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EPIDEMIOLOGIA DEI CARICHI
ASSISTENZIALI OSPEDALIERI IN PAZIENTI
CON RICOVERI RIPETUTI PER DIABETE
Specializzando Dott. Paolo TESTA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore: Prof. Ferdinando RomanoDirettore: Prof. Ferdinando Romano
RelatoreProf. Ferdinando ROMANO
Anno Accademico 2003-2004
INTRODUZIONE
Incremento delle malattie cronico-degenerative
Rappresentano più dell’80% delle patologie che colpiscono le popolazioni dei paesi occidentali
Assorbono più del 70% dei costi sanitari diretti e indiretti
L'OMS considera come affezione tracciante di tali malattie il diabete
INTRODUZIONE (II)
COMPLICANZE ACUTE/CRONICHE
IPERGLICEMIA CRONICA
Il diabete mellito è una patologia caratterizzata dall’insufficienza, relativa o assoluta, della secrezione di
insulina o dall’insensibilità/resistenza all’azione metabolica di tale ormone, a livello dei relativi tessuti bersaglio
Il diabete di tipo 2 è la forma più comune (90-95%)
L’OMS stima che il numero di malati per diabete è:
nel mondo 180 milioni
in Europa 32 milioni
in Italia 3 milioni circa
Il tasso standardizzato di mortalità è: Italia: 2,72 per 10.000 ab. negli uomini
2,52 per 10.000 ab. nelle donne
Abruzzo: 3,14 per 10.000 ab. negli uomini
2,64 per 10.000 ab. nelle donne
INTRODUZIONE (III)
La spesa totale annua del SSN per la patologia diabetica è di circa 5,17 milioni di euro, pari al 6,65% del FSN
Il controllo della malattia diabetica rappresenta quindi non solo un’emergenza clinica ma anche socio-economica
Ridurre la quota della spesa sanitaria derivante dall’assistenza ospedaliera e incoraggiare la gestione del paziente su base territoriale, implementando la rete dei servizi di primo e di secondo livello
INTRODUZIONE (IV)
Disposizioni legislative: L. 115/87; PSN 1994-1996; D.L.vo 229/99
Tali disposizioni mirano a realizzare: - un sistema integrato di prevenzione e di assistenza ai
pazienti diabetici - a migliorare il coordinamento tra le diverse figure del SSN
al fine di identificare il livello assistenziale ottimale per la gestione del paziente
INTRODUZIONE (V)
Valutazione dell’appropriatezza generica e clinica dei ricoveri ripetuti, in regime ordinario per patologia diabetica e sue complicanze
Valutazione della degenza media per tutti i ricoveri con diagnosi principale di dimissione di diabete mellito e/o sue complicanze
Valutazione del tasso di ospedalizzazione per ricoveri inappropriati in relazione alla provincia o area di residenza
Analisi della frequenza di inappropriatezza della provenienza dei ricoveri inappropriati
Valutazione dei costi dei ricoveri inappropriati in base alle tariffe DRG
OBIETTIVI
Studio retrospettivo sui ricoveri ordinari Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di
diabete mellito tipo 2 con o senza complicanze Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di
complicanze correlate al diabete e la diagnosi di diabete con o senza complicanze in almeno uno dei campi secondari della SDO
Pazienti pluriricoverati, con almeno tre ricoveri nell’arco di tempo preso in esame
METODOLOGIA
Valutazione dell’appropriatezza generica utilizzando il PRUO
Valutazione dell’appropriatezza specifica secondo le linee-guida dettate da AMD, SIMG, SID
METODOLOGIA (II)
Eventuale inadeguatezza nella gestione del paziente
Possibilità di erogare la prestazione ad un livello assistenziale più basso (D.H., Centro Diabetologico, MMG)
Per l’appropriatezza generica si valuta: la giornata di ammissione per i ricoveri urgenti la giornata di ammissione e il primo giorno di degenza per i
ricoveri programmati
METODOLOGIA (III)
Si ricerca, nella cartella clinica, un criterio di appropriatezza (lista dei criteri) o un motivo d'inappropriatezza (lista dei motivi) della giornata in esame
Per l’appropriatezza specifica si analizza: solo la giornata di ammissione, distinguendo i ricoveri in
urgenti e programmati
METODOLOGIA (IV)
La presenza di uno dei “criteri” o dei “motivi” riportati negli appositi elenchi, indica rispettivamente l’appropriatezza del ricovero o l’opportunità dello stesso in regime di D.H.
RISULTATI
Tabella 1. Ricoveri selezionati per diagnosi principale di dimissione
§ Aterosclerosi/occlusioni arterie, Ipertensione, Cardiopatia ipertensiva, Alterazioni ritmo cardiaco, Scompenso cardiaco, IMA, Cardiopatie croniche, Ictus, TIA, Aneurisma dell’aorta
Diagnosi principale di dimissione Frequenza %
Diabete senza complicanze 9 4,6Comorbidità/Complicanze cardiovasc.§ 122 62,1Insufficienza Renale Cronica (IRC) 13 6,6Insufficienza Renale Acuta (IRA) 1 0,5Neuropatie 6 3,1Complicanze oculari 11 5,6Infezioni 3 1,5Altri coma/alterazioni coscienza 3 1,5Sostituzione articolazioni 4 2,0Interventi vie digestive 13 6,6Varie 11 5,6
Totale 196 100.0
Tabella 2. Caratteristiche del campione, ammissioni inappropriate secondo PRUO e specifiche per diabete
Area N°Cartelle
MaschiN (%)
Età (aa)(M±DS)
DurataDegenza(M±DS)
AmmissioniInappropriate
PRUO(%)
AmmissioniInappropriate
DIABETE(%)
Medica 109 46 (42,2) 73,1±10,2 11,3±8,2 22,9 56
Chirurgica 48 40 (83,3) 68,7±8,4 7,6±4,8 29,2 25
Emergenza/Urgenza
39 31 (79,5) 66,9±8,7 5,9±3,3 10,3 25,6
Totale 196 117 (59,7) 70,8±9,8 9,3±7,1 21,9 42,3
Tabella 3. Criteri di appropriatezza all’ammissione secondo PRUO
Criteri %
Prestazioni fornite nelle prime 24 ore 76,3 §
Condizioni critiche del paziente 23,7
§ Il criterio n. 12 (osservazione medica più volte in una giornata) e il n. 18 (somministrazione di farmaci o fluidi endovena da ripetersi più volte die) rappresentano il 54.6% del totale di questo gruppo
Tabella 4. Motivi di inappropriatezza all’ammissione secondo PRUO
Motivi %
31 - Esecuzione di esami diagnostici 60,5
32 - Esecuzione di terapia medica 23,2
33 - Attesa di intervento chirurgico 16,3
Tabella 5. Prescrittore dei ricoveri inappropriati secondo PRUO
Provenienza paziente Frequenza %
Ricovero su proposta di uno specialista 18 47,4
Ricovero senza proposta di un sanitario 11 28,9
Ricovero su proposta del medico di base 9 23,7
Totale 38 100
Tabella 6. Più frequenti motivi di inappropriatezza PRUO alla degenza
Motivi %
121 - RX convenzionale 19,3
122 - Esami ematochimici 22,6
113 - Attesa di intervento 19,3
Totale 61,2
Tabella 7. Più frequenti criteri di appropriatezza specifica per diabete
Criteri %
C - esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche invasive 41,6
5 - complicanze acute dell’apparato cardiovascolare 37,2
Totale 78,8
Tabella 8. Totale ricoveri
Tipo N° (%) N° inappropriati (%) % totale inappropriati b
Ordinario 88 (44,9) 25 (28,4) 58,1
Urgente 108 (55,1) 18 (16,7) 41,9
Totale 196 43 (45,1) 100,0
b Percentuale calcolata sui seguenti numeri: (25/43)*100, etc.
Tabella 9. Ricoveri inappropriati per ASL di residenza (nelle due ASL più rappresentate)
ASL Frequenza %
Chieti-Ortona 22 51,2
Pescara 12 27,9
Totale 34 79,1
Tabella 10. Importo complessivo dei ricoveri inappropriati per PRUO
DRG Frequenza Importo DRG(€)
Totale DRG(€)
316 7 3.965,36 27.757,52134 4 1.612,38 6.448,5239 3 1.501,34 4.504,02
130 3 2.819,85 8.459,55478 3 5.911,37 17.734,11
5 2 3.788,73 7.577,46113 2 7.559,90 15.119,8294 2 2.067,38 41.34,76
4 1 6.430,40 64.30,4045 1 1.793,75 1.793,7568 1 2.010,05 2.010,0589 1 3.175,18 3.175,18
107 1 12.911,42 12.911,42112 1 6.197,48 6.197,48114 1 5.154,76 5.154,76127 1 2.473,31 2.473,31131 1 1.954,79 1.954,79132 1 2.424,77 2.424,77145 1 2.685,06 2.685,06395 1 2.715,01 2.715,01
Totale 43 149.520,7
Dallo studio risulta elevata la percentuale di inappropriatezza
generica della giornata di ammissione, soprattutto
considerando che le condizioni cliniche “critiche” del
paziente incidono solo per il 23,7% delle ammissioni ritenute
appropriate
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Dall’esame dei motivi di inappropriatezza all’ammissione,
che vedono primeggiare l’attesa di esecuzione di esami
diagnostici e di prestazioni mediche, emerge l’immagine di
un ospedale che eroga parzialmente i livelli assistenziali
meno complessi
Per quanto riguarda i criteri specifici, i ricoveri risultano
giustificati sia dall’esecuzione di procedure invasive sia da
complicanze acute dell’apparato cardiovascolare
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (II)
A tale proposito appare indispensabile che si attivi un
sistema di disease management della patologia diabetica a
livello periferico, in grado di gestire le complicanze micro
e/o macrovascolari al fine di prevenire gli eventi acuti
L’elevata percentuale di ricoveri inappropriati prescritti dagli
Specialisti suggerisce la necessità di ridisegnare il percorso
del paziente diabetico pluriricoverato, potenziando l'attività
di Day-Service
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (III)
Il costo dei ricoveri inappropriati per PRUO ammonta a circa
€ 150.000,00 (un quarto della spesa totale); pertanto in un
sistema indirizzato alla razionalizzazione della spesa sanitaria,
appare auspicabile un più corretto utilizzo delle risorse