EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA

Dr n. med. Grzegorz Brożek

Zagadnienia badawcze interesujące klinicystę wg. (Fletcher & Fletcher & Wagner):

rozróżnianie między stanem chorobowym a stanem odstępującym od normy;

dokładność diagnozy

prawdopodobieństwo wystąpienia choroby;

czynniki ryzyka określonej choroby;

prognoza w danej chorobie;

skuteczność diagnozowania i leczenia;

zapobieganie powstawaniu i postępowi chorób;

przyczyny stanów zdrowotnych i mechanizmów patogennych i leczniczych

koszty leczenia.

WARTOŚĆ NALEŻNA

Norma łac. sznurek ciesielski; węgielnica; miarka, reguła

Rozkład cechy zgodny z rozkładem Gaussa – rozkład statystyczny cechy

Cecha najbardziej reprezentatywna dla danej klasy – nauki opisowe

Cecha najczęściej występująca w danej klasie – nauki opisowe

Cecha warunkująca największą szansę przeżycia – genetyka

Cecha nie grożąca ujemnymi skutkami zdrowotnymi – medycyna kliniczna

Cecha powszechnie występująca – socjologia, nauki polityczne

Cecha najdoskonalsza – metafizyka, etyka, nauki moralne

Cecha neutralna (wyjściowa) – podejście opisowe

WARTOŚĆ NALEŻNA

Norma łac. sznurek ciesielski; węgielnica; miarka, reguła

W naukach medycznych stosując uproszczenie można wyróżnić dwie podstawowe filozofie rozumienia i wyznaczania wartości należnych:

Wartości charakteryzujące stan pełnego zdrowia

Wartości dominujące (występujące najczęściej)

WARTOŚĆ NALEŻNA

WYMIAR PRAKTYCZNY WARTOŚCI NALEŻNEJ

ROZGRANICZENIE POMIĘDZY ZDROWYMI A CHORYMI

NIESTETY

MOŻNA SIĘ POMYLIĆ

!!!

WARTOŚĆ NALEŻNA

Konstruując zakres normy i posługując się nią należy pamiętać o możliwości popełnienia dwóch rodzajów błędów:

Błędu pominięcia (błąd alfa, błąd pierwszego rodzaju). Uzyskujemy wtedy wynik fałszywie ujemny uznając człowieka chorego za zdrowego

Błędu włączenia (błąd beta, błąd drugiego rodzaju). Uzyskujemy wtedy wynik fałszywie dodatni uznając człowieka zdrowego za chorego.

WARTOŚĆ NALEŻNA

Z oczywistych względów nie można przyjąć za wartość prawidłową całego zakresu zmienności cechy obserwowanej u zdrowych ludzi.

W przypadku wartości położonych bliżej krańców zakresu groziłoby to zaliczeniem ludzi chorych do grupy zdrowych (błąd pominięcia).

Z tego względu przyjmuje się na ogół, że:

norma obejmuje jedynie 95 % zakresu zmienności cechy obserwowanej u ludzi zdrowych.

WARTOŚĆ NALEŻNA

Brak możliwości przebadania wszystkich ludzi zdrowych

W praktyce badanie ograniczone do wybranej grupy

Czy jest to populacja reprezentatywna?

Im wybrana populacja zostanie precyzyjniej określona (płeć, wiek, rasa, tryb życia), tym jej zakres zmienności będzie wyższy, a więc właściwszy do celów diagnostycznych.

WARTOŚĆ NALEŻNA

Podstawowe metody wyznaczania:

Rozkładu normalnego

Szeregu centylowego

Referencyjna

Terapeutyczna

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego

Wykorzystanie tej metody znajduje zastosowanie, gdy rozkład badanego parametru u ludzi zdrowych ma charakter normalny.

Wykres gęstości rozkładu prawdopodobieństwa nosi nazwę krzywej normalnej lub krzywej Gaussa-Laplace’a.

W badaniach wielu cech biologicznych stwierdzono zgodność ich rozkładu z rozkładem normalnym, ale

nie ma żadnej racjonalnej podstawy, aby oczekiwać,

że wyraża on rozkład każdej cechy poddanej badaniu.

WARTOŚĆ NALEŻNA

Metoda rozkładu normalnego

Średnia

Odchylenie standardowe

WARTOŚĆ NALEŻNA

Metoda rozkładu normalnego

Średnia

Odchylenie standardowe

Miara zmienności/ miara rozrzutu wokół wartości średniej - jest pierwiastkiem kwadratowym z wariancji. Wariancja - średnią arytmetyczna kwadratów odchyleń (różnic) poszczególnych wartości cechy od wartości oczekiwanej.

WARTOŚĆ NALEŻNA

Metoda rozkładu normalnego

Zgodnie z właściwościami rozkładu normalnego w przedziale wyznaczonym przez

Średnia + 2 x OS

zawiera się 95% cech ludzi zdrowych

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo błędu typu alfa (pominięcia) poza granicami zakresu normy pozostawia się 5% wartości pochodzących od ludzi zdrowych. Przyjmuje się, że wartości znajdujące się poza obszarem wyznaczonym przez X + 2 x OS są na tyle rzadkie, że mogą odzwierciedlać wartości „nie-normalne” (”nieprawidłowe”).

WARTOŚĆ NALEŻNA

Metoda rozkładu normalnego

Wykorzystanie tej metody znajduje zastosowanie, gdy rozkład badanego parametru u ludzi zdrowych ma charakter normalny.

A jak to poznać?

Statystyczne testy badające normalność rozkładu zmiennych

Kołmogorowa-Smirnowa

Lilleforsa

W Shapiro-Wilka

WARTOŚĆ NALEŻNA Statystyczne testy badające normalność rozkładu

zmiennych

Kołmogorowa-Smirnowa

Lilleforsa

W Shapiro-Wilka

H0: rozkład jest normalny

HA: rozkład inny od normalnego

p<0,05

WARTOŚĆ NALEŻNA Histogram: MC

K-S d=,12461, p<,01 ; Lil l iefors p<,01

Shapiro-Wilk W=,92082, p=,00000

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

72

74

X <= Granica klasy

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Lic

zb

a o

bs.

WARTOŚĆ NALEŻNA Histogram: WZROST

K-S d=,04547, p> .20; Lil l iefors p<,10

Shapiro-Wilk W=,99413, p=,19151

110

112

114

116

118

120

122

124

126

128

130

132

134

136

138

140

142

144

146

148

150

152

154

156

158

160

162

X <= Granica klasy

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Licz

ba o

bs.

Średnia + 2 x OS Średnia Odch.std

WZROST 138,3598 7,760497

Wartość należna: 122,8 - 153,9 cm

WARTOŚĆ NALEŻNA

Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia

1. Idealne rozkłady gaussowskie to rzadkość

2. Analizując próby o małej liczebności na ogół nie udaje się wykryć istniejących w rzeczywistości odchyleń od rozkładu normalnego

WARTOŚĆ NALEŻNA

Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia 4. Nie można bezkrytycznie przyjąć, że wartości normalne to wartości

dominujące – występujące najczęściej

Rozkład stężeń cholesterolu w surowicy krwi w reprezentatywnej grupie mężczyzn

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia 5. Wskutek sposobu pozyskiwania wartości normalnych prawdopodobieństwo

wykazania wartości „nieprawidłowych” jest zawsze większe od zera. Ryzyko to wynosi 5%. Gdy liczba równocześnie wykonanych badań się

zwiększa, wzrasta także prawdopodobieństwo „P” uzyskania wyniku fałszywie dodatniego u osoby zdrowej ( „o jedno badanie za dużo”).

P = 1 – 0,95 n gdzie: n – liczba wykonanych, niezależnych od siebie badań , dla których wartości należne uzyskiwane są przy pomocy metody rozkładu normalnego

N 1 2 3 4 5 6 12 18 24 % 5 10 14 19 23 26 46 60 71 Prawdopodobieństwo uzyskania wyników poza zakresem normy (95%) u osoby zdrowej w zależności od liczby łącznie ocenianych testów niezależnych

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda szeregu centylowego

Umożliwia wyznaczenie wartości granicznych w sytuacji, gdy rozkład analizowanego parametru odbiega od rozkładu normalnego.

Polega ona na uszeregowaniu wartości badanego parametru, w jednym szeregu od najmniejszych do największych, a następnie na wyznaczeniu wartości uznawanych za graniczne.

Informuje o tym jaki odsetek wartości znajduje się na skali poniżej określonej granicy.

Krzywe oznaczone jako 3 i 97 centyl stanowią na ogół granicę normy.

Wartości danej cechy mieszczące się między 3 (5) a 10 centylem oraz między 90 a 97 (95) centylem stanowią strefę pośrednią – pogranicze normy.

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

X <= Granica klasy

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Lic

zba

ob

s.

WARTOŚĆ NALEŻNA

µ Me Mo

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna

Dla jednoznacznego odróżnienia osób chorych od osób zdrowych odwołuje się do „złotego standardu” (gold standard), czyli badania pozwalającego na pewne zdiagnozowanie osoby jako chorej.

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna

Problematyczny „złoty standard”:

- Drogi

- Czasochłonny

- Wymaga przygotowania

- Niedostępny

- Ryzyko powikłań

- Czasami badanie post mortem

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna

Wartości standaryzowanego parametru

WARTOŚĆ NALEŻNA

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda terapeutyczna

Trudności w rozróżnianiu między „prawidłowym” i nieprawidłowym” wynikiem stały się przyczyną oparcia kryterium leczniczego na dowodzie uzyskanym z randomizowanych badań kontrolowanych lub prospektywnych.

Określa się poziomu wartości, przy którym leczenie przynosi więcej pożytku niż szkody.

WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda terapeutyczna

Określa się poziomu wartości, przy którym leczenie przynosi więcej pożytku niż szkody.

Docelowe wartości RR:

<140/90 mmHg - wszyscy

<130/80 mmHg – cukrzyca

i niewydolnosc nerek

<125/75 mmHg – białkomocz

> 1g/d

Zagadnienia badawcze interesujące klinicystę wg. (Fletcher & Fletcher & Wagner):

rozróżnianie między stanem chorobowym a stanem odstępującym od normy;

dokładność diagnozy

prawdopodobieństwo wystąpienia choroby;

czynniki ryzyka określonej choroby;

prognoza w danej chorobie;

skuteczność diagnozowania i leczenia;

zapobieganie powstawaniu i postępowi chorób;

przyczyny stanów zdrowotnych i mechanizmów patogennych i leczniczych

koszty leczenia.

BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE

BADANIA

OBSERWACYJNE

BADANIA

EKSPERYMENTALNE

Badania Opisowe Badania Analityczne

Ekologiczne Eksperymentalne

kliniczne

Przekrojowe

Eksperymentalne

populacyjne

Kliniczno-

Referencyjne (kontrolne)

Kohortowe

Hierarchia badań w medycynie:

1. RCT – duże

2. RCT – małe

3. Non-RCT – ze współczesną grupą kontrolną

4. Non RCT – z historyczną grupą kontrolną

5. Badania kohortowe

6. Badania kliniczno-kontrolne

7. Rejestry

8. Opis serii przypadków

9. Opis pojedynczego przypadku

WIA

RY

GO

DN

OŚ

Ć

Co to jest

Kliniczne Randomizowane Badanie Kontrolne

(Randomized Controlled Clinical Trial)

badanie kliniczne: przedmiotem badania jest problem

kliniczny (najczęściej skuteczność nowej metody

terapeutycznej lub diagnostycznej).

badanie kontrolne: badanie obejmuje dwie grupy osób: grupę

eksperymentalną (poddaną interwencji klinicznej, leczeniu

indeksowemu) i grupę kontrolną (poddanej leczeniu

referencyjnemu).

badanie randomizowane: przydział badanego do grupy

eksperymentalnej lub kontrolnej ma charakter losowy.

Co to jest

Kliniczne Randomizowane Badanie Kontrolne

(Randomized Controlled Clinical Trial)

badanie kliniczne: przedmiotem badania jest problem kliniczny (najczęściej

skuteczność nowej metody terapeutycznej lub diagnostycznej).

badanie kontrolne: badanie obejmuje dwie grupy osób: grupę eksperymentalną

(poddaną interwencji klinicznej, leczeniu indeksowemu) i grupę kontrolną (poddanej

leczeniu referencyjnemu).

badanie randomizowane: przydział badanego do grupy eksperymentalnej lub

kontrolnej ma charakter losowy.

ZŁOTY STANDARD BADAŃ NAUKOWYCH

W MEDYCYNIE

Brak konieczności szczegółowego przebadania

preparatu TRAGEDIE

1937: śmierć 107 dzieci po zażyciu syropu

sulfanilamidowego zawierającego glikol etylenowy

1952: śmierć 73 dzieci po zastosowaniu u nich talku

BAUMOL

1956: śmierć 100 osób po zastosowaniu STALINONU w

leczeniu czyraczności

1960: Talidomid – 20 000 ofiar – ciężkie wady rozwojowe

1970: Talk MORHANGE – śmierć 36 dzieci, ciężkie

zatrucie 168 dorosłych

1978: DISTILBENE – indukcja nowotworów, koscekwence

po ekspozycji in utero

FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania fazy I:

Wykonywane są na zdrowych ochotnikach (20-80 uczestników).

Bada się głównie bezpieczeństwo stosowania leku, jego wchłanianie,

metabolizm, biodostępność, toksyczność oraz interakcje z

pożywieniem i powszechnie stosowanymi lekami. Pozwalają na

określenie pojedynczej dawki która nie będzie powodować

poważnych skutków ubocznych.

Do badań I fazy zalicza się również początkowe eksperymenty na

pacjentach w zaawansowanym stadium choroby w przypadku leków

z definicji toksycznych, jak cytostatyki.

Nigdy nie wchodzą do tej grupy kobiety w okresie rozrodczym ani

będące w ciąży.

Do badań I fazy dopuszcza się preparat w dawce stanowiącej 1/10

minimalnej dawki dla psów i naczelnych, 1/60 minimalnej dawki

skutecznej dla najbardziej wrażliwego zwierzęcia niższego gatunku.

Wreszcie - pierwsza dawka stanowi 1/600 DL50 (dosis lethalis 50% -

dawka powodująca zgony u 50% populacji badanej) dla najbardziej

wrażliwego na lek zwierzęcia.

FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania fazy II:

Obejmują 100-300 pacjentów (chorzy ochotnicy).

Wstępne (pilotowe badania kliniczne), wieloośrodkowe (minimum 3

ośrodki)

Bezpieczeństwo i skuteczność

Ustalenie związku pomiędzy dawką, a efektem działania preparatu,

co pozwala na ostateczne ustalenie dawki stosowanej w dalszej fazie

badań

Ocena szczegółowych parametrów wchłaniania, metabolizmu i

wydalania leku w zależności od płci i wieku.

Początkowo badania otwarte, bez randomizacji, bez analiz

statystyczych – porównanie tabelaryczne

Następnie badanie randomizowane, kontrolowane, z pojedynczą lub

podwójnie ślepą próbą, z zastosowaniem placebo i leczenia

standardowego.

Szczegółowa analiza danych - gdy stosunek korzyści do ryzyka jest

jednoznaczny, można rozpocząć III fazę badań

FAZY BADAŃ NAD LEKAMI

Badania III fazy:

Kliniczne, randomizowane, badania kontrolne na dużej grupie ludzi

(3000-5000)

Bezpieczeństwo i pełna ocena skuteczności nowej terapii

Porównanie z placebo i leczeniem standardowym

Pomyślne zakończenie III fazy badań klinicznych pozwala na

rozpoczęcie starań o rejestrację nowego leku i wprowadzenie go na

rynek.

FAZY BADAŃ NAD LEKAMI

5000 obiecujących substancji, potencjalnie leczniczych

BADANIA PRZEDKLINICZNE testy laboratoryjne, próby

in vitro i na zwierzętach

5 dopuszczonych do badań na człowieku

TRZY FAZY BADAŃ NA

LUDZIACH

1 dopuszczonych do stosowania w lecznictwie

5-8 lat 3-10 lat Rejestracja lata

FAZY BADAŃ NAD LEKAMI

Dopuszczenie 1 leku do

sprzedaży

kilkanaście lat badań

koszt od 800 mln $

Szacuje się, że co roku kilkanaście tysięcy

polskich pacjentów wyraża świadomą zgodę

na udział w badaniach klinicznych nowych

leków. Według szacunków Stowarzyszenia

Dobrej Praktyki Klinicznej w badaniach

klinicznych prowadzonych w Polsce mogło

do tej pory uczestniczyć nawet

200.000 pacjentów.

FAZY BADAŃ NAD LEKAMI

Badania IV fazy:

Przedłużone badania kliniczne po dopuszczeniu leku do sprzedaży

Monitoring bezpieczeństwa, skutków ubocznych, dodatkowe,

długookresowe obszerne badania nad zachorowalnością i

umieralnością.

Obserwacja rzadkich, lub wynikających z długotrwałego stosowania,

działań niepożądanych, objawów przedawkowania, interakcji nowego

leku z innymi,

Specyfika działania u dzieci, u osób starszych, u kobiet w ciąży, u

chorych na inne choroby, itd.

Na ogół w tym okresie firmy farmaceutyczne prowadzą intensywne

zabiegi promocyjne, których celem jest zwrócenie uwagi dużej liczby

lekarzy na nowy lek, zwłaszcza w opiece podstawowej.

FAZY BADAŃ NAD LEKAMI

Faza 0

nowo wprowadzona w USA faza mająca na celu

przyspieszenie rozwoju obiecujących leków poprzez

wczesne ustalenie czy lek oddziałuje na ludzi w sposób

oczekiwany po badaniach przedklinicznych.

bardzo mała grupa (10-15 osób)

Wstępne dane o bezpieczeństwie, toksyczności,

farmakokinetyki i farmakodynamiki terapii.

EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA

Badania doświadczalne polegają na wywołaniu

jakiegoś zjawiska w ściśle określonych

warunkach pozwalających prześledzić przebieg

tego zjawiska, przy czym interesujący badacza

proces jest kierowany przez niego świadomie.

W dzisiejszej praktyce klinicznej celem

eksperymentalnego badania klinicznego jest nie

tylko sprawdzenie czy skutek leczenia istnieje, ale

ocena wielkości efektu leczenia.

EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA

Hipoteza zerowa (H0): A = B

Hipoteza alternatywna (HA): A ≠ B

p<0,05

Zapamiętaj !!!

Badanie naukowe nie jest w stanie potwierdzić

hipotezy, ale jego wyniki mogą uzasadnić jej

odrzucenie.

Pytanie badawcze (hipotezy)

Protokół badania

! Zdefiniowanie KAŻDEGO aspektu badania ! Kryteria włączenia i wykluczenia Wzory wszelkich dokumentów

Parametry badane Punkty końcowe (krytyczne)

Czas trwania badania Warunki przerwania badania

Warunki i sposoby komunikacji Analiza danych

…

Zgoda komisji bioetycznej

POPULACJA EKSPERYMENTALNA

Randomizacja

Grupa Kontrolna

Interwencja [-]

Grupa Eksperymentalna Interwencja [+]

Obserwacja Ocena wyników we wszystkich

grupach (porównanie parametrów

krytycznych)

EFFICACY vs. EFFECTIVENESS

Efficacy – the extent to which a specific intervention, procedure,

treatment produces beneficial result under ideal conditions. An

efficacious treatment is one that “works” (i.e., is proven significantly

better than an appropriate alternative) for those who receive it.

Effectiveness – measure of the extent to which a specific intervention,

procedure, treatment produces beneficial result when deployed in the

routine circumstances. An effective treatment is one that works for

those to whom it is offered. An ineffective treatment may lack efficacy,

patient acceptance, or both

The majority of clinical trials seek to address the question of

efficacy rather than that of effectiveness.

Effectiveness of hypertension therapy in Poland is 10%.

(NPZ, 2004)

ZASTOSOWANIE MODELU

RANDOMIZOWANYCH BADAŃ KONTROLNYCH

ocena skuteczności leków albo schematów

leczniczych (terapia).

ocena skuteczności technologii medycznych

(terapia i diagnostyka).

ocena sposobów profilaktyki chorób.

ocena programów opieki zdrowotnej nad daną

populacją.

107 pacjentów z rozpoznaną gruźlicą płuc

52 pacjentów (grupa kontrolna) 14 21 17

4 13 38 55 pacjentów (streptomycyna)

zgony pogorszenie poprawa

107 pacjentów z rozpoznaną gruźlicą płuc

52 pacjentów (grupa kontrolna) 14 21 17

4 13 38 52 pacjentów (streptomycyna)

zgony pogorszenie poprawa

ZAKŁÓCENIE PRZEZ WSKAZANIA

GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA

Podział drogą randomizacji (losowania)

Każda osoba z populacji eksperymentalnej powinna mieć jednakowe szanse

zakwalifikowania się do jednej z grup

1:1 1:1:1 2:1:2 3:1:2

JAKA JEST CELOWOŚĆ

TWORZENIA GRUP

EKSPERYMENTALNEJ

I KONTROLNEJ?

JAKA JEST CELOWOŚĆ TWORZENIA GRUP

EKSPERYMENTALNEJ I KONTROLNEJ?

OKRESY SAMOISTNEJ POPRAWY

USTĄPIENIE OBJAWÓW BEZ

LECZENIA

REGRESJA W KIERUNKU WARTOŚCI

ŚREDNIEJ

EFEKT „HAWTHORNE”

GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA

Podział drogą randomizacji (losowania)

Każda osoba z populacji eksperymentalnej

powinna mieć jednakowe szanse

zakwalifikowania się do jednej z grup

W obu grupach częstość wystąpienia dowolnego

zdarzenia powinna być taka sama

GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA

Podział drogą randomizacji (losowania)

Każda osoba z populacji eksperymentalnej

powinna mieć jednakowe szanse

zakwalifikowania się do jednej z grup

W obu grupach częstość wystąpienia dowolnego

zdarzenia powinna być taka sama

Grupy powinny mieć ten sam „poziom

wyjściowy stanu zdrowia”.

RANDOMIZACJA – losowy przydział do jednej z

grup

Uczestnikami badań doświadczalnych są:

osoby przeprowadzające interwencję

osoby będące przedmiotem interwencji

osoby oceniające skutki interwencji

Próba otwarta – informacja o przypisaniu do rodzaju interwencji

jest jawna

Pojedyncza ślepa próba – jeden z uczestników (na ogół pacjent)

nie jest poinformowany czy otrzymuje

placebo, czy też badany lek.

Podwójna ślepa próba – ani pacjent ani lekarz prowadzący nie

wiedzą, czy pacjent otrzymuje placebo,

czy też lek.

Maskowanie – potrójnie ślepa próba, informacje o rodzaju

interwencji ukrywa się także przed osobami, które

analizują wyniki.

Przy planowaniu randomizowanego badania kontrolnego

dąży się przynajmniej do zachowania charakteru

podwójnie ślepej próby.

Jedną z korzyści wynikających ze stosowania podwójnie

ślepej próby jest możliwość bardziej obiektywnej oceny

ewentualnych skutków ubocznych, zarówno przez

pacjenta, jak i leczącego.

Należy pamiętać, że nie zawsze jest możliwe zachowanie

charakteru podwójnie ślepej próby, co na przykład może

wynikać z specyfiki przedmiotu badania.

Na przykład kiedy ?

Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled

trial.

Abbott,-J; Hawe,-J; Hunter,-D; Holmes,-M; Finn,-P; Garry,-R

Fertil-Steril. 2004 Oct; 82(4): 878-84

INTERVENTION(S): Women were randomized to receive initially either a

diagnostic procedure (the delayed surgical group) or full excisional surgery

(the immediate surgery group). After 6 months, repeat laparoscopy was

performed, with removal of any pathology present.

CONCLUSION(S): Laparoscopic excision of endometriosis is more

effective than placebo at reducing pain and improving quality of life.

Surgery is associated with a 30% placebo response rate that is not

dependent on severity of disease. Approximately 20% of women do not

report an improvement after surgery for endometriosis.

A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.

Moseley J B et al.

N-Engl-J-Med. 2002 Jul 11; 347(2): 81-8

BACKGROUND: Many patients report symptomatic relief after

undergoing arthroscopy of the knee for osteoarthritis, but it is

unclear how the procedure achieves this result. We conducted a

randomized, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of

arthroscopy for osteoarthritis of the knee.

METHODS: A total of 180 patients with osteoarthritis of the knee

were randomly assigned to receive arthroscopic debridement,

arthroscopic lavage, or placebo surgery

CONCLUSIONS: In this controlled trial involving patients with

osteoarthritis of the knee, the outcomes after arthroscopic lavage or

arthroscopic debridement were no better than those after a placebo

procedure

Does personality change as a result of fetal tissue transplantation in the brain?

McRae,-C; Cherin,-E; Diem,-G; Vo,-A-H; Ellgring,-J-H; Russell,-D; Fahn,-S; Freed,-C

J-Neurol. 2003 Mar; 250(3): 282-6

This study examined the effects on personality of transplantation of fetal tissue into

the brains of participants in a double-blind placebo control trial for the treatment of

Parkinson's disease (PD). Thirty persons with PD (equal numbers of males and

females) participated in a larger study investigating the efficacy of transplantation of

fetal neural tissue versus placebo surgery. Participants were randomly assigned to

receive either the fetal transplant or placebo surgery. The blind was lifted for all

patients approximately 13 months after surgery, at which time individuals who had

received the placebo surgery could choose to receive the transplant surgery.

The only significant change in the original transplant group was a decrease in

Conscientiousness from baseline to 24 months. There were no changes over time

among the group who had placebo surgery first and then the transplant. Results

indicate that personality basically remained stable during the two-year follow-up

period of this study. In this case, no change is regarded as a positive outcome.

PLACEBO

(z łac. będę się podobał)

dowolna terapia lub interwencja nie posiadająca

swoistego chemicznego, fizycznego ani biologicznego

mechanizmu działania skierowanego przeciwko danej

jednostce chorobowej, czy stanowi klinicznemu.

Efekt placebo - jakiekolwiek zmiany wywołane przez

nieswoiste działanie placebo, nie występujące przy braku

interwencji.

PLACEBO

Współczesne zastosowanie placebo w medycynie:

potęgowanie lub hamowanie swoistych efektów

terapeutycznych

ocena swoistych efektów leczenia w badaniach

eksperymentalnych

różnicowanie dolegliwości o podłożu czynnościowym od

choroby somatycznej

istotny element skuteczności medycyny

niekonwencjonalnej

PLACEBO

Efekt placebo może działać w dwóch kierunkach:

Pozytywnym – jako dodatni efekt placebo

Negatywnym- jako ujemny efekt placebo (NONCEBO)

Pozytywny efekt placebo opisuje go na poziomie 30-40%.

Badanie eksperymentalne nowego leku p-zapalnego

mającego zastąpić sterydy w astmie oskrzelowej

sterydozależnej:

Grupa A: Nowy lek

Grupa B: Sterydy

Grupa C: Sterydy + Nowy lek

Grupa D: Placebo Etyczne ?

„Merck wyjaśnia, że w testach nie

porównywano Vioxxu z placebo – bo

nieetyczne byłoby całkowite

pozbawienie pacjentów środków

przeciwbólowych – ale z innym

lekiem, pozytywnie oddziałującym na

serce. „

Przed amerykańskim Trybunałem Wojskowym w Norymberdze

zakończył się w roku 1947 proces przeciwko nazistowskim

lekarzom oskarżonym o przeprowadzenie eksperymentów

biologicznych pomiędzy 1939 a 1945 rokiem na więźniach

obozów koncentracyjnych i jeńcach wojennych. Doświadczenia

obejmowały: eksperymenty ze stosowaniem niskiego ciśnienia,

zamrażania, zarażania malarią, oparzenia iperytem,

eksperymenty ze stosowaniem sulfonamidów, gaszeniem

pragnienia wodą morską, zarażaniem żółtaczką zakaźną,

tyfusem plamistym, eksperymenty nad regeneracją i

transplantacją kości oraz nerwów, próby z zastosowaniem

trucizn oraz masowych sterylizacji.

1947 powstaje Kodeks Norymberski, który formułuje 10 zasad

dopuszczalności doświadczeń na ludziach.

1948 pierwszy eksperyment z prawidłowo randomizowaną grupą

kontrolną. Badanie dotyczyło stosowania streptomycyny w

gruźlicy.

1950 pierwsze zastosowanie placebo w eksperymencie z

podwójnie ślepą próbą. Badano zastosowanie leków

antyhistaminowych w leczeniu ostrego nieżytu górnych dróg

oddechowych.

1964 Deklaracja Helsińska przyjęta przez Światowe

Stowarzyszenie Medyczne.

1969 w USA wprowadzono wymóg randomizowanego badania z

grupą kontrolną na nowych lekach

1990 ogłoszono Good Clinical Practice

1993 w Polsce Departament Nauki i Kształcenia Ministerstwa

Zdrowia i Opieki Społecznej zalecił do stosowania GCP

BADANIE EKSPERYMENTALNE REGULACJE

PRAWNE W POLSCE

KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ

USTAWA O ZAWODZIE LEKARZA

DEKLARACJA HELSIŃSKA

GOOD CLINICAL PRACTICE