,

panoftalmije i dr. Promjene mogu da se jave i u potkožnom tkivu u obliku apscesa. Opisani su u

literaturi slučajevi aspergiloznog endokarditisa, miokarditisa, promjene na bubrezima, mokraćnom

mjehuru, na kostima i drugim organima i tkivima.

Pojedine vrste Aspergillusa luče toksične supstancije koje se nazivaju alfatoksini. Oni u ljudi

izazivaju trovanje- mycotoxicosis. Izazivaju ih i u nekih sisara i peradi.

Plućna aspergiloza se može javiti u posebnim oblicima. Jedan je “fungus ball”- gljivična lopta,

koja raste u već postojećim šupljinama ( na primjer, u TBC kavernama, paranazalnim sinusima..) u

kojima Aspergillus ne napada tkivo. Aspergilom pluća ne reaguje na terapiju antimikoticima i

najbolje se liječi konzervativnim metodama, osim ako se ne pojavi hemoptiza, kada je indikovana

42

hirurška resekrecija, koja je često uspiješna. Kod aspergiloma se može dokazati značajan porast

antitijela na antigene Aspergillus-a.

Drugi oblik je invazivna plućna aspergiloza s rasprostranjenim sporama aspergilusa, koje uzrokuju

nekrotišuću pneumoniju, hemoptizu i sekundarnu diseminaciju u druge organe. Ovo se dešava

uglavnom kod imunodeficijentnih i imunosuprimiranih osoba i zahtijeva aktivnu terapiju

antimikoticima ( Amfotericin B ). ( Flucitozin se ponekad dodaje, ali mišljenja o njegovom efektu

su kontraverzna ).

Treći oblik je alergijska bronhopulmonalna aspergiloza sa astmom, eozinofilijom, visokim titrom

antitijela klase IgE u serumu i samo malom tkivnom invazijom gljivama, ali patološkim

bronhogramom.

Antitijela na Aspergillus mogu se dokazati, ali su od malog dijagnostičkog značaja. Ranije se

smatralo da je prisustvo galaktomanan antigena u krvi dokaz za invazivnu aspergilozu.

Kortikosteroidna terapija se koristi kao simptomatska terapija.

5.1.3.Mikološka dijagnostika

Dijagnoza se postavlja pregledom sputuma, gnoja, brisa sa korneje, urina, uretralnog sekreta i

stolice. U nativnom preparatu pri mikroskopskom ispitivanju bolesničkog materijala vide se samo

septisane hife, što se sreće i u drugih gljivičnih oboljenja. Iz tog razloga materijal mora da se

kultiviše. Uspijeva na raznim podlogama, najbolje na sladnom agaru. Po zasijavanju materijala,

već nakon 4- 8 dana, dolazi do stvaranja okruglih kolonija koje su u početku maličaste i bijele

boje. Kasnije kolonija postaje, u zavisnosti od vrste gljiva, različite boje: crne, zelenkaste, žuto-

narandžaste. Tako je kultura Aspergillusa fumigatusa zelene boje ili sivo- smeđe, a kasnije

tamnozelena, dok je naličje smeđe boje. Pregledom kulture pomoću mikroskopa vide se septisane

hife sa velikim konidioforama i fialide radijalno poredane, na kojima se nižu konidiospore

zelenkaste boje, kuglaste ili jajolike, veličine oko 2 µm, sa glatkim a ponekada i hrapavim

zidovima. – Kultura Aspergillusa flavusa ( Monilia flava ) je žuta, kao zlato, rijetko maslinaste

43

boje, dok je naličje žuto- smeđe. Konidiofore su loptastog oblika, bradavičaste, veličine 5-8 µm, a

konidiospore su loptaste, zrnaste, hrapavih zidova, prečnika od 3-4 pa i više µm. Kultura

Aspergillusa nidulansa je svijetlozelene boje, a naličje purpurnocrveno. Konidiofora je kratka, a na

fijalidama se nalaze loptaste spore, zelene boje i grupisane. Veličina spora se kreće od 2- 3.5 µm.

Gljiva Aspergillus niger ( Sterigmatocystis niger ) daje na hranilištu glatku, pamučastu koloniju,

tamnosmeđe ili crne boje. Naličje kulture je bezbojno, rijetko sa svijetložutim pigmentom.

Konidiofore su svijetložute ili smeđe boje, loptastog oblika, veličine 20 – 100 µm glatkih zidova

koji su prilično debeli. Konidiospore su loptaste, tamnosmeđe boje, veličine 2.5- 5 µm.

Kako gljive iz roda Aspergillus mogu veoma često da kontaminišu hranjive podloge u

laboratorijama, to samo ako se iz istog bolesničkog materijala ta gljivica izoluje uzastopno

nekoliko puta, smatra se da je uzročnik oboljenja aspergiloze.

U dijagnostici aspergiloze mogu da se koriste serološke reakcije kao RVK, imunoelektroforeza i

imunodifuzija. Kožni test nema velikog praktičnog značaja.

Biološki ogled: Patološki materijal dobijen od bolesnika kao i sa kultura može se ubrizgati

intraperitonealno ili intravenski eksperimentalnim životinjama, zamorcu ili kuniću. U uginulih

životinja promjene mogu da budu lokalizovane u pojedinim organima ili generalizovane.

Dijagnoza plućne aspergiloze može da se postavi i rendgenskim pregledom.

Aspergiloza se najpouzdanije dijagnostikuje dokazivanjem fragmenata hifa u bioptičkom

materijalu obojenom metenamin- srebrom.

5.1.4.Terapija

Za sada još nije pronađen efikasan lijek u liječenju aspergiloze. Kod plućne aspergiloze se

primjenjuje hirurško liječenje- lobektomija.

44

Liječenje invazivne aspergiloze kod imunosuprimiranih pacijenata je samo djelimično uspiješna,

kao i kod rijetkih postoperativnih endoftalmitisa, koji često dovode do gubitka inficiranog oka.

I neke druge gljive koje napadaju tkiva imunosuprimiranih domaćina produkuju hife koje liče na

hife Aspergillus species-a ( Pseudallescheria, Fusarium i Curvularia ). One izazivaju bolesti slične

nekim oblicima aspergiloze.

5.1.5.Rasprostranjenost, epidemiologija i specifična profilaksa

Gljive iz roda Aspergillus su kosmopolitske micete. Nalaze se u vazduhu, u zemlji, na zaraženom

zrnevlju, slami, travi, voću, hljebu itd. Čovjek se zarazi aerogenim putem ili putem ingestije

zaražene hrane. Rezervoar infekcije za čovjeka mogu biti i oboljele ptice i perad, kao i druge

životinje. Smatra se da aspergiloza ima profesionalni karakter jer se pretežno javlja u ljudi koji se

bave golubarstvom, odgajanjem ptica, u čuvara zoloških vrtova, zemljoradnika, radnika koji prave

perike od prirodne kose i dr. U veterinarskoj medicini aspergiloza se često javlja u golubova i

peradi u obliku epizotije, a u krava dovodi do pobačaja. Specifična profilaksa ne postoji.

5.2.PENICILLIUM

Slika br8: Kultura Slika br9: Preparat sa kulture

45

Mnogobrojne vrste iz porodice Penicillum, klase Ascomycetes veoma su raprostranjenje u prirodi.

Žive kao saprofiti na koži, u usnom kanalu, i na noktima ljudi, a sreću se i na raznim životnim

namirnicama, a često i u laboratorijama. Neke vrste Penicilliuma mogu da budu izazivači

sistemskog gljivičnog oboljenja pencilliosis.

5.2.1.Morfološke i kulturelne osobine

U patološkom materijalu dobijenom od bolesnika pri

pregledu nativnog preparata vide se samo fragmenti hifa i

male loptaste spore. – Na raznim hranljivim podlogama

gljive iz roda Penicillium rastu brzo. U početku kolonija je

bijela, a kasnije različite boje: zelene, plave, žute, crvene,

crne, što zavisi od vrste roda Penicillium. Kada dođe do

stvaranja micelijuma kolonija postaje brašnjava. Slika br10: Čista kultura

Miskroskopskim pregledom kulture uočavaju se razgrnate i septisane hife. Konidionoše se granaju

2- 3 puta, stvarajući tako profialide, pa fialide na kojima se u nizu postavljaju mnogobrojne

konidiospore loptastog oblika, glatkih ili nazubljenih zidova.

5.2.2.Patogenost

Najčešća lokalizacija oboljenja je u plućima. Bolest se manifestuje u vidu hroničnog zapaljenskog

procesa rasutog po tkivu pluća ili stvaranjem apscesa. Prisustvo gljivice može da dovede i do

astmatičnih napada. U literaturi su opisani slučajevi otomikoze, onihomikoze i veoma rijetko

promjene na unutrašnjim organima i tkivima.

46

5.2.3.Mikološka dijagnostika

U patološkom materijalu uzetom od bolesnika, mikroskopski u nativnom preparatu se uočavaju

samo isprepletena micelijumska vlakna. Zato je potrebno da se materijal zasije na hranljivu

podlogu. Na osnovu izgleda kulture i morfologije vrši se identifikacija.

Biološki ogled: Od eksperimentalnih životinja se za dokazivanje patogenosti gljive koristi samo

kunić koji je veoma osjetljiv na infekciju.

5.2.4.Terapija

Do sada nije pronađen lijek za efikasno liječenje penicilioze.

5.2.5.Rasprostranjenost i epidemiologija

Gljivice iz roda Penicillium su veoma raširene u prirodi, naročito na raspadnutim organskim

materijalima, na životnim namirnicama, na cerealijama, u vazduhu, na vlažnim zidovima, na

čovjeku itd. Infekcija nastaje aerogenim putem ili ingestijom zaraženih životnih namirnica.

Pojedine vrste iz roda Penicillium imaju veliki značaj u medicini, jer se iz njihovih pojedinih vrsta

dobijaju brojni beta- laktamski antibiotici. Neke vrste Penicilliuma kao roqueforti i Penicillium

camembreti se koriste u proizvodnji sireva.

47

5.3.MUCOR I RHIZOPUS

Slika br11: Kultura Slika br12: Preparat sa kulture-

sporangije sa sporangiosporama

Gljivice iz roda Mucor i Rhizopus, porodice Mucoracea ( Phycomycetes, Zygomycetes ) su

savršene gljive koje su rasprostranjene u cijelom svijetu. Žive kao saprofiti u zemlji i na raznim

životnim namirnicama ( hljebu, voću, povrću ) kao plijesan ili buđ. Pojedine vrste miceta iz ovih

rodova mogu da budu prouzrokovači sistemskog gljivičnog oboljenja mucormycosis (

Zygomycosis, Phycomycosis ) ne samo ljudi već i životinja.

Saprofitne zigomicete iz familije Mucoraceae ( na primjer, Mucor sp., Rhizopus sp.) povremeno

napadaju određene grupe kompromitovanih pacijenata. Pacijenti koji boluju od dijabetes melitusa (

posebno oni sa acidozom ), sa velikim opekotinama, leukemijom, limfomima, hroničnim

bolestima, imunosupresijom i pacijenti na dijalizi liječeni deferoksaminom najčešće su podložni

mukormikozama. Rhizopus, Mucor i ostale vrste napadaju i proliferišu u zidovima krvnih sudova,

uzrokujući trombozu. Infekcija se najčešće ispoljava kao rinocerebralna mukormikoza kod koje

gljive prodiru preko sluzokože nepca, nosa ili paranazalnih sinusa.

48

Slika br13: Rinocerebralna zigomikoza Slika br 14: Subkutana zigomikoza

Karakteristično je brzo širenje na retroorbitalne regije, druge sinuse, regionalne i unutrašnje

karotidne arterije i mozak. Nastaju ishematične nekroze s velikom destrukcijom tkiva. Rijeđe se

pojavljuju plućna, gastrointestinalna i diseminovana mukormikoza, koju također karakteriše velika

destrukcija tkiva.

Lokalizacija može da bude u mozgu, intestinumu, plućima, spoljnjem usnom kanalu, nosu i

ostalim kanalima i tkivima, kao i na noktima.

5.3.1.Morfološke i kulturelne osobine

U patološkom bolesničkom materijalu kao npr.sputumu, gnoju, strugotinama sa kože i noktiju,

mikroskopskim pregledom nativnog preparata uočavaju se samo kraće ili duže hife koje nisu nikad

septisane.

Na hranljivim podlogama gljivice iz roda Mucor rastu veoma brzo. Kolonija je u početku bijela, a

kasnije sive ili smeđe boje, glatka i veoma pamučasta. Naličje kolonije je manje- više bezbojno.

Pri mikroskopskom pregledu kulture uočava se micelijum koji je rastresit i jako razgranat, ali

neseptisan. Na vrhovima vazdušastog micelijuma, tj. na terminalnom dijelu hifa stvaraju se

sporangije loptastog oblika, žutosmeđe boje koje se lako uočavaju i golim okom. Sporangije su

49

nošene na proširenju sporangiforu, a od koga su odvojene okruglom ili kupastom membranom koja

se naziva kolumela koja je uvijek prisutna.

U sporangijumu se stvara veliki broj sporangiospora koje su loptastog ili jajastog oblika, glatkih i

tankih zidova, veličine 6- 12 µm. Nakon prskanja zida zrele sporangiospore se oslobađaju i od njih

klijanjem nastaje novi micelijum. U pojedinih vrsta može da dođe do stvaranja i terminalnih ili

interkalarnih hlamidospora, pa i artrospora.

Savršen oblik zigospora nastaje na vazdušastom micelijumu, spajanjem vrhova dvaju susjednih

hifa i fuzijom njihovog sadržaja. Stvorena zigospora ima debeo zid, tamne je boje, a veličine 90-

250 µm.

U nativnom preparatu u mikroskopskom pregledu bolesničkog materijala, na sumnju da su

uzročnici oboljenja gljive iz roda Rhizopus, sreću se hife različite dužine koje su uvijek

nepregrađene.

Na hranljivim podlogama gljivice iz roda Rhizopus vrlo brzo porastu. Kolonija je bijelosive boje,

glatka i vrlo pamučasta. Naličje kolonije je bezbojno. Na samoj površini podloge od micelijuma

nastaju izdanci hifa koji su horizontalno položeni tzv. stoloni, dugi ponekad i nekoliko

centimetara. Od stolona, na mjestu gdje dodiruju podlogu, stvaraju se hife koje su veoma nalik na

korjenčiće i nazivaju se rizoidi. Iznad podloge, i to uvijek od stolona, nastaju sporangionoše koje

se ne vrhu proširuju u obliku meška i od ostalog dijela hife su odvojeni poluloptastom kolumenom.

Sporangije, koje se nalaze na vrhovima sporangiofora koje ih nose, pojedinačne su ili grupisane,

veličine 30- 120 µm. Spore su mnogobrojne, loptastog ili jajastog oblika, veličine 4 µm, smeđe

boje, glatkih zidova ili izbrazdane ili uglaste.

Zigospore su glatkih zidova i stvaraju se u suspstratu ili na stolonu.

50

5.3.2.Patogenost

Mukormikozis je oboljenje koje može da bude rinocerebralno, torakalno, abdominalno i kožno.

Oboljenje se sreće u dijabetičara u vidu ulceroznog kolitisa sa krvarenjem i u osoba koje boluju od

leukemije, limfoma, ako je otpornost organizma smanjena i poslije primjene citostatika i

imunosupresivne terapije. Gljivice imaju naročito afinitet prema sudovima arterijalnog sistema i

dovode do embolije i infarkta. Prognoza oboljenja je veoma loša za bolesnika i najčešće se otkriva

autopsijom.

5.3.3.Mikološka dijagnostika

Nalazom u patološkom materijalu hifa koje su uvijek neseptisane i različite dužine postavlja se

dijagnoza oboljenja. Iako rijetko mogu da se nađu i oštećene sporangiofore. I kultivisanjem

materijala na hranilištu može da se postavi dijagnoza i da se izvrši identifikacija gljiva.

Biološki ogled: Gljive iz roda Mucor i Rhizopus ubrizgane intravenski oglednim životinjama

izazivaju brzu smrt.

Uprkos njihovom brzom rastu i malim zahtijevima za hranu, ove gljive se rijetko kultivišu, ali se

dijagnostikuju histološki; na histološkim preparatima tkiva vide se široke, neseptisane, nepravilne

hife u trombotičnim krvnim sudovima ili sinusima, okružene leukocitima i džinovskim ćelijama.

U mukormikozi dijagnostifikovanoj za života, intenzivna terapija postojeće bolesti udružena sa

sistematskom terapijom Amfotericinom B i agresivnim hirurškim odstranjenjem inficiranog tkiva

dovodi do remisija, a ponekad i izliječenja.

5.3.4.Specifična terapija

Liječenje se sprovodi davanjem Amfotericina B, kao i hirurškom intervencijom npr. lobektomija,

nefrektomija.

51

5.3.5.Rasprostranjenost i epidemiologija

Gljive iz roda Mucor i Rhizopus su veoma raširene u prirodi. Sreću se ne samo na životnim

namirnicama već i na slami i zrnevlju i u životinja. Čovjek se zarazi inhalacijom spora bilo preko

kontaminisane hrane, u laboratorijama ili kontaktom sa oboljelom životinjom ( pas, konj, golub i

dr.).

52

6.ZAKLJUČAK

Povodeći se činjenicom da je čistoća pola zdravlja, svakako akcenat trebamo staviti na sve one

činitelje koji u mnogome mogu dovesti u pitanje naše zdravlje. U prvom redu to su oni činitelji

koji uzrokoju pojavu mnogih bolesti kod osoba oslabljenog imunog sistema. Značaj poznavanja

sistemskih mikoza je u tome što, prije svega, adekvatna zaštita tj. prevencija mogućih oboljenja

može spriječiti nastanak istih. Duboke mikoze su izazvane organizmima koji žive slobodni u

prirodi, odnosno u zemlji ili na otpadnim organskim materijama, i često su ograničene na izvjesna

geografska područja. Duboke mikoze su izazvane striktno patogenim gljivama ili oportunističkim

gljivama ( na primjer, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis,

Paracoccidioides brasiliensis, Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Penicillium,

Mucor spp., Rhizopus spp. i dr. ) koje inficiraju imunosuprimirane pacijente.

U organizam domaćina dospijevaju preko povrijeđene sluzokože ili kože, aerogeno u

respiratorni trakt ili kroz usta u digestivni trakt tj. do infekcije dolazi inhalacijom spora gljiva,

unošenjem spora zaraženom hranom kroz usta i direktnim kontaktom sa inficiranim osobama,

spore mogu dospeti iz spoljašnje sredine u organizam čoveka. Duboke mikoze zahvataju dublja

tkiva i organe - pluća, jetra, slezina, kosti, mozak, srce tj. mogu da dovedu do sistemske

zahvaćenosti i ponekad su smrtonosne. One se prije svega javljaju kod pacijenata na hemoterapiji,

transplataciji, bolesnika na intezivnoj njezi. Kod zdravih individua infekcija istim uzročnikom

može proći i asimptomatski.

Najčešće sistemske i diseminirane mikoze su: histoplazmoza, kokcidioidomikoza,

blastomikoza,parakokcidioidomikoza,kandidioza, kriptokokoza, aspergiloza, zigomikoza...Ćelijski

imunski odgovor domaćina je od presudnog značaja u određivanju ishoda takvih infekcija.

Patogene gljive obično ne produkuju toksine. One kod domaćina redovno izazivaju preosjetljivost

na svoje hemijske sastojke. Kod sistemskih mikoza tipična tkivna reakcija je hronični granulom s

promjenjivim stepenom nekroze i formiranje apcesa.

Kada sumiramo sve podatke, brojke, statistike, možemo zaključiti da je ova bolest puno

opasnija nego što izgleda, i da će incidencija pojavljivanja sistemskih mikoza ostati konstantna ili

53

čak porasti u narednim godinama ako se ne počnu sprovoditi puno opsežnije i sveobuhvatnije

preventivne mjere koje bi "osvijestile" populaciju o kakvom se problemu radi. To je povezano sa

savremenim načinom života, povećanjem starosti populacije, bolestima čovjeka kao i sa

nekritičkom primjenom dostupnih lijekova. Zato je posljednjih godina uvedeno nekoliko novih

sistemskih i lokalnih antigljivičnih lijekova. Cilj ovakvih mjera je da se poveća efikasnost,

prevaziđu rezistencije ( otpornost na antibiotike ), smanje pojave recidiva, ponovno javljanje

bolesti – infekcije. Međutim, poslednjih godina sve više se podstiče povećanje pojedinačne

odgovornosti za zdravlje koje je nastalo kao efekat prevencije ( i zove se samomedikacija ), došlo

je do toga da se veliki broj doziranih oblika antimikotika za lokalnu terapiju našao na tržištu kao

OTC proizvodi (riječ potiče od engl. Over The Counter). Ove promjene dovele su do pojačane

uloge farmaceuta u izboru optimalnog liječenja, pa je tako farmaceut postao ravnopravniji, ali i

odgovorniji.

Uloga farmaceuta je važna, samim tim što je mogućnost kupovine i primjene lijekova takva da

omogućava upotrebu nekih preparata bez kontrole. Potrebno je znati šta su gljivice, kako izazivaju

infekciju, načine prenošenja kao i uslove koji pogoduju njihovom razvoju.

Veliku ulogu u sprečavanju infekcija ima koža . Kod osoba sa oštećenom površinom kože,

mehaničkim oštećenjima ili opekotinama, povećana je sklonost ka infekciji. Svi oni činioci koji

narušavaju integritet i utiču na sastav fiziološke mikroflore, kao što su životno doba, bolest,

osobine tkiva, količine i pH omotača kože, infekciju čine vjerovatnijom. Vlažnost kože, povećanje

tjelesne temperature i pH kože čine okruženje koje odovara rastu gljivica. Osim navedenih faktora,

lijekovi, a naročito njihova neracionalna primjena mogu narušiti sastav zaštitne fiziološke

mikroflore i pH kože, dovesti do nastanka gljivičnih infekcija ( antibiotici širokog spektra dejstva,

kortikosteroidi, kontraceptivi ). Zbog svega navedenog, neophodna je obazrivost pri upotrebi

lijekova i konsultacija sa farmaceutom pri kupovini. Farmaceut ne može da zamijeni ljekara,

ali uvijek može dati savjet, upozoriti na pozitivne i negativne strane svakog preparata.

Ovo nas upućuje na stalnu prevenciju, pogotovo kada je riječ o osjetljivoj populaciji, u cilju

sprečavanja nastanka mogućih komplikacija.

54

LITERATURA

1. Karakašević B. i saradnici, „Mikrobiologija i parazitologija“; Medicinska knjiga, Beograd-

Zagreb, Peto izdanje, 1987.

2. Džavec E., Melnik J.L. i Adelberg E.A., “Medicinska mikrobiologija”: prevod 20. izdanje [

Valentina Arsić…[ et al.]; stručni redactor Miloš Jovanović ] – Beograd: Savremena

administracija, 1998

3. Gladwin M, Trattler B: “Clinical Microbiology “Made Rediculously Simple, MedMaster,

Inc. Miami, 2001.

4. Abram M. (et al) “Medicinska mikrobiologija”, Štamparija Fojnica, Fojnica, 2009. god.

5. Kayser F.H., Bienz K.A.,Eckert J.,Zinkernagel R.M., „Medical microbiology“, 2005.

6. Hajjeh RA, Sofair AN, Harrison LH, Lyon GM, Arthington-Skaggsba BA, Mirza SA,

Phelan M, Morgan J, Lee-Yang W, Ciblak MA, Benjamin LE, Sanza LT;Huie S,Yeo SF,

Brandt ME, Warnock DW (2004) Incidence of bloodstream infetions due to Candida

species and in vitro susceptibilites of isolates collectes from 1998 to 2000 in a populatio

basted active surveillance program.J. Clin. Microbiol. 42:1519-1527

7. Poikonen E, Lyytokainen O, Anttila VJ, Ruutu P (2003) Candidemia in Finland,1995-1999.

Emerg. Infect.Dis. 9:958-990.

8. Almirante B, Rodriguez D, Park BJ, Estrella MC, Planes AM, Almela M, Mensa J et al

9. (2005) Epidemiology and Predictors of Mortality in Cases Of candida Bloodstream

Infection:Results from Population-Based Surveillance, Barcelona, Spain, from 2002 to

2003.J Clin Microbiol 43:1829-1835.

10. Sandven P (2000) Epidemiology of candidemia. Rev Iberoam Micol 17: 73-81.

11. Jandrlić M, Labar B, Kalenić S, Nemet D i sar. (2008) Hematološki bolesnici i invazivne

gljivične infekcije. Knjiga sažetaka 8. hrvatski kongres kliničke mikrobiologije, Zagreb,25-

28. svibnja 2008.

55

12. Odds FC (1988) Candida and candidosis, 2nd ed., Bailliere-Tindall, London.

13. Soll DR. (1992) High frecquency switching in Candida albicans. Clin Microbiol Rev

5:183-203.

14. Hazen KC (1990) Cell surface hydrophobicity of medically important fungi, especially

Candida species. In Doyle RJ, Rosenberg M (eds) :Microbial Cell Surface Hydrophobicity

Washington DC American Society for Microbiology: 249-95.

15. Dostal J, Hamal P, Pavličkova L, Souček M, Ruml T, Pichova I, Hruškova-

Heidingsfeldova O (2003) J Clin Microbiol 41:712-716.

16. Fusek M, Smith EA at al. (1994) Extracellular aspartic proteinases from Candida albicans,

Candida tropicalis and Candida parapsilosis yeast differ substantially in their specificities.

Biochemistry 33:9791-9.

17. Kosalec I, Pepeljnjak S, Matica B, Jarža-Davila N (2005) Virulentni čimbenici gljivice

vrste Candida albicans. Farm glasnik 61,6.

18. Kaaren V, Messer SA., Pfaller M, Lockhart SR, Stapleton JT, Hellstein J, Soll DR (2000) J

Clin Microbiol 38:595-3607.

19. Edwards JE (1995) Candida species, Principles and Practice of Infectiosus Disease 4th edn,

eds Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Curchill Livingstone, New York, 2289-2305.

20. Sendid B, Poirot GL, Tabouet M (2002) Combinaet detection of mannaemia and

antimannan antibodies as a stratgy for the diagnosis of systemic infection caused by

Candida species. J Med Microbiol 51: 433-442.

21. Trick WE, Fridkin SK, Edwards JR, Hajjeh RA, Gaynes RP (2002) Secular trend of

hospital-acquired candidemia among intesive care unit patients in the United States during

1989-1999. Clin Infect dis 35:627-630.

56

Internet stranice:

www.zzjzfbih.ba

www.phi.rs.ba

http://ebookbrowse.com/mi/mikologija

http://mikologija.org.rs/news.php?extend.10

http://knjiga.hr/04.asp?param=M&ID=3106

http://supa.pharmacy.bg.ac.rs/courses/23/posts/6962

com/doc/84831730/136/Sistemske-mikoze

http://sl.wikipedia.org/wiki/Glivi%C4%8Dna_bolezen

http://www.scribd.

57