Upload
voque
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Etiológia, patogenéza,
epidemiológia, klinický obraz a
diagnostika tuberkulózy pľúc.
Klasifikácia tuberkulózy.
Mykobakteriózy.
Všeobecné lekárstvo
Ftizeológia, prednáška #1
Z histórie
3200-2800 pr, n, l, - indiáni: „chradnutie“
400 pr, n, l, - Hippocrates: „Phthisis“
19, stor, - vrchol výskytu v Západnej Európe a v Severnej Amerike
1882 - identifikácia M, tuberkulózy - Koch
1920 - „sanatórna liečba“, kolapsoterapia, torakoplastika
1960 - chemoterapia
Rod Mycobacterium
• >40 druhov (zväčša saprofyty)
• tuberkulózny komplex:
– M. tuberculosis
– M. bovis (reaktivácia u gerontov)
– M. africanum
– M. microti - nepatogénne okrem zvláštnych situácií
– BCG - nepatogénne okrem zvláštnych situácií
Netuberkulózne mykobaktérie
(Runyonova klasifikácia) I. fotochromogénne –
pomaly rastúce, na svetle produkujú žlto-oranžový pigment
– M. kansasii – M. marinum – M. szulgai – M. asiaticum – M. simiae
II. skotochromogénne – žlto pigmentované na svetle aj v tme
– M. scrofulaceum – M. gordonae
III. non-fotochromogénne (svetlo nemení pigm.)
– M. avium-intracellulare – M. haemophilum
IV. rýchlo rastúce (<7 dní) – M. fortuitum – M. abscessus – M. chelonei
Bakteriológia
• acido-, alkoholo-,
alkalorezistencia
• pomalý rast
• senzitívne voči teplu a
UV
• nepohyblivé
• nesporulujúce
1/3 svetovej populácie je infikovaná
7-9 miliónov nových prípadov ročne
Ročná mortalita 1,3 milióna (2012)
Mortalita bez liečby: 70% mikroskopicky-pozitívnych do 10 rokov
2000-2020 miliarda ľudí sa nakazí
2000-2020 200 miliónov ľudí ochorie
2000-2020 35 miliónov ľudí zomrie
každú sekundu sa nakazí ďalší človek
Najčastejšie príčiny úmrtia vo svete 2004
1. ICHS 7,2 12,2
2. Cerebrovaskulárne choroby 5,7 9,7
3. Infekcie DDO 4,2 7,1
4. CHOCHP 3,0 5,1
5. Hnačkové ochorenia 2,2 3,7
6. HIV/AIDS 2,0 3,5
7. Tuberkulóza 1,5 2,5
8. Karcinóm pľúc 1,3 2,3
9. Dopravné nehody 1,3 2,2
10. Nízka pôrodná váha a nezrelosť 1,2 2,0
mil. %
Riziko infekcie Expozícia • zdieľanie domácnosti s
chorým • imigrácia z
endemických oblastí • expozícia v uzavretých
kolektívoch (väznica, zdravotnícke zariadenie...)
• trvalý pobyt v oblastiach s vysokým výskytom
Vnímavosť • HIV+ & PPD > 5 mm • drogová závislosť • vyšší vek • konverzia tuberkulínovej reakcie (nárast > 10
mm za 2 roky vo veku < 35 alebo > 15 mm > 35 rokov)
• tuberkulín > 10 mm vo veku < 15 rokov • komorbidity (+ tuberkulín > 10 mm):
– silikóza – váha < 90% náležitej – chronická renálna insuficiencia – diabetes mellitus – protrahovaná kortikoterapia
Riziko infekcie
skupina
ročné riziko
HIV
3-10%
konverzia tuberkulínu
2-5%
abnormálny RTG 2-4%
diabetes mellitus
0,3%
bez rizikových faktorov
0,01-0,1%
Spôsob infekcie
• Inhalačná cesta – kvapôčková infekcia
– suchá cesta (prach) - virulentné BK prežívajú niekoľko týždňov
• Priamy kontakt – kožný
– slizničný (tbc jazyka, ...)
• Deglutinačná cesta – mlieko, mliečne výrobky, infikované
potraviny
Priebeh tuberkulóznej infekcie
Expozícia
infikovaní
(30%)
neinfikovaní
(70%)
primárna TBC
(5%)
HIV+
(~40%)
konverzia Mantoux
(95%)
HIV+
(~60%)
reaktivácia TBC
(5%)
HIV+
(2-10%/year)
doživotné nosičstvo
(90%)
HIV+
(?)
Primárna infekcia
• osoby bez špecifickej imunity
• fagocytóza AM
• epiteloidná transformácia, granulómy, obrovské bb.
• primárna lézia (Ghonovo ložisko)
• tendencia k centrálnej kolikvácii a k nekróze bb.
• lymfatické šírenie, výrazná lymfadenomegália
• transport do krvného obehu – možná hematogénna disseminácia
Primárna infekcia
• čím mladší vek, tým vyššia
pravdepodobnosť závažného priebehu,
miliárnej disseminácie a
meningoencefalitídy
• po 3 týždňoch až 3 mesiacoch – špecifická
imunita (konverzia Mantoux)
• zhojenie primárnej lézie (jazva,
kalcifikácie)
Primárna infekcia - komplikácie
• progredujúce ochorenie (kaverny)
• tuberkulóm
• lymfadenomegália
• obštrukčná ATK
• pleuritída
• hematogénna disseminácia (miliárna TBC)
Postprimárna TBC • 3-5 rokov po primárnej infekcii
• následok primárneho hematogénneho rozsevu (reinfekcia???)
• lokalizácia: pľúca, kosti, LU
• výraznejšia celulárna imunitná odpoveď
• menšia tendencia ku kazeifikácii
• menšia odpoveď LU
• menej často hematogénna disseminácia
• výraznejšia fibroproliferácia
• postihnutie priedušiek („suché bronciektázie“)
• na začiatku – malé nepravidelné pneumonické ložisko
• priebeh individuálny podľa stavu imunity
Celkové príznaky • teplota
• potenie
• únava, slabosť
• strata chuti do jedenia, pokles váhy
• poruchy chodu stolice
• palpitácie
• poruchy menštruačného cyklu
• nodózny erytém
• flyktenulárna konjuktivitída
Diagnostika
• anamnéza (epidemiologická,
sociálna, abúzy, komorbidity)
• fyzikálne vyšetrenie
• zobrazenie (RTG, CT...)
• tuberkulínová reakcia
• bakteriológia
Tuberkulínová reakcia
• 2 TU v 0,1 ml (Mantoux II) intradermálne!
• Odčítanie po 72 h. (indurácia v mm)
• Problémy interpretácie:
• predchádzajúca vakcinácia
• hodnotená populácia
• európska populácia:
• <5 mm = negatívna
• <10 mm = postvakcinačná pozit.
• >14 mm = postinfekčná pozit.
• severoamerická hispánci a
afroameričania
• >5 mm = pozit.
• HIV+
• každá reakcia (aj erytém) = pozit.
Tuberkulínová reakcia - problémy
Falošná pozitivita Falošná negativita
Celkové príčiny:
• malnutrícia
• imunodeficit
• malignita
• renálne zlyhanie
• hepatálne zlyhanie
• IBD
• starnutie
Lokálne príčiny:
• starnutie kože
• vážne choroby kože
(erytrodermia...)
• atopická koža
• boost-efekt
• netuberkulózna
mykobakterióza
Pozitívna anergia
Negatívna anergia
Mikrobiologická diagnostika • mikroskopia
– nízka senzitívnosť ≈ 34-62%
(10000 / 1 ml)
– rýchla
– falošná pozitívnosť
• kultivácia – zlatý štandard
– vyššia senzitívnosť (100 / 1 ml)
– testovanie citlivosti na lieky
– časovo náročná
Rádiometrická kultivácia (BACTEC)
• kyselina palmitová
značená 14C
• produkcia
rádioaktívneho CO2
• rádiometrická
detekcia
• 4-12 dní
Diagnostika latentnej TBC infekcie IGRA (Interferon Gamma Release Assay)
• detekcia aktivovaných T-ly
• vzorka obsahujúca T-ly
• inkubácia so špecif. Ag MTBC
(ESAT-6, CFP 10, TB 7.7)
• detekcia IFN-γ
• 1 deň!
• detekcia infekcie (nie choroby)
Indikácie IGRA
• dif. dg. abacilárnej tuberkulózy
• dg. latentnej tuberkulóznej infekcie
• vyšetrenie rizikových skupín pre
tuberkulózu
• indikácia biologickej liečby (anti-TNF:
ifliximab, etanercept, adalimumab)
DNA sondy
–druhovo-špecifická DNA
–hybridizácia s rRNA z bakterií
–značenie esterom akridínia
–meranie luminometrom
–2 h
–jednoduchá, žiadne špeciálne prístroje
–nie pre všetky druhy mykobaktérií
–nemožnosť diferenciácie medzi M. tuberculosis,
M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum a M.
microti
PCR-sekvencovanie
–zlatý štandard
–PCR amplifikácia mykobakteriálnej DNA
–sekvencovanie amplikónov
–identifikácia porovnaním sekvencie nukleotidov
s referenčnou sekvenciou
–obvyklý cieľ – gén kódujúci 16S rRNA
–nemožnosť diferencovať medzi členmi M.
tuberculosis komplex, M. kansasii má identickú
sekvenciu s nepatogénnymi druhmi
DNA microarray (DNA čip, biočip)
–sondy značené 82
jedinečnými 16S rRNA
sekvenciami (rozlíšenie 54
mykobakter. druhov),
kovalentne naviazané na
pevný povrch
–hybridizácia fluorescenčne
značených amplikónov s DNA
–4 h
Priama detekcia MTBC –
nucleic acid amplification (NAA)
• detekcia živých aj mŕtvych MTBC
• nenahrádza mikroskopiu a kultiváciu
• nedetekuje netuberkulózne mykobaktérie
• Enhanced M. TB Direct Test (E-MTD) – DNA sonda, detekcia rRNA
– 3,5 h
– senzitívnosť podobná ako kultivácia
• Amplicor Mycobacterium tuberculosis Test – PCR
– fotometria
– 6,5 h
– menej senzitívna než kultivácia
Biologický materiál používaný
na diagnostiku TBC • spútum
• indukované spútum
• laryngeálny výter
• žalúdočná šťava
• BALT
• pleurálny punktát
• moč
• periférna krv
• cerebrospinálny likvor
• stery z fistúl
• stolica
• menštruačná vložka
• prostatický sekrét
• ascitická či perikardiálna tekutina
• synoviálna tekutina
• biopsie
Infiltratívna tuberkulóza pľúc
• infiltratívny proces
• značná exsudácia
• sklon k rýchlej
kazeifikácii
• podkľúčová
oblasť, event.
inde
Nodulárna tuberkulóza pľúc
• diseminované
formy
• klinický obraz
chudobný
• kašeľ, subfebrility,
únavnosť.
Tuberkulózna pneumónia
• rozsiahla
pneumonická
infiltrácia celého
laloka
• prevaha
exsudatívnej zložky
• sklon ku kolikvácii a
rozpadu
Tuberkulóza pľúc s rozpadom
(kavernózna)
• bakteriologicky závažná
• vyvíja sa z infiltrátu
kolikváciou kazeózneho
materiálu s následnou
elimináciou
• kašeľ, expektorácia spúta,
pleurálna bolesť, únava,
febrility, nočné potenie,
celková slabosť,
nechutenstvo, chudnutie aj
hemoptýza
Miliárna tuberkulóza
• hematogénny rozsev
• uzlíky do 1 mm, rovnaká veľkosť
• vysoké teploty, dýchavica, cyanóza, tachykardia, pokles tlaku, zväčšená slezina (niekedy subfebrility)
• Mantoux negat. (anergia)
• možný dramatický priebeh s rýchlo prebiehajúcou hypoxémiou a ťažkou dýchavicou pripomínajúcou ARDS
Najčastejšie klinické formy
• tyfózna
– septický stav, tachypnoe, tachykardiou, lymfocytózou
• pneumonická forma
– dýchavica, cyanóza
• meningitická
– neurologické príznaky
Klasifikácia tuberkulózy MKCH 10
A15 Respiračná tuberkulóza potvrdená
bakteriologicky alebo histologicky
A16 Respiračná tuberkulóza nepotvrdená
bakteriologicky alebo histologicky
A17 Tuberkulóza nervovej sústavy
A18 Tuberkulóza iných orgánov
A19 Miliárna tuberkulóza
A31 Infekcie vyvolané inými mykobaktériam
B90 Neskoré následky tuberkulózy
Mykobakteriózy
• ochorenie vyvolané netuberkulóznymi
mykobaktériami (Runyon I-IV)
• endemický výskyt:
– MAC – verejné vodné zdroje
– rýchlo rastúce M – bazény
– M. malmoense – vodné zdroje, Fínsko
– M. simiae – juhozápad USA, Kuba, Izrael
– M. xenopi – horúca voda, nemocnice,
západná Európa
– M. kansasii – USA, ostravsko
Mykobakteriózy – klin. obraz
• klinické príznaky podobné tuberkulóze
• pľúcna forma
• netuberkulózna lymfadenitída
• postihnutie kože a mäkkých tkanív
• disseminovaná forma
Mykobakteriózy – RTG obraz
• infiltráty s nodulmi či bez nich
• kaverny
• mikronodulácia
• multifokálne bronchiektázie