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Epidemia Mundial de la vida modernaEpidemia Mundial de la vida moderna
Aterosclerosis
La Aterosclerosis, un Problema de Salud
en México y en el Mundo • Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. causas atribuibles a la aterosclerosis.
• En un año casi se han duplicado los casos de angina En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.inestable a nivel mundial.
• Cada hora en México mueren ocho personas por Cada hora en México mueren ocho personas por enfermedades del corazón.enfermedades del corazón.
Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos __de tipo Isquémico
Objetivos Fundamentales de las Guías
Norteamericanas Consenso Mexicano
de Lípidos
OMS Europeas
Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular
Promover estilos de vida saludable
Prevenir la discapacidad y la muerte prematura
Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de
__las enfermedades cardiovasculares
¿ Son las Guías del ATP-III ¿ Son las Guías del ATP-III vigentes ?vigentes ?
NECP
Aterosclerosis :Múltiples factores de riesgo
AterosclerosisTabacoDislipidemia
Diabetes
Hipertensión Vida Sedentaria Obesidad
Dislipidemia y aterosclerosisDislipidemia y aterosclerosis
Programa Nacional de Educación Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (National sobre el Colesterol (National
Cholesterol Education Program)Cholesterol Education Program)
Lineamientos del III Panel de Tratamiento en Adultos (Adult Treatment Panel III, ATP III) Guidelines
Nuevos Equivalentes Nuevos Equivalentes de Enfermedad Coronaria de Enfermedad Coronaria
>20% de riesgo a 10años de enfermedad coronaria (Framingham)
Diabetes
Otras formas de enfermedad aterosclerótica clínica:– – Enfermedad arterial Periférica– – Aneurisma aórtico abdominal– – Enfermedad carotídea
0
10
20
30
40
50
Incidencia de IM a 7 años Incidencia de IM a 7 años en una Población Finlandesaen una Población Finlandesa
IM F
ata
l o N
o f
ata
l (%
)
(n=1373) (n=1059)
18.8
3.5
45.0
20.2
IM Previo Sin IMSujetos no diabéticos
IM Previo Sin IMSujetos diabéticos
P < 0.001
P < 0.001
Nuevas Directrices: Diagnóstico
Nuevas Directrices: Diagnóstico
Col-LDL ( mg/dl )
• < 100 óptima
• 100-129 subóptimo
• 130-159 limítrofe alto
• 160-189 alto
• 190 muy alto
Col. Total ( mg/dl )
• < 200 deseable
• 200-239 limítrofe alto
• > 240 alto
Col- HDL ( mg/dl )
• < 40 bajo
• > 60 * alto * Factor de riesgo “negativo”
Clasificación:Clasificación:
A dult
T reatment
P anel
III
N C E P
A dult
T reatment
P anel
III
N C E P
TRIGLICERIDOS: (mg/dl)
• < 150 normal
• 150-199 limítrofe alto
• 200-499 alto
• > 500 muy alto
TRIGLICERIDOS: (mg/dl)
• < 150 normal
• 150-199 limítrofe alto
• 200-499 alto
• > 500 muy alto
Factor de riesgo independiente para EACOtras situaciones predisponentes:
Diabetes Mellitus, Sx. Nefrótico, hepatopatías, alcoholismo, tabaquismo, fármacos (esteroides).
Factor de riesgo independiente para EACOtras situaciones predisponentes:
Diabetes Mellitus, Sx. Nefrótico, hepatopatías, alcoholismo, tabaquismo, fármacos (esteroides).
Nuevas Directrices: Diagnóstico
Nuevas Directrices: Diagnóstico
Diagnóstico y Estratificación de Riesgo
Diagnóstico y Estratificación de Riesgo
Estratificación del Riesgo CoronarioEstratificación del Riesgo Coronario
• Adultos > 20 años
• Perfil completo de lípidos: CT, LDL, HDL y TG.
• Cada 5 años
• Otros FRCV ?
• Adultos > 20 años
• Perfil completo de lípidos: CT, LDL, HDL y TG.
• Cada 5 años
• Otros FRCV ?
NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Categorías de Tratamiento, LDL-C Categorías de Tratamiento, LDL-C Metas y Puntos de CorteMetas y Puntos de Corte
Categoría del Riesgo Meta LDL-CTerapia con
Fármaco
Enfermedad Coronaria oEquivalente de riesgo <100 mg/dL 130 mg/dL*
2 Factores de Riesgo
Riesgo a 10 años 10–20%
Riesgo a 10 años <10%<130 mg/dL
<130 mg/dL
130 mg/dL
160 mg/dL
< 2 Factores de Riesgo <160 mg/dL 190 mg/dL
* 100–129 mg/dL = después de cambios de estilo de vida, considerar estatinas, niacina, o fibratos
TG
Esteres de Col
PL
Col Libre
APOLi
popr
otei
nas
Partículas AterogénicasPartículas AterogénicasApolipoproteina BApolipoproteina B
No-HDL-CNo-HDL-CMedidas:Medidas:
Lipoproteinas ricasLipoproteinas ricasen triglicéridosen triglicéridos
VLDLVLDL VLDLVLDLRRIDLIDL LDLLDL LDL LDL
PequeñaPequeñay Densa y Densa
Alimentos procesados
Grasa animales
Fibras dietéticas
Vida sedentaria
Estilo de Vida y AterosclerosisEstilo de Vida y Aterosclerosis
Post. Paleolítico Neolítico Siglo 19 Siglo 21
Genotipo estable Genotipo susceptible
Subsistencia
Casa colectiva
Alto nivel de actividad física
El Síndrome MetabólicoEl Síndrome Metabólico
Disminución a la tolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia Hipertensión
Obesidad visceralDesorden en la hemostasia
Desorden en los lípidos
* Trigliceridos elevados
* LDL - colesterol normal o levemente elevado
* HDL – C disminuido
ATP III: El Síndrome MetabólicoATP III: El Síndrome MetabólicoEl diagnóstico se establece en presencia de 3 componentes
Factor de Riesgo Nivel Definido
Obesidad Abdominal(Circunferencia de la cintura)
Hombre Mujer
>102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in)
TG 150 mg/dL
HDL-C
Hombre Mujer
<40 mg/dL<50 mg/dL
Presión Sanguínea 130/85 mm Hg
Glucosa en ayuno 110 mg/dL
Consecuencias Metabólicas Consecuencias Metabólicas de la Hipertrigliceridemiade la Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Baja Densidad
LDL
Incremento Remanentes en Quilomicrón
Disminución de HDL
Incremento
de IDLIncremento
Remanentes de VLDL
Grundy, SM., “Cholesterol and Atherosclerosis: Diagnosis and Treatment”
J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1980, página 27
~10% Pérdida de Peso = ~30% ~10% Pérdida de Peso = ~30% Pérdida de Tejido Adiposo Pérdida de Tejido Adiposo
VisceralVisceralTejido Adiposo Subcutáneo Dieta
Actividad Física
Terapia Médica
Obesidad Abdominal
Cintura grande
Obesidad Reducida
Cintura chica
Tejido Adiposo Viseral
Riesgo-CHDAlto Bajo
Deteriorado
Dañado
Dañado
Mejorado
Mejorado
Mejorado
Perfil Lípido
Sensibilidad a la Insulina
Insulimia
Glisemia
Susceptible a la Trombosisis
Síntomas de Inflamación
Función Endotelial
*IM fatal o no fatal; **eventos isquémicos
Puntos finales con EstatinasPuntos finales con Estatinas
Estudios FármacoReducción del Riesgo
Coronario
Prevensión Primaria
AFCAPS/TexCAPS Lovastatin –40%*
WOSCOPS Pravastatin –31%*
Prevensión Secundaria
4S Simvastatin –34%*
CARE Pravastatin –24%*
LIPID Pravastatin –24%*
Isquemia
MIRACL Atorvastatin –26%**
AVERT Atorvastatin –36%**
Implicaciones de estudios Implicaciones de estudios clínicos recientes para las guías clínicos recientes para las guías
de NCEP ATP IIIde NCEP ATP IIIGrupo de Expertos: Grundy, Cleeman, Bairey, Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, StoneReporte NCEPAvalado por:
– National Heart, Lung, and Blood Institute
– American Heart Association
– American College of Cardiology
Estudios clínicos posteriores Estudios clínicos posteriores al ATP III al ATP III
HPS (simvastatin 40)
PROSPER (pravastatin 40)
ALLHAT-LLT (pravastatin 40)
ASCOT-LLA (atorvastatin 10)
PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)
Estudio de Protección del Corazón:Estudio de Protección del Corazón:DiseñoDiseño
20,536 adultos ingleses (40–80 años)
Pacientes de alto riesgo: enfermedad coronaria, vascular periférica, DM-2 e hipertensión arterial
Variable LDL-C inicial
Tx: simvastatin 40 mg vs. placebo (tambien el brazo tratado con vitaminas)
5 años de estudio
Estudio de Protección del Corazón: Estudio de Protección del Corazón:
Resultados ImportantesResultados Importantes
Reducción del riesgo en todos los niveles de LDL-C
Reducción del riesgo en LDL-C <100 mg/dL
Beneficio en pacientes ancianos
Beneficio en pacientes diabéticos
Reducción de Eventos Vasculares Reducción de Eventos Vasculares de Acuerdo a niveles LDL-C (mg/dL)de Acuerdo a niveles LDL-C (mg/dL)
% R
educ
ción
Rel
ativ
a de
l Rie
sgo
LDL-CLDL-C<100<100
LDL-CLDL-C100–130100–130
LDL-CLDL-C>130>130
-22%-22%
-30%-30%
-22%-22%
-45
-30
-15
0
Estudio Prove-it Estudio Prove-it
4,162 pacientes con síndrome coronario agudo
Tx: pravastatina 40 mg vs. atorvastatina 80 mg
Niveles de LDL-C con tratamiento: pravastatina 95 mg/dL, atorvastatina 62 mg/dL
2 años continuos de seguimiento
16% de reducción en los puntos finales compuestos con atorvastatina comparado con pravastatina
Estudio de Protección del CorazónEstudio de Protección del Corazón(5 años)(5 años)
0
1
Riesgo de evento
coronario
100 LDL-C (mg/dL)
Simvastatina40 mg
60
26% Reducción de eventos
22% Reducción de eventos
Simvastatina40 mg
““Más bajo es mejor”Más bajo es mejor”
Riesgo Relativo
de evento coronario
(Log Scale)
3.7
2.9
2.2
1.7
1.3
1.0
LDL-C (mg/dL)40 70 100 130 160 190
0
1
Candidatos a Metas Muy Bajas Candidatos a Metas Muy Bajas de LDL-C: < 70 mg/dLde LDL-C: < 70 mg/dL
Pacientes de muy alto riesgo
– Enfermedad Aterosclerosa establecida
+ multiples factores de riesgo (diabetes)
+ factores mayores de riesgo mal controlados (tabaquismo)
+ síndrome metabólico (TG altos, HDL-C bajo)
+ síndromes coronarios agudos (Prove-it)
¿Qué hay de nuevo para pacientes ¿Qué hay de nuevo para pacientes con riesgo moderadamente alto?con riesgo moderadamente alto?
Meta ATP III LDL-C : <130 mg/dL
Nivel LDL-C 130 mg/dL: comenzar con fármacos y tratamiento dietético
Nueva opción terapéutica: Meta de LDL-C <100 mg/dL (basada en ASCOT)
Nivel de LDL-C 100–129 mg/dL: terapia opcional con fármacos (basada en ASCOT)
¿Que hay de Nuevo para los ¿Que hay de Nuevo para los Pacientes de Alto Riesgo?Pacientes de Alto Riesgo?
Meta de ATP III LDL-C : <100 mg/dL
– Para riesgo muy alto: meta opcional <70 mg/dL
– Para LDL-C 100 mg/dL, comenzar con el fármaco reductor de LDL simultaneamente con cambios en el estilo de vida
– Para LDL-C <100 mg/dL, fármaco reductor de LDL es una opción terapéutica
– Para TG altos/HDL-C bajo, considerar fibratos o ácido nicotínico con fármaco reductor de LDL
¿ Son las Guías del ATP-III ¿ Son las Guías del ATP-III vigentes ?vigentes ?
NECP
2001 2002 2003 2004 2005
GraciasGracias! G R A C I A S !